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简介

《中医诊断学》的主要内容包括：诊法、辨证、诊病和病案四大部分，其中，诊法和辨证是教学的重点。通过《中医诊断学》的教学，要使学生掌握望、闻、问、切诸诊法的基本理论、基本知识及方法；掌握八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证的基本理论与知识；了解经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证和疾病诊断及病案的基本知识；初步训练诊法、辨证和病历书写的基本能力。为学习中药、方剂及中医临床各科打下基础。

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中医诊断学

任健 主编

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总序

"中西医并重"作为我国卫生工作的一项基本方针，保证了中华瑰宝中医药的健康发展，促进了中西医优势互补、共同提高，推动了我国中西医结合研究、应用的快速发展，成为我国医药卫生事业的重要特征和显著优势。中西医结合学科创建、发展、推广是中国对世界医学科学的独特贡献。开展西医学习中医（"西学中"）教育培训，是培养中西医结合人才的重要途径之一，"西学中"教育培训在我国卫生事业发展史上有不可替代的作用。

中华人民共和国成立后，党中央高瞻远瞩地提出了"团结中西医"，推进"中西医结合"的卫生方针。毛泽东主席强调："今后最重要的是首先要西医学习中医，而不是中医学西医。"1955年，卫生部（现国家卫生健康委员会）举办了第一期全国性的西医离职学习中医班，开始了中西医结合人才的培养。此后，全国有计划地举办了大量各种类型的"西学中"班。"西学中"培训培养了一大批中西医结合医疗、教学、科研人才，其中涌现出许多学贯中西的大师级人才，为中西医结合事业发展奠定了基础。近年来，党和政府完善中西医结合人才培养政策措施，建立更加完善的"西学中"制度，鼓励西医离职学习中医，加强高层次中西医结合人才培养，进一步促进了西学中的制度化、规范化，使这一具有中国特色的医疗卫生人才培养模式绽放出了新的光彩。

山东是全国较早开展西医学习中医的省份之一。1958年11月，山东省卫生厅委托山东中医学院（现山东中医药大学）举办西医离职学习中医班。1976年10月，成立西医学习中医系，学制2年，进行正规的全日制教育。截至1991年，共举办"西学中"班10期，前后共培养毕业生737人，这些学员陆续成为我省中西医结合人才队伍的中坚力量，在中西医结合临床、教学、科研方面取得了突出的成绩。2011年5月，为适应事业发展和社会需求，我省重新启动西医学习中医培训工作，连续举办了2期全省"西学中"培训班，先后培养学员7
000余人，在行业内及社会上引起了很大反响。2019年，第三期全省西医学习中医培训班完成招生，开班在即。

"西学中"学员不同于中西医结合专业的在校生，他们有西医理论基础，有临床实践经验，因此在教学内容、方式方法上我们要有针对性。"西学中"培训效果如何，教材是关键。在总结前期培训教学实践的基础上，山东中医药大学在山东省中医药管理局的支持帮助下，成立了"西学中"教材编写指导委员会，组织专家编写了本套西医学习中医培训创新教材。本教材紧密结合学员需求和学习特点，体现了中西医结合的特色优势，突出了临床实用性，内容脉络清晰，层次分明，针对性强。

教材编写期间，正值全国上下共同抗击新冠肺炎疫情。在这次防控新冠肺炎疫情的斗争中，中西医协同作战、优势互补，在疫情医疗救治中取得了较好成效。习近平总书记在北京市调研指导新冠肺炎疫情防控工作时指出要"不断优化诊疗方案，坚持中西医结合"。编写人员怀着强烈的责任感、使命感、紧迫感，发扬抗"疫"精神，不怕辛苦，勤奋工作，在较短的时间内高质量地完成了编写工作，为贯彻落实习近平总书记对中医药工作重要指示和全国中医药大会精神交出了一份优异答卷。相信本教材将进一步促进"西学中"教育培训教学质量的提高，为推动中西医结合发展贡献力量，也祝愿中西医结合医学为保障人类生命健康不断做出新贡献。

山东中医药大学 武继彪

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总前言

中医学在我国有着数千年的发展历史，是中华民族传统文化的重要组成部分。习近平同志指出："中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙。"

国务院在《中医药发展战略规划纲要（2016－2030年）》《"十三五"深化医药卫生体制改革规划》中指出，要"鼓励西医师全面、系统学习中医"，建立更加完善的西医学习中医制度。开展"西医学习中医"（以下简称"西学中"）培训工作意义深远，既是贯彻落实国家重要方针政策的根本要求，又能有效提升基层中医药服务能力，可以更好地保障人民群众健康。

"西学中"培训工作在我国卫生事业发展史上，具有不可替代的重要作用。早在1950年召开的首届全国卫生大会上，就确立"团结中西医"为卫生工作的三大方针之一。毛泽东同志提出："把中医中药的知识和西医西药的知识结合起来，创造中国统一的新医学、新药学。"全国各地一直有计划地组织各项"西学中"培训工作，为中西医结合提供了大量中坚力量，各专业领域的知名专家、学者更是层出不穷。"西学中"培训已经成为我国特有的中西医结合人才培养途径。

近年来，我国中医药事业发展迎来了"天时地利人和"的大好时机，以习近平同志为核心的党中央对中医药事业的发展更是高度重视与大力支持。坚持中西医并重，打造中医药与西医药相互补充、协调发展的中国特色发展模式，为中医药事业又好又快发展提供有力的人才保障，推动中西医结合高质量发展。

自"西学中"培训开展至今，其教学模式及配套教材的编写工作一直是社会关注的焦点。本次"西学中"系列培训教材编写立足培训目标及社会需求，突出中医药特色，重视中医思维培养及临床实用性，发挥培训教材在教学中的基础作用。本系列教材通过多次举办座谈会、专家研讨会，征求相关领域专家、专业教师及学员多方面意见建议，经反复论证修订，最终成稿。教材以中医基础模块、中医经典模块及中医临床模块重点课程组成，包括《中医基础理论》《中医诊断学》《中药学》《方剂学》《常用中成药》《内经选读》《伤寒论选读》《金匮要略选读》《温病学》《针灸学》《推拿学》11门课程，本系列教材主要有以下特色。

1.强化中医思维培养，突出中医人文特色
中医学是以自然科学知识为主体，与人文社会科学等多学科知识相互交融的综合性医学科学知识体系。本系列教材根据"西学中"的人才成长规律，渗透中医传统文化及相关人文知识，并加大经典学习力度，促进中医思维模式的建立与培养，创造条件使学员更快了解中医、热爱中医、应用中医。

2.以目标需求为导向，强调临床实用意义
坚持"学用结合"的原则，教材内容与临床实践紧密结合，重视中医特色医疗介绍，且引入课后思考及相关案例，使学员具备运用中医方法处理临床常见疾病的能力，力争达到"医、针、药、技融合"的目标。兼顾学术与临床，促进理论与实践的结合，突出其实用性。

3.精选专家编写团队，保证教材编写质量
教材主编皆为教学名师、学科带头人或中医临床优秀教师，教材内容充分体现教学实践反馈，经过多次校订及审阅后成稿，保证了编写水平及质量。

4.接轨信息教学建设，重视内容守正创新
本系列教材在继承原有中医药教材基础上，突出中西医结合特色，重视学科知识更新。同时紧密结合教育教学相关改革，并将课程数字化、信息化建设作为重点建设目标。

该丛书是本着"传承经典、守正创新"的初心在"西学中"培训领域的一次跋涉，在编撰过程中难免存在不足及瑕疵，恳请广大读者不吝指正，提出宝贵意见，以共同提升"西学中"培训教学质量。

在丛书编写和出版过程中，山东省中医药管理局和学校领导高度重视，给予了方方面面的关心和支持；各分册的主编和编委们利用业余时间，不辞辛苦，认真编撰；山东科学技术出版社的编辑也为本书的出版付出了很大心血。在丛书出版之际，谨向他们致以深切的谢意。

教材建设指导委员会

2020年3月

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前言

中医诊断学是基于中医学理论，研究如何运用中医诊断的基础理论、基本知识、基本技能和中医思维对病情进行分析判断的一门学科，是中医基础理论与临床各科之间的桥梁，是中医学、针灸推拿学、中西医结合医学等专业学生从中医基础课程过渡到中医临床课程学习的一门必修课程，亦是国家执业医师资格考试（中医）、硕士研究生入学综合考试、全国卫生专业技术资格考试的考试课程。

中医诊断学课程经过60多年的教学实践，已形成了系统稳定的内容体系，涵盖诊法、辨证及诊断思维等内容。学习的目的是掌握中医诊断的基本原理、原则，掌握望、闻、问、切诊法及八纲、病性、病位等辨证方法，领会并能运用中医诊断的思维方法。中医诊断学的内容繁杂，包含从病情资料获取到分析判断的一系列知识、理论和技能，在学习上存在知识点多、技能要求多及思考分析难等困难。因此，为了帮助学习者实现高效的学习和深刻掌握，本书在编写中充分借鉴全国中医药行业高等教育规划教材及本、专科教学大纲，并严格按照"突出中医思维、强化临床应用"的编写思路，对中医诊断学中的要点进行了简化、梳理及必要的重构，最后进行思维的总结提升，并附有典型的中医特色诊法，以供知识、思路的拓展。本书强调整体观念对诊法和辨证的指导，理清诊法和辨证之间的逻辑关系，力求在培养中医诊断思维的基础上促进知识技能的不断提升。

本书在编写过程中听取了全国中医药院校同行的宝贵建议，受到全国优秀教师、山东省名中医药专家、博士生导师刘家义教授的指导，在此表示衷心的感谢。但因作者水平有限，书中仍可能存在疏漏不足之处，敬请广大同仁指正，以便再版时修订提高，不胜感激。

编者

2020年2月

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绪论

中医诊断学是基于中医学理论，研究如何运用诊断的基础理论、基本知识、基本技能和中医思维进行诊断的一门学科，是为中医学、针灸推拿学、中西医结合医学等专业学生从中医基础课程过渡到中医临床课程学习而开设的一门必修课。

诊，即诊察了解病情；断，即分析判断病证。中医诊断学的内容包括运用四诊收集患者的病情资料并规范记录，运用中医思维进行辨别、分析、综合并准确判断，以及探讨病证的临床特点、病机、演变规律等。本门课程的内容即以此为主干，架起一座连通基础理论与临床各科的桥梁，使学生在学习中逐步掌握中医临床的基础，开启临床医疗的大门。

（一）诊法

诊法，是诊察、收集病情资料的基本方法和手段。主要包括望、闻、问、切"四诊"。

"望诊"是运用视觉观察患者的神、色、形、态、舌象、头面、五官、四肢、二阴、皮肤以及排出物等，以发现异常情况，了解病情的诊察方法。"闻诊"是运用听觉听患者的语言、呼吸、咳嗽、呕吐等声音，运用嗅觉嗅患者的异常气味、排出物的气味，以了解病情的诊察方法。"问诊"是通过询问患者有关疾病的情况、自觉症状，既往病史、生活习惯等，了解患者的各种异常感觉以及疾病的发生发展、诊疗等情况的诊察方法。"切诊"是用手触按患者的动脉搏动和肌肤、手足、胸腹、腧穴等部位，以了解病情的诊察方法。

通过四诊收集到的病情资料主要包括症状、体征和病史。"症状"是指患者主观感受到的不适或痛苦，如疼痛、耳鸣、胀满等，多由问诊获取；"体征"是指医生客观检查到的身体异常表现，如面红、鸡胸、口臭、舌苔厚、脉数等，多由望、闻、切诊获取。广义的症状可包括体征，在中医学中可简称"症"，古代还将其称为病状、病形、病候等。症是判断病种、辨别证型的主要依据，因而在中医诊断中具有重要的意义。

（二）诊病

诊病，亦称辨病，是在中医学理论指导下，综合分析四诊资料，对疾病的病种做出判断，得出病名的思维过程。疾病，是在致病因素作用下，机体阴阳失调，脏腑功能失衡，与自然、社会的和谐平衡遭到破坏的异常状态。疾病的病名，是对该疾病全过程的特点与规律进行的概括总结与抽象。如感冒、痢疾、哮、喘、消渴、水痘、红丝疔等。对疾病做出病名诊断，是临床各科讨论的主要内容，在中医诊断学只就疾病诊断的基本方法，以及疾病的命名、分类等做初步介绍。

（三）辨证

"证"是中医学中特有的诊断概念，是中医诊断思维中的核心内容。在中医学历史及各类文献中，对于"证"的概念和使用不太统一，存在证与症、病、证候等词的混称。

当前中医学对于"证"的约定：证是对疾病过程中所处一定（当前）阶段的病位、病性等的病理性概括，是对当前机体对致病因素的反应状态的本质所作的结论。"证"包括证名、证候、证型、证素等概念。

证名：将疾病当前阶段的病位、病性等本质，概括成一个诊断名称，这就是"证名"。如风寒犯肺证、肝胃不和证等。证型：临床较为常见、典型、证名规范或约定俗成的证，可称为"证型"。证候：证的外在表现，是指每个证所表现的、具有内在联系的症状及体征，临床上有时将证称为"证候"。证素：证的构成要素，包括病位和病性等。

"辨证"是在中医学理论的指导下，对患者的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前的病位与病性等本质做出判断，并概括为完整证名的诊断思维过程，具有整体、动态和个体的特点。辨证是中医治疗的前提。历代医家在长期临床实践中，创造了许多辨证方法，如八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证等。这些辨证方法从不同的角度总结了各种疾病的证候演变规律。

（四）病历

病历，又称病案，古称诊籍。是对患者的病情、病史、诊断和治疗等情况的书面记录。病历书写是临床工作者必须掌握的基本技能，它要求将患者的诊疗资料按一定的格式如实地记录下来。病历也曾称为医案，但有所不同。医案是中医记录、解析个案的诊疗全过程的叙议结合的传统临证文本。因此，医案与现代病历在记录的内容、格式要求等方面存在一定差别。

中医学在发展过程中，形成了天人相应、神形相合、表里相关的整体观点，认为事物之间存在着相互作用和因果联系，人体是一个有机的整体，局部的病变可以产生全身性的病理反应，全身的病理变化又可反映于局部。因此，疾病变化的病理本质虽然藏之于"内"，但必有一定的症状、体征反映于"外"，局部的表现常可反映出整体的状况，整体的病变可以从多方面表现出来。通过审察其反映于外的各种疾病现象，在医学理论的指导下进行分析、综合、对比、思考，便可求得对疾病本质的认识。

《素问·阴阳应象大论》曰："以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。"就是说在认识事物时，应当采取知己知彼，从外测内，观察事物表现得太过或不及，通过微小的改变看出反常的所在，从而认识事物的本质。这便是中医学诊断病证的基本原理。

（一）司外揣内

外，指因疾病而表现出的症状、体征；内，指脏腑、气血等内在的生理或病理状况。古代医家把"有诸内者，必形诸外"的古代哲学观点应用于医学，所以《灵枢·论疾诊尺》言"从外知内"，就是说通过诊察其外部的征象，便有可能测知内在的变动情况。

《灵枢·本藏》言："视其外应，以知其内脏，则知所病矣。"说明脏腑与体表是内外相应的，观察外部的表现，可以测知内脏的变化，从而了解疾病发生的部位、性质，认清内在的病理本质，便可解释显现于外的证候。《丹溪心法》总结说："欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。"临床上，通过运用四诊获取病情资料即属"司外"；由此进行的证候分析、病机推理、病证辨别等即是"揣内"。

（二）见微知著

"见微知著"，语出《医学心悟·医中百误歌》。微，指微小、局部的变化；著，指明显的、整体的情况。见微知著，是指机体某些局部的、微小的变化，常包含整体的生理、病理信息，局部的细微变化常可反映出整体的状况，整体的病变可以从多方面表现出来。通过这些微小的变化，可以测知整体的情况。中医对脉、面、舌、耳等的诊察，都是这一原理的体现。如《灵枢·五色》将面部分为明堂、阙、庭、蕃、蔽等部，而在其中头面、手足、脏腑、胸背等整个人体皆有相应的分属部位，称为："此五脏六腑肢节之部也，各有部分。"这就是察面部以知全身病变的具体描述。另外，舌为心之苗，又为脾胃的外候，舌与其他脏腑也有密切联系；五脏六腑之精气皆上注于目，故目可反映人体的神气，并可察全身及脏腑的病变等。

临床实践证明，把局部变化视为脏腑乃至全身病变的一种反映，并注意微小的变化，这一原理不仅用于对众多局部症状、体征的辨证，而且有效地指导着疾病的早期诊断与治疗。

（三）以常衡变

常，指健康的、生理的状态；变，指异常的、病理的状态。以常衡变，是指在认识正常的基础上，辨别、发现太过、不及的异常变化。

《素问·玉机真脏论》言："五色脉变，揆度奇恒。"意思就是通过对色、脉的诊察比较，来揣测推断正常与否。要认识客观事物，必须通过观察比较，才能知常达变。中医望色、闻声、切脉等用以诊断病变，均含有这方面的原理。

健康与疾病、正常与异常，色泽不同、脉象有别都是相对的，通过观察比较就可以做出判别。诊断时要注意从正常中发现异常，从对比中找出差别，进而认识疾病的本质。这就是所谓"以我知彼，以观太过不及之理"的诊断原理。

（四）因发知受

发，是指患者因病邪而出现的证候表现，"受"是指感受的邪气及机体当时的状态。因发知受，是根据机体在疾病中的表现，辨识感受的病邪。各种外来的邪气作用于人体后，是否发病取决于邪正斗争的结果，邪气的性质主要是通过对证候的辨别确定的。如天气突然变冷，并非所有的人都会感受寒邪，是否感受寒邪必须通过人体表现的证候做出判断，然后推测其感受的邪气。正如清·钱潢的《伤寒溯源集》言："外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知受。"

中医学这种探求病因的方法，称为"审症求因"。《伤寒论》言："观其脉证，知犯何逆。"即通过审察临床所表现的证候推求疾病发生发展的内在机制和本质。这和西医学通过检测病原体而判断疾病的病因和病理，在思维和诊断依据上有着本质的区别。

基于中医学的整体观念，在疾病诊断过程中，不仅要诊察局部，还要注意全身状况及自然、社会环境等因素的影响。面对错综复杂的病情，千变万化的临床表现，若要抓住疾病的本质，做出正确判断，必须遵循中医诊断的基本原则。

（一）整体审察

整体、联系的观点，是中医诊断的认识论基础。由于人是一个有机的整体，内在的脏腑与体表的形体官窍之间是密切相关的，人体又受到社会环境和自然环境的影响。当人体脏腑、气血、阴阳协调，能适应社会、自然环境的变化，便表现为身心健康的状态，当内外环境不能维持一定范围内的和谐统一，便可能发生疾病。人体一旦患病，局部的病变便可影响全身；精神的刺激可以导致气机甚至形体的变化；而社会、自然环境适应能力的降低必然产生脏腑、气血、阴阳的失调。因此，任何疾病都是整体功能状态失调在全身或局部的反映。

整体审察注意两个方面：一是诊察了解的整体。指通过诊法收集患者的临床资料时，必须从整体上进行多方面考虑。不仅要对局部的症状进行详细的询问、检查，而且要通过饮食、睡眠、二便、精神状况等了解人体全身情况，并了解病史、家庭、环境、时令、气候等机体以外相关的影响因素。只有全面、系统、准确、动态地收集临床资料，才能做出正确的诊断。二是病情分析的整体。对病情资料进行分析时，要谨慎周密、注重整体，进行综合判断。应充分考虑时、地、人、病的特殊关系，从疾病的前因后果、发展演变上综合把握。

（二）四诊合参

四诊合参，是指四种诊法并重，并相参为用，即注重四诊信息的内在联系，全面系统收集病情、综合分析判断病证。

疾病是一个复杂的过程，其临床表现可体现于多个方面且千变万化，而望、闻、问、切四诊是从不同的角度了解病情和收集临床资料，各有其独特的方法与意义，不能互相取代，若仅以单一诊法诊察，势必造成资料收集的片面性，影响诊断的准确性。因此，若要保证临床资料的全面、准确、详尽，必须强调诊法合参，正如《医门法律》所说："望闻问切，医之不可缺一。"《四诊抉微》也说："然诊有四，在昔神圣相传，莫不并重。"

医生可能在某一诊法上有精深的研究和专长，但若以此为重而忽视或代替其他诊法，则违背了中医诊断的原则。张仲景批评说："省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参......，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。"医生不能全面了解病情，便难以做出正确的诊断。

临床诊察过程中，四诊资料具有相互参照、印证、补充的作用，收集时难以截然分开，往往边问、边望、边闻，有时也望、问结合等，比如对腹痛的诊察，一边问其感觉、部位，一边望其色、闻其声音气味，还要结合腹部的按诊等。临床诊病时，既可以一种诊法为先，也可多种诊法同时运用，应根据具体情况而定。通过相互参照，合理安排诊法实施，而并非固定顺序按部就班地进行。

（三）病证结合

在中医学中，"病"与"证"是密切相关的不同概念。

病是对疾病全过程的特点与发展变化规律所作的概括，证是对疾病当前阶段的病位、病性等所作的结论。病注重贯穿于整个疾病的基本病理变化，即从疾病发生、发展全过程纵向把握病情；证着眼于疾病某一阶段机体反应状态的病理变化，即从横向认识病情。辨病有利于从疾病全过程、特征上认识疾病的本质，重视疾病的基本矛盾；辨证则重在从疾病当前的表现中判断病变的位置与性质，抓住当前的主要矛盾。由于"病"与"证"对疾病本质反映的侧重面有所不同，所以中医学强调要"辨病"与"辨证"相结合，有利于对疾病本质的全面认识。

临床进行思维分析时，既可先辨病再辨证，也可先辨证再辨病。如果通过辨病确定了病种，根据该病的一般演变规律往往也提示了常见的证型，以及基本病理的特点，并可通过辨证判断病情的轻重、缓急与转归。而当疾病的特征性反映不够充分时，可通过辨证先给予患者及时、有效的治疗，再通过观察病情变化，发现疾病的本质，从而明确疾病的诊断。

（四）动静统一

疾病的过程是一个不断变化的过程，在疾病的发生、发展变化中，人体正气与邪气的斗争也是不断地变化，从而出现不同的临床表现，提示病情的轻重、缓急与转归。通常情况下，一种疾病具有贯穿始终相对稳定的基本病理，这是其"静"的一面；但在疾病的不同阶段，又有其不同的证候变化，这是其"动"的一面。如温病过程中，初见发热恶寒，舌尖红，苔薄黄，脉浮数者，当辨为卫分证，治宜辛凉透表。若见壮热不恶寒，大汗出，口渴饮引，舌质红，苔黄，脉洪数，则属气分证，治当清泻气分之热。若病情进一步发展，湿热病邪深入，而见身热夜甚，口渴不甚，斑疹隐隐或显露，或出血，神志不清，或四肢抽搐，舌绛苔少，脉细数，则是热入营血证，治应清营凉血。中医的辨证思维充分体现了对人体健康或疾病状态的动态把握。因此，在辨证时，必须全面了解疾病的整个动态过程，以动态观念指导辨证，才能正确做出相应疾病变化的证候诊断，予以恰当的治法和合理的用药。

自从人类出现，疾病便随之而来。在长期的生活医疗实践活动中，逐渐积累了丰富的临床诊断经验，形成了中医学完整的诊断体系。

（一）秦汉及以前

在先秦时期，《周礼》中将医生分为疾医、疡医、食医与兽医，可见当时已分内科、外科、营养科等。《周礼·天官》中载有"以五气、五声、五色，眡其死生"。春秋战国著名医家扁鹊通过"切脉、望色、听声、写形"，就能"言病之所在"。《史记》言："今天下言脉者，由扁鹊也。"

马王堆汉墓出土了一批成书于战国至秦汉的医书，包括《脉法》《阴阳脉死候》和《五十二病方》。其中《阴阳脉死候》被认为是最早的诊断专书；而《五十二病方》在对某些疾病的诊治上已展现出辨证论治的雏形。

中医学理论体系的经典著作《黄帝内经》，论述了望神、察色、观形、闻声、问病、切脉等内容，强调诊断疾病必须结合内外因素全面考虑的整体观，并体现出辨病与辨证相结合的诊断思路，为中医诊断奠定了理论基础。《难经》将望、闻、问、切四诊视为神圣工巧的技能，并特别重视脉诊，提出"独取寸口"的诊脉法，大大简化了诊脉的程序，对后世有很大的影响。

西汉名医淳于意（仓公）创立"诊籍"，记录患者的姓名、居址、病状以及方药等内容，作为诊疗的原始资料。东汉伟大医家张仲景，总结汉以前有关诊疗的经验，将理、法、方、药有机结合，用以阐释病、脉、证、治，以六经为纲辨伤寒，以脏腑为纲辨杂病，建立了辨证论治的体系，被公认为辨证论治的创始人。《伤寒杂病论》在疾病的分类上基本做到了概念清楚、层次分明，具有很高的理论水平，其整体模式沿用至今。东汉名医华佗的诊病思想载于《中藏经》中，其论症、论脉、论脏腑寒热虚实生死顺逆之法，甚为精当。

（二）晋唐时期

晋唐时期涌现出许多对诊断进行专门研究的医书，其突出代表为西晋王叔和著的《脉经》，该书集汉代以前脉学之大成，分述三部九候、寸口、二十四脉等脉法，成为脉理与脉法系统化、规范化的基础，为我国现存最早的脉学专著，影响较为深远，被翻译成多种文字，流传到朝鲜、日本、欧洲等地。晋代的有关医籍中，对于传染病、内外妇儿各科疾病的诊断已有比较翔实、具体的记载，如葛洪的《肘后备急方》对天行发斑疮（天花）、麻风等传染病的发病特点和临床症状进行描述和诊断。《肘后备急方》还记载："初唯觉四肢沉沉不快，须臾见眼中黄，渐至面黄及举身皆黄，急令溺白纸，纸即如黄柏染者，此热毒入内。"这是对黄疸患者做实验观察的早期记载。

隋代巢元方等编撰的《诸病源候论》，是我国第一部论述病源与病候诊断的专著。全书共分67门，列出包括内科、外科、妇科、儿科、眼科各种疾病的病候1739候，对病因病机、诊断都有详细记载，同时对传染病、寄生虫病、妇科病、儿科病等的诊断有不少精辟的论述。

（三）宋金元时期

宋金元时期，中医呈现百家争鸣的局面，中医诊断在望诊、脉诊、儿科疾病诊断、病因学等方面都取得了较快的发展。如宋·陈无择的《三因极一病证方论》，是病因辨证理论与方法比较完备的著作。南宋·施发的《察病指南》，是诊法的专著，重点阐述脉诊，并绘脉图33种，以图来示意脉象。南宋·崔嘉彦的《紫虚脉诀》，以浮沉迟数为纲，用四字歌诀形式分类论述28脉。宋元间敖继翁所著《金镜录》，论伤寒舌诊，以舌验证，分12图，为我国现存的第一部舌诊专著，后经元代杜清碧增补为36图，即为现在所见的敖氏《伤寒金镜录》。金元之世，戴起宗撰《脉诀刊误集解》，针对当时脉象阐释中出现的谬误进行指正，对脉学颇有贡献。滑寿的《诊家枢要》，为脉诊专著，提出举、按、寻三种指法，载脉30种。刘昉著《幼幼新书》，以图文并茂的形式记载了小儿指纹诊法，是现存最早的小儿指纹诊法文献。危亦林的《世医得效方》，论述了危重疾病的"十怪脉"。

金元四大家在诊法上也各有特点，刘完素重视辨识病机；李杲重视四诊合参；朱震亨主张从外知内；张从正重视症状的鉴别诊断，如对各种发疹性疾病的鉴别颇为明确。

（四）明清时期

明清时期，脉诊与舌诊的发展尤为突出，同时对诊病原理和辨证方法有进一步的阐述。明代张介宾所著《景岳全书》中的"脉神章""十问歌""二纲六变"等论述影响甚大。李时珍的《濒湖脉学》取诸家脉学之精华，详述27种脉的脉体、主病和同类脉的鉴别，言简意赅、便于习诵，为后世所推崇。此外，明末李中梓的《诊家正眼》，清代李延罡的《脉诀汇辨》，周学霆的《三指禅》，徐灵胎的《洄溪脉学》，周学海的《重订诊家直诀》等，都是脉诊的专著，使脉学得到不断地充实和完善。舌诊的研究在清代有突出的成就，舌诊著作中大多附有舌图。如张登所辑《伤寒舌鉴》，载图120幅；梁玉瑜辑成《舌鉴辨正》，载图149幅。

对于四诊综合性研究，成就较大的有：清代吴谦等撰的《医宗金鉴·四诊心法要诀》，以四言歌诀简要介绍四诊的理论与方法，便于掌握要点。清代林之翰的《四诊抉微》，所论内容全面，注意色脉并重、四诊互参。清代汪宏的《望诊遵经》，收集历代有关望诊的资料，从全身各部位的形态色泽和汗、血、便、溺等各种变化中进行辨证，是全面论述望诊的专著。

清代医家在辨证方面的最大成就，是创造了外感温病的卫气营血辨证和三焦辨证。明代吴又可的《温疫论》提出"戾气"致病的病因说，对温病学说的发展起了极大的推动作用。清代叶天士的《温热论》创立了卫气营血辨证，阐明望舌、验齿、辨斑疹与白㾦在温病诊断中的意义。薛生白的《湿热条辨》对湿热病的病因病机、发病特点、传变规律等进行论述，充实了温病诊察的内容。吴鞠通的《温病条辨》创立了三焦辨证。另外，余师愚的《疫疹一得》、王孟英的《温热经纬》等，记载了丰富的温热类疾病的诊疗经验，完善了温病学的理论体系。

明清时期还出现了不少传染病诊疗专著。如明代卢之颐的《痎疟论疏》，专述疟疾之常症与变症的证治；专论白喉的《时疫白喉提要》《白喉全生集》《白喉条辨》等；《麻科活人全书》《郁谢麻科合璧》《麻证新书》《麻症集成》等，均为论述麻疹的专著；王孟英的《霍乱论》、罗芝园的《鼠疫约编》，则对霍乱、鼠疫的诊断与辨证有较详细的论述。

（五）近现代发展

近现代编撰出版的很多中医诊断学专著中，较有代表性的有曹炳章的《彩图辨舌指南》、陈泽霖等的《舌诊研究》、赵金铎的《中医证候鉴别诊断学》、朱文锋的《中医诊断与鉴别诊断学》和《证素辨证学》等。尤其是《中医诊断学》教材的编撰，使中医诊断学的内容更为系统、完整和规范。

随着医学的发展，人们对诊察疾病的方法提出了新的要求，如对临床表现不明显的患者，可以借助实验诊断或仪器检测的方法，从宏观到微观，从直接到间接，从定性到定量，使一部分不易为医生感官觉察的病情得以及时发现，为早期诊断及治疗提供依据。为达到中医诊断规范、统一的目的，近些年来中医界开展了病证规范化研究，统一了病、证诊断术语，制定出各科病、证诊断标准，建立了病、证诊疗体系。为保证望、闻、切诊等资料的客观性，探索性地研发了一些中医诊察的仪器设备，如脉象仪、舌诊仪、色差计等，并且陆续运用声学、光学、电学、磁学等知识和生物医学工程、电子计算机等方面的技术，进行多学科综合研究，以丰富中医诊断技术手段，并获得了一些成就。在辨证方面，朱文锋创立了证素辨证的方法，目的是挖掘现有各种辨证方法的本质特征，建立统一的辨证体系，为中医辨证的发展提供了新的思路。

总之，中医诊断学理论体系随着中医学的发展而不断得到充实和完善，无数医家为之付出了辛勤的劳动，同时它的发展也与当代科学技术的发展紧密结合。中医四诊正在融入生物医学工程和光学、声学、电学、信息科学等方面；中医病证规范化、标准化研究也在迅速发展。以大健康为理念的中医认知理论研究必将为中医诊断学的发展提供新的机遇和平台。

中医诊断学，是集理论性、实践性、科学性为一体的学科。它运用中医基本理论、基本思维和基本技能对疾病进行诊断，既有理论知识，又有实际操作，还强调运用中医的临床思维。因此，学习中医诊断学的学习方法，可概括为"多读、勤练、善思"三个方面。

（一）多读

即多读中医诊断相关的经典理论。中医经典是中医诊断和辨证思维的基础，多读、多背经典是中医诊断临床运用的前提。如中医诊断学中有关神、色的生理病理基础，舌象、脉象的临床意义，病性辨证，脏腑的证候特点等，都离不开《内经》《伤寒论》中的重要条文，需紧密结合阴阳五行、精神气化、脏腑经络、病因病机等基础理论充分理解。因此，要学习掌握好中医诊断的基本技能，必须要以了解、掌握中医经典理论为前提，而后才有可能灵活运用、举一反三。反之，便不能对四诊所收集的临床资料按照中医学理论进行归纳、分析，也不能确定它们相互间的病理生理联系及临床意义，更无法得出准确的诊断结果。

（二）勤练

即强化临床实践与技能训练。中医诊断学既有理论性、又有实践性。临床病证错综复杂、千变万化，不可能像书本上描述的那样单纯、固定，患者也不可能照章陈述，如果没有临床的实践与严格的技能训练，即便对相关知识背诵的滚瓜烂熟，但在临床实践中，依然无法正确理解患者的表述，不能透过现象看本质。只有通过不断地实践，才有可能做到去伪存真、去粗取精。前人说"熟读王叔和，不如临证多"，阐明了理论必须同实践相结合的道理，更强调了临床实践在学习中医诊断中的重要意义。由此可见，技能训练与临床实践是成为合格中医必不可少的重要环节，所以一定要主动、积极地参与训练和实践，在实践中要勤练基本功，严格要求、规范操作、反复练习，并注意不断地总结经验教训。在与患者的接触中，还应注意交流沟通能力的培养，注重人文关怀，对患者做到态度和蔼、体贴爱护、耐心细致。通过模拟训练和临床实践，加深对理论与知识的理解和掌握，并有意识地加强诊察方法、辨证分析和病历书写等基本技能训练，养成严谨的学风和高尚的医德医风，才能不断提升自己的能力和水平。

（三）善思

即在理论学习与临床实践中要善于思考，逐渐养成中医临床思维。中医思维方法是中医理论体系与临床实践的核心，从运用四诊收集病情资料进行分析开始，到再观察、再分析，最终形成病、证诊断结论完整的认识过程，是在中医思维指导下完成的，是从感性认识到理性认识的飞跃，是医学理论知识和科学思维的综合运用。临床诊断的正确与否，是一个医生的学术水平的反映，也是其观察能力和科学思维能力的表达。因此，除了医生的医学理论与知识水平的不足或欠缺外，思维能力的低下，也将影响其收集病情资料的完整性、可靠性，以及诊断结果的正确性。所以，要提高临床诊断水平，除了要有渊博的医学理论与知识，还要学习经典著作、中国古代哲学，以及辩证法、逻辑学、系统科学等知识，更要注意思维方法、思维方式的锻炼和培养，学会从不同角度和整体的高度，科学地观察问题、分析问题和解决问题，避免主观、片面、机械、孤立地看待问题、分析问题。

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第一章 望诊

望诊，是指医生通过视觉对人体的全身、局部及排出物等方面进行有目的地观察，以了解健康状况、测知病情的方法。望全身情况包括望神、色、形、态四个方面，望局部情况包括望头面、五官、颈项、躯体、四肢、二阴及皮肤等，望舌包括望舌质、舌苔两部分，望排出物包括望分泌物、呕吐物及排泄物等，另外，儿科尚有望食指指纹的专科诊法。

"望而知之谓之神"（《难经·六十一难》）。由于人是一个有机的整体，内在脏腑、经络、气血及津液等的病理变化，必然会通过外在的表现反映出来。因此，观察人体全身、局部等方面的变化，不仅可以了解机体的健康状况，还可作为判断脏腑、气血等病理变化的依据，正如《灵枢·本藏》所说："视其外应，以知其内脏，则知所病矣。"

不管是临床诊病还是日常生活，医生都要注意培养和训练自己的观察能力，不断地积累经验，使望诊技巧日臻熟练，以提高诊察水平。同时，还应注意以下几方面：

（1）光线充足，温度适宜
望诊最好在白天充足的自然光线下进行，若自然光线不足，则可采用日光灯，不宜采用有色灯光。诊室温度需要适宜，如果室温过低或过高，会影响望诊所获资料的真实性。因此应尽量避免因光源及室温高低而造成误诊。

（2）充分暴露，排除假象
诊察时应充分暴露受检部位，以便能完全、清楚地进行观察。注意细微之处，以免遗漏；注意排除因为化妆、染发、整容或衣着等因素造成的假象。同时也要注意保护患者的隐私。

（3）以常衡变，动态观察
要熟悉人体全身及局部的正常表现，了解生理性变异，可结合其他诊法深入了解、认真分析，以排除非病理性因素的影响；要形成动态意识，注意动态地进行观察，为及时判断疾病变化提供准确的依据。

（4）有机结合，综合判断
临证时不可机械、孤立地进行望诊，应以整体观念为指导，注意整体与局部及出现先后等情况，综合观察。也不能以望诊代替其他诊法，因为单凭望诊所获取的信息往往不够全面，要注意四诊合参。

全身望诊，又称整体望诊，指医生通过对患者的神气、色泽、形体及姿态进行整体观察，以了解机体精气及脏腑功能的强弱，从而对身体状况做出初步的判断。

（一）神的概念

神是人体生命活动的总称，是对人体生命活动外在表现的高度概括。神的含义有广义、狭义之分。广义之神，即"神气"，指人体生命活动的外在表现；狭义之神，即"神志"，指人的精神活动，包括意识、思维、情志等。望神，是指通过观察人体生命活动的整体表现来判断健康状态、了解病情的方法，其中注重对意识、思维、情志活动状态的审察，体现神气与神志的综合观察。

（二）望神的原理和意义

神的产生来源于先天之精，即父母之精的结合孕育了生命，才产生了神，《灵枢·本神》指出："故生之来谓之精，两精相搏谓之神。"同时，神又必须依赖后天水谷精气的不断充养，才能维持健旺的神气状态，故《灵枢·平人绝谷》又说："神者，水谷之精气也。"其次，气、血、津液等精微物质，均是神的物质基础，只有当气血津液充足，脏腑组织功能正常，人体才能表现出良好的神气状态，正如《素问·六节藏象论》所说："气和而生，津液相成，神乃自生。"《灵枢·营卫生会》亦云："血者，神气也。"神作为机体生命活动的外在表现，不能离开人的形体而独立存在，有形才能有神，形健方可神旺，此《素问·上古天真论》所谓"形与神俱"之意。由此可见，神的产生与人体精气、脏腑功能以及形体的关系十分密切，精气是神的物质基础，神是精气的外在表现。若体健神旺，则说明精气充足，津血调匀，抗病力强，即使有病也多属轻病，预后较好；若体弱神衰，则说明精气亏虚或津血损伤，抗病力弱，有病多重，预后较差。故《素问·移精变气论》言："得神者昌，失神者亡。"

（三）望神的主要内容

神作为人体生命活动状态总的体现，其表现可以通过人的目光神情、面色表情、语言声音、体态举止、呼吸气息、舌象及脉象等诸多方面彰显于外，其中尤以两目、面色、神情及体态的表现，为观察的重点。

1.望神的重点

（1）两目
《灵枢·大惑论》言："五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。""目者......神气之所生也。"所以，观察两目对于望神尤为重要。主要观察两个方面，一是两目的光泽，是否目光明亮，精彩内含，有无晦暗等；二是两目的运动，眼球是否移动灵活，有无呆滞迟钝等。由此判断脏腑精气的充盈与虚衰。

（2）面色
人体面部皮肤的颜色与光泽，是神气外现的重要征象。心主藏神，其华在面，故面部皮肤的颜色及光泽的变化，能较为准确地反映心神健旺与否。皮肤荣润，红光满面，为神气充盛之象；皮肤枯槁，面色晦暗，乃神气衰败之征。故《医门法律·望色论》言："色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。"

（3）神情
是指人的精神意识和面部表情，是心神和脏腑精气盛衰的外在表现。心为五脏六腑之大主，心神为人体生命活动的主宰，若神志清晰，思维有序，表情自然，表明心神健旺；反之若神志不清，思维紊乱，表情淡漠，表明心神已衰。

（4）体态
人体的形体、动态。形体的强弱胖瘦、动态的自如与否，均与脏腑精气的盛衰密切相关。凡形体丰满、动作敏捷、转摇自如者，多属精气充盛；若消瘦枯槁、动作迟缓、转侧艰难者，多属精气衰败。

此外，望神还需结合其他诊法，尤其是语言、呼吸、舌象、脉象等，即所谓"声贵有神""舌贵有神"及"脉贵有神"。

2.神的判断
临床上一般将神的表现概括为得神、少神、失神、假神及神乱五类，作为判断病情轻重、预后的重要依据。

（1）得神
又称"有神"。临床表现为神志清楚，语言清晰；目光明亮，精彩内含；面色红润，表情自然；肌肉不削，体态自如；动作灵活，反应灵敏；呼吸均匀。得神说明精气充盛，体健神旺，是健康的表现；若病而有神，则表明脏腑功能不衰，正气未伤，病多轻浅，预后良好。

（2）少神
又称"神气不足"。其临床表现为精神不振，嗜睡健忘；目光乏神，双目少动；面色淡白少华；肌肉松弛，倦怠乏力，动作迟缓；气少懒言，食欲减退等。少神多属正气不足，精气轻度损伤，脏腑功能减退所致，多见于轻病或疾病恢复期的患者；素体虚弱者，平时亦多出现少神。

（3）失神 又称"无神"。可见于久病虚衰或邪实神乱的重病患者。

精亏神衰而失神：临床表现为精神萎靡，意识模糊；目暗睛迷，瞳神呆滞，或目翻上视；面色晦暗无华，表情淡漠；肌肉瘦削，大肉已脱，动作失灵；循衣摸床，撮空理线；呼吸异常，气息微弱。提示人体精气大伤，脏腑功能严重受损，功能衰竭，预后不良。

邪盛扰神而失神：神昏谵语或昏愦不语，舌謇肢厥；或猝倒神昏，两手握固，牙关紧急，二便闭塞。多因邪陷心包，内扰神明；或因肝风夹痰，蒙蔽清窍。皆属病情危重。

（4）假神
指久病、重病患者，精气本已极度衰竭，突然出现神气暂时"好转"的假象，并非佳兆，古人喻为"回光返照""残灯复明"。如本已神志不清，却突然精神转佳，语言不休，想见亲人；本已目光晦暗，却突然目似有光而浮露；本已面色晦暗枯槁，却突然颧赤如妆；本已久病卧床不起，却忽思下床活动；本来毫无食欲或久不能食，而突然食欲大增或主动索食。假神说明脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴阳即将离决，常为临终前的征兆。

得神、少神、失神、假神的临床表现比较归纳如下，见表1-1。

（5）神乱
指神志意识错乱失常，主要表现为焦虑恐惧、淡漠痴呆、狂躁妄动、猝然昏仆等，多见于脏躁、癫、狂、痫等患者。

焦虑恐惧：患者常表现为焦虑不安，心悸不宁，或恐惧胆怯，不敢独处一室等。多由心胆气虚，心神失养所致，可见于脏躁等。

淡漠痴呆：患者表现为神志痴呆，表情淡漠，喃喃自语，哭笑无常。多因忧思气结，痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致，常见于癫病或痴呆等。

狂躁不安：病见狂妄躁动，呼笑怒骂，打人毁物，不避亲疏，甚或登高而歌，弃衣而走，妄行不休，力逾常人。多因暴怒化火，炼津为痰，痰火扰神所致，常见于狂病等。

猝然昏仆：表现为猝然昏仆，不省人事，口吐涎沫，口出异声，四肢抽搐，醒后如常。多与先天禀赋因素有关，因肝风夹痰，蒙蔽清窍所致，常见于痫病。

（四）望神的注意事项

1.以神会神
指以医者之神会病者之神。故观察时要做到静心凝神，仔细观察，注意患者的自然流露及神气盛衰的第一印象，在短时间内对患者健康状态和病情轻重做出初步估计。医生应重视培养敏锐的观察能力，逐渐达到"一会即觉"的境界。

2.神形相参
神为形之主，形为神之舍，望神是对整体生命活动外在表现的把握，故临床望神必须做到神形合参。一般而言，体健则神旺，体弱则神衰。若当神形表现不一时，更应注意综合判断，如久病形羸色败，虽神志清醒，亦属失神；新病神昏，虽形体丰满，亦非佳兆。

3.动静结合
望神是注意患者的神在诊察中的动态变化，特别是在问诊过程中的表情和动作。局部表现的快慢及与全身状态的关系，都可反映出"神"病理变化的方向，对于整体把握病情、判断预后有重要价值。

望色，是指观察人体皮肤色泽变化以诊察病情的方法，又称"色诊"。色是颜色，即色调变化；泽是光泽，即明亮度。除了皮肤色泽之外，望色还包括对体表黏膜、排出物等颜色的观察。

望色诊病的方法具有悠久的历史，早在《黄帝内经》中就十分强调望色的重要性，《素问·阴阳应象大论》言："善诊者，察色按脉，先别阴阳。"在内容上，《素问·五脏生成》具体描述了五脏常色、善色、恶色等表现，《灵枢·五色》对面部分候脏腑的方法进行了系统阐释。后世医家也普遍重视色诊在临床诊病中的运用，在历代诸多医著中对望色论述甚多，使之得以逐步丰富完善。

（一）望色的原理与意义

望色，包括望皮肤的颜色和光泽，望面色是望色的重点。

1.望色、泽的意义

（1）颜色
一般划分为青、赤、黄、白、黑五种色调，颜色可以反映气血的盛衰和运行情况，并在一定程度上反映疾病的不同性质和不同脏腑的病证。五脏之气外发，五脏之色可隐现于皮肤之中，当脏腑有病时，则可显露出相应的异常颜色。

（2）光泽
皮肤的光泽是脏腑精气盛衰的表现，《素问·脉要精微论》言："夫精明五色者，气之华也。"说明人体的皮肤随着精气的充养而有光泽，而精气是由脏腑的功能活动所产生的。因此，肤色的荣润或枯槁，可反映脏腑精气的盛衰，对判断病情的轻重和预后有重要的意义。凡面色荣润光泽者，为脏腑精气未衰，属无病或病轻；凡面色晦暗枯槁者，为脏腑精气已衰，属病重。

《四诊抉微》言："夫气由脏发，色随气华。"临床所见凡有色有气，表示脏腑精气内藏未衰；若有色无气，表示脏腑精气泄露衰败。气与色相比较，气的盛衰有无，对判断病情轻重和预后比色更为重要。五色之中，凡明润含蓄为气至，晦暗暴露为气不至，正如《望诊遵经》所说："有气不患无色，有色不可无气也。"临床诊病要注重泽与色的综合判断。

2.望面色的原理
《灵枢·邪气脏腑病形》言："十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。"说明面部色泽是由气血上荣于面而成。由于心主血脉，其华在面，手足三阳经皆上行于头面，特别是多气多血的足阳明胃经分布于面，故面部的血脉丰富，脏腑气血充盈而为之所荣；同时面部皮肤色泽变化易于观察，凡脏腑的虚实、气血的盛衰，皆可通过面部色泽的变化反映出来，因而临床将面部作为望色的主要部位。

3.面部脏腑分候
面部的不同区域与不同脏腑存在一定相关性，故通过观察面部不同部位色泽的变化，可诊察相应脏腑的病变。面部分候脏腑的方法，按照《内经》的有关论述，主要有两种：一种为《灵枢·五色》分候法，是对面部的不同部位进行命名，分别配属不同脏腑，具体对应关系见下图和表1-2；另一种是《素问·刺热》分候法，以面部分候五脏，其对应关系为：额部候心，鼻部候脾，左颊候肝，右颊候肺，颏部候肾。通常而言，《灵枢·五色》分候法多用于内伤杂病，《素问·刺热》分候法多用于外感热病。尽管面部分候脏腑的方法，可作为临床诊病的参考，但应用时不可拘泥，应以观察患者面部整体色泽变化为主，分部诊察为辅。

《灵枢·五色》面部分候脏腑示意图

（二）常色

常色，指人体健康时面部皮肤的色泽。我国正常人的常色特点是红黄隐隐，明润含蓄。红黄隐隐，即是面部红润之色隐现于皮肤之内，由内向外透发，是胃气充足、精气内含的表现，故《四诊抉微》言："内含则气藏，外露则气泄。"明润含蓄，即面部皮肤光明润泽，神采内含，是有神气的表现，说明人体精气充盛、脏腑功能正常。《望诊遵经》云："光明者，神气之著；润泽者，精血之充。"

由于体质禀赋、季节、气候及环境等因素的影响，个体面色存在一定差异，故常色包含主色和客色两部分。

1.主色
个人生来就有、一生基本不变的肤色，称为主色，属个体肤色特征。多由于种族、禀赋等原因影响，导致个体肤色出现偏青、赤、黄、白、黑的差异，如某些家族性肤色偏白、偏黑等。《医宗金鉴·四诊心法要诀》言："五脏之色，随五形之人而见，百岁不变，故为主色也。"

2.客色
因季节、气候、昼夜等外界因素变动而发生相应变化的肤色，称为客色。如春季可面色稍青，夏季可面色稍赤，长夏可面色稍黄，秋季可面色稍白，冬季可面色稍黑。《医宗金鉴·四诊心法要诀》说："四时之色，随四时加临，推迁不常，故为客色也。"

（三）病色

人体在疾病状态时面部显示的色泽，称为病色。凡面色晦暗枯槁或暴露浮现，皆属病色。晦暗枯槁，即面部肤色暗而无光泽，是脏腑精气已衰，胃气不能上荣的表现；暴露浮现，即某种面色异常明显地显露于外，是病色外现或真脏色外露的表现，如肾病患者出现面黑暴露，枯槁无华，即为真脏色外露，或如假神之颧赤泛红如妆，为虚阳浮越之兆。根据病色有无光泽，分为善色与恶色。

1.病色善恶

（1）善色
凡五色光明润泽者为善色，亦称"气至"。《素问·五脏生成》中形象地描述为：青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、白如豕膏、黑如乌羽。善色说明病变尚轻，脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，多见于新病、轻病，其病易治，预后较好。如黄疸患者面色黄而鲜明如橘皮色，即为善色。

（2）恶色
凡五色晦暗枯槁者为恶色，亦称"气不至"。《素问·五脏生成》中形象地描述为：青如草兹、赤如衃血、黄如枳实、白如枯骨、黑如炲。恶色说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，多见于久病、重病，其病难治，预后不良。如鼓胀患者面色黄黑晦暗枯槁，即为恶色。

《素问·脉要精微论》和《素问·五脏生成》中对面色的"平、病、善、恶"有较为详细的论述，其具体描述见表1-3。

2.五色主病
根据面部青、赤、黄、白、黑五色变化，以诊察疾病的方法，又称"五色诊"。五色主病在《内经》中即有丰富记载，如《灵枢·五色》载"青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾""青黑为痛，黄赤为热，白为寒"等等。说明五色变化不仅可以代表不同脏腑的疾病，而且可借以推断疾病性质的寒热虚实。

（1）青色 主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。

由于寒邪凝滞或气滞血瘀，或因疼痛剧烈，或因筋脉拘急，或因热盛动风，致脉络阻滞、血行不畅，故见青色。

面色淡青或青黑者，多属阴寒内盛、疼痛剧烈，可见于寒盛所致的骤起脘腹疼痛者，如寒滞肝脉等证。

突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微，多属心阳不振、心脉闭阻之象，可见于胸痹、真心痛等患者。

久病面色与口唇青紫者，多属心气、心阳虚衰，心血瘀阻；或肺气闭塞，呼吸不利。

面色青黄（即面色青黄相兼，又称苍黄）者，多属肝郁脾虚、血瘀水停，可见于鼓胀，或胁下癥积的患者。

小儿眉间、鼻柱、唇周发青者，多属惊风或欲作惊风之象，可见于高热抽搐患儿。

（2）赤色 主热证，亦可见于真寒假热之戴阳证。

患者面色红赤，多因热迫血行，面部脉络扩张充盈，血色上荣于面所致。其中满面通红、目赤，为实热证，因热性炎上，迫血妄行于面；午后两颧潮红，为虚热证，因阴虚阳亢，虚火上炎所致，可见于肺痨等疾病。

久病重病患者面色苍白，却时而颧赤泛红如妆、游移不定，为戴阳证。多因久病阳气虚衰，阴寒内盛，阴盛格阳，虚阳浮越所致，属真寒假热之证，多见于久病脏腑精气极度衰竭的病危患者。

（3）黄色 主脾虚、湿证。

面色发黄，多由脾虚失运，气血生化不足，无以上荣于面所致；或湿邪内蕴、脾失健运，以致脾土之色外现。

面色黄而枯槁无光，称为萎黄，多属脾胃气虚，气血不足。因脾胃虚衰，无以运化水谷精微，气血化生无源，机体失养，故面色淡黄枯槁无华。

面色黄而虚浮者，称为黄胖，属脾虚湿蕴。因脾失健运，水湿内停，泛溢肌肤所致。

面目一身俱黄者，称为黄疸。其中黄而鲜明如橘皮者，称为阳黄，多由湿热蕴结所致；黄而晦暗如烟熏者，称为阴黄，多因寒湿困阻而成。

（4）白色 主虚证、寒证、失血、夺气。

虚证患者见面色白，是因气血亏虚，或失血、夺气，气血不能上荣于面所致。寒证患者见面色白，是因寒凝气收，脉络收缩，血行迟滞；或阳气虚弱，推动无力，以致运行于面的血液减少，故亦见白色。

面色淡白无华，唇、舌色淡者，多属气血不足，或见于失血患者。

面色㿠白者，多属阳虚寒证；㿠白虚浮者，则多属阳虚水泛。

面色苍白伴大出血者，为脱血；面色苍白伴四肢厥冷、冷汗淋漓等，多属阳气暴脱之亡阳证。

（5）黑色 主肾虚、寒证、水饮、血瘀、疼痛。

肾属水，其色黑，故肾虚患者多面见黑色。肾阳虚衰，阴寒内盛，血失温养，或寒凝经脉，瘀阻不通则痛，或阳虚水饮内停，皆可导致脉络拘急，血行不畅，故寒证、痛证、血瘀、水饮患者皆可见面色黑。

面色黧黑晦暗，多属肾阳亏虚，为阳虚火衰、失于温煦、浊阴上泛所致。

面色黑而干焦，多属肾阴亏虚，为阴虚内热、虚火灼精所致。

面色紫暗黧黑，伴有肌肤甲错者，多属瘀血，为瘀阻脉络、肌肤失养所致。

眼眶周围发黑，多属肾虚水饮内停，或寒湿带下。

（四）望色十法

望色十法，是根据面部皮肤色泽的浮、沉、清、浊、微、甚、散、抟、泽、夭等变化，以分析病变性质、部位及其转归的方法。望色十法见于清·汪宏的《望诊遵经》，其根据《灵枢·五色》"五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败；察其散抟，以知远近；视色上下，以知病处"的论述，结合临床实践归纳总结而成。

1.浮沉分表里
浮，是面色浮显于皮肤之外，多主表证；沉，是面色沉隐于皮肤之内，多主里证。面色由浮转沉，是邪气由表入里；由沉转浮，是病邪自里达表。

2.清浊审阴阳
清，是面色清明，多主阳证；浊，是面色浊暗，多主阴证。面色由清转浊，是病从阳转阴；由浊转清，是病由阴转阳。

3.微甚别虚实
微，是面色浅淡，多主虚证；甚，是面色深浓，多主实证。面色由微转甚，是病因虚而致实；由甚转微，是病由实而转虚。

4.散抟辨新久
散，是面色疏散，多主新病，或病邪将解；抟，是面色壅滞聚结，多主久病，或病邪渐聚。面色由抟转散，是病虽久而邪将解；由散转抟，是病虽近而邪渐聚。

5.泽夭测成败
泽，是面色润泽，主精气未衰，病轻易治；夭，是面色枯槁，主精气已衰，病重难治。面色由泽转夭，是病趋重危；由夭转泽，是病情好转。

（五）望色的注意事项

1.排除干扰因素
环境、昼夜、情绪、饮食等，均可在一定程度上影响人体气血运行而使面色发生变化，故临床望色时应排除这些因素对面色的影响，以免误诊。

（1）环境
温度偏高时面色可稍赤，因热则脉络扩张，气血易充盈于面；温度偏低时面色可稍白甚或稍青，因寒性收引，脉络收缩，血行迟缓。

（2）昼夜
昼则卫气行于表，故面色更显光华；夜则卫气循于内，故面色略为沉暗。

（3）情绪
抑郁之时，肝气不舒可致面色稍青；思虑之时，脾气结滞可致面色稍黄。

（4）饮食
饱食者面色稍红而光泽；过饥者面色稍淡而少华；饮酒之后，脉络扩张，则易面红。

2.注意四诊合参
望面色时须结合患者的其他症状表现，全面分析。一般疾病所表现的色、脉、症一致，如发热患者，面红，脉数而有力，伴见口干、尿黄、便秘等症，辨证为实热证。但若患者虽面红，脉浮大而数、按之空虚无根，伴见发热反欲近衣被、口干反欲热饮等症，则属真寒假热证。因此，必须全面观察，综合分析。

3.综合病色生克顺逆
前人根据五行理论，对病与色不相应时，提出按照五行生克关系以判断其顺逆，可为临床参考。其方法是：若某脏患病，所见面色为其相生之色，则属顺证；若见相克之色，则属逆证。如脾病见面色赤，为顺证，其病较轻易治；脾病见面色青，为逆证，病多难治，以此类推。但实际应用时不可拘泥。

望形，是指通过观察患者形体的强弱、胖瘦及体型特点等来诊察病情的方法，又称望形体。人体的形体与内脏在生理功能和病理变化上都有着密切的关系，审察形体有助于疾病的诊断和治疗。《素问·三部九候论》言："必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。"《素问·经脉别论》亦云："诊病之道，观人勇怯、骨肉、皮肤，能知其情，以为诊法也。"

（一）望形诊病的原理及意义

皮、肉、脉、筋、骨，是构成躯体身形的五种基本要素，称为"五体"。五体的结构和功能直接影响身形动作和姿态。如肉盛而骨小为肥胖；肉削骨耸为消瘦；动作灵活，强劲有力多壮实；动作呆钝，迟缓无力多虚弱。五体与五脏有着密切的联系，肺合皮毛、脾合肌肉、心合脉、肝合筋、肾合骨。五体依赖五脏精气的充养，五脏精气的盛衰和功能的强弱又可通过五体反映于外。一般内盛则外强，内衰则外弱，故观察患者形体强弱胖瘦等特点，可以了解内在脏腑的虚实、气血的盛衰、体质特征等。

（二）望形体的内容

1.形体强弱
观察形体强弱时，要将形体的外在表现与机体的功能状态、神的盛衰等结合起来，进行综合判断。

（1）体强
指身体强壮。表现为骨骼健壮，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽，筋强力壮等，为形气有余，说明气血旺盛，脏腑坚实，抗病力强。体强之人，一般不易患病；若患病后恢复能力亦强，预后往往较好。

（2）体弱
指身体衰弱。表现为骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉消瘦，皮肤干枯，筋弱无力等，为形气不足，说明气血不足，体质虚弱，脏腑脆弱，抗病力弱。体弱之人，易于患病，患病后恢复能力亦弱，预后往往较差。

根据五体与五脏的相应关系，观察形体的强弱状态，有助于了解脏腑气血的盛衰。如心主血脉，面色荣润是心气充盛，气血调和的表现；面色枯槁则属心血不足。肺主皮毛，皮肤荣润光泽是肺气充沛，营卫充盛的表现；皮肤干枯，腠理疏松，则属肺气亏虚，营卫不足。脾主肌肉，肌肉丰满坚实是脾胃之气旺盛，气血充足的表现；肌肉消瘦、无力，则属脾胃气虚，气血不足。肝主筋，筋健运动灵活有力，是肝血充盛，血能荣筋的表现；筋弱关节屈伸不利，则属肝血不足，筋失濡养。肾主骨，骨骼健壮是肾气充盛，髓能养骨的表现；骨骼细弱，或有畸形，则属肾气不足，发育不良。

2.形体胖瘦
正常人胖瘦适中，各部组织匀称，可因年龄、体质等因素形体微胖或偏瘦，属正常，但过于肥胖或过于消瘦都可能是病理状态。

（1）肥胖
其体形特征是"肉盛于骨"，脂肪偏多，多集中于肩颈、背部、腹部等，表现为头圆，颈短粗，肩宽平，胸厚短圆，大腹便便等。若胖而能食，为形气有余；肥而食少，是形盛气虚。肥胖多因嗜食肥甘，喜静少动，脾失健运，痰湿脂膏积聚等所致。肥胖之人由于形盛气虚，常多痰湿积聚，即所谓"肥人多痰""肥人湿多"。

（2）消瘦
其特征是肌肉消瘦，严重者形瘦骨立，大肉尽脱，毛发枯槁，称为形脱。形瘦之人常表现为头颈细长，肩狭窄，胸狭平坦，腹部瘦瘪，体形瘦长。若形瘦食多，为中焦火炽；形瘦食少，是中气虚弱，多因脾胃虚弱，气血亏虚，或病气消耗等所致；若消瘦伴五心烦热、潮热盗汗，为阴虚内热；若久病卧床不起，骨瘦如柴者，为脏腑精气衰竭，病属危重。形瘦之人，多气火有余，阴虚居多，即所谓"瘦人火多"。

观察形体胖瘦时，应注意与精神状态、食欲食量等结合，尤其注重将形与气二者综合起来加以判断。如《四诊抉微》言："形之所充者气，形胜气者夭，气胜形者寿。"即是说精气充于形体之中，形体胖而精气不足，少气乏力者，抗病力弱，故主夭；形体虽瘦而精力充沛，神旺有力者，抗病力强，故主寿。由此可见，形与气相比较，气的强弱尤具重要意义。

3.形体体质
体质是指人的个体在先天禀赋与后天环境等因素影响下，在生长发育过程中逐渐形成的个体性的形体结构和机能状态。体质类型对人的生理、病理存在相对持久而稳定的影响，不同体质的人患病后的转归也有不同。体型与体质常常具有一定的联系，往往代表阴阳气血等的禀赋特点，在一定程度上反映了对某些疾病的易感性。中医体质学说具有丰富的内容，早在《内经》中就有关于体型分类以及体质与疾病关系的论述，包括"五形人""五态人""阴阳二十五人"等有代表性的分类法。按体质形态分类，一般可以分为阴脏人、阳脏人和阴阳和平之人三种。

（1）阴脏人
多阳虚阴盛，体型偏于矮胖，头圆颈短粗，肩宽胸厚，身体姿势多后仰，平时喜热恶凉。其特点是阳气较弱而阴气偏旺，患病易从阴化寒，多寒湿痰浊内停。《医法心传》所说："阴脏者阳必虚，阳虚者多寒。""阴脏所感之病，阴者居多。"

（2）阳脏人
多阴虚阳盛，体型偏于瘦长，头长颈细长，肩窄胸平，身体姿势多前屈，平时喜凉恶热。其特点是阴气较亏而阳气偏旺，患病易于从阳化热，导致伤津耗阴。《医法心传》所说："阳脏者阴必虚，阴虚者多火。""阳脏所感之病，阳者居多。"

（3）平脏人
又称阴阳和平之人，体型介于阴脏人和阳脏人之间。其特点是阴阳平衡，气血调匀，在平时无寒热喜恶之偏，是大多数人的体质类型。《医法心传》所说："平脏之人，或寒饮或热食，俱不妨事。即大便一日一度，不坚不溏。若患病，若系热者不宜过凉，系寒者不宜过热。至于补剂，亦当阴阳平补。"

此外，望形体的内容还包括对各种形体畸形的观察，其具体表现和临床意义详见局部望诊。

望态，又称望姿态，是指观察患者的动静姿态和肢体异常动作的诊察方法。

（一）望态诊病的原理

正常人能够随意运动且动作协调，体态自然，是脏腑气血阴阳调畅的表现。患者的动静姿态、体位动作与机体阴阳气血的消长和寒热虚实变化关系密切。疾病状态下，患者动静姿态的改变可归纳为"阳主动，阴主静"。一般而言，阳、热、实证患者，机体功能亢进，多表现为躁动不安；阴、寒、虚证患者，机体功能衰减，多表现为喜静少动。此外，某些病理姿态对于疾病诊断具有特异性。正如《望诊遵经》中言："善诊者，观动静之常，以审动静之变，合乎望闻问切，辨其寒热虚实。"

（二）望态的内容

清代医家汪宏的《望诊遵经》中归纳为"望诊八法"："其要有八：曰动，曰静，曰强，曰弱，曰俯，曰仰，曰屈，曰伸。"诊断规律是：动、强、仰、伸者，多阳证、热证、实证；静、弱、俯、屈者，多阴证、寒证、虚证。

1.动静姿态
疾病状态下，常表现出肢体动静失调，或不能运动，或处于强迫、被动、护持等特殊姿态。

（1）坐
如坐而仰首，呼吸困难，多见于肺气上逆，如哮病、肺胀，或痰饮停肺、肺气壅滞等病证；坐而喜俯，少气懒言，多属气虚体弱；但卧不能坐，坐则晕眩，多为肝阳化风，或气血亏虚等病证；但坐不得卧，卧则咳逆，多为肺气壅滞，或心阳不足，水气凌心。

（2）卧
卧时常喜向内，喜静懒动，身重不能转侧，多属阴证、寒证、虚证；卧时常喜向外，身轻自能转侧，躁动不安，多属阳证、热证、实证。仰卧伸足，掀去衣被，多属实热证；蜷卧缩足，喜加衣被者，多属虚寒证。

（3）立
行走站立不稳，如坐舟车，不能自持，常并见于眩晕，多属肝风内动或气血亏虚；不耐久立，立则常欲倚物支撑，多属气血虚衰；坐立之时常以手扪心，闭目蹙额，多见于心虚怔忡；若以手护腹，俯身前倾者，多为腹痛之征。此即所谓"护处必痛"。

（4）行
行走时身体震动不定，是肝风内动，或筋骨虚损；行走之际，突然止步不前，以手护心，不敢行动，多为真心痛；以手护腰，弯腰屈背，转摇不便，行动艰难，多为腰腿病。

2.异常动作
患者的动静姿态和疾病关系密切，不同的疾病可产生不同的病态，观察患者肢体的异常动作有助于疾病的诊断。风主动，善行而数变，风气通于肝，所以形体的异常动作，常与风和肝有关。

（1）颤动
患者睑、面、唇、指、趾不时颤抖或振摇不定，不能自主，若见于外感热病，多为热盛动风；若见于内伤虚证，多为血虚阴亏，经脉失养，属虚风内动。

（2）手足蠕动
手足时时掣动，动作迟缓无力，类似虫之蠕行。多为脾胃气虚，气血生化不足，筋脉失养，或阴虚动风所致。

（3）手足拘急
手足筋肉挛急不舒，屈伸不利。如在手可表现为腕部屈曲，手指强直，拇指内收贴近掌心与小指相对；在足可表现为踝关节后弯，足趾挺直而倾向足心。多因寒邪凝滞或气血亏虚，筋脉失养所致。

（4）四肢抽搐
四肢筋脉挛急与弛张间作，舒缩交替，动作有力，多因肝风内动，筋脉拘急所致，可见于惊风、痫病。

（5）角弓反张
患者颈项强直，脊背后弯，反折如弓。为肝风内动，筋脉拘急之象，可见于热极生风、破伤风、马钱子中毒等。

（6）循衣摸床，撮空理线
指患者重病神志不清，不自主地伸手抚摸衣被、床沿，或伸手向空，手指时分时合。为病重失神之象。

（7）猝然跌倒
猝然昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼斜者，多属中风病。猝倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，多属痫病。

（8）舞蹈病状
儿童手足伸屈扭转，挤眉眨眼，努嘴伸舌，状似舞蹈，不能自制，多由先天禀赋不足或气血不足，风湿内侵所致。

3.衰惫姿态
脏腑精气充足和功能正常，是人体强壮的根本保证。脏腑精气虚衰和功能低下时，必然影响机体出现相应的衰惫姿态。观察这些衰惫姿态，可以了解脏腑的病变程度和预测疾病的转归。

《素问·脉要精微论》言："夫五脏者，身之强也。头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣；背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣；骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。"意思是：头为精明之府，患者如头部低垂，无力抬起，两目深陷，呆滞无光，是精气神明将衰败的表现；背为胸中之府，患者如后背弯曲，两肩下垂，是心肺宗气将衰惫的表现；腰为肾之府，患者如腰酸软疼痛不能转动，是肾中精气将衰惫的表现；膝为筋之府，患者如两膝屈伸不利，行则俯身扶物，是肝不养筋，筋将衰惫的表现；骨为髓之府，患者如不能久立，行则振摇不稳，是髓不养骨，骨将衰惫的表现。"五府"的衰惫姿态皆是脏腑精气虚衰的表现，多属病情较重，预后不良。

局部望诊又称分部望诊。局部望诊是在全身望诊的基础上，根据病情和诊断的需要，对患者的某些局部进行深入、细致地观察，以测知病情的一种诊察方法。中医学认为人体是一个有机整体，机体通过经络与局部器官在生理上有着密切联系，故在病理变化时全身的病变可反映于相应的局部，局部的病变也可影响全身，故观察局部的异常变化，既可诊断局部相应具体疾病，也有助于了解整体的病变。

局部望诊的内容，包括望头面、五官、颈项、躯体、四肢、二阴及皮肤等。

头为精明之府，是元神所居之处，内藏脑髓，髓为肾精所化；头为诸阳之会，手足三阳经及督脉皆上行于头，足厥阴肝经和任脉亦上达于头，故脏腑精气皆上荣于头；面为心之华，脏腑精气上荣于面；肾之华在发，发为血之余。望头面主要观察头部的形态、囟门、面部和头发的状况。

（一）望头

1.头形
主要观察头的大小、外形和动态。头形的大小可以通过头围来衡量，测量时用卷尺从双眉上方，通过枕骨粗隆绕头一周。一般新生儿约34
cm，6个月时约42 cm，1周岁时约45 cm，2周岁时约47 cm，3周岁时约48.5
cm，5岁以后接近成人。如果新生儿头围小于32 cm，或3岁后仍小于45
cm则为头形过小，如果新生儿头围大于37
cm，则为头形过大。头围是测量脑和颅骨的重要指标，也可用来判断婴儿的某些脑部疾病。

（1）头大
头颅增大，颅缝开裂，颜面较小，智力低下者，多因先天不足，肾精亏损，水液停聚于脑所致。

（2）头小
头颅狭小，头顶尖圆，颅缝早合，智力低下者，多因肾精不足，颅骨发育不良所致。

（3）方颅
前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形，多因肾精不足或脾胃虚弱，颅骨发育不良所致，多见于佝偻病患儿。

2.动态
头部不自觉地摇动而不能自制者，为头摇。无论成人或小儿，多见于肝风内动之兆。

3.囟门
囟门是婴幼儿颅骨接合处尚未完全闭合所形成的骨间隙，有前囟、后囟之分。后囟呈三角形，在出生后2～4个月闭合；前囟位于顶骨与额骨之间，呈菱形，在出生后12～18个月闭合，是临床观察的主要部位。

（1）囟填
即囟门突起。多属实证，多因热邪炽盛，或颅内水液停聚，或脑髓有病所致。小儿哭泣时囟门可暂时稍微突起，安静后即恢复正常。

（2）囟陷
即囟门凹陷。多属虚证，多因吐泻伤津，气血不足和先天肾精亏虚，脑髓失充所致。但6个月以内的婴儿囟门微陷属正常。

（3）解颅
即囟门迟闭，骨缝不合。是先天肾精不足，或后天脾胃虚弱，发育不良的表现，多见于佝偻病患儿，常兼有"五迟"（立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟）、"五软"（头项软、口软、手软、足软、肌肉软）等表现。

（二）望发

头发的生长与肾气和精血的盛衰关系密切，故望发可以诊察肾气的强弱和精血的盛衰。正常人发黑稠密润泽，是肾气充盛、精血充足的表现。

1.色泽
发黄干枯，稀疏易落，多属精血不足，可见于大病后或慢性虚损患者；小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，多因先天不足，肾精亏损所致；青壮年白发，俗称"少白头"，若伴有耳鸣、腰酸等症者，属肾虚；伴有失眠健忘等症者，为劳神伤血所致；也见于先天禀赋所致者；小儿发结如穗，枯黄无泽，兼面黄肌瘦，腹大便溏者，常见于疳积病。

2.脱发
头发突然呈片状脱落，显露圆形或椭圆形光亮头皮，称为斑秃，俗称"鬼剃头"，多为血虚受风；发稀而细易脱，质脆易断者，多因肾虚，精血不足所致；青壮年头发稀疏易落，若兼眩晕、健忘、腰膝酸软者，为肾虚；若兼头皮发痒、多屑、多脂者，为血热化燥所致。

（三）望面

面部，指包括额部在内的颜面部。望面部应从色泽、形态入手，由于面部色泽已在望面色一节中讲述，此处重点观察颜面的形态异常。

1.面形异常

（1）面肿
面部浮肿，皮色不变，多见于水肿病。颜面红肿，色如涂丹，焮热疼痛，为抱头火丹，多由风热火毒上攻所致；头肿大如斗，面目肿盛，目不能开，为"大头瘟"，为天行时疫、毒火上攻所致。

（2）腮肿
一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，按之有柔韧感及压痛者，为痄腮，因外感温毒之邪所致，多见于儿童。若颐颌部肿胀疼痛，张口受限，伴有寒热者，为发颐，或称托腮痈，多发生于热病后期，因阳明热毒上攻所致。

（3）面削颧耸
又称面脱。表现为面部肌肉消瘦，两颧高耸，眼窝、颊部凹陷，因气血虚衰，脏腑精气耗竭所致，为失神的表现。

（4）口眼歪斜
口眼歪斜而不能闭合，又称"面瘫""僻"。若单见口眼斜，患侧面肌弛缓，肌肤不仁，额纹消失，鼻唇沟变浅，口目不能合，不能皱眉鼓腮，口角下垂偏向健侧，名口僻，为风邪中络所致；若口歪兼半身不遂者，多为肝阳化风，风痰阻闭经络。

2.特殊面容

（1）惊恐貌 面部呈惊悚恐惧表现，常因声、光、风、水等引发，多见于狂犬病。

（2）苦笑貌 面部肌肉痉挛，呈无可奈何的苦笑表现，多见于破伤风。

眼、耳、口、鼻、舌五官，分别与五脏相关联。《灵枢·五阅五使》言："鼻者肺之官也，目者肝之官也，口唇者脾之官也，舌者心之官也，耳者肾之官也。"故观察五官的神、色、形、态变化，可以了解相关脏腑的常与变。其中望舌将另作专节论述，故本处主要介绍目、耳、鼻、口唇、齿龈及咽喉等望诊内容。

（一）望目

目为肝之窍，心之使，五脏六腑之精气皆上注于目，因而目与五脏六腑皆有密切联系。古人将目的不同部位分属于五脏，如《灵枢·大惑论》曰："精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束。"后世医家据此而归纳为"五轮学说"，即瞳仁属肾，称为水轮；黑睛属肝，称为风轮；两眦血络属心，称为血轮；白睛属肺，称为气轮；眼睑属脾，称为肉轮，并且认为观察五轮的形色变化，可以诊察相应脏腑的病变。因此，望目不仅在望神中有重要意义，而且可以测知五脏的变化，甚至对某些疾病的诊断，起到"见微知著"的作用。故《重订通俗伤寒论》言："凡病至危，必察两目，视其目色，以知病之存亡也，故观目为诊法之首要。"

目神在望神中已做介绍，故望目重点介绍目色、目形和目态的异常改变。

1.目色
正常人眼睑内及两眦红润，白睛色白，黑睛褐色或棕色，角膜无色透明。异常改变有：

（1）目赤
目赤若伴见肿痛，多属实热证。如全目赤肿，为肝经风热上攻；两眦赤痛，为心火上炎；白睛发红，为肺火；睑缘赤烂，为脾经湿热。

（2）白睛发黄
为黄疸的主要标志。多因湿热内壅或寒湿内困，肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致。

（3）目眦淡白 属血虚、失血，是血少不能上荣于目所致。

（4）目胞色黑晦暗
多属肾虚；目眶周围色黑，多因肾虚水泛，或寒湿下注所致；目眶色黑，伴肌肤甲错，多为瘀血内阻所致；睡眠欠佳也可见目眶发黑。

（5）黑睛灰白混浊
为目翳，属外障眼疾。若黑睛深层呈圆盘状翳障，障碍视力，为混睛障，多因邪毒侵袭，或肝胆实火上攻，或湿热熏蒸，或阴虚火旺等所致，常见于眼外伤及某些全身疾病；若小儿疳积日久也可见目生翳障，表现为目干夜盲，黑睛生翳糜烂，甚则溃破穿孔等。

2.目形

（1）胞睑肿胀
目胞浮肿，皮色不变或较光亮，是水肿病初起之征。胞睑红肿，若眼睑边缘起疖肿，状若麦粒，红肿痒痛，易成脓溃破者，为针眼；若整个胞睑漫肿，红如涂丹，热如火灼，化脓溃破者，为眼丹。二者皆为风热毒邪相搏客于胞睑，或脾胃蕴积热毒，上攻于目，局部气血瘀滞所致。

（2）眼窝凹陷
见于吐泻之后，多因吐泻伤津所致；若见于久病重病患者，为脏腑精气衰竭，病属难治。

（3）眼球突出
眼突而喘，属肺胀，多因痰浊阻肺，肺气不宣，呼吸不利所致；眼突颈肿，为瘿病，因肝郁化火，痰气壅结所致。

3.目态 正常人瞳孔圆形，双侧等大，直径为3～4
mm，对光反应灵敏，眼球运动随意灵活。其异常改变主要有：

（1）瞳孔缩小
多因肝胆火炽，或劳损肝肾，虚火上扰所致，也可见于中毒（如吗啡、川乌、草乌、毒蕈、有机磷农药中毒等）。

（2）瞳孔散大
多属肾精耗竭，见于危重患者，是濒死前的征象之一。也见于肝胆风火上扰的绿风内障、中毒（如杏仁、麻黄、曼陀罗中毒）及某些西药（如阿托品）所致的药物性瞳孔散大等。

（3）目睛凝视
患者两眼固定，转动不灵，固定前视者，称瞪目直视；固定上视者，称戴眼反折；固定侧视者，称横目斜视。多属肝风内动之征，常伴神昏、抽搐等症，属病重；或见于脏腑精气耗竭，或痰热内闭证；瞪目直视还可见于瘿病。

（4）嗜睡露睛
指患者入睡后胞睑未闭合而睛珠外露。多因脾虚清阳不升，或津液大伤，胞睑失养，启闭失常所致，多见于脾胃虚衰或吐泻伤津的患儿。此外，睡时露睛也可见于正常人，俗称"羊眼"。

（5）胞睑下垂
又称睑废。指上睑下垂，难以抬举。分先天与后天两类。其中双眼上睑下垂者，多为先天禀赋不足，脾肾亏虚，睑肌失养所致；单眼上睑下垂者，多因脾气虚衰，脉络失养，肌肉松弛所致，也可见于外伤。

（二）望耳

耳为肾之窍，手足少阳经脉布于耳，手足太阳经和足阳明经也分布于耳或耳周围。《灵枢·邪气脏腑病形》言："十二经脉，三百六十五络，......其别气走于耳而为听。"故耳为"宗脉之所聚"。此外，在耳郭上有全身脏器和肢体的反应点。所以耳与全身均有联系，而尤与肾、胆的关系最为密切。耳部望诊，主要是观察耳郭色泽、形态以及分泌物的变化。

1.耳之色泽

（1）润枯
正常人表现为耳郭色泽红润，是气血充足的表现；耳郭焦黑干枯，多属肾精亏虚。

（2）颜色
耳郭淡白，多属气血亏虚；耳轮红肿，多属肝胆湿热或热毒上攻；耳轮青黑，多见于阴寒内盛或有剧痛的患者；小儿耳背有红络，耳根发凉，多为麻疹先兆。

2.耳之形态

（1）耳郭厚大
耳郭外形厚而大，属形盛，为肾气充足；耳郭肿大，伴见色红，为邪气实，多属少阳相火上攻。

（2）耳郭瘦小
耳郭瘦小而薄，属先天亏损，肾气不足；耳郭瘦削而干焦，为正气虚，多为肾精耗竭或肾阴不足；耳郭萎缩，为肾气竭绝。

（3）耳轮甲错 即耳轮肌肤甲错，多属久病血瘀。

3.耳内病变

（1）耳内流脓
耳道内流出脓液，其色或黄或青，其质或稠或稀，称为脓耳。有虚实之别，涉及肝胆肾三经。实证多因风热上扰或肝胆湿热所致；虚证多因肾阴虚损，虚火上炎所致。

（2）耳道红肿
耳道局部红肿疼痛，突起如椒目状为耳疖，多因邪热搏结耳窍所致。

（三）望鼻

鼻居面部中央，为肺窍，亦为脾所主，与足阳明胃经亦有联系。望鼻可诊肺、脾、胃等脏腑的病变。鼻部望诊应注意观察色泽、形态及鼻内变化。

1.鼻之色泽

（1）润枯
鼻端微黄明润，见于新病为胃气未伤，属病势较轻；见于久病为胃气来复，属病势向愈。鼻端晦暗枯槁，为胃气已衰，属病重。

（2）颜色
鼻端色白，多为气血亏虚；色赤为肺脾蕴热；色青为阴寒腹痛；色黄为有湿热。

2.鼻之形态

（1）鼻头肿胀
若属红肿或生疮，并感疼痛，属邪热盛，常见于胃热或血热。若鼻及两颊、前额等部位皮色暗红或血络扩张，或伴有丘疹、脓疱或鼻赘，称为酒渣鼻，多因肺胃蕴热，热毒凝结，日久瘀阻所致。

（2）鼻柱溃陷 多见于梅毒患者；鼻柱塌陷，兼眉毛脱落，为麻风恶候。

（3）鼻翼扇动
鼻翼因呼吸急促而扇动，也称鼻扇。多为肺气不利，宣降失常，多见于哮病、喘病等。新病多为痰热，久病而汗出者是肺气衰竭之危候。

3.鼻内病变

（1）鼻流浊涕
若伴见恶寒发热，咽痛等，多属风热表证；若常流浊涕，量多不止，其气腥臭，常伴头痛、鼻塞、嗅觉减退，为鼻渊，多因外感风热，或胆经蕴热上攻于鼻所致。

（2）鼻腔出血
称为鼻衄。外感引起者，多见于风热壅肺；实证出血量多，色深红质稠者，多因肝火犯肺，或胃火上炎，灼伤血络；虚证出血色淡红而质稀，多因脾不统血，血不循经而外溢所致。妇女经期鼻衄随月经周期而作，称为"倒经"，多因肝郁化火犯肺，或阴虚肺热。

（3）鼻内赘物
鼻腔内长有赘肉，光滑柔软，带蒂可活动，而无痛感，为鼻痔（鼻息肉）。易致气息难通，多属湿热邪毒壅结鼻窍。

（四）望口与唇

口为饮食通道，脏腑要冲，脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经环绕口唇，故望口与唇的异常变化，可以诊察脾与胃的病变。

1.望口

（1）口角流涎
见于小儿，称为滞颐，多属脾虚湿盛，成人见之多为中风口歪不收。

（2）口疮
口腔内膜上出现黄白色如豆大、表浅的小溃疡点，周围红晕，局部灼痛者为口疮。多因心脾积热，或阴虚火旺所致。

（3）鹅口疮
若小儿口腔、舌上满布片状白屑，状如鹅口者，为鹅口疮，又称"雪口"。多因感受邪毒，心脾积热，上熏口舌所致；也可为肾阴亏损，虚火上炎所致。

（4）口之动态
《望诊遵经》将口唇的异常动态归纳为"口形六态"：口张------口开而不闭，属虚证；若状如鱼口，张口气出，但出不入，则为肺气将绝之候。口噤------口闭难开，牙关紧闭，属实证；口噤不语，兼四肢抽搐，多为痉病或惊风；兼半身不遂，则为中风入脏之重证。口撮------上下口唇紧聚，为邪正交争所致；兼见角弓反张，多为破伤风患者；新生儿口撮不能吮乳，多为脐风。口僻------口角向一侧歪斜，见于风邪中络，或风中脏腑之患者。口振------战栗鼓颌，口唇振摇，常见于疟疾初起。口动------口频繁开合，不能自禁，是胃气虚弱之象；若口角掣动不止，为动风。

2.察唇
唇部色诊与望面色基本相同，但因唇黏膜薄而透明，故其色泽变化比面色更为明显，易于观察。正常人唇色红润，是胃气充足、气血调匀的表现。

（1）唇色淡白 多属血虚或失血。

（2）唇色深红 多属热盛；深红干燥，属热盛伤津。

（3）唇色青紫 多属阳气虚衰，血行瘀滞。

（4）唇色青黑 因寒凝血瘀，或痛极血络郁阻所致。

（5）口唇干裂 为津液损伤，多因燥热伤津或阴虚液亏所致。

（6）口唇糜烂
多因脾胃积热上蒸，热邪灼伤唇部所致；唇内溃烂，其色淡红，为虚火上炎。

（7）唇边生疮，红肿疼痛，为心脾积热。

（五）望齿与龈

齿为骨之余，骨为肾所主；龈护于齿，为手足阳明经分布之处，故望齿与龈可诊察肾与胃肠的病变，以及津液的盈亏。温病学派对验齿十分重视，在阳明热盛和热伤肾阴的情况下，观察齿与龈的润燥情况，可以了解胃津、肾液的存亡。

1.望牙齿

（1）牙齿形色
正常人牙齿洁白润泽而坚固，是肾气充足、津液未伤的表现。若牙齿干燥，为胃阴已伤；牙齿光燥如石，为阳明热甚，津液大伤；牙齿燥如枯骨，多为肾阴枯竭，精不上荣所致，可见于温热病的晚期，属病重；久病牙齿枯黄脱落，为骨绝，属病重。

（2）牙齿动态
牙关紧急，多属风痰阻络或热极动风；咬牙齿介齿，多为热盛动风或痉病；睡中齿介齿，多因胃热或虫积等。

2.望牙龈

（1）牙龈色泽
正常人牙龈淡红而润泽，是胃气充足，气血调匀的表现。牙龈淡白，多因血虚或失血，龈络失养所致；牙龈红肿疼痛，多因胃火亢盛，火热循经上熏牙龈所致。

（2）牙龈形态
龈肉萎缩，牙根暴露，牙齿松动，常有渗血和脓液，称为牙宣，多因肾虚或胃阴不足。牙龈溃烂，流腐臭血水，牙齿脱落，口气腐臭者，称为牙疳。多因胃腑积热，或外邪引动，邪毒上攻牙龈所致。

（3）齿衄 牙缝出血，称为齿衄。多因胃火上炎，或胃肾阴虚，或脾不统血所致。

（六）望咽喉

咽喉是经脉循行交会之处，又是呼吸、饮食之门户，与五脏六腑关系密切，其中以肺、胃、肾病变为主。健康人咽喉色淡红润泽，不痛不肿，发音正常，食物下咽顺利。

1.红肿

（1）新病咽部深红，肿痛较甚，多属实热证，因风热邪毒或肺胃热毒壅盛所致。

（2）久病咽部嫩红，肿痛不甚，多属阴虚证，因肾阴亏虚、虚火上炎所致。

（3）若咽部淡红漫肿，疼痛轻微，多因痰湿凝聚所致。

（4）咽喉部一侧或两侧喉核红肿突起，形如乳头，或如蚕蛾，表面或有黄白色脓样分泌物，咽痛不适者，为乳蛾，又名喉蛾。因风热外侵，邪客肺卫；或肺胃热盛，壅滞喉核；或肺肾阴虚，虚火上炎，气血瘀滞所致。

（5）咽喉部红肿高突，疼痛剧烈，吞咽、语言困难，身发寒热者，为喉痈，多因脏腑蕴热，复感外邪，热毒客于咽喉所致。

2.溃烂
新病咽部溃烂，分散表浅，周围色红，为肺胃之热轻浅；若溃烂成片或洼陷，周围红肿，为肺胃火毒壅盛，蒸灼肌膜而致；咽部溃腐浅表分散，反复发作，周围淡红，多属虚火上炎；若成片洼陷，周围淡白或苍白，久不愈者，多为气血不足，肾阳亏损，邪毒内陷所致。

3.伪膜
咽部溃烂表面所覆盖的一层黄白或灰白色膜，称为伪膜。若伪膜松厚易拭去者为病轻，为肺胃热浊之邪上壅于咽所致；若伪膜坚韧不易拭去，强剥出血，或剥后复生，伴犬吠样咳嗽、喘鸣者为病重，此为"白喉"，因外感时行疫邪，疫毒内盛，或热毒伤阴所致。

颈项是连接头部和躯干的部分，其前部为颈，后部为项，合称颈项。颈项内有呼吸气道与饮食路径，又是经脉上达头面必经之处。颈项经脉阻滞，可引起全身的病变；而脏腑气血失调，亦可在颈项部反映出来。观察颈项应注意其外形和动态变化。

正常人的颈项直立，两侧对称，气管居中；矮胖者略粗短，瘦高者略细长；男性喉结突出，女性喉结不显；颈侧动脉搏动在安静时不易见到。颈项转侧俯仰自如，左右旋转30°，后仰30°，前屈30°，左右侧屈各45°。

（一）外形变化

1.瘿病
颈前结喉处，单侧或双侧，有肿块突起，或大或小，可随吞咽上下移动，称为瘿病。多因肝郁气结，痰凝血瘀，或因水土失调，痰气凝结所致。

2.瘰疬
颈侧颌下有肿块如豆，累累如串珠，称为瘰疬。多由肺肾阴虚，虚火灼液，结成痰核；或因外感风热时毒，气血壅滞于颈部所致。

（二）动态变化

1.项强
指项部筋脉肌肉拘紧或强硬，俯仰转动不利。伴头痛，恶寒，脉浮，多为风寒侵袭太阳经脉，经气不利所致；伴高热神昏，甚则抽搐，多属热极生风；睡醒后突觉项强不便，为"落枕"，多因睡姿不当或风寒客于经络，或颈部肌肉劳损所致。

2.项软
指颈项软弱，抬头无力。小儿项软（五软之一），多因先天不足，肾精亏损，或后天失养，发育不良，可见于佝偻病患儿；久病、重病颈项软弱，头垂不抬，眼窝深陷，多为脏腑精气衰竭之象，属病危。

3.颈脉搏动
指在安静状态时出现颈侧人迎脉搏动明显。可见于肝阳上亢或血虚重证的患者。

4.颈脉怒张
指颈部脉管明显胀大，平卧时更甚。多见于心血瘀阻，肺气壅滞及心肾阳衰、水气凌心的患者。

（一）望胸胁

胸属上焦，内藏心肺等重要脏器，为宗气所聚，是经脉、血管循行布达之处。胸廓前有乳房，属胃经，乳头属肝经。胁肋是肝胆经脉循行之处。望胸胁可以诊察心、肺的病变，宗气的盛衰，以及肝胆、乳房等的疾患。

正常人的胸廓呈扁圆柱形，两侧对称，左右径大于前后径（比例约为1.5∶1），小儿和老人则左右径略大于前后径或相等，两侧锁骨上下窝亦对称。

1.扁平胸

胸廓前后径较常人明显缩小（小于左右径的一半），呈扁平形。多见于肺肾阴虚、气阴两虚的患者。

2.桶状胸
胸廓较前后径增大，左右径相当，呈圆桶状。多为素有伏饮积痰，壅滞肺气日久，或肾气不足，不能纳气所致。

3.鸡胸
胸骨下部明显向前突出，形似鸡之胸廓畸形。因先天禀赋不足，肾精亏虚，或后天失养，脾胃虚弱，骨骼失于充养所致，常见于小儿佝偻病。

4.肋如串珠
肋骨与肋软骨连接处变厚增大，状如串珠。多见于佝偻病患儿，因肾精不足，或后天失养，发育不良所致。

5.乳痈
妇女哺乳期乳房局部红肿热痛，乳汁不畅，甚则破溃流脓，身发寒热。多因肝气郁结，胃热壅滞，或外感邪毒所致。

（二）望腹部

腹部指躯干正面剑突以下至耻骨以上的部位，属中下焦，内藏肝、胆、脾、胃、大肠、小肠、膀胱、胞宫等脏腑。

正常人腹部对称、平坦（仰卧时腹壁平于胸骨至耻骨中点连线或稍凹陷），直立时腹部可稍隆起，约与胸平齐，老人和小儿腹部略呈圆形。

1.腹部膨隆
仰卧时前腹壁明显高于胸耻连线。若腹部胀大，伴周身俱肿者，为水肿病，因肺脾肾三脏功能失调，水湿内停所致；若仅腹部肿大，四肢消瘦者，为鼓胀，多因肝脾肾受损，气滞血瘀水停。

2.腹部凹陷
仰卧时前腹壁明显低于胸耻连线。腹部凹陷如舟状，肌肉松弛失去弹性，伴形体消瘦，可见于久病脾胃气虚，机体失养，或新病吐泻太过、津液大伤的患者；若腹皮甲错，深凹着脊，称"肉消着骨"，为脏腑精气耗竭，属病危。

3.腹露青筋
腹部皮肤青筋暴露。常与腹部膨隆同时出现，可因肝郁气滞，脾失健运，气滞湿阻，或脾肾阳虚，水湿内停等导致气血运行不畅，脉络瘀阻所致，可见于鼓胀重证。

（三）望腰背部

背为胸中之府，为心肺之外围，与胸内脏器（心肺）密切相关。腰为身体运动的枢纽，为肾之府。正常人腰背部两侧对称，俯仰转侧自如，直立时脊柱居中，颈、腰段稍向前弯曲，胸、骶段稍向后弯曲，但无左右侧弯。

1.脊柱后突
脊骨过度后弯，以致背高如龟，称为"龟背"，俗称"驼背"。若见于小儿，多因先天不足或后天失养，肾精亏虚，骨髓失充，督脉虚损；若见于成人，多为脊椎疾患。若久病见后背弯曲，两肩下垂，称为"背曲肩随"，为脏腑精气虚衰之象。

2.脊柱侧弯
脊柱的某一段持久地偏离身体正中线，使脊柱形成侧向弧形或"S"形。多因发育期坐姿不良，或先天禀赋不足。

3.脊疳 背部肌肉消瘦，脊骨突出如锯齿状。为脏腑精气极度亏损之象。

4.腰部拘急
腰部疼痛，活动受限，转侧不利。多因寒湿侵袭，经气受阻，或跌扑闪挫，血脉瘀滞所致。

上肢包括肩、臂、肘、腕、掌、指；下肢包括髀、股、膝、胫、踝、跗、趾。四肢是由筋、骨、血、脉、肌肉、皮毛组成。因心主四肢血脉，肺主四肢皮毛，脾主四肢肌肉，肝主四肢之筋，肾主四肢之骨，故五脏均与四肢有关，而脾与四肢的关系尤为密切。手足是人体阴阳经脉交会之处，能反映人体阴阳之协调。

（一）外形

1.肢体肿胀
若四肢关节肿胀，灼热疼痛者，多因湿热郁阻经络，气血运行不畅所致，常见于热痹；若足跗肿胀，或兼全身浮肿，多见于水肿；若下肢肿胀，皮肤粗厚如象皮者，多见于丝虫病。

2.四肢畸形

（1）膝部肿大
膝部红肿热痛，屈伸不利，因风湿郁久化热，常见于热痹；膝部关节肿大疼痛，股胫肌肉消瘦，形如鹤膝，称为"鹤膝风"，多因气血亏虚，寒湿久留，流注关节所致；膝部紫暗，漫肿疼痛者，多因外伤所致。

（2）下肢畸形
双下肢自然伸直或站立时，两足内踝并拢而两膝不能靠拢者，称为膝内翻，又称"O"形腿；双下肢自然伸直或站立时，当两膝相碰而两足内踝分离而不能靠拢者，称为膝外翻，又称"X"形腿。若踝关节呈固定型内收位，称足内翻；呈固定外展位，称足外翻。皆因先天禀赋不足或后天失养，肾气不充，脾胃虚弱所致。

（3）手指变形
手指关节呈梭状畸形，活动受限，称为梭状指，多因风湿久蕴，痰瘀结聚所致；指趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大，称为杵状指，亦称鼓槌指，常兼气喘唇暗，多因久病心肺气虚，血瘀痰阻所致。

3.小腿青筋 小腿青筋怒张隆起，形似蚯蚓。多为寒湿内侵，络脉血瘀。

（二）动态

肢体萎废：肢体肌肉萎缩，筋脉弛缓，软弱无力，甚则萎废不用。多见于痿病，因肺热伤津，或湿热浸淫，或脾胃虚弱，或肝肾亏虚，或外伤瘀血阻滞所致。若一侧上下肢萎废不用者，称为半身不遂，多见于中风患者；若双下肢萎废不用者，见于截瘫患者。

前阴为生殖和排尿器官，后阴指肛门。前阴为肾所司，宗筋所聚，太阴、阳明经所会，阴户通于胞宫并与冲任二脉密切相关，肝经绕阴器。故前阴病变与肾、膀胱、肝关系密切。后阴亦为肾所司，又脾主运化，大肠主传导糟粕，故后阴病变与脾、胃、肠、肾关系密切。

（一）望前阴

望男性前阴主要观察阴茎、阴囊有无硬结、肿胀、溃疡等。对女性前阴的诊察要有明确适应证，由妇科医生负责检查，男医生需在女护士陪同下进行。

1.阴囊肿大
男性阴囊肿大，多见于疝气，因小肠坠入阴囊；或内有瘀血、水液停积，或脉络迂曲，睾丸肿胀等引起；若阴囊红肿热痛，皮紧光亮，寒热交作，形如瓢状，称为囊痈，多为肝经湿热下注所致。

2.阴部湿疹
男子阴囊，或女子大小阴唇起疹，瘙痒灼痛，湿润或有渗液，反复发作，易成慢性，又名湿疮。多因肝经湿热下注，风邪外袭所致；日久湿疮皮肤粗糙变厚，呈苔藓样变，则为阴虚血燥。

3.阴挺
妇女阴部有物下坠或挺出阴道口外，又称子宫脱垂。《景岳全书》言："妇人阴中突出如菌如芝，或挺出数寸，谓之阴挺。"多为脾虚下陷所致；或生育过多，或产后劳伤，损伤胞络及肾气所致。

（二）望后阴

患者取侧卧位，望诊时应注意观察肛门周围有无脓肿、痔疮、裂口、瘘管外口、脱垂、息肉及肛周湿疹等。必要时结合肛管直肠指诊及相关仪器检查。

1.肛裂
肛管的皮肤全层纵行裂开，并伴有多发性小溃疡，久不愈合，排便时疼痛流血者，为肛裂。多因热结肠燥或阴虚津亏，大便秘结，排便努责，致使肛管皮肤裂伤，伤口染毒则逐渐形成慢性溃疡。

2.痔疮
肛门内、外生有紫红色柔软肿块，突起如峙者，常伴便血、疼痛、脱出、便秘，或肛周潮湿、瘙痒等症状，为痔疮。其生于肛门齿状线以内者为内痔，生于肛门齿状线以外者为外痔，内外皆有者为混合痔。多因肠中湿热蕴结或血热肠燥，或久坐、负重、便秘等，使肛门部血脉瘀滞，热与血相搏，结滞不散而成。

3.肛瘘
直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管，也称肛漏。以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为特征。多因肛门周围痈肿余毒未尽，溃口不敛所致。

4.脱肛
直肠黏膜或直肠反复脱出肛门外，伴肛门松弛。常因大便、咳嗽、用力而脱出。轻者便时脱出，便后缩回；重者脱出后不能自回，须用手慢慢还纳。多因脾虚中气下陷所致，常见于老人及产妇。也常见于久泻、久咳和习惯性便秘者。

5.肛痈
肛门周围局部红肿疼痛，状如桃李，破溃流脓者，为肛痈，以发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后形成肛漏为特点。多因湿热下注，或外感邪毒阻于肛周所致。

皮肤内合于肺，卫气循行其间，易感受外邪，脏腑气血亦通过经络而外荣于皮肤。因此，望皮肤可了解邪气的性质和气血津液的盛衰，测知内在脏腑的病变。望皮肤应注意观察皮肤的色泽、形态变化。

（一）色泽异常

皮肤色泽亦可见五色，与五色诊法基本相同。

1.皮肤发赤
皮肤突然鲜红成片，色如涂丹，边缘清楚，灼热肿胀者，为"丹毒"。其中发于头面者，名"抱头火丹"；发于小腿足部者名"流火"；发于全身、游走不定者，名"赤游丹"。发于上部者多为风热化火，发于下部者多为湿热化火，或因外伤染毒而致。

2.皮肤发黄
面目、皮肤、爪甲俱黄者，为黄疸。其黄色鲜明如橘皮色者，属阳黄，因湿热蕴蒸所致；黄色晦暗如烟熏色者，属阴黄，因寒湿阻遏所致。

3.皮肤发黑
皮肤黄中显黑，黑而晦暗，称为"黑疸"。多见于黄疸病后期，多由劳损伤肾所致。全身皮肤发黑者，亦可见于肾阳虚衰患者。

4.皮肤白斑
局部皮肤出现点、片状白色改变，大小不等，边界清楚，称为"白驳风"或"白癜风"。多因风湿侵袭，气血失和，血不荣肤所致。

（二）形态异常

1.皮肤干枯
皮肤干枯无华，甚至皲裂、脱屑。多因阴津耗伤，营血亏虚，肌肤失养，或外邪侵袭、气血滞涩所致。

2.肌肤甲错
皮肤发生局限性或广泛性干枯粗糙，状若鱼鳞。多因血瘀日久，肌肤失养所致。

3.肌肤水肿
皮肤水肿有阳水与阴水之分：阳水以肿起较速，眼睑颜面先肿，继则遍及全身为特征，多由外感风邪，肺失宣降所致；阴水以肿起较缓，下肢、腹部先肿，继则波及颜面为特征，多由脾肾阳衰，水湿泛溢所致。

（三）皮肤病症

1.斑疹 斑、疹均为全身性疾病表现于皮肤的症状。

（1）斑
指皮肤出现的深红色或青紫色片状斑块，平铺于皮下，抚之不碍手，压之不褪色。可由外感温热邪毒，热毒窜络，内迫营血；或因脾虚血失统摄，阳衰寒凝气血；或因外伤等，使血不循经，外溢肌肤所致。其中，若因外感热病，热入营血，迫血外溢而发，表现为斑点成片，或红或紫，平铺皮下者，为阳斑；若因内伤气虚，气不摄血所致，表现为斑点大小不一，色淡红或紫暗，隐隐稀少，发无定处，但不见于面、背部，出没无常，称为阴斑。

（2）疹
指皮肤出现红色或紫红色、粟粒状疹点，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色的表现。常见于麻疹、风疹、瘾疹等病。多因外感风热时邪或过敏，或热入营血所致。

麻疹：出疹前先有发热恶寒，咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼泪汪汪，耳根冰冷，或耳后有红丝，3～4日疹点出现于皮肤，从头面到胸腹四肢，色如桃红，形如麻粒，尖而稀疏，抚之触手，逐渐稠密，2～5日出全，然后按出疹顺序逐渐回隐，可留色素沉着和糠麸脱屑。因外感时邪所致，属儿科传染病。

风疹：发作较轻的传染病。初起类似感冒，发热1～2天后皮肤出现淡红色斑丘疹，瘙痒不已，耳后及枕部淋巴结肿大为其特征。因皮疹细小如沙，故又称"风痧"。多因感受风热时邪所致。

瘾疹：皮肤突然出现大小不等、形状不一、边界清楚的红色或苍白色丘疹，并表现出剧烈瘙痒，抓挠后增大、增多，发无定处，骤起骤退，退后不留痕迹，且反复发作的特点。多因气虚卫外不固，外感风邪；或饮食失节，肠胃积热，复感风邪；或情志内伤，冲任不调，血虚生风；或过敏等。

2.水疱
指皮肤出现成簇或散在性小水疱的表现。可有白㾦、水痘、热气疮、湿疹等。

（1）水痘
小儿皮肤出现粉红色斑丘疹，很快变成椭圆形的小水疱，其后结痂，常伴发热。其疱疹特点为：顶满无脐，晶莹明亮，浆液稀薄，皮薄易破，大小不等，分批出现。多因外感时邪，内蕴湿热所致，属儿科常见传染病。

（2）白㾦
皮肤出现的一种白色小疱疹，晶莹如粟，又称白疹。多因外感湿热之邪，郁于肌表，汗出不彻，蕴酿所致，为湿热邪气向外透泄的表现。白㾦晶莹饱满，颗粒清楚者，称为晶㾦，为津气尚充足，是顺证；白㾦色枯而白，干瘪无浆者，称为枯㾦，为津气已亏竭，是逆证。

（3）热气疮
口唇、鼻孔周围、面颊及外阴等皮肤黏膜交界处，出现针头至绿豆大小簇集成群的水疱，灼热瘙痒，溃后结痂，多因外感风温热毒，阻于肺胃，湿热蕴蒸皮肤所致；或因肝经湿热下注，阻于阴部而成。

（4）缠腰火丹
一侧腰部或胸胁部，初起皮肤灼热刺痛，继之出现粟米至黄豆大小簇集成群的水疱，排列如带状，局部刺痛。多因肝经湿热熏蒸所致。

（5）湿疹
周身皮肤出现红斑，迅速形成丘疹、水疱，破后渗液，出现红色湿润之糜烂面。多因禀赋不耐，饮食失节，湿热内蕴，复感风邪，内外两邪相搏，郁于肌肤所致。

3.疮疡 指各种致病因素侵袭人体后引起的体表化脓性疾病。

（1）痈
红肿高大，根盘紧束，焮热疼痛。具有未脓易消，已脓易溃，疮口易敛的特点。属阳证，多因湿热火毒蕴结，气血壅滞，热蒸肉腐成脓所致。

（2）疽
发于皮肤肌肉间，初起局部有粟粒样脓头，焮热红肿胀痛，易向深部及周围扩散，脓头相继增多者，称为有头疽，多因外感热邪火毒、内有脏腑蕴毒，凝聚肌表，气血壅滞而成。而漫肿无头，皮色不变，无热少痛，具有难消、难溃、难敛，溃后易伤筋骨的特点者，称为无头疽，属阴证，多因气血亏虚，寒痰凝滞所致。

（3）疔
形小如粟，根深坚硬，状如钉，麻木疼痛，多发于颜面和手足等处。病情变化迅速，容易造成毒邪走散。多因竹木刺伤，或感受疫毒、疠毒、火毒等邪所致。

（4）疖
形小而圆，根浅局限，红肿不甚。容易化脓，脓溃即愈。因外感火热毒邪，或湿热蕴结所致。

4.痤疮
颜面、胸、背等处生丘疹如刺，可挤出白色碎米样粉汁者，又称"粉刺""青春痘""暗疮"等。多因肺经风热阻于肌肤所致；或因过食肥甘、油腻、辛辣食物，脾胃蕴热，湿热内生，熏蒸于面而成；或因青春之体，阳热较盛，劳汗当风，风寒之邪与阳热相搏，郁阻肌肤所致。

舌诊，是通过观察舌质和舌苔变化，了解人体生理功能和病理变化的诊察方法，又称望舌。舌诊是望诊的重要内容，也是中医特色诊法之一。舌诊历史悠久，《黄帝内经》便有记载，如《素问·刺热》言："肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄。"《灵枢·热病》言："舌本烂，热不已者死。"东汉张仲景在《伤寒杂病论》中将舌诊作为中医辨证的重要依据。元代敖氏《伤寒金镜录》载舌图36幅，论述了各种舌象所主病证及治法，是我国历史上第一部舌诊专著。明清时代温病学派的兴起，对辨舌验齿尤为重视。临床实践证明，在疾病的发展过程中，舌的变化迅速而明显，能较为客观地反映病位的浅深、病邪的性质、邪正的盛衰以及病势的进退，是临床上辨证论治的重要依据。

舌是由纵横交错的横纹肌和黏膜组成的肌性器官。《灵枢·经脉》言："唇舌者，肌肉之本也。"其主要功能是感受味觉、搅拌食物、协助吞咽、辅助发音。《灵枢·忧恚无言》言："舌者，音声之机也。......横骨者，神气所使，主发舌者也。"舌的上面叫舌背，中医称为舌面，下面叫舌底。舌体的前端称为舌尖；舌体的中部称为舌中；舌体的后部、人字形界沟之前，称为舌根；舌体两侧称为舌边。舌体的正中有一条不甚明显的纵行皱褶，称为舌正中沟。当舌上卷时，可看到舌底。舌底正中线上有一条连于口腔底的皱襞，叫舌系带。系带终点两侧各有一个小圆形突起，叫舌下肉阜，皆有腺管开口，中医称左侧的为金津，右侧的为玉液，是胃津、肾液上潮的孔道。

舌表面上覆盖着黏膜，薄而透明，舌背黏膜粗糙，有许多突起，称为舌乳头。根据不同形态，分为丝状乳头、蕈状乳头、轮廓乳头和叶状乳头四种。其中丝状乳头、蕈状乳头与舌象的形成有关，属舌诊观察的范围。

丝状乳头数目最多，遍布于舌背的前2/3，其复层扁平上皮常有角化和脱落，混以食物残渣、唾液等，使舌黏膜表面覆以一层白色薄苔，称舌苔。蕈状乳头上部圆钝如球，根部细小呈蕈状，多见于舌尖及舌边，分散在丝状乳头之间。上皮表面比较平滑，有时可见味蕾存在，固有膜中血管丰富，故乳头呈红色，肉眼观察呈红色小点。蕈状乳头的形态及色泽改变，是舌质变化的主要因素。

（一）脏腑经络联系于舌

舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本。《灵枢·脉度》言："心气通于舌，心和则舌能知五味矣。"因心主血脉，而舌的脉络丰富，心血上荣于舌，故人体气血运行情况，可反映在舌质的颜色上；心主神明，舌体的运动又受心神的支配，因而舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，与神志密切相关。故舌可以反映心、神的病变。

舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、散舌下，舌居口中司味觉。《灵枢·脉度》言："脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。"故曰脾开窍于口。中医学认为，舌苔是由胃气熏蒸谷气上承于舌面而成，与脾胃运化功能相应，如章虚谷说："脾胃为中土，邪入胃则生苔，如地上生草也。"舌体赖气血充养，所以舌象能反映气血的盛衰，而与脾主运化、化生气血的功能直接相关。

此外，肝藏血、主筋，足厥阴肝经络舌本；肾藏精，足少阴肾经循喉咙，夹舌本；足太阳膀胱经经筋结于舌本；肺系上达咽喉，与舌根相连。其他脏腑组织，由经络沟通，也直接或间接与舌产生联系，因而脏腑一旦发生病变，舌象也会出现相应的变化。所以，舌可以作为观察体内脏腑气血盛衰变化的窗口。

（二）舌面的脏腑分候

脏腑的病变反映于舌面，具有一定的分布规律。以五脏来划分，各家学说略有不同，其中较一致的意见是：舌尖属心肺，舌边属肝胆，舌中属脾胃，舌根属肾。舌面分布理论，是历代医家临床经验的总结，但不可过于机械与拘泥。

（三）气血津液充养于舌

舌有赖于气血的濡养和津液的滋润。舌体的形质和舌色，与气血的盛衰和运行状态有关；舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关。舌下肉阜部有金津、玉液，中医认为唾为肾液、涎为脾液，皆为津液的一部分，其生成、输布离不开脏腑功能，尤其与肾、脾胃等脏腑密切相关，所以通过观察舌体的润燥，可判断体内津液的盈亏及病邪性质的寒热。

三、舌诊的方法和注意事项

（一）舌诊的方法

体位：患者可采取坐位或仰卧位。伸舌时面向光源，保证光线充足，自然伸舌，舌尖略向下，舌面平展充分暴露。医者略高于患者观察。

顺序：望舌的顺序是先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根部。舌质的颜色易受伸舌时间及外界环境影响而改变，而舌苔覆盖于舌体，表现较为稳定，因而望舌应先看舌质，再看舌苔。再根据特征表现，分项察看。望舌质，主要观察舌质的颜色、光泽、形状及动态等；察舌苔，重点观察舌苔的有无、色泽、质地及分布状态等。

验苔：舌诊以望为主，必要时还可结合刮舌验苔的方法进行诊察。刮舌可用消毒压舌板的边缘，以适中的力量，在舌面上由舌根向舌尖刮三五次。若刮之不去或刮而留有污质，多为里有实邪；刮之即去，舌体明净光滑者，多为虚证。如需揩舌，可用消毒棉签或纱布蘸少许清水在舌面上揩抹数次。这两种方法可用于鉴别舌苔有根无根，以及是否属于染苔。

此外，望舌时还可结合舌上味觉及疼痛、麻木等异常感觉，舌体运动是否灵活等辅助诊断。

（二）舌诊的注意事项

为了使舌诊信息准确，必须排除各种操作因素所造成的干扰。

1.光线影响
光线的强弱与色调，易影响对颜色的判断。望舌以白天充足而柔和的自然光线为佳，如在夜间或暗处，用日光灯为好，光线要直接照射到舌面，避免有色光源的影响。

2.饮食或药品影响
饮食及药物的摄入可使舌象发生变化。如进食之后，由于食物的反复摩擦，使舌苔由厚变薄；饮水后，可使干燥舌苔变为湿润。过冷过热的饮食及刺激性食物可使舌色发生改变，如刚进辛热食物，舌色可由淡红变为鲜红，或由红色转为绛色。长期服用某些抗生素，可产生黑腻苔或霉腐苔。某些食物或药物，会使舌苔染色，称为染苔。如饮用牛奶、豆浆等可使舌苔变白、变厚；食用花生、瓜子、豆类、核桃等可使舌面附着黄白色渣滓，易与腐腻苔相混；食用蛋黄、橘子、柿子等，可将舌苔染成黄色；各种黑褐色食品、药品，或吃橄榄、酸梅，长期吸烟等，可使舌苔染成灰色、黑色。一般染苔多在短时间内自然退去，或经揩舌查验，且不均匀。还可询问饮食、服药等情况进行鉴别。

3.口腔的影响
牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚；镶牙，可以使舌边留有齿痕；睡觉时张口呼吸，可以使舌苔增厚、干燥等等。这些因素注意排除，以免误诊。

4.伸舌的影响
在望舌过程中，要迅速而准确，尽量缩短患者伸舌时间，若一次望舌判断不准，可让患者休息片刻后，再重新观察。伸舌时若舌体卷缩，或过分用力，会影响舌体血运而致舌色改变。

（一）舌诊的内容

舌诊的内容主要包括望舌质和舌苔两方面。舌质，即舌体，是舌的肌肉脉络组织，为脏腑气血之所荣。望舌质包括舌的神、色、形、态四方面，以察脏腑的虚实，气血的盛衰。舌苔是指舌面上附着的一层苔状物，是胃气上蒸所生。望舌苔包括诊察苔质和苔色两方面，以察病位的浅深、病邪的性质、邪正的消长。《医门棒喝》言："观舌本可验其阴阳虚实，审苔垢即知其邪之寒热浅深也。"舌诊时，必须全面观察舌质与舌苔，综合分析，才能做出正确诊断。

（二）正常舌象

正常舌象特征：舌质荣润，舌色淡红，大小适中，舌体柔软灵活；舌苔薄白均匀，苔质干湿适中，不黏不腻，揩之不去。简称"淡红舌，薄白苔"，为胃气旺盛，气血津液充盈的表现。

（三）生理变异

舌象受内外环境的影响，可产生生理性变异。

1.年龄性别因素
儿童阴阳稚弱，脾胃功能尚弱，生长发育很快，气血阴阳相对不足，故舌多淡嫩，舌苔偏少；老年人精气渐衰，气血亏虚，运行迟缓，脏腑功能减退，舌色多暗红。男女舌象差异较小，但女性在经期可以出现舌蕈状乳头充血而舌质偏红，或舌尖边部点刺增大的表现，月经后恢复正常。

2.体质禀赋因素
由于先天禀赋的体质差异，舌象可出现一些不同。《辨舌指南》言："无病之舌，形色各有不同，有常清洁者，有稍生苔层者，有鲜红者，有淡白色者，或为紧而尖，或为松而软，并有牙印者，......此因无病时各有禀体之不同，故舌质亦异也。"临床可见胖大、红瘦、裂纹、齿痕、地图舌等与先天体质有关者，注意排除。

3.气候环境因素
季节与地域的改变会引起气候环境的变化，导致舌象发生相应的改变。夏季暑湿，舌苔多厚，或有淡黄色；秋季燥盛，苔多偏薄偏干；冬季严寒，舌常湿润。在地域方面，我国东南地区偏湿偏热，西北及东北地区偏寒冷干燥，舌象均有一定差异。此外，舌象能灵敏地反映机体内部的病变，可先于症状而出现变化。因此，若发现常人有异常舌象时，要结合实际，综合分析，注意排除影响因素，必要时进行随访观察。

舌质，即舌的本体，又称舌体。望舌质包括观察舌的神、色、形、态四个方面。

（一）望舌神

舌之有神与否，主要表现在舌质的荣枯与灵动方面。

1.荣舌

（1）舌象特征 舌质荣润红活，有光泽，舌体活动自如。

（2）临床意义 为气血充盛的表现，见于健康人。在病中，虽病也是善候。

（3）机理分析
气血旺盛，气帅血液上荣于舌，故而荣润红活。《辨舌指南》言："荣者谓有神......凡舌质有光有体，不论黄、白、灰、黑，刮之里面红润，神气荣华者，诸病皆吉。"

2.枯舌

（1）舌象特征 舌质干枯死板，毫无生气，失去光泽或活动不灵。

（2）临床意义 为气血衰败的征象。病见枯舌，多属危重病证，是为恶候。

（3）机理分析
脏腑气血败坏，不能荣润舌体，故晦暗干枯死板。《辨舌指南》言："若舌质无光无体，不拘有苔无苔，视之里面枯晦，神气全无者，诸病皆凶。"

（二）望舌色

舌色，即舌质的颜色。多分为淡红、淡白、红、绛、青紫五种。

1.淡红舌

（1）舌象特征 舌色淡红润泽。

（2）临床意义 常见于健康人；外感病见之，多属表证；内伤杂病见之，多病轻。

（3）机理分析
红为血之色，明润光泽为胃气之华。淡红舌则说明心血充足、胃气旺盛。健康之人，气血调和，故舌见淡红。《舌胎统志》言："舌色淡红，平人之常候......红者心之气，淡者胃之气。"《舌鉴辨正·红舌总论》亦说："全舌淡红，不浅不深者，平人也。"

外感表证初起，病情轻浅，邪尚未伤及气血、脏腑，故舌色仍见淡红。内伤杂病中，若舌色淡红明润，表明阴阳平和，气血未损，病情尚轻，或为疾病转愈之佳兆。

2.淡白舌

（1）舌象特征 比正常舌色浅淡。舌色白而几无血色者，称为枯白舌。

（2）临床意义 主气血两虚、阳虚。枯白舌主亡血夺气。

（3）机理分析
气血亏虚，血不荣舌，或阳气虚衰，运血无力，不能温运血液上荣于舌，致舌色浅淡。若淡白光莹，舌体瘦薄，属气血两虚；若淡白湿润，舌体胖嫩，多属阳虚水湿内停。亡血夺气，病情危重，舌无血气充养，则显枯白无华。

3.红舌

（1）舌象特征 比正常舌色红，或呈鲜红色。

（2）临床意义 主热证。

舌鲜红而起芒刺，或兼黄厚苔，多属实热证。鲜红而少苔，或有裂纹，或红光无苔，为虚热证。舌尖红，多为心火上炎；舌两边红，多为肝经有热。

（3）机理分析
由于血得热则循行加速，舌体脉络充盈，故舌质鲜红，如《舌胎统志》言："舌本之正红者，为脏腑已受温热之气而致也。"或因阴液亏乏，虚火上炎，而舌失津液滋润，故舌色鲜红而少苔，或有裂纹，如《辨舌指南》指出："舌色鲜红，无苔点，舌底无津，舌面无液者，阴虚火炎也。"

4.绛舌

（1）舌象特征 较红舌颜色更深，或略带暗红色。

（2）临床意义 主热盛证。

（3）机理分析
绛舌多由红舌进一步发展而成。其形成的原因是热入营血，耗伤营阴；或虚火旺盛，上炎于舌络，血络充盈，故舌呈绛色。

舌绛有苔，多属温热病热入营血，或脏腑内热炽盛。绛色愈深，热邪愈甚。《辨舌指南》言："绛，深红色也。心主营、主血，舌苔绛燥，邪已入营中。"

舌绛少苔或无苔，或有裂纹，多属久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。《辨舌指南》言："绛而光亮者，胃阴亡也。""舌虽绛而不鲜，干枯而萎者，肾阴涸也。"

5.青紫舌

（1）舌象特征
全舌淡紫而无红色，称为青舌，有古籍谓之水牛舌。深绛而色暗，称为紫舌。其中，舌淡而泛现青紫者，为淡紫舌；舌红而泛现紫色者，为紫红舌；舌绛而泛现紫色者，为绛紫舌；舌体局部出现紫色斑点，大小不等，称为瘀斑或瘀点。

（2）临床意义 主气血瘀阻。

（3）机理分析
由于气血运行不畅，故舌见青紫。青紫舌多由淡白舌或红绛舌发展而成，故其主病即是在淡白舌或红绛舌基础上出现气血运行不畅的病理改变。

全舌青紫者，其病多是全身性血行瘀滞；舌有紫色斑点者，可能是瘀血阻滞于某局部，或局部血络损伤所致，故常称之为瘀斑或瘀点。

舌色淡红中泛现青紫者，多因肺气壅滞，或肝郁血瘀，或气虚无力推动血液运行，血流缓慢所致；亦可见于先天性心脏病，或某些药物、食物中毒等。

淡紫舌多由淡白舌转变而成，其舌淡紫而湿润。可由阴寒内盛，阳气被遏，血行凝滞，或阳气虚衰，气血运行不畅，血脉瘀滞所致。

紫红舌、绛紫舌多为红绛舌的进一步发展，其舌紫红、绛紫而干枯少津。为热毒炽盛，内入营血，营阴受灼，津液耗损，气血壅滞所致。

（三）望舌形

舌形，是指舌质的形状，包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕等方面的特征。

1.老、嫩舌

（1）舌象特征
舌质纹理粗糙或皱缩，形色坚敛苍老，舌色较暗，为苍老舌；舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，舌色浅淡者，为娇嫩舌。

（2）临床意义 老舌多主实证，嫩舌多主虚证。

（3）机理分析
舌质老、嫩是疾病虚实的标志之一。实邪亢盛，充斥体内，而正气未衰，邪正交争，邪气壅滞于上，故舌质苍老。气血不足，舌体脉络不充，或阳气亏虚，运血无力，寒湿内生，以致舌嫩色淡白。正如《辨舌指南》所说："凡舌质坚敛而苍老，不论苔色白、黄、灰、黑，病多属实；舌质浮胖娇嫩，不拘苔色灰、黑、黄、白，病多属虚。"

2.胖、瘦舌

（1）舌象特征
胖舌有胖大、肿胀之分：舌体比正常舌大而厚，伸舌满口，称为胖大舌；舌体肿大满嘴，甚至不能闭口，伸出则难以缩回，称为肿胀舌。舌体比正常舌瘦小而薄，称为瘦薄舌。

（2）临床意义
胖大舌多主水湿、痰饮内停；肿胀舌多主湿热、热毒上壅；瘦薄舌多主气血两虚、阴虚火旺。

（3）机理分析
舌淡胖大者，多为脾肾阳虚，津液输布障碍，水湿之邪停滞于体内的表现。舌红胖大者，多属脾胃湿热与痰热相搏，湿热痰饮上泛所致。舌肿胀色红绛，其成因主要有：心脾热盛，热毒上壅；或素嗜饮酒，又病温热，邪热挟酒毒上壅；或因中毒导致血液瘀滞。此外，先天性舌血管瘤患者，可因舌局部血络郁闭，呈现青紫肿胀舌。

瘦薄舌总由气血阴液不足，不能充盈舌体，舌失濡养所致。舌体瘦薄而色淡者，多是气血两虚；舌体瘦薄红绛，舌干少苔或无苔者，多见于阴虚火旺。

3.点、刺舌

（1）舌象特征
点，指突起于舌面的红色、白色或黑色星点。大者为星，称红星舌；小者为点，称红点舌。刺，指舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺，称为芒刺舌。点和刺相似，时常并见，故可合称点刺舌。点刺多见于舌的边尖部分。

（2）临床意义 主脏腑热极，或为血分热盛。

（3）机理分析
点是蕈状乳头增生，数目增多，血络充盈肿大所致。刺，是蕈状乳头增大高突，形成尖峰，形如芒刺，因邪热炽盛、充斥舌络所致，一般点刺愈多，邪热愈甚。

观察点刺的颜色，可以判断气血运行情况以及病情的轻重。如舌红而生芒刺，多为气分热盛；点刺色鲜红，多为血热内盛，或阴虚火旺；点刺色绛紫，为热入营血而气血壅滞。还可结合点刺出现的部位辨别，如舌尖生点刺，多为心火；舌边有点刺，多属肝胆火盛；舌中生点刺，多为胃肠热盛。

4.裂纹舌

（1）舌象特征
舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟，深浅不一，多少不等。裂纹可呈现"人""川""爻""∫"等形状，严重者可如脑回状、辐射状、卵石状，或如刀割、剪碎一样。

（2）临床意义 主阴血亏虚、脾虚湿侵。

（3）机理分析
舌红绛而有裂纹，多属热盛伤阴。因邪热内盛，阴液大伤，或阴虚液损，使舌体失于濡润，舌面萎缩所致。

舌淡白而有裂纹，多为血虚不润。因血虚不能上荣于舌，舌体失养，故见裂纹。

舌淡白胖嫩，边有齿痕又兼见裂纹者，则多属脾虚湿侵。因脾失健运，湿邪内侵，则舌胖嫩有齿痕；精微不能上输濡养舌体，则舌淡而见裂纹。

若生来舌面上就有较浅的裂沟、裂纹，裂纹中一般有苔覆盖，且无不适感觉者，称先天性舌裂，应与病理性裂纹加以鉴别。

5.齿痕舌

（1）舌象特征 舌体边缘有牙齿压迫的痕迹，又称为齿印舌。

（2）临床意义 主脾虚、湿盛证。

（3）机理分析
舌边有齿痕，多因舌体胖大而受牙齿挤压所致，故多与胖大舌同见。亦有舌体不大而呈现齿痕者，是舌质较嫩的齿痕舌。

舌淡胖大而润，舌边有齿痕者，多属寒湿壅盛，或阳虚水湿内停；舌质淡红而舌边有齿痕者，多为脾虚或气虚；舌红而肿胀满口，舌有齿痕者，为内有湿热痰浊壅滞。

舌淡红而嫩，舌体不大而边有轻微齿痕者，可为先天性齿痕舌，病中见之示病情较轻，多见于小儿或气血不足者。

（四）望舌态

舌态，指舌体的动态。正常舌态多表现为舌体伸缩自如，运动灵活。提示脏腑功能旺盛，气血充足，经脉调匀。常见的病理舌态包括痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。

1.痿软舌

（1）舌象特征 舌体软弱，无力伸缩，萎废不用。

（2）临床意义 主气血俱虚、阴亏已极。

（3）机理分析
痿软舌多因气血亏虚，阴液亏损，舌肌筋脉失养而废弛，致使舌体痿软。舌痿软而淡白无华者，多属于气血俱虚。多因慢性久病，气血虚衰，舌体失养所致。舌痿软而红绛少苔或无苔者，多见于外感病后期，热极伤阴，或内伤杂病，阴虚火旺所致。舌红干而渐痿者，乃肝肾阴亏，舌肌筋脉失养所致。

2.强硬舌

（1）舌象特征 舌体板硬强直，失于柔和，屈伸不利，甚则语言謇涩。

（2）临床意义 主热入心包、热盛伤津、风痰阻络。

（3）机理分析
强硬舌多因外感热病，邪入心包，扰乱心神，致舌无主宰。或热盛伤津，筋脉失养，使舌体失其柔和之性，故见强硬。或肝风夹痰，风痰阻滞舌体脉络等，亦可使舌体强硬不灵。

舌强硬而色红绛少津者，多因邪热炽盛所致。舌体强硬、胖大兼厚腻苔者，多因风痰阻络所致。舌强语言謇涩，伴肢体麻木、眩晕者，多为中风先兆。

由于舌能调节发音，故强硬舌多兼见语言謇涩。《千金要方》言："舌强不能言，病在脏腑。"《辨舌指南》言："凡红舌强硬，为脏腑实热已极。"说明舌强硬虽为局部表现，但与内在脏腑病变密切相关。

3.歪斜舌

（1）舌象特征 伸舌时舌体偏向一侧，或左或右。

（2）临床意义 多见中风或中风先兆。

（3）机理分析
歪斜舌多因肝风内动，夹痰或夹瘀，痰瘀阻滞经络，使一侧舌肌弛缓，伸缩无力，导致伸舌时舌体向该侧偏斜。《辨舌指南》言："若色紫红势急者，由肝风发痉，宜熄风镇痉；色淡红势缓者，由中风偏枯；若舌偏歪语塞，口眼斜，半身不遂者，偏风也。"

4.颤动舌

（1）舌象特征
舌体震颤抖动，不能自主。轻者仅伸舌时颤动；重者不伸舌时亦抖颤难宁。

（2）临床意义 多主肝风内动。

（3）机理分析
凡气血亏虚，使筋脉失于濡养而无力平稳伸展舌体；或因热极阴亏而动风、肝阳化风等，皆可出现舌颤动。

久病舌淡白而颤动者，多属血虚动风；新病舌绛而颤动者，多属热极生风；舌红少津而颤动者，多属阴虚动风、肝阳化风。另外，酒毒内蕴，亦可见舌体颤动。

5.吐弄舌

（1）舌象特征
舌伸于口外，不即回缩者，称为吐舌；舌微露出口，立即收回，或舌舐口唇四周，抖动不停者，称为弄舌。

（2）临床意义 多主心脾有热。

（3）机理分析
心开窍于舌，脾开窍于口，心脾有热，故舌常伸于口外。吐舌可见于疫毒攻心，或正气已绝；弄舌多见于热甚动风先兆。吐弄舌亦可见于小儿智力发育不全。

6.短缩舌

（1）舌象特征 舌体卷短、紧缩，不能伸长，甚则伸舌难于抵齿。

（2）临床意义 主寒凝、痰阻、血虚、津伤。

（3）机理分析
舌短缩，色淡白或青紫而湿润者，多属寒凝筋脉，舌脉挛缩；或气血俱虚，舌失充养，筋脉痿弱而显短缩。舌短缩而胖，苔滑腻者，多属脾虚不运，痰浊内蕴，经气阻滞所致。舌短缩而红绛干燥者，多属热盛伤津，筋脉挛急所致。总之，病中见舌短缩，是病情危重的表现。

此外，先天性舌系带过短，亦可显现出舌短缩，但无辨证意义，应与短缩舌鉴别。

舌苔，指散布在舌面上的一层苔状物，由胃气上蒸于舌面形成，易受邪气影响而变化。正常的舌苔，一般是薄白均匀，干湿适中，舌面的中部和根部稍厚。望舌苔包括苔色和苔质。

（一）望苔质

苔质，指舌苔的质地、形态。临床上常见的苔质变化有薄厚、润燥、腻腐、剥落、偏全、真假等几个方面。

1.薄、厚苔

（1）舌象特征
舌苔的薄、厚以"见底""不见底"作为标准。即透过舌苔能隐隐见到舌质者，称为薄苔，又称见底苔；不能透过舌苔见到舌质者，称为厚苔，又称不见底苔。

（2）临床意义 主要反映邪正的盛衰和邪气的深浅。

薄苔，多见于疾病初起，病邪在表。厚苔多主邪盛入里，或内有痰饮食积。薄白苔为正常舌苔表现之一。

（3）机理分析
舌苔薄白而均匀，或中部稍厚，干湿适中，此为正常舌苔，提示胃有生发之气。若在病中，说明病情轻浅，未伤胃气。厚苔是由胃气兼夹湿浊、痰浊、食浊等熏蒸，积滞舌面所致。说明疾病在里，病情较重。

舌苔的厚薄变化，称为舌苔的消长。舌苔由薄转厚，为舌苔长，提示邪气渐盛，或表邪入里，为病进；舌苔由厚转薄，为舌苔消，提示正气胜邪，或内邪消散外达，为病退的征象。

舌苔的厚薄转化，一般是渐变的过程，如薄苔突然增厚，提示邪气极盛，迅速入里；苔骤然消退，舌上无新生舌苔，为正不胜邪，或胃气暴绝。

2.润、燥苔

（1）舌象特征
舌苔润泽有津，干湿适中，称为润苔。舌面水分过多，扪之湿滑，甚则伸舌欲滴，称为滑苔。舌苔干燥，望之干枯，扪之无津，甚则舌苔干裂，称为燥苔。苔质颗粒粗糙如砂石，扪之糙手，称为糙苔。

（2）临床意义 主要反映津液的盈亏和输布情况。

（3）机理分析
润苔是正常舌苔的表现之一，是胃津、肾液上承，濡润舌面的表现。疾病过程中见润苔，提示体内津液未伤，如风寒表证、湿证初起，食滞、瘀血等均可见润苔。

滑苔为水湿之邪内聚的表现，主痰饮、水湿。如寒湿内侵，或阳气虚衰，不能运化水液，寒湿、痰饮内生，聚于舌面而成。

燥苔提示体内津液已伤。如邪热炽盛，大汗、吐泻后，或过服温燥药物等，导致津液不足，舌苔失于濡润而干燥。亦有因痰饮、瘀血内阻，阳气被遏，津液输布障碍不能上承舌面而见燥苔。

糙苔可由燥苔进一步发展而成。舌苔干结粗糙，津液全无，多见于热盛伤津之重证；苔质粗糙而不干者，多为秽浊之邪盘踞中焦。

舌苔由润变燥，表示热重津伤，或津失输布；舌苔由燥转润，主热退津复，或饮邪始化。故《辨舌指南》言："滋润者其常，燥涩者其变；润泽者为津液未伤，燥涩者为津液已耗。"

此外，《察舌辨证新法》指出："湿证舌润，热证舌燥，此理之常也。然亦有湿邪传入气分，气不化津而反燥者；热证传入血分，舌反润者......"说明舌苔的润、燥、滑、糙（涩）形成的机理不是单一的。

3.腻、腐苔

（1）舌象特征
苔质颗粒细腻致密，融合成片，如涂有油腻之状，紧贴舌面，揩之不去，刮之不脱，称为腻苔。苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面，揩之易去，称为腐苔。若舌上黏厚一层，如疮脓，则称脓腐苔。

（2）临床意义 皆主痰浊、食积；脓腐苔主内痈。

（3）机理分析
腻苔多由湿浊内蕴，阳气被遏，湿浊痰饮停聚舌面所致。舌苔厚腻，多为湿浊、痰饮、食积；舌苔白腻不燥，自觉胸闷，多为脾虚湿困，阻滞气机；舌苔白腻而滑者，为痰浊、寒湿内阻，阳气被遏，气机阻滞；舌苔黏腻而厚，口中发甜，是脾胃湿热，邪聚上泛；舌苔黄腻而厚，为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴，腑气不畅。

腐苔的形成，多因阳热有余，蒸腾胃中秽浊之邪上泛，聚积舌面，主食积胃肠，或痰浊内蕴。脓腐苔，多见于内痈或邪毒内结，是邪盛病重的表现。病中腐苔渐退，续生薄白新苔，为正气胜邪之象，是病邪消散；若腐苔脱落，不能续生新苔者，为病久胃气衰败，属于无根苔。

4.剥（落）苔

（1）舌象特征 疾病过程中出现舌苔全部或部分脱落，脱落处光滑无苔。

舌前半部苔剥脱者，称前剥苔；舌中部苔剥脱者，称中剥苔；舌根部苔剥脱者，称根剥苔。舌苔多处剥脱，舌面仅斑驳残存少量舌苔者，称花剥苔；舌苔不规则地剥脱，边缘凸起，界限清楚，形似地图，称为地图舌；舌苔全部剥脱，舌面光洁如镜者，称为镜面舌，又称光滑舌。舌苔剥脱处，舌面不光滑，仍有新生苔质颗粒可见者，称为类剥苔。

（2）临床意义 主胃气不足，胃阴损伤，或气血两虚。

（3）机理分析
剥脱苔的形成，总因胃气、胃阴损伤，不能上潮于舌所致。其原因不同，损伤程度亦有轻重，因而表现不同。

舌红苔剥多为阴虚；舌淡苔剥或类剥苔，多为血虚或气血两虚。镜面舌色红绛者，为胃阴枯竭，属阴虚重证；舌面光洁如镜，甚则毫无血色者，主营血大虚，阳气虚衰，病重难治。舌苔部分脱落，未剥脱处仍有腻苔者，多为正气亏虚，痰浊未化，病情较为复杂。剥苔的范围大小，多与气阴或气血不足程度有关。剥脱部位，多与舌面脏腑分属相应。地图舌以儿童多见，多与阴虚禀赋体质有关。

总之，观察舌苔的有无、消长及剥脱变化，不仅能测知胃气、胃阴的存亡，亦可反映邪正盛衰，判断疾病的预后。舌苔从全到剥，是胃的气阴不足，正气渐衰的表现；舌苔剥脱后，复生薄白之苔，为邪去正胜，胃气渐复之佳兆。

辨舌苔的剥落还应与先天性剥苔加以区别。先天性剥苔是生来就有的剥苔，其部位常在舌面中央人字沟之前，呈菱形，多与先天因素有关。

5.偏、全苔

（1）舌象特征
舌苔遍布舌面，称为全苔。舌苔半布，偏于前、后、左、右某一局部，称为偏苔。

（2）临床意义
病中见全苔，多为邪气散漫，痰湿中阻之征。舌苔偏于某处，为该处所候脏腑有邪气停聚。

（3）机理分析
舌苔偏于舌尖部，是邪气入里未深，而胃气却已先伤；舌苔偏于舌根部，是外邪虽退，但胃滞依然；舌苔仅见于舌中，常为痰饮、食浊停滞中焦；舌苔偏于左或右，常提示肝胆湿热之类疾患。

6.真、假苔

（1）舌象特征
舌苔坚敛着实，紧贴舌面，刮之难去，像从舌体上长出者，称为有根苔，此属真苔。若舌苔不着实，似浮涂舌上，刮之即去，不像舌上自生出来的，称为无根苔，即是假苔。

（2）临床意义 对辨别疾病的轻重、预后有重要意义。

（3）机理分析
判断舌苔真假，以有根无根为依据。真苔是胃气所生或胃气熏蒸食浊等邪气上聚于舌面而成，苔有根蒂，故舌苔与舌体不可分离。假苔是因胃气匮乏，不能续生新苔，而已生之旧苔逐渐脱离舌体，浮于舌面，故苔无根蒂，刮后无垢。

病之初期、中期，舌见真苔且厚，为邪气深重，正气亦盛，病属实证；久病见真苔，说明正气虽有损耗，但胃气尚存，预后较佳。无根之苔，无论厚薄，只要刮后舌面光滑，无生苔迹象，便是脾、胃、肾之气不能上潮，正气已衰竭。舌面上浮一层厚苔，望似无根，刮后却见已有薄薄新苔者，是疾病向愈的善候。

（二）望苔色

苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类，临床既可单独出现，亦可相兼出现。各种苔色变化需要参照苔质、舌色和舌的形态变化进行综合分析。

1.白苔

（1）舌象特征
舌面上所附着的苔垢呈现白色。白苔有厚薄之分：苔白而薄，透过舌苔可看到舌体者，是薄白苔；苔白而厚，舌体被遮盖而无法透见者，是厚白苔。

（2）临床意义 主表证、寒证，亦为健康人常见苔色。

（3）机理分析
白苔为舌苔之本色，其他苔色均可由白苔转化而成。苔薄白而润，可为正常舌象，或表证初起，或里证病轻，或阳虚内寒。苔薄白而滑，多为外感寒湿，或脾肾阳虚，水湿内停。苔薄白而干，多由外感风热或凉燥所致。

苔白厚腻，多为湿浊内停，或为痰饮、食积。

但在特殊情况下，苔白也主热证。苔白如积粉，扪之不燥者，称为积粉苔，常见于瘟疫或内痈等病，系秽浊湿邪与热毒相结而成。苔白而燥裂，粗糙如砂石，提示燥热伤津，阴液亏损。

2.黄苔

（1）舌象特征
舌苔呈现黄色。根据苔黄的程度，有浅黄、深黄和焦黄之分。浅黄苔呈淡黄色，多由薄白苔转化而来；深黄苔色黄而深浓；焦黄苔是深黄色中夹有灰黑色苔。黄苔多分布于舌中，亦可布满全舌。黄苔常与红绛舌同时出现。

（2）临床意义 主热证、里证。

（3）机理分析
邪热熏灼于舌，故苔呈黄色。一般情况下，黄色愈深，说明热邪愈甚。淡黄苔为热轻，深黄苔为热重，焦黄苔为热结。

舌苔由白转黄，或黄白相间，为外感表证处于化热入里、表里相兼阶段。薄黄苔提示热势轻浅，多见于风热表证，或风寒化热入里之初。

苔淡黄而润滑多津者，称为黄滑苔，多为阳虚寒湿之体，痰饮聚久化热；或为气血亏虚，复感湿热之邪所致。

苔黄而干燥，甚至苔干而硬，颗粒粗大，扪之糙手者，称黄糙苔；苔黄而干涩，中有裂纹如花瓣状，称黄瓣苔；黄黑相间而干焦，称焦黄苔。均主邪热伤津，燥结腑实之证。黄苔而质腻者，称黄腻苔，主湿热或痰热内蕴，或为食积化腐。

根据苔黄出现的部位，还可分辨邪热所在病位：舌尖苔黄，为热在上焦；舌中苔黄，为热在胃肠；舌根苔黄，为热在下焦。

3.灰黑苔

（1）舌象特征
苔色浅黑，称为灰苔；黑苔较灰苔色深，多由灰苔或焦黄苔发展而来。灰苔与黑苔只是颜色浅深有差别，故常并称为灰黑苔。灰黑苔的分布，在人字界沟附近苔黑较深，越近舌尖，灰黑色渐浅。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成。

（2）临床意义 主热极或寒盛。

（3）机理分析
灰黑苔无论寒热均属重证，黑色越深，病情越重。但亦有苔灰黑而无明显症状者，如吸烟过多者，是为染苔。

苔质的润燥是辨别灰黑苔寒热属性的重要指征。在寒湿病中出现灰黑苔，多由白苔转化而成，其舌苔灰黑必湿润多津；在热性病中出现，多由黄苔转变而成，其舌苔灰黑必干燥无津液。舌边舌尖部呈白腻苔，而舌中舌根部出现灰黑苔，舌面湿润，多为阳虚寒湿内盛，或痰饮内停。舌边舌尖见黄腻苔，而舌中为灰黑苔，多为湿热内蕴，日久不化所致。

苔焦黑干燥，舌质干裂起刺者，无论外感内伤，均为热极津枯之证。苔黑褐色或如有霉斑者，为霉酱苔，多因胃肠湿浊宿食，积久化热，熏蒸秽浊上泛舌面所致，亦可见于湿热夹痰的病证。

正常人舌下位于舌系带左右两侧各有一条纵行的大络脉，称为舌下络脉。其管径不超过2.7
mm，长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的3/5，颜色淡青，无怒张、紧束、弯曲、增生，排列有序，绝大多数为单支，极少有双支出现。望舌下络脉主要观察其长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等变化。

操作方法：让患者张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上腭，勿用力太过，使舌体自然放松，舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色，有无怒张、弯曲等异常改变，然后观察周围细小络脉的颜色、形态有无异常。

临床意义：舌下络脉短而细，周围小络脉不明显，舌色偏淡者，多属气血不足，脉络不充。舌下络脉粗胀、分叉，或呈青紫、绛、绛紫、紫黑色，或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络，或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的瘀血结节等改变，皆为血瘀的征象。其形成原因可有气滞、寒凝、热郁、痰湿、气虚、阳虚等，需结合其他症状综合分析。舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。

（一）舌象分析的要点

1.察舌的神气和胃气
舌象有神气、胃气者，说明病情较轻，正气未衰，或疾病虽重，但预后较好；舌象无神气、胃气者，说明病情较重，或不易恢复，预后较差。

（1）舌之神气
舌神是全身神气表现的一部分。无论舌象如何变化，通过观察舌神的有无，可把握体内气血、津液的盈亏，脏腑的盛衰及疾病转归之凶吉等基本情况。荣舌为有神之舌，说明阴阳气血精神皆足，生机乃旺，虽病也是善候，预后较好；枯舌为无神之舌，说明阴阳气血精神皆衰，生机已微，预后较差。

（2）舌之胃气
胃气的盛衰，可从舌苔的生长以及是否有根表现出来。舌苔薄白均匀，或舌苔虽厚，刮之仍有苔迹，或脱落后复生新苔，以及舌苔有根，均提示胃气充足。舌苔似有似无，或浮而无根，刮之即去，光滑如镜，则提示胃气衰败，是无胃气的征象。

2.舌质和舌苔的综合判断
舌苔和舌质的变化，所反映的生理病理意义各有侧重。一般认为，舌质颜色、形态主要反映脏腑气血津液的情况；舌苔的变化，主要与感受病邪和病证的性质有关。所以，察舌质可以了解脏腑虚实、气血津液的盛衰；察舌苔重在辨别病邪的性质、邪正的消长及胃气的存亡。如《医门棒喝》指出："观舌本，可验其阴阳虚实；审苔垢，即知其邪之寒热浅深也。"

然而人是有机的整体，疾病是一个复杂的发展过程，舌象与机体的脏腑、气血以及各项生理功能都有密切联系。因此，临床诊病时，不仅要分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病，还应注意舌质和舌苔之间的相互关系，综合起来进行判断。

（1）舌苔或舌质单方面异常
一般无论病之新久，提示病情尚属单纯。如淡红舌而伴有干、厚、腻、滑、剥等苔质变化，或苔色出现黄、灰、黑等异常时，主要提示病邪性质、病程长短、病位深浅、病邪盛衰和消长等方面情况，正气尚未明显损伤，故临床治疗时应以祛邪为主。舌苔薄白而出现舌质老嫩、舌体胖瘦或舌色红绛、淡白、青紫等变化时，主要反映脏腑功能强弱，或气血、津液的盈亏及运行的畅滞，病邪损及营血的程度等，临床治疗应着重于调整阴阳，调和气血，扶正祛邪。

（2）舌苔和舌质均出现异常 一般有两类。

舌质与舌苔变化一致：提示病机相同，所主病证一致，说明病变比较单纯。例如舌质红，舌苔黄而干燥，主实热证；舌质红绛而有裂纹，舌苔焦黄干燥，多主热极津伤；舌质红瘦，苔少或无苔，主阴虚内热；舌质淡嫩，舌苔白润，主虚寒证；青紫舌，舌苔白腻，多为气血瘀阻，痰湿内停的病理特征。

舌质与舌苔变化不一致：舌质与舌苔不一致，甚至呈相反的变化，多提示病因病机比较复杂，此时应对二者的病因病机以及相互关系进行综合分析。如淡白舌黄腻苔：舌色淡白主虚寒，而苔黄腻又主湿热，舌色与舌苔反映的病性相反，但舌质主要反映正气，舌苔主要反映病邪，所以，若平素脾胃虚寒者，复感湿热之邪便可见上述舌象，此为寒热夹杂，本虚标实。又如舌质红绛，舌苔白滑腻：舌质红绛，本属内热，而苔白腻，又常见于寒湿内郁，苔与舌反映出寒、热两种病性，其成因可由外感热病，营分有热，故舌质红绛，但气分有湿，则苔白滑腻；或平素为阴虚火旺之体，复感寒湿之邪，痰食停积，故舌苔白而滑腻；或外感湿温病，因体内有热可见舌红绛，但又因内有湿邪困阻，阳气不能外达，亦可见苔白腻。所以，当舌质舌苔所反映的病性不一致时，往往提示体内存在两种或两种以上的病理变化，舌象的辨证意义亦是二者的结合，临床应注意分析病变的标本缓急。

3.舌象的动态分析
在疾病发展过程中，无论外感或内伤，都有一个发生、发展及转归的变化过程，舌象作为反映疾病的敏感体征，亦会随之发生相应的改变，通过对舌象的动态观察，可以了解疾病的进退、顺逆等病变态势。

如外感病中舌苔由薄变厚，表明邪气由表入里；舌苔由白转黄，为病邪化热的征象；舌色由淡红变红绛，舌苔干燥为邪热充斥，气营两燔；舌苔剥落，舌质红绛，为热入营血，气阴俱伤等等。内伤杂病的发展过程中，舌象亦会产生一定的变化规律。如中风患者见舌色淡红，舌苔薄白，表示病情较轻，预后较好；舌色由淡红转红、暗红、红绛、紫暗，舌苔黄腻或焦黑，或舌下络脉怒张，表明风痰化热，瘀血阻滞；反之，舌色由暗红、紫暗转为淡红，舌苔渐化，多提示病情趋向稳定好转。掌握舌象与疾病发展变化的关系，可以充分认识疾病不同阶段所发生的病理改变，为早期诊断、早期治疗提供重要依据。

（二）舌诊的临床意义

舌诊简便易行，能较客观准确地反映病情。《临症验舌法》指出："凡内外杂证，亦无一不呈其形、著其色于舌......据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑、配主方，而脏腑不差，主方不误焉。危急疑难之顷往往症无可参，脉无可按，而唯以舌为凭，妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而唯有舌可验。"

1.分辨病位浅深
病邪轻浅多见舌苔变化，其苔质偏薄，提示病邪多在体表；而病情深重可见舌苔舌质均发生明显的改变。如在外感温热病中，苔薄白是疾病初起，邪在卫分，病情轻浅；苔黄厚，舌质红为病邪入里，病情较重，主气分热盛；邪入营分，可见舌绛；邪入血分，可见舌质深绛或紫暗，苔少或无苔。说明不同的舌象提示病位浅深不同。内伤杂病中，若脏腑功能失常，亦可反映于舌。一般舌尖红起芒刺，属心火亢盛；舌边红多属肝胆有热；舌苔白而厚腻，多因脾失健运，湿邪内阻，可见于湿浊、痰饮等；舌中苔黄厚腻，多属脾胃湿热；舌体颤动，多为肝风内动；舌体歪斜，为中风或中风先兆等。

2.区别病邪性质
不同的病邪侵袭人体，其舌象特征表现各不相同。如外感风寒，苔多薄白；外感风热，苔多薄白而干；寒湿为病，多见舌淡苔白滑；湿浊、痰饮、食积或外感秽浊之气，均可见舌苔厚腻；燥邪为患，则舌红少津；实热证，则舌红绛、苔黄燥；内有瘀血，可见舌紫暗或有斑点，或舌下络脉怒张。故风、寒、热、燥、湿、痰、瘀、食等诸病因，大多可从舌象上加以鉴别。

3.判断邪正盛衰
正气之盛衰，可在舌象方面反映出来，如气血充盛则舌体淡红，柔软灵活，苔薄白而润；气血两虚则舌色淡白；津液亏虚则舌干苔燥；气滞血瘀则舌色青紫；胃气旺盛则舌苔有根；胃气衰败则舌苔无根或光剥无苔。

4.分析病势进退
通过对舌象的动态观察，可测知疾病发展的进退趋势。从舌苔上看，若苔色由白转黄，由黄转为灰黑，苔质由薄转厚，由润转燥，多为病邪由表入里，由轻变重，由寒化热，邪热内盛，津液耗伤，为病势发展。反之，若舌苔由厚变薄，由黄转白，由燥转润，为病邪渐退，津液复生，病情向好的方向转变。若舌苔骤增骤退，多为病情暴变所致。如薄苔突然增厚，是邪气急骤入里的表现；若满舌厚苔突然消退，是邪盛正衰，胃气暴绝的表现，二者皆为恶候。从舌质上看，舌色由淡红转为红、绛或绛紫，或舌面有芒刺、裂纹，是邪热内入营血，有伤阴、血瘀之势；若淡红舌转淡白、淡紫湿润，舌体胖嫩有齿痕，为阳气受伤，阴寒内盛，病邪由表入里，由轻转重，病情由单纯变为复杂，为病进。

5.推测病情预后
舌荣有神，舌面有苔，舌态正常者，为邪气未盛，正气未伤，胃气未败，预后较好；舌质枯晦，舌苔无根，舌态异常者，为正气亏虚，胃气衰败，病情多凶险。

【附一】危重舌象的诊法

病情发展到危重阶段，脏腑气机紊乱，阴阳气血精津枯竭，出现相应变化的舌象，称危重舌象。

1.猪腰舌 舌面无苔，如去膜的猪腰。多见于热病伤阴，胃气将绝，主病危。

2.镜面舌
舌深绛无苔而光亮如镜，主胃气、胃阴枯涸；舌色㿠白如镜，毫无血色，也称㿠白舌。主营血大亏，阳气将脱，均属病危。

3.砂皮舌 舌粗糙有刺，如鲨鱼皮，或干燥枯裂。主津液枯竭，病危。

4.干荔舌 舌敛束而无津，形如干荔肉。主热极津枯，病危。

5.火柿舌 舌如火柿色，或色紫而干晦如猪肝色。主内脏败坏，病危。

6.赭黑舌 舌质色赭带黑。主肾阴将绝，病危。

7.瘦薄无苔舌 舌体瘦小薄嫩，光而无苔。属胃气将绝，难治。

8.囊缩卷舌 舌体卷缩，兼阴囊缩入。属厥阴气绝，难治。

9.舌强语謇 舌体强直，且语言謇涩。多属中风痰瘀阻络，难治。

10.蓝舌而苔黑或白
舌质由淡紫转蓝，舌苔由淡灰转黑，或苔白如霉点、糜点。主病危重，难治。

临证参考这些舌象，对推断病情轻重，预测病情吉凶具有一定意义，但也不能拘泥。

【附二】临床常见舌象及临床意义（表1-4）

望小儿指纹，又称望小儿食指络脉，是观察3岁以内小儿食指掌侧前缘部的浅表络脉形色变化以诊察病情的方法。

小儿指纹诊法始见于唐·王超《水镜图诀》，是由《灵枢·经脉》"诊鱼际络脉法"发展而来。后世医家如宋·钱乙的《小儿药证直诀》，清·陈复正的《幼幼集成》，林之翰的《四诊抉微》，汪宏的《望诊遵经》等均有详细的论述和发挥。

因食指掌侧前缘络脉为寸口脉的分支（其支者，从腕后直出循次指内廉，出其端），与寸口脉同属手太阴肺经，故望小儿指纹与诊寸口脉意义相同，可以诊察体内的病变。3岁以内的小儿寸口脉位短小，切脉时只能"一指定三关"，且诊脉时又常哭闹，使脉象失真，从而影响诊脉的准确性。而小儿皮肤较薄嫩，食指络脉易于观察且方便易行，故以此弥补小儿脉诊之不足。

诊察小儿指纹时，可抱小儿面向光亮，医生用左手拇指和食指握住小儿食指末端，再以右手拇指的侧缘在小儿食指掌侧前缘从指尖向指根部轻推几次，用力要适中，使络脉显露，便于观察。

小儿食指按指节分为三关：食指第一节，即掌指横纹至第二节横纹之间，为风关；第二节，即第二节横纹至第三节横纹之间，为气关；第三节，即第三节横纹至指端，为命关（如右图所示）。

（一）正常指纹特点

三关示意图

正常食指指纹在掌侧前缘，纹色浅红，红黄相间，络脉隐隐显露于风关之内，粗细适中。

（二）影响因素

小儿指纹亦受多种因素的影响。例如：年幼儿络脉显露而较长；年长儿络脉不显而略短。皮肤薄嫩者，络脉较显而易见；皮肤较厚者，络脉常模糊不显。肥胖儿络脉较深而不显；体瘦儿络脉较浅而易显。天热脉络扩张，指纹增粗变长；天冷脉络收缩，指纹变细缩短。因此，望小儿指纹也要排除相关影响。

对小儿指纹观察，主要有纹位、纹态、纹色、纹形四个方面，可概括为：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。

（一）浮沉分表里

指纹浮而显露：为病邪在表，见于外感表证。因外邪袭表，正气抗争，鼓舞气血趋向于表，故指纹浮显。

指纹沉隐不显：为病邪在里，见于内伤里证。因邪气内困，阻滞气血难以外达，故指纹沉隐。

（二）红紫辨寒热

指纹色偏红，主外感表证，因外邪侵袭，邪正相争，气血趋向于表，故指纹浮显易见而纹色偏红。

指纹紫红，主内热证，因热盛血涌，气血壅滞脉络，故纹色紫红。

另外，病理指纹颜色变化还常见青、淡白、紫黑等，其主病分别为：指纹色青，主疼痛、惊风，因痛则不通，或肝风内动，脉络瘀滞，以致气血运行不畅，故纹色变青紫。指纹淡白，主脾虚、疳积，因脾胃虚弱，气血生化不足，无以充养脉络，故纹色淡白。指纹色紫黑，为血络郁闭，多属病危之象，因邪气壅盛，郁闭心脉，或心肺气衰，脉络瘀阻，故见紫黑。

总的来讲，指纹色浅淡者，多属虚证；指纹色深暗者，多属实证。故《四诊抉微·三关脉纹主病歌》云："紫热红伤寒，青惊白是疳，黑时因中恶，黄即困脾端。"

（三）淡滞定虚实

指纹浅淡而纤细者，多属虚证，因气血不足、脉络不充所致。指纹浓滞而增粗者，多属实证，因邪正相争、气血壅滞所致。

（四）三关测轻重

根据络脉在食指三关出现的部位，可以测定邪气的浅深，病情的轻重。指纹显于风关，是邪气入络，邪浅病轻，可见于外感初起。指纹达于气关，是邪气入经，邪深病重。指纹达于命关，是邪入脏腑，病情严重。指纹直达指端，称"透关射甲"，提示病情凶险，预后不良。

望排出物是观察患者的分泌物、排泄物和某些排出体外的病理产物的形、色、质、量的变化以诊断病情的方法。

分泌物主要是指人体官窍所分泌的液体，它具有濡润官窍等作用，如汗、泪、涕、唾、涎等；排泄物是人体排出的代谢废物，如大便、小便等；此外，还有某些病变时所产生的其他病理产物，如痰、呕吐物、脓血等，亦属排出物的范畴。望排出物的一般规律是：颜色淡或白、质稀者，多属虚证、寒证；颜色深或黄、质稠者，多属实证、热证。所以《素问·至真要大论》言："诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。""诸转反戾，水液混浊，皆属于热。"

痰是由肺和气道排出的病理性黏液。观察痰的色、质、量，可以判断脏腑的病变和病邪的性质。

痰白质清稀者，多属寒痰。因寒邪阻肺，津凝不化，聚而为痰，或脾阳不足，湿聚为痰，上犯于肺所致。

痰黄质黏稠，甚则结块者，多属热痰。因邪热犯肺，煎津为痰，痰聚于肺所致。

痰少而质黏，难以咯出者，多属燥痰。因燥邪犯肺，耗伤肺津，或肺阴虚津亏，清肃失职所致。

痰白质滑量多，易咯出者，多属湿痰。因脾失健运，水湿内停，湿聚为痰，上犯于肺所致。

痰中带血，色鲜红者，称为咯血。常见于肺痨、肺癌等肺脏疾病，多因肺阴亏虚和肝火犯肺，火热灼伤肺络，或痰热、邪毒壅阻肺络受损所致。

咯吐脓血痰，味腥臭者，为肺痈，是热毒蕴肺，肉腐成脓所致。

涕是鼻腔分泌的黏液，涕为肺之液。流涕多因六淫侵袭、肺失宣肃，或热邪熏蒸、气血腐败成涕，或气虚阳亏、津液失固所致。

新病流涕多属外感表证，鼻塞流清涕，属风寒表证；鼻塞流浊涕，属风热表证。

反复阵发性清涕量多如注，伴鼻痒、喷嚏频作者，多属鼻鼽，是肺气虚，卫表不固，风寒乘虚侵入所致。

久流浊涕，质稠、量多、气腥臭者，多为鼻渊，是湿热蕴阻所致。

涎唾是口腔中的黏液与唾液，其中清稀者称为涎，黏稠泡沫者称为唾。涎为脾之液，唾为肾之液，亦与胃有关。

口流清涎量多者，多属脾胃虚寒。因脾胃阳虚，气不化津所致。

口中时吐黏涎者，多属脾胃湿热。为湿热困阻中焦，脾失运化，湿浊上泛。

小儿口角流涎，涎渍颐下，病名曰滞颐。多为脾虚不摄津液，亦见于胃热虫积。

睡中流涎者，多为胃中有热或宿食内停、痰热内蕴。

时时吐唾，多见于胃中虚冷，肾阳不足，所致水液上泛；胃有宿食，或湿邪留滞，唾液随胃气上逆而溢于口，也见多唾。

呕吐是胃气上逆所致，外感内伤皆可引起。呕吐物有多种多样，有饮食物、有清水或痰涎，亦可能混有脓、血等。通过观察其形、色、质、量的变化，有助于了解呕吐的原因和病性的寒热虚实。

呕吐物清稀无酸臭，多属寒呕。因脾胃阳虚，腐熟无力，或寒邪犯胃，损伤胃阳，水饮内停，胃失和降所致。

呕吐物秽浊有酸臭味，多属热呕。多因邪热犯胃，胃失和降，邪热蒸腐胃中饮食，则吐物酸臭。

呕吐清水痰涎，胃有振水声，口干不饮者，为痰饮。因脾失健运，水饮内停，胃失和降所致。

呕吐不消化、气味酸腐的食物，多属伤食，因暴饮暴食，损伤脾胃，食积不化，胃气上逆，推邪外出所致。

呕吐黄绿苦水，多属肝胆湿热或郁热。

吐血色暗红或紫暗有块，夹有食物残渣者，属胃有积热，或肝火犯胃，或胃腑血瘀所致。

此外，望排出物还包括望二便、望经带等，但在临床上这些通常通过询问了解，故在问诊中阐述。

闻诊是通过听声音和嗅气味以收集病情资料来诊察疾病的方法。听声音包括听辨患者的声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种声响。嗅气味包括嗅病体发出的异常气味、排出物及病室的气味。闻诊是诊察疾病的重要方法之一，《难经·六十一难》言："闻而知之谓之圣。"

人体的各种声音和气味，都是在脏腑生理活动和病理变化过程中产生的，所以鉴别声音和气味的变化，可以判断出脏腑的生理和病理变化，为诊病、辨证提供依据。早在《内经》中就有根据患者发出的声音来测知内在病变的记载，如《素问·阴阳应象大论》提出以五音、五声应五脏的理论；《素问·脉要精微论》以声音、语言、呼吸等来判断疾病过程中正邪盛衰状态。东汉张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中也以患者的语言、咳嗽、喘息、呕吐、呃逆、肠鸣、呻吟等作为闻诊的主要内容。后世医家又将病体气味及病室气味等列入闻诊范围，从而使闻诊从耳听扩展到鼻嗅，内容不断丰富和完善。

听声音是指诊察患者言语、气息的高低、强弱、清浊、缓急变化，以及咳嗽、呕吐、肠鸣等声响。声音是由肺、喉、会厌、舌、齿、唇、鼻等器官协调活动、共同发挥作用的结果。肺主气，司呼吸，气动则有声，故肺为发声的动力。发声必由喉出，故喉为声音之通路；必因会厌之开合，故会厌为声音之门户；必借舌的宛转，故舌为声音之枢机；必资之于唇齿口鼻，故唇齿口鼻等器官对声音起协调辅助作用。此外，肾主纳气，为气之根，必由肾间动气上出于舌而后能发出声音；肝主疏泄，可调畅气机；脾为气血生化之源；心主神志，言语发声受心神支配等，均与发声有关。因此，听辨声音不仅可以诊察发音器官的病变，还可以根据声音的变化，进一步诊察体内各脏腑的变化。《四诊抉微》曾说："听声审音，可察盛衰存亡。"并指出"声应于外者，有若桴鼓之捷也"。即强调了听声音在疾病诊断中的重要作用。

正常声音，是指人在生理状态下发出的声音，又称"常声"。具有发声自然，声调和畅，语言流畅，应答自如，言与意符等特点，是脏腑、气血功能正常的表现。由于年龄、性别及禀赋之不同，正常人的声音也有差异，一般男性多声低而浊，女性多声高而清，儿童则声音尖利清脆，老年人声音多浑厚而低沉。每个人的声音都有其个性特征。此外，语声的变化亦与情志有关，如喜时发声多欢悦，怒时发声多忿厉而急，悲哀时发声多悲惨而断续，快乐时发声多舒畅和缓，敬则发声多正直严肃，爱则发声多温柔等，这些因一时情感触动而发的声音，均属正常声音的范围。

（一）发声

发声主要指患者在病变过程中说话的声音以及异常声响。通过声音的变化来判断正气的盛衰、邪气的性质及病情的轻重。要注意发声语调的高低、强弱、清浊、锐钝，以及有无异常声响等。凡语声高亢洪亮有力、声音连续者，多属阳证、实证、热证，是阳盛气实，功能亢奋的表现；语声低微细弱，声音断续而懒言者，多属阴证、虚证、寒证，多由禀赋不足，气血虚损所致。

1.语声重浊
指发出的声音沉闷而不清晰，或似有鼻音，又称声重。多为外感风寒，或湿浊阻滞，以致肺气不宣，鼻窍不利。

2.音哑与失音
语声嘶哑者为音哑，语而无声者为失音，古称为"喑"。二者病因病机基本相同，但有轻重之别，失音为音哑之甚。新病音哑或失音者，多属实证，多因外感风寒或风热袭肺，或痰湿壅肺，肺气不宣，清肃失职所致，即所谓"金实不鸣"。久病音哑或失音者，多属虚证，多因各种原因导致阴虚火旺，或肺气不足，津亏肺损，声音难出，即所谓"金破不鸣"。暴怒喊叫或持续高声宣讲，耗气伤阴，咽喉失润亦可导致音哑或失音。若久病重病，突现语声嘶哑，多是脏气将绝之危象。妇女妊娠后期出现音哑或失音者，称为妊娠失音，古称"子喑"，多因胞胎阻碍肾之络脉，使肾精不能上荣于咽喉所致，一般分娩后即愈。

此外，注意失音与失语的区别。失音是神志清楚而不能发出声音，即"语而无声"；失语为神志清楚，虽能发出声音，但表达障碍而言语难成，或语不成句，即"有声而无语"，多见于中风或脑外伤后遗症等。

3.惊呼
指患者突然发出的惊叫声。其声尖锐，表情惊恐者，多为剧痛或惊恐所致。小儿阵发惊呼，多为受惊。成人发出惊呼，除惊恐外，多属剧痛，或精神失常。

（二）语言

主要是指患者语言的表达与应答有无异常、吐字的清晰程度等。语言的异常，主要是心神的病变。

1.谵语
指神志不清，语无伦次，声高有力。多由邪热内扰神明所致，属实证，故《伤寒论》谓"实则谵语"。见于外感热病，温病邪入心包或阳明腑实证、痰热扰乱心神等。

2.郑声
指神志不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊。多因久病脏气衰竭，心神散乱所致，属虚证，故《伤寒论》谓"虚则郑声"。见于多种疾病的晚期、危重阶段。

3.独语
指自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续。多因心气不足，神失所养，或气郁痰阻，蒙蔽心神所致，属阴证。常见于癫病、郁病。

4.错语
指神志清楚，语言表述经常出错，语后自知。虚证多为心脾两虚，心神失养所致；实证多为痰浊、瘀血、气郁等阻遏心神所致。

5.狂言
指精神错乱，语无伦次，狂躁妄言。《素问·脉要精微论》言："衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。"多因情志不遂，气郁化火，痰火互结，内扰神明所致。多属阳证、实证，常见于狂病、伤寒蓄血证。

6.语謇
指神志清楚，思维正常，但语言不流利，或吐字不清。病中语言謇涩，每与舌强并见者，多因风痰阻络所致，为中风之先兆或中风后遗症。

（三）呼吸

是诊察患者呼吸的快慢、均匀、通畅，以及气息的强弱粗细、呼吸音的清浊等。呼吸气粗，疾出疾入者，多属实证；呼吸气微，徐出徐入者，多属虚证。

1.喘
即气喘。指呼吸困难、短促急迫，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，难以平卧。其发病多与肺肾等脏腑有关，临床有虚实之分。

凡发病急骤，气粗声高息涌，胸中胀闷，唯以呼出为快，形体壮实，脉实有力者，为实喘。多因外邪袭肺、实热壅肺或痰饮停肺，肺失肃降，肺气上逆所致。凡发病徐缓，声低息微，息短不续，动则喘甚，形体虚弱，脉虚无力者，为虚喘。多因肺肾亏损，摄纳无权所致。

2.哮
指呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音，故言"喘不兼哮，但哮必兼喘"。哮常反复发作，缠绵难愈，多因内有痰饮内伏，复感外邪而诱发；或久居寒湿之地，或过食酸咸生冷等而诱发，总属虚实夹杂。哮多有寒热之分，痰白多泡沫者属寒，痰黄黏稠者属热。

3.短气
指呼吸气急短促，气短不足以息，数而不相接续，似喘而不抬肩，喉中无痰鸣音。短气有虚实之分，虚证短气，声低息微，多因肺气不足，或元气大虚所致；实证短气，呼吸息粗，多因痰饮、气滞、胃肠积滞或瘀血内阻所致。

4.少气
又称气微。指呼吸微弱而声低，气少不足以息，言语无力的症状。主诸虚劳损，多因久病体虚或肺肾气虚所致。

5.鼻鼾
指熟睡或昏迷时鼻喉发出的一种声响，是气道不利所发出的异常呼吸声。其中无其他明显症状者，多因慢性鼻病，或睡姿不当所致，老年人及体胖多痰者较常见。若昏睡不醒或神志昏迷而鼾声不断者，多属高热神昏，或中风入脏之危候。

（四）咳嗽

指有气上升至喉咙，声道关闭，突然开放发出"咳---咳"声。多因外邪犯肺、痰饮停肺、气阴亏虚，或有害气体刺激等使肺失宣降，肺气上逆所致。古时将有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声谓之咳嗽。咳嗽多见于肺系疾病，然而其他脏腑病变亦可影响肺而伴咳嗽。故《素问·咳论》言："五脏六腑皆令人咳，非独肺也。"

临床上除听辨咳声外，必须结合痰的量、色、质的变化，以及发病的时间、病史及兼症等，来辨别病证的寒热虚实。

咳声重浊沉闷，多属实证，是寒痰湿浊停聚，肺失肃降所致；咳声轻清低微，多属虚证，多因久病耗伤肺气，失于宣降所致；咳声重浊，痰白清稀，鼻塞不通，多为风寒袭肺，肺失宣降；咳嗽声高响亮，痰稠色黄，不易咯出，多属热证，多为热邪犯肺，灼伤肺津；咳嗽痰多，易咯出，多属痰浊阻肺；干咳无痰或痰少而黏，不易咯出，多属燥邪犯肺或阴虚肺燥。

咳嗽阵发，发则连声不绝，咳声终止时有鸡啼样回声，为顿咳，因其病程较长，缠绵难愈，又称百日咳。多见于小儿，多因风痰搏结，郁而化热，阻遏气道所致。咳声如犬吠，伴有声音嘶哑，吸气困难，喉中有白膜生长，擦破流血，随之复生，是时行疫毒攻喉所致，多见于白喉。

（五）呕吐

指饮食物、痰涎等胃内容物上涌，经口而出。是胃失和降、胃气上逆的表现。前人以有声无物为干呕，有物无声为吐，有声有物为呕吐。但临床难以截然分开，故统称为呕吐。根据呕吐声音的强弱和吐势的缓急，可判断寒热虚实。一般暴病多实，久病多虚。

吐势徐缓，声音微弱，呕吐物清稀者，多属虚寒证，常因脾胃阳虚，脾失健运，胃失和降，胃气上逆所致；吐势较猛，声音壮厉，呕吐黏稠黄水，或酸或苦者，属实热证，多为邪热犯胃；呕吐呈喷射状，属病重，多为热扰神明，或头颅外伤，颅内肿瘤等；呕吐酸腐味食物，多属伤食，为暴饮暴食，或过食肥甘厚味，损伤脾胃；朝食暮吐，或暮食朝吐，为胃反，多属胃阳虚或脾胃阳虚；口干欲饮，饮入即吐，为水逆，属痰饮停胃。

（六）呃逆

指从咽喉发出的一种不由自主的冲击声，呃呃作响，声短而频，不能自制。俗称打呃，唐代以前称"哕"，是胃气上逆的表现。临床上根据呃声的高低强弱，间歇时间的长短不同，来判断病证的虚实寒热。

呃声频作，高亢而短，其声有力者，多属实证。呃声低沉，声弱无力，多属虚证。

新病呃逆，其声有力，多属寒邪或热邪客于胃；久病、重病呃逆不止，声低无力者，属胃气衰败之危候。

突发呃逆，呃声不高不低，持续时间短暂，无其他病史及兼症者，多为饮食刺激，或偶感风寒，因一时胃气上逆动膈所致，一般为时短暂，不治自愈。

（七）嗳气

指胃中气体上出咽喉所发出的一种声长而缓的症状。俗称"打饱嗝"，古称"噫"。是胃气上逆的一种表现。临床根据嗳声和气味的不同，可判断虚实寒热。

嗳气酸腐，兼脘腹胀满者，多因宿食内停，属实证；嗳气频作而响亮，发作因情志变化而增减者，多为肝气犯胃；嗳气频作，兼脘腹冷痛，多为寒邪犯胃，或为胃阳亏虚；嗳声低沉断续，无酸腐味，兼见食少纳呆者，为脾胃虚弱，属虚证。

（八）太息

又称叹息，指患者情志抑郁，胸闷不畅时发出的长吁或短叹声。常是情志不遂，肝气郁结的表现。

（九）喷嚏

喷嚏指肺气上逆于鼻而发出的声响。新病喷嚏，兼有恶寒发热，鼻塞流清涕等，多因外感风寒，鼻窍不利，属表寒证；若季节变化，反复出现喷嚏，鼻痒，流清涕，多属于气虚、阳虚之体，易受风邪袭扰所致；若久病阳虚之人，忽发喷嚏，多为阳气回复，病趋好转之兆。偶发喷嚏，不属病态。

（十）肠鸣

指腹中胃肠蠕动所产生的声响，又称腹鸣。在正常情况下，肠鸣声低弱而和缓，一般难以直接闻及。而当腹中气机不利，导致胃肠中水气相搏发出的声响，则可闻及。临床可根据肠鸣发生的部位、频率、强度、音调以及兼症等，辨别病位与病性。

鸣响发自胃脘，如囊裹水，振动有声，起立行走或以手按抚胃脘部，其声辘辘下移者，多为痰饮停聚于胃，阻滞中焦气机；鸣响发自脘腹，辘辘如饥肠，得温得食则减，受寒、饥饿时加重者，多为中气不足，胃肠虚寒；肠鸣高亢频急，脘腹痞满，大便溏泄者，多为外感风寒湿邪客于胃肠，胃肠气机逆乱；肠鸣稀少，多因肠道传导功能障碍所致。肠鸣音完全消失，腹部胀满疼痛拒按者，属肠道气滞不通之重证。

嗅气味，是指通过嗅取病体及排出物散发的各种与疾病有关的气味来诊察疾病的方法。病体散发的各种异常气味，除医生直接闻诊所得外，还可通过问诊获知，如痰、涕、二便、经、带、恶露等排出物的异常气味。

正常人阴平阳秘，气血顺畅，脏腑功能正常，故不产生异常气味。若机体受邪气侵扰，阴阳失和，气血失常，脏腑受困，功能失调，秽浊难以清除，故产生异常气味。人体出现的各种气味，与健康状况或某些疾病密切相关，因此，可以通过嗅取病人散发出的各种气味来辨识证候的寒热虚实。一般来说，气味臭秽、酸馊、腐败者，多为实热；气味不显或略带腥味者，多为虚寒。

嗅气味包括病体的气味、分泌物和排泄物气味，以及病室的气味。

病体出现异常气味，与全身、局部病变，或与分泌物、排泄物的异常有关。

（一）口气

正常人呼吸、讲话时，口中并无异常气味。

口腔不洁或龋齿，导致食物残渣留存于口腔，腐败而出臭气。胃中有饮食积滞或湿热，以及便秘等原因均可导致胃中浊气上泛出现口臭。

肺痈、牙疳、口腔溃疡日久不愈，口腔恶性肿瘤破溃，均可有臭鸡蛋气味。

久病不能进食，或过度饥饿者，口中散发烂苹果气味，是体能过度消耗的征象，也见于消渴病。

咯血或呕血者，口气中带有血腥味。

服毒者呼气时伴有相应毒物的气味（如有机磷农药、汽油等），在急救时具有重要的指导意义。

口气异常，还需要排除一些非疾病因素，如进食具有特殊气味的食物（大蒜、韭菜等）、饮酒、吸烟后，均有相应的气味。

（二）鼻气

鼻出秽浊臭气，流黄稠浊涕，多为鼻渊。

鼻腔恶性肿瘤，流血性分泌物，日久多有腐肉臭气。

（三）体气

两侧腋下散发出特殊臭味，随汗出而明显，可见于狐臭病。

周身有腥膻气味，多因汗出不断，久蕴于皮肤，常见于湿温证。

褥疮及其他疮疡溃腐严重者，多有腐臭气味。

分泌物、排泄物包括汗液、痰、涕、大小便、经、带、恶露等。

如发热咳嗽，咯出大量脓血腥臭痰，为肺痈。

大便臭秽味重者，多为热证或湿热证；大便微有腥味或臭气不重者多为寒证。

小便黄赤色深，浊臭味重者，多为膀胱湿热证；小便量多色清无异味，多为虚寒证。

妇女带下色黄而有臭味者，多为湿热下注；带下量多清稀无味或略有腥味者，多为虚证、寒湿。崩漏或带下臭味较重，并杂见异常颜色，常见于妇科癌症，应予以鉴别。产后恶露臭秽者，多为湿热下注。

病室气味是由病体或病人分泌物、排出物散发的气味。若病室气味较重，充斥于病室，多是病情危重、脏腑衰败的表现，应予以警惕，防止病情迅速恶化或疫病的发生，也要注意排除卫生护理条件较差等原因。

病室肉腐臭气较重，为严重疮疡溃烂，或为病情危重，脏腑衰败之征兆。

病室有血腥气，病人多有严重失血的相关病证。

病室有尿臊气（氨气味），多见于水肿病晚期（尿毒症）。

病室有烂苹果气味（酮体气味），多见于消渴病危重期。

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第三章 问诊

问诊是医生通过对患者或陪诊者进行有目的地询问，以了解病情的一种诊察方法。

问诊是医患之间直接进行语言交流的临床信息采集方法。《难经·六十一难》称之为"问而知之谓之工"。问诊在四诊中占有重要地位。首先，问诊获取的病情资料最为全面。疾病的发生、发展、变化过程及诊治经过、患者的自觉症状、相关病史等，只有通过问诊才能获得，其他诊法无法替代。其次，问诊有利于早期诊断。在疾病中，一般主观症状出现较早，而缺少客观体征，通过问诊能够为疾病的早期诊断和治疗提供依据。再次，问诊的过程是建立医患互信、促进医患沟通的关键。在问诊中可以直接了解患者的情绪和心理状况，合理的语言运用可减轻患者的思想负担，及时心理疏导，促进医患有效交流。

（一）问诊的方法

问诊的过程也是医生辨证思维的过程。掌握正确的问诊思路和方法有助于医生做出迅速准确的诊断。

1.突出主症思维
诊断的思维线索多从主症开始，医生问诊中应先认真倾听患者的叙述，然后从中抓住主证，重点围绕主证询问，把握主症的原因、时间、部位、性质、程度等，并结合密切的伴症综合分析。再到现在症的全面询问，从整体角度展开、深化主症思维线索，有机融入其他三诊，逐层深入，主次分明。

2.注意系统完整
问诊时应注意获取资料的全面性和系统性。患者的临床症状多样、零散，问诊过程是对病情资料进行归纳整理、全面分析的过程，也是不断理清诊断思路的过程。因此，问诊应根据诊断思路推进的需要，系统询问现病史及相关病史，形成充分问诊证据链，提高诊断的正确性。

（二）问诊的注意事项

1.环境
问诊需在安静的诊室中进行，避免各种干扰。利于医生静心凝神，准确、全面获取病情资料，也有利于患者无拘束地叙述病情，保护患者隐私。

2.态度
问诊时医生要体现对患者的尊重，做到严肃认真、和蔼可亲、耐心细致地倾听。同时，还应注意适当给患者以语言和非语言方面的反馈，切忌敷衍了事或流露出急躁情绪。

3.语言
问诊语言要通俗易懂，不宜使用医学术语。切忌用情绪化的语言和表情，以免增加患者思想负担。若遇难言之隐，医生应消除患者的思想顾虑，不可强行询问患者的隐私，以免患者产生抵触；如患者情绪消沉，医生应努力激发患者诊治的信心，争取使患者主动与医生配合。

4.避免诱导
若患者对病情叙述不够清楚，医生可适当给予启发式提问，帮助患者准确、全面地叙述病情。但不能暗示、诱导或套问患者，以免病情资料失真。

5.分清急缓
对急诊危重患者，应先扼要询问，重点检查，迅速抢救治疗；若遇患者意识不清或无法言语，可向陪诊者询问，待病情缓解后，再进行询问核实或补充。切不可使患者失去救治时机，造成不良后果。

问诊主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等内容。询问时，应根据就诊对象，如初诊或复诊、门诊或住院等具体情况，采取针对性地询问。

一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址、联系方式等。

询问一般情况，既便于医生对患者或家属进行联系和随访，也可使医生获取与疾病相关的信息，为当前疾病的诊治提供依据。如年龄、性别、职业、籍贯等不同，则多发病亦有不同。

主诉是患者对就诊原因的叙述，即促使患者就诊的最痛苦的症状、体征及其持续时间。

主诉一般只有1～2个症状，但往往是当前疾病的主症，体现当前疾病的主要矛盾。确切的主诉常可作为对疾病正确诊断的向导，抓准了主诉，就等于抓住了当前疾病的主要矛盾，为准确诊治疾病提供重要线索。对主诉的询问，有助于医生初步估计疾病的类别和范围、病情的轻重与缓急等。

描述主诉时一般不能用诊断性术语，只能用具体症状、体征进行描述。但若患者就诊时无自觉症状，甚或望、闻、切诊均未发现异常体征，仅仅是现代医学体检、化验或仪器检查发现异常时可以例外。

现病史是指患者从起病到本次就诊时疾病的发生、发展及诊治的经过。包括四个方面内容。

（一）起病情况

主要包括发病时间、起病缓急、发病原因或诱因、最初症状及其性质、部位、当时处理情况等。询问患者的发病情况，对于辨识疾病的原因、部位及性质具有重要意义。一般起病急、病程短者，多为外感病，多属实证；患病已久，反复发作，多为内伤病，多属虚证或为虚实夹杂证。

（二）病变过程

病变过程，是指从患者起病到本次就诊时病情发展变化情况。医生了解患者的病变过程，一般可按疾病发生的时间顺序进行询问。如发病后出现哪一些症状，症状的性质、程度；何时何种情况下病情好转或加重；何时出现新的病情，病情变化有无规律等。通过询问病变过程，有助于了解疾病的病机演变情况及发展趋势。

（三）诊治经过

诊治经过是指患者患病后至此次就诊前所接受过的诊断与治疗情况。一般对初诊者，应按时间顺序详细询问，如起病时的主要症状，曾在何处做过哪些检查，诊断结论，经过哪些治疗，治疗的效果如何等。了解患者的既往诊治情况，对当前的诊断和治疗有重要的参考和借鉴作用。

（四）现在症状

现在症状是指患者就诊时所感到的痛苦和不适。现在症是问诊的主要内容，是辨病辨证的重要依据之一。现在症虽然属于问现病史的范畴，但包含的内容较多，故本章第三节专门讨论。

既往史是指患者平素的身体健康状况和过去的患病情况，又称过去史。

（一）既往健康状况

患者既往的健康状况与当前疾病可能有一定联系，故可作为分析判断病情的参考依据。如素体健壮者，现患疾病多属实；素体虚弱者，现患疾病多属虚；素体阴虚者，易感温燥之邪而多为热证；素体阳虚者，易受寒湿之邪而多为寒证、湿证等。

（二）既往患病情况

既往患病情况，是指患者过去曾患疾病的情况。曾患过的疾病，可能与现患疾病有密切关系，因而对诊断现患疾病有一定的参考价值。如哮、喘、胸痹等病，虽经治疗后症状消失，但由于尚未根除，某些诱因可导致其旧病复发；儿童在水痘流行区域，出现一些类似水痘的前驱症状，通过询问既往是否患过水痘，可做出鉴别诊断。

同时，询问既往史时，还应注意了解患者过去有无对某些药物或其他物品的过敏史、手术史等。

个人生活史包括患者的生活经历、平素的饮食起居、精神情志及婚育状况等。

（一）生活经历

生活经历包括出生地、居住地及经历地。询问生活经历时，要特别注意某些地方病、传染病的流行区域和患者的居住环境，以便判断现患疾病是否与此相关。如居住在疟疾高发地区，易患疟疾；长期居住在潮湿地带，易患风湿痹病等。

（二）饮食起居

饮食起居包括平时的饮食嗜好与生活起居习惯等。饮食偏嗜与不良的生活起居习惯可导致疾病的发生。如嗜食肥甘者，多病痰湿；偏食辛辣者，易患热证；贪食生冷者，可致寒证；饮食无节、嗜酒过度者，易患胃病、肝病等；好逸懒动者，气血周流不畅，易生痰湿；劳累过度、房事不节者，易耗伤精气，多患诸虚劳损。

另外，了解患者的饮食嗜好及生活起居习惯，对分析体质及判断病性有一定意义。如素体阳气偏盛者多喜凉恶热；素体阴气偏盛者多喜热恶凉。

（三）精神情志

不良的情志刺激是重要病因。询问和了解患者平素性格、疾病变化与情志的关系，有助于疾病的诊断与治疗。如患者平素性格内向，或忧思恼怒，易患郁证；若病起于情志刺激，多出现肝气郁结、肝郁化火等证候表现。

（四）婚育状况

对成年男女应询问其是否结婚、结婚年龄、有无生育、配偶健康状况以及有无传染病、遗传病等。对女性患者要记录其经、带、胎、产的情况，如初潮年龄、绝经年龄、月经周期、行经日数，月经和带下的量、色、质等情况。对已婚妇女还应询问妊娠次数、生产胎数，以及有无流产、早产和难产等。

家族史主要询问与患者有血缘关系的直系亲属（如父母、子女、兄弟姐妹等）以及与本人生活有密切关系的亲属（如配偶等）的健康与患病情况。必要时应注意询问亲属的死亡原因。询问家族史，有助于某些遗传性疾病和传染性疾病的诊断。

问现在症是询问患者就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况。通过问诊了解患者现在症状，可明确疾病目前的主要矛盾，揭示疾病本质，是医生诊病、辨证的主要依据。

由于现在症的内容涉及范围广，明代医家张景岳在总结前人问诊经验的基础上，编成《十问篇》，清代陈修园将其略做修改，而成《十问歌》，即"一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验"。《十问歌》的内容言简意赅，目前仍具有一定的指导意义。但在临床运用中，要根据患者的具体病情，灵活运用，不可机械套问。

指询问患者有无怕冷或发热的感觉。"寒"指患者自觉怕冷的感觉。根据病因病机的不同，"寒"又常分为三种：恶风、恶寒和畏寒。恶风，是指患者遇风觉冷，避之可缓。恶寒，是指患者自觉怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能缓解。畏寒，是指患者自觉怕冷，多加衣被或近火取暖能够缓解。

"热"指发热，包括患者体温升高，或体温正常而患者自觉全身或局部发热。

寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰两个方面。邪气致病者，由于寒为阴邪，其性清冷，故寒邪致病，怕冷症状突出；热为阳邪，其性炎热，故热邪致病，发热症状明显。机体阴阳失调时，阳盛则热，阴盛则寒，阴虚则热，阳虚则寒。由此可见，寒热是机体阴阳盛衰的反映。所以，询问患者怕冷与发热的情况，可作为辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据。诚如张介宾所说："阴阳不可见，寒热见之。"并将问寒热列为《十问篇》之首。

寒热的表现多样，问诊时应注意患者有无怕冷或发热的症状，以及怕冷与发热是否同时出现。还应注意询问寒热的新久、轻重程度、持续时间的长短，寒热出现有无时间或部位特点，寒热与体温的关系，寒热消长或缓解的条件，及其兼症等。临床上常见的寒热类型有：恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。

（一）恶寒发热

指患者恶寒与发热同时出现，是表证的特征性症状。古人有"有一分恶寒就有一分表证"的说法。其机理是：外邪侵袭肌表，卫阳被遏，肌表失于温煦则恶寒；正气奋起抗邪，正邪交争，卫阳失于宣发，郁而发热。邪正相争，则恶寒与发热并见。

由于感受外邪性质的不同，寒热症状可有轻重的区别。临床上常见以下三种类型：

1.恶寒重发热轻
患者自觉怕冷明显，并有轻微发热的症状。多因外感风寒之邪所致，是风寒表证的特征。寒为阴邪，其性收引，故寒邪袭表，束表伤阳，肌腠闭塞，卫阳郁闭于内，肌表失于温煦，故恶寒明显而发热轻。

2.发热重恶寒轻
指患者自觉发热较重，同时又有轻微怕冷的症状。多因外感风热之邪所致，是风热表证的特征。风热为阳邪，易致阳盛，阳盛则热，故发热明显；风热袭表，腠理开泄，卫阳郁闭不甚，故同时有轻微恶寒。

3.发热轻而恶风
指患者自觉有轻微发热，并有遇风觉冷、避之可缓的症状。多因外感风邪所致，是伤风表证的特征。因风性开泄，肌腠疏松，阳气郁遏不甚，正邪交争不剧，故发热和恶风皆轻。

（二）但寒不热

指患者只怕冷而不发热的症状，是里寒证的特征。其怕冷的产生，多为感受寒邪，阻遏或损伤阳气所致，或为阳气不足而阴寒内生。

1.新病畏寒
患者突发怕冷或冷痛，但体温不高。多有脘腹或其他局部冷痛剧烈，或四肢不温，或呕吐泄泻，或咳喘痰鸣，脉沉紧等，为实寒证。多因感受寒邪较重，寒邪直中脏腑、经络郁遏阳气，机体失于温煦，故突起恶寒而体温不高。

2.久病畏寒
指患者经常怕冷，得温可缓。兼面色㿠白，舌淡胖嫩，脉弱等，为虚寒证。多因阳气虚衰，形体失于温煦所致。

（三）但热不寒

指患者只觉发热，而无怕冷的症状。多因阳盛或阴虚所致，属里热证。根据发热的轻重、时间、特点等，临床上常见以下三种类型：

1.壮热
指高热（体温在39℃以上）持续不退，不恶寒只恶热的症状。常兼满面通红、口渴、大汗出、脉洪大等症。多因风热内传，或风寒入里化热，正邪相搏，阳热内盛，蒸达于外所致，属实热证。多见于伤寒阳明经证或温病气分证。

2.潮热 指按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时。

（1）阳明潮热
日晡（下午3～5时，即申时）发热加重，亦称为日晡潮热。兼见口渴饮冷、腹胀便秘等症。阳明经气旺于申时，因胃肠燥热内结，正邪斗争剧烈，故申时热势加重。常见于伤寒之阳明腑实证。

（2）阴虚潮热
午后和夜间有低热，兼见颧红、盗汗、五心烦热（即心烦、手足心发热）等症；严重者，自觉有热自骨内向外透发，称为"骨蒸潮热"，多由阴虚火旺所致。阴液亏虚，不能制阳，机体阳气偏亢，午后卫阳渐入于里，而夜间卫阳行于里，故使体内偏亢之阳气更盛，而致发热。

（3）湿温潮热
午后热甚，兼见身热不扬（即肌肤初扪之不觉很热，但扪久即感灼手），头身困重等症。因湿邪黏腻，湿遏热伏，故身热不扬；午后阳气盛，故午后热甚。常见于湿温病。

3.微热
指发热不高，体温一般在38℃以下，或仅自觉发热的症状。发热时间一般较长，病因病机较为复杂。

（1）气虚发热 多为长期微热，劳累则甚，兼倦怠疲乏、少气、自汗等症。

（2）阴虚发热 长期低热，兼颧红、五心烦热等症。

（3）气郁发热 每因情志不舒而时有微热，兼胸闷、急躁易怒等症，亦称郁热。

（4）小儿夏季热
于夏季气候炎热时，小儿长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗等症，至秋凉可自愈，多属气阴两虚发热。

（四）寒热往来

指患者自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正邪相争，互为进退的病理反映，属半表半里证。

1.寒热往来，发无定时
病人恶寒发热，交替而作，无时间规律。常见于伤寒病的少阳病证。因外感病邪至半表半里阶段时，正邪相争，正胜则发热，邪胜则恶寒，故恶寒与发热交替发作，发无定时。

2.寒热往来，发有定时
患者恶寒战栗与高热交替发作，每日或二三日发作一次，发有定时。其特点是发作时先出现恶寒战栗，伴有剧烈头痛，然后又出现发热较甚，热后大汗出，热退身清如常人，常见于疟疾。因疟邪侵入人体，潜伏于半表半里的部位，入与阴争则寒，出与阳争则热，故恶寒战栗与高热交替出现，休作有时。

汗是阳气蒸化津液经玄府达于体表而成。故《素问·阴阳别论》言："阳加于阴谓之汗。"若当汗出而无汗，不当汗出而多汗，或仅见身体的某一局部汗出，均属病理现象。病理性汗出的有无，与病邪的性质和机体正气亏虚程度有着密切的关系。

询问时，应首先询问患者汗出与否。若有汗，则应进一步询问汗出的时间、多少、部位及其主要兼症，以及近期是否服用过发汗的药物等。

（一）表证问汗

在疾病过程中，特别是外感病，汗的有无，是判断病邪性质和卫阳盛衰、津液盈亏的重要依据。

1.表证有汗
多见于外感风邪所致的太阳中风证，即表虚证，兼见恶风、脉浮缓，为风性开泄，肌腠疏松；或见于外感风热所致的表热证，即风热表证，兼见发热恶寒、咽痛鼻塞，为热邪袭表，迫津外泄。

2.表证无汗
多属外感寒邪所致的太阳伤寒证，即风寒表证，兼见恶寒重发热轻、头身痛，因寒性收引，腠理致密，汗孔闭塞所致。

（二）里证汗出

指具有某些特征的病理性汗出。多见于里证。

1.自汗
指醒时经常汗出，活动后尤甚的症状。常兼见神疲乏力，少气懒言或畏寒肢冷等症，多见于气虚证和阳虚证。因阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄则汗出，动则耗伤阳气，故活动后汗出尤甚。

2.盗汗
指睡时汗出，醒则汗止的症状。常兼见潮热，舌红少苔，脉细数等症，多见于阴虚证。因阴虚阳亢，虚热内生，入睡则卫阳由表入里，肌表不固，内热加重，蒸津外泄而汗出；醒后卫阳由里出表，内热减轻而肌表得以固密，故汗出止。若气阴两虚者，常自汗、盗汗并见。

3.绝汗
指在病情危重的情况下，出现大汗不止的症状。常是亡阴或亡阳的表现，属危重证候，故其汗出谓之绝汗，又称为脱汗。

若病势危重，冷汗淋漓如水，面色苍白，肢冷脉微者，属亡阳之汗，为阳气亡脱，津随气泄之危象。若病势危重，汗热而黏如油，烦躁口渴，脉细数或疾者，属亡阴之汗，为枯竭之阴津外泄之危象。

4.战汗
指患者先恶寒战栗而后汗出的症状。因邪盛正衰，邪伏不去，一旦正气来复，正邪剧争，则出现战汗。常见于外感热病或伤寒邪正剧烈斗争的阶段，是疾病发展的转折点。若汗出热退，脉静身凉，提示邪去正复，疾病向愈之佳象；若汗出而身热不退，烦躁不安，脉来急疾，提示邪盛正衰，病情恶化。

5.黄汗
指汗出沾衣，色如黄柏汁的症状，多见于腋窝部。多因风湿热邪交蒸所致。

（三）局部汗出

身体某一部位的汗出，也是体内脏腑病变的反映。询问局部汗出的情况及其兼症，有助于病证的诊断。临床常见的局部汗出有以下五种：

1.头汗
又称但头汗出。指汗出仅见于头部，或头颈部汗出量多的症状。若兼见心胸烦闷，口渴面赤，多因上焦热盛，迫津外泄；若兼见身重倦怠、胃脘痞满，多因中焦湿热蕴结，湿郁热蒸，迫津上越；若兼见四肢厥冷，气喘脉微，多因元气将脱，阴阳离决，虚阳上越，津随阳泄。

小儿睡眠时，常有头汗较多，若无其他不适者，属正常现象，俗称"蒸笼头"，因小儿为纯阳之体，睡时阳气聚集于头部，蒸津而外泄。

2.手足汗出
指手足心汗出的症状。手足心微汗出，多为生理现象。手足心汗出量多，则为病理性汗出。若兼见五心烦热，咽干口燥者，多因阴虚内热，迫津外泄；若兼见腹胀便秘，日晡潮热者，多因阳明燥热内结；若兼见口干欲饮，牙龈肿痛，肢体困重，便溏呕恶者，多因脾胃湿热内盛所致。

3.心胸汗出
指心胸部易出汗或汗出过多的症状。多见于虚证。若兼见心悸、失眠、腹胀、便溏者，多为心脾两虚；若兼见心悸心烦、失眠、腰膝酸软者，多为心肾不交。

4.半身汗出
指仅一侧身体汗出的症状。或左侧，或右侧，或见于上半身，或见于下半身，但汗出常见于健侧，无汗的半身常是病变的部位，多见于痿病、中风及截瘫患者。多因风痰、痰瘀、风湿等阻滞经络，营卫不能周流，气血失和所致，故《素问·生气通天论》言："汗出偏沮，使人偏枯。"

疼痛是临床上最常见的自觉症状之一。患病机体的各个部位皆可发生。疼痛有虚实之分。实证疼痛多因感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞，或食积、虫积、结石等阻滞脏腑经脉，气血运行不畅所致，即所谓"不通则痛"。虚证疼痛多因阳气亏虚，精血不足，脏腑经脉失养所致，即所谓"不荣则痛"。

问疼痛，应注意询问疼痛的部位、性质、程度、时间及喜恶等。

（一）问疼痛的性质

导致疼痛的病因、病机不同，故疼痛的性质各异。询问疼痛的性质，可辨疼痛的病因与病机。

1.胀痛
指疼痛兼有胀感或胀甚于痛。常表现为部位不固定，因情绪波动而加剧，嗳气、矢气而减轻，是气滞作痛的特点。如胸、胁、脘、腹胀痛，多是气滞为患。但头目胀痛，则多因肝火上炎或肝阳上亢所致。

2.刺痛
指疼痛如针刺，常表现为疼痛部位比较固定，夜间尤甚，是瘀血致痛的特点。如胸、胁、脘、腹等部位刺痛，均为瘀血阻滞，血行不畅所致。

3.窜痛
若胸胁脘腹疼痛而走窜不定者，多为气滞所致；若肢体关节疼痛而游走不定者，又称为游走痛，多见于痹病（行痹）。

4.固定痛
指痛处固定不移。若胸胁脘腹等处固定作痛，多是瘀血为患；若四肢关节固定作痛，多因寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀所致。

5.冷痛
指疼痛有冷感而喜暖。常见于腰脊、脘腹、四肢关节等处。寒邪阻滞经络所致者，为实证；阳气亏虚，脏腑经脉失于温煦所致者，为虚证。

6.灼痛
指疼痛有灼热感而喜凉。火邪窜络所致者，为实证；阴虚火旺所致者，为虚证。

7.绞痛
指痛势剧烈，如刀绞割。多因有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致。如心脉痹阻引起的"真心痛"，结石阻滞胆管所引起的上腹痛，寒邪犯胃所引起的胃脘痛等，皆有绞痛的特点。

8.隐痛
指疼痛较轻微，尚可忍耐，但绵绵不休。常见于头部、胸、脘腹等部位。多因阳气精血亏虚，脏腑经脉失养所致。

9.重痛
指疼痛兼有沉重感。常见于头部、四肢、腰部以及全身。多因湿邪困阻气机所致。由于湿性重浊黏滞，故有沉重而痛的感觉。

10.酸痛
指疼痛伴酸软感。常见于四肢、腰背的肌肉、关节等处，多因湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅所致。亦可因肾虚骨髓失养引起。

11.掣痛
指疼痛而兼牵掣感，由一处连及他处，也称引痛、彻痛。多因筋脉失养，或筋脉阻滞不通所致。

12.空痛
指疼痛伴有空虚感。常见于头部、小腹部等处。多因气血亏虚，阴精不足，脏腑经脉失养所致。

一般而言，凡新病疼痛，痛势剧烈，持续不解，痛而拒按，多属实证；久病疼痛，痛势较轻，时作时止，痛而喜按，多属虚证。

（二）问疼痛的部位

机体的各个部位与一定的脏腑经络相联系，所以通过询问疼痛的部位，可了解病变所在的脏腑经络。

1.头痛
指头的某一部位或整个头部疼痛。临床可根据头痛的具体部位，结合经络的循行部位，可确定头痛属于何经。如前额连眉棱骨痛者，属阳明经；后枕痛连项背者，属太阳经；侧头痛者，属少阳经；巅顶痛者，属厥阴经等。

头痛有虚实之分。凡外感风、寒、暑、湿、燥、火或瘀血、痰浊、郁火、阳亢、癥积、寄生虫等所致者，多属实证；凡气血阴精亏虚，不能上荣于头所致者，多属虚证。

临床应根据病史、兼症及头痛的性质，辨别头痛的原因。

2.胸痛
指胸的某一部位疼痛，多与心肺病变有关。临床应根据胸痛的具体部位、性质和兼症进行诊断。

左胸心前区憋闷作痛，时痛时止，痛引肩臂者，多因痰、瘀等邪阻滞心脉所致，可见于胸痹等病。胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青至节者，多因心脉急骤闭塞不通所致，可见于真（厥）心痛等病。

胸膺部位作痛，兼咳喘、咳痰者，病位在肺。如胸痛，颧赤盗汗，午后潮热，咳痰带血者，多因肺阴亏虚，虚火灼伤肺络所致，可见于肺痨等病。胸痛，喘促鼻扇，壮热面赤者，多因热邪壅肺，可见于肺热病等病。胸痛，壮热，咳吐脓血腥臭痰者，多因痰热壅肺，腐肉成脓所致，可见于肺痈等病。此外，肺癌、胸部外伤等，亦可导致胸部疼痛。

3.胁痛
指胁的一侧或两侧疼痛。两胁为足厥阴肝经和足少阳胆经的循行部位，肝胆又位于肋部膈下末肋之内，故胁痛多与肝胆病变有关。

肝郁气滞、肝胆湿热、肝胆火盛、肝阴亏虚及饮停胸胁，阻滞气机、经脉不利，均可致胁痛，临床应根据胁痛的性质及兼症进行辨证。

4.脘痛
指上腹中部鸠尾下，胃之所在部位疼痛的症状。胃失和降、气机不畅，则会导致胃脘痛。临床应结合脘痛的性质、特点及兼症，辨别其证候的寒热虚实。

因寒、热、气滞、瘀血和食积所致者，属实证；因胃阴虚或胃阳不足，胃失所养引起者，属虚证。实证多在进食后疼痛加剧，虚证多在进食后疼痛缓解。

5.腹痛
指剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛，或其中某一部位疼痛。腹有大腹、小腹和少腹之分。脐以上为大腹，属脾胃；脐以下至耻骨毛际以上为小腹，属肾、膀胱、大小肠、胞宫；小腹两侧为少腹，是足厥阴肝经循行的部位。询问腹痛情况可以察知疾病所在的脏腑和病性的寒热虚实。

因寒、热、寒湿、湿热、气滞、瘀血、结石、虫积和食积等所致者，多属实证；因气虚、血虚、阳虚、阴虚所致者，多属虚证。但某些外科、妇科疾病所出现的疼痛，不能单纯以虚实概括之。

腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴腹胀、呕吐、便闭者，多见于肠痹或肠结，因肠道麻痹、梗阻、扭转或套叠，气机闭塞不通所致。全腹痛，有压痛及反跳痛者，多因腹部脏器穿孔或热毒弥漫所致。脐外侧及下腹部突然剧烈绞痛，向大腿内侧及阴部放射，尿血者，多系结石所致。妇女小腹及少腹部疼痛，常见于痛经、异位妊娠破裂等病。另外，某些心肺病变可引起上腹部疼痛，肝肾病变可引起少腹部疼痛。

总之，腹痛病因复杂，涉及内、外、妇、儿各科，需要问诊与按诊相配合，首先查明疼痛的确切部位，判断出病变所在的脏腑，然后根据病史，结合疼痛的性质及兼症，确定疼痛的原因。

6.背痛
背痛是指自觉背部疼痛。背脊痛多与督脉、足太阳经、手三阳经病证有关。脊痛不可俯仰者，多因寒湿阻滞或督脉损伤所致；背痛连项者，多因风寒客于太阳经所致；肩背痛，多因寒湿阻滞，经脉不利所致。

7.腰痛
指腰部两侧，或腰脊正中疼痛。腰指躯干后部季肋以下、髂嵴以上的部位。腰部中间为脊骨，腰部两侧为肾所在部位，故称"腰为肾之府"，带脉横行环绕腰腹，总束阴阳诸经。

腰部经常绵绵作痛，酸软无力者，多因肾虚所致；腰部冷痛沉重，阴雨天加重，多因寒湿所致；腰部刺痛，或痛连下肢者，多因瘀血阻络或腰椎病变所致；腰部突然剧痛，向少腹部放射，尿血者，多因结石阻滞所致；腰痛连腹，绕如带状，多因带脉损伤所致。另外，骨痨、外伤亦可导致腰痛。临床应根据病史和疼痛的性质，结合按诊检查，以确定引起腰痛的原因。

8.四肢痛
指四肢的肌肉、筋脉和关节等部位疼痛。多因风、寒、湿邪侵袭，或风湿郁而化热，或痰瘀、瘀热阻滞气血运行所致。亦可因脾胃虚损，水谷精微不能布达于四肢引起。若独见足跟痛或胫膝酸痛者，多因肾虚所致，常见于年老或体弱者。

9.周身疼痛
指浑身上下均觉疼痛。临床应注意询问病史、疼痛的性质及其兼症，以确定疼痛的原因。新病周身痛者，多属实证，以外感风寒、风湿或湿热疫毒所致者居多。久病卧床不起而周身痛者，多属虚证，常因气血亏虚，形体失养所致。

问头身胸腹是指询问患者头身胸腹除疼痛之外的其他不适或异常。主要包括头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、身痒、麻木、拘挛、乏力，以及恶心、神疲、心烦、胆怯等症。临床可按照从头至足的顺序，逐一进行询问有无头身胸腹不适及其持续时间长短，有无明显诱因，表现特点，主要兼症等。

（一）头晕

指患者自觉头脑眩晕，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立的症状。多种原因均可导致，如气血亏虚、肾虚精亏、痰湿内阻、肝阳上亢、肝火上炎、瘀血阻络等。对头晕的询问，应注意了解引发或加重头晕的可能原因及兼症。

头晕胀痛，口苦，易怒，脉弦数者，多因肝火上炎、肝阳上亢，脑神被扰所致。头晕面白、神疲乏力、舌淡脉弱者，多因气血亏虚，脑失充养所致。头晕而重、如物缠裹，痰多苔腻者，多因痰湿内阻，清阳不升所致。头晕耳鸣、遗精健忘、腰膝酸软者，多因肾虚精亏，髓海失养所致。外伤后头晕刺痛者，多因瘀血阻滞脑络所致。

（二）胸闷

指患者自觉胸部痞塞满闷。胸闷多与心、肺等脏腑气机不畅有关。寒热虚实等多种因素皆可出现胸闷的症状。临症时应注意询问胸闷的特点及伴随症状，进行鉴别诊断。

胸闷，心悸气短者，多因心气虚或心阳不足所致。胸闷，咳喘痰多者，多因痰饮停肺所致。胸闷，壮热，鼻翼扇动者，多因热邪或痰热壅肺所致。胸闷气喘，畏寒肢冷者，多因寒邪客肺所致。胸闷气喘，少气不足以息者，多因肺气虚或肺肾气虚所致。

（三）心悸

指患者自觉心跳不安。如《医碥·悸》言："悸者，心筑筑惕惕然，动而不安也。"多是心与心神病变的反映。

其中，因受惊而发，或心悸易惊者，谓之惊悸。无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安者，谓之怔忡。怔忡病情多较重。

心悸，气短、乏力、自汗，多属心气、心阳亏虚，鼓动乏力。心悸，面白唇淡，头晕气短，多属气血两虚，心神失养。心悸、颧红、盗汗，多属心阴不足，心神失养。心悸，时作时止，胸闷不适，痰多，多属胆郁痰扰，心神不安。心悸，下肢或颜面浮肿，喘促，多属阳虚水泛，水气凌心。心悸，短气喘息，胸痛不移，舌紫暗，多属心脉痹阻，血行不畅。

（四）胁胀

指患者自觉一侧或两侧胁部胀满不舒的症状。多属肝胆病变。

胁肋胀痛，太息易怒，脉弦者，多因肝气郁结所致。胁肋胀痛，身目发黄，口苦，苔黄腻者，多因肝胆湿热所致。此外，胁胀，患侧肋间饱满，咳唾引痛者，多因饮停胸胁所致。

（五）脘痞

指患者自觉胃脘胀闷不舒。是脾胃病变的表现，多因胃失和降，中焦气机不畅所致。病机有虚实之分。

脘痞，饥不欲食，干呕，舌红少苔者，多为胃阴亏虚。脘痞，食少，便溏者，多为脾胃气虚。脘痞，嗳腐吞酸者，多为食积胃脘。脘痞，纳呆呕恶，苔腻者，多为湿邪困脾。脘痞，胃脘有振水声者，多为饮邪停胃。

（六）腹胀

指患者自觉腹部胀满，痞塞不适，甚则如物支撑。气虚、寒凝、热结、气滞、痰饮、食积、瘀血、虫积等均可导致腹胀。病机为气机不畅，虚则气不运，实则气郁滞。

腹部时胀时减而喜按者，多属虚证，因脾胃虚弱、健运失司所致；持续胀满不减而拒按者，多属实证，因食积胃肠，或实热内结，气机阻塞所致。

若腹部胀大如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者，称为鼓胀。多因酒食不节、情志内伤或房劳太过，致使肝脾肾功能失常，气血水等邪结聚于腹内而成。

（七）身重

指患者自觉身体沉重。主要与水湿泛溢及气虚不运有关。

身重，脘闷苔腻者，多因湿困脾阳，阻滞经络所致。身重、浮肿，系水湿泛溢肌肤所致。身重、嗜卧、疲乏者，多因脾气虚，不能运化精微布达四肢、肌肉所致。热病后期见身重乏力，多系邪热耗伤气阴，形体失养所致。

（八）身痒

指患者自觉全身皮肤瘙痒不适。见于风疹、瘾疹、疮疥、黄疸等疾患。多由风邪袭表、血虚风燥、湿热浸淫等所致。

（九）麻木

指患者自觉皮肤发麻，或肌肤感觉减退，甚至消失，亦称不仁。多见于头面、四肢等部位。麻木有虚实之别，气血亏虚、风寒入络、肝风内动、风痰阻络、痰湿或瘀血阻络等皆可引起麻木，其主要病机在于肌肤、筋脉失养。

颜面麻木，伴口眼斜，多为风邪阻滞，见于中风的中络证。四肢麻木，活动正常，伴有关节痛等，多为寒湿阻滞，可见于痹病。半身麻木，活动自如，多为中风先兆；若伴头晕目眩、气短乏力，多属气血两虚。

（十）拘挛

指手足筋肉挛急不舒，屈伸不利，也称"痀挛"。

拘挛多因寒邪凝滞或气血亏虚，筋脉失养所致。《灵枢·邪客》："邪气恶血，固不得驻留，驻留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛也。"

（十一）乏力

指患者自觉肢体懈怠，疲乏无力。其基本病机是气血亏虚或湿困阳气。

乏力，神疲气短，倦怠懒言，动则益甚，舌淡脉弱者，多为气虚。乏力，头晕，心悸气短，伴面色无华者，多为气血亏虚。乏力身重，困倦，或伴纳呆脘痞，苔腻脉濡者，多为湿困；若伴面色萎黄，便溏或稀便，食少腹胀者，多为脾虚湿盛。

耳目为人体的感觉器官。肾开窍于耳，手足少阳经脉分布于耳，耳为宗脉所聚；肝开窍于目，五脏六腑之精气皆上注于目。所以，问耳目可了解肝、胆、肾等脏腑的病变。其中突发实证者多为肝胆火盛；渐发虚证者多为肝肾亏虚。

（一）问耳

1.耳鸣
指患者自觉耳内鸣响。耳鸣可为单侧或双侧，或持续，或时发时止，有虚实之分。凡突发耳鸣，声大如潮，按之鸣声不减或加重者，多属实证，多因肝胆火盛，上扰清窍所致。若渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者，多属虚证，常由肝肾阴虚，肝阳上扰所致；或为肾虚精亏，髓海不充，耳失所养。

2.耳聋
指患者听力减退，甚至听觉丧失。一般新病暴聋者，多属实证，常由肝胆火逆，或邪壅上焦，耳窍失灵，或药毒损伤耳窍等所致。久病或年老渐聋者，多属虚证，常因肝肾亏虚，精气不能上荣清窍所致。

3.重听
指患者听力减退，听音不清，声音重复。日久渐成者，以虚证居多，常因肾之精气亏虚，耳窍失荣所致，多见于年老体弱的患者；若骤发重听，以实证居多，常因痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍所致。

（二）问目

目的症状繁多，仅简要介绍几个常见症状。

1.目痛
指患者自觉单目或双目疼痛。一般痛剧病程短者，多属实证；痛微病程长者，多属虚证。目剧痛难忍，面红目赤者，多因肝火上炎所致；目赤肿痛，羞明多眵者，多因风热上袭所致；目微痛微赤，时痛时止而干涩者，多因阴虚火旺所致。目剧痛，连及头痛，恶心呕吐，瞳孔散大，如云雾状，色青或绿或黄者，为青（或绿、或黄）风内障。

2.目痒
指自觉眼睑、眦内或目珠瘙痒，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。两目痒甚如虫行，伴有畏光流泪、灼热者，多属实证；因肝火上扰或风热上袭等所致。目微痒而势缓，多属虚证，因血虚，目失濡养所致，亦可见于实性目痒初起或剧痒渐愈，邪退正复之时。

3.目眩
亦称眼花。指患者自觉视物旋转动荡，如坐舟车，或眼前如有蚊蝇飞动。兼见头晕头胀、面赤耳鸣、腰膝酸软者，为肝肾阴虚、肝阳上亢所致；兼见头晕胸闷、体倦肢麻、恶心苔腻者，为湿痰内蕴，清阳不升所致。因气虚、血亏、阴精不足，目失所养引起者，多属虚证；因肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍所致者，多属实证，或本虚标实证。

3.目昏、雀盲、歧视
目昏指视物昏暗，模糊不清。雀盲指白昼视力正常，每至黄昏以后视力明显减退，视物不清，亦称夜盲、雀目、鸡盲。歧视是指视一物成二物而不清。

目昏、雀盲、歧视三者，皆为视力有不同程度减退的病变，有各自的特点，但其病因、病机基本相同，多因肝肾亏虚，精血不足，目失所养引起，常见于年老、体弱或久病之人。

睡眠是人体适应自然界昼夜节律变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。即如《灵枢·口问》所说："阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。"此外，睡眠还与人体气血的盛衰、心肾等脏腑的功能活动有着密切的关系。

问睡眠主要询问睡眠时间的长短、入睡的难易、是否易醒、有无多梦等情况，并结合其他兼症，以探求其病因病机。睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。

（一）失眠

指患者经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠的症状，或伴有多梦。又称为不寐或不得眠。

失眠主要是由于机体阴阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍、心神不安所致。营血亏虚，或阴虚火旺，心神失养，或心胆气虚，心神不安所致者，其证属虚。火邪、痰热内扰心神，心神不安，或食积胃脘所致者，其证属实。

（二）嗜睡

指患者精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡。亦称多寐、多眠睡。嗜睡多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛所致。

困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重、苔腻脉濡者，多为痰湿困脾，清阳不升所致。饭后困倦嗜睡，形体衰弱，纳呆腹胀，少气懒言者，多因脾气虚弱，清阳不升，心失所养引起。精神极度疲惫，神志朦胧，困倦易睡，肢冷脉微者，多因心肾阳虚，阴寒内盛所致。大病之后，神疲嗜睡，乃正气未复的表现。

嗜睡与昏睡不同。嗜睡者，神疲困倦，时时入睡，但呼之即醒，神志清楚；昏睡者，日夜沉睡，神志不清，不能正确应答，甚则神志昏迷，属昏迷范畴，病情危重。如中风病人昏睡而伴有鼾声、痰鸣者，为痰瘀蒙蔽心神，属中风危象；温热病人出现高热神昏，是热入心包之象。

饮食物的受纳、腐熟、运化过程，涉及脾胃、肝胆、大小肠等多个脏腑的功能活动。因此，询问饮食口味情况，可了解脾胃及有关脏腑功能的盛衰、体内津液的盈亏及输布等。

（一）问口渴与饮水

口渴是指患者自觉口中干渴不适，饮水是指实际的饮水的喜恶和量的多少。口渴与饮水，是体内津液的盈亏和输布情况的反映。一般而言，津伤轻者口渴亦轻，津伤重者口渴亦重。也有因阳虚、痰饮、血瘀等导致津液输布障碍，而见口干不欲饮，或喜少量热饮。

询问时，应注意患者有无口渴、饮水的多少、喜冷饮还是热饮，以及其他兼症，以了解体内津液的盈亏、输布的情况和疾病的寒热虚实。

1.口不渴
指口中不渴而不欲饮水。提示津液未伤，多见于寒证、湿证。因寒、湿为阴邪，不耗伤津液，故口不渴。此外，无明显燥热证者，亦见口不渴饮。

2.口渴多饮
指患者口渴明显，饮水量多，提示津液损伤。多见于燥证、热证。口渴与饮水的多少直接反映体内津伤的程度。

口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季者，多因燥邪伤津。若口大渴喜冷饮，兼见高热面赤，汗出心烦者，属实热证，为里热炽盛，耗伤津液所致。若口渴多饮，小便量多，多食易饥者，为消渴病，乃素体阴虚，燥热内生，阴津耗损所致。若汗、吐、泻之后，体内津液大量丢失，也可见口渴多饮。

3.渴不多饮
指患者有口干口渴的感觉，但不欲饮水，或饮水不多。提示阴液耗损或津液输布障碍。

温病见口渴而不多饮，身热夜甚，心烦不寐，舌质红绛者，为营分证。因热入营分，灼伤营阴，故见口渴，但邪热蒸腾营阴上潮于口，故不多饮。

口干不欲饮，兼见五心烦热，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数者，属阴虚证。因阴津亏虚，虚火内扰所致。

口渴不多饮，兼身热不扬，头身困重，胸闷纳呆，舌苔黄腻者，属湿热证。因湿热为患，热灼津伤，故见口渴；但湿邪内阻，郁蒸于内，故饮水不多。

口渴喜热饮，饮入不多，或水入即吐者，属痰饮病。因脾胃阳虚，饮停胃肠，致津液输布障碍，阳气不能化津上承于口，故见口渴喜热饮；饮后水停胃肠更甚，胃失和降而上逆，故水入即吐。

口干，但欲漱水不欲咽，兼舌质青紫，脉涩者，为内有瘀血。因瘀血内阻，气化不利，津液输布异常，不能上承于口，故见口干；体内津液本不匮乏，故欲漱水而不欲咽。

（二）问食欲与食量

食欲指进食的要求和对进食的欣快感；食量指实际的进食量。食欲和食量与脾胃功能直接相关。询问患者食欲与食量的改变，可以了解脾胃功能的盛衰，以及疾病的预后转归。

询问时要详细了解患者食欲与食量的变化，以及有无偏嗜食物的情况。

1.食欲减退
包括"不欲食""纳少""纳呆"。不欲食，指不想进食，或食之无味，食量减少；纳少，是指实际进食量减少，常由不欲食引起；纳呆，是指无饥饿感和进食要求。

食欲减退多由脾胃亏虚，或湿邪困阻脾胃所致。此外，外感疾病，病邪干扰胃气，脾胃升降失职，也可见食欲减退。若患者纳呆食少，兼见形体消瘦，面色淡白或萎黄，腹胀便溏，疲倦乏力，舌淡，脉虚者，属脾胃气虚；因脾胃亏虚，受纳、运化功能减退所致。患者纳呆腹胀，胸闷恶心，呕吐泄泻，头身困重，苔腻，脉滑者，属湿邪困脾；因湿邪内阻，脾胃运化障碍所致。患者不欲饮食，兼见寒热往来，胸胁苦满，神情默默，口苦咽干，目眩者，属少阳病；因邪入少阳，经气失疏，影响脾胃运化所致。

2.厌食 指厌恶食物，食欲大减，甚至恶闻食臭。多由食滞、湿邪困阻脾胃所致。

患者厌食腹胀，脘闷欲呕，嗳腐食臭，舌苔厚腻，脉滑者，为食滞胃脘；多因暴饮暴食，损伤脾胃，致使脾胃的腐熟、运化功能失职所致。患者厌食油腻，脘闷腹胀，泛恶欲呕，便溏不爽，肢体困重者，为湿热蕴脾；因湿热中阻，胃失和降，胃气上逆所致。若患者厌油腻饮食，身目发黄，胁肋胀痛，口苦咽干，此属肝胆湿热；是湿热内蕴肝胆，肝失疏泄，影响脾胃所致。

此外，女子妊娠早期，见厌食恶心，或食入即吐，此属妊娠反应，乃因妊娠引起冲脉之气上逆，影响胃之和降所致。轻者无其他不适，不影响日常工作生活，无须治疗。重者厌食明显，呕吐频繁，为妊娠恶阻。

3.消谷善饥
亦称"多食易饥"，指食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多，多由胃热炽盛，腐熟太过所致。

消谷善饥，兼多饮多尿，身体消瘦者，多见于消渴病。多食易饥，伴牙龈肿痛、口渴心烦、尿赤便秘者，乃胃火炽盛，腐熟太过所致。多食易饥，兼见大便溏泄者，为胃强脾弱。因胃的腐熟水谷功能亢进，故多食易饥，而脾的运化功能低下，故大便溏泄。

4.饥不欲食
指患者虽有饥饿感，但又不欲进食，或进食不多。多因胃阴不足，虚火内扰所致。常伴胃脘部嘈杂，嗳气，干呕，呃逆，咽干口燥等症状。阴虚虚火内扰于胃，故胃中有饥饿感，但胃虚受纳功能减退，故不欲食。

5.偏嗜食物
指患者偏嗜某种食物或异物，例如生米、泥土，或偏嗜酸辣等。正常人由于地域或生活习惯不同，亦常有饮食的偏嗜，一般不会引起疾病。但若饮食偏嗜太甚，亦可能诱发或导致疾病，如偏嗜肥甘易生痰湿，过食辛辣易致燥热，过食生冷易伤脾胃等。妇女妊娠期间，偏嗜酸辣食物，此为生理现象，不属病态。

若小儿偏嗜生米、泥土，兼见腹胀腹痛，面色萎黄，属虫积，乃由饮食不洁，虫积肠道，脾胃运化失常所致。

此外，在疾病过程中，根据患者对饮食寒热的喜好不同，可以帮助了解病性之寒热，如喜食温热者多属寒证，喜食寒凉者多属热证。

脾胃为后天之本，气血生化之源。在疾病过程中，观察患者食欲与食量的变化也可测知病情的进退。若患者食欲逐渐减退，食量渐少，日渐消瘦者，是后天脾胃功能渐衰，疾病加重。反之，久病患者，食欲逐渐好转，食量渐增，精神转好者，表示胃气渐复，预后较好。若危重患者，本来毫无食欲，突然索食，食量大增，称为"除中"，是假神的表现之一，因胃气败绝所致。

（三）问口味

问口味指询问患者口中有无异常的味觉。脾开窍于口，五味与五脏相应，因此，口味的异常可反映脾胃功能的盛衰及其他脏腑的病变。《证治汇补·口病》言："肝热则口酸；心热则口苦；脾热则口甘；肺热则口辛；肾热则口咸。"

1.口淡 指患者味觉减退，口中乏味，常伴食欲减退，属脾胃虚弱，或寒湿内阻。

2.口苦
指患者自觉口中有苦味，见于实热证，尤以心、肝、胆火旺者多见。苦味对应心，又胆汁味苦、肝气主升，故心火上炎、肝火上炎或胆气上泛等可致口苦。

3.口甜
指自觉口中有甜味。口中甜而黏腻不爽，舌苔黄腻者为湿热蕴脾；口甜但舌苔薄，口中涎沫稀薄者为脾虚。

4.口酸 指自觉口中有酸味，或闻之有酸腐气味。为食滞胃脘或肝气犯胃所致。

5.口咸
指患者自觉口中有咸味，见于肾虚或寒证。因咸入肾，肾阴不足，虚火上炎，又或肾阳亏虚，寒水上泛，皆可令口中有咸味。

6.口涩
指患者自觉口中有涩味，如食生柿，燥涩不适，属燥热伤津，或脏腑热盛。因燥热伤津，不能濡润口舌之故。

7.口黏腻
指患者自觉口中胶黏不适，多由湿浊、痰饮、食积等引起。如黏腻而甜，多为脾胃湿热；黏腻而苦，多属肝胆湿热。

大便的排泄，虽由大肠所主，但与脾胃的受纳运化、肾阳的温煦、肝的疏泄、肺的肃降均有着密切联系。小便由膀胱排出，与肾的气化、脾的运化、肺的肃降及三焦的通调等密切关联。故询问二便的变化，可了解脏腑功能的盛衰以及疾病的寒热虚实。《景岳全书》中说："二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实。盖前阴通膀胱之道，而其利与不利，热与不热，可察气化之强弱......后阴开大肠之门，而其通与不通，结与不结，可察阴阳之虚实。"

询问时，应着重了解二便的次数、气味、性状、颜色、便量、排便时间、排便时的感觉，以及伴随的症状。

（一）问大便

健康成人大便一般每日或隔日一次，质软成形，干湿适中，排便通畅，内无脓血、黏液及未消化的食物。大便改变包括便次、色、质以及感觉方面的变化。

1.便次异常 指大便次数的变化，有便秘和泄泻之分。

（1）便秘
指排便时间延长，便次减少，便质干燥，或排便困难者，又称"大便难"。便秘有虚实之分，实证多由热邪内结、寒邪凝滞、气机郁结，致腑失通利；虚证多由阴血、津液亏虚，肠道失润，或气虚、阳虚，肠道传导无力所致。

若患者便秘，腹胀痛拒按，口渴喜饮，舌苔黄燥者，为热结便秘；因邪热结聚于胃肠，大肠津液受伤，肠失濡润所致。若患者大便艰涩，排出困难，面色苍白，手足不温，舌淡，脉沉迟或紧者，属冷秘；因阴寒内盛，凝滞大肠所致。若大便干结，或虽不干，但排出不畅，肠鸣矢气，腹部胀满，脉弦者，属气秘；因肝失疏泄，胃肠气滞所致。

若大便秘结，排出困难，数日一行，兼口燥咽干，舌红少苔，脉细数者，属阴虚，因阴虚津亏，肠道失润所致。久病、年老、产后，致气阴亏虚者，亦常见便秘。大便秘结，难以排出，兼见面色无华，少气乏力，头晕目眩者，为气血亏虚；因气血不足，血虚失润，气虚传导无力所致。大便干或不干，排出困难，小便清长，面色㿠白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟无力者属阳虚，因阳气虚衰，阴寒凝结，传导无力所致。

（2）泄泻
指大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻下如水样。亦有虚实之分，实证多因寒湿、湿热、食积或肝郁气滞等引起；虚证多由脾虚，或肾阳虚，命门火衰所致。其中尤与脾虚、湿盛关系最为密切。

新病暴泻，泻下清稀如水，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热者，属寒湿泄泻。泄泻腹痛，泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，兼见肛门灼热，属湿热泄泻。脘闷纳呆，腹痛泄泻，泻下臭秽，泻后痛减，或大便中伴有不消化之物，属伤食。患者纳少腹胀，大便溏泄，腹部隐痛喜按，面色萎黄，消瘦神疲者，属脾虚。患者黎明前腹痛作泻，泻后则安，腰膝酸冷，形寒肢冷者，称为"五更泄"，属脾肾阳虚，因命门火衰，火不生土所致；黎明前为阳气未旺，阴气极盛之时，故此时腹痛作泻。患者每因情志抑郁恼怒或精神紧张时腹痛作泻，泻后痛减，属肝郁乘脾。

2.便色异常
指大便颜色的改变，可了解病性的寒热。此外，有些疾病，可出现特异的便色，对诊断具有重要的意义。

（1）大便黄褐如糜而臭
大便黄褐而臭，兼发热，腹痛腹胀，口渴，舌苔黄腻者，属大肠湿热。

（2）大便灰白
大便颜色灰白如陶土，溏结不调者，见于黄疸。乃肝胆疏泄失职，胆汁不能正常排泄，影响脾胃运化所致。

（3）大便有黏冻、脓血
指大便脓血并见，或伴有黏液的症状，亦称为"下利赤白"，多见于痢疾。因湿热困阻肠道，壅阻气机，伤及气血，故见大便脓血。此外，肠癌患者，因气血瘀阻，肠络受损，也可见大便脓血的症状。

3.便质异常
指大便质地的改变。正常的大便应不燥不稀，软硬适中。除便秘和泄泻可见大便过干或过稀外，还有以下几类：

（1）完谷不化
指大便中夹有较多未被消化的食物，多属脾肾阳虚或伤食。若大便泄泻日久，完谷不化，纳差，腹痛喜温喜按，面白神疲，或腰膝酸冷者，属脾肾阳虚，无火不能腐熟水谷。若暴饮暴食，见大便完谷不化，腹胀腹痛，泻下臭秽者，为伤食；是饮食停滞，胃腑失和所致。

（2）溏结不调 指大便时稀时干，粪质难以正常者，多因肝郁或脾虚所致。

若患者平素大便时干时稀，与情志有关者，属肝郁乘脾；为肝气郁结，疏泄失职，影响脾脏的运化，故见大便溏结不调。若大便先干而后溏者，是脾虚；脾虚运化失职故便溏，大肠传导不畅则便结。

（3）便血
指便中带血，为胃肠血络受伤的表现，有远血和近血之分。胃、食管等离肛门较远的部位出血，为远血；直肠或肛门附近的出血，为近血。远血大多表现为先便后血，便血暗红或紫黑，甚至色黑如柏油样；多由脾虚不能统摄血液，或瘀阻胃络所致。近血大多表现为大便带血，血色鲜红，血液附于粪便表面，或于排便前后点滴而出；多由大肠湿热，或大肠风燥，伤及血络所致。

4.排便感异常 排便时出现的不适感觉。

（1）肛门灼热 指排便时或后肛周灼热不适，多为大肠湿热。

（2）里急后重
指腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽，常见于痢疾，为湿热内阻，肠道气滞。

（3）排便不爽
指排便不通畅，有涩滞难尽之感，是大肠气机阻滞，传导失司所致。

若患者腹痛欲便，排便不爽，抑郁易怒者，多属肝郁乘脾，大肠气滞所致。若患者排便不爽，腹痛泄泻，黄褐臭秽，肛门灼热，或伴里急后重者，为大肠湿热，肠道气机受阻所致。若大便不爽，腹胀腹泻，夹有未消化食物，酸臭难闻者，为伤食，是食滞内停，大肠气机不通所致。

（4）滑泄失禁
指大便不能随意控制，呈滑出之状，甚至便出而不自知的症状，属脾肾阳虚。

若患者滑泄不止，腹痛喜温喜按，形瘦纳少，倦怠乏力者，为脾阳虚。若患者滑泄失禁，兼见腰膝冷痛，或为五更泻者，为肾阳虚。

（5）肛门重坠
指患者自觉肛门有沉重下坠的感觉，见于脾虚气陷或大肠湿热等证。

若患者自觉肛门重坠，甚或脱肛，头晕乏力，面色少华者，为脾虚气陷；因脾气亏虚，中气下陷，清气不升，故有肛门下坠感。若肛门重坠，腹痛窘急，时时欲泻，大便黄褐臭秽，或见脓血便者，属大肠湿热；因湿热蕴结于大肠，气机郁滞所致。

（二）问小便

健康成人在一般情况下，白天小便4～6次，夜间0～2次，一天的尿量在1000～2000
mL。尿次和尿量受饮水、温度、汗出、年龄等因素影响。小便的改变包括尿量、尿次、色质及排尿感异常等。

1.尿量异常

（1）尿量增多 指每天的尿量较正常明显增多，见于虚寒证和消渴的患者。

若小便清长量多，形寒肢冷者，属虚寒证；因阳虚寒盛，不能温化水液，水液下渗，故小便清长量多。若患者小便量多，伴多饮、多食而身体消瘦者，属消渴病；此乃肾阴亏虚，开多合少之故。

（2）尿量减少
指每天的尿量较正常明显减少者，多由体内津液不足所致，亦可见于水肿病。

若高热汗出，小便短少，口渴者，属实热证。因热盛津伤，尿液化源不足所致。若汗、吐、下太过，耗伤津液，亦可见小便量少。尿少而见肌肤浮肿者，为水肿病。是肺、脾、肾三脏功能失常，津液输布障碍，水液停聚，泛滥肌肤，故见尿少浮肿。

2.尿次异常

（1）小便频数 指小便次数增多，时欲小便的症状。

患者小便频数、短赤、尿急、尿痛者，常见于淋病。多因湿热蕴结下焦，膀胱气化不利所致。老年人或久病患者小便频数，色清量多，夜间明显者，多因肾阳虚衰，或肾气不固，膀胱失约所致。

（2）癃闭
小便不畅，点滴而出者为"癃"；小便不通，点滴不出者为"闭"，统称"癃闭"。有虚实之分，实证多因湿热下注、瘀血内阻、结石阻塞，导致尿路不通、膀胱气化失利。虚证乃由年老气虚，或肾阳不足，膀胱气化功能减退所致。

3.尿色质异常

（1）小便清长
指小便色清量多，见于寒证。因寒盛、阳虚，不能温化水津，水液下渗膀胱过多所致。

（2）小便短黄
小便色黄而短少，多属热证。因热盛伤津所致，也可见于汗、吐、下太过，损伤津液。

（3）尿中带血 指小便色赤，混有血液，甚至血块的症状。

若尿血鲜红，小便黄赤，心烦口渴者，多因热伤膀胱血络，或心火亢盛移热小肠。若尿血日久，兼见面色不华，少气懒言，或见皮肤紫斑者，为脾不统血。若久病尿血，头晕耳鸣，腰膝酸痛者，为肾气不固。

（4）小便混浊 指小便混浊，如膏脂或米泔的症状。

若小便混浊如膏脂，或尿时疼痛，苔黄腻，脉滑数者，为膏淋，是湿热下注膀胱所致。若小便混浊如米泔，小腹坠胀，面色淡白，神疲乏力，劳则尤甚者，属中气下陷证，因脾虚不能升清，精微下泄所致。

（5）尿中有砂石
尿中夹有砂石，兼见小便短赤疼痛，或有尿血，属石淋。因湿热内蕴膀胱，煎熬尿液，结为砂石，伤及血络所致。

4.排尿感异常

（1）小便涩痛
指排尿时自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞不畅，见于淋证。多为湿热蕴结，膀胱气化不利所致。

（2）余沥不尽
指排尿后仍有小便点滴不尽的症状，多属肾阳虚、肾气不固。常见于老年人或久病体虚者，因年老体弱，肾脏阳气虚衰，肾关不固，开合失司所致。

（3）小便失禁
指患者神志清醒时，小便不能随意控制而自行溢出的症状，多属肾气亏虚，膀胱失约。亦有因尿路损伤，或湿热、瘀血阻滞，以致膀胱失约，气机失常而见小便失禁。若患者神昏而见小便失禁者，病属危重。

（4）遗尿
指睡眠中经常不自主排尿的症状，见于3岁以上小儿或老年人。多因禀赋不足，肾气未充，或肾气亏虚，膀胱失约。

妇女有月经、带下、妊娠、产育等生理特点，所以对妇女的问诊，除了一般问诊内容外，还应注意询问月经、带下、妊娠、产育等方面的情况。其中，月经、带下的异常，不仅是妇科的常见病变，也是全身病理变化的反映。因而即使一般疾病，也应该询问，作为诊断妇科或其他疾病的依据。

询问妊娠、产育的情况，其目的是为了明确妊娠、产育与所患疾病的关系，以便指导正确的诊断治疗。该部分问诊主要在《中医妇科学》中论述。妇女在非妊娠、产育期间患病，妊娠、产育的情况则作为个人生活史询问。

（一）问月经

月经，是指健康且性发育成熟女子有规律的周期性的胞宫出血的生理现象。月经一般每月1次，周期28天左右，故称月经，又称月信、月事、月水、经水、经候等。月经行经天数为3～5天，经量中等（一般50～100
mL），经色正红或稍暗无块，质地不稀不稠，不夹血块。健康女子一般14岁（现在有明显提前）左右月经开始来潮，称为初潮。到49岁左右，月经停止，称为绝经。妇女在妊娠期和哺乳期月经不来潮。

由于月经的形成与肾、肝、脾、胞宫、冲任二脉及气血等关系密切，妇女发生疾病时，常可影响月经，而出现异常改变，所以询问月经的有关情况，可以判断机体的脏腑功能的状况及气血的盛衰，亦可推断疾病的寒热虚实性质。

问月经主要询问月经的周期，行经的天数，月经的色、质、量以及有无闭经或行经腹痛等情况。必要时可询问末次月经日期，以及初潮或绝经年龄。

1.周期异常
指每两次月经相隔的时间出现异常变化。周期异常主要表现为月经先期、月经后期和月经先后不定期。

（1）月经先期 指月经来潮提前 7 天以上，经期正常，连续 2
个月经周期以上者。多因血热妄行，或气虚不摄而致。

月经先期，经色深红，质稠量多，为血热。多因素体阳盛，感受热邪，或肝郁化火，热扰于血，或肾阴亏损，阴血不足，虚热内生所致。月经先期，经色淡红，质稀量多，气短，乏力，为气虚不摄。多因脾气亏虚、肾气不足，冲任不固所致。

（2）月经后期
指月经来潮延后7天以上，经期正常，连续2个月经周期以上者。多为肾虚、血虚或气滞血瘀等。

月经后期，经色淡红，质稀，唇淡面白，为血虚；多因营血亏损、肾精不足，或阳气虚衰，无以化血，使血海不能按时蓄溢所致。月经后期，小腹胀痛，经色紫暗有血块等，为气滞血瘀；亦可因寒凝、痰湿所致。

（3）月经先后不定期
指月经周期提前或延后7天以上，连续3个周期以上者，亦称经期错乱。多因肝气郁滞，气机逆乱，或脾肾虚损，冲任失调，血海蓄溢失常所致。

经行无定期，经色紫红，有血块，兼见乳房胀痛，为气郁情志不舒，肝气郁结，失于条达所致。《傅青主女科》言："妇人有经来断续，或前或后无定期，人以为气血之虚也，谁知是肝气郁结乎。"经行无定期，经色淡红，质稀，腰酸乏力，为脾肾虚衰，气血不足，冲任失调所致。

2.经量异常 经量是指经期排出的血量。因个体素质、年龄等不同，可略有差异。

（1）月经过多
指月经血量较以往明显增多，而月经周期、经期基本正常的症状。多因血热内扰，迫血妄行；或因气虚，冲任不固，经血失约；或因瘀血阻滞冲任，血不归经所致。

月经过多，伴有月经先期，经色深红，身热或五心烦热，为血热；经色淡红，质稀量多，气短乏力，为气虚不摄。月经过多，伴有月经后期，经色紫暗，有血块，为血瘀。

（2）崩漏
指非行经期间阴道出血的症状。若来势迅猛，出血量多者，谓之崩（中）；势缓而量少，淋漓不断者，谓之漏（下），合称崩漏。崩与漏虽然在病势上有缓急之分，但发病机理基本相同，且在疾病演变过程中，崩与漏常互相转化，交替出现，故统称崩漏。其原因主要是气虚、血热、血瘀。

经血不止，经色深红，质稠，其势急骤者，多为血热妄行，损伤冲任所致。经血不止，经色淡红，质稀，其势缓和者，多为气虚冲任不固，血失摄纳所致。经行非时而下，时来时止，或时闭时崩，或久漏不止，血色紫暗或夹有血块，多为瘀血阻滞冲任，血不循经所致。

（3）月经过少
指月经血量较以往明显减少，甚至点滴即净，而月经周期基本正常的症状。多因营血不足，或肾气亏虚，精血不足，血海不盈；或因寒凝、血瘀、痰湿阻滞，血行不畅所致。

（4）闭经
以女子年逾16周岁，月经尚未来潮，或已来潮、非怀孕而又中断6个月以上，又称经闭。

闭经原因较多，《冯氏锦囊秘录》言："妇人闭经不行者，有因脾胃久虚，形体羸弱，气血俱衰，以致经水断绝者。或因劳心过度，心火上行，不得下通胞脉，是以月事不来者。或因中消胃热，善饥渐瘦，津液不生，血海枯竭，名曰血枯经绝者。有因冷客胞门，血寒凝泣而不下者。有因躯肥脂满，痰多占住血海地位，闭塞不行者。有因挟寒或挟热，而污血凝滞不行者。有因食与湿痰，填塞太阴，经闭作痛者。"病因虽多，但总不外肝肾不足，气血亏虚，阴虚血燥，血海空虚；或因痨虫侵及胞宫，或气滞血瘀、阳虚寒凝、痰湿阻滞胞脉，冲任不通。

闭经，急躁易怒，太息，胸胁小腹胀，多为肝气郁结。经闭，面色暗黑，小腹胀痛拒按，舌紫暗或瘀斑，多为血瘀。经闭，体胖面浮，胸闷腹胀，纳少痰多，气短乏力，多为湿盛痰阻。经闭，潮热，盗汗，皮肤干燥，形体消瘦，多为阴虚。

闭经应注意与妊娠期、哺乳期、绝经期等生理性闭经，或青春期、更年期，因情绪、环境改变而致一时性闭经及暗经等加以区别。

3.经色、经质异常
指月经的颜色与质地发生异常改变的症状。经色淡红质稀，多为血虚；经色深红质稠，多为血热；经色暗红或紫，夹有血块，多为血瘀。

4.痛经
指在行经期间，或行经前后，出现下腹部疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛难忍，且随月经呈周期性发作的症状，亦称行经腹痛。主要根据疼痛的部位、性质及时间进行辨证。《景岳全书·妇人规》言："实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减。虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按、拒揉者为实。"

若经前或经期小腹胀痛或刺痛拒按，多属气滞血瘀。月经后期或行经后小腹隐痛、空痛，多属气血两虚，或肾精不足，胞脉失养所致。小腹灼痛拒按，平素带下黄稠臭秽，多属湿热蕴结。小腹冷痛，遇暖则减者，多属寒凝或阳虚。小腹正中者，多为胞宫瘀滞；痛在一侧或两侧者，多在肝；痛连腰骶者，多在肾。

（二）问带下

在正常情况下，妇女阴道内有少量无色、无臭味的分泌物，谓之带下。带下具有濡润阴道的作用。若带下明显过多，淋漓不断，或色、质、气味异常，均为病理性带下。但若在月经期前后、排卵期或妊娠期，带下量略有增加，仍属生理现象。

问带下，应注意询问带下量的多少、色、质和气味等情况。因带下颜色不同，有白带、黄带、赤带、青带、黑带、赤白带及五色带等名称。临床以白带、黄带、赤白带较为多见。一般情况下，带下色深，质地黏稠，有臭味，多属实热；质稀或有腥味者，多属虚寒。

1.白带
指带下色白量多，质稀如涕，淋漓不绝而无臭味的症状。多因脾肾阳虚，寒湿下注所致。

2.黄带 指带下色黄，质黏臭秽的症状。多因湿热下注或湿毒蕴结所致。

3.赤白带
指白带中混有血液，赤白杂见的症状。多因肝经郁热，或湿毒蕴结、损伤络脉所致。若绝经后仍见赤白带淋漓不断者，可能由癌瘤引起，应及早到专科检查，以防延误病情。

儿科古称"哑科"，由于小儿理解及口语表达能力尚未发育完全，因此小儿问诊主要通过询问其父母亲属或陪诊者，以获得与小儿疾病有关的病情资料。如《景岳全书·小儿则》言："小儿之病，古谓之哑科，以其言语不能通，病情不易测......此甚言小儿之难也。"

小儿问诊的基本内容与成人相似，但由于小儿在生理上具有脏腑娇嫩、形气未充、生机蓬勃、发育迅速的特点；在病理上具有发病较快、变化较多、易虚易实，易危易安的特点，因此，小儿问诊时需结合小儿的生理、病理特点，询问小儿年龄、出生与发育情况和易导致小儿发病的因素，以全面了解小儿病情。

（一）问年龄

询问年龄对诊断小儿疾病具有重要意义，小儿疾病多与年龄密切相关，而且在治疗中小儿用药的剂量需要参考年龄大小。

问年龄要询问具体清楚，如新生儿应具体问清出生天数；2岁以内的小儿应问清楚足月龄；2岁以上的小儿应问清楚实足岁数及月数。

出生1周内新生儿易患脐风、胎黄、脐湿、脐疮等；新生儿和乳婴儿易患鹅口疮、脐突、夜啼；婴幼儿易患泄泻；6个月以后的小儿易患麻疹，1岁左右的婴幼儿易患幼儿急疹等传染病；学龄前小儿易患水痘、百日咳等传染病；12岁以后疾病谱已基本上接近成人。

（二）问生长发育状况

包括胎产状况、喂养状况、生长发育状况等。

1.胎产状况
指母亲孕期、产育期及患儿出生的情况。注意询问母亲妊娠期及哺乳期的营养状况，有无疾病、药物服用情况，以及胎次、产次，是否足月，分娩方式、地点及分娩时是否难产、早产，胎儿颅脑是否受到损伤等。

2.喂养状况
小儿发育较快，需要营养较多，但脾胃功能相对较弱。若喂养不当易致消化不良、吐泻、疳积等疾患，故应注意询问小儿的喂养情况，具体包括询问喂养方式和辅食添加情况，是否已经断奶和断奶后的情况。对年长儿还应询问饮食习惯，现在的食物种类和食欲等。

3.问生长发育状况
小儿生长发育迅速，包括体格生长、运动和智能发育，如体重、身高（长）增长变化情况；抬头、翻身、坐、爬、立、行、出牙、学语等出现的时间；囟门闭合的时间；已入学小儿还应了解学习成绩，推测智力情况。了解小儿的生长发育是否符合规律，以分析婴幼儿发育迟缓的先天、后天病因及病机。

（三）问预防接种、传染病和传染病接触史

小儿6个月至5周岁之间，从母体获得的先天免疫力逐渐消失，而后天的免疫机能尚未健全。随着小儿会走，活动范围渐广，接触感染的机会增多，故易感染水痘、麻疹等多种传染病。而预防接种能帮助小儿建立后天免疫机能，以减少传染病感染发病。若小儿密切接触过传染病的病人，如水痘、某些肝病等常可引起小儿感染发病。若小儿患过某些传染病如麻疹，痊愈之后常可获得终生免疫力，虽有与麻疹患儿密切接触史或出现相似症状，亦不必考虑麻疹；若小儿未曾患过麻疹或未注射麻疹疫苗，近期又有与麻疹患儿的密切接触史，则小儿易患此病。此外，梅毒、艾滋病、病毒性肝炎等传染病可由母婴传播而使小儿染病。故应询问包括卡介苗、麻疹减毒活疫苗、脊髓灰质炎减毒活疫苗、白喉类毒素、百日咳菌苗、破伤风类毒素混合制剂，乙型脑炎疫苗，流行性脑膜炎菌苗，以及甲型肝炎减毒活疫苗、乙型肝炎血清疫苗等疫苗的预防接种情况，记录接种年龄和反应等。并结合传染病和传染病接触史等情况，为明确诊断提供依据。

（四）问发病原因

小儿的生理特点使其对某些致病因素反应较为敏感。如小儿脏腑娇嫩，抗病能力弱，易受寒、热等气候、环境影响，易感受外邪，以致感冒、咳嗽、肺炎咳喘等。小儿脾胃薄弱，运化功能尚未健全，而小儿生长发育对水谷精微需求迫切，加之小儿饮食无节制，易伤食而出现积滞、呕吐、腹泻等症。小儿脑神经发育不完善，易受惊吓，而见哭闹、惊叫、夜啼，甚至出现惊风抽搐等表现。故询问小儿的发病原因时，应注意围绕上述因素加以询问。

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第四章 切诊

切指接触、靠近、按压。切诊就是医生用手指或手掌对患者体表的某些部位进行有目的地触、摸、按、叩，以了解病情的一种诊察方法。切诊主要包括脉诊和按诊两个部分。

脉诊又称切脉、候脉、号脉、把脉等，是医生用手指对患者身体某些部位的动脉搏动进行切按，体验脉动应指的形象，以了解身体状况，进行病证判断的一种诊察方法。脉诊依靠医生手指的灵敏触觉加以体验而识别，因此，学习脉诊既要熟悉脉学的基本理论和知识，又要掌握切脉的基本要求和方法，通过规范操作、反复训练、仔细体会，逐步识别脉象的各种特征，提高切脉的技能，并有效地运用于临床实践。

脉诊有着悠久的历史，早在《内经》中就记载了"三部九候"等脉法。《难经》倡导"独取寸口"诊脉。东汉张仲景确立了"平脉辨证"的原则，创立了三部诊法。西晋王叔和著《脉经》，分述三部九候、寸口脉法等，确定了二十四种脉象，是我国现存最早的脉学专著。明代张景岳《景岳全书·脉神章》对脉神、正脉十六部、脉之常变、脉之顺逆及从舍等论述甚详。明代李时珍在《濒湖脉学》汲取历代脉学精华，载27脉，并编成"七言诀"，便于学习。明末李士材《诊家正眼》增加疾脉而到28种，也就是现在常说的28脉。此外，李延昰《脉诀汇辨》、张璐《诊宗三昧》、黄宫绣《脉理求真》、周学霆《三指禅》等脉学专著，对于脉理辨析和临证应用均具有较高的价值。

脉象是手指下感觉到的脉搏跳动的形象，也是人体对脉搏搏动的感知。人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休。因此，全身脏腑、气血、阴阳的综合信息及身体各脏器、部位的病理信息均能反映在脉象上。脉象的产生，与心脏的搏动，脉管的通利，气血的充盈及各脏腑的协调作用直接有关。

（一）心主血脉

心主血脉，心气推动血液在脉中运行，使气血布达周身。其功能的正常依赖于宗气和心气的作用及心血的充盈、血脉的通畅。《素问·五脏生成》言："诸血者，皆属于心。"《素问·六节脏象论》言："心者......其充在血脉。"这些论述指出，脉的搏动源自心，脉搏是心功能的具体表现。因此，脉搏的跳动与心脏搏动的速率、节律基本一致。

心气和心血是心脏搏动的物质基础，心阴和心阳的协调一致是保障心脏搏动正常的基本条件。当心气旺盛，血液充盈，心阴心阳平衡时，心脏的正常搏动在脉搏上反映为从容和缓、均匀有力。反之，脉搏的大小、强弱、快慢或节律的异常均提示心脏的病变。

脉既是气血运行的通道，又制约着血流的运行。《素问·脉要精微论》言："夫脉者，血之府也。"《灵枢·决气》言："壅遏营气，令无所避，是谓脉。"指明了脉还具有约束、控制和推进血液沿着脉道运行的作用，是气血周流不息、正常运行的重要条件。因此，脉的功能状态能直接影响脉象。

（二）气血运行

气、血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。脉道必依赖于血液的充盈，因而血液的盈亏，直接关系到脉象的变化；气属阳主动，血液的运行依靠气的推动，脉的壅遏营气需要气的固摄，心脏搏动的强弱和节律也需要气的调节。因此，气血是脉象形成的物质基础，只有气血充足，才具备正常脉象的基本条件。若气血不足，则脉象细弱或虚软；气滞血瘀，则脉象多涩滞不畅。

（三）脏腑协同

脉象的形成不仅与心、脉、气血有关，同时与脏腑的整体功能密切相关。肺主气，司呼吸，朝百脉，肺协助心推动血液的运行，体现了肺与心、气与血的密切联系。所以肺的呼吸运动是脉动的重要因素，一般情况下，呼吸平缓则脉象徐和；呼吸加快，脉率亦随之急促；呼吸不已则脉动不止，呼吸停息则脉搏亦难以维持。因而前人亦将脉搏称为脉息。另外，脾胃运化水谷精微，为气血生化之源，为"后天之本"。气血的盛衰和水谷精微的多寡，均可表现在脉之"胃气"上。故而可根据脉象中"胃气"的盛衰判断疾病预后的善恶。同时，脾主统血，统摄血液在脉管中正常运行而形成脉象，还使血液不溢于脉管之外。肝藏血，调节血量；主疏泄，调畅气血。肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉，亦是全身阴阳的根本。肾气充盛则尺部脉搏有力，沉取不绝，是谓"有根"。

历史上就诊脉的部位有多种认识。《素问·三部九候论》有三部九候诊法；《灵枢·终始》提出人迎寸口相参合的诊法；《素问·五脏别论》有独取寸口可以诊察全身状况的论述。东汉张仲景在《伤寒杂病论》中常用人迎、寸口、趺阳或太溪的诊法，创立"三部诊法"。到西晋王叔和的《脉经》，不仅理论上已趋完善，部位、方法亦已确立，从而得到推广运用，成为中医临床重要诊察方法之一。

（一）遍诊法

遍诊法，又称为三部九候诊法，出自《素问·三部九候论》，是遍诊上、中、下三部有关的动脉，以判断病情的一种诊脉方法。上为头部、中为手部、下为足部。上、中、下三部又各分为天、地、人三候，合而为九，故称为三部九候诊法（表4-1）。以后随着各部位诊脉经验的总结，逐渐演变为现在的寸口诊法。

（二）三部诊法

张仲景在《内经》人迎寸口诊法的基础上提出三部诊法，载于《伤寒杂病论》中。其诊脉部位为人迎、寸口、趺阳（或太溪）三部，其中诊人迎、趺阳（或太溪）候胃肾之气，诊寸口候十二经脉及其络属脏腑的变化。一般情况用寸口脉法，无脉、病情危重等特殊情况则诊人迎、趺阳、太溪，特别对于危重病情的预后更有价值。趺阳或太溪脉尚有一定力量时，多提示患者的胃肾之气尚存，预后尚可。

（三）寸口诊法

寸口又称气口或脉口，是指切按桡骨茎突内侧桡动脉的搏动，根据其脉动形象以推测人体生理、病理状态的一种诊察方法。

1.寸口诊病原理
《素问·五脏别论》言："胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，传出于胃，变见于气口。"《难经·一难》指出："十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然，寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也。"以上说明诊脉独取寸口的理论依据：一是寸口处为手太阴肺经原穴，称为"脉之大会"。肺朝百脉，气血循环流注起始于手太阴肺经。营卫气血遍布周身又终止于肺经，复会于寸口，为十二经脉的始终。故全身各脏腑功能的盛衰、气血的盈亏，均可从寸口部的脉象上反映出来。二是手太阴肺经起于中焦，连于脾胃。由寸口可诊察胃气的强弱及全身气血的盛衰。另外，寸口处动脉位置相对固定而表浅，诊察简便易行，故为最理想的诊脉部位。

2.寸口分部
寸口脉分为寸、关、尺三部。通常以腕后高骨（桡骨茎突）为标记，其内侧部位为关，关前（腕侧）为寸，关后（肘侧）为尺（图4-1）。两手各有寸、关、尺三部，共六部脉。寸关尺三部又可取浮、中、沉三候。《难经·十八难》言："三部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也。"由此可见，寸口诊法也有三部九候之说，但与遍诊法的三部九候不同。

图4-1 寸关尺三部分布图

3.分候脏腑
关于寸关尺分候脏腑，文献记载有不同说法，但对五脏及胃、胆、膀胱的分属部位，各家所说皆不同，分歧主要在大、小肠和三焦。产生分歧的主要原因有两个方面，一是根据脏腑经络表里关系，肺与大肠定位于右寸，心与小肠定位于左寸；二是根据脏腑解剖位置，"尺主腹中"，所以把大小肠定位在尺部。将尺部定为三焦者，只是个别医家的意见。

现在临床上一般根据《内经》"上竟上""下竟下"的诊断规律。即上（寸脉）以候上（身躯上部），下（尺脉）以候下（身躯下部），来划分寸口三部所分候的脏腑（表4-2）：左寸候心，右寸候肺，包括胸以上及头部；左关候肝胆，右关候脾胃，包括膈以下至脐以上部位；两尺候肾，包括脐以下至足部疾。

此外，也有不分寸、关、尺，只以浮、中、沉分候脏腑的方法，如以左手浮取候心，中取候肝，沉取候肾；右手浮取候肺，中取候脾，沉取候肾（命门）。寸口诊法的脏腑相应定位，是临床经验的总结，仍在不断地发展研究之中。

（一）诊脉方法

1.时间（五十动）
清晨（平旦）未起床、未进食是诊脉最佳的时间。脉象易受饮食、运动、情绪等各方面因素的影响而变化。清晨未起床、未进食时，机体内外环境安定，脉象可以准确地反映机体的生理病理信息。《素问·脉要精微论》言："诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故可诊有过之脉。"现在临床需要及时诊察病情，而不能拘泥于"平旦"。但是，诊脉时应保持诊室安静，让患者在安静的环境中做必要的休息，尽量减少各种因素的干扰，以保证诊察到的脉象准确地反映病情。

五十动是指医生对患者诊脉的时间一般不应少于50次脉搏跳动的时间。现在临床要求每次诊脉每手应不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜，如诊察需要可适当延长。诊脉必须保证必要的时间，有利于对脉象节律的辨别，避免因时间过短漏诊节律不齐的脉象，如促、结、代脉等。张仲景在《伤寒论·序》中言："动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛......夫欲视死别生，实为难矣！"

2.体位
患者诊脉时的正确体位是正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指自然放松，在腕关节下面垫一软硬适中的脉枕，使寸口部充分暴露伸展，使气血畅通，便于诊察。如果手臂受压或扭转，脉气不能畅通；或手臂过高或过低，与心脏不在一个水平面，都会影响气血的运行，使脉象失真。故《王氏医存》言："病者侧卧，则在下之臂受压而脉不行；若覆其手，则腕扭而脉行不利；若低其手，则血下注而脉滞；若举其手，则气上窜而脉弛；若身覆，则气压而脉困；若身动则气扰而脉忙。故病轻者宜正坐、直腕、仰掌，乃可诊脉。"因此，诊脉时必须保证患者采取正确的体位，才能获得较为准确的脉象。

3.平息
息指呼吸，平息是指医者在诊脉时要保持呼吸均匀，清心宁神，然后用自己的呼吸作为时间单位来计算患者脉搏的至数。平息的主要意义有二：一是通过调整呼吸使医生思想集中，专注于指下，以仔细辨识脉象，即所谓"持脉有道，虚静为保"，诊脉时不可进行问诊，以免医生分散精力及影响患者情绪而引起脉象变化。二是指以医生的一次正常呼吸为时间单位，来计算患者的脉搏搏动次数。《素问·平人气象论》言："人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人。"正常人静息呼吸每分钟以14～18次居多（一般12～20次），每次呼吸脉动4次，间或5次，即一息四到五至［（60～90）次/分］。

4.布指
指形：通常医生选用左手或右手的食指、中指和无名指进行诊脉。三指指端平齐，略呈弓形，与受诊者体表约呈45°角，以使指目紧贴于脉搏搏动处。指目即指头和指腹交界棱起之处，与指甲二角连线之间的部位，形如人目，是手指触觉比较灵敏的部位。如脉象细小时，手指着力点可偏于指目前；脉象粗大时，着力点可偏于指目后。指尖的感觉虽灵敏，但因有指甲，不宜垂直加压。

定三关：医生下指时，先以中指按在掌后高骨内侧脉搏搏动处，称为中指定关，然后用食指按在关前（腕侧）定寸，用无名指按在关后（肘侧）定尺。切脉时，因患者身材及前臂长短不一，手指间距离依据患者具体情况疏密适当。如《诊家枢要》言："人臂长则疏下指，臂短则密下指。"小儿寸口部位很短，一般多用"一指（拇指或食指）定关法"，而不必细分寸、关、尺三部。

5.运指
指医生布指之后，运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察、辨识脉象。常用的指法有举、按、寻指力的变化及总按、单按等。

（1）举
也称轻取、浮取，是指医生的手指较轻地按在寸口脉搏跳动部位以体察脉象。

（2）按 也称重取、沉取，是指医生手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象。

（3）寻
即寻找的意思，指医生手指用力在轻重之间变化并左右前后推寻，以寻找脉动最明显的特征。"寻"也有指力适中、中取之意。

（4）总按
即三指同时用大小相等的指力诊脉的方法，从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态、脉位、脉力等，以诊察全身生理病理状况。

（5）单按
也称单诊，是用单个手指诊察一部脉象的方法。可分别了解寸、关、尺各部脉象的特征，以诊察病变的脏腑经络。

临症时一般三指均匀用力，但亦可三指用力不一，总按和单按配合灵活运用，以全面把握脉象信息。

（二）诊脉注意事项

脉象易受人体内外环境因素的影响，亦随患者年龄、性别、体质及精神状况的不同而变化。因此，诊脉时必须注意以下几点。

1.环境安静
进行诊脉时要注意诊室内外环境的安静，避免因环境的嘈杂对医生和患者的干扰。

2.静心宁神
医生诊脉时应心绪平静，集中精力，全神贯注于指下，细心审查。一般不同时进行问诊，避免医生分散精力和对患者情绪的影响。住院患者，最好在清晨诊脉；门诊遇步行远路或情绪激动的就诊者，则需经适当休息后才可诊脉。

3.调整姿势
诊脉时，应尽量使患者坐姿舒适，并保证手腕与心脏在同一水平上。还要避免手表、手镯、挎包等物品对手臂脉管的压迫。

（三）脉象要素

脉象的辨识主要依靠手指的感觉，但由于脉象表现出的是复杂的系统信息，需要将其降解为各种基本特征来感受，所以通过手指感觉所感受到的各种单因素的脉动信息就称为"脉象要素"。脉象的单因素特征很多，中医文献常从位、次、形、势四个方面加以分析归纳，它与脉搏的频率、节律，显现的部位、长度、宽度，脉管的充盈度、紧张度，血流的通畅流利度，心脏搏动的强弱等因素有关。通过对近现代脉学研究的总结，现将脉象的主要因素大体归纳为脉位、至数、脉长、脉宽、脉力、脉律、流利度、紧张度8个方面。

1.脉位
指脉搏跳动显现部位的浅深。脉位表浅者为浮脉，脉位深沉者为沉脉等。主要通过指力轻重的变化来感知。

2.至数
指脉搏跳动的频率。正常成人一息脉来四到五至，一息五至以上为数脉，一息不足四至为迟脉。

3.脉长
指脉搏搏动轴向范围的长短，即脉动范围超过寸、关、尺三部为长脉，不及三部为短脉。

4.脉宽
指脉搏搏动径向范围的大小，即指下感觉到脉道的宽窄、粗细。脉道宽大的为大脉或洪脉，脉道狭窄的为细脉。

5.脉力 指脉搏应指力量的大小。应指有力者为实脉，应指无力者为虚脉。

6.脉律
指脉动的节律性。主要包括脉动的节律是否均匀、有无歇止及歇止有无规律性等。

7.流利度
指脉搏波动过程中的流利通畅程度。脉来流利圆滑者为滑脉；脉来艰难不畅者为涩脉。

8.紧张度
指脉管的紧急、弛缓的程度。紧张度主要表现在脉长、张力等方面。脉来紧张度高的如弦脉、紧脉；脉来弛缓的如缓脉。

正常脉象也称为平脉、常脉。是指正常人在生理条件下出现的脉象，既具有基本的特征，又有一定的变化规律和范围，而不是指固定不变的某种脉象。正常脉象反映机体脏腑功能协调、气血充盈，气机健旺、阴阳平衡，精神安和的生理状态、是健康的象征。

（一）正常脉象的特点

正常脉搏的形象特征是：寸关尺三部皆有脉，不浮不沉。不快不慢，一息四五至，相当于（72～80）次/分（成年人），不大不小，从容和缓，节律一致，尺部沉取有一定的力量，并随生理活动、气候、季节和环境等的不同而有相应变化。古人将正常脉象的特点概括称为"有胃""有神""有根"（见表4-3）。

1.有胃
指脉有胃气。胃为"水谷之海"，是人体营卫气血生化之源，各脏腑、组织、经络的功能活动，有赖于胃气的充养。脾胃的这种功能通过经络气血表现于寸口脉象之上。故诊脉之胃气，可了解脾胃运化功能的盛衰及气血的盈亏。正如《素问·平人气象论》所说："人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。"脉象中的"胃气"，在切脉时可以感知。现在一般认为，脉有胃气的表现是指下具有从容、徐和、软滑的感觉。平人脉象不浮不沉，不疾不徐，从容和缓，节律一致，是为有胃气。即使是病脉，不论浮沉迟数，但有徐和之象，便是有胃气。

人以胃气为本，脉亦以胃气为本，有胃气则生，少胃气则病，无胃气则死。清代程国彭《医学心悟·脉法金针》所言："凡诊脉之要，有胃气曰生，胃气少曰病，胃气尽曰不治。"因此，诊察脉象胃气的盛衰有无，对于推断疾病的轻重、预后具有重要的意义。

2.有神
即脉有"神气"。诊脉神之有无，可察脏腑精气之盛衰。脉之有神主要表现是柔和有力、脉律整齐。即使微弱之脉，微弱之中不至于散乱而完全无力的为有神；弦实之脉，仍有柔和之象、脉律整齐者皆属脉有神气。反之，脉来散乱，时大时小，时急时徐，时断时续，或弦实过硬，或微弱欲无，都是无神的脉象。

脉贵有神与脉有胃气的表现基本一致，都是具有和缓有力之象，故周学海说："脉以胃气为有神。"神以精气为物质基础，而精气产生于水谷之气，故有胃即有神。

"神"是机体生命活动的体现，亦可表现在脉象上。脉象有神，常人见之，精气充盛；有病之人见之，虽病而精气未竭。故观察脉神推测病情，须与全身情况结合，病人形神充沛，虽见脉神不振，尚有挽回之望；若形神已失，虽脉无凶象，亦不能掉以轻心。

3.有根
"有根"，即脉有根基。脉之有根无根主要说明肾气的盛衰。由于肾藏精，乃先天之本，元气之根，人身十二经脉全赖肾间动气之生发，故《难经·八难》言："然诸十二经脉者，皆系于生气之原，所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也，此五脏六腑之本，十二经脉之根......"有根脉主要表现为尺脉有力、沉取不绝两个方面。因为尺脉候肾，沉取候肾，尺脉沉取应指有力，就是有根的脉象。若在病中，证虽危重，但尺脉沉取尚可摸得，则为肾气未绝，尚有生机；相反，若尺脉沉取不应，则说明肾气已败，病情危笃。

总之，有胃、有神、有根，是确定脉象正常的必备条件。三者本为一体，相互补充而不能截然分开。不论是何种脉象，只要节律整齐，有力中不失柔和，和缓中不失有力，尺部沉取应指有力，就是有胃、有神、有根的表现，说明脾胃、心、肾等脏腑功能尚可，气血精神未绝，虽病而病未深重，生机仍在，预后较好。

（二）脉象的影响因素

脉象与人体内外环境的关系密切，易受内外因素的影响而产生相应的生理性变化。这些变化既体现了性别、年龄、体质、生活、职业等因素，又体现了机体为适应内外环境的变化而进行自身调节，因而可以出现各种生理变异。

1.季节
季节气候的变化，影响着人体的生理活动，人体为适应气候而进行的生理性调节，亦可反映在脉象上。因此，正常人形成了与时令气候相应的四季脉象，《素问·平人气象论》以"春胃微弦""夏胃微钩""秋胃微毛""冬胃微石"来概括，与人体春生、夏长、秋收、冬藏相应。春令虽阳气初升而向外，但寒气未尽，仍有约束之象，故脉管紧张而稍弦；夏季阳气旺盛，人应盛长之气，气盛血涌，脉管充盈，故脉来形体较大；秋季气机收敛，人应之而阳气乍敛，脉势已减，轻浮如毛，故脉稍浮；冬季严寒，人应闭藏之气，阳气内潜，故脉位深沉而应指。此为顺应四时之脉，属无病，反之则病。

2.昼夜
一日之中随着平旦、日中、日西、夜半的阴阳消长，脉象也有昼夜节律的变化，一般昼日脉象偏浮而有力，夜间脉象偏沉而细缓。

3.地理
长时期生活在不同地区的人，由于受地理环境的影响，以致体质有别，因而出现的平脉亦不同。如我国东南方地势较低，气候偏温，空气湿润，人体肌腠疏松，故脉多细软偏数；西北方地势较高，空气干燥，气候偏寒，人体肌腠致密紧缩，故脉多沉实。

4.性别
由于性别的不同，体质也有所差异，而脉象亦随之各异。一般而言，与男性脉象相比，女性脉象的脉位稍深、脉势稍弱、脉形稍细、至数稍快。

5.年龄
健康人的脉象，随年龄的增长而变化。3岁以内的小儿，一息七八至为平脉；5～6岁的小儿，一息六至为平脉；青年人的脉象较大且有力，多滑脉，老年人脉管较硬多弦脉，所以滑、弦都是相应年龄组的平脉。

6.体质
身材高大者，脉的显现部位较长；身材矮小者，脉的显现部位较短。瘦人脉多浮，胖人脉多沉，运动员脉多缓而有力。由于禀赋体质的差异，有六脉皆沉细而无病者，称为六阴脉；有六脉皆洪大而无病者，称为六阳脉，均不属于病脉。另外，有少数人脉不见于寸口，而从尺部斜向手背，称为斜飞脉；若脉出现在寸口的背侧，称为反关脉；还有的出现于腕侧其他位置，为桡动脉解剖位置的生理变异，不属于病脉。

7.情志
恐惧、兴奋、忧虑、紧张等情绪的变化，易引发脉象的变化。《素问·经脉别论》指出："人之居处、动静、勇怯，脉亦为之变乎......凡人之惊恐恚劳、动静，皆为变也。"喜则气缓而脉多缓；怒则气上而脉多弦；惊则气乱而脉动无序等。

8.劳逸
剧烈活动之后，脉率加快而多洪数；睡眠之后，脉率减慢而多迟缓。长期从事体力劳动之人与从事脑力劳动之人比较，脉多大而有力。

9.饮食 酒后、饭后脉稍数而有力；饥饿时脉稍缓弱而少力。

由疾病引发变化的脉象，叫病理脉象，简称"病脉"。一般说来，除了正常生理变异之外的脉象，均属病脉。

（一）常见脉象

由于脉象是人体对脉动应指形象的感知，是对指下感觉抽象化的认识，因此历代医家对常见病理脉象的分类和命名存在明显的差别。《内经》记载有浮、沉、弦、缓、钩等21种脉象，为后世脉学研究和发展奠定了基础。其后，《伤寒杂病论》中载26种脉，《脉经》总结为24种，《景岳全书》分析了16种脉象，《濒湖脉学》《三指禅》则分为27种，《诊家正眼》增疾脉而为28脉，《脉理求真》综合各家论述及个人临床心得，载述脉象30种。近代临床所提及的脉象，有浮、沉、迟、数、洪、细、虚、实、滑、涩、弦、紧、促、结、代、长、短、缓、濡、弱、微、散、芤、伏、牢、革、动、疾等28种。

1.浮脉

（1）脉象特征 脉位表浅，轻取即得，重按稍减而不空。举之有余，按之不足。

诊脉时轻触脉位上皮肤就能摸到明显的脉搏跳动，若稍加指力按压，脉搏应指反而不明显，但仍然能够触及。《濒湖脉学》言："浮脉唯从肉上行，如循榆荚似毛轻。"

（2）比较鉴别
浮与沉相反，轻按即得是浮脉，其位表浅属于阳；重按始得是沉脉，其位深沉属于阴。浮与芤、散、濡、洪、革以脉位表浅而相类，但各有特点。浮脉不大亦不小，其势举之有余，按之不足；芤脉浮大中空，有边无中；散脉浮而无根；洪脉盛大满指；革脉芤弦相合。

（3）临床意义 一般见于表证。亦见于虚阳外越证。

浮脉古人又称毛脉，属阳脉，应秋属肺。秋天脉浮为平，因秋天是万物收成，阳气渐降而轻虚以浮的时候，人体相应起变化，脉应之而平静轻虚以浮。如《素问·平人气象论》载："平肺脉来、厌厌聂聂、如落榆荚、曰肺平。"又《素问·玉机真脏论》载："秋脉者，肺也......故其气来，轻虚以浮，来急去散，故曰浮。"瘦人肌肉瘦薄，脉亦浮，属于常。

一般情况下，表证见浮脉，正气衰弱的病人，气血不足，抗邪无力，机体反应不强，不显浮象，在临床需注意。若发现脉证不符，则需决选从舍，或舍脉从证，或舍证从脉，进行施治。浮脉亦见于虚证、重病患者，久病体弱之人，见脉浮而无力，散乱无根，多为虚阳外越，病情危重的表现。故《濒湖脉学》言："三秋得令知无恙，久病逢之却可惊。"

（4）兼脉主病
浮脉主表，兼有力无力辨虚实。浮而有力为表实；浮而无力是表虚。常见于外感表证及热性传染病的初期。浮脉与兼脉同时出现时，也可以浮定病位，以兼脉辨别疾病的性质。如浮缓为风湿，浮迟为中风，浮紧为风寒，浮滑为风痰亦主宿食，浮数为风热，浮芤为失血，浮散为劳极，浮短为气病，浮涩为伤血。

（5）脉理分析
表证脉浮，外邪侵袭肌表，卫阳与邪抗争，气血集结于表，脉气鼓搏于外，致脉浮。一般在发热、发汗时，毛细血管扩张，小动脉血管亦扩张，故脉现浮象。另外虚证也可脉浮，多为阴竭阳越，脉气不能内潜，浮散于外，按之浮大无力，是虚阳外越，病情危重表现。

2.沉脉

（1）脉象特征 轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。

沉脉与浮脉的脉层位置相反，沉脉位居肌肉深部，近于筋骨之处，轻按不应指，重按脉跳豁然清楚。脉搏的形体与脉势等，可随病证不同，出现相应的兼脉。《濒湖脉学》言："如石投水，必极其底。"

（2）比较鉴别
沉与伏脉相类，二者的脉位均在肌肉深部，仅在程度上有差别。沉脉近筋骨，重按应指即清楚；伏则脉位更为深在，位于筋骨之间，重按不应指，须推筋着骨始得。又沉脉可以分部出现，伏脉则六部全伏。

（3）临床意义 多见于里证。有力为里实；无力为里虚。亦可见于正常人。

沉脉为阴脉，脉沉而有力，可见于气滞、血瘀、食积、痰饮等病证；沉而无力，多为气血不足，或阳虚气乏，可见于各脏腑的虚证。《三指禅》言："有病而沉兼别脉，无病而沉世人多。"《景岳全书·脉神章》言："沉虽属里，然必察其有力无力，以辨虚实。"

（4）兼脉主病
沉迟为里寒，沉数是里热，缓有水湿，沉弦为气滞，沉紧为冷痛，沉滑多痰食，沉涩是血瘀。《濒湖脉学》言沉脉兼脉主病："数热迟寒滑有痰。"

（5）脉理分析
沉脉的形成有虚实两方面因素。一为邪实内郁，正气尚盛，邪正相争于里，致气滞血阻，阳气被遏，不能鼓搏脉气于外；二为气血不足，或阳虚气乏，无力升举鼓动，故脉沉而无力。其次，沉脉在时应冬，可见于胖人，因冬季出现沉脉是正常的。冬季气候肃杀，万物潜藏，气候寒冷而凝滞，使机体浅络脉收缩，导致脉沉。身体偏胖，皮肉厚实，其脉亦沉；或性格镇静沉着的人，阳气潜藏，脉亦沉；或两手六脉皆沉细而无临床症状，均可视为平脉。

3.迟脉

（1）脉象特征 脉来迟慢，一息三至，不及四至。

迟是以至数而言，即脉搏跳动次数少于正常，正常是一息四至，间或五至，迟则一息三至，少于正常人，每分钟脉搏在40～60次，来去较慢。《脉经》言："迟脉，呼吸三至，去来极迟。"

（2）比较鉴别
迟与数相反，迟脉慢，一息多三至；数脉快，一息五到六至。数则为热，迟则为寒。迟与缓以慢相类，二者不同的是，迟脉以至数而言，一息多三至；缓脉合以形态脉力，稍快于迟，病理缓脉为怠缓无力，一息四至。比迟脉慢的多为真脏脉，如一息二至的屋漏脉等。

（3）临床意义 多见于寒证，亦见于邪热结聚之实热证。

迟为寒证的主脉，以兼脉定表里虚实。亦可见于黄疸、癥瘕、结胸等证。

（4）兼脉主病
迟而有力为实寒；迟而无力为虚寒。兼浮为表寒，兼沉为里寒，兼滑为痰食，兼细为阳衰，兼弦为积痛。《濒湖脉学》言："有力而迟为冷痛，迟而无力定虚寒。"

（5）脉理分析
脉管的搏动缘于血液流动，而血的运行依靠阳气的推动。当寒邪侵袭人体，困遏阳气，或阳气亏损，均可导致心动迟缓，气血凝滞，脉流不畅，使脉来迟慢。若为阴寒内盛而正气不衰的实寒证，则脉来迟而有力；若心阳不振，无力鼓运气血，则脉来迟而无力。

阳明腑实证多因邪热亢盛与糟粕相搏，结为燥屎，阻塞肠道，腑气壅滞不通，气血运行受阻，故必迟而有力。所以，迟脉不可一概认为寒证，临床当脉症合参。此外，运动员或经过体力锻炼之人，在静息状态下脉来迟而和缓；正常人入睡后，脉率较慢，都属生理性迟脉。

4.数脉

（1）脉象特征 脉来急促，一息五六至。

数，指快。数脉的脉象特点是脉率较正常为快，脉搏每分钟为90～120次。

（2）比较鉴别
数与疾相类。疾为数之极，一息七八至以上，脉搏每分钟为120～140次；疾脉多为阳热极盛，阴气将竭，元气欲脱之征。此外在孕妇临产时亦可见到疾脉。数脉与紧、滑、促、动等脉以数相类，但脉势不同，应注意鉴别。

（3）临床意义 多见于热证，亦见于里虚证。

数为阳热之象，属热属火，主热证。有力无力辨虚实，以兼脉辨表里。《濒湖脉学》言："数脉为阳热可知，只将君相火来医。"

（4）兼脉主病
数而有力为实热；数而无力为虚热。洪数脉多阳盛实热，也可见于疮痈之类；细数脉多为阴虚内热；弦数脉多为痰火实热。

（5）脉理分析
实热内盛，或外感病邪热亢盛，正气不衰，邪正相争，热迫血行则见数而有力，脉率往往随热势增高不断加快。病久阴虚，虚热内生也可使气血运行加快，且因阴虚不能充盈脉道，而脉体细小，故阴虚者可见脉细数无力。

数脉还可以出现在气血不足的虚证，尤其是心气不足、心血不足的病证更为多见。心主血脉，主要依赖于心气的推动。若人体气血亏虚，为满足身体各脏腑、组织、器官生理功能的需要，心气勉其力而行之，则表现为心动变快而脉动加速、脉率增快，但必数而无力。若为阳虚阴盛，逼阳上浮；或精血亏甚，无以敛阳，而致阳气外越，亦可见数而无力之脉。总之，数脉主病较广，表里寒热虚实皆可见之，不可概作热论。

5.虚脉

（1）脉象特征 三部脉举之无力，按之空豁，应指松软。亦是无力脉象的总称。

虚为不足，形大无力，其主要脉象特点是脉搏搏动力量软弱，寸、关、尺三部，浮、中、沉三候均无力。是脉管的紧张度减弱，脉管内充盈度不足的状态。《诊家枢要》言虚脉"散大而软，举按豁然，不能自固"。

（2）比较鉴别
虚与实相反，虚为不足，实为有余。因为虚大无力，轻按无力，重按空虚；实则大而充实，浮中沉三候均有力。虚与芤、散、濡三脉，以脉位浅表，脉来无力而相似。不同的是：虚则浮大无力，重按空虚；濡则浮细无力，重按若无；散为浮散无根，稍按即无；芤则浮大中空边实，按久渐出。

（3）临床意义 见于虚证，多为气血两虚。

虚脉多为气血不足的表现，主虚证，以兼脉的不同辨别证候。常见于血虚及虚劳等疾患，亦见于伤暑等。《诊家枢要》言虚脉为"气血俱虚之诊，为暑，为虚烦多汗，为恍惚多惊，为小儿惊风"。

（4）兼脉主病
虚而浮主气虚，虚而涩主血虚，虚而数主阴虚内热，虚而迟主阳虚。

（5）脉理分析
虚为气血不足之象，气虚无力推动血行，搏动力弱故脉来无力；气虚不敛则脉管松弛，故按之空豁；血虚不能充盈脉管，则脉体空虚而轻浮无力。迟而虚多阳虚，数而虚多阴虚，故虚脉可见于脏腑、气血诸虚。

6.实脉

（1）脉象特征
三部脉充实有力，其势来去皆盛，应指愊愊。亦为有力脉象的总称。

实脉的脉象特点是脉搏搏动力强，寸、关、尺三部，浮、中、沉三候均有力，脉管宽大。实脉亦是一切有力脉的总称，包括洪、长、实、弦、紧、牢等有力的脉象。《濒湖脉学》言："浮沉皆得大而长，应指无虚愊愊强。"

（2）比较鉴别
实脉与洪脉，在脉势上相同，均充实有力。其区别在于脉形不同，洪脉浮数，状如洪水，盛大满指，来盛去衰；实脉长大坚实，寸、关、尺三候皆然，来去皆盛。实脉与紧脉在来势上亦相似，但二者脉形不同，易区别。紧脉绷急如牵绳转索，左右弹指；实则大而长，三部皆有力而坚实。

（3）临床意义 见于实证，亦见于常人。

实为邪气亢盛，正气不虚之象。新病邪盛，机体抗病有力，其脉多实。《诊家枢要》言实脉为："三焦气满之候，为呕、为痛、为气塞、为食积、为气聚、为利、为伏阳在内。"证实则脉实为脉证相应，若是久病虚证见实脉，为脉证不符，真气外越的险象。平人见实脉，必兼有和缓之象。一般两手六部脉皆实大而无异常表现者，称为六阳脉，为正气充盛的表现。

（4）兼脉主病
实而沉是里实；实而浮主表实；实而滑主痰食；实而紧寒邪伤；实而数为腑热。

（5）脉理分析
邪气亢盛而正气不虚，邪正相搏，气血壅盛，脉管内充盈度较高，脉管呈紧张状态，故脉来充实有力。若为久病出现实脉，则预后多不良，往往为孤阳外脱的先兆，但必须结合其他症状加以辨别。

7.洪脉

（1）脉象特征 脉体宽大而浮浅，充实有力，来盛去衰，状若波涛汹涌。

洪脉的脉象特征，主要表现在部位、形态和气势三个方面，即脉体宽大，搏动部位表浅，指下有力。《脉经》言洪脉"极大在指下"。其脉来如波峰高大陡峻的波涛，汹涌盛满，充实有力即所谓"来盛"，具有浮、大、强的特点；脉去如波涛之下落，较来时势缓力弱，即所谓"去衰"，其脉势较正常脉为甚。《诊家枢要》言："洪，大而实也。举按有余，来至大而去且长，腾上满指。"

（2）比较鉴别
洪与微脉相反。洪脉的形体宽大，来盛去衰而有力；微则形体极细极其无力，以若有若无为特征。

（3）临床意义 多见于阳明气分热盛，亦主邪盛正衰。

洪为阳脉，临床常见于阳明病，为气分邪热炽盛，气血燔灼之象。其脉来洪大而有力，兼见高热、烦渴引饮、口舌干燥，或有芒刺，苔黄、大汗、狂躁、二便不利等症。故《景岳全书》言洪脉"为气血燔灼大热之候"。《诊家正眼》言："洪为盛满，气壅火亢。"健康人在夏天出现洪脉是属正常现象。久病气虚、血虚或虚劳久泄等病证出现洪脉，浮取盛大且沉取无力无根，或兼躁急，为阴精衰竭，孤阳外越之兆，属病危。健康人夏季出现洪脉属正常表现。

（4）兼脉主病
洪大为热盛，浮洪为表热，沉洪为里热，洪紧为胀满，洪滑为热痰。

（5）脉理分析
洪是洪大，以洪水之来比喻。洪脉在时应夏，在脏应心，多见于外感热病的中期，此时邪热亢盛，充斥内外，且正气不衰而奋起抗邪，邪正交争剧烈，气盛血涌，故脉管宽大且充实有力。夏令阳气亢盛，肤表开泄，气血向外，故脉象稍现洪大，为夏令之平脉。若阴血衰竭，阳气浮越，致脉气外张而扩大，亦为洪脉，属病危。

【附】大脉

（1）脉象特征 脉体宽大，但无脉来汹涌之势。

大为脉的体形粗大，大于常脉一倍，应指满溢。其主要特点为寸、关、尺三部皆脉形宽大而从容和缓。《诊宗三昧》中言："大脉者，应指满溢，倍于寻常。"

（2）比较鉴别
大与小（细）相反，大则应指满大，倍于常脉；细小则应指如线，小于常脉。大与洪、实脉以大相类，但各有特点：大脉以脉形宽大为名，有力、无力辨虚实；洪是洪盛而大，搏指有力，来盛去衰，多兼数脉，从脉形与脉势定名，主实证热证；实脉既大且长，坚实有力，主要以脉力定名，主实证。

（3）临床意义 多见于健康人，或为病进。

平人亦有脉大者，但见脉来去从容和缓，不快不慢，三部脉皆大；患者脉大，以有力、无力辨虚实。

（4）兼脉主病
脉大有力，多实热；脉大无力，多虚热；大而缓主湿热，大而数主实热，大而实主积气，大而无力为阳气衰竭。

（5）脉理分析
健康人见之，为体魄健壮的征象。疾病中若脉大，则提示病情加重。久病气血亏虚或失血，阴不敛阳，阳气浮越于外，致脉浮大无力，或空豁，为阴阳离决之危候。

8.细脉

（1）脉象特征 脉细如线，但应指明显。

细即小也，细脉的特点是脉道狭小，指下寻之往来如线，但按之不绝，指下触及明显。故《濒湖脉学》言细脉："细来累累细如丝，应指沉沉无绝期。"

（2）比较鉴别
细、微、濡、弱以细相类，比较见微脉。临床意义见于虚证、湿证。

细主气、血、阴之不足，诸虚劳损，又主湿证。《诊家正眼》言："细主气衰，诸虚劳损。"临床多见于阴虚、血虚证候，如吐血、衄血、呕吐、腹泻。若久病亏损，变生他证，则常以兼脉出现。还可见于秋冬季以及老人、体弱者。

（3）兼脉主病
细而沉多为湿困；细而微多属阳虚；细而数多虚热；细而紧多伤寒；细弦多为肝阴虚；细涩多为血虚气滞。

（4）脉理分析
气为血帅，血为气母，阴血亏虚不能充盈脉管，气虚则无力鼓动血行，致脉管的充盈度减小，故脉来细小如线。湿性重浊黏滞，脉管受湿邪阻遏，气血运行不利导致脉体细小而缓。若温热病神昏谵语而见细数脉，则为热陷营血或心包之证。

9.滑脉

（1）脉象特征 往来流利，应指圆滑，如盘走珠。

滑脉跳动，往来流利，应指圆滑，如珠走盘，有回旋滚动之感。《濒湖脉学》言："滑脉如珠替替然，往来流利却还前。"

（2）比较鉴别
滑与涩相反，滑脉为气血充盛、血流通畅之候，脉来应指流利圆滑；涩则气血衰少，推动无力，血行艰涩，脉来应指涩滞，迟细而短。

（3）临床意义 多见于实热、痰湿、食积等病证。亦主妊娠。

滑脉为气血壅盛之候，实热、痰湿、食积和痰饮喘咳等证常见滑脉。《诊家枢要》言滑脉"为血实气壅之候，盖血不胜于气也。为呕吐，为痰逆，为宿食，为经闭"。平人脉滑而和缓者，是营卫气血充盛，身体健康的征兆。妇人脉滑而经断者为有孕。

（4）兼脉主病
浮滑多风痰；沉滑多痰饮喘咳，或食积；滑数多湿热，痰火伤食亦可见之。

（5）脉理分析
滑着阴气有余也。滑脉是气血充盛的征象，血盛则血流量大，气足则推动血行有力，血管扩张，管壁较薄，柔度较大，而形成滑象。实热、痰湿、食积等实邪壅盛于内，气实血涌，故脉来流利，应指圆滑。平人气血旺盛，脉来和滑。孕妇脉滑，是血盛养胎之兆。

10.涩脉

（1）脉象特征 形细而行迟，往来艰涩不畅，脉势不均。

涩脉与滑脉相反。脉来艰涩，往来不流利，应指迟钝，脉律和脉力不均，迟细而短，如轻刀刮竹，细短而难。《濒湖脉学》比喻为："如雨沾沙容易散，病蚕食叶慢而艰。"

（2）比较鉴别
涩与结以脉来迟缓而相类。涩脉迟而细短，似有节律不均；结脉迟缓，脉来时而中止，止无定数，属不整齐脉。

（3）临床意义 多见于气滞、血瘀、痰食积滞、精伤、血少等病证。

涩脉主病，以有力无力辨虛实。脉涩而有力，多为邪气阻滞脉道，气血运行不畅，见于心痛、痰食积滞，亦可见于癥瘕积聚。脉涩而无力，多为津血亏少不能充其脉，见于精亏、伤津、亡血等证。正如《诊家正眼》中言："涩为血滞，亦主精伤。"

（4）兼脉主病
兼弦为气滞血瘀，兼沉为里虚阴衰，兼浮细为表虚汗多伤津，兼浮为表虚，兼弱为气虚。

（5）脉理分析
涩为阴液衰少之征。阴液充盛则血脉和利，阴液衰少则血脉涩滞。若血少不能养心，心脉失于濡养，气血运行不畅，不通则痛，可导致心痛阵作；失血、亡津、伤精等均导致阴血亏虚，血为气母，血少则气衰，气衰则血瘀，致血行艰涩，往来不畅。

11.弦脉

（1）脉象特征 端直以长，如按琴弦。

弦脉的脉象特点是脉形端直而似长，脉势较强、脉管较硬且弹力较大，切脉时有挺然指下、直上直下的感觉，故形容为"从中直过""挺然于指下"。其弦硬程度随病情轻重而不同，轻则如按琴弦，重则如按弓弦。《脉经》言弦脉："按之如弓弦状。"

（2）比较鉴别
弦与弱相反，弦脉端直以长，如琴弦状，硬而有力，挺然于指下；弱脉沉细而软弱无力，重按始得。弦与紧均兼长脉，均与长脉相类。弦脉端直以长，如按琴弦，有劲有弹力，脉形较窄；紧脉绷急如按绳状，左右弹手，脉势有力；长脉形长过于本位，如循长竿末梢，软而有弹性，脉形稍宽于弦脉。

（3）临床意义 多见于肝胆病、疼痛、痰饮等，或胃气衰败。

弦为肝脉，肝气郁结、肝胆气逆、肝风内动、肝火上炎等均可出现弦脉。亦主痰饮、食滞、疟疾、癥瘕积聚、痛证、寒疝等。《诊家正眼》言："弦为肝风，主痛主疟，主痰主饮。"弦脉应春，健康人在春季脉亦稍弦，但不失柔和之状，为常脉。弦脉亦见于老年健康者。

（4）兼脉主病
弦数多为肝经有热；弦迟多为脾胃虚寒；浮弦多为支饮；沉弦多为悬饮疼痛；弦大无力多虚证；弦细多有痉挛拘急；弦脉兼滑多为痰饮。

（5）脉理分析
肝主筋，脉道的柔软、弦硬与筋的弛缓、强劲之性相同。肝主疏泄，调畅气机，以柔为贵。若七情失和，肝失疏泄，气机郁结使经脉拘束而失柔和之象，故见脉弦。所以，称弦脉"在脏应肝"，多主肝胆病变。寒热诸邪、痰饮内停、情志不遂、疼痛等，均可使肝失条达、柔和，气机不畅，脉管失去柔和之性，紧张度增高，故脉来强硬而为弦。并随邪气性质不同而为弦紧、弦数、弦滑等。虚劳内伤，中气不足，肝木乘脾土；或肝病及肾，阴虚阳亢，也可见弦脉，但应为弦缓或弦细。如脉弦劲如循刀刃，应是真脏脉中的偃刀脉，属肝病危候为生气已败，病多难治。故弦脉所主病情之轻重，可由脉象中胃气的多少来衡量，临床具有一定价值。

弦脉在时应春，春季平人脉象多弦，是由于初春阳气主浮而天气犹寒，脉管稍带敛束，故脉如琴弦之端直而挺然，此为春季平脉。健康人中年之后，脉亦兼弦，老年人脉象多弦硬，为精血衰减，脉道失其濡养而弹性降低的征象，属于生理性退化表现。

12.紧脉

（1）脉象特征 脉来绷急弹指，状如牵绳转索。

紧脉的脉势紧张有力，力坚搏指，脉管的紧张度、力度均比弦脉高，其指感比弦脉更加有力，且有旋转绞动或左右弹指的感觉，但脉体较弦脉柔软。《濒湖脉学》言紧脉："举如转索切如绳。"《景岳全书》言："紧脉，急疾有力，坚搏抗指，有转索之状。"

（2）比较鉴别
紧与散脉相反，紧脉是紧束，指下挺然有力；散脉是浮散无根，按之则无。紧脉与滑、数脉以脉率快相类。不同的是：紧是绷紧弹指，状如牵绳转索；滑是往来流利，如珠走盘；数只是往来急促，一息五六至。紧脉绷急与弦脉相类，且较弦脉更加有力。

（3）临床意义 见于实寒证，疼痛和食积等。

紧脉主寒证，亦主诸痛、喘咳、惊风、感冒、咽痛、下利、宿食、寒痰、疝瘕等病。《景岳全书》言："凡寒邪外感，脉必暴见紧数。"

（4）兼脉主病 浮紧为寒邪在表；沉紧为寒邪在里；弦紧为疝瘕腹痛。

（5）脉理分析
寒为阴邪，主收引凝滞，寒邪侵袭机体，则脉管收缩紧束而拘急；正气未衰，正邪相争剧烈，气血向外冲击有力，则脉来绷急而搏指，状如切绳，故主实寒证。紧为收引之象，除寒证外，痛证、拘急、痉挛等，均可使经脉收引而出现紧脉。《脉诀汇辨》言："紧为收敛之象，犹天地之有秋冬，故主寒邪；阳困阴凝，故主诸痛。"

13.促脉

（1）脉象特征 脉来数而时有一止，止无定数。

促脉往来急促，脉率较快，时有不规则的歇止，即止无定数。正如《脉经》言促脉"来去数，时一止复来"。

（2）比较鉴别
促与结脉相反，促脉脉率快而有中止，结脉脉率缓而有中止，区别在速率的快慢，二者均有不规则的歇止。促脉与数脉以快速而相类，二者以歇止作区别。促是脉动急数中间有歇止，属脉律不整的脉象；而数脉则只是脉率快，一息五六至，但节律整齐。

（3）临床意义 多见于阳盛实热、气血痰食停滞，亦见于脏气衰败。

《诊家枢要》言："阳独盛而阴不能相和也。或怒气逆上，亦令脉促。促为气涌，为狂闷，为瘀血发狂。又为气、为血、为饮、为食、为痰。盖先以气热脉数，五者或有一留滞其间，则因之而为促。"促而有力，主阳盛，为实热阻遏脉气所致。见胸满、气逆、瘀血发狂、肿痛实热等证。促而无力，主心悸、喘咳等。促脉止数渐少，为病情向愈之征；止数渐增，是病情加剧的表现；若是暴病中偶然出现促脉，多可自愈；若重病久病见之，则为不利。正常人也有因情绪激动、过劳、酗酒、饮用浓茶等而偶见促脉者，不属病脉。

（4）兼脉主病
促浮而有力多为热盛在表，促而洪多为热盛于阳明，促而滑多为痰饮食积，促而细微多为脏气衰败。

（5）脉理分析
脉数主热，歇止主心气损伤或邪实阻滞。阳邪亢盛，热迫血行，心气亢奋，故脉来急数；热灼阴津则津血衰少，心气受损，脉气不相接续，故脉有歇止；气滞、血瘀、痰饮、食积等有形实邪阻滞，脉气接续不及，亦可形成间歇。二者均为邪气内扰，脏气失常所致，故其脉来促而有力。若因真元衰惫，心气衰败，虚阳浮动，亦可致脉气不相顺接而见促脉，但必促而无力。临床以邪气阻滞导致促脉多见。

14.结脉

（1）脉象特征 脉来缓慢，时有中止，止无定数。

结脉的脉象特点是脉来迟缓，脉律不齐，有不规则的歇止。《脉经》言结脉"往来缓，时一止复来"。

（2）比较鉴别
结脉与迟脉，以脉来迟慢而相类，但结脉是在迟慢中有歇止，迟脉则只是脉来迟慢，一息三至，没有歇止。

（3）临床意义 多见于阴盛气结、寒痰血瘀，亦可见于气血虚衰等。

《诊家枢要》言结脉"为徵结，为积聚，为七情所郁"。《诊家正眼》言："结属阴寒，亦由凝积。"结脉主病，有力无力辨虚实。有力主实证，见于气血凝滞、痰结、食积、癥积、疝痛、情志郁结等证。结而无力，主虚证，见于心气、心阳虚衰。正常人因情绪激动、过劳、酗酒、饮用浓茶等而偶见结脉者，不属病脉。

（4）兼脉主病
结而浮多为寒邪滞经，结而沉或涩多为瘀积，结而滑多为痰邪积滞，结而弦多为七情郁结。

（5）脉理分析
脉结主寒，歇止主心气损伤或邪实阻滞。阴寒偏盛则脉气凝滞，故脉率缓慢；气滞、痰凝、血瘀等积滞不散，心阳被抑，脉气阻滞而失于宜畅，故脉来缓慢而时有一止，为结而有力；若久病气血衰弱，尤其是心气、心阳虚衰，脉气不续，故脉来缓慢而时有一止，为结而无力。

15.代脉

（1）脉象特征 脉来一止，止有定数。

代脉的特点是脉律不齐，表现为有规则的歇止，如跳三次停一次，歇止的时间较促脉、结脉稍长，脉势较弱。《诊家正眼》言："代为禅代，止有常数，不能自还，良久复动。"

（2）比较鉴别
代脉与结脉、促脉相类，脉跳中间均有歇止。但结脉较慢，促脉较快，且两脉歇止均没有规律；代脉是有规律的歇止，多二动或三动一止，且歇止的时间稍长。结、促脉跳动应指相对有力，代脉多缓弱而少力。

（3）临床意义 见于脏气衰微、疼痛、惊恐、跌仆损伤等。

《素问·脉要精微论》言"代则气衰"。《诊家正眼》指出："代主脏衰，危恶之候。"故代脉主病，脏气衰微多见，亦可见于剧痛、惊恐、跌仆等证。

（4）兼脉主病 代而无力为脏气衰微；代而有力多为邪气阻滞。

（5）脉理分析
脏气衰微，元气不足，以致脉气不相接续，故脉来时有中止，止有定数，脉软无力。若疼痛、惊恐、跌打损伤等见代脉，是因暂时性的气结，血瘀、痰凝等阻抑脉道，血行涩滞，脉气不能衔接，故致脉代而应指有力。

16.缓脉

（1）脉象特征 脉来怠缓，一息四至。

缓脉的特点是脉率稍快于迟脉而慢于常脉，一息四至（每分钟60～70次）。脉搏的跳动怠缓无力，弛纵不鼓。此外，还有一种生理性的缓脉，见于常人。其脉来从容和缓，往来均匀，一息四至，是脉有胃气的表现，又称为平缓脉。《濒湖脉学》言："缓脉阿阿四至通，柳梢袅袅飐轻风。"

（2）比较鉴别 见紧脉、迟脉。

（3）临床意义 多见于脾胃虚弱、湿病，亦可见于正常人。

缓为脾胃本脉，从容和缓有神，为脾气健旺、身体健康之征。如在病中见脉转和缓，是疾病向愈之兆。若脉来怠缓无力，属病脉，为湿阻气机或脾虚之征。

（4）兼脉主病
缓而滑为实热；缓而迟细为脾胃虚寒；缓而浮为表虚；缓而沉为寒湿；缓而迟细为湿痹。

（5）脉理分析
脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，气血不足，则脉管不充，亦无力鼓动，故脉象怠缓无力，弛纵不收。若湿邪侵袭，其性黏滞，阻遏脉管，气机被困，气血流通不畅则脉来虽缓，必见怠慢不振，脉管弛缓有受困之象。若患病之人，脉转和缓，是正气恢复的表现，提示疾病将愈。

17.濡脉

（1）脉象特征 浮而细软。

濡脉的特点是位浮、形细、势软。其脉管搏动的部位在脉管浅层，形细而软，如絮浮水，轻取即得，重按不显。故《脉经》称之为软脉，言其体象"极软而浮细"。《诊家枢要》言濡脉"虚软无力，应手散细，如棉絮之浮水中，轻手若来，重手却去"。

（2）比较鉴别
濡脉与牢脉相反，濡脉脉位表浅，细而无力；牢则脉位深沉，大而有力，不难区别。濡脉与散脉均重按无根。但散脉浮大，按之绝无；濡脉浮而细小无力，轻取即显，按之渐无。

（3）临床意义 多见于虚证或湿证。

濡属阴脉，主诸虚劳损。见于亡血阴虚，如崩中、漏下、产后、失血等；见于劳损精血不足，如骨蒸盗汗、自汗、久病伤精、脾胃虚寒等；或见于湿邪外袭。《诊家枢要》言濡脉"为气血俱不足之候。为少气，为无血，为疲损，为自汗。为下冷，为痹"。其中以脾病多见。

（4）兼脉主病 濡缓脉多为湿困脾胃或湿温病。

（5）脉理分析
多见于崩中漏下、失精、泄泻、自汗、喘息等病症所致精血、阳气亏虚之证。脉管因气虚而不敛，无力推运血行，形成松弛软弱之势；精血虚而不荣于脉，脉管不充，则脉形细小应指乏力。若湿困脾胃，阻遏阳气，脉气不振，也可以出现濡脉。

18.弱脉

（1）脉象特征 沉而细软。

弱脉的特点是位沉、形细、势软。由于脉管细小不充盈，其搏动部位在皮肉之下靠近筋骨处，轻取不应，重按应指细而无力。《濒湖脉学》言："弱来无力按之柔，柔细而沉不见浮。"

（2）比较鉴别 见弦脉、细脉。

（3）临床意义 多见于阳气虚衰、气血两虚证。

弱脉是气血亏虚，阳气耗损所致，主虚证。可见于阴虚阳衰精血弱，多有久咳、失血、虚劳；若见于脾胃虚寒，多有腹胀，纳少与便溏，体倦乏力。《脉经》言："弱为虚为悸。"《诊家枢要》言弱脉"由精气不足，故脉息痿弱而不振也。为元气亏耗，为痿弱不前，为痼冷，为烘热，为泄精，为虚汗"。此外，久病体虚者，以及产妇和老人，亦可见弱脉。

（4）兼脉主病
弱而涩多血虚；弱而数主遗精，亦主崩漏病；弱而缓多气虚易自汗；弱而涩多精冷不育。

（5）脉理分析
脉为血之府，阴血亏少，不能充其脉管，故脉形细小；阳气衰少，无力推动血液运行，脉气不能鼓动于外，则脉位深沉，脉势软弱无力。久病年老宜弱脉；新病年少脉弱为逆。

19.微脉

（1）脉象特征 极细极软，按之欲绝，若有若无。

微脉的特点是脉形极细小，脉势极软弱，以致轻取不见，重按应指不明显，似有似无。《诊家枢要》言："微，不显也。依稀轻细，若有若无。"

（2）比较鉴别
细、濡、弱、微以细相类，不同的是：细脉细直如线，应指明显，脉位居中，举按皆然；微脉极细而软，若有若无，按之欲绝；濡脉浮细而软，轻取即得；弱脉沉而细软，重按始得。

（3）临床意义 多见于气血大虚，阳气衰微。

微脉多见于因大汗、失血、呕吐、泄泻、厥逆、拘急而引发的亡阳重证。在气血亏虚已极、阳气欲脱等危重证中，均可出现微脉。《景岳全书》言微脉"乃气血俱虚之候"。《诊家正眼》言："微脉模糊，气血大衰。"

（4）兼脉主病 微而涩多为亡血。

（5）脉理分析
微脉为气血衰少，阳气衰微。气血大虚，脉管失充则脉细；阳气衰微，鼓动无力则脉弱，按之欲绝，似有似无。久病脉微是正气将绝，新病脉微主阳气暴脱。

20.长脉

（1）脉象特征 首尾端直，超过本位。

长脉的特点是脉动应指范围较长，超过寸、关、尺三部。首尾端直，直上直下，如循长竿末梢。脉动范围向前超过寸部到鱼际者为溢脉，向后超过尺部者为履脉。《素问》喻之为"如揭长竿末梢"。

（2）比较鉴别
长与短相反，长脉形如长竿端直，超过寸、关、尺三部位置，而短脉则形体较短，不及三部。长与弦、紧以长相类，但各有特点，容易区别，见于弦脉。

（3）临床意义 常见于阳证、热证、实证，亦可见于平人。

五脏健旺，气血充盛，百脉调和，脉来和缓均匀，超过本位，是正气旺盛之征。故《素问·脉要精微论》言："长则气治。"病中出现长脉，是向愈之征。长主有余，亦主不足。长而硬满，状加长竿属太过，为有余，主实证，见于肝火、热盛、痰浊、癫狂痫等；长脉软而散，为不足，主虚证，见于肝病、喘逆、咳血、痨病、脾胃虚寒等。

（4）兼脉主病
长而浮多为邪盛于外；长而滑多为痰热盛；长而弦多为肝病；洪大而长多为阳明热盛；长兼牢脉多为癥瘕积聚。

（5）脉理分析
若阳亢、热盛、痰火内蕴，正气不衰，使气血壅盛，脉管充实而致脉动位置过长，超过寸尺，如循长竿之状。长脉亦是气血充盛，气机调畅的反映。正常人气血旺盛、精气盛满、脉气充盈有余者，脉动之势过于本位，可见到柔和而脉长，为身体强壮的表现。老年人两尺脉长而滑实多长寿。

21.短脉

（1）脉象特征 首尾俱短，常只显于关部，寸尺两部多不显。

短脉的特点是脉动应指范围较小，脉体不如平脉之长，脉动不满寸、关、尺三部，多在关部及寸部应指较明显，而尺部常不能触及。《脉诀》言："指下寻之，不及本位，曰短。"

（2）比较鉴别 见长脉、动脉。

（3）临床意义 多见于气虚或气郁。

短为不足，主气虚，亦主气滞。短而有力为气滞，无力为气虚。《素问·脉要精微论》言："短则气病。"

（4）兼脉主病
浮短多为肺气虚；沉短多为痞气；短涩多为心气虚；短而滑数多为伤神；短而促或结主痰结。

（5）脉理分析
气虚则无力推动血行，气血不仅难以达于四末，亦不能充盈脉道，致使寸口脉搏动短小且无力。气滞血瘀或痰凝食积，阻滞经脉，气机不畅，脉气不能伸展而见短脉者，必短涩而有力。故短而有力为气郁，短而无力为气虚。《诊家枢要》言短脉："两头无中间有，不及本位，气不足以前导其血也"。

22.散脉

（1）脉象特征 浮散无根，稍安则无，节律不齐。

散脉浮取散漫，中取似无，沉取不应，并常伴有脉律不规则，时快时慢而不匀，或脉力往来不一致。《诊家正眼》言："散脉浮乱，有表无里，中候渐空，按则绝矣。"故散脉为浮而无根之脉，形容其为"散似杨花无定踪"。

（2）比较鉴别 散与紧相反，与濡、虚、芤相类，鉴别详见紧脉、虚脉。

（3）临床意义
多见于元气离散，脏腑精气衰败，尤其是心、肾之气将绝的危重病证。

散脉为阳气浮散，气血衰竭，脏气衰败之候，不管何种病证见散脉均为病危。《诊家枢要》言散脉"为气血耗散，脏腑气绝。主虚阳不敛，又主心气不足"。

（4）脉理分析
由于气血虚衰，精气欲竭，阴不敛阳，阳气离散，脉气不能内敛，涣散不收，无力鼓动于脉，致脉来浮散无根，重按则无，至数不齐，应属无根脉。根属肾，肾脉本沉，现浮大而散，是元气衰败离散之征，属病危。

23.芤脉

（1）脉象特征 浮大中空，如按葱管。

芤为草名，又指草茎中空。脉象取芤为名，是类比慈葱，脉形浮而大，来势柔软，按之中央空，两边实，有如按葱的感觉。《脉经》言芤脉"浮大而软，按之中央空，两边实"。

（2）比较鉴别
芤与革以中空相类，不同的是，芤脉中候独空，轻取重按均有，脉管柔软不硬；革脉浮取弦大如按鼓皮之绷紧状，脉管较硬，按之中央空。

芤与虚脉以浮大而中空相类，但芤脉相对有力，虚脉则绝对无力；芤与弦相合便成革脉，虚脉则无法与其他有力脉相合构成另一种脉象。

（3）临床意义 多见于失血、伤阴等病证。

脉为血之府，芤脉中空，为脱血之象。凡吐血、衄血、咯血、便血、尿血、崩中漏下等失血过多，均可出现芤脉；失精、伤津亡液、伤阴，亦可见芤脉。《诊家正眼》言："芤脉中空，故主失血。"

（4）兼脉主病 芤而数为虚热，芤而迟为失血虚寒，芤兼促或结，均是瘀血内结。

（5）脉理分析
芤主失血，脉为血之府。气血充足，脉管充盈，脉动应指圆润和缓，从容均匀。血去则脉空，气无所归，阳无所附而浮散在外，致脉来浮大中空，软而无力。

24.革脉

（1）脉象特征 浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。

革脉浮而较硬有搏指感，脉动应指的范围较大，但重按则空，有豁然而空感。其外坚而中空如以指按压鼓皮之感。

（2）比较鉴别 见芤脉、弦脉。

（3）临床意义 多见于亡血、失精、半产、漏下等病证。

革为阳中之阴脉，为外急内虚之象。虚劳亡血、半产漏下、精血大亏均可出现革脉。《金匮要略》言革脉："妇人则半产漏下，男子则亡血失精。"

（4）脉理分析
革为皮革之象，如鼓皮外急而内空。脉为血之府，血为气之母，气为血之帅，二者互根互存。因精血大伤，脉管不充，正气不固，气无所恋而浮越于外，以致脉来浮大搏指，外急中空，如绷急的鼓皮，有刚无柔，此为太过，为无胃气的真脏脉，属病危。

25.伏脉

（1）脉象特征 重按推筋着骨始得，甚则暂伏而不显。

伏为深沉、隐伏之象。伏脉的特点是脉动应指的部位比沉脉更深，隐伏于筋下，附着于骨上。因此，诊脉时浮取、中取均不见，需用重指力直接按至骨上，然后推动筋肉才能触到脉动，甚至伏而不见。《脉经》言伏脉"极重指按之，著骨乃得"。《景岳全书》亦言伏脉"附骨乃见"。

（2）比较鉴别 见牢脉、沉脉。

（3）临床意义 常见于邪闭、厥病和痛极。

伏而有力，多主实邪内伏，气血阻滞所致病证。如呕吐、泄泻、惊骇、暴痛、热厥、寒厥，以及痰食阻滞等证。体内癥积肿块，病在脏，痛有定处，推之不移，多见脉伏而细。伏而无力，多为久病体虚，气血亏耗，阳气衰微所致，见于严重呕吐与泄泻、寒疝厥逆等。《景岳全书》言伏脉为"阴阳潜伏阻隔闭塞之候。或火闭而伏，或寒闭而伏，或气闭而伏。为痛极，为霍乱，为疝瘕，为闭结，为气逆，为食滞，为忿怒，为厥逆水气"。

（4）兼脉主病 伏而迟多为阴盛寒厥；伏而数多为火邪内郁。

（5）脉理分析
伏脉多为邪气内伏，脉气不得宣通而致。邪气闭塞，气血凝结，乃致正气不能宣通，脉管潜伏而不显，但必伏而有力，多见于暴病。如实邪内伏，气血阻滞所致气闭、热闭、寒闭、痛闭、痰闭等。若久病患者，气血虚损，阳气欲绝，不能鼓动脉气于外，而致伏脉者，必伏而无力，多见于卒中、昏迷、虚脱等危重病证。

26.牢脉

（1）脉象特征 沉而实大弦长。

"牢"指深居于内，坚固结实。牢脉的特点是脉位沉，应指超过三部，脉势实大而弦。牢脉行于肌肉深部，轻取、中取均不应，沉取始得，但应指有力，势大形长，为沉、弦、大、实、长五种脉象的复合脉。《诊家正眼》言："牢脉沉分，大而弦实，浮中二候，了不可得。"又言："牢有二义，坚固牢实之义，又深居在内之义也。故树木以根深为牢，盖深入于下者也。监狱以禁囚为牢，深藏于内者也。"

（2）比较鉴别 见实脉。

（3）临床意义 多见于阴寒内盛，疝气癥积等病证。

牢脉主实证，多为顽固性难以治愈的疾病，病气牢固，病程较长。因病邪深伏在内，结聚阻滞所致病证，如疝气、喘逆、拘急及痛证等易出现牢脉。

（4）兼脉主病 牢迟多为痼冷；牢数多是积热。

（5）脉理分析
邪气坚实，阴寒内盛，凝聚阻滞，积结内伏，致阳气沉潜于下而固结不移。牢脉主实，有气血之分。癥积肿块为实，在血分；瘕聚疝气为实，在气分。若失血、阴虚者反见牢脉，属病危。故《濒湖脉学》言牢脉："疝颓癥瘕何愁也，失血阴虚却忌之。"

27.动脉

（1）脉象特征 脉形如豆，短而滑数。

动脉主要见于关部，应指如豆粒，同时具有短、滑、数三种脉象特点。《脉经》言动脉"见于关上，无头尾，大如豆，厥厥然动摇"。

（2）比较鉴别
动与伏相反，伏脉是沉伏筋骨间，须重按推筋着骨，始得其形，浮取中取，均不可得；动脉是滑数有力，应指明显，浮中沉三候皆然。动与短相类，但动脉应指圆滑如豆，厥厥动摇，急数有力；短脉虽短，但不圆不滑不数。

（3）临床意义 常见于惊恐、疼痛。

动为阴阳相搏之候，妊娠、惊恐、疼痛、发热、自汗等皆可见到动脉。《脉经》首先提道："动为痛为惊。"《诊家枢要》又言："动为痛，为惊，为虚劳体痛，为崩脱，为泄痢。"

（4）兼脉主病 动实多为痹；动弱多为惊悸；动而浮多表证。

（5）脉理分析
动脉是由阴阳相搏，气机升降失常，气血冲动所致。惊则气乱，痛则气结，阴阳不和，气血阻滞。故因惊、因痛使气血运行异常，脉行躁动不安，则出现滑数而短的动脉。《脉诀汇辨》言："阴阳不和，气搏击则痛，气撺迸则惊。"

28.疾脉

（1）脉象特征 脉来急疾，一息七八至。

疾脉的脉象特点是脉率比数脉更快，相当于每分钟120次以上。

（2）比较鉴别 疾与数相类，见数脉。

（3）临床意义 多见于阳极阴竭，元气欲脱之证。

剧烈运动之后可见生理性疾脉；3岁以下小儿脉来一息七八至为平脉。

（4）兼脉主病 疾而有力多为邪热亢极；疾而虚弱或散乱为虚阳外越，元气欲脱。

（5）脉理分析
邪热极盛或真阴垂绝，阳亢无制，鼓动气血运行加速，则见疾脉而有力，可见于伤寒、温病在热极之时；真阴竭于下，虚阳外越，元阳欲脱之时，见疾而无力或散乱无序，可见于劳瘵虚惫之人，属病危。

（二）脉象鉴别

王叔和在《脉经·序》言："脉理精微，其体难辨......在心易了，指下难明。"二十八种病脉的指下辨别有一定困难。对此，历代医家积累了丰富的经验，李时珍在《濒湖脉学》中编有易记的"相类诗"歌诀，徐灵胎提出了比类法和对举法等，都是脉象鉴别实用的方法。

1.比类法

（1）归类
因脉象繁多，且彼此相似，为方便掌握，将28脉进行归类、分纲，就能提纲挈领，执简驭繁。

对脉象的分类标准并不一致。东汉张仲景把脉象分成阴阳两大类：浮、数、大、动、滑诸脉为阳脉，沉、涩、弱、弦、微诸脉为阴脉；宋代崔嘉彦以浮、沉、迟、数四脉为纲，将24脉隶属其下；元代滑伯仁主张以浮、沉、迟、数、滑、涩六脉统辖各脉；清代陈修园则主张以浮、沉、迟、数、虚、实、大、缓八脉为纲统领28脉。

各种病脉均是在邪正斗争中形成的，辨证以表、里、寒、热、虚、实为纲，脉象则有浮、沉、迟、数、虚、实之相应，故现以此六个纲脉加以归类比较（表4-4）。

（2）辨异
在同类脉象相似特征的基础上，将不同之处进行比较而予以区别，即脉象的辨异。①浮脉与芤脉、革脉、散脉：四种脉象的脉位均表浅，轻取皆可得。不同的是浮脉举之有余，重按稍减而不空；芤脉浮大无力，中间独空，如按葱管；革脉是浮取硬而搏指，外坚中空，如按鼓皮；散脉是浮而无根，至数不齐，脉力不匀。②沉脉、伏脉与牢脉：三种脉象的脉位均在脉的深层，轻取不应。不同的是沉脉重按乃得；伏脉较沉脉部位更深，须推筋着骨始得，甚则暂时伏而不见；牢脉沉取实大弦长，坚牢不移。③迟脉与缓脉、结脉：三者脉率均一息少于五至。但迟脉一息不足四至；缓脉虽然一息四至，但脉来怠缓无力；结脉不仅脉率不及四至，而且有不规则的歇止。④数脉与疾脉、促脉：三种脉象的脉率均快于正常。数脉一息五至以上，不足七至；疾脉一息七八至；促脉不仅脉率每息在五至以上，且有不规则的歇止。⑤细脉与微脉、弱脉、濡脉：四种脉象皆脉形细小。但细脉形细而应指明显；微脉则极软极细，按之欲绝，若有若无，起落模糊；弱脉为沉细而无力；濡脉为浮细而无力，脉位与弱脉相反，轻取即得，重按反不明显。⑥实脉与洪脉：二者在脉势上都是充实有力。但实脉应指有力，举按皆然，来去俱盛；而洪脉浮而有力，状若波涛汹涌，盛大满指，来盛去衰。⑦短脉与动脉：二者在脉搏搏动范围上都较小，仅关部明显。但短脉常兼迟涩；动脉其形如豆，常兼滑数有力。⑧促脉与代脉、结脉：三者均属有歇止的脉象。但促脉为脉数而中止，结脉为脉缓而中止，二者歇止均不规律；代脉是有规律地歇止，歇止时间较长。

2.对举法

对举法就是对比两种相反的脉象而加以鉴别的方法，具体见下表（表4-5）。

（三）相兼脉

凡两种或两种以上的单因素脉相兼出现，复合构成的脉象即称为"相兼脉"或"复合脉"。脉象是脉搏跳动时的形象，其表现有位、次、形、势等多种因素。而且疾病是一个复杂的过程，可以由多种致病因素相兼致病并不断变化。因此，临床所见脉象基本上都是复合脉，患者的脉象经常是两种或两种以上脉相兼出现。

二十八脉中，有的脉象属于单因素脉，如浮、沉、迟、数、长、短、大、细等脉；而有些脉象本身就是多因素脉组合成的，如弱脉是由沉、细、软三种因素合成，濡脉是由浮、细、软三种因素合成；动脉由滑、数、短三种合成；牢脉由沉、实、大、弦、长五种合成。

因为脉位、脉次、脉形、脉势等都只是从一个侧面论脉，而诊脉时则必须从多方面进行综合考察。如数脉，必究其有力还是无力、浮数还是沉数、洪数还是细数等等。只要不是性质完全相反的脉，一般均可相兼出现。这些相兼脉象的主病，往往就是各种单因素脉象主病的综合。比如浮紧脉多见于外感寒邪之表寒证，或风寒痹病疼痛；浮数脉多见于风热袭表的表热证；沉迟脉多见于里寒证；弦数脉多见于肝郁化火或肝胆湿热、肝阳上亢；滑数脉多见于痰热、湿热或食积内热；洪数脉多见于阳明经证、气分热盛，外感热病。

总之，任何患者的脉象都包含着位、次、形、势等方面的因素，当某一因素表现异常时，就以此单一因素而命名，如以脉位浮为单一异常表现，而脉率适中，脉的形和势不大不小、和缓从容，称为浮脉；如脉位浮而脉率快，其他因素无异常时，称为浮数脉。又如脉沉而脉形细，脉软无力时，可采用已经定义了的脉名------弱脉，亦可将几种特征并列而命名为沉细无力脉。总之辨脉时务必考察诸方面的因素，并将各种变化因素作为辨证诊断的依据。

（四）真脏脉

真脏脉又称"败脉""绝脉""死脉""怪脉"，是在疾病危重期出现的真脏之气外泄的脉象，其特点是无胃、无神、无根。《素问·玉机真脏论》言："邪气胜者，精气衰也。故病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真脏之气独见。独见者，病胜脏也，故曰死。"真脏脉的出现，往往提示病邪深重、元气衰竭、胃气已败，是病情极重、濒临死亡的征象。

1.釜沸脉
脉在皮肤，浮散数极，至数不清，如釜中水沸，有出无入，无以计数。主三阳热极，无阴之候。

2.鱼翔脉
脉位浮浅，来势微弱，似有似无，至数不清，如鱼在水中游。主三阴寒极，亡阳之候。

3.弹石脉 脉在筋骨之间，如指弹石。是真肾脉至，主肾水枯竭，阴亡阳亢。

4.解索
脉在筋肉之间，散乱无序，乍疏乍密，快慢不一，如解乱绳之状。主肾与命门之气皆亡。

5.屋漏脉 脉在筋肉之间，极慢而无力，状如屋漏雨，良久一滴。主脾胃气绝。

6.雀啄脉
脉在筋肉之间，脉来急数，三五不调，节律不整，止而复跳，如雀啄食之状。主脾气绝。

7.偃刀脉 脉来弦细坚急，浮取坚小劲急，按之坚大而急，如循刀刃。主肝气绝。

8.转豆脉
脉搏跳动，硬而搏指，劲急无根，至数不清，如循薏苡子转动之状。主心气绝。

9.麻促脉 脉来极细极微，急促零乱，如麻子细小纷乱。主营卫枯涩，危急之候。

10.虾游脉
脉位表浅，脉动微弱，时而一跳而消失，至数不清，如虾游游水，忽然一跃。主死候。

（一）妇人脉

妇人有经、带、胎、产等特殊的生理病理特点，脉象也有相应的变化。因而其脉诊具有一定的特殊性。

1.诊月经脉
妇人左关、尺脉忽洪大于右手，口不苦，身不热，腹不胀，是月经将至；寸关脉调和而尺脉弱或细涩者，为月经多不利。

妇人闭经，尺脉虚细而涩者，多为精血亏少的虚闭；尺脉弦涩者，多为气滞血瘀的实闭；脉象弦滑者，多为痰湿阻于胞宫。

2.诊妊娠脉
已婚妇女，平时月经正常，突然停经，脉来滑而略数，兼饮食偏嗜者，多为妊娠之征。《素问·阴阳别论》言："阴搏阳别，谓之有子。"《素问·平人气象论》又说："妇人手少阴脉动甚者，妊子也。"指出妇人两尺脉搏动强于寸脉或左寸脉滑数动甚者，均为妊娠之征。尺脉候肾，胞宫系于肾，妊娠后胎气鼓动，故两尺脉滑数搏指，异于寸部脉者为有孕之征。有以上临床表现者，均可作为诊断妊娠的依据。

（二）小儿脉

诊小儿脉在《内经》已有记述，自后世医家提出望小儿指纹的诊法以后，对于3岁以内的婴幼儿，也可以用望指纹代脉诊，对3岁以上者才采用脉诊。小儿不同于成人，其寸口脉狭小，难分寸关尺三部，所以采用一指定三关（一指总按三部）的诊脉法。其次，小儿临诊时，容易哭闹，扰乱气机，气乱脉亦乱，故难以准确获取脉象特征。医生须待小儿平静后诊脉才准确。

1.小儿脉诊法
小儿寸口部位短，常采用一指总候三部诊法，简称一指定三关。操作时，医生用左手握小儿手，对3岁以内婴幼儿，医生可用右手拇指或食指按于掌后高骨处诊得脉动，不分三部，以定至数为主；对于3～5岁患儿，以高骨中线为关，拇指向高骨的前后两侧（掌侧和肘侧）滚动寻三部；对6～8岁患儿，可以向高骨的前后两侧（掌侧和肘侧）挪动拇指，分别诊寸、关、尺三部；对9～10岁患儿，可循寸、关、尺三部依次下指诊脉；对10岁以上的患儿，则可按诊成人脉的方法取脉。在临床实践中，应根据小儿生长状况及身材灵活运用指法。

2.小儿脉主病
小儿脏腑娇嫩、形气未充，且又生机旺盛、发育迅速，故正常小儿的平和脉象较成人脉软而快，年龄越小，脉率越快。若按成人正常呼吸定息，2～3岁的小儿，脉动6～7次为常脉，每分钟100～120次；5～10岁的小儿，脉动6次为常脉，每分钟100次左右。

由于小儿疾病一般比较单纯，故其病脉也不似成人那么复杂。主要以脉的浮、沉、迟、数辨病证的表、里、寒、热；以脉的有力、无力定病证的虚、实。浮脉多见于表证，浮而有力为表实，浮而无力为表虚；沉脉多见于里证，沉而有力为里实，沉而无力为里虚；迟脉多见于寒证，迟而有力为实寒，迟而无力为虚寒；数脉多见于热证，浮数为表热，沉数为里热，数而有力为实热，数而无力为虚热。此外，痰热壅盛或食积内停可见滑脉；湿邪为病可见濡脉；心气、心阳不足可见歇止脉。

诊脉是中医临床不可缺少的诊察步骤和内容。脉诊之所以重要，是因为脉象能传递机体各部分的生理病理信息，是诊察体内脏腑功能及气血运行状态的窗口，可为诊断病证提供重要依据。

中医整体观指出，人体是一个有机的整体，机体各部分的功能有赖经络气血的运行流注和温煦濡养；同时，天人相应，人体经脉气血随日月运转而产生相应的变化，正如《素问·脉要精微论》所说："四变之动，脉与之上下。"上述各种生命现象，都可以通过脉象的动态变化及时地反映出来。但是，脉象的生理性变化有一定的限度和规律。当机体遭受外邪侵扰时，这种生理性平衡就遭到破坏，造成气血、脏腑功能紊乱，在脉象上就反映出各种病理表现。《景岳全书·脉神章·脉神》言："脉者血气之神，邪正之鉴也，有诸内必形诸外。故血气盛者脉必盛，血气衰者脉必衰，无病者脉必正，有病者脉必乖。"脉象的盛、衰、正、乖，都是气血邪正的外在表现，通过诊脉可以了解气血的虚实，阴阳的盛衰，脏腑功能的强弱，以及邪正力量的消长，为诊治提供依据。

（一）辨别病位

病位是指机体病证所在的部位，即病邪所在的表、里，或某脏、腑、经络等。当脏腑出现病理改变时，便会影响气血的正常运行而在脉象上反映出来。如浮脉多主表证，沉脉多为里证。寸口部的寸、关、尺三部，在左分候心、肝胆、肾，在右分候肺、脾胃、肾。若某部脉象有特异变化，则对应脏腑便有病变的可能，如两手尺部脉见微弱，多为肾气虚衰；右关部见弱脉多为脾胃气虚；左寸部见洪脉多为心火上炎或上焦实热等。五脏病变也有直接对应的脉象，濡脉、缓脉多为脾虚；弦脉多为肝胆病；促、结、代脉多为心病。

（二）判断病性

病证的性质就是指寒热虚实。大多数脉象都能在一定程度上反映证候的性质。如寒与热均可改变气血在体内运行的速率，常反映出不同的脉象，故可从不同的脉象上判断病变的性质。数脉、洪脉、滑脉、长脉等，多见于热证，有力为实热，无力为虚热；迟脉、紧脉等，多见于寒证，有力为实寒，无力为虚寒。

（三）分析病机

不同的致病因素及发病过程与机体气血运行状态有着密切的联系，通过脉象可以推测疾病的病因病机。疾病的发生、发展往往以病机的演变为主线。这个主线上既有许多诱发因素，即各种病因，又产生许多分支并延伸，即各种延展病机，这些延展病机作为一个病机的子系统而产生与之相关的表现。脉象对机体状态的反映有整体性、时序性特点，既可以通过脉象分析一些简单的病机，如脉浮提示正气向外，正邪交争于肌表；脉弦提示肝失疏泄，气机阻滞等。也可以通过对脉象相对变化的分析及因果关系的判断，形成一个连续性的病机分析"证据链"，从而更为准确地把握主要病机。

（四）推断进退

通过诊脉能及时反馈病变的信息，可以判断病情的轻重，推测预后的凶吉，观察疗效的好坏。观察脉象推断疾病的进退须结合症状，脉症合参，并要注意对脉象的动态观察。如外感病脉象由浮转沉，表示病邪由表入里；由沉转浮为病邪由里出表。久病而脉象和缓，或脉力逐渐增强，是胃气渐复，病退向愈之兆；久病气虚或失血、泄泻而脉象虚大，则多属邪盛正衰，病情加重的征兆。热病脉象多滑数，若汗出热退而脉转缓和为病退；若大汗后热退身凉而脉反促急、烦躁者为病进，并有亡阳虚脱的可能。此外，推断病情的进退应注重脉之胃气、神气、肾气，若脉象缺乏从容和缓，是预后凶险的征兆。

（五）指导养生

人体的血脉贯通全身脏腑经络，全身脏腑功能、气血变化的信息均能反映在脉象上。其中包括健康状态、体质特点及疾病前期机体出现的紊乱状况。脉搏力强而稍粗，脉位较浅属阳热体质者，平时应饮食清淡，避免进食热性或高热量的食物。脉搏力弱而稍细，脉位较深易有冷感属阳虚体质者，平时应避免饮食寒凉，当进食温补食品。脉稍细涩、偏数者属阴虚内热体质，宜进食养阴润燥的食物，而忌干燥、粗硬之品。脉象具有评价疾病前期状态的作用，能够及早发现一些疾病发病的基础因素，可以此为依据及早采取相应的措施，切断疾病的发生过程，以达到预防疾病的作用。近年来，通过脉诊的研究发展，已发现一些常见病、危重病早期脉象的特征，但还需要进一步的深入研究，以期从脉诊方面为预防、保健和养生提供更多可靠的依据。

按诊是医生用手直接触摸或按压患者身体的某些部位，以了解局部的冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其他异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的诊察方法。

运用按诊的方法进行诊病，早在《内经》就有论述，《素问·调经论》言："实则外坚充满，不可按之，按之则痛。"至汉代张仲景记述更为详细，在《伤寒杂病论》中有多处将按诊作为诊断和治疗疾病的重要依据。清代以后，在医学著作中按诊独立成章，使按诊在理论上和方法上日益完善。中医按诊与西医诊断中的触法、叩法有许多相通之处，在学习和运用过程中可相互借鉴。

按诊是切诊的重要组成部分，是四诊中不可缺少的一环。按诊在望、闻、问的基础上，可进一步探明病变的部位、性质和程度，特别是对脘腹部疾病的诊断有着更为重要的作用，可以充实和完善其临床资料，提供客观的依据。如清·俞根初曰："胸腹为五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源。若欲知其脏腑何如，则莫如按胸腹。"需要注意的是，按诊的运用必须充分结合望、闻、问诊的情况，相参而用，有目的地进行，还要紧密结合患者的异常感觉，进行综合分析，才能作出正确的判断。

按诊首先要选择好体位，然后充分暴露被检部位。根据检查的目的和部位不同，患者可取坐位或卧位。患者取坐位时，医生需面对患者而坐或站立，用左手轻扶病体，右手触摸按压某一局部，以检查肌肤、手足、腧穴等部位。按胸腹部时，患者须采取仰卧位，头垫低枕，全身放松，两手臂自然放于躯干两侧，双腿自然伸直，医生站在患者右侧，用右手或双手对患者胸腹某些部位进行切按。在进行腹部按诊时，可让患者仰卧，双腿屈曲并稍分开，以使腹肌尽量松弛，便于探查深部情况。

按诊的手法有触、摸、按、叩四种。

（一）触法

触法是医生用指腹或自然并拢的第二、三、四、五指掌面，抑或手掌轻轻触摸患者局部皮肤，了解肌肤的凉热、润燥，多用于头额部、四肢及胸腹部的皮肤等。

（二）摸法

摸法是医生用并拢的第二、三、四、五指掌面稍用力寻抚局部，探明局部的感觉情况及肿块的形态、大小、疼痛情况的一种检查方法。多用于胸腹、腧穴、浅表肿胀等。

（三）按法

按法是医生用力较大按压推寻局部，了解深部组织状况及压痛、肿块等的一种检查方法。可以用一手或两手重叠，逐渐压向深部，触到深部脏器或肿块后，用并拢的第二、三、四指的掌面贴紧皮肤滑动，以查明指下组织的张力，弹性或肿块的大小、形状、硬软，表面平滑度、压痛及移动度等。也可用食指桡侧缘及中指指端用力按压，逐渐加强，以确定骨骼、肌肉、内脏等部位形态的异常及压痛点，多用于腹部的深部病灶检查。

触、摸、按三法的区别表现在指力轻重不同，所达部位深浅有别。触者轻用力按皮肤，摸者稍用力达肌层，按者重指力诊筋骨或腹腔深部的情况，临床操作多为综合运用。

（四）叩法

叩法又称叩击法，是医生用手叩击患者身体某部，使之震动，产生叩击音、波动感或震动感，以了解病变情况的一种方法。根据叩击的方法不同，分为直接叩击法和间接叩击法两种。

1.直接叩击法
医生用手指直接叩击患者体表部位的检查方法。如直接叩诊鼓胀患者腹部，根据叩击音和手感，可辨别气鼓或水鼓。

2.间接叩击法
包括拳掌叩击法和指指叩击法。①拳掌叩击法是医生用左手掌平贴患者体表，右手握空拳叩左手背，边叩边听取有无叩击音的异常并观察患者的反应，或边询问患者叩击部位的感觉，以推测病变部位和程度。临床常用以诊察胸腹和腰部疾病，如腰部有叩击痛，可考虑局部腰椎病或肾脏疾病；右胁有叩击痛，可考虑与肝胆病有关等。②指指叩击法是医生用左手中指第二指节紧贴病体需诊察的部位，其他手指稍微抬起，右手指自然弯曲，以中指指端垂直叩击左手中指第二指节前端，叩时应用腕关节与掌指关节的力量均匀叩击，叩击后右手中指须立即抬起。常用于对胸肋、背、腹的诊察，如肋部叩击音实而浊，多为悬饮。

临床上，各种按诊手法是综合运用的。一般是先触摸，后按压，再叩击，由轻到重，由浅入深，从健康逐渐移向病变位置，逐层了解病变的情况。患者如有疼痛，可以从疼痛部位的远处或对侧，逐渐向患处逼近，以减少疼痛刺激造成周围组织的紧张。

按诊时，医生要体贴患者，诊前要当面净手，手法要轻柔，要善于运用手指和腕部的力量，避免突然暴力。注意手掌的温度适宜，防止过冷过热的刺激。要边检查边观察患者的表情变化，了解其痛苦所在。

按诊的运用范围相当广泛，临床常用的按诊检查有按胸胁、按脘腹、按肌肤、按手足、按腧穴等。兹分别叙述如下。

（一）按胸胁

胸胁即前胸和侧胸部的统称。前胸即缺盆（锁骨上窝）至横膈以上。侧胸部又称胁部，即胸部两侧，由腋下至十一、十二肋骨端的区域（图4-2）。胸内藏心肺，胁内居肝胆，所以胸胁按诊，除诊察局部肌肤、骨骼病变外，主要是诊察心、肺、肝、胆等重要脏腑的病变。按胸胁包括按胸部和按胁部两部分。

1.心下；2.胃脘；3.大腹；4.小腹；5.少腹；6.胁肋；7.虚里

图4-2 胸腹部位划分图

1.按胸部 按胸部要注意虚里、胸廓及妇女乳房的检查。

（1）按虚里
虚里位于左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧，即心尖搏动处，为诸脉之所宗。按虚里可知宗气之强弱、疾病之虚实、预后之吉凶。诊虚里时，患者取仰卧位，医生站其右侧，用右手平抚于虚里部，注意诊察动气之强弱、至数和聚散。

正常情况下，虚里搏动不甚明显，仅按之应手，其搏动范围直径为2.0～2.5
cm，动而不紧，缓而不怠，动气聚而不散，节律清晰，是平人心气充盛，宗气积于胸中的表现。

虚里按之其动微而弱者为不及，是宗气内虚之征。若动而应衣为太过，是宗气外泄之象。虚里搏动迟弱，或久病体虚而动数者，多为心阳不足。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，是心气衰绝，证属危候。胸高而喘，虚里搏动散漫而数者，为心肺气绝之兆。孕妇胎前产后，虚里动高者为危候。

此外，若因惊恐、大怒或剧烈运动后虚里动高，休息片刻即能平复如常者，不属病态。肥胖之人因胸壁较厚，虚里搏动不明显者，亦属生理。

（2）按胸廓
前胸高起，按之气喘，为肺胀；叩之膨膨然，其音清者，可见于气胸；若按之胸痛，叩之音实者，可为热邪壅肺或饮停胸膈；胸部外伤则见局部青紫肿胀而拒按。

（3）按乳房
正常乳房内有数个小结，按诊时可有颗粒感和柔韧感，无触痛。若乳房局部有压痛，伴红肿、灼热，常见于乳痈。当乳房内有肿块时，应注意肿块的数目、部位、大小、外形、硬度、压痛和活动度，以及腋窝、锁骨下淋巴结的情况。若妇女乳房有形如鸡卵的硬结肿块，边界清楚，表面光滑，推之活动而不痛者，为乳核；若乳房肿块呈多发性、扁平形或串珠状结节，大小不一，质韧而不硬，与周围组织界限不清，病程较长，发展缓慢者，为乳癖；若肿块迅速增大，质地变硬，形状不规则，高低不平，边界不清，腋窝多可扪及肿块，有血性分泌物从乳头溢出，应考虑可能为乳癌。

2.按胁部
肝脏位于右胁内，通过经脉与胆相连，肝上部在锁骨中线处平第五肋，下界与右肋弓下缘一致，故胁下一般不能触及。按胁部既要在胸侧腋下至肋弓部位进行按、叩，也应由上腹部向肋弓方向轻循，并按至肋弓下，以了解胁内脏器状况。胁痛喜按，多为肝虚。胁痛拒按，每遇咳嗽、转体而加剧，为悬饮。右胁胀痛，摸之有热感，手不可按者，可能为肝痈。胁下肿块，刺痛拒按，多为血瘀。右胁下肿块，按之表面凹凸不平，应注意排除肝癌。疟疾后左胁下触及痞块，按之硬者为疟母。

（二）按脘腹

按脘腹是指通过触按胃脘部及腹部，了解局部的凉热、软硬、胀满、肿块、压痛等情况，以此来推测有关脏腑的病变及证之寒热虚实。

脘腹泛指心下（剑突）至毛际（耻骨联合）的体表部位。大体分为心下、胃脘、脐腹、小腹、少腹等部分。剑突的下方，为心下，反映心、膈功能；心下至脐上为胃脘；脐周部位称脐腹；脐下至毛际为小腹，为肠、胞宫、膀胱所居；小腹两侧称为少腹，主要为肝经所络。

1.脘腹凉热 脘腹冷，喜暖手按抚者属寒；脘腹灼热，喜冷物按抚者属热。

2.脘腹胀满
脘腹胀满有虚实之分。凡腹部按之手下饱满充实而有弹性、有压痛者，多为实满。若腹部虽膨满，但按之手下虚软而缺乏弹性，无压痛者，多为虚满。腹部高度胀大，如鼓之状者，称为鼓胀。鼓胀中气鼓和水鼓的鉴别，可以通过以下方法：双手分置于腹部两侧对称位置，一手轻轻叩拍腹壁，另一手若有波动感，按之如囊裹水者为水鼓；一手轻轻叩拍腹壁，另一手无波动感，以手叩击如击鼓之膨膨然者为气鼓。肥胖之人腹如鼓，按之柔软，无脐突、无病证表现者，不属病态。

3.脘腹痞满
痞满是自觉心下或胃脘部痞塞不适和胀满的一种症状。触按心下部按之较硬而疼痛者，多属实证，多因邪实积聚胃脘部；若按之濡软而无疼痛者，则属于虚证，多因胃腑虚弱所致。

4.脘腹肿块
腹内肿块推之可移，或痛无定处，聚散不定者，为瘕聚，病属气分。凡肿块痛有定有处，推之不移者，为癥积，病属血分。大者病多深；生长迅速者往往预后不良；形态不规则，表面或边缘不光滑者亦属重证。

5.脘腹疼痛
左少腹作痛，按之累累有硬块者，为肠中有宿便。右少腹剧痛，按之痛甚，有包块应手者，多为肠痈。

6.腹中虫块
按诊时可有三种表现，一是形如条索，久按可有移动；二是觉指下如蚯蚓蠕动；三是腹壁可凹凸不平，按之起伏聚散，往来不定。

（三）按肌肤

按肌肤是医生用手触摸患者某些部位的肌肤，通过诊察其寒热、润燥、滑涩、疼痛、肿胀、皮疹、疮疡等情况，以分析病情的寒热虚实及气血阴阳盛衰的诊察方法。

1.诊寒热
按肌肤的寒热可了解人体阴阳的盛衰、表里虚实和邪气的轻重。如肌肤寒冷，为阳气衰少；肌肤寒冷而大汗淋漓、面色苍白、脉微欲绝者，为亡阳证。肌肤灼热，为阳热炽盛；若汗出如油，四肢肌肤尚温而脉躁疾无力者，为亡阴证。身灼热而肢厥者，属真热假寒证。身热初按热甚，久按转轻者为热在表；久按热愈甚者为热在里。

2.诊润燥滑涩
按肌肤的润燥滑涩可了解患者汗出情况和气血津液盛衰。皮肤湿润者，为有汗；皮肤干燥者，为无汗，或津液不足。肌肤滑润为气血充盛；肌肤枯涩为气血不足。肌肤甲错为瘀血日久，血虚不荣。

3.诊肿胀
用手按压肌肤肿胀之处，以辨水肿和气肿。如以手按之有凹陷，不能即起者为水肿。如以手按之凹陷，皮肤粗厚，举手即起，按之无压痕者为气肿。

4.诊疮疡
触按疮疡局部的软硬及有无灼手之感，可辨阴阳及是否成脓。凡疮疡按之肿硬而不热，根盘平塌漫肿者，为阴证；红肿灼手，根盘紧束者，为阳证。按之硬而热不甚者，为无脓；按之边硬顶软有波动感而热甚者，为有脓；轻按即痛者为脓在浅表，重按方痛者是脓在深部。按之陷而不起者，为脓未成；按之有波动感者，为脓已成。

（四）按手足

按手足是通过触摸患者手足部位的冷热程度，以判断病情的寒热虚实及表里内外顺逆的一种检查方法。凡手足俱冷者，属寒证；手足俱热者，属热证。额上热甚于手心热者为表热；手心热甚于额上热者为里热。手足背热甚者，多为外感发热；手足心热甚者，多为内伤发热。热证反见手足逆冷者，属逆候，提示病情严重。

小儿手足按诊，若小儿指尖逆冷主惊厥；中指独热主外感风寒；中指指尖独冷者，为麻疹将发之兆。

诊手足寒温尚可判断阳气存亡，推测疾病预后。若阳虚之证，四肢犹温，为阳气尚存，病虽重尚可治疗；若四肢厥冷，多预后不良，应审慎诊治。

（五）按腧穴

腧穴是脏腑经络之气转输之处，是内脏病变在体表的反应点。按腧穴是按压身体某些特定穴位，通过探查穴位局部的某些变化来判断内脏病变的方法。

按腧穴要注意发现穴位上是否有结节或条索状物，有无压痛或其他敏感反应，然后结合望、闻、问诊所得的资料综合判断内脏疾病。如肺俞穴摸到结节，或按中府穴有压痛者，为肺病的反应；按上巨虚穴有明显压痛者，为肠痈的表现等。临床上诊断脏腑病变的常用腧穴有：

肺病：中府、肺俞、太渊。

心病：巨阙、膻中、大陵。

肝病：期门、肝俞、太冲。

脾病：章门、太白、脾俞。

肾病：气海、太溪。

大肠病：天枢、大肠俞。

小肠病：关元。

胆病：日月、胆俞。

胃病：胃俞、足三里。

膀胱病：中极。

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第五章 八纲辨证

八纲，指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个纲领。八纲辨证，是指运用八纲对四诊资料进行综合分析，从而辨别疾病现阶段病变部位浅深、病性寒热、邪正盛衰和病证类别的方法。

八纲是中医各种辨证的基础，反映了疾病的基本特点。如疾病病位的浅深，可分为表证和里证；疾病的性质，可区分为寒证和热证；邪正的盛衰，可概括为实证和虚证；疾病的类别，可归属于阳证和阴证两大类。八纲辨证就是将疾病错综复杂的临床表现，归纳为表与里、寒与热、虚与实，阴与阳四对纲领性证候，用于指导临床治疗。其中阴阳又是总纲，它可以概括其他六纲，即里、虚、寒证属阴证；表、实、热证属阳证。但八纲辨证对疾病本质的认识不够具体。病位、病性等认识相对笼统，仍处于"纲"的层面。因此，临床辨证还应结合其他辨证方法，对疾病进行深入分析，才能为论治提供切实可行的依据。

八纲是对疾病本质做出的纲领性辨别，各纲证候之间既有区别，又密切联系，存在着相兼、错杂、转化等关系。因此，对八纲辨证的内容，要在掌握八纲基本证的基础上，深刻理解八纲之间相互组合形成的各种复合证。

《内经》虽无"八纲"这一名词，但已有八纲具体内容的散在性论述。张仲景在《伤寒杂病论》中，已具体运用八纲对疾病进行辨证论治。到了明代，八纲辨证逐渐受到重视，《医学六要》言："古人治病大法有八，曰阴、曰阳、曰表、曰里、曰寒、曰热、曰虚、曰实。"张景岳《景岳全书·传忠录》中专设"阴阳篇""六变篇"，对八纲作了进一步论述，并以二纲统六变，曰："阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病固不能出此八者。"明确地将二纲六变作为辨证的纲领。近代祝味菊在《伤寒质难》中言："所谓八纲者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也，古昔医工，观察各种疾病之证候，就其性能之不同，归纳于八种纲要，执简驭繁，以应无穷之变。"由此，"八纲"之名正式提出。20世纪50年代，《中医学概论》将八纲内容编写入内。20世纪60年代第二版《中医诊断学》教材，正式将八纲列为专章论述。

表、里是辨别病变部位外内、浅深的两个纲领。

表与里是相对的概念，如皮肤与筋骨相对而言，皮肤属表，筋骨属里；脏与腑相对而言，腑属表，脏属里；经络与脏腑相对而言，经络属表，脏腑属里；经络中三阳经与三阴经相对而言，三阳经属表，三阴经属里等。在辨证中，表里有其特定的含义，是指身体的皮毛、肌腠属表；血脉、骨髓、脏腑属里。把外邪侵犯肌表，病位浅者，称为表证；病在脏腑，病位深者，称为里证。表、里证的辨别主要以临床表现为依据，不能将表、里当作固定的解剖部位来理解。

辨别表、里对外感疾病具有特别重要的意义。外感病往具有由表入里、由浅而深、由轻而重的发展传变过程。因此，表里辨证有利于分辨外感病病情的浅深轻重及病理变化的趋势，掌握疾病的演变规律，取得治疗上的主动权。

（一）表证

表证指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正气抗邪于肌表，以恶寒发热为主要表现。

1.证候表现
恶风或恶寒发热，头身痛，喷嚏，鼻塞，流涕，咽喉痒痛，微有咳嗽，舌淡红，苔薄，脉浮。

2.证候分析
外邪袭表，正邪相争，卫气被邪气郁遏，不能温煦肌表，故见恶寒发热；外邪束表，经气郁滞，不通则痛，故有头身疼痛；鼻为肺窍，口鼻受邪，鼻咽不利，故喷嚏、鼻塞、流涕、咽喉痒痛；肺气失宣，故微有咳嗽；邪未入里，舌象没有明显变化，故舌淡红、苔薄；正邪相争于表，脉气鼓动于外，故脉浮。因外邪有六淫、疫疠的不同，所以表证的临床表现有一定差别。

表证见于外感病初期，具有起病急、病位浅、病程短的特点。表证是正气抗邪于外的表现，因而不能简单地将表证理解为就是皮肤等浅表部位的病变，也不能机械地以为皮毛的病变就一定是表证。

（二）里证

里证指病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病，以脏腑功能失调的症状为主要表现。里证多见外感病的中、后期或内伤病，具有病位较深、病情较重、病程较长的基本特征。

1.证候表现
里证的范围极为广泛，表现多样，凡非表证及半表半里证，都属里证的范畴，即"非表即里"。以脏腑病变为主要表现。

2.证候分析
形成里证的原因有三：一是外邪袭表，表证不解，病邪内传入里，形成里证；二是外邪直接侵犯脏腑等部位，即所谓"直中"；三是情志内伤、饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑气血而出现里证。

里证的病位虽然同属于"里"，但仍有浅深之别，一般病变在腑、在上、在气者，较为轻浅；病变在脏、在下、在血者，较为深重。

【附】半表半里证

半表半里证是指外邪由表内传而尚未入里，或里邪透表而尚未达表，邪正相搏于表里之间的证候。六经辨证中称之为少阳病证。其临床表现有：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干，目眩，脉弦。

（三）表证与里证的鉴别

表证与里证的辨别，主要是以审察寒热症状特点、内脏症状是否突出及舌象、脉象等的变化为要点。

1.寒热特点
外感病中，恶寒发热同时并见者属表证；但热不寒或但寒不热者属里证；寒热往来者属半表半里证。

2.兼症表现
表证以头身疼痛、鼻塞、喷嚏等为常见症，内脏症表现不明显；里证则以内脏症，如心悸、咳喘、腹痛、呕吐之类表现为主症，鼻塞、头身痛等非其常见症；半表半里证则有胸胁苦满等独特表现。

3.舌脉变化
表证及半表半里证的舌象变化不明显，里证舌象多有变化；表证多见浮脉，里证多见沉脉或其他多种脉象。

此外，辨表里证还应结合起病缓急、病情轻重、病程长短等情况

二、寒热辨证

寒、热是辨别疾病性质的两个纲领。寒证与热证反映机体阴阳盛衰，阴盛或阳虚表现为寒证，阳盛或阴虚表现为热证。《素问·阴阳应象大论》言："阳胜则热，阴胜则寒。"《素问·调经论》言："阳虚则外寒，阴虚则内热。"所以，张景岳认为"寒热乃阴阳之化也"。

一般情况下，疾病的本质和表现的征象多是相符的，热证见热象，寒证见寒象。但有时出现某些寒象或热象时，疾病本质并非寒证或热证。因此，寒热辨证，不能孤立地根据个别症做判断，而是应在综合分析四诊资料的基础上进行辨识。

辨清寒证与热证，是确定"寒者热之，热者寒之"治疗法则的依据，对于认识疾病的性质和指导治疗有重要意义。

（一）寒证

指感受寒邪，或阳虚阴盛，以"冷、白、润"为主要表现。由于阴盛或阳虚都可为寒证，故寒证又有实寒证与虚寒证之分。

1.证候表现
恶寒（或畏寒）喜暖，肢冷踡卧，冷痛喜温，口淡不渴，痰、涕、涎液清稀，小便清长，大便溏薄，面色白，舌质色淡，苔白而润，脉紧或迟等。

2.证候分析
因感受寒邪，或过服生冷寒凉所致，起病急骤，体质壮实者，多为实寒证；因内伤久病，阳气虚弱而阴寒偏胜者，多为虚寒证；寒邪袭表者，多为表寒证；寒邪客于脏腑，或因阳虚阴盛所致者，多为里寒证。

由于寒邪遏制，阳气被郁，或阳气虚弱，阴寒内盛，形体失却温煦，故见恶寒（或畏寒）喜暖、肢冷踡卧、冷痛喜温等症；寒不伤津，故口淡不渴，痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清冷，苔白而润；外寒阻遏阳气或阳气不足，气血不能运行于面，则见面色白，舌质色淡；寒邪束遏阳气则脉紧，阳虚推动缓慢则脉迟。

（二）热证

热证指感受热邪，或阳盛阴虚，以"热、赤黄、燥"
为主要表现。由于阳盛或阴虚都可为热证，故热证有实热证、虚热证之分。

1.证候表现
发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红少津，苔黄燥，脉数等。

2.证候分析
因外感火热阳邪，或过服辛辣温热之品，或寒湿郁而化热，或七情过激，五志化火等导致体内阳热过盛，病势急骤，形体壮实者，多为实热证；内伤久病，阴液耗损而阳气偏亢者，多为虚热证；风热之邪袭于表者，多为表热证；热邪盛于脏腑，或因阴虚阳亢所致者，多为里热证。

由于阳热偏盛，津液被耗，或因阴液亏虚而阳气偏亢，故见发热、恶热、面赤、烦躁不宁、舌红、苔黄、脉数等热象；热伤阴津，故见口渴欲饮、痰涕黄稠、小便短黄、大便干结、舌红少津等症。

（三）寒证与热证的鉴别

1.寒证与热证的鉴别要点
寒证与热证，是机体阴阳偏盛偏衰的反映，寒证的临床表现以"冷、白、稀、润、静"等为特点，热证的临床表现以"热、红（黄）、稠、干、动"等为特点。临床上鉴别时应对疾病的全部表现进行综合观察，尤其是应以寒热喜恶、四肢温凉、口渴与否、面色赤白及二便、舌象、脉象等作为鉴别要点。

2.寒证、热证的真假辨别
一般情况，寒证多现为寒象，热证多现为热象。但在某些疾病的危重阶段，可表现出相反的征象，即寒极或热极的时候出现与其寒、热病理本质相反的"假象"，即"寒极似热""热及似寒"，病机上属阴阳格拒。具体有真寒假热证和真热假寒证两种情况。

（1）真寒假热证
指疾病本质为寒，却出现某些"热象"，又称"寒极似热"，"属阴盛格阳"。如临床表现出发热、面红、躁扰不宁、口渴、脉浮大等症，似属热证；但发热欲衣被、口渴喜热饮、脉浮大而无力，还可见四肢厥冷、小便色清、便质不燥、甚至下利清谷、舌淡苔白、脉来无力等寒象。这些表现的本质为阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上、格越于外所致，而非体内真有热邪。这些"热象"实为危重寒证的表现，是阴寒内盛的反映。

（2）真热假寒证
指疾病的本质为热证，却出现某些"寒象"，又称"热极似寒"，属"阳盛格阴"。如临床表现出四肢厥冷、脉沉迟等症，似属寒证；但肢冷却不欲衣被反恶热，脉沉迟而有力，还可见胸腹灼热、神昏谵语、口臭息粗、渴喜冷饮、小便短黄、舌红苔黄而干等热象。这些表现的本质为邪热内盛，阳气郁闭于内而不能布达于外。而且邪热越盛，厥冷的程度可能越重，即所谓"热深厥亦深"。因此，这些"寒象"其实是热证发展到较为严重、复杂阶段的表现，也是阳热内盛的反映。

当出现寒热真假时，要注意综合深刻分析，透过现象抓本质：①全病程把握，"假象"易出现在疾病的后期及危重期；②症状细节区分，"假热"之面赤为泛红如妆，里热炽盛的面赤却是满面通红；③四诊合参，分清主次，一般把内部、中心的症状作为主要辨证依据，外部、四肢的症状则"假象"的可能性较大。

虚、实是辨别邪正盛衰的两个纲领。主要反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。《素问·通评虚实论》言："邪气盛则实，精气夺则虚。"实主要指邪气盛实，虚主要指正气不足。

由于邪正斗争是疾病过程中的根本矛盾，阴阳盛衰及其所形成的寒、热证，亦存在着虚实之分，所以分析疾病过程中邪正的虚实关系，是辨证的基本要求，因而《素问·调经论》言"百病之生，皆有虚实"。通过虚实辨证，可以了解患者的邪正盛衰，为治疗提供依据。实证宜攻，虚证宜补。只有虚实辨证准确，攻补方能适宜，才能免犯实实虚虚之误。

（一）虚证

指以人体阴阳、气血等正气亏虚为主要表现。由于人体阴阳、气血津液等受损程度的不同及所影响脏腑器官的差异，虚证的表现也各不相同，因此难以全面概括。

形成虚证的病因，有先天禀赋不足和后天失调两个方面，但后天原因为主。如饮食失调，营血生化之源不足；思虑太过、悲哀猝恐、过度劳倦等，耗伤气血营阴；房事不节，耗损肾精元气；久病失治、误治，损伤正气；大吐、大泻、大汗、出血、失精等，使阴液气血耗损等，均可形成虚证。

（二）实证

指人体感受外邪，或体内病理产物蓄积，以邪气亢盛为主要表现。由于感邪性质与病理产物的不同，以及病邪侵袭、停积部位的差别，实证的表现各不相同，亦难以全面概括。

实证的形成原因有两方面：一是因风、寒、暑、湿、燥、火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体，正气奋起抗邪所致；二是内脏功能失调，气化失职，气机阻滞，形成痰、饮、水、湿、脓、瘀血、宿食等有形病理产物，停滞于体内所致。

（三）虚证与实证的鉴别

1.虚证与实证的鉴别要点
虚证与实证主要可从病程、体质及症状与舌脉的特点等方面加以鉴别，具体见表5-1。

2.虚证、实证的真假辨别
一般来说，虚证具有"不足、松弛、衰退"的特征，实证具有"急、盛、阻"的特征。但疾病较为复杂或发展到严重阶段，可表现出一些不符合常规认识的征象，也就是当患者的正气极度亏虚，或病邪极其盛实时，会出现一些与其虚、实病理本质相反的"假象"，从而影响对虚、实证的准确判断。

（1）真实假虚证 是指疾病的本质为实证，却出现
"虚羸"的假象，即所谓"大实有羸状"。如实邪内盛之人，出现神情默默、身体倦怠、懒言、脉象沉细等貌似"虚羸"的表现，是由于火热、痰食、湿热、瘀血等邪气或病理产物大积大聚，以致经脉阻滞，气血不能畅达所致，其病变本质属实。因此，虽默默不语，但语时声高气粗；虽倦怠乏力，却动之觉舒；虽脉象沉细，却按之有力。同时还可伴有疼痛拒按、舌质苍老、舌苔厚腻等实证表现。

（2）真虚假实证
是指疾病的本质为虚证，反而出现某些"盛实"的假象，即所谓"至虚有盛候"。如正气亏虚较严重之人，出现腹胀、腹痛、脉弦等貌似"盛实"的表现，这是由于脏腑虚衰，气血不足，运化无力，气机不畅所致，其病变本质属虚。因此，腹虽胀满而有时缓解，不似实证之常满不减；腹虽痛而按之痛减，不似实证之拒按；脉虽弦，但重按无力，与实证所致表现存在不同，同时可能伴随神疲乏力、面色无华、舌质娇嫩等虚证表现。

"大实有羸状"或"至虚有盛候"的辨识，要注意围绕虚、实证的表现特点及鉴别要点综合分析，便可分清虚实真假。

阴、阳是归类病证类别的两个纲领。阴、阳分别代表事物相互对立的两个方面，它无所不指，也无所定指，故疾病的性质、证的类别以及临床表现，一般都可用阴阳进行概括或归类。如《素问·阴阳应象大论》言："善诊者，察色按脉，先别阴阳。"阴证与阳证是根据阴与阳的基本属性而划分的，还可用于归纳疾病的病位、病性和病势，由此可见阴、阳在辨别病证中的重要性。

根据阴与阳的基本属性，八纲中表证、热证、实证都可归属于阳证范畴；而里证、寒证、虚证均可归属于阴证范畴。而八纲中的阴阳两纲可以概括其余六纲，是八纲辨证的总纲。

（一）阴阳辨证纲领

在诊断上，可根据临床证候所表现的病理性质，将一切病证分为阴阳两个主要方面。

1.阴证 是指符合"阴"的一般属性的证候。

（1）证候表现
不同的疾病所表现的阴性证候不尽相同，各有侧重。一般常见为：面色暗淡，形寒肢冷，精神萎靡，身重踡卧，倦怠乏力，语声低怯，纳少，口淡不渴，大便溏薄，小便清长，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉迟或细或微弱。

（2）证候分析
精神萎靡，倦怠乏力，语声低怯是虚证的表现。形寒肢冷，口淡不渴，大便溏薄，小便清长是里寒证的征象。舌淡胖嫩，脉沉迟、细、微弱均为虚寒的舌脉。

2.阳证 是指符合"阳"的一般属性的证候。

（1）证候表现
不同的疾病所表现的阳性证候亦不尽相同，各有侧重。一般常见为：面色红，恶寒发热，壮热，肌肤灼热，烦躁不安，语声高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，大便秘结，小便短赤，舌红绛有芒刺，苔黄黑，脉象浮数、洪大、滑实。

（2）证候分析
恶寒发热，脉浮是表证的特征表现。壮热，肌肤灼热，面色红，烦躁不安，口干渴饮，小便短赤是热证的表现。语声高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，大便秘结为实证。舌红绛有芒刺，苔黄黑，脉洪大、滑实均为实热之象。

（二）阴阳虚损辨证

是根据阴阳的生理与病理特点，对四诊资料进行分析、归纳，以辨别疾病阴阳虚损状况的辨证方法。主要包括阴虚证、阳虚证、亡阴证、亡阳证。

1.阴虚证 是指阴液亏虚，滋润、濡养不足，虚热内生的证候，又称虚热证。

（1）证候表现
咽干口燥，形体消瘦，潮热盗汗，颧红，五心烦热，小便短赤，大便干结，舌红少津少苔，脉细数。

（2）证候分析
常因热病伤阴，或五志过极，或过服温燥之品，或房劳太过，或久病暗耗，衰老以致阴液亏乏。

阴液亏少，机体失却滋润濡养，则形体消瘦，口燥咽干，舌质少津，尿少便干；阴不制阳，阳亢则虚热内生，故两颧潮红，五心烦热，潮热盗汗，舌红、脉细数。

（3）辨证要点 潮热、盗汗，颧红，五心烦热，舌红少苔，脉细数等。

2.阳虚证 是指阳气亏虚，温煦不足，虚寒内生的证候，又称虚寒证。

（1）临床表现
畏寒肢冷，面色㿠白，口淡不渴，或喜热饮，神疲乏力，少气懒言，自汗，大便溏薄，小便清长或尿少浮肿，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉迟无力。

（2）证候分析
阳虚证多因久病体弱，或久居寒冷之处，或过服苦寒清凉之品，过度劳倦，年高命门火衰而致。

阳气亏虚，机体失煦，故见畏寒肢冷。阳虚推动无力，则见神疲乏力、少气懒言。阳虚失于温化和蒸腾津液，故见口淡不渴，渴喜热饮，大便溏薄，小便清长或尿少浮肿。阳气亏虚，固摄无权，故自汗。阳虚水气上泛，可见面色㿠白。舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉迟无力为阳虚阴盛之象。

（3）辨证要点 畏寒肢冷，面色㿠白，舌淡胖，脉沉迟无力等。

3.亡阴证 由于阴液严重耗损而欲竭所表现的危重证候。

（1）临床表现
汗热味咸而黏，如珠如油，身热肢温，虚烦躁扰，面赤唇焦，口渴欲饮，目眶凹陷，皮肤皱瘪，小便极少，呼吸气急，舌红而干瘦，脉细数疾。

（2）证候分析
亡阴可在久病阴液亏虚的基础上进一步发展而成，也可因高热不退、大汗不止、剧烈吐泻、严重烧伤致阴液暴失所致。

阴液亏虚欲绝，阴竭阳浮，迫津外泄，故汗出而黏，如珠如油。阴液消亡，津不上承，则口渴欲饮。阴亏则组织器官失于充盈和润泽，故见目眶凹陷，皮肤皱瘪，唇焦，舌干瘦。阴液欲竭，膀胱化源不足，则小便极少。阴液大量脱失，阳气无所依附而浮越，故见呼吸急促。阴竭阳亢，虚火内炽，则面赤，肢温身热，烦躁不安，舌红，脉细数疾而按之无力。

（3）辨证要点 汗出如油，身热烦渴，脉细数疾等。

4.亡阳证 由于阳气极度衰微而欲脱所表现的危重证候。

（1）临床表现
冷汗淋漓、汗质稀淡，表情淡漠，面色苍白，肌肤不温，四肢厥冷，口不渴或渴喜热饮，呼吸微弱，舌质淡润，脉微欲绝。

（2）证候分析
亡阳是在阳气虚衰的基础上进一步恶化所致；也可因阴寒极盛而导致阳气暴伤；或因大汗、剧烈吐泻、大失血等导致阳随阴脱；或因中毒、严重外伤、痰瘀阻塞心窍等而使阳气暴脱。

阳气暴脱，其温煦、固摄功能丧失，故冷汗淋漓、汗质稀淡、肌肤不温，四肢厥冷。阳亡无以养神，故表情淡漠。阳气暴脱，推动乏力，血行迟滞，则面色苍白。阳气虚衰，功能低下，则见呼吸微弱，脉微欲绝。口不渴或渴喜热饮，舌质淡润均为阳微虚寒之征。

（3）辨证要点 冷汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，脉微欲绝等。

亡阴证与亡阳证鉴别：亡阴与亡阳是疾病的危重证候，要及时、准确地辨别，见表5-2。

表里、寒热、虚实、阴阳在病理本质上相互联系。寒热病性、邪正相争不能离开表里病位而存在，反之也没有可以离开寒热、虚实等病性而独立存在的表证或里证。因此，临床辨证时，不仅要注意八纲基本证的辨别，更应把握八纲证候之间的关系，只有综合全面分析，才能准确地辨证。八纲证候间的相互关系，主要可归纳为证的相兼、证的错杂及证的转化三个方面。

广义的证的相兼，指多证的相兼存在。本处所指为狭义的相兼，即在疾病某一阶段，出现两纲或两纲以上的证，但其病位没有表与里，病性没有寒与热、虚与实等相反证存在的情况。

根据证相兼的概念，除对立两纲（表与里、寒与热、虚与实）之外的其他证均可组成相兼证。理论上可组合出多种证候，但需结合临床实际，常见的相兼证有：表寒证（表实寒证、表虚寒证）、表热证、（里）实寒证、（里）实热证、（里）虚寒证、（里）虚热证。

相兼证的辨证要点：

表寒证：恶寒重发热轻、无汗、头身痛、鼻塞流清涕、苔薄白、脉浮紧。

表热证：发热重恶寒轻、汗出、口微渴、咽喉肿痛、鼻塞流浊涕、苔薄黄、脉浮数。

（里）实寒证：形寒肢冷、面白、口不渴、小便清长、大便稀、舌淡苔白润、脉迟或紧而有力。

（里）实热证：发热重、面赤、口渴、小便短赤、大便干、舌红苔黄燥、脉数或洪。

（里）虚寒证即阳虚证，（里）虚热证即阴虚证，前已说明。

证的错杂是指疾病中同时存在对立两纲的证候。在错杂证中，矛盾的双方都反映疾病本质，辨证时当注意标本缓急、因果主次，以便准确治疗。

八纲的错杂关系分别可概括为表里同病、寒热错杂、虚实夹杂。

（一）表里同病

指疾病中出现表证与里证并存的情况。表里同病的形成有以下三种情况：一是同时出现，即表证与里证同时发生；二是先表后里，即先有表证未罢，又及里；三是先里后表，即先有内伤病未愈而又感外邪。

临床上常见的表里同病如下：

1.表里俱寒
常由于脏腑里寒而复感表寒，或外感寒邪而内伤饮食生冷所致。可见恶寒重发热轻、头身疼痛、鼻塞流涕、脘腹冷痛、大便溏泄、脉迟或浮紧等。

2.表里俱热
可因素有内热之人，又感风热之邪，或外感风热未罢，又传入里，而出现发热重恶寒轻、头痛、咽喉肿痛、口渴、心烦、失眠、便秘尿黄、舌红苔黄等。

3.表里俱实
如饮食停滞之人，复感风寒之邪，出现恶寒发热、鼻塞流涕、脘腹胀满、厌食便秘、脉浮紧等。

4.表实里虚
可因素体气血虚弱，复感风寒之邪，出现恶寒发热、无汗、头身疼痛、神疲乏力、少气懒言、心悸失眠、舌淡脉弱等。

（二）寒热错杂

指疾病中寒证与热证并存的情况。可概括为三种情况：一是先有热证，复感寒邪，或先有寒证，复感热邪；二是先有外感寒证，寒郁而化热，虽已入里，但表寒未解；三是机体阴阳失调，出现寒热错杂。

一般可将寒热错杂按表里与上下划分。包括表寒里热、表热里寒、上热下寒、上寒下热。

1.表寒里热
表寒未罢入里化热，或先有里热复感风寒，出现恶寒发热、无汗、头身疼痛、口渴喜饮、烦躁、便秘尿黄、舌红苔黄等。

2.表热里寒
素体阳虚，感风热，出现发热恶寒、有汗、头痛咽痛、尿清便溏、腹部胀满等。

3.上热下寒
身体表现为热，下部表现为寒的证候，是阳盛于上，阴盛于下所致。如胸中烦热，频欲呕吐，腹冷痛，大便溏泄等。

4.上寒下热
身体上部表现为寒，下部表现为热的证候，是阴盛于上，阳盛于下所致。如胃脘冷痛，呕吐清涎，尿频，尿急，尿痛，小便短赤等。

（三）虚实夹杂

虚实夹杂指疾病中虚证与实证并存。其形成有两种情况：一是先有实证，邪气损伤正气，而致正气亦虚，又出现虚证；二是先有正气不足，致病邪积聚，或复感外邪，又同时出现实证。

辨别虚实夹杂的关键是分清虚实的相对多少，病势的相对缓急，为临床确立以攻为主，或以补为主，或攻补并重的治疗原则提供依据。因此，可将虚实夹杂概括为以虚证为主的虚中夹实、以实证为主的实中夹虚及虚证实证难分轻重的虚实并重三种。

1.虚中夹实
以正虚为主，邪实为次。如温热病后期，肝肾之阴已大伤，虽有余热，但邪少虚多；或肺气虚咳喘的患者，虽有痰等实邪，但主要为肺气虚不能宣降津液，以虚证为主。

2.实中夹虚
以邪实为主，正虚为次。如外感温热病中常见实热盛而伤津，为邪多虚少，表现为既见发热、便秘、舌红、脉数等里实热证的表现，又见口渴、尿黄、舌苔干裂等津液受伤的虚象。

3.虚实并重
正虚和邪实均明显，病情较重。如小儿疳积病，既有大便泄泻、完谷不化、形瘦骨立等脾胃虚弱的表现，又有腹部膨大、烦躁不安、食欲亢盛、舌苔厚浊等积滞化热的表现。

是指在疾病的发展变化过程中，相互对立的证在一定条件下可以相互转化。但在证的转化是一个量变到质变的过程，因而在证的完全转化之前，可以呈现出证的相兼或错杂。

证转化后的结果有两种，一是病位由浅及深、病情由轻而重，向加重方向转化；二是病位由深而浅、病情由重而轻，向痊愈方向转化。

八纲证之间的转化包括表里出入、寒热转化、虚实转化。

（一）表里出入

表里出入指病邪从表入里，或由里透表，致使表里证发生变化。一般而言，由表入里多提示病情转重，由里出表多预示病情减轻。表邪入里在疾病中较为多见，里邪出表临床少见。

1.表邪入里
指先出现表证，因表邪不解，内传入里，表证已经消失而出现里证。多因邪气过盛，或护理不当，或失治、误治造成机体抗邪能力降低等所致。如外感病初期出现恶寒发热、头身痛、苔薄白、脉浮紧等症，为表实寒证。若失治误治，表邪不解，内传于脏腑，继而出现高热、口渴、舌苔黄、脉洪大等症，提示表邪已入里化热，原来的表实寒证已转化成为里实热证。

2.里邪出表
指某些里证因治疗及时、护理得当，正气增强，驱邪外出。从严格意义上讲并非里证转化为表证，而是表明邪有出路，病情好转的趋势。如麻疹患儿热毒内闭，则疹不出而发热、喘咳等，通过调治后，疹子发出而使麻毒外透，烦热、喘咳等减轻、消退。

（二）寒热转化

寒热转化指寒证或热证在一定条件下相互转化，形成相反的证。由于寒性收引凝滞，易郁积而化热，故寒证化热在疾病中较为多见，热证转临床少见。

1.寒证化热
指先为寒证，后出现热证，而寒证随之消失者。寒证化热常见于外感寒邪未及时发散，而机体阳气偏盛，阳热内郁到一定程度，则寒邪化热，形成热证；或是寒湿之邪郁遏，而机体阳气不衰，寒郁而化热，形成热证；或因使用温燥太过，可使寒证转化为热证。如哮病因寒引发，痰白稀薄，久之见痰黄而稠，便是寒证转化为热证的表现。

2.热证转寒
指原为热证，后出现寒证，而热证随之消失。热证转寒常见于邪热毒气严重的情况下，或因失治、误治，以致邪气过盛，耗伤正气，正不胜邪，机能衰败，阳气耗散，故而转为虚寒证，甚至出现亡阳。如高热病人，由于大汗不止，阳从汗泄，而突然出现体温骤降、四肢厥冷、面色苍白、脉微欲绝的亡阳证，便是由热证转化为寒证的表现。

寒证与热证的相互转化，是由邪正力量的对比决定的，其关键又在机体阳气的盛衰。一般而言，寒证转化为热证，说明机体正气强盛，阳气较旺盛，邪气易从阳化热；热证转为寒证，说明正不胜邪，阳气耗伤。

（三）虚实转化

指在疾病的发展过程中，由于正邪力量对比的变化，实证与虚证的相互转化。实证转虚为疾病的一般规律，虚证转实临床少见，常常是因虚致实，形成本虚标实的错杂证。

1.实证转虚
邪正斗争的趋势，或是正气胜邪而向愈，或是正不胜邪而迁延。故病情日久，或失治误治，正气不足无以抗邪，皆可致实证转化为虚证。如外感热病的患者，始见高热、口渴、汗多、烦躁、脉洪数等实热证的表现，日久致津气耗伤，而出现形体消瘦、神疲嗜睡、食少、舌嫩红无苔等虚象，属邪虽去而正已伤，由实证转化为虚证。

2.因虚致实
指正气不足，脏腑机能衰退，组织失却濡润充养，或气机运化无力，以致气血阻滞，病理产物蓄积，邪实上升为主要矛盾，而表现以实为主的证。如心阳气虚日久，温煦无能，推运无力，则可使血行迟缓而成瘀，在原有心悸、气短、脉弱等心气、心阳虚证的基础上，出现心胸绞痛、唇舌紫暗等，形成心脉痹阻证，此时血瘀之实上升为主要矛盾。所谓虚证转化为实证，实际上是由虚证转化为虚实夹杂证，或本虚标实证。

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第六章 病因辨证

病因辨证是基于中医的病因特点和病机理论，对患者病情进行综合分析，以推求疾病病因属性的辨证方法。病因辨证包括六淫（疫疠）辨证、七情辨证、劳伤辨证、食积辨证、虫积辨证、外伤辨证等。

六淫是风、寒、暑、湿、燥、火六种病邪的统称。六淫辨证是根据六淫的致病特点，对四诊所收集的各种病情资料进行分析、归纳，以推知病因属性的辨证方法。六淫病证的发生，与季节气候和居处环境有关，其发病表现具有明显的六淫邪气特点。

指风邪侵袭人体肌表、经络，导致卫外功能失常，表现出符合"风"性特征的证。

（一）证候表现

恶风，微发热，汗出，苔薄白，脉浮缓；或有鼻塞、流清涕、喷嚏，或伴咽喉痒痛、咳嗽；或突起风团、皮肤瘙痒、瘾疹；或突发肌肤麻木、口眼斜；或肌肉僵直、痉挛、抽搐；或肢体关节游走作痛；或新起面睑肢体浮肿等。

（二）证候分析

风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，善行而数变，常兼夹其他邪气为患。故风淫证具有发病迅速、变化快、游走不定的特点。风淫证根据其病位不同，而有不同的证候。

风邪袭表，伤人卫气，卫气不固，腠理疏松，则见恶风发热、汗出、脉浮；风邪袭肺，肺气失宣，鼻窍不利，则见咳嗽、咽喉痒痛、鼻塞、流清涕或喷嚏；风邪侵袭肤表、肌腠，营卫不和，则见突起风团、皮肤瘙痒、瘾疹；风邪或风毒侵袭经络，经气阻滞不通，轻则可出现肌肤麻木、口眼斜，重则肌肉僵直、痉挛、抽搐；风与寒湿相兼，侵袭筋骨关节，阻痹经络，则见肢体关节游走疼痛；风邪侵犯肺卫，宣降失常，通调水道失职，则见面睑肢体浮肿。

寒、热、火、湿、痰、水、毒等邪多依附于风而侵犯人体，形成不同的病性兼夹证，如风寒证、风热证、风火证、风湿证、风痰证、风水证、风毒证等。

（三）辨证要点

恶风、微热、汗出、脉浮缓；或突起风团、瘙痒、麻木、肢体关节游走疼痛、面睑浮肿等。

指寒邪侵袭机体，阳气被遏，以恶寒、无汗、局部冷痛、脉紧等为主要表现。

（一）证候表现

恶寒重，或伴发热，无汗，头身疼痛，鼻塞，流清涕，脉浮紧。或见咳嗽、哮喘、咯稀白痰；或为脘腹疼痛、肠鸣腹泻、呕吐；或为四肢厥冷、局部拘急冷痛；口不渴或渴喜热饮，小便清长，面色苍白，舌苔白、脉紧或沉迟有力。

（二）证候分析

多因淋雨、下水、衣单、露宿、在冰雪严寒处停留、食生、饮冷等感受阴寒之邪所致。寒为阴邪，具有凝滞、收引、易伤阳气的特性。

寒淫证常分为伤寒证和中寒证。伤寒证是指寒邪外袭于肤表，阻遏卫阳所表现的表实寒证，又称风寒表证。寒邪束表，腠理闭塞，肺卫失宣，故见恶寒、无汗、鼻塞、流清涕、脉浮紧；寒凝经脉，经气不利，则见头身疼痛等。中寒证是指寒邪直中于里，伤及脏腑、气血，遏制并损伤阳气，阻滞脏腑气机和血液运行所表现的里实寒证，又称内寒证、里寒证等。寒邪客于不同脏腑，可有不同的证候特点，寒邪客肺，肺失宣降，故见咳嗽、气喘、咯稀白痰等症；寒滞胃肠，使胃肠气机不利，和降、传导失常，则见脘腹疼痛、肠鸣腹泻、呕吐等症。此外，临床上寒淫证还有多种类型，如寒滞肝脉证、寒滞心脉证、寒凝胞宫证、寒胜痛痹证等，均可见肢冷、局部拘急冷痛、无汗、面色苍白，舌苔白，脉弦紧或沉迟有力。

（三）辨证要点

恶寒肢冷，无汗，局部冷痛，脉紧或沉迟有力等。

指感受暑热之邪，耗气伤津，以发热、汗出、口渴、疲乏等为主要表现。

（一）证候表现

发热恶热，心烦汗出，口渴喜饮，气短神疲，肢体困倦，小便短黄，舌红，苔白或黄，脉虚数；或发热，胸闷脘痞，腹痛，呕恶，无汗，苔黄腻，脉濡数；或发热，猝然昏倒，汗出不止，气急；甚至昏迷、抽搐，舌绛干燥，脉细数等。

（二）证候分析

暑邪致病有严格的季节性。暑为阳邪，具有炎热升散，耗气伤津，易夹湿邪等致病特点。

暑淫证有伤暑证和中暑证之别。伤暑证为人体感受暑、湿之邪，汗出过多，耗气伤津所致。由于暑性炎热，蒸腾津液，故见发热恶热，心烦汗出；暑邪耗气伤津，而见口渴喜饮，气短神疲，小便短黄等症；暑夹湿邪，阻碍气机，故见肢体困倦，苔白或黄；若湿邪较甚，阻遏中焦，脾胃运化、和降失司，气机升降失调，则胸闷脘痞，腹痛，呕恶；邪气闭阻，玄府不通，则无汗；苔黄腻，脉濡数为暑湿之征。中暑证是由于人在夏令烈日之下劳动过久，暑热内灼神明，引动肝风，则见发热，甚至猝然昏倒、昏迷、抽搐；暑热炽盛，营阴受灼，故汗出不止，气急，舌绛干燥，脉细数等。

（三）辨证要点

夏季感受暑热病史，发热、汗出、口渴、疲乏、尿黄，甚或昏迷。

指感受外界湿邪，阻遏人体气机与清阳，以头身困重、肢体倦怠、关节酸痛重着等为主要表现。

（一）证候表现

头昏沉如裹，嗜睡，身体困重，肢体倦怠，或伴恶寒发热；或肢体关节、肌肉酸痛；或为局部渗漏湿液，或皮肤湿疹、瘙痒；胸闷脘痞，口腻不渴，纳呆恶心，腹胀腹痛，大便稀溏，小便混浊。妇女可见带下量多。面色晦垢，苔腻，脉濡缓或细。

（二）证候分析

湿淫证因外湿侵袭，如淋雨下水、居处潮湿、冒受雾露等而形成，又称为外湿证。湿为阴邪，具有阻遏气机、损伤阳气、黏滞缠绵、重浊趋下等致病特点。

湿郁遏经络、肌肉、筋骨，阻滞经气，气机不畅则见头身困重，肢体倦怠，肢体关节、肌肉酸痛；湿邪阻遏肌表，卫气失和，则恶寒发热；湿邪浸淫肌肤，则为局部渗漏湿液，或皮肤湿疹、瘙痒；湿邪阻滞气机，困遏清阳则见面色晦垢，困倦嗜睡；湿困脾胃，气机不畅，运化失调，则见脘腹痞胀或痛，纳呆恶心，大便稀溏；湿性趋下、重浊，湿侵阴位则见带下量多，小便混浊；感受湿邪则见舌苔滑腻，脉濡缓或细等。

此外，湿邪还可与风、暑、水、痰、毒等邪气合并为病，形成不同的病性相兼证，如风湿证、暑湿证、水湿证、痰湿证、湿毒证，以及湿遏卫表证、痰湿犯头证等，各自可有不同的证候表现。

（三）辨证要点

身体困重、酸楚、痞闷、苔腻等。

指外感燥邪，耗伤津液，以口鼻、咽喉、皮肤干燥等为主要表现。

（一）证候表现

口唇、鼻腔、咽喉干燥，皮肤干燥甚至皲裂、脱屑，口渴欲饮，舌苔干燥，大便干燥，小便短黄，或见干咳少痰、痰黏难咯等。属于温燥者常兼见发热微恶风寒，有汗，咽喉疼痛，舌边尖红，脉浮数；属于凉燥者常兼有恶寒发热，无汗，头痛，脉浮紧。

（二）证候分析

燥淫证的发生有明显的季节性或地域性。燥邪具有干燥、伤津耗液、易伤肺脏等致病特点。

燥邪伤人，多从口鼻而入，最易损伤肺津，影响肺的宣发和肃降功能，从而表现为皮肤、口唇、鼻腔、咽喉、舌苔干燥，干咳少痰等症；大便干燥，小便短黄，口渴欲饮，系津伤的表现。

燥淫证有温燥和凉燥之分。温燥多见于初秋之季，气候尚热，燥热侵犯肺卫，除干燥津伤表现外，还有发热、微恶风寒，咽喉疼痛，舌边尖红，脉浮数等风热表证之象；凉燥多见于深秋季节，气寒而燥，除了干燥表现外，还见恶寒发热，无汗，头痛，脉浮紧等表寒证候。

（三）辨证要点

秋季或处于气候干燥的环境，具有干燥不润与津伤症状共见。

指外感温热火邪，阳热内盛，以发热、口渴、面红、便秘、尿黄、舌红苔黄、脉数等为主要表现。

（一）证候表现

发热微恶寒，头痛，咽喉疼痛，鼻塞流浊涕，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数；或壮热喜冷，面红目赤，渴喜冷饮，汗多，烦躁或神昏谵语，吐血，衄血，痈肿疮疡，小便短赤，大便秘结，舌质红或绛，苔黄而干或灰黑干燥，脉洪滑数。

（二）证候分析

多因外感温热火邪，或外邪郁积化热化火而成。火、热、温邪属同类，有轻重之别。温为热之渐，火为热之极，故常有火热、温热并称。火、热、温邪为阳邪，其性燔灼急迫，伤津耗气，具有炎上、生风、动血、易致疮疡的特点。

热邪犯表，卫气失和，故发热微恶寒；火热上扰，故头痛，咽喉疼痛，鼻塞流浊涕；舌边尖红，脉浮数为热邪犯表之征。火热燔灼气分，故见壮热喜冷；火热上炎，则面红目赤；热扰心神，故烦躁，甚或神昏谵语；邪热迫津外泄，故见汗多；热盛伤津，则口渴饮冷，大便秘结，小便短赤；热盛动血，血液妄行，故吐血，衄血；火热郁结不解，热盛肉腐血败，则为痈肿疮疡；舌红绛，苔黄而干或灰黑干燥，脉洪滑数均为火热炽盛之象。

（三）辨证要点

发病急剧，发热、口渴、烦躁、出血、疮疡、舌红苔黄、脉数等。

指感受疠气所表现的外感病证。具有发病急剧，传变迅速，病情险恶，传染性强等特点。疫疠所致病证种类很多，临床主要分为瘟疫、疫疹、瘟黄等。

（一）瘟疫

瘟疫是指感受疫疠之毒而引起的病证。

1.临床表现
初起恶寒而后发热，头痛身疼，胸痞呕恶，继而但热而不恶寒，昼夜发热，日晡益甚，头身疼痛，头汗多，舌红绛，苔白如积粉或焦黄，脉数有力。

2.证候分析
邪在膜原，向外影响于卫，故见寒热身疼痛等症；瘟疫挟湿浊蕴阻于内，气机不畅，胃失和降，故胸痞呕恶。疫邪化热入里，则内外俱热，昼夜发热，日晡益甚。疫邪上攻则头痛如劈。头为诸阳之会，火性炎上，毒火盘踞于内，五液受其煎熬，热气上腾，如笼上熏蒸之露，故头汗独多。瘟疫病毒，秽浊蕴积，故苔白如积粉。舌红绛，苔焦黄，脉数有力为热毒壅盛之征。

3.辨证要点 发病急骤，寒热俱重，身痛，头汗多，苔白如积粉等。

（二）疫疹

疫疹是指感受燥热疫毒而引起的发疹性病证。

1.临床表现
初起发热遍体炎炎，头痛如劈，斑疹透露，或红或赤，或紫或黑，脉数。如初起六脉细数沉伏，面色青，昏愦如醉，四肢逆冷，头汗如雨，其痛如劈，腹内绞痛，欲吐不吐，欲泄不泄，摇头鼓颔为闷疫。

2.证候分析
疫毒火邪从皮毛或口鼻而入，侵袭肺胃，充斥表里，则见初起发热遍体炎炎，头痛如劈。疫毒火邪内迫血分，故见斑疹透露。毒热郁蒸则脉数。诊其脉即知其吉凶，浮大而数者，其毒发扬；沉细而数者，其毒已深；不浮不沉而数者，为热毒陷于半表半里"膜原"之间的证候。疫毒内伏而不外达，则见初起六脉细数沉伏，面色青。热毒上扰心神，则昏愦如醉。热深厥亦深，则四肢逆冷。火热上攻，则头汗如雨，其痛如劈。疫毒深伏于内，不能发露于外，则可见腹内绞痛，欲吐不吐，欲泄不泄，摇头鼓颔等症。

3.辨证要点 发热，斑疹透露，舌红，脉数等。

（三）瘟黄

瘟黄是指感受瘟毒挟湿热而引起猝然发黄的病证。

1.临床表现
初起可见发热恶寒，随即猝然发黄，全身、齿垢、白睛黄色深，名急黄。严重者变证蜂起，或四肢逆冷，或神昏谵语，或直视，或遗尿、旁流，甚至舌卷囊缩，循衣摸床，撮空理线。

2.证候分析
瘟毒与湿热外袭，郁于皮肤、肌腠之间，则初起可见发热恶寒。瘟毒与湿热内阻中焦，脾胃运化失职，湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道而外溢肌肤，随即猝然发黄，全身、齿垢、白睛黄色深等症。疫毒入于五脏，阴阳格拒而不相顺接，则四肢逆冷；内扰心神则神昏谵语；上干脑系，蒙蔽清窍，则直视；下犯于肝肾，下焦失固，则遗尿旁流而囊缩；少阴精气将绝，则舌卷，循衣摸床，撮空理线。

3.辨证要点 发热后即发黄，高热，神昏，或有发斑、出血等。

七情辨证是对患者的病情资料，根据七情致病特点进行综合分析，进而判断的辨证方法。

指因过喜而导致心神失常所表现的情志证候。

（一）临床表现

精神涣散，得意忘形，语无伦次，举止失常；甚者精神狂乱，哭笑无常。

（二）证候分析

喜为心之志，喜则气缓。本证因过度喜乐致病。《灵枢·本神》云："喜乐者，神惮散而不藏。"过喜伤心，喜乐过度，使心气涣散，神气不敛，故见心神不安，精神涣散；暴喜过度，导致神不守舍，出现语无伦次，举止失常，甚至出现精神狂乱，哭笑无常。

（三）辨证要点

喜笑不休，精神涣散等。

指因过于愤怒而致肝失疏泄，气血逆乱的情志证候。

（一）临床表现

头胀头痛，面红目赤，呕逆吐血；腹胀、泄泻；自觉气冲胸满；甚至神昏，不省人事。

（二）证候分析

怒为肝之志，大怒、暴怒可导致肝气上逆，气血上冲，见头胀头痛，面红目赤；肝气横逆犯胃，胃气上逆，故自觉气冲胸满，呕逆吐血；横逆犯脾，脾失健运，则见腹胀、泄泻。《素问·举痛论篇》言："怒则气逆，甚则呕血及飧泄。"过于愤怒，气血逆乱则见神昏暴厥。《素问·生气通天论》言："大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄绝。"

（三）辨证要点

头痛，面红，胸满；甚或呕逆，吐血，昏厥。

指因忧伤过度，导致情绪抑郁、忧愁不乐的情志证候。

（一）临床表现

情绪抑郁，闷闷不乐，善叹息，胸闷脘痞，干咳少痰，甚则咯血或痰中带血，面白无华，消瘦，神疲乏力。

（二）证候分析

肺在志为忧，过忧伤肺，亦伤脾，易致气机闭塞。《灵枢·本神》篇说："愁忧者，气闭塞而不行。"忧愁过度，情志不舒，则见情绪抑郁，闷闷不乐，善叹息；肺气闭塞不行，则见胸闷，干咳少痰等症；肺脾为母子相生关系，肺病及脾，子盗母气，致脾气不运，气血乏源，故见脘痞，神疲乏力，面白无华，消瘦等症。

（三）辨证要点

闷闷不乐，善叹息；或胸闷干咳，乏力消瘦。

指因思虑过度，伤及心脾、神思恍惚所表现的情志证候。

（一）临床表现

表情淡漠，神思恍惚，食少纳呆，胸闷、腹胀、脘痞，便溏；甚者心悸健忘，失眠消痩，面色萎黄。

（二）证候分析

思为脾之志，"思伤脾"。思虑过度，久则暗耗心血；思则气结，思虑伤神损脾导致气机郁结，脾运受阻，纳化失职，则食少纳呆、胸闷脘痞、腹胀便溏；《素问·举痛论》言："思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。"阴血暗耗，心神失养，可见表情淡漠，神思恍惚，心悸健忘，失眠消瘦，面色萎黄。

（三）辨证要点

神思恍惚，纳呆，胸闷，腹胀等。

指因悲伤过度，致神气涣散、意志消沉所致的情志证候。

（一）临床表现

善悲喜哭，精神沮丧，面色惨淡，神疲乏力；甚者心悸怔忡，健忘失眠，意志消沉。

（二）证候分析

《素问·举痛论》说："悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消矣。"过悲伤肺与心，致病较快，悲则气消，悲哀太过，最易耗散神气，出现善悲喜哭，精神萎靡；气消则血少，则见面色惨淡，神疲乏力；气血衰少，心神失养，则心悸怔忡，健忘失眠，意志消沉。

（三）辨证要点

善悲喜哭，精神沮丧，意志消沉，神疲乏力等。

指因恐惧过度，致肾虚气下、恐惧不安所表现的情志证候。

（一）临床表现

怵惕不安，常欲闭户独处；暴病则二便失禁，身体不支；久病则骨瘦痿厥，遗精遗尿。

（二）证候分析

恐为肾之志，恐惧、惊骇而伤肾。《灵枢·本神》云："恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。"恐惧致病，有缓有急，暴恐则势急，久惧则势缓。恐则气下，尤易伤肾，肾气下泄、不固，可继发精伤。

（三）辨证要点

怵惕不安，早泄，二便失禁等。

指因过度惊骇，导致气机逆乱、惊悸胆怯所表现的证候。

（一）临床表现

惊悸，胆怯，失眠，坐卧不安，情绪波动，健忘失眠，甚则神志错乱。

（二）证候分析

《素问·举痛论》说："惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。"大惊骤然致病，以致心无所依，神无所归，虑无所定，惊慌失措；气机逆乱，神魂失藏，可见神情慌乱，心中悸动不宁；甚者神志错乱。

（三）辨证要点

惊悸不宁，胆怯不安等。

劳伤，即劳逸失度而致病。劳伤辨证，根据劳逸失度的致病特点，对患者病情资料进行综合分析，进而判断疾病证候的辨证方法。

指强力久劳、气耗难复、积劳成疾所致。

（一）临床表现

神疲懒言，嗜睡体倦，气短乏力，汗多口干，食欲不振；腰背、四肢关节或全身酸软，胀痛不适；轻度压痛，活动受限。

（二）证候分析

劳力伤气，积劳成疾，多损伤肺脾，致脾肺气虚，宗气不足、中气下陷，故见神疲懒言，嗜睡体倦，气短乏力，汗多口干，食欲不振；腰背、四肢关节等用力部位受损，伤及筋肉、经络及关节，故见腰背、四肢关节或全身酸软，胀痛不适；轻度压痛，活动受限。

（三）辨证要点

神疲懒言，嗜睡体倦；腰背、四肢关节或全身酸软，胀痛不适等。

指思虑过度，暗耗营血，损伤心脾所致。

（一）临床表现

心悸，失眠多梦，健忘少神，面色少华，甚者身心憔悴，食少消瘦。

（二）证候分析

久思多虑、暗耗营血，故见心悸、失眠多梦、健忘少神、面色少华等血虚失养失荣症状，多发于心而及于肝脾，日久身心憔悴、食少消瘦。

（三）辨证要点

心悸，失眠多梦；甚者身心憔悴等。

指纵欲少节，房事过度，耗精伤气所致。

（一）临床表现

腰膝酸软，头晕耳鸣，遗精早泄，月经不调，甚者精神萎靡，不孕，阳痿。

（二）证候分析

房事过度，肾精耗伤，导致腰膝酸软，头晕耳鸣，遗精早泄，月经不调等症。肾精久耗，则见精神萎靡，不孕，阳痿。

（三）辨证要点

腰膝酸软，遗精早泄，月经不调等。

长期不劳少动，过于安逸所致。

（一）临床表现

头昏心悸，身倦乏力，动则气喘、汗出，面白少华，日渐消瘦，易感冒，舌淡或瘦，脉细无力；或形体臃肿，肢体困倦，四肢胀痛、麻木、酸软，关节肿胀而活动不便。

（二）证候分析

久卧伤气，久坐伤肉；过闲少动，导致脾胃功能减退，后天失养，气血渐弱，故见头昏心悸，身倦乏力，动则气喘、汗出，面白少华，日渐消瘦，易感冒，舌淡或瘦，脉细无力；气血运行迟缓，渐至气滞血瘀、经络痹阻易滞气机，久则津滞为痰、血滞为瘀，壅阻脏腑体窍，而见形体臃肿，肢体困倦，四肢胀痛、麻木、酸软，关节肿胀而活动不便。

（三）辨证要点

头昏心悸，身倦乏力；或形体臃肿，肢体活动不便等。

伤食辨证，是运用饮食损伤的致病特点综合分析病情，判断疾病证候辨证方法。伤食证是指因暴饮暴食、过食肥甘厚味或酗酒，致饮食停滞胃肠的证候。

脘腹饱胀或脐腹疼痛拒按，吞酸嗳腐，恶闻食臭；甚者恶心呕吐，或腹痛，泄泻，舌苔厚腻，脉滑或沉实。

饮食不节，暴饮暴食，壅塞胃肠，腑气不通，胃中浊气上逆，故脘腹饱胀或脐腹疼痛拒按，吞酸嗳腐，恶闻食臭，甚者恶心呕吐的症状；食物停积在肠，传导失司，故腹痛，泄泻；积食久停，化生浊气，阻滞气机，故舌苔厚腻。脉滑或沉实为伤食脉气壅滞之征。

脘腹胀满，嗳腐吞酸，泻下酸臭等。

虫积辨证，根据寄生虫的致病特点，综合分析患者病情资料，以辨别证候的方法。虫积证由寄生虫侵入人体，耗损营血、阻碍气机所致。其中，以蛔虫引起的病证最为常见，故以此为主。

脐周腹痛，时作时止，腹部可触及条索状虫团，胃脘嘈杂，大便失调，或吐虫便虫，或嗜食异物，或睡中齿介齿，或面目虫斑，或发"蛔厥"等，面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力，头晕心悸，唇爪淡白，舌淡、脉细弱等。

虫积肠胃，腑气紊乱，故见脐周腹痛，时作时止；虫体易绞结于肠道，腹部可触及条索状虫团；虫积从肠侵入胃、胆、肝等脏腑为患，故胃脘嘈杂，大便失调，或吐虫便虫，或嗜食异物，或睡中齿介齿，或面目虫斑，或发"蛔厥"等；暗耗气血，故见面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力，头晕心悸，唇爪淡白无华，舌淡、脉细弱等。

脐周腹痛时作时止，吐虫便虫；或触及虫团，面黄肌瘦等。

各种寄生虫均有其特定表现，如蛔虫的吐蛔、便蛔；蛲虫的肛门瘙痒；钩虫的多食易饥、血虚"黄胖"等。

外伤是对各种外力或外物直接作用于人的形体所造成的组织、器官、脏腑损伤的总称。外伤病因甚广，如跌打伤、扭压伤、金刃枪弹伤、烧烫伤、冻伤、虫兽伤、雷电击伤等皆属于此。

局部疼痛、肿胀、青紫、活动受限、压痛；或创伤，伤口浅深不等、流血、疼痛；或局部红肿热痛、化脓、溃烂而难愈合；或脱臼和骨折，伴局部肿痛、拒按，功能障碍或关节固定；脏腑及其血管损伤，轻者局部疼痛、压痛，少量出血；重者可致大出血、呼吸困难、神昏甚至至死亡。至于烧烫伤、冻伤、雷电击伤、溺水等表现各具特点，不再赘述。

外伤可致局部皮肤、肌肉、脉络气血瘀滞或破损出血，脉络断裂不通，气血壅滞，经气被其所激，故局部疼痛、肿胀、青紫、活动受限，重则筋伤、脱臼和骨折。若从高处坠下内伤脏腑，可致大出血、呼吸困难；若头部受损而伤脑，则元神失其所，口不能言，神昏甚至死亡。

受伤处疼痛、压痛，活动受限；或见肿胀、青紫，或见伤口、流血；而脱臼、骨折、内出血、脏腑内伤等可借助影像学检查。

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第七章 气血津液辨证

气血津液辨证是运用气血津液理论分析病情，辨别气、血、津液的亏损或运行、代谢障碍的辨证方法。

气血津液辨证既是八纲辨证在气、血、津液层面的深化和具体化，也是对病因辨证的不可缺少的补充。病因辨证重点是探讨六淫外邪致病的规律，确定疾病的原发病因如六淫、疫疠、七情内伤、饮食劳逸等，而气血津液辨证重点在诊察患者体内生命物质的盈亏及其功能状态。同时，气血津液与脏腑是不可分离的。在生理上，气血津液是脏腑功能活动的物质基础，而其生成与运行又有赖于脏腑功能活动的正常；病理上，脏腑的病理变化必然会导致气血津液的紊乱与亏虚，而气血津液的亏虚或运行、代谢障碍，脏腑的功能活动必然受到影响。所以，气血津液的病变，是不能离开脏腑功能的失调而存在的。掌握气血津液病变的一般规律，可以为辨别脏腑病变的病理性质奠定基础。

气、血、津液病变一般分为两个方面：一是气、血、津液量的亏虚或不足，如气虚、血虚、津液亏虚；二是气、血、津液的运行或代谢发生障碍，表现为气滞、气逆、血瘀、津液内停等。另外气、血、津液三者之间有着密切的关系，因此，在疾病过程中，气血津液的病变之间可形成因果、兼并等病理关系，如气虚血瘀、气滞血瘀、气虚津停、气滞津停、气血两虚等，从而增加了病情的复杂性。

气的病证较多，具有一定的广泛性，且常先于精、血、津液病变出现。人体脏腑气机宜和畅通达，升降出入有序。气失调和，百病变化而生。气病以气的功能减退、气机失调为基本病机，以虚实为纲可分为气病虚证（气虚证、气陷证、气脱证）、气病实证（气滞证、气逆证、气闭证），其中，气虚证、气滞证分别是气病虚、实证的基础证型。

指机体元气不足，脏腑组织功能减退，以神疲乏力、少气懒言、脉虚等为主要表现。

（一）证候表现

神疲乏力，少气懒言，气短，头晕目眩，自汗，动则诸症加剧，舌质淡嫩，脉虚。

（二）证候分析

多因先天不足，或后天失养，或久病、重病、劳累过度、年老体弱等因素，导致元气不足，使气的推动、固摄、防御、气化等功能失司所致。

元气不足，脏腑功能减退，故神疲乏力、少气懒言、气短；气虚推动乏力，清阳不升，头目失养，则头晕目眩；气虚卫外不固，肌表不密，腠理疏松，故自汗；劳则耗气，故活动劳累后诸症加重；气虚无力推动营血上荣于舌，故舌质淡嫩；气虚无力鼓动血脉，故脉虚。

由于元气亏虚，常常导致诸多脏腑组织功能减退，故临床上常见心气虚证、肺气虚证、脾气虚证、肾气虚证、胃气虚证等；也可各脏气虚证相兼出现，如心肺气虚证、脾胃气虚证、肺肾气虚证、脾肺气虚证等。

气虚可因多种原因所致，而气虚又可引发多种病理变化。如气虚功能减退，运化无权，推动无力，可导致营亏、血虚、阳虚、生湿、生痰、水停、气滞、血瘀，以及易感外邪等。同时气虚可与血虚、阴虚、阳虚、津亏等兼并为病，而为气血两虚证、气阴两虚证、阳气亏虚证、津气亏虚证等。

（三）辨证要点

神疲乏力，少气懒言，脉虚，动则诸症加剧与气虚症状共见。

指气虚升举无力而下陷，以腹部坠胀，或内脏下垂为主要表现。由于气陷主要指中焦脾虚气陷，故可称中气下陷证或脾虚气陷证。

（一）证候表现

头晕眼花，神疲气短，腹部坠胀，或久泄久痢，或见内脏下垂、脱肛、阴挺等，舌质淡嫩，脉弱。

（二）证候分析

多由气虚发展而来，或为气虚证的一种特殊形式。因气虚证而发，故见头晕眼花，神疲气短，舌质淡嫩，脉弱等气虚症状。中气亏虚，脾失健运，清阳不升，气陷于下，则久泄久痢；气虚升举内脏无力，故见腹部坠胀，或内脏下垂，脱肛、阴挺等。

（三）辨证要点

腹部坠胀、脏器下垂兼有气虚症状。

指元气亏虚已极而欲脱，以气息微弱、汗出不止、脉微等为主要表现的危重证。

（一）证候表现

呼吸微弱而不规则，汗出不止，口开目合，手撒身软，神志朦胧，面色苍白，口唇青紫，二便失禁，舌质淡白，舌苔白润，脉微。

（二）证候分析

多由气虚、气不固发展而来；也可以在大汗、大吐、大泻、大失血等情况下，出现"气随津脱""气随血脱"；或在长期饥饿、极度疲劳、严重外伤等状况下发生。元气欲脱，则肺、心、脾、肾等脏腑之气皆衰。呼吸微弱而不规则，汗出不止，为肺气外脱之征；神志朦胧，面色苍白，口唇青紫，为心气外脱之象；口开目合，手撒身软，为脾气外泄之征；二便失禁为肾气欲脱的表现；舌质淡白，舌苔白润，脉微为元气亏虚的表现。

（三）辨证要点

气息微弱、汗出不止、脉微兼有气虚症状。

指人体局部的脏腑、经络气机阻滞，运行不畅，以胀闷、疼痛、脉弦为主要表现。又称气郁证、气结证。

（一）证候表现

胸胁脘腹等处胀闷疼痛，时轻时重，部位不定，胀痛常随情绪变化而增减，或随太息、嗳气、矢气等减轻，脉象多弦。

（二）证候分析

多因情志不遂，或痰饮、瘀血、食积、虫积、砂石等邪气阻塞，或阴寒凝滞、湿邪阻碍、外伤络阻等因素影响，或因阳气不足，脏气虚弱，运行乏力，使气机阻滞。因气滞聚散无常，故疼痛多见胀痛、窜痛、攻痛，按之无形，症状时轻时重；气机不畅，不通则痛，故胀闷，疼痛；太息、嗳气、矢气可使气机暂通，故胀、痛等症可缓解；气机以通顺为贵，气机得畅，则症状减轻，故胀痛常在嗳气、肠鸣、矢气、太息后减轻，或随情绪变化而加重或减轻。脉弦为气机不利，脉气不舒之象。

由于气滞的原因不同，病变部位、脏腑亦有差异，故其证候表现各有不同。临床常见的气滞证有肝郁气滞证、胃肠气滞证、肝胃气滞（不和）证等。

气滞常可导致血行不畅而形成瘀血；气机郁滞日久，可以化热、化火，而形成火热证；气机不利，影响水液代谢而生痰、生湿、水停，可形成痰气互结、气滞湿阻、气滞水停等证。

（三）辨证要点

胀闷、胀痛、窜痛、并随情志波动而变化。

指气机升降失常，逆而向上，以咳喘、呕恶、头痛眩晕等为主要表现。

（一）证候表现

咳嗽，喘促；或呃逆，嗳气，恶心，呕吐；或头痛，眩晕，甚至昏厥，呕血。

（二）证候分析

气逆一般是在气滞基础上程度更甚的一种表现形式，为气机当降不降反上升，或升发太过。常因外邪侵袭、饮食失节、痰饮瘀血内阻、寒热刺激、情志过激等所致。气逆证分肺气上逆、胃气上逆、肝气上逆。肺气失于肃降而上逆则咳嗽，喘促。胃气失于和降而上逆，则出现呃逆，嗳气，恶心，呕吐。肝气升发太过而上逆，气血上冲，阻闭清窍，故轻则头痛、眩晕，重则昏厥；血随气逆，则见呕血。

临床也有因虚而气上逆者，如肺气虚或肾气虚导致的肺气上逆；胃气虚或胃阴虚，导致的胃气上逆。应注意鉴别。

（三）辨证要点

咳喘，呕吐，呃逆，眩晕，甚则呕血等症状。

指邪气阻闭神机或脏器、管窍，以致气机闭塞不通而逆乱，以突发神昏晕厥、绞痛等为主要表现。

（一）证候表现

突发神昏，晕厥；或脏器绞痛，或二便闭塞，呼吸急促，脉沉实有力等症。

（二）证候分析

因大怒、暴惊、忧思过极等强烈精神刺激，使神机闭塞；或瘀血、砂石、蛔虫、痰浊等邪气阻塞，气机闭阻；或因溺水、电击等意外事故等。极度精神刺激，神机闭塞，神失所主，则见突发神昏、晕厥；有形实邪（痰浊、瘀血、砂石、蛔虫）闭阻气机，故脏器绞痛；气机闭阻不通则二便闭塞；邪气阻闭，肺气不通故呼吸急促；实邪内阻故脉沉实有力。

（三）辨证要点

突发神昏晕厥，或脏器绞痛，或二便闭塞等。

血病的主要病理变化为血液不足，或血行障碍，其常见证型有血虚证、血脱证、血瘀证、血寒证与血热证。

指血液亏虚，不能濡养脏腑、经络、组织，以面、睑、唇、舌色淡白，脉细为主要表现。

（一）证候表现

面色淡白或萎黄，眼睑、口唇、爪甲色淡，头晕眼花、心悸，失眠多梦，健忘，手足麻木，妇女经血量少色淡，月经愆期甚或闭经，舌淡苔白、脉细。

（二）证候分析

主要有两个方面原因：一是血液耗损过多，主要见于各种出血；或久病、重病耗伤阴血；或思虑过度，暗耗阴血；或虫积肠道，暗耗营血等。二是血液生化乏源，可见于禀赋不足；或脾胃运化功能减退；或进食不足；或因其他脏腑功能减退不能化生血液；或瘀血阻络，新血不生等。

血液亏虚，不能濡养头目、唇舌，故面色淡白或萎黄，口唇、眼睑色淡，头晕眼花；血虚心失所养则心悸，神失滋养则失眠多梦；血少不能濡养筋脉、肌肤，故手足麻木，爪甲色淡；女子以血为用，血虚致血海空虚，冲任失充，故经血量少色淡，月经愆期甚或闭经；舌淡苔白、脉细均为血虚之象。

血虚证临床主要见于心血虚证和肝血虚证，或心肝血虚证，并可有血虚肠燥证、血虚肤燥证、血虚生风证等。

（三）辨证要点

面、睑、唇、舌色淡白、脉细与血虚症状共见。

指突然大量出血或长期反复出血，致使血液亡脱，以面色苍白、心悸、脉微或芤为主要表现，又称脱血证。

（一）证候表现

面色苍白，头晕，眼花，心悸，舌淡或枯白，脉微或芤。

（二）证候分析

大量失血以致血液突然耗失；或因长期失血、血虚进一步发展所致。血液亡脱，脉络空虚，不能荣润舌、面，故面色苍白，舌淡或枯白；血液亡失，心脏、清窍失养，则见心悸，头晕，眼花等症，脉微或芤。血脱常伴气脱、亡阳。

（三）辨证要点

有血液严重损失的病史，面色苍白、心悸、脉微或芤等。

气脱证、血脱证、亡阳证、亡阴证，皆为疾病发展到濒危阶段，常同时存在，不易严格区分，诊断时注意各亡脱的先后。亡阳、血脱、气脱均可见面色苍白、脉微；亡阴、亡阳、气脱均有汗出的特点。亡阴证有身热口渴的特征，亡阳证以身凉肢厥为特征，气脱证以气息微弱尤为突出，血脱证有血液大伤病史。

指瘀血内阻，以疼痛、肿块、出血、瘀血色脉征为主要表现。

（一）证候表现

有疼痛、肿块、出血、瘀血色脉征等表现。其疼痛特点为痛如针刺、痛处拒按、固定不移、夜间痛甚。肿块在体表者，色呈青紫，在腹内者触之坚硬，推之不移。出血的特点是出血反复不止，色紫暗或有血块。瘀血色脉征主要有面色黧黑，或青紫，或肌肤甲错，或皮肤出现丝状红缕，或皮下紫斑，或青筋暴露，舌质紫暗，有紫斑、紫点；或舌下络脉曲张，脉涩或结、代等。

（二）证候分析

凡离经之血，停留于某处；或血行不畅，壅遏经脉；或瘀积于脏腑组织器官之内，均属瘀血。其原因有，外伤、跌仆等原因造成的体内出血，蓄积而成；或因气滞血行不畅，以致血脉瘀滞；或寒凝血脉；或热伤血中阴液而浓稠瘀积；或为湿浊、痰浊、砂石等实邪阻塞脉络，血运受阻；或气虚、阳虚推动无力，血行缓慢；或血脉空虚，血行迟缓等，终致本证的发生。

气血运行受阻，不通则痛，故有刺痛、固定、拒按等特点；夜间阳气内藏，阴气用事，血行较缓，瘀阻更甚，故夜间痛甚；血液瘀积不散，凝结成块，滞留于体表则色呈青紫，滞留腹内，则触之坚硬，推之不移；瘀血阻塞脉络，阻碍血液运行，终致血涌络破，血不得循经而外溢，排出体外者，则见出血；停聚体内者，凝结为瘀，又堵塞脉络，成为再次出血的原因，故由瘀血引发的出血，其特点是反复不止，色紫暗或夹有血块；血行障碍，气血不能濡养肌肤，则见皮肤干涩、肌肤甲错；血行瘀滞，则血色变紫、变黑，故见面色黧黑、唇甲青紫；脉络瘀阻，则见舌下络脉曲张、皮肤显现丝状红缕、皮下紫斑，腹露青筋。舌质紫暗，或见紫斑、紫点，脉涩或结、代均为瘀血之征。

根据瘀血阻滞部位的不同，临床常见的血瘀证有心脉痹阻证、瘀阻脑络证、胃肠血瘀证、肝经血瘀证、瘀阻胞宫（精室）证、瘀滞胸膈证、下焦瘀血证、瘀滞肌肤证、瘀滞脉络证、瘀滞筋骨证等。

（三）辨证要点

刺痛、肿块、出血有血块及青、紫、黑色等表现。

指火热炽盛，热迫血分，以出血与实热症状为主要表现。

（一）证候表现

咳血、吐血、衄血、尿血、便血、崩漏，女子月经量多或月经先期，血色鲜红质稠，发热，面赤，口渴，舌质红绛，脉弦数。

（二）证候分析

多由外感热邪，或情志过极、过食辛辣燥热之品等因素，化热生火，侵扰血分所致。热邪灼伤血络，血不循经，而致出血。由于火热所伤脏腑不同，其出血的部位各异，如肺络伤则咳血；胃络伤则吐血；肾及膀胱络脉伤则尿血；肠络伤则便血；衄血又有鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄之分，皆与所属脏腑火热炽盛，络破血溢有关；胞络受损，则见崩漏，女子月经量多或月经先期；邪热煎熬，使血液浓缩壅聚，故血色鲜红质地黏稠。舌发热，面赤，口渴，舌红绛，脉弦数为热势炽盛之象。

（三）辨证要点

出血鲜红质稠兼有实热症状。

指寒邪客于血脉，凝滞气机，血行不畅，以拘急冷痛、形寒、肤色紫暗为主要表现的实寒证。

（一）证候表现

手足或局部冷痛、肤色紫暗发凉，畏寒肢冷，得温则减；或少腹拘急冷痛；或为痛经，或月经愆期，经色紫暗，夹有血块；舌淡紫，苔白润或滑，脉沉迟或涩。

（二）证候分析

多因寒邪侵犯或阴寒内盛，凝滞脉络，血行不畅而致。寒凝血脉，脉道收引，血行不畅，故手足或局部冷痛、肤色紫暗发凉；寒邪遏制阳气，肌肤与四肢失温，故畏寒肢冷，得温则减；寒滞肝脉，则少腹拘急冷痛；寒凝胞宫，经血受阻，故痛经，或月经愆期，经色紫暗，夹有血块；舌淡紫，苔白润或滑，脉沉迟弦涩为阴寒内盛，血行不畅之征。

临床上常见的寒滞肝脉证、寒凝胞宫证、寒凝脉络证等，均属于血寒证的范畴。

（三）辨证要点

拘急冷痛、肤色青或紫暗、妇女痛经或月经愆期兼有实寒症状。

气为血之帅，血为气之母。气与血在生理上彼此协调，病理上相互影响，常出现气病、血病同时出现的状态即为气血同病。因此，气血同病辨证是根据气与血关系的特点，分析辨认气血病证的辨证方法。

临床常见的气血同病证型有气滞血瘀证、气虚血瘀证、气血两虚证、气不摄血证和气随血脱证等。其病机特点是：二者互为因果，兼并为患，即气滞可导致血瘀，血瘀可导致气滞；气虚可导致血虚、血瘀和失血，而血虚、血瘀和失血也可演变为气虚，失血甚至可致气脱。

指气血不能互相化生，以气虚和血虚症状相兼为主要表现。

（一）证候表现

神疲乏力，少气懒言，自汗，面色淡白或萎黄，口唇、眼睑、爪甲颜色淡白，头晕目眩，心悸失眠，形体消瘦，肢体麻木，月经量少色淡，愆期甚或闭经，舌质淡白，脉细无力。

（二）证候分析

多由素体虚弱，或久病不愈，耗伤气血；或先有气虚，气不生血，或因血虚，化气乏源，气随之不足；或失血，气随血耗等原因所致。气虚，脏腑功能减退，则见神疲乏力，少气懒言；气虚，卫外不固，则见自汗；气血双亏，脑窍失养，故见头晕目眩；气血不足，不能上荣，则面色淡白无华或萎黄，口唇及眼睑颜色淡白；血液亏虚，冲任失养，则见月经量少色淡，愆期甚或闭经；血虚，血不养心，神不守舍，故心悸失眠；血亏，不能滋养形体、筋脉、爪甲，故见形体消瘦、肢体麻木、爪甲淡白；舌质淡白，脉细无力均为气血两虚之征。

（三）辨证要点

气虚证与血虚证的症状共见。

指由于气虚运血无力，而致血行瘀滞，以气虚和血瘀症状相兼为主要表现。

（一）证候表现

面色淡白或面色暗滞发青，倦怠乏力，少气懒言，胸胁或其他部位疼痛如刺，痛处固定不移、拒按，舌淡暗或有瘀斑、瘀点，脉涩。

（二）证候分析

多因素体气虚，或病久，或年高而脏气亏虚，运血无力，以致血行不畅而瘀滞，进而导致气虚血瘀互见。气虚致脏腑功能减退，故见倦怠乏力，少气懒言；气虚无力推动血行，血不上荣于面，而见面色淡白；血行迟缓，瘀阻脉络，故见面色暗滞发青；血行瘀阻，不通则通，故疼痛如刺，痛处固定不移、拒按。本证临床多见心肝病变，故疼痛常见于胸胁。舌淡暗或有紫斑、紫点，脉涩为气虚血瘀之象。

（三）辨证要点

气虚证与血瘀证的症状共见。

指气虚不能统摄血液而致出血，以慢性出血症状为主要表现。

（一）证候表现

鼻衄、齿衄、皮下紫斑、吐血、便血、尿血、月经过多、崩漏等各种出血，面色淡白无华，神疲乏力，少气懒言，心悸失眠，舌淡白，脉弱。

（二）证候分析

多由久病、劳倦等因素导致气虚，或慢性失血，气随血耗，终致气虚不能摄血而引发本证。气虚统摄无权，血即离经而外溢，血溢于上，则见鼻衄、齿衄；血溢肌肤，则发为皮下紫斑；溢于胃肠，则吐血、便血；血溢于膀胱，则尿血；气虚冲任不固，而成月经过多或崩漏；气虚功能不足，故神疲乏力，少气懒言；气虚失血，气血双亏，不能上荣于面，则见面色淡白无华；不能滋养心神，故见心悸失眠。舌淡白，脉弱为气虚之象。

（三）辨证要点

出血与气虚的症状共见。

指大量失血时引发气随之暴脱，以大出血及气脱症状为主要表现。

（一）证候表现

大量出血时，突然面色苍白，气少息微，大汗淋漓，手足厥冷，甚至晕厥，或舌淡，脉微或芤或散。

（二）证候分析

多因大量失血，如外伤失血、异位妊娠破裂、产后大失血、妇女血崩，或因内脏破裂而大量出血，气无所依附而亡脱。血亡气脱，气血不能上荣于面，故面色苍白、舌淡；气脱致宗气不足，故见气少息微；气脱亡阳，形体失于温煦则手足厥冷；神随气散，神无所主，则为晕厥；津随气泄，则大汗淋漓；血液骤然亡失气无所依附而迅速外越，故见脉芤或脉散；若阳气亡失将尽，无力鼓动于脉，则脉微。

（三）辨证要点

大量失血，随即出现气少息微，大汗淋漓，脉微等与气脱症状共见。

指由于气滞导致血行瘀阻，或血瘀导致气行阻滞，表现为气滞和血瘀症状相兼。

（一）证候表现

局部（胸胁、脘腹）胀闷走窜疼痛，甚或刺痛，疼痛固定、拒按；或有肿块坚硬，局部青紫肿胀；或有情志抑郁，急躁易怒；或有面色紫暗，皮肤青筋暴露；妇女可见经行不畅，经色紫暗或夹血块，经闭或痛经；舌质紫暗或有紫斑、紫点，脉弦涩。

（二）证候分析

多由于情志不遂，或因痰湿、阴寒内阻，或因跌扑损伤，使气机阻滞，气血运行不畅而致本证。气机不畅，则胀痛、窜痛；瘀血内停，则刺痛，疼痛固定、拒按；瘀血内阻，积滞成块，可见肿块坚硬，局部青紫肿胀；情志不遂，肝失条达之性，则见情志抑郁，急躁易怒；气血运行不畅，脉络阻滞，瘀血之色显见，则面色紫暗，皮肤青筋暴露；瘀血阻滞胞脉，血行不畅，则痛经，经色紫暗或夹血块；经血不行则经行不畅，或闭经；舌质紫暗或有紫斑、紫点，脉弦涩均为气滞血瘀之象。

（三）辨证要点

气滞证与血瘀证的症状共见。

津液辨证是根据津液的生理和病理特点，对四诊资料进行综合分析，以辨别病证的方法。津液病主要以津液亏虚和津液输布与运行障碍为主，常见证型有津液亏虚证、痰证、饮证、水停证等。

指机体津液亏少，形体、脏腑、官窍失却滋润濡养，以口渴欲饮、尿少便干、官窍及皮肤干燥等为主要表现。

（一）证候表现

口、鼻、唇、舌、咽喉、皮肤干燥，或皮肤枯瘪而缺乏弹性，眼球深陷，口渴欲饮，小便短少而黄，大便干结难解，舌红少津，脉细数无力等。

（二）证候分析

高热、大汗、大吐、大泻、烧伤等，使津液耗损过多；外界气候干燥，或机体阳气偏亢，暗耗津液；饮水过少，或脏气虚衰，津液生化不足，均可形成津液亏虚证。

津液亏少，脏腑、组织、官窍失于充养、濡润，则见口、鼻、唇、舌、咽喉、皮肤干燥，甚或皮肤枯瘪无弹性，眼球深陷，口渴欲饮等症；津液耗伤，尿液化生乏源，则小便短黄；肠道阴津亏虚，失于濡润，以致便干难解；阴津亏少，阳气偏旺，则舌红干、脉细数。

津液亏虚程度较轻者，一般称为伤津证或津亏证，临床多以干燥症状为主要表现；津液亏虚程度较重者，一般称为液耗或脱液，临床多以皮肤枯瘪、眼球深陷为特征。

津液亏虚，根据所反映的脏腑病位不同，临床常分为肺燥津伤证、胃燥津亏证、肠燥津亏证等。

（三）辨证要点

口渴、尿少、便干，口、鼻、唇、舌、皮肤干燥等。

指痰浊停聚或流窜于脏腑、组织之间，临床以痰多、胸闷、呕恶、眩晕、体胖、包块等为主要表现。

（一）证候表现

咳嗽痰多，痰质黏稠，胸脘痞闷，恶心纳呆，呕吐痰涎，头晕目眩，形体肥胖，或神昏而喉间痰鸣，或神志错乱而为癫、狂、痴、痫，或肢体麻木、半身不遂，或某些部位出现圆滑柔韧的包块等，舌苔腻、脉滑。

（二）证候分析

痰证临床表现多端，故有"百病多因痰作祟""怪病多痰"之说。痰浊阻肺，宣降失常，肺气上逆，则见咳嗽气喘、咯痰；肺气不利，则胸闷不舒；痰浊中阻，胃失和降，可见脘痞、纳呆、泛恶、呕吐痰涎等症；痰蒙清窍，则头晕目眩；痰湿泛于肌肤，则见形体肥胖；痰蒙心神，则神昏、神乱；痰结皮下肌肉，凝聚成块，则身体某些部位可见圆滑柔韧的包块，如在颈部多为瘰疬、瘿瘤，在肢体多为痰核，在乳房多见乳癖；痰阻咽喉多见梅核气；痰停经络，气血不畅，可见肢体麻木、半身不遂；苔腻、脉滑为痰浊内阻之象。

根据痰的性状及兼症的不同，痰证又有寒痰、热痰、湿痰、燥痰，以及风痰、瘀痰之分。

（三）辨证要点

咳吐痰多、胸闷、呕恶、眩晕、体胖或局部圆韧包块等。

指饮邪停聚于腔隙或胃肠，以胸闷脘痞、呕吐清水、咳吐清稀痰涎、肋间饱满等为主要表现。

（一）证候表现

脘腹痞胀，水声辘辘，泛吐清水；肋间饱满，支撑胀痛；胸闷，心悸，息促不得卧；身体肢节疼重；咳嗽痰多，质稀色白，甚则喉间哮鸣；头目眩晕；舌苔白滑，脉弦或滑。

（二）证候分析

饮邪易停于胃肠、胸胁、心包、肺等部位。停留于胃肠，阻滞气机，胃失和降，可见脘腹痞胀，泛吐清水，脘腹部水声辘辘，是为狭义之"痰饮"；停于胸胁，阻碍气机，则肋间饱满，咳唾引痛，胸闷息促，是为"悬饮"；停于心肺，阻遏心阳，则胸闷心悸，气短不得卧，是为"支饮"；饮邪流行，溢于四肢，则身体、肢节疼重，是为"溢饮"；饮邪犯肺，肺失宣降，气道滞塞，则见胸部紧闷，咳吐清稀痰涎，或喉间哮鸣有声；饮邪内阻，清阳不升，故头目眩晕；饮为阴邪，故舌苔白滑；脉弦或滑，亦为饮停之象。

根据饮停部位的不同，临床常分为饮停胃肠证、饮停胸胁证、饮停心包证、饮邪阻肺证等。

（三）辨证要点

胸闷脘痞、呕吐清水、咳吐清稀痰涎、肋间饱满，苔滑脉弦等。

指体内水液停聚，以肢体浮肿，小便不利，或腹大胀满等为主要表现。

（一）证候表现

头面、肢体甚或全身浮肿，按之凹陷不起，或为腹水而见腹部膨隆、叩之音浊，小便短少不利，周身困重，舌淡胖，苔白滑，脉濡或缓。

（二）证候分析

多因外邪侵袭，或正气内虚。如风邪外袭，使肺气宣降失司；湿邪内侵，阻碍脾的运化功能；房劳伤肾，或病久正虚，致脾肾阳气亏虚，无力气化水液。此外，瘀血内阻，经脉不利，影响水液运行，可形成血瘀水停。

水为有形之邪，水液输布失常而泛溢肌肤，故以水肿为主症；水液停聚腹腔而为腹水；膀胱气化失司，故见小便不利；水湿困脾，湿渍肢体，则周身困重；舌胖、苔白、脉濡或缓，是水湿内停之征。

本证临床又有阳水、阴水之分，水肿性质属实者，称为阳水；水肿性质属虚者，称为阴水。阳水多发病急，来势猛，眼睑头面先肿，上半身肿甚；阴水多发病缓，来势徐，水肿先起于足部，腰以下肿甚。

根据形成水停的病机及脏腑的不同，临床常分为风水相搏证、脾虚水停证、肾虚水泛证等。

（三）辨证要点

肢体浮肿、小便不利、腹胀如鼓、周身困重等。

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第八章 脏腑辨证

脏腑辨证，是根据脏腑的生理功能及病理特点，对四诊所收集的病情资料进行分析、综合，以辨别疾病所在的脏腑部位以及病性的一种辨证方法。其重点是辨别疾病所在脏腑部位。

通过八纲辨证、病因辨证和气血津液辨证可以把握证的病因、病性及一定的病机，还需要结合具体的病位，疾病的定位最重要也是最常用的就是脏腑定位。只有全面掌握才能确定具体、准确的证名。脏腑辨证是中医临床诊断的基本方法，也是内、外、妇、儿各科辨证的基础，具有广泛的适用性。

应用脏腑辨证方法，首先要熟悉各脏腑的生理功能及病理特点。其次要将病因、病性的辨别与脏腑定位有机结合，才能准确运用，并指导临床治疗。

心居胸中，主血脉，又主神明，为五脏六腑之大主，其华在面，开窍于舌，在体为脉，其经脉循肩臂内侧后缘，下络小肠，与小肠相表里。小肠具有受盛化物和泌别清浊的功能。

心病的主要病理为主血脉和神明的功能失常。主要症状：心悸，怔忡，胸闷，心痛，心烦，失眠，健忘，精神异常，神志不清及舌赤生疮等。小肠病变主要在泌别清浊功能和气机的失常，主要表现为小便赤涩疼痛、小便混浊等小便异常。

心病的虚证多见心血虚证、心阴虚证、心气虚证、心阳虚证及心阳虚脱证；实证多见心火亢盛证、心脉痹阻证、痰蒙心神证、痰火扰神证及瘀阻脑络证。小肠病变以实证常见，有小肠实热证。

指血液亏虚，心失濡养，以心悸、失眠，多梦为主要表现。

（一）证候表现

心悸，失眠，多梦，健忘，头晕眼花，面色淡白或萎黄，唇舌色淡，脉细无力。

（二）证候分析

多因劳神过度，或失血过多，或久病伤及营血引起；也可因脾失健运或肾精亏损，生血乏源所致。

心血虚心失濡养，心动失常，故心悸；心神失养，神不守舍，则为失眠、多梦；血虚不能上荣头、面，故头晕眼花、健忘、面色淡白或萎黄，唇、舌色淡；血少脉道失充，故脉细无力。

（三）辨证要点

心悸、失眠、多梦兼血虚证表现。

指阴液亏损，心失滋养，虚热内扰，以心悸、心烦、失眠为主要表现。

（一）证候表现

心悸，心烦，失眠，多梦，口燥咽干，形体消瘦，两颧潮红，或手足心热，潮热盗汗，舌红少苔乏津，脉细数。

（二）证候分析

多因思虑劳神太过，暗耗心阴；或温热火邪，灼伤心阴；或肝肾阴亏，不能上济，累及心阴所致。

心阴虚心失濡养，心动失常，故心悸；虚热扰心，神不守舍，故心烦，失眠，多梦；阴虚失滋，故口燥咽干，形体消瘦；阴不制阳，虚热内生，故手足心热，潮热盗汗，两颧潮红，舌红少苔乏津，脉细数。

（三）辨证要点

心悸、心烦、失眠兼有阴虚症状。

心血虚证与心阴虚证均可见心悸、失眠、多梦等症，但心血虚证以面唇色淡白等血虚表现为特征；心阴虚证以两颧潮红，手足心热，潮热盗汗等阴虚内热证为特征。

指心气不足，推动无力，以心悸、胸闷为主要表现。

（一）证候表现

心悸怔忡，气短胸闷，精神疲倦，或有自汗，动则诸症加剧，面色淡白，舌淡，脉虚。

（二）证候分析

多因素体虚弱，或久病失养，或劳倦过度，或先天不足，或年高气衰等原因所致。

心气虚，鼓动乏力，心动失常，故心悸怔忡；宗气衰少，功能减退，故气短胸闷，精神疲倦；气虚卫外不固，故自汗；动则气耗，故活动劳累后诸症加剧；气虚运血无力，气血不足，血脉不荣，故面色淡白、舌淡、脉虚。

（三）辨证要点

心悸、胸闷兼有气虚症状。

指心阳虚衰，温煦失司，虚寒内生，以心悸怔忡、胸闷心痛为主要表现。

（一）证候表现

心悸怔忡，胸闷气短，或心胸疼痛，畏寒肢冷，自汗，神疲乏力，面色㿠白，或面唇青紫，舌质淡胖或紫暗，苔白滑，脉弱或结、代。

（二）证候分析

多由心气虚发展而来；或因其他脏腑病证损伤心阳而成。

心阳虚衰，推动、温运无力，心动失常，轻则心悸，重则怔忡；心阳虚衰，宗气衰少，胸阳不展，故胸闷气短；心脉失其温通而痹阻不畅，故心胸疼痛；阳虚温煦失职，故畏寒肢冷；阳虚卫外不固，故自汗；温运乏力，面部血脉失充，血行不畅，故面色㿠白或面唇青紫，舌质紫暗，脉弱或结或代；阳虚水湿不化，故舌淡胖嫩，苔白滑。

（三）辨证要点

心悸怔忡、或胸闷心痛兼有阳虚症状。

指心阳衰极，阳气欲脱，以心胸剧痛、心悸、冷汗肢厥为主要表现。

（一）证候表现

在心阳虚症状的基础上，突然冷汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，呼吸微弱，或心悸，心胸剧痛，神志模糊或昏迷，唇舌青紫，脉微欲绝。

（二）证候分析

多由心阳虚证发展形成；或由寒邪暴伤心阳，或痰瘀阻塞心脉引起；或失血亡津，心阳随之外脱。

心阳衰亡，不能外固，故冷汗淋漓；不能温煦四肢，故四肢厥冷；宗气外泄，不司呼吸，故呼吸微弱；阳气外脱，脉道失充，故面色苍白无华；阳衰血脉失于温通，则见心痛剧烈，口唇青紫；心神涣散，则见神志模糊，甚则昏迷；心阳衰竭，故脉微欲绝。

（三）辨证要点

心胸剧痛、心悸及亡阳症状。

心气虚证、心阳虚证和心阳虚脱证均是在疾病过程中由轻到重的三个阶段。心气虚证以心悸、胸闷为主症，兼有气虚证表现；心阳虚证在心气虚证基础上出现虚寒症状且心悸加重，或出现心痛等表现；心阳虚脱证，是在心阳虚的基础上出现亡阳症状，以心胸剧痛、冷汗肢厥为特征。

指瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉，以心悸怔忡、心胸憋闷疼痛为主要表现。

（一）证候表现

心悸怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时作时止。以刺痛为主，舌质晦暗，或有青紫斑点，脉细、涩、结、代；或以心胸憋闷为主，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑或沉涩；或遇寒以痛剧为主，得温痛减，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧；或以胀痛为主，与情志变化有关，喜太息，舌淡红，脉弦。

（二）证候分析

多因正气先虚，心气衰弱，心阳不振，推动温煦失司，心脉瘀滞而成。常因血瘀、气滞、痰阻、寒凝而发，其性质多为本虚标实。

心阳不振，失于温运，心脉失养，心动失常，故心悸怔忡；阳气不运，心脉阻滞不通，故心胸憋闷疼痛；手少阴心经之脉横出腋下，循肩背、内臂后缘，故痛引肩背内臂。

瘀阻心脉：以刺痛为特点，伴见舌质晦暗，或有青紫色斑点，脉细涩或结或代等瘀血内阻的症状。

痰阻心脉：以憋闷为特点，多伴体胖痰多，身重困倦，苔白腻，脉沉滑或沉涩等痰浊内盛的症状。

寒凝心脉：以突然剧痛为特点，遇寒加剧，得温痛减，伴畏寒肢冷，舌淡或青紫苔白，脉沉迟或沉紧等寒邪内盛的症状。

气滞心脉：以胀痛为特点，发作多与情绪有关，常伴见胁胀，善太息，脉弦等气机郁滞的症状。

（三）辨证要点

心悸怔忡、心胸憋闷疼痛与血瘀、痰阻、寒凝或气滞症状共见。

指心火炽盛，扰神迫血，以心烦失眠、舌赤生疮等为主要表现。

（一）证候表现

心烦失眠，或舌上生疮，溃烂疼痛；或吐血，衄血；或小便短赤，灼热涩痛；甚则狂躁谵语，神志不清。伴见身热口渴，便秘尿黄，面红舌赤，苔黄脉数。

（二）证候分析

多因情志化火；或火热内侵；或过食辛辣、温补之品。

心火炽盛，热扰心神，故心烦失眠，甚或狂躁谵语，神志不清；火热迫血妄行，故吐血，衄血；心火上炎于舌，故舌赤生疮，溃烂疼痛；心火下移小肠，故小便赤涩，灼热；热盛伤津故口渴，便秘尿黄；火热内盛，故面红舌赤，苔黄脉数。

（三）辨证要点

心烦失眠、舌赤生疮兼有实热症状。

指痰浊内盛，蒙蔽心神，以神志抑郁、错乱、痴呆、昏迷等为主要表现，又称"痰迷心窍证"。

（一）证候表现

神志痴呆，意识模糊，甚则昏不知人，或精神抑郁，表情淡漠，喃喃独语，举止失常。或突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，喉有痰声，并见面色晦暗，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉滑等症。

（二）证候分析

多因湿浊酿痰；或因情志不遂，气郁生痰；或痰浊内盛，挟肝风内扰，致痰浊蒙蔽心神所致。

痰浊蒙蔽，心神不清，故神情痴呆，意识模糊，甚则昏不知人；肝失疏泄，气郁生痰，蒙蔽心神，则见精神抑郁，表情淡漠，喃喃独语，举止失常；痰浊内盛，引动肝风，肝风挟痰，蒙闭心神，故突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，喉中痰鸣；痰浊内阻，气血不畅，故面色晦暗；痰阻胸阳，胃失和降，则胸闷呕恶。舌苔白腻，脉滑，均为痰浊内盛之征。

（三）辨证要点

神志错乱，或痴呆，或昏迷兼有痰浊症状。

指痰火内盛，扰乱心神，以狂躁、神昏等为主要表现，又称痰火扰心（闭窍）证。

（一）证候表现

烦躁不宁，失眠多梦，甚或神昏谵语，胸闷气粗，咳吐黄痰，喉间痰鸣，发热口渴，面红目赤；或狂躁妄动，打人毁物，不避亲疏，胡言乱语，哭笑无常；舌红，苔黄腻，脉滑数。

（二）证候分析

本证可见于外感热病和内伤杂病，多因精神刺激，思虑动怒，气郁化火，炼液为痰，痰火内盛；或外感温热、湿热之邪，热邪灼液为痰，痰火内扰所致。

外感热病中，火热炼液为痰，痰热扰神，故烦躁不宁，失眠多梦；痰火闭窍，故神昏谵语。邪热内盛，热蒸火炎，故发热口渴，面红目赤。内伤杂病中，精神刺激，痰火内盛，闭扰心神，轻则心烦失眠，重则精神错乱；痰火扰乱心神，故狂妄躁动，打人毁物，不避亲疏，胡言乱语，哭笑无常。痰火壅滞，气机不畅，故胸闷气粗，吐痰黄稠，喉间痰鸣；舌红，苔黄腻，脉滑数，均为痰火内盛之象。

（三）辨证要点

外感以高热，烦躁不宁，神昏为要点；内伤以心烦，失眠，神志狂乱为要点。

痰蒙心神证与痰火扰神证鉴别：均可由情志所伤引起，皆与痰有关，均可出现神志、意识的异常。但痰蒙心神证为痰浊蒙蔽心神，其症以意识模糊、抑郁、错乱、痴呆为主，兼见苔腻、脉滑等痰浊的症状，无明显热象；痰火扰神证则有痰，有火，其症以狂躁、谵语等表现为主，兼见舌红苔黄、脉数等热象。

指瘀血阻滞脑络，以头痛、头晕为主要表现。

（一）证候表现

头晕不已，头痛如刺，痛处固定，经久不愈，健忘，失眠，心悸，或头部外伤后昏不知人，面色晦暗，舌质紫暗或有紫斑、紫点，脉细涩。

（二）证候分析

多因头部外伤，瘀血阻滞脑络；或久痛入络成瘀，阻塞脑络而成。瘀血阻滞脑络，故头痛如刺，痛处固定，经久不愈；脑络不通，脑窍失于气血荣养，则头晕不已；瘀血不去，新血不生，心神失养，故健忘，失眠，心悸；外伤严重，元神无主，故昏不知人；面色晦暗，舌质紫暗或有紫点紫斑，脉细涩，为瘀血内阻之征。

（三）辨证要点

头痛、头晕或经久不愈兼有血瘀症状。

指心火下移小肠，气化失司，以小便赤涩疼痛、心烦等为主要表现。

（一）证候表现

小便短赤、灼热涩痛，尿血，心烦口渴，口舌生疮，舌红，苔黄，脉数。

（二）证候分析

多因心经有热，下移小肠所致。

心火下移小肠，泌别清浊功能失司，故小便短赤、灼热涩痛；热伤血络，故尿血；邪热扰心，故心烦；火热伤津，故口渴；火热上炎舌窍，故口舌生疮；小肠气机失调，故脐腹胀痛；舌红苔黄，脉数，均为实热之征。

（三）辨证要点

小便赤涩疼痛、心烦兼有实热症状。

肺居胸中，上通喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，肺为娇脏，为脏腑之华盖。其经脉下络大肠，与大肠相表里。肺的主要生理功能为主气、司呼吸，主宣发、肃降，通调水道，朝百脉，主治节等。大肠主传化糟粕，称"传导之官"。

肺病的主要病理为宣发、肃降及肺系（气道、咽喉、鼻）功能失常。肺病的常见症状为咳嗽、气喘、咯痰；肺系病常见症状为咽喉疼痛、声音嘶哑、喷嚏、鼻塞、流涕等。其中以咳、喘、痰为特征表现。大肠病的主要病理为传导功能失常。大肠病常见症状有便秘、腹泻、腹痛等。

肺病虚证有肺气虚证和肺阴虚证；实证有风寒犯肺证、风热犯肺证、燥邪犯肺证、肺热炽盛证、痰热壅肺证、寒痰阻肺证、饮停胸胁证、风水搏肺证等。大肠病虚证有肠燥津亏证；实证有肠道湿热证、肠热腑实证等。

指肺气不足，宣降无力，卫外失职，以咳嗽、气喘、自汗等为主要表现。

（一）证候表现

咳喘无力，咯痰清稀，少气懒言，语声低怯，动则尤甚。神疲体倦，面色淡白，自汗，恶风，易感冒，舌淡苔白，脉弱。

（二）证候分析

多因久患咳喘，耗损肺气；或脾虚肺气生化不足而成。

肺气不足，宣降无力，故咳喘无力；肺气不足，津液不布，聚为痰浊，故咯痰清稀；肺气不足，宗气衰少，故少气懒言，语声低怯；劳则耗气，稍事活动，肺气益虚，故上述诸症加重。神疲体倦，面色淡白，舌淡苔白脉弱，均为气虚之象。肺气不足，卫表不固，故自汗、易感。

（三）辨证要点

咳、喘、痰稀兼有气虚症状。

指肺阴亏虚，肺失滋润，虚热内生，以干咳无痰，或痰少而黏为主要表现。

（一）证候表现

干咳无痰，或痰少而黏，甚或痰中带血，声音嘶哑，形体消瘦，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，两颧潮红，舌红少津，脉细数。

（二）证候分析

多因燥热或久咳伤肺；或痨虫蚀肺所致。亦可由外感热病后期肺阴损伤所致。

肺阴不足，肺失滋润，清肃失司，气逆于上，故干咳；虚热内生，炼津为痰，则见痰少而黏；阴虚火旺，火灼肺系，咽喉失濡，则见声音嘶哑；火热灼伤肺络，则痰中带血；肺阴亏虚，机体失濡，故口干咽燥，形体消瘦。五心烦热，潮热盗汗，两颧潮红，则为阴虚内热之典型见症；舌红少津，脉细数，亦属阴虚内热之征。

（三）辨证要点

干咳无痰、痰少而黏兼有阴虚症状。

指风寒袭表，内犯于肺，肺气失宣，以咳嗽为主要表现。

（一）证候表现

咳嗽，痰稀色白，恶寒发热，鼻塞流清涕，头身疼痛，无汗，苔薄白，脉浮紧。

（二）证候分析

多因风寒邪气，侵犯肺卫所致。

风寒之邪经皮毛、口鼻内犯于肺，肺气失宣，则咳嗽；津液不布，故痰稀色白；风寒袭表，卫阳被遏，肌表失温，故恶寒；卫阳与邪相争则发热；风寒侵犯肺卫，肺气失宣，鼻窍不利，故鼻塞流清涕；寒邪凝滞经脉，气血运行不畅，故头身疼痛；腠理闭塞，则无汗；苔薄白，脉浮紧，乃风寒在表之象。

（三）辨证要点

咳嗽、痰稀色白兼有风寒表证症状。

风寒犯肺证须与风寒表证鉴别：风寒犯肺证，其病位在肺卫，偏重于肺，以咳嗽为主，或兼表证。风寒表证，病位在表，以恶寒发热为主，或偶有咳嗽。

指由于风热袭表，内犯于肺，肺气失宣，以咳嗽为主要表现。

（一）证候表现

咳嗽，痰稠色黄，发热微恶风寒，鼻塞流浊涕，口干微渴，咽喉肿痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

（二）辨证分析

多因风热邪气，侵犯肺卫所致。

风热犯肺，肺气失宣，故咳嗽；阳热灼津为痰，故痰稠色黄；肺卫受邪，卫阳被遏，失于温煦故恶寒；卫气抗邪则发热；热为阳邪，郁遏卫阳较轻，故热重寒轻；肺系受邪，鼻窍不利，故鼻塞涕浊，咽喉不利，故咽喉肿痛；风热在肺卫，伤津不甚，故口干微渴；舌尖红，苔薄黄，脉浮数，乃风热犯表之征。

（三）辨证要点

咳嗽、痰黄稠兼有风热表证。

指燥邪袭表，内犯于肺，肺气失宣，肺失滋润，以干咳无痰，或痰少而黏为主要表现。

（一）证候表现

干咳无痰，或痰少而黏，难以咯出，甚则胸痛，痰中带血，或咯血，口、唇、舌、鼻、咽干燥，或见鼻衄，发热恶风寒，少汗或无汗，苔薄干，脉浮数或浮紧。

（二）辨证分析

多因在秋季，或身处干燥环境，外感燥邪、侵犯肺卫所致。

燥邪袭肺，肺气失宣，故咳嗽；肺气失宣，津液不布，燥性干涩伤津，故少痰或无痰；燥邪伤津，津伤不润，故唇、舌、鼻、咽干燥，少汗或无汗；邪犯卫表，卫气被遏，故发热恶风寒。燥证有温燥、凉燥之分。温燥，有夏热之余气，故发热微恶风寒，脉浮数；凉燥，有近冬之寒气，故恶风寒微发热，脉浮紧。

（三）辨证要点

干咳无痰，或痰少而黏兼有燥淫证症状。

燥邪犯肺证与肺阴虚证均以干咳、痰少难咯为主症，均可兼见口、舌、咽干燥等津液亏少的表现，但前者属外感新病，病程短，多发于秋季，或干燥环境，以燥邪伤津、肺系失润为主，可兼见恶寒发热、脉浮等表证；后者属内伤久病，病程长，无明显季节性，兼症以阴虚表现为主，无表证。

指邪热壅肺，肺失宣降，以咳嗽、气喘、发热为主要表现，又称热邪壅肺证。

（一）证候表现

咳嗽，气喘，胸痛，气息灼热，咽喉红肿疼痛，发热，口渴，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉数。

（二）辨证分析

多因外感风热入里，或风寒之邪入里化热，蕴结于肺所致。

热邪壅肺，肺失清肃，气逆于上，故咳嗽、气喘；热灼肺络，肺气不利，故胸痛，气息灼热；肺热上熏咽喉，气血壅滞，故咽喉肿痛；邪热蒸腾，则发热；热盛伤津，故口渴、大便秘结、小便短赤。舌红苔黄、脉数，为实热之象。

（三）辨证要点

咳嗽、气喘、胸痛、发热兼有实热症状。

指痰热交结，壅滞于肺，肺失宣降，以咳喘、痰黄稠为主要表现。

（一）证候表现

咳嗽，气喘息粗，胸闷，或喉中痰鸣，咯痰黄稠量多，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，发热，口渴，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数。

（二）辨证分析

多因外邪犯肺，郁而化热，热伤肺津，炼液成痰；或素有痰湿，蕴久化热，壅阻于肺所致。

痰热壅肺，肺失宣降，故咳嗽，气喘息粗；痰热壅肺，阻滞胸中气机，故胸闷胸痛；痰热交结，随气而逆，故痰黄稠量多，或喉中痰鸣；若痰热壅滞肺络，火炽血败，肉腐成脓，则见咳吐脓血腥臭痰；里热蒸腾，阳盛则热，故壮热；内热伤津，故口渴，大便秘结，小便短赤。舌红苔黄腻，脉滑数，乃痰热内蕴之象。

（三）辨证要点

咳嗽、气喘息粗兼有痰热症状。

指寒痰阻于肺，肺失宣降，以咳嗽气喘、痰多色白为主要表现。又名寒饮停肺证、痰浊阻肺证。

（一）证候表现

咳嗽气喘，痰多色白，或喉中哮鸣，胸闷，畏寒肢冷，舌淡苔白腻或白滑，脉濡缓或滑。

（二）辨证分析

多因素有痰疾，复感寒邪，内客于肺，或因寒湿外邪侵袭于肺，或因中阳受困，寒从内生，聚湿成痰，上干于肺所致。

寒痰阻肺，宣降失司，肺气上逆，故咳嗽，气喘；肺失宣降，津聚为痰，则见痰多色白；痰气搏结郁涌气道，故喉中痰鸣；寒痰凝滞于肺，肺气不利，故胸闷；阴寒凝滞，阳气郁而不达，肌肤失于温煦，故畏寒肢冷。舌淡，苔白腻或白滑，脉濡缓或滑，均为寒饮痰浊内盛之象。

若痰稀者为寒饮停肺证；寒象不明显，仅咳喘、痰多色白者，为痰湿阻肺证。

（三）辨证要点

咳嗽、气喘兼有寒痰症状。

指水饮停于胸胁，阻滞气机，以胸廓饱满、胸胁胀闷或痛为主要表现。即属痰饮病之"悬饮"。

（一）证候表现

胸廓饱满，胸胁部胀闷或痛，呼吸、咳嗽或转侧时牵引作痛，或伴头晕目眩，舌苔白滑，脉沉弦。

（二）辨证分析

多因中阳素虚，气不化水，水停为饮；或因外邪侵袭，肺通调水道失职，水液输布障碍，停聚为饮，流注胸腔所致。

饮停胸胁，气机阻滞，络脉不利，故胸胁饱胀疼痛；水饮停于胸腔，气机不利，呼吸、咳嗽及身体转侧时饮邪壅迫于肺，故牵引作痛；饮为阴邪，遏阻阳气，清阳不升，故头目晕眩；水饮内停，故可见苔白滑，脉沉弦。

（三）辨证要点

胸廓饱满、胸胁胀闷或痛兼有饮停症状。

（一）证候表现

浮肿始自眼睑头面，继及全身，上半身肿甚，来势迅速，皮薄光亮，小便短少，或见恶寒重发热轻，无汗，苔薄白，脉浮紧。或见发热重恶寒轻，咽喉肿痛，苔薄黄，脉浮数。

（二）辨证分析

多由外感风邪，肺卫受病，宣降失常，通调失职，风遏水阻，风水相搏，泛溢肌肤而成。

风属阳邪，风邪为患，上先受之；肺居上焦，为水之上源。风邪犯肺，肺宣发肃降失职，水道失其通调，风水相搏，水气泛溢，故浮肿起于眼睑、头面；因其外邪新感，故发病较快，水肿迅速，皮肤发亮；宣降失司，水液难以下输膀胱，则见小便短少；若风挟寒侵，则伴见恶寒重，发热轻，无汗，苔薄白，脉浮紧等症；若风与热合，则又常伴见发热重，恶寒轻，咽喉肿痛，舌红，脉浮数等症。

（三）辨证要点

骤起面睑浮肿兼有卫表症状。

指湿热阻滞肠道气机，传导失常，以腹痛、泄泻为主要表现，又称肠道湿热证。

（一）证候表现

腹痛，腹泻，肛门灼热，或暴注下泻，色黄味臭；或下痢赤白脓血，里急后重，口渴，尿短赤。或伴恶寒发热，或但热不寒。舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。

（二）辨证分析

多因时令暑湿热毒侵袭，或饮食不洁，湿热秽浊，积于大肠，伤及肠道气血所致。

湿热侵袭大肠，壅阻气机，故腹痛；湿热内迫肠道，大肠传导失常，故腹泻、肛门灼热；湿热蕴积大肠，热迫津液随湿浊下注，可见便次增多，泻如黄水；湿热熏灼肠道，脉络损伤，血腐成脓，则见痢下脓血；湿热蒸迫肠道，肠道气机阻滞，故里急后重；水液从大便外泄，故小便短赤；热盛伤津，则见口渴。若属外感，表邪未解，则见恶寒发热；热盛于里，则但热不寒。舌红苔黄腻，脉滑数或濡数，皆为湿热内蕴之象。

（三）辨证要点

腹痛、泄泻兼有湿热症状。

指邪热入里，与肠中糟粕相搏，以腹满硬痛、便秘为主要表现。即六经辨证中的阳明腑实证。

（一）证候表现

腹部硬满疼痛，拒按，大便秘结，或热结旁流，气味恶臭，壮热，或日晡潮热，汗出口渴，甚则神昏谵语、狂乱，小便短黄，舌质红，苔黄厚而燥，或焦黑起刺，脉沉数有力，或沉迟有力。

（二）辨证分析

多因邪热炽盛，汗出过多，或误用汗剂，津液外泄，致使肠中干燥，里热更甚，燥屎内结而成。

热结肠道，气机壅滞，肠中燥屎内结，腑气不通，津液耗伤，肠道失润，故腹部硬满疼痛拒按，大便秘结；若燥屎内结，加之邪热迫津下泄，故可见泻下稀水，气味恶臭，即所谓"热结旁流"。大肠属阳明经，其气旺于日晡之时，故日晡潮热；邪热与燥屎胶结，火热愈炽，上扰心神，故神昏谵语；里热蒸达，迫津外泄，故高热、汗出、口渴、小便短黄。舌红，苔黄厚而干燥，或焦黑起刺，脉沉数有力，或沉迟有力均为里热炽盛之象。

（三）辨证要点

腹满硬痛、便秘兼有实热症状。

指津液亏损，肠失濡润，传导失职，以大便燥结为主要表现。又名大肠津亏证。

（一）证候表现

大便干燥，难以排出，数日一行，腹胀作痛，或见左少腹包块，口干，或口臭，或头晕，舌红少津，苔黄燥，脉细涩。

（二）辨证分析

多因素体阴津不足，或年老阴津亏损，或嗜食辛辣之物，或汗、吐、下太过，或温热病后期耗伤阴液所致。

阴津不足，肠道失濡，传导失职，则大便干结难解；燥屎结聚，气机阻滞，则腹胀作痛，或左下腹触及包块；腑气不通，秽浊之气上逆，则口气秽臭，甚至上扰清阳而见头晕；阴津亏损，濡润失职，则口干。舌红少津脉细涩，为阴津亏损之象。

（三）辨证要点

大便燥结难下兼有津亏症状。

肠热腑实证与肠燥津亏证鉴别：两证均可见大便秘结。但肠燥津亏证为阴津亏虚，肠失濡润，传导失职而致便秘，伴见津亏失润的症状，无胀满坚实之征；而肠热腑实证属燥热内结肠道，燥屎内结，腑气不通而见便秘；腹部硬满疼痛，拒按，兼见里热炽盛症状。

指大肠阳气虚衰不能固摄，以大便滑脱不禁为主要表现。又称大肠虚寒证。

（一）证候表现

下利无度，或大便失禁，甚则脱肛，腹痛隐隐，喜温喜按，畏寒神疲，舌淡苔白滑，脉弱。

（二）辨证分析

多因泻、痢日久所致。

久泻久痢，损伤阳气，大肠失其固摄，因而下利无度，甚则大便失禁或脱肛；大肠阳气虚衰，阳虚则阴盛，寒从内生，寒凝气滞，所以腹部隐痛，喜温喜按，畏寒神疲。舌淡、苔白滑、脉弱，均为阳虚阴盛之象。

（三）辨证要点

大便失禁兼有阳虚症状。

指蛔虫等寄居肠道，损耗营养，阻滞气机，以腹痛、面黄肌瘦、大便排虫为主要表现。

（一）证候表现

胃脘嘈杂，时作腹痛，或嗜食异物，大便排虫，或突发腹痛，按之有条索状物，甚至剧痛，呕吐蛔虫，面黄体瘦，睡中齿介齿，鼻痒，或面部出现白斑，唇内有白色粟粒样凸起颗粒，白睛见蓝斑。

（二）辨证分析

多因进食不洁的瓜果、蔬菜等，虫卵随饮食而入，在肠道内滋生繁殖所致。

虫居肠道，争食水谷，噬耗精微，故觉胃中嘈杂不舒，久则面黄体瘦；蛔虫扰动，气机阻滞，则腹痛时作，虫静气畅则痛止，或随粪便排至体外；若蛔虫钻窜，聚而成团，抟于肠道，阻塞不通，则腹痛且扪之有条索状物；蛔虫上窜，侵入胆道，气机逆乱则脘腹阵发剧痛，呕吐蛔虫；虫积肠道，湿热内蕴，循经上熏，故可表现为鼻痒、齿介齿、面部生斑、唇内颗粒；肺与大肠相表里，白睛属肺，蛔虫寄居肠道，故可见巩膜蓝斑。

（三）辨证要点

腹痛、面黄肌瘦、大便排虫或兼有气滞症状。

脾与胃同居中焦，通过经脉相互络属而互为表里。脾在体合肉、主四肢，开窍于口、其华在唇。脾主运化、消化水谷并转输精微和水液，脾主升清，上输精微并升举内脏，脾喜燥恶湿；胃主受纳、腐熟水谷，胃主通降、以降为和，胃喜润恶燥。脾胃阴阳相合，燥湿相济，升降相因，纳运相助，共同完成饮食物的消化吸收及精微的输布过程，化生气血，以营养全身，故称脾胃为"气血生化之源""后天之本"。

脾病主要病理为运化、升清、统血功能的失常，主要症状有：食欲不振、腹胀、便溏、浮肿、内脏下垂、慢性出血等；胃病主要病理为受纳、和降、腐熟功能障碍，主要症状有：胃脘胀满或疼痛、嗳气、恶心、呕吐、呃逆等。

脾病和胃病常见证型均有虚、实之分。脾病虚证多见脾气虚证、脾虚气陷证、脾阳虚证、脾不统血证；脾病实证有湿热蕴脾证、寒湿困脾证。胃病虚证多见胃气虚证、胃阳虚证、胃阴虚证；胃病实证有寒滞胃脘证、胃热炽盛证、食滞胃脘证。

指脾气不足，运化无力，以纳少、腹胀、便溏为主要表现。

（一）证候表现

不欲食或纳少，腹胀，食后胀甚，便溏，神疲乏力，少气懒言，肢体倦怠，或浮肿，或消瘦，或肥胖，面色萎黄，舌淡苔白，脉缓或弱。

（二）辨证分析

多因饮食不节，或劳倦过度，或忧思日久，或禀赋不足、素体脾虚，或年老体衰，或久病耗伤，调养失慎等所致。

脾主运化水谷。脾气虚弱，运化无力，水谷不化，故不欲食或纳少，腹胀，便溏；食后脾气益困，故腹胀愈甚；气虚推动乏力，则神疲乏力，少气懒言，脾失健运，气血生化不足，肢体、肌肉、颜面、舌失于充养，故肢体倦怠，消瘦，面色萎黄，舌淡；脾虚不能运化水液，水湿不运，充斥形体，泛溢肌肤，则可见肢体浮肿或形体肥胖；脉缓或弱为脾气虚弱之征。

（三）辨证要点

纳少、腹胀、便溏兼有气虚症状。

指脾气不足，升举无力，以脘腹重坠、内脏下垂为主要表现，又称中气下陷证。

（一）证候表现

眩晕，久泄，脘腹重坠作胀，食后益甚，或小便混浊如米泔，或便意频数，肛门重坠，甚或内脏下垂，脱肛，子宫下垂，神疲乏力，气短懒言，面白无华，纳少，舌淡苔白，脉缓或弱。

（二）辨证分析

多由脾气虚进一步发展，或因久泄久痢，或劳累太过，或妇女孕产过多，产后失于调护等损伤脾气，清阳下陷所致。

脾主升清，脾气虚，不能将水谷精微吸收并上输头目，头目失养，则见眩晕；水谷精微不能上升而下陷，脾虚水湿不化，清浊混杂，下注肠道，则泄泻；精微不得输布前走膀胱，则小便混浊如米泔；脾主升举，脾气亏虚，升举无力，气坠于下，故脘腹重坠作胀，食后气陷加重，故食后益甚；中气下陷，内脏失于举托，则便意频数，肛门重坠，甚或脱肛，或见胃、肾、子宫等脏器下垂；脾气虚弱，健运失职，则纳少；脾气虚，气血生化乏源，气虚推动乏力，血虚充养不足，则神疲乏力，气短懒言，面白无华，舌淡，脉缓或弱。

（三）辨证要点

脘腹重坠、内脏下垂兼有气虚症状。

指脾阳不足，失于温运，以腹冷痛、便溏为主要表现。

（一）证候表现

腹痛绵绵，喜温喜按，纳少，腹胀，大便清稀或完谷不化，畏寒肢冷，或肢体浮肿，或白带清稀量多，或小便短少，舌质淡胖或有齿痕，舌苔白滑，脉沉迟无力。

（二）辨证分析

多因脾气虚加重而形成，或因过食生冷、过用苦寒、外寒直中，久之损伤脾阳；或肾阳不足，命门火衰，火不生土所致。

脾阳亏虚，虚寒内生，寒凝气滞，不通则痛，故腹痛绵绵、喜温喜按；脾阳虚衰，运化无力，则纳少腹胀，大便清稀，甚至完谷不化；脾阳亏虚，温煦失职，则见畏寒肢冷；脾阳不足，水液不化，泛溢肌肤，则肢体浮肿、小便短少；水湿下注，带脉不固，则带下清稀色白量多；舌质淡胖、边有齿痕，苔白滑、脉沉迟无力，为脾阳虚衰、阴寒内生、水湿内停所致。

（三）辨证要点

腹胀、腹冷痛、大便清稀兼有阳虚症状。

脾阳虚证与脾气虚证鉴别：二证皆以纳少、腹胀、便溏为主症。但脾阳虚证多因脾气虚病久失治发展而形成，故见畏寒肢冷、腹痛绵绵、喜温喜按及脉沉迟无力等虚寒表现和白带清稀量多、舌胖或有齿痕、苔白滑等水湿内盛的症状。

指脾气虚弱，统血失常，血溢脉外，以各种出血及脾气虚症状为主要表现。又名气不摄血证。

（一）证候表现

各种出血，如呕血、便血、尿血、肌衄、鼻衄、齿衄，妇女月经过多、崩漏等，伴见食少，便溏，神疲乏力，气短懒言，面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱。

（二）辨证分析

多由久病伤气，或忧思日久、劳倦过度，损伤脾气，以致统血失职、血溢脉外所致。

脾气亏虚，统血无权，则血溢脉外，而见各种慢性出血：血液溢出胃肠，则见呕血或便血；溢出膀胱，则见尿血；溢出肌肤，则见肌衄；溢出于鼻、齿龈，则为鼻衄、齿衄；脾虚冲任不固，则妇女月经过多，甚或崩漏。脾气虚弱，运化失健，故食少便溏；气虚推动乏力，则神疲乏力，气短懒言；脾气亏虚，气血生化不足，加之反复出血，营血愈亏，面、舌、脉失于充养，故面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱。

（三）辨证要点

出血色淡质稀与脾气虚症状共见。

指湿热内蕴，脾失健运，以腹胀、纳呆、便溏及湿热症状为主要表现。

（一）证候表现

脘腹胀闷，纳呆，恶心欲呕，口苦口黏，渴不多饮，便溏不爽，小便短黄，肢体困重，或身热不扬，汗出热不解，或见面目发黄色鲜明，或皮肤瘙痒，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

（二）辨证分析

多因外感湿热之邪；或嗜食肥甘厚味，饮酒无度，酿成湿热，内蕴脾胃所致。

湿热蕴结脾胃，气机阻滞，升降失常，则脘腹胀闷，纳呆，恶心欲呕；湿热蕴脾，上蒸于口，则口苦口黏，渴不多饮；湿热下注大肠，肠道气机不畅，则便溏而不爽；湿热下注膀胱，则小便短黄；脾主肌肉，湿热困脾，留滞肌肉，阻碍经气，故肢体困重；湿遏热伏，热邪难以散发，则身热不扬，汗出热不解；湿热蕴结脾胃，熏蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁不循常道而泛溢肌肤，则见面目发黄色鲜明；湿热泛溢肌肤，则皮肤瘙痒；舌质红，苔黄腻，脉濡数，均为湿热内蕴之征。

（三）辨证要点

腹胀、纳呆、便溏不爽与身重、苔黄腻等湿热症状共见。

指寒湿内盛，困阻脾阳，运化失职，以脘腹痞闷、纳呆、便溏、身重与寒湿症状为主要表现。

（一）证候表现

脘腹痞闷，腹痛便溏，口腻纳呆，泛恶欲呕，头身困重，面色晦黄，或身目发黄，黄色晦暗如烟熏，或妇女白带量多，或肢体浮肿、小便短少，舌淡胖苔白腻，脉濡缓或沉细。

（二）辨证分析

多因淋雨涉水，气候阴冷潮湿，居处潮湿等外感寒湿，或过食肥甘、生冷等内生寒湿，以致寒湿内盛，脾阳失运所致。

寒湿内盛，脾阳受困，运化失职，气滞中焦，故轻则脘腹痞闷，重则腹胀腹痛；脾失健运，水谷不化，故纳呆；水湿下渗，则便溏；寒湿内盛，湿邪上泛，则口中黏腻；脾失健运，影响胃气和降，胃气上逆，故泛恶欲呕；湿性重着，湿邪困脾，遏郁清阳，则头身困重；湿邪困脾，气血失畅，则面色晦黄；寒湿困脾，中焦气滞，土壅木郁，肝胆疏泄失职，胆汁外溢，加之气血运行不畅，故身目发黄，黄色晦暗如烟熏；寒湿下注，带脉不固，妇女可见白带量多；水湿不化，泛溢肌肤，则肢体浮肿，小便短少；舌体胖大、苔白腻、脉濡缓或沉细，均为寒湿内盛之象。

（三）辨证要点

脘腹痞闷、腹胀、便溏与身重、苔白腻等寒湿症状共见。

脾阳虚与寒湿困脾证鉴别：两证均属寒证，都有运化失职，水湿不化，见纳少、腹冷痛、便溏及浮肿、带下清稀等症状。但有虚实不同，脾阳虚为脾阳不足，运化温煦失职，寒湿内生，属虚，伴有阳虚症状；寒湿困脾为寒湿内盛，中阳受阻，属实证，兼有寒湿症状。两证又可相互影响，寒湿极易伤阳，故寒湿困脾日久可导致脾阳虚；而脾阳虚，温煦、运化无权，易致寒湿。

指胃气不足，胃失和降，以胃脘痞满、隐痛为主要表现。

（一）证候表现

胃脘痞满，食后益甚，或隐痛喜按，纳少，或干呕，时有嗳气，面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，舌质淡，苔薄白，脉弱。

（二）辨证分析

多因饮食不节，劳逸失度，久病失养，损伤胃气所致。

胃气虚弱，失于和降，气滞于中，则胃脘痞满，甚则隐痛；按之胃气暂得以通畅，故喜按；胃气虚弱，受纳、腐熟功能减退，则食少；胃气虚弱，失于和降，逆而向上，故嗳气；胃虚日久，气血乏源，血虚不能上荣于面，则面色萎黄；气虚推动无力，则神疲乏力，少气懒言，舌质淡，脉弱。

（三）辨证要点

胃脘痞满、隐痛喜按、纳少兼有气虚症状。

指胃阳不足，腐熟功能减退，以胃脘绵绵冷痛为主要表现。

（一）证候表现

胃脘绵绵冷痛，喜温喜按，食后缓解，泛吐清水或夹有不消化食物，纳少脘痞，口淡不渴，倦怠乏力，舌淡嫩，脉沉迟无力。

（二）辨证分析

多因嗜食生冷，过用苦寒，久病失养，其他脏腑病变伤及胃阳，或脾胃阳气素弱等原因所致。

胃阳不足，虚寒内生，寒凝气机，故胃脘冷痛；性属虚寒，故其痛绵绵不已，时作时止，得温可缓解，故喜温喜按；胃阳虚失于温化水液，津液内停，上逆于口，则泛吐清水或夹有不消化食物；胃阳虚，受纳腐熟功能减退，则纳少，脘痞；阳虚内寒，津液未伤，则口淡不渴；阳虚气弱，形体失养，则倦怠乏力，舌淡嫩，脉沉迟无力。

（三）辨证要点

胃脘冷痛，泛吐清水兼有阳虚症状。

脾气虚证与胃气虚证、脾阳虚证与胃阳虚证的鉴别：均有食少、脘腹隐痛及气虚或阳虚的共同症状，但脾气、脾阳虚以运化无力为主，胀或痛的部位在脐腹，腹胀腹痛、便溏、水肿等症突出；胃气、胃阳虚以受纳腐熟功能减弱、胃失和降为主，胀或痛的部位在胃脘，脘痞隐痛、嗳气等症明显。

指胃阴亏虚，胃失濡润，和降失常，以胃脘隐隐灼痛、饥不欲食为主要表现。

（一）证候表现

胃脘隐隐灼痛，嘈杂，饥不欲食，干呕，呃逆，口燥咽干，大便干结，舌红少苔，脉细数。

（二）辨证分析

多因热病后期，或气郁化火，或吐泻太过，或过食辛温香燥，耗伤胃阴所致。

胃阴不足，虚热内生，胃失濡润，和降失常，则胃脘隐隐灼痛，嘈杂；胃中虚热扰动则饥，胃脘失养失于和降，故不欲食；胃失和降，胃气上逆，可见干呕，呃逆；胃阴亏虚，阴津不能上滋，则口燥咽干；不能下润，则大便干结；舌红少苔、脉细数，为阴虚内热之征。

（三）辨证要点

胃脘隐隐灼痛、饥不欲食、舌红少苔等。

指寒邪犯胃，阻滞气机，胃失和降，以突发胃脘冷痛、呕吐为主要表现。

（一）证候表现

胃脘冷痛剧烈，得温痛减，遇寒加重，恶心呕吐，吐后痛缓，或口泛清水，口淡不渴，肢冷不温，面白或青，舌淡苔白润，脉弦紧或沉紧。

（二）辨证分析

多因过食生冷，或外寒侵袭所致。

寒邪犯胃，凝滞气机，不通则痛，故胃脘冷痛，痛势急剧；寒邪得温则散，故疼痛得温则减；遇寒气机凝滞加剧，则痛势加剧；寒凝胃脘，胃失和降，胃气上逆，则恶心呕吐；吐后气滞暂得通畅，则吐后痛减；寒凝气滞，津失输布，停积于胃，逆而向上，则口泛清水；寒邪不伤津液，故口淡不渴；寒邪阻遏，失于温煦，则肢冷不温；寒凝血脉，血不上荣，则面白或青；舌淡苔白润、脉弦紧或沉紧，为阴寒内盛之象。

（三）辨证要点

胃脘冷痛剧烈、呕吐清稀兼有实寒症状。

指火热灼滞胃脘，胃失和降，以胃脘灼痛，消谷善饥为主要表现。

（一）证候表现

胃脘灼痛、拒按，消谷善饥，口气臭秽，齿龈红肿疼痛，甚则化脓、溃烂，或见齿衄，渴喜冷饮，大便秘结，小便短黄，舌红苔黄，脉滑数。

（二）辨证分析

多因过食辛热、肥甘、温燥之品，化热生火；或五志过极，化火犯胃；或为邪热内侵，胃火亢盛而致。

邪热内扰胃腑，胃气壅滞不畅，故胃脘灼痛而拒按；胃火炽盛，受纳腐熟太过，则消谷善饥；胃火内盛，蒸腾胃中浊气上冲，则口气臭秽；胃火循经上炎，上蒸齿龈，气血壅滞，则齿龈红肿疼痛，甚至化脓、溃烂；邪热灼伤脉络，迫血妄行，则齿龈出血；热盛伤津，则口渴喜冷饮，小便短黄，大便秘结；舌红苔黄、脉滑数，为火热内盛之象。

（三）辨证要点

胃脘灼痛，或消谷善饥，或牙龈肿痛兼有实热症状。

胃阴虚证与胃热炽盛证的鉴别：均属胃的热证，可见脘痛，口渴，脉数等，但前者为虚热证，常见饥不欲食，舌红少苔；后者为实热证，常见消谷善饥，口臭，牙龈肿痛等症。

指饮食停积胃脘，以胃脘胀满疼痛、嗳腐吞酸、泻下臭秽为主要表现。

（一）证候表现

胃脘胀满疼痛，拒按，厌食，嗳腐吞酸，或呕吐酸馊食物，吐后得减，或腹胀腹痛，泻下不爽，矢气、大便酸腐臭秽，舌苔厚腻，脉滑。

（二）辨证分析

多因暴饮暴食；或因素体胃弱，饮食不慎，停滞而成。

食积胃脘，胃失和降，气机不畅，故胃脘胀满疼痛，拒按；食积于内，腐熟不及，则拒于受纳，故厌恶食物；胃失和降，胃气夹积食上逆，则嗳腐吞酸，或呕吐酸馊食物；若积食下移肠道，阻塞气机，则腹胀腹痛，泻下不爽，肠鸣；腐败食物下注，则矢气、大便酸腐秽臭；胃中腐浊之气上蒸，则舌苔厚腻；脉滑为食积之象。

（三）辨证要点

胃脘胀满疼痛、嗳腐吞酸、泻下臭秽与气滞症状共见。

肝位于右胁，胆附于肝，肝胆互为表里。肝开窍于目，在体合筋，其华在爪。足厥阴肝经绕阴器，循少腹，布胁肋，络胆，系目，交巅顶。肝主疏泄，调畅气机，使气血畅达，助脾运化，疏泄胆汁，助食物的消化吸收，调节精神情志，有助于女子调经、男子泄精；肝又主藏血，具有贮藏血液和调节血量的功能。胆能贮藏和排泄胆汁，并主决断。

肝病的主要病理为疏泄与藏血功能失常。常见症状有：胸胁、少腹胀痛或窜痛，情志抑郁或易怒，头晕胀痛，肢体震颤，手足抽搐，以及目部症状，月经不调，阴器症状等。胆病的主要病理为贮藏和排泄胆汁功能失常。常见症状有：胆怯易惊，惊悸不宁，口苦，黄疸等。

肝病常见证型可有虚、实和虚实夹杂之分。实证多见肝郁气滞证、肝火炽盛证、肝经湿热证、寒滞肝脉证；虚证多见肝血虚证、肝阴虚证；虚实夹杂证多见肝阳上亢证、肝风内动证。胆病的常见证型有胆郁痰扰证。

指肝血不足，机体失养，以眩晕、视力减退、肢体麻木为主要表现。

（一）证候表现

头晕目眩，视力减退，或夜盲，爪甲不荣，肢体麻木，妇女月经量少、色淡，甚则闭经，面唇淡白，舌淡，脉细。

（二）辨证分析

多由脾胃或肾精亏虚，化血不足，或久病耗血，或失血过多等所致。

肝血不足，头目失养，故头晕目眩，视力减退或夜盲；爪甲失养则干枯脆薄；筋脉失养则肢体麻木；肝血不足，不能充盈冲任之脉，所以月经量少、色淡，甚则闭经；血虚不能上荣于面、唇、舌，则见面、唇、舌淡白；血虚不能充盈脉道则脉细。

（三）辨证要点

头晕目眩、视力减退、肢体麻木兼有血虚症状。

指肝阴不足，肝失濡润，虚热内生，以两目干涩、胁痛为主要表现。

（一）证候表现

头晕眼花，两目干涩，视物不清，胁肋隐隐灼痛，口燥咽干，五心烦热，两颧潮红，潮热盗汗，舌红少苔，脉弦细数。

（二）辨证分析

多因情志不遂，肝郁化火伤阴；或热病灼伤阴液；或久服辛燥药物，耗伤肝阴；或肾阴不足，水不涵木所致。

肝阴不足，头目失养，故头晕眼花，两目干涩，视物不清；阴虚内热，则肝络失养，虚火内灼，故胁肋隐隐灼痛；阴津亏虚，口咽失润，故口干咽燥，阴虚不能制阳，虚热内蒸，故五心烦热，午后潮热；阴虚内热，虚热内蒸，迫津外泄，故盗汗；虚火上炎，故两颧潮红；舌红少苔，脉弦细数为肝阴不足，虚热内生之象。

（三）辨证要点

目干、眩晕、胁肋隐痛兼有阴虚症状。

肝血虚证与肝阴虚证的鉴别：二者可出现头晕目眩，视物不清等头目失养症状。但前者为血虚，常见爪甲淡白，肢体麻木，经少闭经，舌淡，脉细，且无热象；后者为阴虚，常见胁肋灼痛，目干并兼有虚热表现。

指肝失疏泄，气机郁滞，以情志抑郁，胸胁、少腹胀痛为主要表现。

（一）证候表现

胸胁、少腹胀痛、窜痛，情志抑郁，善太息，妇女可见乳房胀痛、月经不调、痛经、闭经。或梅核气，或瘿瘤、瘰疬，或胁下积块。苔薄白，脉弦。

（二）辨证分析

多因情志不遂，郁怒伤肝，或邪气侵犯，致肝疏泄失职，气机不畅所致。

肝失疏泄，经气不利，故胸胁、少腹胀满疼痛；肝气不疏，情志失调，则情志抑郁，善太息；肝失疏泄，气血失和，冲任失调，故月经不调，痛经或闭经；肝气失疏，脉气紧张，故弦脉。

肝主疏泄，调畅气机，助行血和津液。肝气郁滞可导致血和津液运行障碍，津聚为痰，血停为瘀。痰气搏结于咽喉，可见咽部异物感；搏结于颈部，则为瘿瘤、瘰疬；气血瘀阻，结于胁下，日久形成肿块。

（三）辨证要点

情志抑郁，胸胁、少腹胀痛，脉弦等。

指火热炽盛，内扰于肝，气火上逆，以头痛、胁痛、烦躁、耳鸣为主要表现。

（一）证候表现

头目胀痛，眩晕，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，失眠多梦，耳鸣耳聋，胁肋灼痛，或耳痛流脓，或吐血衄血，大便秘结，小便短黄，舌红苔黄，脉弦数。

（二）辨证分析

多因情志不遂化火；或外感火热邪；或嗜烟酒辛辣所致。

肝火炽盛，气火循经上逆于头面，故头目胀痛、眩晕、面红目赤、口苦咽干；肝火内灼，则胁肋灼痛；火热内扰，神魂不安，则急躁易怒，失眠多梦；肝胆火热上冲于耳，故耳鸣耳聋，甚则耳痛流脓；火热迫血妄行，则见吐血、衄血；火热灼津，故口渴、小便短黄、大便秘结。舌红苔黄，脉弦数，为肝火炽盛之征。

（三）辨证要点

头目胀痛、胁痛、急躁、耳鸣、面赤兼有实热症状。

指肝肾阴亏，阴不制阳，阳亢于上，以眩晕耳鸣、头目胀痛、面红急躁、腰膝酸软等上盛下虚症状为主要表现。

（一）证候表现

头目胀痛，眩晕耳鸣，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，头重脚轻，舌红少津，脉弦或弦细数。

（二）辨证分析

多因情志抑郁，化火伤阴；或房劳或年老肾亏累及于肝，阴不制阳，阳亢于上所致。

肝阳亢逆，气血上冲，故头目胀痛，眩晕耳鸣，面红目赤；阴虚阳亢，肝失柔和，故急躁易怒；阳热内扰神魂，故失眠多梦；肝肾阴亏，腰膝失养，则腰膝酸软；肝肾阴亏于下，肝阳亢逆于上，上盛下虚，故头重脚轻；舌红少津，脉弦或弦细数为肝肾阴亏，肝阳上亢之象。

（三）辨证要点

头目胀痛、眩晕耳鸣、急躁易怒、腰膝酸软、头重脚轻等上盛下虚症状。

肝阳上亢证与肝火上炎证的鉴别：均有阳热亢逆的病机，表现为头晕胀痛，面红目赤，耳聋耳鸣，急躁易怒，失眠多梦等。不同点是，肝火上炎证是肝经实火上逆，病程较短，病势较急，为实热证，以口苦口渴、便干尿黄、耳痛流脓、两胁灼痛、舌红苔黄、脉弦数为特点；肝阳上亢证则是肝肾阴虚阳亢，病程较长，病势略缓，为上盛下虚，虚实夹杂，以腰膝酸软、头重脚轻、舌红少津、脉弦细数为特点。

指以眩晕、抽搐、震颤、麻木等"动摇"的症状为主要表现。临床常分为肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风四种。

（一）肝阳化风证

指肝阳亢逆无制，引动肝风，以眩晕、肢麻、震颤为主要表现。

1.证候表现
眩晕欲仆，头摇而痛，言语謇涩，手足震颤，肢体麻木，步履不正，甚或猝然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，喉中痰鸣。舌红苔腻，脉弦。

2.辨证分析 多因肝肾阴亏日久，或肝火内伤营阴等所致。

肝阳亢逆，气血上冲，故头晕头痛；阳亢无制化风，筋脉挛急，故手足震颤、肢体麻木；阳亢于上，阴亏于下，上盛下虚，故步履不正、摇晃欲仆；风阳挟痰，蒙蔽清窍，则可猝然昏倒、不省人事、喉中痰鸣；风痰阻络，则见口眼歪斜、半身不遂、语言不利，甚则舌强不语；阴虚阳亢，风痰内盛，故舌红苔腻、脉弦。

3.辨证要点 眩晕，震颤；或突然昏倒，半身不遂等症状。

（二）热极生风证

指邪热亢盛，燔灼筋脉，引动肝风，以高热、神昏、抽搐为主要表现。

1.证候表现
高热神昏，躁动谵语，颈项强直，四肢抽搐，角弓反张，牙关紧闭，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。

2.辨证分析 多因外感温热，邪热亢盛，燔灼筋脉，以致肝风内动，热闭心神。

阳热炽盛，蒸腾内外，故高热不退；热扰神明，心神不安，故躁动不安；热入心包，热闭神志，则神昏谵语；邪热内炽，燔灼肝经，筋脉挛急，故见抽搐项强，角弓反张等风动症状；舌质红绛，脉弦数乃肝经热盛之象。

3.辨证要点 高热、神昏、抽搐兼有实热症状。

（三）阴虚动风证

指肝阴亏虚，筋脉失养，虚风内动，以手足蠕动或震颤为主要表现。

1.证候表现
手足震颤或蠕动，眩晕耳鸣，两目干涩，视物模糊，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉弦细数。

2.证候分析
多因肝阴虚证发展，或外感热病后耗伤阴液，或久病伤阴，以致阴液亏虚，筋脉失养，导致虚风内动。

阴液不足，筋脉失养，虚风内动而拘挛，故手足颤动或蠕动；阴液不足，头目失养，故眩晕耳鸣、目干涩、视物模糊；阴虚则生内热，故潮热、盗汗、五心烦热；舌红少苔、脉弦细数，皆属肝阴不足，虚热内生之征。

3.辨证要点 手足蠕动或震颤兼有阴虚症状。

（四）血虚生风证

指血液亏虚，筋脉失养，虚风内动，以手足震颤为主要表现。

1.证候表现 头晕眼花，手足震颤，肌肉
动，肢体麻木，皮肤瘙痒，爪甲不荣，面唇淡白，舌淡苔白，脉细。

2.证候分析 多由肝血不足，不能濡养筋脉，导致虚风内动。

血虚不能养筋，筋脉挛急，故手足震颤，肌肉
动；肝血亏少，头目失养，故头晕眼花，夜盲；肝血不足，则神魂不安，故失眠多梦；肝血亏少，筋脉、爪甲、面唇失养，故肢体麻木，爪甲不荣，则面唇淡白；舌淡白，脉细为血虚之象。

3.辨证要点 手足震颤、肢体麻木兼有血虚症状。

指湿热内蕴肝胆，疏泄失常，以身目发黄、胁肋胀痛或阴部症状为主要表现。其中以阴痒、带下黄臭为主要表现者，又称肝经湿热证。

（一）证候表现

身目发黄，胁肋胀痛，纳呆腹胀，泛恶欲呕，口苦厌油，大便不调，小便短黄，或寒热往来，或阴部潮湿、瘙痒、湿疹，阴器肿痛，带下黄臭等，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

（二）证候分析

多由感受湿热，或嗜食肥甘，或脾胃纳运失常，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆所致。

湿热内蕴肝胆，疏泄气机失常，故胁肋胀痛；湿热横逆脾胃，纳运失司，则纳呆腹胀，厌油，泛恶欲呕；若湿浊下注偏盛，则大便稀溏，若湿阻气滞，则排便不爽，热偏盛则大便干结；湿热郁蒸胆腑，胆汁外溢肌肤，则身目发黄；胆气上溢，则口苦；湿热内蕴肝胆，少阳枢机不利，正邪相争，则寒热往来。若湿热循肝经下注阴器，则阴部潮湿瘙痒，睾丸胀痛，带下黄臭。舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数为湿热之征。

（三）辨证要点

胁肋胀痛、身目发黄；或阴部瘙痒、带下黄臭。兼有苔黄腻等湿热症状。

肝胆湿热与湿热蕴脾证鉴别：均有湿热影响脾胃的表现，常见纳呆、恶心、黄疸、苔黄腻等症状。不同点在于：前者病位在肝胆，故胁肋胀痛明显，或见阴痒等肝经湿热症状；后者病位在脾，以腹胀、便溏表现为主，而无胁肋胀痛。

指寒邪侵袭肝脉，凝滞不通则痛，以少腹、前阴、巅顶冷痛及实寒症状为主要表现。

（一）证候表现

少腹冷痛，阴囊收缩，睾丸抽痛，或巅顶冷痛，遇寒痛甚，得温痛减，形寒肢冷，舌苔白，脉沉弦或沉紧。

（二）证候分析

多因感受寒邪，凝滞肝脉，气血不畅，筋脉拘急而成。

足厥阴肝经绕阴器，循少腹，上巅顶。寒邪侵入肝经，凝滞气血，收引筋脉，故以少腹、前阴挛缩冷痛以及巅顶冷痛为其临床特点；遇寒则寒更盛，故痛甚，得温则寒能散，故痛减；阴寒内盛，阻遏阳气，机体失温，故形寒肢冷；舌苔白，脉沉弦或沉紧为寒盛之征。

（三）辨证要点

少腹、前阴或巅顶冷痛兼有实寒症状。

指痰热内扰，胆气不宁，以胆怯易惊、心烦失眠为主要表现。

（一）证候表现

胆怯，惊悸，失眠，烦躁，犹豫不决，口苦呕恶，胸胁闷胀，眩晕耳鸣，舌红，苔黄腻，脉弦数。（二）证候分析

多由情志不遂，胆气郁结，气郁生痰化火，胆气不宁所致。

胆郁结痰化火，扰乱于胆，胆气不宁，失于决断，故惊悸失眠，胆怯易惊，烦躁不安，犹豫不决；胆气上溢，则口苦呕恶；胆郁气滞，则胸闷胁胀；痰阻清阳，火扰清窍，故眩晕耳鸣；舌红苔黄腻，脉弦数为痰热之征。

（三）辨证要点

胆怯、惊悸、失眠等兼有痰热症状。

肾居于腰部，开窍于耳及二阴，在体为骨，生髓充脑，其华在发。肾主藏精，主生长、发育与生殖，又主水，主纳气。肾内寄元阴元阳，为脏腑阴阳之根本，故称先天之本。膀胱位于小腹中央，与肾直接相通，又有经脉相互络属，故为表里。膀胱有贮尿和排尿的功能。

肾病的主要病理为生长、发育和生殖功能障碍，水液代谢失常等。常见症状有：腰膝酸软或痛，发育迟缓，智力低下，男子阳痿遗精、精少不育，女子经少经闭、不孕，发白早脱，牙齿动摇，水肿，二便异常，呼多吸少等。其中以生殖及二便功能异常最为常见。膀胱病主要病理为贮尿、排尿功能失常，常见症状为小便频急涩痛，遗尿等。

肾病多以虚证为主，可见肾阳虚证、肾阴虚证、肾精不足证、肾气不固证、肾虚水泛证、肾不纳气证等。膀胱病为实证，常见膀胱湿热证。

指肾阴不足，机体失养，虚热内生，以腰酸而痛、遗精、经少为主要表现。

（一）证候表现

腰膝酸软而痛，眩晕耳鸣，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，男子阳强、遗精、早泄，女子经少经闭或崩漏，舌红少苔或无苔，脉细数。

（二）证候分析

多因禀赋不足，或久病及肾，或温热病后伤阴，或过服温燥之品，或房事不节所致。

肾阴不足，腰膝、脑、骨、耳窍失养，故腰膝酸软而痛，眩晕耳鸣；肾阴亏虚，阴不制阳，虚火内生，故形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红；肾阴不足，相火妄动，则男子阳强易举，精室被扰则遗精早泄；阴精亏虚不能化生阴血则经血来源不足，故经少或经闭；阴虚火旺，迫血妄行，则见崩漏。舌红少苔或无苔，脉细数，为阴虚内热之象。

（三）辨证要点

腰酸耳鸣、男子遗精、女子经少或闭经等兼有阴虚症状。

指肾阳不足，机体失温，以腰膝酸冷、性欲减退、夜尿频多为主要表现。

（一）证候表现

腰膝酸软冷痛，畏寒肢冷，下肢尤甚，面色㿠白或黧黑，神疲乏力；或见性欲冷淡，男子阳痿、滑精、早泄，女子宫寒不孕、白带清稀量多；或尿频清长，夜尿多，舌淡苔白，脉沉细无力，尺部尤甚。

（二）证候分析

多因素体阳虚，或年高肾亏、久病伤阳，或房劳过度等所致。肾阳虚衰，不能温养筋骨、腰膝，故腰膝酸软冷痛；元阳不足，失于温煦，则畏寒肢冷，下肢尤甚；阳虚无力运行气血，血络不充，故面色㿠白；若肾阳衰惫，阴寒内盛，则本脏之色外现而面色黧黑；阳虚不能鼓动精神，则神疲乏力；肾阳虚弱，故性欲冷淡，男子阳痿，女子宫寒不孕；肾阳虚弱，固摄失司，则男子滑精、早泄，女子白带清稀量多，尿频清长，夜尿多。舌淡苔白，脉沉细无力，尺部尤甚，为肾阳不足之象。

（三）辨证要点

腰膝冷痛、生殖能力下降，夜尿频多兼有虚寒症状。

指肾的阳气亏虚，气化无权，水液泛溢，以下肢浮肿为主要表现。

（一）证候表现

全身浮肿，腰以下为甚，按之没指，小便短少，腰膝酸软冷痛，畏寒肢冷，腹部胀满，或心悸气短，咳喘痰鸣，舌淡胖、苔白滑，脉沉迟无力。

（二）证候分析

多因久病、房劳等损伤肾阳所致。

肾阳不足，气化失司，水湿泛溢肌肤，则全身浮肿，小便短少，此为阴水，水性下趋，故腰以下肿甚，按之没指；肾阳虚，失其温煦，故腰膝酸软冷痛，畏寒肢冷；水气犯脾，脾失健运，气机阻滞，则腹部胀满；水气上逆，凌心则见心悸气短，射肺则见咳喘痰鸣。舌淡胖、苔白滑，脉沉迟无力，均为肾阳亏虚、水湿内停之征。

（三）辨证要点

水肿下肢为甚、小便不利兼有阳虚症状。

肾阳虚证与肾虚水泛证鉴别：均为虚寒证，但前者偏重于脏腑功能衰退，性功能减弱；后者偏重于气化无权而以浮肿、尿少为主症。

指肾精亏损，脑与骨、髓失充，以生长发育迟缓、生育功能低下、成人早衰等为主要表现。

（一）证候表现

小儿发育迟缓，身材矮小，囟门迟闭，骨骼痿软，智力低下；性欲减退，男子精少不育，女子经闭不孕；发脱齿摇，耳聋，耳鸣如蝉，腰膝酸软，足痿无力，健忘恍惚，神情呆钝，动作迟钝；舌淡苔白，脉弱或细弱。

（二）证候分析

多因先天禀赋不足，或后天失于调养，久病伤肾，或房劳过度，耗伤肾精所致。

小儿肾精不充，不能主骨生髓充脑，不能化气生血，生长肌肉，则发育迟缓，身体矮小，囟门迟闭，骨骼痿软，智力低下；肾精不足，生殖无源，不能兴动阳事，故性欲减退，生育功能低下，男子表现为精少不育，女子表现为经闭不孕；成人肾精亏损，无以充髓实脑，则健忘恍惚，神情呆钝；精亏不足，则发枯易脱，齿松早脱；脑为髓海，精少髓亏，则耳鸣耳聋；肾精不养腰府，则腰膝酸软；精亏骨失充养，则两足痿软，行动迟缓。舌淡苔白，脉弱或细弱，亦为精血亏虚，脉道失充之象。

（三）辨证要点

小儿生长发育迟缓、成人生育功能低下、早衰与精亏症状共见。

肾阴虚证与肾精不足证鉴别：皆属肾的虚证，均可见腰膝酸软、头晕耳鸣等症，但前者有阴虚内热的表现，性欲偏亢，梦遗，经少；后者主要为生长发育迟缓，早衰，生育功能低下，无虚热表现。

指肾气亏虚，失于封藏、固摄，以腰膝酸软，小便、精液、经带、胎气不固及肾虚症状为主要表现。

（一）证候表现

腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣耳聋；小便频数清长，夜尿频多，或遗尿，或尿后余沥不尽，或尿失禁；男子滑精、早泄，女子月经淋漓不尽，带下清稀量多，或胎动易滑；舌质淡，舌苔白，脉弱。

（二）证候分析

多因年幼肾气未充，或年高肾气亏虚，或房劳过度，或久病伤肾所致。

肾气亏虚，骨髓、耳窍失养，故腰膝酸软，耳鸣耳聋；气不充身，则神疲乏力；肾气亏虚，固摄无权，膀胱失约，则小便频数，尿后余沥不尽，遗尿，夜尿多，甚则小便失禁；肾气虚精关不固，男子滑精、早泄；带脉失固，女子带下量多清稀；肾气不足，冲任失约，则女子月经淋漓不尽，胎元不固，则易滑胎。舌淡苔白，脉弱，为肾气虚弱之象。

（三）辨证要点

腰膝酸软、小便频数清长、滑精、滑胎、带下量多清稀与肾气虚症状共见。

指肾气亏虚，纳气无权，以久病咳喘、呼多吸少、动则尤甚及肾虚症状为主要表现。

（一）证候表现

久病咳喘，呼多吸少，气不接续，动则喘甚，腰膝酸软，或自汗神疲，声音低怯，舌淡苔白，脉沉弱。或喘息加剧，冷汗淋漓，肢冷面青，脉浮大无根；或气短息促，颧红心烦，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。

（二）证候分析

多因久病咳喘，肺病及肾；或年老肾亏，劳伤太过，致肾气不足，不能纳气所致。

肺为气之主，司宣发肃降，肾为气之根，主摄纳肺吸入之清气，保证体内外气体的正常交换。咳喘久延不愈，累及于肾，致肺肾气虚，则肾不纳气，气不归元，故呼多吸少，气不得续，动则喘息益甚；肾气不足，失其充养，则腰膝酸软乏力；气虚功能减退，则神疲乏力，宗气不足则声音低怯，卫气不固则自汗；舌淡苔白，脉沉弱，皆为气虚之象。肾气虚极则肾阳亦衰，甚至虚阳浮越欲脱，则见喘息加剧，冷汗淋漓，肢冷面青，脉浮大无根。阴阳互根，肾气虚衰，若久延伤阴，或素体阴虚，均可致气阴两虚，而见气短息促，颧红心烦，口燥咽干，舌红少苔，脉细数等阴虚内热之象。

（三）辨证要点

久病咳喘，呼多吸少，动则尤甚，与肾虚症状共见。

指湿热侵袭，蕴结膀胱，以小便频急、灼涩疼痛及湿热症状为主要表现。

（一）证候表现

尿频、尿急、尿道灼痛，小便短黄，或混浊，或尿血，或尿中见砂石，小腹胀痛，或腰、腹掣痛，或伴发热，舌红苔黄腻，脉滑数。

（二）证候分析

多因外感湿热，蕴结膀胱；或饮食不节，湿热内生，下注膀胱所致。

湿热蕴结膀胱，气化不利，下迫尿道，则尿频尿急、尿道灼痛；湿热熏灼津液，则小便短黄或混浊；湿热灼伤血络，则为尿血；湿热久郁，煎熬尿中杂质成砂石，则尿中可见砂石；膀胱湿热，气机不利，故小腹胀痛；若累及肾脏，可见腰、腹牵引而痛；若湿热外蒸，可见发热。舌红苔黄腻，脉滑数乃湿热胶结之象。

（三）辨证要点

尿频、尿急、尿道灼痛、尿短黄与湿热症状共见。

人体是一个以五脏为中心，通过经络连接六腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉筋骨脉等构成的有机整体。五脏之间有生克乘侮关系，脏腑之间有互为表里的关系。在进行辨证时，一定要从整体观念出发，不仅考虑一脏一腑的病理变化，还需注意脏腑间的联系和影响。

在疾病发生发展过程中，同时出现两个或两个以上脏腑的证候，称为脏腑兼证。脏腑兼证并非单一脏腑证的简单相加，需要从脏腑之间的各种生理病理以及经络的联系出发，弄清彼此存在的先后、因果、主次、并列等相互关系。

脏腑兼证在临床上甚为多见，这里仅介绍临床常见的证型。

指心肾水火既济失调，以心烦、失眠、梦遗、耳鸣、腰膝酸软等为主要表现。

（一）证候表现

心烦惊悸，失眠多梦，头晕，耳鸣，腰膝酸软，梦遗，口燥咽干，五心烦热，潮热盗汗，便结尿黄，舌红少苔，脉细数；或阳痿，腰膝冷痛，脉沉细无力等。

（二）证候分析

多因久病虚劳，房事不节，肾阴耗伤，不能上奉于心，心火偏亢；或劳神太过，或情志忧郁化火伤阴，心火内炽，不能下交于肾；或心火独亢，不能下温肾水，肾水独寒。皆可导致水火既济失调。肾阴亏损，不能上养心阴，心火偏亢，水不济火，扰动心神，心神不安，则见心烦惊悸，失眠，多梦；肾阴亏虚，脑髓、耳窍失养，则头晕，健忘，耳鸣；腰膝失养，则腰膝酸软；虚火内炽，扰动精室，精关不固，则梦遗；阴虚阳亢，虚热内生，津液亏耗，失其濡养，则口咽干燥，五心烦热，潮热，盗汗；便结尿黄，舌红，少苔或无苔，脉细数，为阴虚火旺之征。肾阳不足，则见阳痿，腰膝冷痛，脉沉细无力。

（三）辨证要点

心烦、失眠、腰膝酸软、耳鸣、梦遗与虚热或虚寒症状共见。

指心与肾的阳气虚衰，温煦失职，以心悸、腰膝酸冷、浮肿及阳虚症状等为主要表现。其浮肿明显者，可称为水气凌心证。

（一）证候表现

心悸怔忡，腰膝酸冷，肢体浮肿，小便不利，畏寒肢冷，神疲乏力，精神萎靡或嗜睡，唇甲青紫，舌胖，淡暗或青紫，苔白滑，脉弱。

（二）证候分析

多因心阳虚衰，久病及肾，阴寒内盛，水气内停；或肾阳亏虚，气化无权，水气凌心所致。

心肾阳虚，鼓动无力，故心悸怔忡；阳虚则寒，形体失于温养，脏腑功能衰退，则腰膝酸软，畏寒肢冷；肾阳亏虚，蒸腾气化失司，三焦决渎不利，水湿内停，外溢肌肤，故肢体浮肿，小便不利；阳气不振，推动无力，功能衰退，则神疲乏力，精神萎靡甚则嗜睡；阳虚温运无力，血行不畅，故唇甲青紫，舌淡紫。苔白滑，脉弱，为心肾阳虚，水湿内停之象。

（三）辨证要点

心悸怔忡、腰膝酸冷、肢体浮肿与虚寒症状共见。

指心肺两脏气虚，其功能活动减退，以心悸、咳嗽、气喘及气虚症状为主要表现。

（一）证候表现

心悸胸闷，咳嗽，气喘，气短，动则尤甚，咯痰清稀，神疲乏力，声低懒言，自汗，面色淡白，舌淡苔白，甚者可见口唇青紫，脉弱或结、代。

（二）证候分析

多因久病咳喘，耗伤肺气，累及于心，致心气不足；或心气不足，导致肺气虚衰；或禀赋不足，老年体虚，劳倦太过，耗伤心肺之气所致。

若心气亏虚，鼓动无力，气机不畅，故心悸胸闷；肺气亏虚，肃降无权，肺气上逆，故咳嗽，气喘；肺气虚，宗气不足，则气短，神疲乏力；肺气虚，津液输布无力，水液停聚为痰，故吐痰清稀；气虚全身功能减弱，机体供养不足，劳则耗气，故声低懒言，自汗，且活动后诸症加重。面色淡白，舌淡，苔白，脉弱等为气虚常见之征。

（三）辨证要点

心悸、胸闷、咳嗽、气喘与气虚症状共见。

指脾气亏虚，心血不足，以心悸怔忡、失眠多梦、食少、腹胀、便溏及气血两虚症为主要表现。

（一）证候表现

心悸怔忡，失眠多梦，食欲不振，腹胀便溏，面色萎黄，眩晕耳鸣，神疲乏力，或见各种慢性出血，血色淡，舌淡嫩，脉细弱。

（二）证候分析

多因饮食不节，损伤脾胃，气血生化不足，心失血养；或久病失调，思虑过度，暗伤心脾；或慢性失血，气血亏耗，导致心脾气血两虚。

脾气亏损，气血生化不足，心失所养，心神不安，则心悸怔忡，失眠多梦，健忘；头面失养，故头晕，面色萎黄；脾虚气弱，运化失职，水谷不化，故食欲不振而食少，腹胀，便溏；脾气亏虚，摄血无力，血不归经，则见各种慢性出血，血色淡；倦怠乏力，舌质淡嫩，脉弱，均为气血亏虚之征。

（三）辨证要点

心悸怔忡、失眠多梦、食少便溏、慢性出血与气血两虚症状共见。

指血液亏少，心肝失养，以心悸、多梦、眩晕、爪甲不荣、肢麻及血虚症状为主要表现。

（一）证候表现

心悸怔忡，失眠多梦，健忘，眩晕，视物模糊，雀盲，爪甲不荣，肢体麻木，甚则震颤、拘挛，面白无华，妇女月经量少色淡，甚则闭经，舌淡苔白，脉细。

（二）证候分析

多因思虑过度，暗耗心血，肝无所藏；久病亏损，失血过多及气血化源不足，心肝失养所致。

心血亏虚，心神失养，神不守舍，则心悸怔忡、失眠多梦、健忘；肝血亏虚，头目失养，则头晕目眩、视物模糊、雀盲；肝血虚，爪甲、筋脉失于濡养，则爪甲不荣，肢体麻木、震颤、拘挛；心肝血虚，血海空虚，冲任失养，则月经量少色淡、甚则闭经。面白无华，舌淡，脉细等皆血虚常见之征。

（三）辨证要点

心悸、失眠、眩晕、爪甲不荣、肢麻等与血虚症状共见。

心脾两虚证与心肝血虚证鉴别：均有心血不足，心神失养的表现，见心悸、失眠多梦等症。不同点在于：前者兼脾虚失运，血不归经的表现，常见食少、腹胀、便溏、慢性出血等症；后者兼肝血不足，两目、爪甲、筋脉失于濡养的表现，常见眩晕、肢麻、视物模糊、爪甲不荣等症。

指脾肺两脏气虚，以咳嗽、气喘、食少、腹胀、便溏及气虚症状为主要表现的虚弱证。

（一）证候表现

久咳不止，气短而喘，咳声低微，咯痰清稀，食欲不振，腹胀便溏，面白无华，气短，神疲乏力，声低懒言，或见面浮肢肿，舌淡苔白滑，脉弱。

（二）证候分析

多因久病咳喘，耗伤肺气，子病及母，运化失常；或饮食劳倦，脾胃受损，土不生金，累及于肺，宣降失司所致。

久病咳喘，肺气受损，呼吸功能减弱，宣降失职，故咳嗽气短而喘；脾气亏虚，运化失职，故食欲不振，腹胀便溏；肺脾气虚，水津不布，聚湿成痰，故咯痰清稀；气虚运血无力，肌肤失养，则面白无华；气虚推动无力，功能活动减退，则气短，神疲乏力，声低懒言；或脾虚水湿泛滥，则面浮肢肿。舌淡苔白滑，脉弱为肺脾气虚之征。

（三）辨证要点

咳嗽气喘、痰液清稀、食少便溏与气虚症状共见。

心肺气虚证与脾肺气虚证鉴别：均可见肺气亏虚、宣降失常的表现，见咳嗽气喘、气短、咯痰清稀等症状。不同点在于：心肺气虚证兼见心气不足的表现，常见心悸怔忡、胸闷等症状；脾肺气虚证兼见脾虚失运的表现，常见食少、腹胀、便溏等症状。

指肺肾阴液亏虚，虚热内扰，以干咳、少痰、腰酸、遗精及阴虚症状为主要表现。

（一）证候表现

咳嗽痰少，或痰中带血，或声音嘶哑，腰膝酸软，形体消瘦，口燥咽干，骨蒸潮热，盗汗，颧红，男子遗精，女子经少或崩漏，舌红少苔，脉细数。

（二）证候分析

多因久病咳喘、痨虫、燥热等损伤肺阴，或久病、房劳耗伤肾阴，肺肾失于濡养所致。

肺阴亏虚，火热内生，清肃失职，则咳嗽痰少；虚火伤络，则痰中带血；虚火熏灼，咽喉失润，则声音嘶哑；肾阴亏虚，腰膝失养，则腰膝酸软；虚火扰动精室，则为遗精；阴精不足，精不化血，冲任空虚，则月经量少；若虚火内盛，迫血妄行，则女子崩漏；肺肾阴虚，虚热内蒸，故口燥咽干，骨蒸潮热，颧红盗汗，形体消瘦。舌红少苔，脉细数等皆为阴虚内热之征。

（三）辨证要点

干咳少痰、腰酸、遗精与虚热症状共见。

指肝火炽盛，上逆犯肺，肺失清肃，以胸胁灼痛、急躁、咳嗽阵作或咳血及实热症状为主要表现。

（一）证候表现

胸胁灼痛，急躁易怒，头胀头晕，咳嗽阵作，痰黄黏稠，甚则咳血，烦热口苦，面红目赤，舌红苔薄黄，脉弦数。

（二）证候分析

多因郁怒伤肝，气郁化火，循经上逆；邪热内蕴，肝火炽盛，上犯于肺，肺失清肃所致。

肝气郁结，气郁化火，经气不利，肝失柔顺，则胸胁灼痛、急躁易怒、烦热口苦；肝火上扰，气血上逆则头胀头晕、面红目赤；肝气怫郁，肝火时动，上逆犯肺，肺失清肃，气机上逆，故咳嗽阵作；火热灼津，炼液成痰，则痰黄稠黏；火热迫血妄行，火灼肺络，络损血溢，则咳血。舌红，苔薄黄，脉弦数亦为肝火内炽之征。

（三）辨证要点

胸胁灼痛、急躁易怒、咳嗽阵作或咳血与实热症状共见。

指肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，以脘胁胀痛、嗳气、吞酸、情绪抑郁及气滞症状为主要表现。

（一）证候表现

胃脘、胁肋胀痛或窜痛，胃脘痞满，呃逆，嗳气，吞酸嘈杂，饮食减少，情绪抑郁，善太息，或烦躁易怒，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。

（二）证候分析

多因情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降所致。

肝气郁结，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气郁滞，故胃脘、胁肋胀满疼痛，走窜不定，胃脘痞满；胃气上逆，胃失和降，则呃逆、嗳气；肝胃气滞，郁而化火，故吞酸嘈杂；胃受纳失职，故饮食减少；肝失疏泄，故情绪抑郁、善太息，甚则气郁化火，柔顺失和，则烦躁易怒；苔薄白，脉弦为肝气郁滞所致；舌苔薄黄，则为气郁化火之征。

（三）辨证要点

脘胁胀痛、嗳气、吞酸与情志抑郁症状共见。

指肝失疏泄，脾失健运，以胸胁胀痛、腹胀、便溏、情志抑郁症状为主要表现。

（一）证候表现

胸胁胀满窜痛，腹胀纳呆，腹痛欲泻，泻后痛减，或便溏不爽，肠鸣矢气，兼见善太息，情志抑郁，或急躁易怒，舌苔白，脉弦或缓。

（二）证候分析

多因情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达而横乘脾土；或饮食劳倦，损伤脾气，脾失健运，土壅侮木，肝失疏泄所致。

肝失疏泄，经气郁滞，故胸胁胀满窜痛；脾失健运，水谷不化，气滞湿阻，则纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，或大便溏结不调；肝郁气滞，横逆犯脾，运化失调，则腹痛欲泻，泻后气机调畅，故泻后痛减；肝失疏泄，则情志抑郁，善太息；若气郁化火，则急躁易怒。舌苔白，脉弦或缓为肝郁脾虚常见之征。

（三）辨证要点

胸胁胀痛、腹胀、便溏与情志抑郁症状共见。

肝胃不和证与肝郁脾虚证的鉴别：均有肝郁气滞表现，见胸胁胀满疼痛、喜叹息，情志抑郁或烦躁易怒。肝胃不和证兼胃失和降的表现，见胃脘胀痛、痞满、嗳气、呃逆等症；肝郁脾虚证兼脾失健运的表现，常见食少、腹胀、便溏等症。

指肝肾两脏阴液亏虚，虚热内扰，以腰酸胁痛、两目干涩、眩晕、耳鸣、遗精及阴虚症状为主要表现。

（一）证候表现

头晕目眩，胸胁隐痛，两目干涩，耳鸣健忘，腰膝酸软，失眠多梦，口燥咽干，五心烦热，或低热颧红，男子遗精，女子月经量少，舌红少苔，脉细数。

（二）证候分析

多因久病失调，或情志内伤，或房事不节，或温病日久等耗伤肝肾之阴，肝肾阴虚，阴不制阳，虚热内扰所致。

肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢，上扰清窍，故头晕目眩；肝阴亏虚，肝络失滋，故胸胁隐痛；肝肾阴虚，不能上达，目失濡养，则两目干涩；肾精不足，不能濡养清窍，髓海失养，则耳鸣健忘；肾阴不足，腰膝失养，故腰膝酸软；虚火上扰，心神不安，故失眠多梦；虚火扰动精室，精关不固，则见遗精；阴精不足，血海不充，冲任失养，则月经量少。口燥咽干，五心烦热，或低热颧红，舌红少苔，脉细数等皆阴虚失濡，虚热内炽之征。

（三）辨证要点

胸胁隐痛、腰膝酸软、眩晕耳鸣、两目干涩与虚热症状共见。

指脾肾阳气亏虚，温化失职，虚寒内生，以久泄久利、浮肿、腰腹冷痛及阳虚症状为主要表现。

（一）证候表现

腰膝、下腹冷痛，久泄久利，或五更泄泻，完谷不化，便质清冷，或全身浮肿，小便不利，畏寒肢冷，面色㿠白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。

（二）证候分析

多因久病，耗伤脾肾之阳；或久泄久痢，脾阳损伤，不能充养肾阳；或水邪久踞，肾阳受损，不能温暖脾阳，终致脾阳、肾阳俱虚。

肾阳亏虚，温煦失职，则腰膝、下腹冷痛；脾阳虚弱，运化失常，故久泄不止；命门火衰，阴寒凝滞，故黎明前腹痛泄泻，完谷不化，便质清冷，而称为"五更泻"；脾肾阳虚，不能温化水液，泛溢肌肤，故久病浮肿，小便不利；阳虚不能温煦全身，则畏寒肢冷；阳虚水气上泛，故面色㿠白。舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力皆虚寒证常见之征。

（三）辨证要点

腰腹冷痛、久泄久利、五更泄泻与虚寒症状共见。

脾肾阳虚与心肾阳虚证鉴别：均可见肾阳虚衰、水湿内停的表现，常见畏寒肢冷、腰膝酸软、浮肿、小便不利、舌淡胖、苔白滑等症状。不同点在于：前者兼脾阳亏虚、运化无权表现，常见久泄久利、便质清冷等症状；后者兼心阳虚衰，血行不畅表现，常见心悸怔忡、唇甲紫暗等症状。

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第九章 其他辨证方法

其他辨证方法，主要包括六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证。这些辨证方法是中医学在长期的临床实践中，在不同时代背景下逐渐形成的，它们从不同角度对疾病的本质进行了分析探讨和概括归类，是中医辨证学理论体系中的重要组成部分。

六经辨证，是东汉张仲景在《素问·热论》等篇的基础上，根据外感病的发生发展、证候特点和传变规律总结而创立出来的一种辨证方法，现载于《伤寒论》中。

六经辨证，将外感病过程中所出现的各种证，综合归纳为三阳和三阴两大类，即太阳病证、阳明病证、少阳病证和太阴病证、少阴病证、厥阴病证，从病变部位、疾病性质、病势进退、邪正斗争、体质因素等多方面阐述疾病的发生、发展与变化，是对疾病演变过程中各个不同阶段的发病规律、病变特点和病变本质的概括，用以指导临床的诊断和治疗。

六经病证是脏腑、经络病变的具体反映。三阳病证以六腑及阳经病变为基础；三阴病证以五脏及阴经病变为基础。故凡病位偏表在腑、正气强盛不衰、邪正抗争激烈者，为三阳病证；病位偏里在脏、正气衰弱不足、邪正交争于里者，为三阴病证。六经辨证的临床应用，不限于外感时病，也可用于内伤杂病。

（一）太阳病证

指外感病初期所表现的证。太阳主一身之表，抗御外邪侵袭，为人体的藩篱，外邪侵袭人体，大多从太阳而入，因此首先表现出太阳病证。邪犯太阳，随其浅深而证有经腑之分。正邪抗争于肌表浅层所表现的证，为太阳经证；若太阳经证不愈，病邪循经入腑，乃成太阳腑证。

1.太阳经证
六淫之邪侵袭人体肌表，正邪相争，营卫失和，太阳经脉循行不利而致。太阳经证为外感病的初起阶段，表现以恶寒、头项强痛、脉浮为主。由于患者感受病邪不同和体质差异，太阳经证又分为太阳中风证与太阳伤寒证。

（1）太阳中风证
以风邪为主的风寒之邪侵袭太阳经脉，卫强营弱而致，又称外感表虚证。

证候表现：发热，恶风，头痛，自汗出，脉浮缓。或见鼻鸣、干呕。

证候分析：太阳主表，统摄营卫，风邪外袭，营卫失调，肌表失于温煦则恶风；风为阳邪，邪正交争于表则发热；风性开泄，卫外不固，腠理疏松，营阴不能内守则汗出。汗出肌腠疏松，营阴不足，脉道松弛，故脉浮缓。至于鼻鸣干呕，乃是风邪袭表，表气不利，肺胃之气不和之象。

辨证要点：发热，恶风，汗出，脉浮缓。

（2）太阳伤寒证
以寒邪为主的风寒之邪侵袭太阳经脉，使卫阳被遏，营阴郁滞而致，临床又称伤寒表实证。

证候表现：恶寒，发热，头项强痛，肢体疼痛，无汗而喘，脉浮紧。

证候分析：外感寒邪，束于肌表，卫阳被郁，温煦失职故恶寒；卫阳被遏，邪正交争，卫阳奋起抗邪，故发热；卫阳郁遏，寒凝收引，营阴郁滞，太阳经气不利，故头项、肢体骨节疼痛；寒束于表，腠理闭塞，邪闭于外，肺气不利，故无汗而喘促；正气欲驱邪于外而寒邪紧束于表，故脉浮紧。

辨证要点：恶寒，无汗，头身疼痛，脉浮紧。

2.太阳腑证
太阳经证不解，病邪循经内传太阳之腑所致。临床又分为太阳蓄水证和太阳蓄血证。

（1）太阳蓄水证
指太阳经证不解，邪气内传足太阳膀胱腑，邪与水结，膀胱气化失司，水液停蓄所致。

证候表现：发热，恶寒，小腹满，小便不利，口渴，或水入则吐，脉浮或浮数。

证候分析：太阳经证未解，故恶寒、发热、脉浮或脉浮数等表证仍在。邪气内传入腑，与水内结于膀胱，膀胱气化不利，水液内停，故小腹胀满，小便不利；邪与水结，气不化津，津不上承，故口渴欲饮；饮多则水停不化，反蓄于胃，即水入即吐的"水逆证"。

辨证要点：太阳经症状后出现小腹满、小便不利。

（2）太阳蓄血证 指太阳经证未解，邪热内传，邪热与瘀血互结于少腹所致。

证候表现：少腹急结或硬满，小便自利，如狂或发狂，善忘，大便色黑如漆，脉沉涩或沉结。

证候分析：太阳经证失治，邪热循经内传，与血搏结，瘀热阻于下焦少腹，故致少腹急结、硬满胀痛；邪在血分，膀胱气化如常，故小便自利；瘀热互结，上扰心神，轻则如狂、善忘，重则发狂；瘀热下行，随大便而出，故大便黑似漆。脉沉涩或沉结，乃瘀热内阻，脉道不畅所致。

辨证要点：太阳经症状后出现少腹急硬，小便自利，便黑。

（二）阳明病证

太阳病未愈，病邪内传阳明所致，以阳热亢盛、胃肠燥热的里实热证表现为特点，为邪正斗争的极期阶段。由于其邪热内实的病机不同，临床又分为阳明经证和阳明腑证。

1.阳明经证 指邪热亢盛，充斥阳明之经，弥漫于全身，而肠中尚无燥屎。

（1）证候表现
身大热，汗出，口渴引饮，或心烦躁扰，气粗似喘，面赤，苔黄燥，脉洪大。

（2）证候分析
邪入阳明，化燥化热，正邪交争，充斥阳明经，弥漫于全身，故周身大热；邪热炽盛，热迫津液外泄，故汗出；热灼津伤，且汗出津液不继，故口渴引饮；邪热蒸腾，扰动心神，心神不宁，故面赤心烦；热迫于肺，呼吸不利，故气粗似喘；热盛津亏，故舌苔黄燥；热壅脉道，气血涌盛，故脉洪大有力。

（3）辨证要点 壮热、汗出、口渴、脉洪大。

2.阳明腑证
指邪热内炽阳明之腑，并与肠中糟粕相搏，燥屎内结，阻滞肠道所致。

（1）证候表现
日晡潮热，手足濈然汗出，脐腹胀满硬痛而拒按，大便秘结不通，甚则谵语、狂乱、不得眠，舌苔黄厚干燥，或起芒刺，甚至苔焦黑燥裂，脉沉迟而实，或滑数。

（2）证候分析
多因阳明经证大热汗多，或误用汗法，使津液外泄，以致热邪与肠中燥屎互结，腑气不通所致。阳明经气旺于日晡，实热弥漫于经，邪正相争更剧，故潮热日晡尤甚；四肢禀气于阳明，热蒸津泄，故手足濈然汗出；邪热与糟粕互结肠中，腑气闭阻不通，故脐腹胀满硬痛而拒按，大便秘结；邪热炽盛，上扰心神，轻则不得眠，重则见谵语，甚至狂乱不宁；邪热内结而津液被劫，故舌苔黄厚干燥，边尖起刺，甚则焦黑燥裂；邪热与燥屎内结于肠，脉道壅滞，故脉沉迟而实，若邪热迫急，结而不甚，亦可见脉滑数。

（3）辨证要点 潮热汗出、腹满硬痛、大便秘结、苔黄燥、脉沉实。

阳明经证和阳明腑证均为里实热证，但邪入阳明，弥漫全身，先出现阳明经证，邪热持续亢盛，消烁津液，导致肠燥便结，形成阳明腑证。

（三）少阳病证

少阳病位，为离太阳而未入阳明，在表里之间，属半表半里证。少阳病虽有枢机不利，胆火内郁的热证、实证表现，但亦表现出正气相对不足。

1.证候表现
寒热往来，口苦，咽干，目眩，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦。

2.证候分析
多系太阳经证不解，邪传少阳，或厥阴病转出少阳，或外邪直入少阳。少阳阳气较弱，邪正交争，正胜则发热；邪胜则恶寒，邪正互有胜负，故寒热往来；少阳受病，邪热熏蒸，胆热上泛必致口苦，津为热灼则咽干，少阳风火上逆，所以目为之眩；少阳之脉布于胁肋，邪郁少阳，经气不利，故胸胁苦满；胆热木郁，横犯胃腑，胃气上逆，故默默不欲食，甚或时时欲呕；胆热上逆，内扰心神，故心中烦扰；胆气被郁，脉气紧张，是以脉弦。

3.辨证要点 寒热往来、胸胁苦满、口苦咽干、目眩、脉弦。

（四）太阴病证

指脾阳虚弱，邪从寒化，寒湿内生所致者。脾属太阴，为三阴之屏障，病邪内入三阴，太阴首当其冲，故太阴病证为三阴病证之初期阶段，以脾虚寒湿为病变特点。

1.证候表现
腹满而吐，食不下，口不渴，自利，时腹自痛，四肢欠温，脉沉缓而弱。

2.证候分析
多由三阳病失治、误治，损伤脾阳，邪传太阴，或脾阳素虚，邪气直中太阴而成。太阴脾土虚寒则失健运，寒湿内生，气机郁滞，故腹部胀满，腹痛时发；寒湿中阻，胃失和降，故腹满而吐，食不下；脾阳失于温煦运化，寒湿内停，故口不渴；寒湿下注，水走肠间故自利；脾主四肢，中阳内虚，温煦失职，故四肢欠温；脾虚气弱，寒湿内阻脉道，故脉沉缓而弱。

3.辨证要点 腹满时痛，自利，口不渴与虚寒症状。

太阴与阳明同居中焦，互为表里。两经病证易相互转化。阳明病证清、下太过，损伤脾阳，易转为太阴病证；而太阴病证滥用温燥，或寒湿郁久化热，亦可转为阳明病证，故有"实则阳明（热），虚则太阴（寒）"之说。

（五）少阴病证

六经病变后期阶段出现心肾亏虚、阴阳衰惫所致。少阴经属心肾，为水火之脏，人身之根本。病至少阴，已属疾病后期危重阶段。由于人体阴阳偏盛偏衰的不同，病邪从阴化寒则为少阴寒化证，从阳化热则为少阴热化证。

1.少阴寒化证 邪入少阴，心肾阳气虚衰，从阴化寒，阴寒独盛。

（1）证候表现
无热恶寒，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，呕不能食，或食入即吐，脉微细甚或欲绝，或见身热反不恶寒，甚则面赤。

（2）证候分析
多由素体阳弱或他经病久渐入，损伤心肾之阳，阳虚阴盛而成。少阴阳气衰微，阴寒独盛，失于温养，故无热恶寒；心肾阳气衰微，神失所养，故但欲寐；四肢为诸阳之本，阳衰失于温运，故四肢厥冷；肾阳虚衰，火不暖土，脾胃纳运升降失调，故下利清谷，呕不能食，或食入即吐；若阴寒盛极，格阳于外，虚阳外浮，则表现出身热反不恶寒，或面红如妆的假热之象；心肾阳衰，无力鼓动血行，是以脉微细甚则欲绝。

（3）辨证要点 无热恶寒、四肢肢厥、下利清谷、脉微细。

2.少阴热化证 邪入少阴，心肾阴虚，从阳化热。

（1）证候表现 心烦不得眠，口燥咽干，或咽痛，舌尖红少苔，脉细数。

（2）证候分析
邪入少阴，从阳化热，灼耗真阴，不能上承，故口燥咽干；心肾不交，水火失济，水亏则不能上济于心，心火独亢，心神不宁，故心烦不得眠；阴不制阳，虚火循肾经上攻咽喉，故咽痛；少阴心肾阴虚，虚火内炽，故可见舌尖红少津，脉细数等虚热之象。

（3）辨证要点 心烦失眠、口燥咽干、舌尖红、脉细数。

（六）厥阴病证

疾病发展传变到后期阶段，出现阴阳对峙、寒热交错、厥热胜复等特点。厥阴经系阴经之尽，阳经之始，阴中有阳，故其生理乃循阴尽阳生之机，主司阴阳之气的交接。病至厥阴，影响阴阳出入和交接，产生阴阳逆乱，易出现寒热错杂。

1.证候表现 消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。

2.证候分析
以上热下寒的症状为主。上热，为胃中有热，表现为消渴，气上撞心，心中疼热；下寒，为肠中有寒，表现为饥而不欲食，食则吐蛔；邪入厥阴，阴阳交争，寒热错杂，阳热趋上，灼劫阴津，故消渴不止；肝热上逆，上冲胃脘，则自觉气上撞心，心中疼热；阴寒趋下，脾失健运，更因肝木之乘，胃失和降，中焦气机逆乱，故饥而不欲食，强食则吐；上寒下热，蛔虫不安，则可随呕吐而出。

3.辨证要点 消渴、心中疼热、饥而不欲食。

六经病证遵循一定的发展趋势，发生病位的转移和病情的变化，谓之传变。六经病证的传变取决于正邪的盛衰、体质的不同、药物的影响等因素。一般表现为传经、直中、合病、并病四种方式。

（一）传经

病邪从外侵入，由表及里，或正气来复，由里出表，由某一经病证转变为另一经病证，称为传经。1.循经传
指按伤寒六经的顺序相传。即太阳病不愈，传入阳明，阳明不愈，传入少阳；三阳不愈，传入三阴，首传太阴，次传少阴，终传厥阴。但亦有按太阳→少阳→阳明→太阴→厥阴→少阴传变的说法。

2.越经传
指不按循经传次序，隔一经甚或隔两经相传。如太阳病不愈，不传阳明，而直传少阳，或直传太阴。多由病邪亢盛，正气不足所致。

3.表里传
指六经中互为表里的阴阳两经相传。如太阳膀胱经传入少阴肾经，阳明胃经传入太阴脾经，少阳胆经传入厥阴肝经等。表里相传之中，从阳经传入阴经者，多为邪盛正虚，由实转虚，病情加重之恶兆；从阴经传出阳经者，则为正能胜邪，病情向愈之佳兆。

（二）直中

凡外感病邪不从阳经传入，而直接侵袭阴经者，称为直中。其特点是一发病就表现出三阴经的证候。直中多发于正气先虚，又复感重邪之人。一般而言，直中太阴者病尚浅，直中少阴、厥阴者病较深。

（三）合病

凡疾病发病之初，两经或三经的病证同时出现，称为合病。《伤寒论》中有"太阳阳明合病""太阳少阳合病"和"三阳合病"等。三阴经无合病之名。

（四）并病

疾病凡一经病证未罢，又出现另一经病证，两经病证合并出现，称为并病。如《伤寒论》中有"太阳阳明并病""太阳少阳并病"等，先出现太阳病证，而后出现阳明或少阳病证。一般并病者两经症状出现的次序有先后不同。

卫气营血辨证，是清代叶天士创立的一种论治外感温热病的辨证方法。温热病是一类由外感温热病邪所引起的热象偏重，并具有一定的季节性和传染性的外感疾病。卫气营血辨证将外感温热病发展过程分为卫分证、气分证、营分证、血分证四个阶段，用以阐明温热病的传变规律，并指导临床治疗。温热病邪从口鼻而入，首先犯肺，由卫及气，由气入营，由营入血，病邪步步深入，病情逐渐深重。卫气营血辨证源于六经辨证，又弥补了六经辨证的不足，完善了中医对外感病的辨证治疗。

（一）卫分证

温热病邪侵袭肌表，卫气功能失常所致。见于外感温热病的初起阶段。

1.证候表现
发热，微恶风寒，头痛，口干微渴，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。或伴有咳嗽，咽喉肿痛。

2.证候分析
温热病邪侵袭肌表，卫气被邪热郁遏，故发热重、微恶风寒；温热之邪上扰清窍，则头痛；温热病初起，伤津不甚，故口干微渴；温热在表，故舌边尖红、脉浮数。温邪犯肺，肺气失宣，则咳嗽；温热上灼咽喉，气血壅滞，故咽喉红肿疼痛。

卫分证可因温邪的不同而有区别。如风热犯卫，症见发热、恶寒、头痛、微汗或无汗、咳嗽、咽红或痛、口微渴等；暑湿犯卫，症见发热、恶寒、无汗、头痛、身重、胃脘部痞满、心烦、口渴、舌红、苔腻等；湿热犯卫，症见恶寒、身热不扬或午后热剧、头身困重、胸脘痞闷、口黏不渴、苔腻等；燥热犯卫，症见发热、微恶风寒、少汗，伴有皮肤及口鼻干燥、干咳少痰等。

3.辨证要点 发热、微恶风寒、舌边尖红、脉浮数。

（二）气分证

温热病邪内传脏腑，正盛邪炽，阳热亢盛所致。

1.证候表现
发热（不恶寒，反恶热），汗出，口渴，尿黄，舌红苔黄，脉数有力。或见咳喘，胸痛，咳痰黄稠；或见心烦懊，坐卧不安；或见日晡潮热，便秘腹胀，痛而拒按，甚或谵语、狂乱，苔黄干燥甚则焦黑起刺，脉沉实；或见口苦咽干，胸胁满痛，心烦，干呕，脉弦数。

2.证候分析
卫分之邪不解，传入气分，或因温热之邪直入气分，或气分伏热外发，或邪热由营分转出气分所致，常见于外感温热病极期阶段。由于温邪侵犯肺、胸膈、肠、胆等脏腑，而兼有不同的症状。

邪入气分，里热炽盛，邪正剧争，故发热恶热；邪热蒸腾，迫津外泄，则汗出；热灼津伤，则口渴、尿黄；热盛血涌，则舌红苔黄，脉数有力。

若热邪壅肺，炼液为痰，肺失清肃，则咳喘、胸痛，痰黄黏稠；若热扰胸膈，心神不宁，则心烦懊，坐卧不安；若热结大肠，腑气不通，则便秘腹胀，痛而拒按；热扰心神，则谵语、狂乱；燥热内结，故苔黄干燥甚则焦黑起刺，脉沉实。若热郁胆经，胆气上逆，则口苦咽干；胆气郁滞，经气不利，故胸胁满痛；胆热扰心则心烦；胆火犯胃，胃失和降，则干呕；胆经有热则脉弦数。

湿热病邪所引起的气分证，表现有较多不同，因湿热交蒸，郁阻气机而表现为发热、脘腹痞满，呕恶、便溏，苔腻等症。

3.辨证要点
发热、汗出、口渴、舌红苔黄、脉数有力等为温热类气分证。身热汗出、脘腹痞满、苔腻等为与湿热类气分证。再结合兼症辨别邪气侵犯的脏腑。

（三）营分证

温病邪热内陷，营阴受损，心神被扰所致。营分证是温热病发展过程中较为深重的阶段。

1.证候表现
身热夜甚，口不甚渴或不渴，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐隐，舌质红绛无苔，脉细数。

2.证候分析
多因气分邪热传入营分，或由卫分证直接传入营分所致，称为"逆传心包"；亦有营阴素亏，初感温热之邪盛，起病即见营分证者。

营行脉中，内通于心。邪热入营，灼伤营阴，夜与入阴之卫阳相搏，则身热夜甚；邪热蒸腾营阴上潮于口，故口不甚渴；热深入营，侵扰心神，故心烦不寐，甚至神昏谵语；邪热入营，灼伤血络，则斑疹隐隐；营分有热，劫伤营阴，故舌质红绛无苔，脉细数。

3.辨证要点 身热夜甚、心烦不寐、舌红绛、脉细数等。

（四）血分证

邪热深入阴血，导致动血、动风、耗阴等表现。血分证是温热病发展过程中最为深重的阶段。血分证病变主要累及心、肝，病久耗伤真阴，多累及肾。血分证可分为血分实热证和血分虚热证。

1.血分实热证
温热病邪深入血分，闭扰心神，迫血妄行，或燔灼肝经所致，为血分证的前期阶段。

（1）证候表现
身热夜甚，躁扰不宁，甚则神昏谵语，舌质深绛，脉弦数；或见斑疹显露、色紫黑，或吐血、衄血、便血、尿血；或见四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，目睛上视，牙关紧闭。

（2）证候分析
多因邪在营分不解，传入血分而成；或气分热炽，劫营伤血，径入血分而成；或素体阴亏，已有伏热内蕴，温热病邪直入血分而成。

邪热深入血分，病情更加深重。除身热夜甚、心烦不寐等营分证表现之外，还可见血热内扰心神之躁扰不宁，或神昏谵语。邪热迫血妄行，溢于脉外，则见斑疹显露、斑色紫黑，或吐血、衄血、便血、尿血等。邪热燔灼肝经，炽伤筋脉，则可引动肝风，导致四肢抽搐、颈项强直，甚至角弓反张、目睛上视、牙关紧闭等。

（3）辨证要点 身热夜甚、躁扰神昏、舌质深绛、脉弦数与出血或动风症状共见。

2.血分虚热证 邪热久羁，耗伤肝肾之阴所致，为血分证的后期阶段。

（1）证候表现
持续低热，暮热早凉，五心烦热，或见口干咽燥，形体干瘦，神疲耳聋，舌干少苔，脉虚细，或见手足蠕动，瘛疭。

（2）证候分析
邪热久羁，劫灼阴分，余热未清，故持续低热、暮热早凉、五心烦热；伤阴耗液，穷必及肾，上窍失润，则口干咽燥，舌干少苔；形体失于充养，故形体干瘦、脉虚细；阴耗精损，不能上充脑髓，神窍失养则神疲耳聋；肝阴亏损，筋脉失养，虚风内动则手足蠕动，甚或瘛疭。

（3）辨证要点 低热不退、形体干瘦，或有虚风内动等症。

温热病的传变有顺传和逆传两种形式。

（一）顺传

温热病由卫分证始，至气分证，然后到营分证，最后深入血分证的传变次序。顺传标志着病邪由表入里、由浅入深，病情逐渐加重，此为温热病发展演变的一般规律。

（二）逆传

指温热病邪不按上述次序及规律传变。如邪入卫分后，不经过气分阶段而直接深入营分、血分，出现神昏、谵语等重笃病情。逆传多因邪气太盛或正气太虚，病势危急凶险。

此外，由于温邪类别、体质的差异及药物的影响等，也有不按上述规律传变的。如发病之初无卫分证，而径见气分证或营分证；或卫分证未罢，又兼气分证，而致"卫气同病"；或气分证尚存，又出现营分证或血分证，称"气营两燔"或"气血两燔"。

三焦辨证是清代吴鞠通创立的一种温热病的辨证方法。它依据《内经》中三焦所属部位的论述，结合张仲景六经辨证及叶天士卫气营血辨证，以临床温热病的传变特点及规律为核心，总结出来的一种对外感温热病进行辨证的方法。将外感温热病的各种证分别纳入上焦病证、中焦病证、下焦病证，阐明了三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、临床表现、证候特点及其传变规律，也说明了温病初、中、末三个不同阶段。上焦病证主要包括手太阴肺和手厥阴心包的证，而手太阴肺经证多为温病的初起阶段，病情轻浅；手厥阴心包经证为肺经温热邪气内陷心包之证。中焦病证主要包括足阳明胃、足太阴脾及手阳明大肠的病变，而足阳明胃主燥，易从燥化，多为里热燥实证；足太阴脾主湿，易从湿化，多为湿温病证。中焦病证多为温病的中期阶段，病情较重。下焦病证主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变，属温病的末期阶段，多表现为肝肾阴虚之证，病情深重。

（一）上焦病证

温热之邪侵袭手太阴肺和手厥阴心包所致。

1.证候表现
发热，微恶风寒，微汗出，头痛，咳嗽，鼻塞，口渴，舌边尖红，脉浮数；或但热不寒，多汗，烦躁口渴，咳嗽，气喘，苔黄，脉数；甚则高热，神昏，谵语，舌謇，肢厥，舌质红绛。

2.证候分析
温邪由口鼻而入，首先犯肺出现肺卫症状。之后出现两种不同的传变趋向：一为"顺传"，即病邪由上焦顺序传入中焦，而出现中焦足阳明胃经的证；另一种为"逆传"，即从手太阴肺卫逆而传入手厥阴心包经，出现邪陷心包。故上焦病分为邪犯肺卫、邪热壅肺与邪陷心包。

邪犯肺卫，肺失宣肃，卫气郁遏，故发热、微恶风寒；邪热蒸津外泄则汗出；温邪上扰清空则头痛；肺开窍于鼻，邪居肺卫，肺气失宣，故咳嗽、鼻塞，津伤则口渴；温热之邪在表，则舌边尖红、脉浮数等。若邪热已由表入里，故但热不寒；邪热内盛，则汗出，烦渴；邪热入里，热盛肺壅，肺失肃降，气逆于上，故咳嗽、气喘；肺热内盛则苔黄、脉数。若肺经之邪不解，逆传心包，心神受扰，舌为心窍，则见神昏、谵语、舌謇；里热壅盛，故高热不退；邪热内郁，阳气被遏，不达于四末，故肢厥；热灼营阴，则舌质红绛。

3.辨证要点
邪犯肺卫，以发热、微恶风寒、舌边尖红、脉浮数等为主；邪热壅肺，以但热不寒、咳喘、苔黄、脉数等为主；邪陷心包以高热、神昏、肢厥、舌质红绛等为主。

（二）中焦病证

温热之邪侵犯中焦脾胃，从燥化或从湿化所致。

1.证候表现
身热气粗，面红目赤，腹满便秘，渴欲饮冷，口燥咽干，唇裂舌焦，小便短赤，大便干结，苔黄燥或焦黑，甚则神昏谵语，脉沉实有力；或身热不扬，头身困重，胸脘痞闷，泛恶欲呕，小便不利，大便不爽或溏泄，舌苔黄腻，脉细而濡数。

2.证候分析
邪入阳明则易化燥伤津，邪入太阴则易湿化。温热之邪内入阳明，燥热炽盛，故身热；邪热壅盛，故呼吸气粗；热性炎上，故面红目赤；热炽津伤，故渴欲饮冷、口燥咽干、唇裂舌焦、小便短赤；胃肠津亏，燥屎内停，故腹满、便秘；侵扰心神，故神昏谵语；苔黄燥或焦黑起刺，脉沉实有力，为热结津亏之征。温热之邪内犯太阴，中焦湿热蕴郁，热蒸于湿，湿郁于肌腠，故身热不扬；湿性重着，留于肌腠，故头身重痛；湿热阻滞于中焦，脾气受困，故胸脘痞闷、泛恶欲呕、大便不爽或溏泄；苔黄腻，脉细而濡数，为湿热内蕴之象。

3.辨证要点
阳明燥热，以身热、腹满、便秘、苔黄燥、脉沉实等为主；太阴湿热，以身热不扬、脘痞欲呕、头身困重、苔黄腻、脉濡数等为主。

（三）下焦病证

温热之邪犯及下焦，劫夺肝肾之阴所致。

1.证候表现
身热，手足心热甚于手足背，颧红，口舌干燥，神倦，耳聋，舌红少苔，脉虚大；或见手足蠕动，或瘛疭，心中憺憺大动，神倦，脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。

2.证候分析 温病后期，邪热消灼下焦阴液，乙癸同源而致肝肾受累，肝肾阴伤。

温病后期，邪热深入下焦，损及肝肾之阴。肾阴亏耗，虚热内生，故身热，手足心热甚于手足背，颧红；肝肾阴精既耗，神失充养，故神疲；耳失充养，故耳聋；口舌干燥，舌红少苔，脉虚大为阴虚内热之象。热邪久羁，肾阴被灼，水不涵木，筋失所养，虚风内动，以致出现手足蠕动，甚或瘛疭；心中憺憺大动亦系阴虚水亏，虚风内扰所致；神倦，脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱均为阴精耗竭之象。

3.辨证要点
以身热颧红，神倦耳聋或手足蠕动，瘛疭，舌绛苔少等兼见阴虚症状。

三焦病的传变取决于病邪轻重和正气强弱，邪盛或正虚则易传变。《温病条辨·中焦篇》言："温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。"

（一）顺传

多由上焦手太阴肺经开始，继而传入中焦，最后传入下焦，此为"顺传"。提示病邪由浅入深，病情由轻转重。

（二）逆传

病邪由肺卫直接传入手厥阴心包经者，为"逆传"。说明邪热炽盛，病情重笃。

三焦病的传变过程，并不是固定不变的。可有自上焦径传下焦，或由中焦再传肝肾的，也有初起即见中焦太阴病症状的，也有发病即见厥阴病症状的。此外，还有两焦症状互见和病邪弥漫三焦，临床当灵活应用。

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第十章 中医辨证思维

中医辨证是对四诊获取的病情资料，运用辨别、分析、综合等思维方法作出证名判断的过程。辨证的思维过程始于病情资料的四诊采集，通过分析思考病情资料可能提示的病因、病位、病机、病性等信息，逐步推动辨证的深入。其中贯穿逻辑及非逻辑的思维方法，诊与断交替进行，使辨证结论不断修正和完善。因此，采用正确的中医临床辨证思维方法是中医临床诊断的关键。

（一）以主症为中心的辨证思维

1.重视主症
中医辨证思维的线索，多从主症开始。在四诊的临床运用中，以主症为中心进行临床资料的收集，有利于诊法思路的条理清楚，病情资料的主次分明。对于病证的判断，亦应以主症为中心进行思考，通过对主症的辨析，可以确定病变的主要位置和性质，把握疾病的主要矛盾，有利于明确诊断的方向。如咳嗽为主者，病位多在肺；夜尿频繁者，病位多在肾；心悸为主者，病位多在心；呕吐为主者，病位在胃等。又如患者新起咳嗽、痰稀色白、恶寒发热、头身疼痛、无汗、苔薄白、脉浮紧等，若主症是恶寒发热、头身疼痛时，应是风寒表证，主症若是咳嗽、吐痰时，则辨为风寒犯肺证。

2.明确伴症
除主症外，还应重视主症与其伴随症状的关系及综合分析。伴随的症状、体征都从不同的侧面反映出证的本质属性，通过综合分析可较为准确地把握其根本病机。如通过咳嗽伴症痰的变化来判断外邪犯肺的不同类型。辨证时，伴症的价值不容忽视。这不仅由于它们对主症起着辅助、证实、补充等作用，而且在特定条件下还可对辨证起到关键作用。如舌象、脉象是临床重要的体征，但多非主症，对于判断病机、证候的作用非常重要。

3.把握特征
特征性症状在临床辨证中具有特殊的价值。在辨证过程中，某些具有特征表现的症状往往是临床辨证的特征性指标。如恶寒、寒战、高热、头身痛的患者，若定时发作，则为疟疾的典型表现；小儿阵发呛咳不止，咳后有鸡鸣样回声者，为百日咳的特征；口中有烂苹果味者，为重症消渴病的表现；饥不欲食者，为胃阴虚的特征；大便时干时稀者，为肝郁脾虚的特征。四诊运用时，应注重特征性症的获取，这类症状往往是病证辨别的关键。

4.四诊合参
以四诊的全面分析为保障。抓准主症，可以确定疾病的主要矛盾。而对病情的综合分析，则可以全面把握疾病的状况。全面分析的过程中，应尽可能地深入思考每一个（组）症状所反映的病因病机，掌握症状的内涵，并前后联系、判别因果、逐步推进，使诊断层层深入。在此过程中，每一步的结论都必须建立在确定的、可靠的基础上，不能无根据地猜测或想象。四诊资料中的每一个症状对于病或证的诊断来说，都是有益的，即使某些阴性症状，如口不渴、大便正常、手足温、脉缓等，也常能起到鉴别诊断的作用，尤其是病性的寒、热、痰、湿、瘀、滞、气虚、阴虚等的辨别，都不是凭借一两个症状便可确定的，而是要收集全部资料进行综合判断。如患者以泄泻为主症，辨证则有寒湿、湿热、食积、脾虚、肾阳虚等证型，只有泄泻表现不可能得出结论，必须综合四诊信息才能做出诊断。如果新起暴泻，泻下清稀，肠鸣腹痛者，多为寒湿泄泻；腹痛，泻下黄褐臭秽黏滞，肛门灼热者，多为湿热泄泻；脘腹胀闷，泻下酸臭或有不消化食物者，多为食积；纳少腹胀，腹部隐痛喜按，面黄肌瘦者，多为脾虚；腰腹冷痛，黎明前腹痛作泻者，多为脾肾阳虚；每因急躁恼怒或紧张而腹痛作泻，泻后痛减者，多为肝郁脾虚。

（二）辨证中的逻辑思维

正确的临床辨证依赖于中医思维的形成和运用。中医思维中包括逻辑与非逻辑的思维方法。逻辑思维方法是根据事实材料、遵循逻辑规律来形成概念，做出判断，进行推理的思维方法。主要有类比和比较、归纳和演绎、分析和综合等形式。

1.类比与比较
类比法是将患者的临床表现和已知的某一常见典型的证进行比较，若二者主要特征相吻合，此证的诊断便可成立。如患者表现为发热、恶风、汗出、脉浮缓，这与《伤寒论》所说的"太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风"相符合，因此便可诊断为太阳中风证。因此熟练掌握各种常见证的临床表现及辨证要点，是采用类比法的先决条件。

类比法所依据的是前辈医家在长期临床实践中总结出的典型的证候，因此，熟练掌握前人的经典著作是十分重要的，这是正确进行类比的基础。如著名医家岳美中说："要把主要的经典著作读熟、背熟，这是一项基本功。""背得熟和背不熟不大一样。比如对《金匮要略》《伤寒论》如果能做到不假思索，张口就来，到临床应用时，就成了有源头的活水。不但能触机即发，左右逢源，还会熟能生巧，另有会心。否则，读时明白了，一遇到障碍又记不起，临证时就难以得心应手。"类比法是一种直接的对应思维方式，具有迅速、简捷的特点，它不需要做更大范围的思考，当病情不复杂而表现又很典型的时候，类比法诊断尤为适用。

类比方法是中医辨证中常用的方法，自觉掌握和运用类比法，可提高类比的可靠程度。一是扩大类比的范围。在两个类比的事物之间，已知的相同属性越多，推出未知属性的可靠性越大。因此，要提高类比的可靠性，应努力多搜集有关研究对象的资料，扩大可比项。二是增强已知项与未知项之间的相关性。也就是说，进行类比的已知属性与被推知的未知属性之间，应当有内在的必然联系，这样才能减少类比的或然性。因此进行类比时，应努力分析，把握未知属性与已知属性之间的本质联系，从本质上而不是从现象上进行类比。

比较是分析和确定事物之间的共同点和不同点的逻辑方法。比较对表面上看似差异极大的事物，可以揭示出它们在本质上的共同点；对表面上看似极为相似的事物，可以揭示出它们在本质上的差异点。这在中医学上尤为重要。"异病同治""同病异治"是中医学的重要特色，而其基础就是比较。通过比较，可以认识、把握疾病证候的同中之异、异中之同。对于辨证来说，更重要的是对表面上极为相似的证候，揭示出其本质上的差异点。例如肺阴虚证与燥邪犯肺证、肝火上炎证与肝阳上亢证的鉴别，寒热真假的鉴别，虚实真假的鉴别等等，都需要运用比较法，才能做出正确的证候诊断。比较法一般是先从现象入手，以现象比较作为向导，进一步进行本质的比较，透过现象，抓住本质，不为表面现象所迷惑，从而做出正确的判断。

2.归纳与演绎
归纳与演绎是两种基本的逻辑思维方法。归纳与演绎涉及一般和特殊的关系。一般和特殊是不可分割的，一般存在于个别之中，个别之中包含着一般。从对个别事物的认识，上升为对一般规律的认识；或从一般规律的指导下，去认识个别的事物，便是归纳与演绎。

归纳法是从对个别事物的认识中得出一般性结论的推理方法，分为完全归纳法和不完全归纳法。归纳方法在科学认识中有着重要的作用。一方面运用这种方法来整理科学事实，从经验事实中找出普遍特征，总结出普遍的一般的规律；另一方面运用归纳法可以启发思想，提出假说或猜想，促进科学研究的深入，对扩大知识，发现真理具有重要意义。

归纳推理是中医学广泛采用的一种方法。中医理论的建立是从实践经验积累总结归纳出来的。任何科学要上升为理论，就得对具体的实践经验加以总结、归纳。中医辨证中大量临床经验的总结都是运用不完全归纳法获得的。在临床实践中通过对个案的观察、研究，积累经验事实，从中发现普遍特征，摸索、总结出一般规律，进一步指导临床治疗。如此减少了辨证论治中的盲目性、偶然性，提高了临床疗效。归纳法运用的根据是个性与共性的辩证统一。个性之中包含共性，通过个性可以认识共性。但需要注意的是，个性中有些现象不一定反映本质，因为有些属性只存在于部分对象之中，尤其当观察的对象有限时，这种推理往往是不严密的、或然性的推理，所得出的结果有时便不一定能准确地反映其本质。因而在临床上要尽量扩大观察的样本，通过现象研究本质，以把握普遍的、本质上的一般规律，才能更有效地指导临床治疗。

演绎法是从一般到个别的推理方法。它从已有的一般定理、结论出发，推知某一个别事物的未知属性。演绎推理之所以可能，是因为一般存在于个别之中，共性存在于个性中，凡一类事物所共有的属性，其中每一个体对象必然具有。因此，可以从一般中推论个别，即在已知该类事物的共同属性的条件下，可以推知其中的某一个别事物具有这种属性。演绎推理的主要形式是三段论式，它由大前提、小前提、结论三部分组成。其中，大前提是已知的一般原理，小前提是已知的个别事实与大前提中的全体事实的关系，结论则是由大小前提通过推理获得的关于个别事实的认识。演绎推理是一种必然性推理，在推理中只要前提确实可靠，推理合乎逻辑，必然得出真实可靠的结论来。如大前提是：心主神明；小前提是：某病人神昏谵语；结论是：该病人病在心。在运用时，应注意其结论正确与否，取决于推理的前提是否正确，以及推理的形式是否合乎逻辑规则。对于临床辨证来说，尤其要注意大前提是否正确。如大前提为：潮热皆属于阴虚；小前提为：某病人出现潮热；结论是：该病人所患为阴虚证。这个结论便是错误的。因为大前提不正确。潮热不都属于阴虚证，湿温证可以出现潮热，阳明腑实证也可以出现潮热，还有其他原因亦可导致，并非皆阴虚所致。中医的许多一般性结论都是或然性的，并非唯一的、简单的对应关系，因而将其作为大前提进行推理时，一定不可绝对化，初学者尤为注意。

演绎法在辨证论治中应用极为广泛。在临床诊疗活动中，医家们均需要运用演绎推理法，即以中医理论或前人的学说作为大前提，以病人的病症作为小前提，推出诊断结论。演绎法看似简单，实际运用起来却并非如此。这既需要医家有深厚的理论修养和丰富的临床经验，更需要有融会贯通、举一反三的能力。如著名医家柯雪帆曾治疗一例嗜酸细胞肉芽肿。患者为老年妇女，发病2个多月，头部左侧长一肿块，直径约5厘米，高约2厘米，边界清楚，按之坚硬，推之不移，不热不冷，亦无明显压痛。辨阴证阳证或辨肿疡病邪等均不适用，只有X线片显示顶骨骨髓腔有一个2厘米大小的溶骨性缺损。此外，病人龋齿较多，齿根动摇脱落，其他未见明显异常。医家根据X线检查，结合病人的症状，推理如下：大前提是肾主骨，齿为骨之余；小前提是该病人顶骨骨质破坏，牙齿松动脱落；结论是该病人属肾虚髓消骨损，并以此用药而愈。此可谓运用演绎法的典型病案。

归纳与演绎是辩证统一的思维方法，是对客观事物个性和共性对立统一关系的反映。人类的认识总是从个别、特殊到一般，再由一般到特殊、个别，是一个不断循环、不断深化的过程。它们是认识过程中不可缺少的两种逻辑方法。二者既相互区别、相互对立，又相互联系、相互依存、相互补充。

首先，归纳离不开演绎，归纳需要以演绎作为指导。归纳必须以一般原理为指导，依赖演绎确定其研究目的和方向。在归纳过程中，无论是搜集材料，或者是对材料进行归纳，都必须有一定的医学理论作指导，都必须依赖演绎规定其目的、原则和方向。

其次，演绎离不开归纳。演绎法的基本作用是使我们的思维从对某类疾病的一般规律性的认识过渡到对该类疾病的特殊、个别病例的认识。要进行演绎，就必须先对某类疾病具有一般认识，即本质规律的认识。而这种本质的规律性的认识又是人们在临床实践的基础上对无数病例概括归纳得出来的。没有这种归纳、演绎就失去了赖以出发的前提。所以归纳是演绎的基础和前提。中医学系统的生理、病理、病因、诊治、药理等学说，便是从无数个别的医疗实践经验中概括归纳出来的。

可见归纳与演绎互为前提、相互转化。归纳为演绎提供前提，准备条件，演绎得出的正确结论，又为归纳提供指导。它们在一定条件下相互转化，交替使用，获得知识。在实际思维活动中，归纳与演绎相互渗透，相互转化，相互补充。例如在中医理论体系的形成过程中，就运用了归纳和演绎这两种推理形式。如阴阳五行学说，一方面运用演绎方法，从哲学的阴阳五行的一般结论，推演出人体和疾病也有阴阳五行属性；另一方面，又从大量临床实践经验中归纳出人体和疾病过程中特定的阴阳、五行规律，形成中医特有的阴阳五行学说。反过来，又从这种阴阳五行学说出发，运用演绎法，来指导对各种具体的疾病过程的认识，进行辨证论治。

3.分析与综合
分析的方法是在思维活动中把认识对象的整体分解为各个方面、各个部分、各个环节、各种因素，分别加以考察、研究的一种逻辑方法。分析是辨证论治中必不可少的逻辑思维方法。因为人体是一个极为复杂的有机整体，人体与自然、人体各个部分不是孤立的，而是相互联系、相互作用的。各种病证均存在着病因之间、病因与病机之间、生理与病理之间的相互作用。任何病证都是在致病因素的作用下，机体各种异常变化的整体综合反映。因此在辨证中必须对其各个方面、各种因素、各个环节分别进行考察，把握住症结、关键。没有分析，就不能真正深入地认识疾病。如柯雪帆曾治一例腹痛患者，病人为中年男性，腹痛2个多月，曾住院治疗33天无效，全身各系统检查均未见异常。患者腹痛无明显起因，经常隐痛，时时加剧，痛在脐周，伴有脐旁悸动和肠鸣。疼痛与情绪、饮食、体位变化等无关。无恶心、呕吐、腹泻，饮食如常。观察其体态、神情均无异常。舌正苔薄，脉弦。先从疼痛的性质来分析。中医一般认为胀痛多属气滞，刺痛多属血瘀，灼痛多为热邪、火邪，冷痛多为寒邪或阳虚，重痛多为湿困，空痛多为精亏，绞痛多为有形实邪闭阻气机。此例腹痛依此似难以分析、确定。再从疼痛的病机分析。疼痛有因实致痛，不通而痛者；有因虚致痛，不荣而痛者。此例病人没有气血、阴阳、精津亏虚的表现，因而不属于因虚致痛，当属不通则痛。不通，有两种情况：一是邪气阻滞，气机不通；二是气机本身失调，阻滞不通。此例病人没有邪气阻滞征象，当属气机本身的病变。中医认为气机本身的病变离不开肝，因为肝主疏泄，调畅气机。该病人腹痛发无定时，伴有悸动，脉见弦象，均说明与肝有关。因肝属风木，其性主动。再看病人痛在脐周，伴有肠鸣，说明病变部位在中焦脾胃。可是饮食如常，无恶心、呕吐、腹泻等，这表明脾胃本身无明显病变，故辨证结论是肝气犯脾，致使中焦气滞，并按此处方治愈。此病例即是通过层层分析，抽丝剥茧，找出关键病机所在，然后针对主要病机遣方用药，使问题迎刃而解。

分析的方法是深入认识事物的一种手段，但有时仅分析是不够的，还要把事物的各个方面、各个环节、各种因素联系起来进行考察，避免只见一点，不见其他，孤立、片面地看问题。因而，有时在分析之后还要进行综合。

综合法是在思维过程中把经过分析的各个部分、各个方面、各种因素、各个环节连结起来进行考察、研究的一种逻辑方法。综合法更注重考察各种因素、各个方面、各个部分的联系、关系。值得注意的是，综合的方法不是各个方面机械地相加，也不是各种因素简单堆砌，而是经过分析之后，从整体上把握其本质，抓住其关键。例如著名医家董德懋曾治疗一例慢性再生障碍性贫血。患者为老年男性，除患慢性再障外，还患有冠心病、阵发性房颤、十二指肠球部溃疡、慢性胆囊炎、慢性肝炎、慢性支气管炎、肺气肿、继发性甲状腺功能低下等多种慢性疾病。患者住院已逾六载，始终濒于病危，迭经中西医专家诊治，效果不显，每周必输血200～400毫升，数年来累计输血已超过6万毫升，服中药汤剂1
800余剂，五脏症状及虚实并见。但董老并没有五脏皆治，面面俱到，而是提出五脏俱病，脾为关键。因为脾属土，主长养万物，为气血生化之源。若脾胃不得调，则饮食不得化，纵施百药，亦难达于诸经，终无助于精血，故当以治脾为先。用药4剂见效，继服4剂而愈。本例即是在分析的基础上，综合病机的各个方面，在整体上把握关键病机，治病求本，获得良效。

在临床上，许多医家由于临床经验极为丰富，诊疗技术极为娴熟，因而其诊疗过程直接、简洁，治疗方法灵活多变。从表面上看，其思维活动并不似我们分析的那样按部就班，条理规范。但如果对其病案和具体诊疗过程进行深入细致地分析，就可以发现，类比和比较、归纳和演绎、分析和综合等逻辑思维的方法，贯穿于其诊疗活动的始终。尽管有些医家对这些思维方法的运用并不是自觉的，但是不容否认，正确的思维方法是有效治疗的前提，直接影响着理论知识和临床经验的运用，对提高临床诊疗水平有重要作用。因而应当深入认识临床辨证中的逻辑思维的特点和运用规律，注意在临床中培养科学的思维方法。

（三）辨证中的非逻辑思维

在临床辨证过程中，存在着大量非逻辑性思维活动。所谓非逻辑性思维是指不遵循一般逻辑规则的特殊的思维方式，主要有联想、想象、直觉、顿悟等。非逻辑性思维虽然也存在于现代医学中，但由于中医学理论和实践的特殊性，使其在中医临床辨证思维中占有更为重要的地位，成为一种普遍应用的思维方法。

1.联想
联想是因一事物而想起与之有关事物的思想活动，有相似、对比，关系等。一般性联想规律有四种，即接近联想、类似联想、对比联想、因果联想。联想是中医临床辨证中常用的思维方法，他不是相似的模仿，而是思维的再加工和创造。如著名医家陈源生曾会诊一尿毒症患者。病人神志不清，大小便三日未解，历经中西医治疗，收效不显。其人年逾七旬，证涉险境，命在垂危，而常规从肾诊治的思路并未奏效。他思虑中偶翻王旭高治肿医案，云："肺主一身之气，水出高原，古人'开鬼门，洁净府'，虽曰从太阳着手，其实亦不离乎肺也。"茅塞顿开：此证何不下病上取，导水高原？进而联想到《金匮要略》"百合病者，百脉一宗，悉致其病也"。其症状描述与此患者颇多吻合，又何不权借百合病诸方以治之：清肃肺气，百脉悉安，导水高原，治节出焉。从而处方治愈。由此从尿闭到水肿，从肾病到肺病再到百合方，正是运用了联想的思维方法，在"水出高原"等启发下，产生了创造性的辨证思维成果。

2.想象
想象是在联想的基础上，根据以往的知识、经验，借助其他形象来构想新事物形象的思维活动。想象常贯穿于辨证之中，辨证的过程往往就是寻求整体病机形象的构想过程。中医学的病理机制不同于西医学的实体器官结构和功能性病理的概括，而是对机体异常活动状态整体形象的概括，如心火上炎、水不涵木、木火刑金等。这个形象是医家根据疾病的临床表现在头脑中构想形成的。如心肾不交，水火不相既济，并不是机体真正发生了火不下降，水不上承的实质变化，而是根据中医所理解的心和肾，对病机的一种想象中的把握。其治法的确立也离不开想象，如滋水涵木、增水行舟、提壶揭盖等具体治法都是根据整体病机形象，经医生形象性构想形成的。清代名医张锡纯曾治疗某胸闷气喘患者，脉沉细几乎不可见，张氏认为是心肺阳虚所致。因为"心肺居临其上，正当太阳部位，其阳气宣通，若日丽中天，暖光下照"，使胃中饮食水谷得以运化。若"心肺阳虚，不能如离照当空""于是饮食停滞胃口，若大雨之后，阴雾连旬，遍地污淖，不能干渗"，则痰饮内生，导致胸闷气喘。张氏以温助心肺阳气使病获愈。中医学就是如此借助其他事物的形象，想象出导致症状表现的体内病机形象，从而把握疾病的本质，确定相应的治疗。可见想象是辨证论治中一种基本的重要的思维方式。

然而辨证过程中的想象不同于文学艺术中的想象，更不同于幻想，而是以一定的事实和理论知识为依据，根据疾病的临床表现进行构想、设想，通过想象达到对整体病机的认识。其想象必须符合疾病的本质，才能获得有效的治疗。

3.直觉
直觉是对突然出现在面前的事物、现象进行极为敏锐的深入洞察、本质理解和迅速准确的判断。是大脑不借助推理而综合运用经验知觉的思维活动，是人的认识的非逻辑性飞跃。这种思维形式在辨证过程中经常使用。名医江育仁早年治一失眠患者，"颧红升火，彻夜烦躁不宁"。以心肝虚火治疗无效，其师调方而愈。师谓之："虚火宜潜，实火宜泄。"认为该病是肝胆有实火。虚火实火均可出现"颧红升火"，其师依其经验，凭其直觉，认为此证乃实火所致，故加两味苦泄药而使病愈。直觉是关于整体的感觉，是对眼前的认识对象做出迅速的判断，它的产生基于人们在实践中直接经验的积累。名医关幼波早年行医时，凭其丰富的经验，出诊时进入病家一闻气味便能鉴别出是麻疹还是猩红热。

4.顿悟
是通常所说的豁然贯通的瞬息性思维，又称灵感思维。表现为人们曾经反复思考、探索而未能解决的问题得到突然性的了悟。往往灵感的闪现与问题的澄清是一蹴而就的。顿悟实际上是直觉的一种特殊形式，这一思维现象在辨证论治中也非常多见。一九四五年夏，成都大雨连绵，秋后麻疹流行，患儿多麻疹隐伏，用常法辛凉宣透无效。前辈名医蒲辅周为此深感苦闷。"昼夜深思，默想二三夜，恍然有悟"，认识到此乃暑季多雨，热从湿化而致，遂改为通阳利湿治之，获得良效。顿悟有时是受到某种偶然因素的激发而产生的。治疗男性不育症的著名医家刘明汉，就是在百思不得其解的情况下，偶然受到一只失灵的电灯开关的启发，突然了悟，认识到功能性不射精是由于"精关失灵"导致。

临床辨证中非逻辑性思维具有形象性、经验性、意会性的特点。形象性是指辨证中的不以概念、判断、推理的形式，而是与具体形象有密切关系。医生以疾病的具体症状表现为出发点，由这一形象联想到另一形象，通过对形象的比较、分析，构想出患者目前的病机形象，以达到对疾病本质的认识。经验性是指辨证过程中的非逻辑性思维活动与具体的临床实践经验密不可分。这一思维活动常常是运用已有的经验知识来分析、思考有关疾病的各种信息，以决定诊断和治疗。以往的经验对于证候的诊断和治则的确立具有很大的影响。经验作为在临床实践中从大量成功和失败的经历中获得的认识成果，是一种对日常诊疗活动非常有效的知识。因而，临床经验越丰富，临证时思路便越开阔，方能触类旁通，别有心会，识证准确，治疗有方。意会性是指辨证中的非逻辑性思维往往抛弃思维所遵循的一般逻辑程序，着重于在特殊、具体的直观领悟中，依靠内心的体验与直觉的感受来认识疾病，这种思维方式偏重于个体的独特体验与领悟，注重内心的思考和丰富而开放的联想，形成一种在内心世界中以沉思默想为主的大开大阖的大跨度的思维活动。由于其思维活动常常是自由飘乎、跳跃不停的，并且在不同的治疗过程中各不相同，灵活多变，使人难以把握，也难以用确切的文字将其完全表述出来，因而具有只可意会难以言传的特点。

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附篇：特色诊法

人体是一个有机的整体，在整体与各部分之间组成一个完整的信息系统，内外信息存在互映关系。中医在漫长的历史发展过程中，不断审察人体表现于外的各种信息，以"见微知著"。不断总结临床经验，逐渐形成了一些特色诊法。如甲诊、手诊、山根诊、人中诊、足诊等等，现就三种具有代表性的特色诊法介绍如下。

（一）原理

1.与肝关系密切
爪甲为手指与足趾的覆盖，是筋的延伸，为肝胆之外候。《素问·五脏生成论》曰："肝之合筋也，其荣爪也。"《素问·六节脏象论》说："肝者......其华在爪，其充在筋，以生血气。"《灵枢·本脏》说："肝应爪，爪厚色黄者，胆厚；爪薄色红者，胆薄；爪坚色青者，胆急；爪濡色赤者，胆缓；爪直色白无纹者，胆直；爪恶色黑多纹者，胆结。"说明爪甲为筋之余，筋为肝之血气所生，爪甲的荣养来源于肝，肝胆之病变与筋的虚实情况，可以从爪甲的变化反映出来。

2.与肺、心等其他脏器亦有密切关系
《灵枢·经脉》曰："手太阴气绝，......气不荣则皮毛焦，皮毛焦则津液去皮节，津液去皮节者则爪枯毛折。"《素问·五脏生成》说："肝之合筋也，其荣爪也，......指受血而能摄。"说明爪甲的荣润，需秉承肺气、肝血。若肺气衰，血脉不利，则爪甲枯。俞根初《通俗伤寒论》更指出："白而消瘦，爪甲鲜赤，气虚有火也；白而夭然不泽，爪甲色淡，肺胃虚寒也；白而微青，或臂多青脉，气虚不能统血也；若爪甲色青，则为阴寒之证也。"爪甲与脏腑气血盛衰关系密切，甲相是脏腑气血功能状态的外露。

3.爪甲是十二经脉起止交结的枢纽
手足三阳经与手足三阴经皆于甲床处相交以沟通表里之气，因此甲床上分布有丰富的经络网，气血极为充盈，是洞察经络及其相应脏腑盛衰的良好窗口。

（二）临床运用

1.色泽

白色：指甲萎软㿠白，压之白而无华，多是元气亏损、肝血不荣。色苍白者多为虚寒；色淡白者，多为血虚。

红色：爪甲红赤多主热；若红而见紫或色绛，为风热毒盛，邪犯心经，或为痹证、历节风等。但饮酒、洗澡后爪甲色红为正常。

黄色：爪甲色黄，多为黄疸。若黄而鲜明，为湿热。其色以鲜明者为顺，黄而暗滞者多凶。若甲板色黄，边缘为黑色，伴有腹胀便溏、乏力气短、饮食无味、面目及肢体浮肿等，称为黄甲综合征，多因脾气不足、饮食失节或偏嗜五味，以致脾胃中气受损所致。若指甲呈现暗黄，而无其他黄疸表现，多见于失血等慢性疾患而呈脾肾两虚者。另外，肝癌、胃癌等癌症患者，指甲多暗黄。

青色：表现为爪甲青紫，失去光泽。爪甲色青，多为寒证。青色近乎蓝，实证见蓝色甲，多属瘀血，或为心血瘀阻；虚证见蓝色或青紫，多属恶候；若病久而见爪青，手足亦青者，是为肝绝，其预后不良；甲色青紫，多为邪热重等，气血郁滞。

黑色：爪甲现带状黑色或全甲变黑色。爪甲乌黑者，主瘀血而痛，或死血内凝；若黑而枯槁，多为凶候；若发生于久病之后，多属肾绝之象；若甲黑而伴见肢厥呕逆、颜面乌青，其病凶险；小儿爪甲青黑，忽作雅声，为肝绝；若因局部外伤所致青黑者除外。

2.形态

干枯甲：爪甲干枯多主肝热；或为心阴不足，肝血亏虚，血运不畅。爪甲干枯，多属凶候。另有一种"鱼鳞甲"，爪甲干枯如鱼之鳞，多为肾气衰竭，或脾失健运，气化不利，水液滞留所致。爪甲干枯脱落与十二指肠球部溃疡等脾胃疾病有一定联系，多为肝气横逆脾胃，气血化生乏源。

萎缩甲：甲体萎缩，状如初生虫翘。多属心阴虚损，血行障碍，或为疠风大毒所致。若先天性甲发育不良，多因先天禀赋不足，精血亏损，爪甲失养。

剥离甲：甲板与甲床逐渐分离，如剥竹笋状，故又称竹笋甲。初起指甲游离缘处发白变空，后向甲根部逐渐蔓延，呈灰白色，无光泽，变软薄，多发于手指，单发或多发。多由失血过多，营血亏损；或素体肝血不足，肝经血燥，气血不济，以致爪甲失于荣润，常见于各种出血、营养不良等导致的贫血。

脱落甲：指（趾）甲自行脱落，多因患脱疽、疠风、蛇疔等病所致。若非外科疾患的脱落，且不再复生者为危候，提示命门火衰，身体虚弱至极。

脆裂甲：甲板不坚。失去韧性，易于断裂，且呈层状分离的，称脆裂甲。如从中央裂成两片，称纵裂甲。多因血行障碍，或血虚风燥，不能荣润爪甲，以致质脆易裂。

软薄甲：生理的软或薄，甲不失其坚韧之性。病理软薄者，爪甲韧性下降，色淡而半月不整，甲皱亦不整齐。多因气弱血亏，血行障碍，以致阴精不布，爪甲失养，慢性出血和钙质缺乏者易见，或患病日久所致。

粗厚甲：指（趾）甲远端或侧端日渐增厚，甲体表面失去光泽，呈灰白色，表面高低不平，质粗增厚，变脆枯槁，呈粉状蛀蚀或缺损，甲板下生污黄色斑，为鹅爪风或甲癣患者，多因气虚血燥而受风，以致爪甲失于荣养而枯厚，亦有水湿浸渍或湿毒外侵，阻遏气血所致的。

钩状甲：甲板向指端屈曲，中间隆起呈山尖状，甚则如鹰爪，其甲面粗糙不平，呈黑色、灰黑色或黑绿色，不透明，无光泽，多有外伤诱因，或属先天禀赋而得，但总因气郁血瘀，阻滞络脉，不能濡养爪甲所致。多见于风痹、筋挛。

勺形甲：又称反甲。甲板变薄发软，周边卷起，中央凹下，状如小勺。其甲下色偏苍白，甲皱不整齐，甲面有时出现小白点，多发于手指，少发于足趾。多因气虚血亏，或肝血不足，或脾失健运，营养不良，以致爪甲失养。常见于大病之后；或脾胃素虚，身体羸弱；或患癥瘕、积聚以及久痹之人。

横沟甲：甲板表面出现凹陷之横沟，多少不等，使甲表面凹凸不平，甲面透明度降低。多因邪热肺燥，气津不布，或肝气郁结，或气虚血瘀，以致爪甲失养。常提示肝功能异常，伴甲下瘀血者多为外伤。

嵴棱甲：由甲根向远端起纵行嵴棱，数目多少不等，往往平行，形成纵沟，使表面凹凸不平，又称纵沟甲。多因肝肾不足，肝阳上亢，或气血双亏，或甲床损伤，以致阴阳失调、气血失和。

扁平甲：甲板逐渐变为扁平，表面不平，有交叉纹理，呈网球拍状，远端宽而扁，指节变短，甲沟肿胀。多发于婴幼儿，往往因吸吮或咬指甲等不良习惯，致气血不能循行畅达，指甲失养而变扁平。

凸甲：甲面中央明显凸起高于四周，甲远端下垂，似贝壳或倒覆的汤匙，对光观察甲面上有凹点，甲色及甲下色偏白，半月（甲印）色偏粉红。多与阴虚火旺有关，提示易患痨病。

凹甲：甲面中央凹下低于四周，甲面上可见凹点与纵纹，甲下色不均匀。提示肝、肾功能不佳，易于疲劳，精力不充沛，也易患不育症。

筒状甲：指甲卷曲如筒状，又称为葱管甲。多见于久病体虚之人，或安逸少劳之人。多为气血两虚，机体抵抗力很弱，易患绝症。若以指压甲板，甲床苍白为血虚；松指仍显苍白，兼示气弱。

柴糠甲：甲面光泽黯淡，且自远端两侧增厚，变脆枯槁，呈黄朽木色，粉状蛀蚀或缺损，表面高低不平。提示循环功能障碍，气血瘀滞，肢端不得荣养而受风湿侵袭。

扭曲甲：指甲扭曲变形，失去光泽。多因肝血不足，以致爪甲失荣。

球形甲：指甲板增宽，并向指尖弯曲，呈球面，指端粗大如蒜头，故又称蒜头甲，多为气虚血瘀所致。若压之甲下络脉如细丝涌沸，多为气机郁滞、血行瘀阻。常见于咳喘、痰饮、肺痿、痨瘵、心阳虚衰之胸痹以及肝郁之癥瘕积聚。

瘪螺甲：俗称瘪螺痧。指甲瘪缩，甲床苍白，多因大吐、大泻、大汗，以致气津暴脱；或暴病亡阴之重笃者，津涸液竭，致指甲瘪缩。

杵状甲：指、趾末端肥大，甲板亦明显向纵、横方向增大，呈凸状膨出，向指、趾尖端包围弯曲。多由气血不能循行畅达，阻于络脉而成。

癥瘕甲：甲下赘生肿物，顶起甲板，又称甲下赘疣。其疣软者为血瘀，坚者为骨疣，皆气血瘀滞所致。

胬肉甲：甲皱襞增殖，贯入甲床，胬肉盘根，甲板缺损，为血不归经。

啃缺甲：小儿自咬甲缘，以致缺损，多为疳积或内有虫积。

云斑甲：指甲的中心部呈现条状或细块状，边缘不整齐的白色云斑。此甲多见于小儿者，多提示体内有蛔虫。若云斑大、色浓者，提示蛔虫亦多；反之，云斑小、色稀者，提示蛔虫亦少。

花甲：在儿童拇指、食指的指甲上，呈点状如大头针头大小、形圆的白色斑，与指甲红白相间，亦为蛔虫病的特征。白色斑大、色浓、出现的指多者，提示蛔虫亦多；反之，白色斑小、色稀、出现的指少者，提示蛔虫亦少。

手足逆胪：为甲根皮肤皱襞剥起，俗称倒枪刺。多因风邪入于腠理，血气不和。

甲沟糜裂：左侧或右侧甲沟呈韭叶状糜样裂开，触之痛感，为蛔虫病。

甲印异常：正常甲印（半月形）不超过指甲总长度的1/4，边缘整齐。甲印过大（一般超过甲长1/3）者，多为气血旺盛；甲印过小（稍露边缘）或无甲印者，多为气阴不足；甲印边缘不齐者，多为气血不调。

弧线异常：正常为淡红色，边缘整齐，隐约可见。弧线变明显且宽者，多见于外感风寒、荨麻疹、营卫不和等证。

指甲孕征：妇女妊娠时，在指甲上呈现指甲孕征，即妇女停经，按压其拇指甲，呈红活鲜润者为孕征，暗滞无华的为月经病。

（一）原理

1.人中是经络交错、经气贯注的要地
人中与经脉关系密切，如手阳明大肠经"交人中"；足阳明胃经"挟口环唇"；足厥阴肝经"环唇内"；手太阳小肠经"别颊上
抵鼻，至目内眦"等。由于经脉的络属关系，使人中与经脉及其相应的脏腑联系起来，所以，人体脏腑功能和气血津液等的变化，可以通过人中的形态、色泽等改变反映出来。

2.与冲、任、督三脉相关联
由于冲、任、督三脉皆起于人体会阴部的胞中，循行向上时，任、督二脉直接交会于人中，冲脉亦有一支络脉环绕于唇而与人中联系。而任脉为阴经之海，总领诸阴；督脉为阳经之海，统领诸阳，其气与肾相通。因此人中为人体经气汇聚之地，不仅脏腑经络的疾病可以反映于人中，而且尤可反映阳气的存亡和肾气的盛衰。人中是反映肾、命门、阳气的重要部位，诊察人中对泌尿、生殖系统病证的诊断尤其具有重要意义。

3.与胞宫关系密切
从人体发生学角度来看，子宫形态异常与中肾旁管发育异常有关，而中肾旁管形成的时期，恰好是上唇（人中）形成的时期（胚胎生长的第6～7周），如果该时期胚胎受到某种因素的影响，则中肾旁管的形成和上唇的形成，均可遭受同一因素的影响而产生形态上的同步变异。因此，观察人中可了解生殖系统的病理状况。

（二）方法

1.长度
以鼻下点（鼻中隔与上唇顶部交点）至上唇缘中点的连线为人中长度。人中长度小于12
mm为人中偏短；12～19 mm之间为中等；大于19 mm为人中偏长。

2.深浅
受检者与检查者相对而坐，检查者用聚焦灯光侧向照射受检者的人中沟，光线与上唇平面呈30°～45°，观察受检者人中沟的两侧沟缘隆起是否清楚。若沟缘隆起不明显，沟道浅平或上唇漫平，则在沟道内无照射阴影，列为人中沟浅平；沟缘隆起明显，两条沟缘间有明显凹陷，沟道内可见明显的照射阴影，为人中沟深；介于二者之间为人中沟中等深浅。

3.形态
方法与人中沟道深浅的观察方法相同，主要观察人中沟道内有无细线状或点状隆起，有无明显的纵行或横行皱褶纹，以及各种人中异常形态。细线状隆起者，其形状似皮肤疤痕，长度不一，大多呈纵向或斜向分布于沟道内；点状隆起者似针头大小，皮肤色泽正常，无充血红肿现象，可与毛囊炎相鉴别；纵行皱褶纹大多在侧光照射时显现明显；横行皱褶纹则多见于微笑时。

（三）临床运用

1.色泽

黄色：人中色黄而透红，肌肤丰润，为脾肾健旺，后天充盛之象；反之，人中色萎黄，肤松肉薄，为脾肾虚弱，阴血不充之征；人中显土黄色，为脾胃虚寒；孕妇人中隐黄，则胎漏下血，多为胎死腹中。

白色：人中色白者，多病危难治；人中色淡白，见于虚寒泄泻；色淡白而干者，多为血枯闭经；人中㿠白，易出冷汗，多见于咳嗽、咯血；人中上段近鼻际处呈㿠白色，多为气虚崩漏。

赤色：人中微见赤色，多病发痈；人中下段近唇际处潮红，多属血热崩漏，或为膀胱湿热之血淋；人中下段近唇际处色淡紫，甚则水沟短缩，多见于实热胃痛；人中隐现紫红，多见于瘀热痛经；孕妇人中色偏红时生红疹者，多提示胎毒甚重，娩出之小儿多疮疖之灾。

青色：人中色青主寒证；隐现青色，多见于寒性痛经；暗青色，多见于黄疸、胁痛（严重胆囊炎、胆结石、胆绞痛）。

黑色：人中色黑，可见于肾病综合征及尿毒症；时青时黑，主肝病及肾；色青黑颤动，为肝风侮脾；人中微黑主热证；人中色灰暗失荣，多见于阳痿、男性不育、房劳过度、失精及男性泌尿系疾病和女性宫颈炎、附件炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤等患者；人中青黑，可见于石淋、精浊（前列腺炎）、子痈等；下痢者，脐下剧痛，人中色黑，乃病危；人中出现黑褐色，或有片状黑斑，为天癸气竭，冲任不足。

另外，孕妇人中光泽明润，提示孕妇气血旺盛，母子安康；若人中色泽偏晦滞而枯夭，或见色素沉着，多为肾虚不孕。

2.形态
正常人中整齐端直，略呈上窄下宽的梯形，沟道深浅适中，沟缘清晰均匀、对称，提示生殖系统发育良好。

短浅：人中特短，沟道扁平，沟缘隐约，其色淡者，一般提示子宫小（常为幼稚型子宫），宫颈短，发育差，多无内膜生长；或见宫颈松弛，受孕后易产生漏胎；或阴茎短小，睾丸先天发育不良。

狭长：人中沟道狭窄细长，沟缘显著；或中段尤细，上下稍宽，其色黯者，为长窄型。提示子宫体狭小，宫颈狭长，男性可见包皮过紧或过长，女性多出现痛经。

倒梨形：人中上宽下窄，似倒梨形，多提示子宫前倾或前位，常有经行胀痛。

八字形：人中上窄下宽，呈八字形，多提示子宫后倾或后位，常表现为经行腰酸，严重者可影响受孕，多见于矮胖体型。

人中不正：人中沟道或一侧沟缘向左或向右偏斜（除先天性、损伤性及神经性的鼻唇沟变形外），为偏斜型人中。人中向左倾斜者，提示子宫体偏左；人中向右倾斜者，提示子宫体偏右。

凹陷形：人中有凹陷者，提示骨盆异常或骨盆狭窄，易发生难产。

浅坦形：人中沟道浅而平坦，沟缘不显，称为浅坦形，宽狭均可见。浅而窄者提示后天性子宫萎缩，质硬，活动较差，常表现为经期紊乱，经量逐渐减少而致闭经；浅而宽者提示先天性子宫发育不良，或生殖功能低下，或子宫萎缩（多见于老年人）。

隆起：人中沟道中有位置及形态不定的增生物隆起，甚至引起沟形的改变，称为沟道凹隆型人中。提示情况比较复杂，一般为宫颈糜烂。一侧增生或变形，则多有一侧腹痛或压痛或腰酸以及月经不调等症，妇科检查多有附件炎或增厚，子宫肌瘤或息肉、囊肿等。

人中起疹子：多提示宫颈糜烂、附件炎，男性则可见前列腺炎、精索炎等。

人中有瘀斑：多提示子宫内膜结核、附睾结核、精索静脉曲张等。

人中松弛变长者：多见于子宫下垂。

人中形态的改变：在危重病证之中，最常见于中风。风邪中于经络，每见口眼㖞斜；风邪中于脏腑，可见口痉、唇反张；唇（人中）颤动者，可由血虚风动或脾失濡养所致，或中风后遗症。危重病患者，如人中短缩，唇且变薄，为脾阴绝；若短绝似无，则为阴阳离决之危证；人中卷缩，谓之唇反，为脏腑之气欲绝，尤其是脾气败竭之征象；反之，人中满，多为脾阳欲绝之象；若满而唇外翻，亦为阴阳离决之征。

在孕妇，如果人中短于同身寸，多为先天肾气不足，提示有流产、早产的倾向；若人中原本正常，而怀孕后某一时期突然短缩，且伴腰膝酸痛。带下绵绵者，提示难免流产，这种迹象每在流产前7～15天即已显露。若孕妇人中出现枯黄而浅平，且水沟呈上宽下窄的倒梨形，提示胎儿发育停止，甚或胎死腹中。

（一）原理

手之阴经、阳经，把体内各脏腑组织与手联系起来。通过经络气血的联系，手掌与人体前部的各器官组织相通，手背与身体后部各器官组织相应，手的变化反映整体的病变。手部的诊察，着重诊察手掌、手背、手指各部的肌肤、纹理脉络形态、色泽、温度及动态的变化。

（二）临床运用

1.色泽
鱼际肌肤干涩无光，多为血虚或津液不足；色红赤，属胃热；色青者，多为脾胃虚寒；色呈青、黑、赤交错，多为寒热往来之证；色紫黑者为瘀血气滞。掌面暗红或布紫色斑点，多见于肝郁积聚；手肌肤色黄，可为湿热之肝胆病或严重之血虚证。

2.形态
手瘦小，指纤细，多主气血不足或禀赋素弱；指节粗如梭状，伴疼痛者，多为痹病。鱼际至腕的肌肤呈黑色或暗紫色条状变化，常为肾虚腰痛。指端粗大如鼓槌状，多属气虚血瘀，提示有久病咳喘、痰饮、积聚、肺胀及心阳虚证等。小指和无名指关节部若现青筋暴露，常提示胸痹。

手掌虚浮无纹，或手背肿至手腕，触之冷冰，自觉麻木者，为心阳虚衰，或阳虚气结；若手掌杂纹密集紊乱，多提示内脏失常而多病。

指部丰满、圆润、有力，指端红润，中指与掌基本等长，食指、无名指等长且均达到中指远端第一节之中点，拇指粗壮圆长，小指挺直达到或超过无名指第一节横纹，每指的各指节长度均等为健康之兆；若各指比例不调，长度不均等，瘦小，偏曲，指节纹路散乱等提示素体较差，特别是五指并拢时，指间空隙较大者，为禀赋虚弱之征兆。

拇指过于粗壮者，多为肝火旺盛；过于扁平者体虚；极弱小者易患癫狂；第二节散乱纹多者易患头痛、失眠等；拇指过短者为胆气不足；节短硬且不易弯曲者多为阴虚阳亢、胸痹、中风患者；新生儿出生七日内拇指隐于其余四指内为先天不足。

食指过长或过短者，多为青少年时期营养不良、多病；过粗者属肾虚；偏曲、缝隙大兼纹理散乱者多为脾虚肝旺；苍白瘦弱者为肝血不足。

中指过长者多为郁证，易患心痛、中风等病；细长者多为肝郁气滞、肝胃不和；过短者则肝火旺，老年易患肺肾病证。

无名指（又称药指）过短且苍白细小者，易发肾虚不孕；第二节边缘有杂纹者为体弱多病；过长者骨齿不健；偏曲、漏缝者常有情志病或泌尿系统疾病。

小指短者老年易患心、脾、肾虚损之证；过于弯曲且纹理杂乱者多有不育之证；第三节有红斑者多为肺阴不足；色苍白瘦弱，小指弯曲、指节漏缝太大者多为脾虚。

手颤为肝肾阴虚风动，多为风痰；两手紧握，伴牙关紧闭、身热、神昏，多为邪热内闭；手指搐搦，多为血虚生风；久病两手松散，多为元气衰败；手松弛无力，为痿证；手指瘦削枯萎，痛而活动不灵者为痹证。

3.温度及汗出
手部肌肉瘦薄而冰凉，多为气血不足，或阳气虚少；手足心热，多为阴虚火旺。手部灼热为热证，若手背较手心热者，为外感发热；若手心较手背热者，为内伤发热。手心多汗，为湿热内蕴，或脾胃不调；妇人两手皮肤皲裂，手掌赤热汗出者，主月经不调，或心肝血虚证。

4.手纹
掌部有三大主纹。天纹，也称感情纹，此纹位于手掌上方指根之下。地纹，也称生命纹，紧靠大鱼际的粗大纹。人纹，也称智慧纹，此纹在地纹上方，介于天地纹之间。此三纹以深长、清晰、中间不间断、淡红色、无斑点、无过多杂纹干扰，呈一弧形为理想形状。

地纹与人的健康、疾病、寿命的关系密切。色青为肝脾不和；色淡白者体虚；色黑者有胃疾；色赤者为热证，易患中风；色黄者多为肝胆湿热。

人纹与心理因素有关。纹赤红者为肝阳上亢，青白色者气虚体弱，苍白且有黑气、人纹低垂者多为中气不足；纹过弱者易患头痛、眩晕；若人纹横贯掌心者有患白血病以及先天愚钝的可能。

天纹与感情生活有关。纹深切明晰者感情深刻；无纹或过于浅者，感情冷淡。色赤为相火妄动，毛纹者情绪不稳，容易波动；支纹向下且不直切者，可能有过精神创伤。