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简介

本书系以中医理论整理编写的供西学中学员使用的一部内科学。书中总论部分，论述了病机、病症的基本概念及治疗总则。各论部分分述感冒、咳嗽、喘证等多种内科杂病。论述条理清楚，选方切于实用。本书从临床实际出发，重视相关中医理论的理解，内容全面、丰富，在一定程度上拓宽了西学中学员中医临床辨证沦治的思路，有较高的实用价值和临床指导意义。

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中医内科学

张广宇，孙凤霞，许凤全 主编

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丛书序

中医药是中华民族在数千年的生产、生活实践，以及和疾病的斗争中逐步形成并不断丰富发展的医学科学，为中华民族的繁衍昌盛做出了不可磨灭的贡献，也对世界医学科学的进步起到了积极影响，是人类共同的宝贵财富。中西医结合是新中国成立以来医疗卫生事业一贯的工作方针，更是具有中国特色的医疗卫生体系的重要组成部分。在党和政府的高度重视和大力扶持下，中西医结合卫生事业得到了长足的发展，更取得了举世瞩目的成就。

20世纪90年代以来，中西医结合人才常规培养机制逐步形成，不仅具有专门的中西医结合系、专业，同时培养模式也开始多样化。卫生部曾于1955年开办
"西学中"研究班，培养了一批中西医结合大师级人才，为我国开辟了新学科。为培养中西医结合领军人才，北京市中医管理局主办、中国中医科学院研究生院承办了北京市
"西学中"高级研修班，来自全市17家医院的35名优秀临床西医师成为首届学员。2005年，在国家中医药管理局领导下，凝聚了全国40多所医药院校和中医院校20余名中西医结合专家心血的我国首版中西医结合系列规划教材正式出版。

本次由北京中西医结合学会牵头组织的北京市
"西学中"培训班，范围之广、影响之大更是引领
"西学中"进入了一个新的高潮。同时，北京中西医结合学会成立了学会领导的
"西学中"教材编写指导委员会，借助专家集体智慧，共同编写了
"西学中培训创新教材"。这套教材充分体现了中西医结合的特色优势，内容层次清晰，说理透彻，简明扼要，特色鲜明，实用性强。欣慰之余，乐以为序。

首都国医名师 冯建春

2019年10月

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丛书前言

中医药学是中国古代科学的瑰宝，是我国医药卫生事业的重要组成部分。中华人民共和国成立伊始，党和政府高度重视中医药工作，并把
"团结中西医"作为我国四大卫生工作方针之一。1955年，卫生部在北京、上海、广州、武汉、成都、天津举办了西医离职学习中医班，学期2年半，参加学习者有三百余人。1958年10月，毛泽东同志在卫生部党组
《关于组织西医离职学习中医班总结报告》中做出重要批示，对西医离职学习中医培训工作给予高度肯定。随后全国各地相继举办若干西医离职学习中医班，至1995年累计培养了5.8万余名中西医结合人员。这一批西学中人员，在中医、中西医结合方面多有建树，其中部分人员还成为两院院士、国医大师，取得了令人瞩目的成就，推动了中医、中西医结合工作的发展。

进入21世纪，习近平新时代中国特色社会主义思想为中医药的发展进一步指明了方向。党的十九大报告明确
"坚持中西医并重，传承发展中医药事业"。2019年10月，习近平总书记对中医药工作做出重要批示，要遵循中医药发展规律，传承精华，守正创新，加快推进中医药现代化、产业化，坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，推动中医药事业和产业高质量发展，推动中医药走向世界。

2016年，北京中西医结合学会受北京市昌平区卫生和计划生育委员会（现为昌平区卫生健康委员会）委托，组织开展西医学习中医的研究和培训活动。经过前期调研和筹备，2017年正式举办昌平区第一期西医学中医培训班（简称
"西学中培训班"），为昌平区及部分驻北京市各级各类医疗机构的西医医师开展系列中医培训，总培训课时为850学时。随后又对清华大学玉泉医院、北京肛肠医院等多家医院的西医医师进行西学中培训。教师全部是从驻北京的中医药高校和临床教学医院中遴选，他们年富力强、学识渊博、教学经验丰富，并勇于探索、改革和创新。

由于目前没有完善的西医学习中医培训教材，所以在西学中培训班初期，采用的是高等中医药院校本科教材。在实践中，教师和学员逐渐体会到，这些教材不太适合西学中培训。究其原因，主要是由于西学中人员的独特特点，导致现有的高等中医药院校本科教材难以满足他们的需求。

西学中学员有哪些特点呢？①临床经验丰富。从事临床工作多年，普遍具有丰富的临床经验，有些甚至在业界内已经是学术造诣精深的西医临床大家。②带着对中医博大精深的敬仰来学习，带着临床的困惑和问题来学习，学习动机、目的很明确，即通过西学中的途径，发挥西医、中医各自的优势，更好地为患者服务。③理解力强。由于具有坚实的西医基础理论，丰富的临床经验，已经建立起良好的科学素养和科研思维，在中医药的学习中理解不难，但大多年龄偏高，记忆力明显不如年轻人，"学得懂但记不住"是学习情况的真实写照。④学习与工作生活存在时间冲突。承担着繁重的临床、教学、科研以及家庭生活压力，只能利用有限的业余时间参与学习。⑤各自专业已经定型，对中医药学习的重点各有侧重和需求。

因此，有必要针对西学中学员的特点编写相适应的教材。北京中西医结合学会高度重视各方反馈，经过反复调研和论证，决定成立西学中教材编写指导委员会，探索编写专门针对西医学习中医的培训教材。

中医药学是一个伟大的宝库，具有完整而独特的理论和实践体系。如何既能满足西学中的实际情况，又能遵循中医药教学的基本规律，是本套教材创新的核心和关键。教材组织、研发和编写人员逐渐厘清了思路，探索出本套教材编纂的基本原则：①坚持中医药理念和中医思维，突出中医药基本理论、基本知识、基本技能；②坚持实用性，读得懂、学得会、用得上、效果好；③坚持知识内在逻辑与教学法要求相统一的原则；④坚持各门课程有机过渡及衔接；⑤坚持中医药学与西医学融会贯通、相互补充。

这套西学中培训教材从西学中培训中孕育而出，还仅仅是一个初步尝试，其中肯定还存在许多未被发现的不足、瑕疵甚至是错误，希望大家不吝赐教、多多斧正，共同推动西医学习中医培训工作。

北京中西医结合学会

2019年12月

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前言

中医内科学既是一门临床专业课程，是所有中医临床课程和中医药适用技术的基础，也是中医药基础理论联系临床实践的桥梁，在中医药教学中居核心地位。

西学中教学与中医药传统教学各具有不同的特点，对于具有很好西医基础和临床经验的西学中学员而言，这些特点和差异在中医内科学的教学实践中就显得更加明显，比如西学中学员临床经验丰富、理解能力和领悟深度远强于初临中医门槛的在校学生，但不是全职学习而是业余攻读，学习课时短、读书时间远不充裕、工作与学习存在时间冲突。所以，既能满足西学中学员的实际情况，又能遵循中医内科学教学的基本规律，是本书创新的核心和关键。为此我们做了以下尝试。

第一，坚持中医内科学基本理论、基本知识、基本技能，坚持中医药理念和中医思维，运用中医药的语言。本书沿用了传统教材的格式和形式，如病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治、预防调护、小结等，通篇贯穿中医整体观和辨证思维，行文处处体现中医的风格和韵味。

第二，精简病种数量。西学中学员各自专业方向已经明确，自学能力强，对中医药学习的需求各有侧重，而授课学时有限，又必须讲深学透，所以必须精选删减。传统院校中医内科学所列病证数量在60个左右，而本教材精选了基础性、常见性、多发性及中医优势性病证31个，不仅有利于掌握
"三基"，也有利于为不同专业方向奠定共同基础。

第三，创新增设了
"中西合参"。西学中学员已经具备相当程度的西医基础，经过前期的中医药学习又兼具中西医双重思维优势，在坚持
"三基"、中医理念思维的基础上开辟一块园地，使得中西交融，传统经典与现代进展碰撞，从而实现中西互通，是我们深入思考和大胆尝试的关键。因此，在坚持教材编写思想性、科学性、针对性、实用性及便于自学的基础上，特意增设"中西合参"。这样不仅符合西学中学员的特点，而且更有利于增强学习效果。在中西合参部分，我们仅提出原则性要求，在格式、行文、内容遴选等方面更多由编写人员自行裁量、发挥，效果有待于在未来的教学实践中由教师和学员共同回答。

为了更好地编写本书，北京中西医结合学会在西学中培训创新教材建设指导委员会下特设
《中医内科学》编写委员会，委员均是中医、西学中、西医等国内著名学者，他们具有丰富的临床实践经验、多年教学科研经历以及很高的学术水平。另外，我们还组织了一批中青年编写骨干，他们具有博士或硕士学位，理论功底扎实，经过严格的临床训练和科研实践，通晓各自领域的最新进展，在本教材的编写中发挥了重要作用。

本教材分总论、各论。总论介绍了中医内科发展简史、中医内科疾病分类命名及其特征、中医内科疾病的辨证方法及纲要、中医内科疾病的治疗纲要。考虑没有为西学中学员开设中国医学史、中医各家学说、中西医结合医学导论等课程，特意增设了中西医体系比较的概述
（总论第一章第三节），以期学员能更好地理解中医、西医的异同，进而更好地融会贯通。各论分为肺系病证、心系病证、脑系病证、脾胃系病证、肝胆系病证、肾系病证、气血津液病证、肢体经络病证，每系病证各自一章，每章下设若干节，每节一个病证，每个病证后附参考文献。书后将主要参考书籍列表。

本教材的编写负责及分工为：全书由张广宇统筹，总论第一章、第二章由张广宇负责并撰写，各论第一章肺系病证由张广宇、刘海彬负责，各论第二章心系病证由尚菊菊负责，各论第三章脑系病证由封继宏负责，各论第四章脾胃系病证由李志红负责，各论第五章肝胆系病证由孙凤霞负责，各论第六章肾系病证由赵文景负责，各论第七章气血津液病证由汪晓军负责，各论第八章肢体经络病证由许凤全负责，主要参考书目由张广宇汇总。在每一节末标注编者姓名。

北京中西医结合学会刘刚秘书长、韩玉阳副秘书长、李萌等对本教材的编写给予多方面指导和帮助，北京中医药大学杨红老师给本教材提出诸多有益建议，西学中工作委员会李福生秘书长在前期筹划、联系出版事宜、组织保障等方面做了大量的工作，在本书的出版中山东科学技术出版社给予大力支持，在此一并致谢。

本教材还仅仅是一个初步尝试，其中肯定还存在许多未被发现的不足、瑕疵甚至是错误，希望大家不吝赐教、多多斧正，共同推动西医学习中医培训工作。

编者

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第一篇 总论

中医内科学是运用中医理论研究人体内科疾病，阐述内科所属病证的病因病机及其辨证论治规律，并采用中药治疗为主的一门临床学科。

中医内科学以脏腑、经络、气血津液等病理生理学说和中药、方剂学理论为指导，综合基础理论，联系临床实践，系统反映了中医辨证论治的特点。因而它既是一门临床专业课，也是学习和研究中医其他临床学科的基础，具有非常重要的学科地位。

中医内科学研究的范围很广，古称
"疾医""杂医""大方脉"。一般将其研究的疾病分为外感和内伤两大类。外感病主要指
《伤寒论》及
《温病学》中所说的伤寒、温病等热性病，病因多为外感六淫及疫疠之气，以六经、卫气营血和三焦的生理、病理理论为指导进行辨证论治。内伤病主要指
《金匮要略》及后世内科专著所述的脏腑病证、气血津液病证、肢体经络病证等杂病，病因多为内伤七情、饮食、劳倦等，以脏腑、气血津液、经络的生理、病理理论为指导进行辨证论治。随着时代的变迁和学术、学科的发展及分化，原属中医内科学范畴的外感病如伤寒、温病等热性病等已另设专科。本书所讨论的内容主要是内伤杂病和内科所属常见急症，按系统分列为肺系病证、心系病证、脑系病证、脾胃系病证、肝胆系病证、肾系病证、气血津液病证、肢体经络病证。各系统病证从生理功能、病因病机等方面阐明病证归属、与其他脏腑病证的相关性，揭示脏腑之间的整体联系，进而介绍该体系具体病证的基本概念、源流、病因病机、诊断与鉴别诊断、辨证分型、治则治法、预后转归、预防调护以及中西交融的治疗优势和特色。本教材在汲取以往中医中药研究成果的基础上，针对西医学习中医的特点，力求体现经典的中医内科学理论，建立中医中药辨证施治理念，以便更好地指导西医学习和运用中医。

（张广宇）

一、中医内科学的萌芽阶段------殷周时期

医学作为人类生存的一个重要组成部分，其发展与人类的历史是同步的，医学的起源可以追溯到人类在原始思维支配下最初的生活和生产实践活动，是一个漫长、曲折而又复杂的历史过程，是在多种因素综合作用下逐渐形成的。起源时期，医学是人类早期医疗知识的积累，一般称为原始医学。原始社会末期，由于生产力水平的提高，人类开始进入原始文明时代。古埃及、古巴比伦、古印度、古希腊及古代中国被认为是人类文明的五个主要发源地，它们不仅创造各自的文明，而且孕育各自的医学，即古埃及医学、古巴比伦医学、古印度医学、古希腊医学、古罗马医学以及古代中国医学。这一时期的医学，尽管研究对象是同一的，医学的基本性质和基本任务是相同的，但因其社会和文化基础不同而各呈特色，使孕育中的医学从这时起就有各自的风格。后来，以古希腊医学为主，逐步发展为今天的西方医学；中医学自其理论体系形成后，则一直保持其原有的理论传统和独特的诊疗方法，是世界上唯一经历了数千年发展而延续至今的传统医学。

我国人类社会的早期，人们在生活和生产中便开始了原始的医药活动，《准南子·修务训》记载神农："尝白草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。当此之时，一日而遇七十毒。"随着医药活动的增加，中医内科学开始萌芽，在殷代的甲骨文里已有
"疾首""疾身""疾足""风疾""疟疾""蛊"等一些内科疾病的记载。西周时期，巫和医已经分离，《周礼》中对医学进行了分科，有
"食医""疾医""疡医""兽医"之称，其中疾医
"掌养万民之疾病"，实际上就相当于当时的内科医师。可以说，这一时期是中医内科的萌芽阶段，只有较简单的认识手段，还没有对内科疾病的系统认识，治疗方法也比较单纯。

二、先秦时期中医学术的发展

春秋战国时期，出现了
《脉法》《五十二病方》《治百病方》《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》等医学著作，医学体系逐步形成。始于战国而成书于西汉的
《黄帝内经》（以下称 《内经》），由 《素问》和
《灵枢》两个部分组成，是一部划时代的医学巨著。该书全面总结了秦汉以前的医学成就，是我国最早的一部医学总集，其最显著的特点是体现了整体观念和辨证论治。它提出了脏腑、经络、气血等独特的生理理论，六淫、七情、饮食、劳倦等病因病机学说，望、闻、问、切四诊合参的诊断方法，论述了治疗与组方用药的基本原则，强调了
"治未病"的预防思想。书中记载了200多种内科病证，分别从脏腑、经络、气血津液等生理系统，风、寒、暑、湿、燥、火等病因，以及疾病的临床表现特点来加以论述。这部鸿篇巨著的问世，标志着中国医学由单纯的积累经验阶段上升为系统的理论总结阶段，为中医学的发展提供了理论指导和依据，当然也为后世内科疾病的分类、命名与诊治奠定了理论基础，理所当然地成为中医内科学理论形成与发展的渊源。

《难经》是在
《内经》之后出现的又一部医学经典著作，成书于汉以前，内容也十分丰富，主要是对
《内经》的补充和发展，它包括人体生理、病理、诊断、治疗等多个方面，亦记述了不少内科病证。

《神农本草经》是在这个时期问世的、我国现存最早的药物学著作，它的成书标志着当时医药学发展到较高的水平。该书不仅收载了365种药物，还根据药物性能功效将其分为上、中、下三品。书中还概括地记述了君臣佐使、七情和合、四气五味等药物学理论，这是最早对组方用药的中药学、方剂学理论的阐述，对后世产生重要的影响。其中记载的药物功效，已涉及许多内科疾病的治疗，促进了中医内科学临床的发展。

扁鹊、医和、医缓、卢医等著名的医学家也都在此时期闻名于世，他们对中医学的发展，尤其是对内科学的发展，都做出卓越的贡献。

综上所述，先秦时期，科学文化比较发达，不论社会科学、自然科学都成就斐然，为中医学的发展准备了肥沃的土壤。《内经》《难经》《神农本草经》等一批医学著作的问世及众多名医的成就，标志着中医理论体系已经形成，也为中医内科学在这个时期达到相当的水平做出了不可磨灭的贡献。

三、两汉至唐宋时期的中医内科学的发展

东汉末年，社会政局动荡，战火连绵，疫病流行，张仲景在
《内经》等古代医书的基础上，结合长期医疗实践的经验，总结、凝练理论，撰写而成《伤寒杂病论》。该著作虽已佚失，但经晋代王叔和整理，到宋代形成现存的《伤寒论》和
《金匮要略》。《伤寒论》以
"六经"为纲，主要用于外感疾病的一种辨证方法。它将六经所属脏腑、经络的病理变化及各种反映于外的证候，根据疾病发展过程中不同的病位、病性、病机、病势，加以分析综合，归纳为六经病证，说明了各经病证的传变、合病、并病，以及因处治不当而引起的变证、坏证与其补救方法等。六经证候的归纳，有利于分清诸证主次，认识证候的属性及其变化规律，在治疗上既具原则性，更体现了灵活运用的优势。《金匮要略》是以脏腑为纲，通过四诊、八纲等诊断手段和纲领进行辨证，提出理、法、方、药。根据治病求本的精神，重视人体的正气。它根据疾病传变的情况，强调了治疗不当，会引起变证、坏证的严重性，并很重视采取预防措施。《伤寒杂病论》共记载方剂374首，使用药物达214种，其中《伤寒论》载方112首，《金匮要略》实载方262首，方剂的应用范围基本上概括了临床各科，而且往往用一方治疗多病，充分体现了
"异病同治"的精神，该书理法方药齐备，被后世誉为
"医方之祖，治杂病之宗"。张仲景创造性地发展了
《内经》的医学理论，《伤寒杂病论》因而成为中国医学发展史上的一个里程碑，它标志着中医学尤其是中医内科学的体系已经确立。

张仲景的
《伤寒论》为治疗时疫热病奠定了基础，但其对热性病的叙述较为笼统。晋代葛洪的
《肘后备急方》在 《伤寒杂病论》的基础上提出了温病与伤寒有别，并提出
"疠气"的概念，明确地指出温病的传染性，即 "鬼毒相注"，这比
《伤寒论》又向前更进了一步。对若干具体的传染病，他亦做了深入的观察和详细记述，如对天花症状的描述是世界上有关天花病的最早记载。葛洪在世界上首次用狂犬的脑组织治疗狂犬病，这可谓是后世人痘接种术的先声，也是免疫思想的萌芽。

脉象在很大程度上可以反映人体内部脏腑气血阴阳的功能状态，有时对于某些疾病，尤其是内科疾病，具有决定性的诊断意义，因此在缺乏其他更可靠的客观诊断方法作为依据的情况下，脉学具有首要的价值，因而脉学进行比较全面的总结并使之规范化就成为必然。《内经》的三部九候的遍诊法，在临床应用很不方便，于是就有
《难经》的 "独取寸口"的诊脉法，并创立寸、关、尺的部位名称。王叔和
《脉经》是脉学理论规范化的代表作，提出的寸、关、尺三部诊脉法及其与内脏相关的理论，亦即以左手寸、关、尺候心、肝、肾及其相表里的各腑，右手寸、关、尺候肺、脾、命门及其相表里的各腑的脉诊法，基本上成为后世中医脉诊的规范。该著作还具体地描述了浮、芤、洪、滑等24种脉象，并把相类的脉分成八组，从而使人们对脉象的辨认有了比较明确的标准。宋代崔嘉彦在
《难经》《脉经》《脉诀》等脉学专著的基础上，提出以
《难经》浮、沉、迟、数为纲，以风、气、冷、热为主病的学术思想，崔氏的见解经其学术传入元代张道中整理至
《四言脉诀》中，进而将王叔和
《脉经》所论的24个脉补充了长、短二脉，写成四言歌，更便于初学者诵读。总之，脉学是中医学遗产中十分重要的一个内容，它的发展提高了临床诊断能力，推动了临床学科的发展，对内科学的发展起到了重要的作用。

早在
《中藏经》中就专门阐发了辨脏腑虚实寒热的病证。唐代孙思邈在《备急千金要方》中将多种内伤杂病用10卷的篇幅分属五脏六腑进行论治，从生理、病理、治法、方药等方面一一阐述，形成体系。宋代钱乙虽然把五脏辨证的方法运用于儿科临床，但其诊断、辨证的思路，仍属于内科范畴。他结合儿科特点，先列
"五脏所主"，即五脏的主证，辨别其虚实，并以虚实寒热为论治的准则，其中把
"风、惊、困、喘、虚"归纳为肝、心、脾、肺、肾五脏的主要证候特点；继而从整体观出发，应用五行生克乘侮理论，来辨别五脏相兼病证的虚实，判断其预后，以及采取相应的治法。钱乙的这些观点被后世用于内科，其创立的不少方剂亦为内科引申应用，促进了内科学的发展。

《内经》中就有关于病因学的记载，如六淫、气候改变、情志异常以及饥饱失时等。汉代以后，则用阴阳五行学说来解释病因，使得有关病因的解释更为纷乱。隋代巢元方等人集体编撰的
《诸病源候论》，共50卷，分67门，论述了1739种病候，对疾病的记载广泛与详确，内容极为丰富。它主要说明各种疾病的病因、症状、诊断和预后，能突破前人的见解，提出许多新的论点，从而将中医病因与证候学提高到一个新的水平。

运气学说是古代医家为防治周期性流行病和多发病而总结创立的一门学说，反映了自然界气象、物象，以及人体病象、脉象变化的规律，也反映了人类与自然界的依存关系，在一定程度上说明自然界的变化对人类生命活动的影响。该学说最早见于唐代王冰补注
《黄帝内经》补入的七篇大论
（66、67、68、69、70、71、74），后人又增补了72（《素问·刺法论》）、73（《素问·本病论》），使该学说理论体系进一步完备。所谓五运六气，就是指天有六气即风、寒、暑、湿、燥、火，地有五运即木、火、土、金、水。用十干即甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸配五运，用十二地支即子、丑、寅、卯、辰、已、午、未、申、酉、戌、亥对六气。五运六气学说用在医学上，就是由岁气推定应得之病，并且制定施治的方法。《圣济总录》中强调运气和疾病治疗的关系，所谓："癸亥右六气司岁，五运统岁，六五相合，三十年一周，六十年再周。凡千四百四十气，而天地之气数备焉。终而复始，时立气布，如环无端。守其数，稽其化，若合符节，可谓悉矣。"也就是说在60年之间，只要算定岁气以后，自始至终，循环不休，可以预测每年的气候变化，从而断定所能发生的疾病。从此以后，这引起了学者的很多争论。宋代陈自明就认为疾病的感染不可拘泥于五运六气，他在
《妇人大全良方》中说："一方一郡之内，上下传染，症状相似，或只有一家，长幼皆然，或上下邻里间相传染。"他还指出
"治毒疫痢者，虽然察五运六气之相胜，亦不可狎泥此说，且如运气相胜，岂独偏于一方一郡，而独于一家者乎"。宋代注重运气学说，强调了人与自然的密切关系，用以指导临床，虽难免机械、片面，但其从自然界的运气变化来考虑疾病的发展，强调
"天人合一"，对中医内科学的发展还是有一定的积极意义。

药物学研究的不断深入为提高内科疾病疗效做出了突出贡献。南北朝时期宋梁间著名医药学家陶弘景对
《神农本草经》进行整理、补充、总结，编撰成 《本草经集注》，将
《神农本草经》中上、中、下三品的分类改为玉石、草木、虫兽、果、菜、米食、有名未用等7类，这一分类法开创了古代本草学按自然属性分类的先例，为后世多数本草学家所沿用。他将药性分为寒、微寒、大寒、平、温、微温、大温、大热等八种，对药物的临床药理研究起到积极的推动作用。该书首创
"诸病通用药"的分类法，分别按药物的治疗作用列举了80多种疾病的通用药物，不仅给临证医师处方用药带来很大的方便，而且大大地促进了临床疗效，对治疗学做出了贡献。唐代苏敬等人的《新修本草》（又称
《唐本草》），是一部最早由政府颁行的药典，比欧洲著名的纽伦堡药典早800多年。此药典载药种类为844种，介绍了药物的性、味、产地、功效、主治等方面，内容丰富，具有较高的学术水平和科学价值。为了提高临床疗效，此药典对中药的炮炙加工也予以前所未有的重视。南北朝刘宋时，雷斅在总结整理的基础上又写出
《雷公炮炙论》3卷，载药300多种，对药物的性味、炮制、煮熬、修治等理论和方法进行系统的总结，为药物炮制学的发展奠定了基础，也对提高临床疗效起到了很大推动作用。炼丹术的盛行，也促使人们认识到许多化学现象，如氧化、还原、升华、可逆反应等。宋朝和剂药局颁布
《太平惠民和剂局方》（简称
《局方》），该书一经出现便广为流传，可以据证用方，不必求医，但
《局方》之药多辛燥温热，再加上缺乏医师的专业化指导，也致使不少患者贻误病情。

综上所述，虽然在两汉至唐宋时期中医学有了长足的发展，推动了内科学的发展，但遗憾的是这期间对张仲景辨证论治思想的认识还没有达到相当的高度，再加上
《内经》重阳思想的影响，因此直至发展到唐宋之际，仍然以注重收集整理经验方为主，在临床上十分重视阳气之保护，善用温燥之品，这固然有助于内科临证经验的积累和治疗水平的提高，但由于忽略了辨证论治的研究，忽略了寒凉药物对内科疾病的治疗作用的研究等，亦在某种程度上妨碍了中医内科学的发展。

四、金元时期的中医内科学术发展

宋末元初，战争频繁，疾病流行。元代初年，我国横跨亚、欧两洲，成为世界史上空前未有的大国，随之而来交通日益发达，各民族间的彼此接触日益频繁，促进了中西文化交流。中国医学，在唐宋以前不分学术派别。金元时期，随着理论研究的深入发展，一些进步的医家反对抱残守缺、墨守成规，开始对基本理论和治疗方法进行新的探索，并提出各自不同的学术见解，理论上有了新的突破，产生不同的医学流派，出现医学界百家争鸣的局面，使此期成为我国医药学发展的一个重要的承前启后的时期。正如清代
《四库全书总目提要·医家类》总结到："儒之门户分于宋，医之门户分于金元。"金元医学流派中最具代表性的是刘完素的河间学派和张元素的易水学派。影响较大的有刘完素的
"火热论"、张从政的 "攻邪论"、李杲的 "脾胃论"、朱震亨的
"阳常有余，阴常不足"论等，他们彼此观点不同，各立学说，自成一家，即是历史上所说的金元四大家。

金代刘完素在 "天人合一"整体观、五运六气及亢害承制等理论的基础上，对
《内经·至真要大论》中所专论的病机十九条所列病证加以解释和归纳，把肝、心、脾、肺、肾五脏疾病归纳为
"五运主病"，其他病证则分别以风、湿、热、火、寒统之。病机十九条言唯独缺秋燥病机，刘完素根据
《内经》有关燥气病机病证的论述，结合自己的理论认识和临证经验，补充归纳为
"诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥"一条，使得
《内经》六气病机趋于完备。在病机十九条的启示下，对六气病机加以发挥，论证了
"六气皆能化火"的理论，并进一步揭示火热致病的病变机理，为火热病的证治提供理论依据，纠正了
《局方》过于使用温热辛燥之药之弊端，被誉为温病学派的先导。

金代张从正也很重视五运六气理论研究，他提出
"风从火化，湿与燥兼""三消当从火断"等理论。他认为："邪去则元气自复"，否则
"补之适足资寇"。他继承了刘完素的思想，认为无论在天之邪
（风寒暑湿燥火），在地之邪 （雾露雨雹冰泥），或者水谷之邪
（酸苦甘辛咸淡），非人体所素有的，一旦致病，就要攻治，病去则止，不必尽剂，更不可迷信补药。攻邪的方法，以
《伤寒论》的汗、吐、下三法为基础，凡风寒等病邪在表、在经络的，可用汗法，包括灸、蒸、渫、洗、熨、烙、针灸、砭射、导引等；凡风痰宿食，并在胸膈或上脘的，可用吐法，包括引涎、豁痰、催泪、喷嚏等上行之法；凡寒湿痼冷，或热客下焦等病证，可用下法，包括催生、下乳、磨积、逐水、破经、泄气等下行之法。但是，张从正并非绝对主张只攻不补，对于体质虚弱的患者，还是辨证施补。他的理论具有一定的片面性，在临证实践中，三法也不能代替八法。

金代李杲 （李东垣）受到张元素
"脏腑议病"观点的启示，并在此基础上另辟蹊径，阐发了
《素问》"土者生万物"的理论，创立 "脾胃学说"，著有
《脾胃论》。其核心学术思想是 "内伤脾胃，百病由生"，治疗上采用一套以
"调理脾胃""升举清阳"为主的方法，临证擅用补中、升阳、益气、益胃诸法，形成了独具特色的脾胃内伤学说，对充实和发展中医内科学术做出了卓越的贡献，被后世称为
"补土派"的鼻祖。其学生罗天益在他脏腑辨证的启示下，既补充了李氏的脾胃学说，还对三焦的辨治进行更深入研究和阐释，对内科脏腑辨证起到了推动作用。

与刘完素火热论着重于外来的火热邪气不同，元代朱丹溪则侧重于体内火热的化生，提出
"相火妄动""煎熬真阴""阳常有余，阴常不足"等著名论点。钱乙认为
"肝有相火"，刘完素认为 "心为君火，肾为相火"以及
"命门相火"等。朱丹溪在其代表作
《格致余论》中则认为君火为人火，相火为天火，前者主名，后者主位，相火发挥作用决定于君火，君火的号令通过相火来实现。在这个认识的基础上，提出相火有常有变：常即为正常生理，任何生物的动都属相火作用的结果，离开了相火，一切生机就停息；变则指如果相火妄动，会给人体带来严重的危害，并对相火妄动造成的病证进行分析总结。相火常、变之论，完整地剖析了相火的概念，从生理、病理方面探索了相火之本质，系统地论述了生理及病理之危害，纠正当时医界辛燥时弊，创立新说，提醒世人重视护养阴精，起了划时代之重大作用，对内科学养阴之理论体系的发展，温病学派的养阴、救津、填精等治疗法则的创建，做出了重要贡献，对后世中医内科学的发展产生了深远的影响。

总之，此期对于病机尤其是火热病机的深入研究，对火热病证的治疗乃至明清温热病学说形成产生了深远的影响，大大充实和发展了
《内经》病机学说，成为后世中医内科理论的一个重要组成部分。

五、明清时期的中医内科学术发展

明清时期系指公元1368～1840年即鸦片战争前，该时期我国正处在封建社会的后期，同时又是资本主义萌芽的初期，交通、工商业、外贸及人员流动等空前繁盛，理学继续盛行。西方一些国家传教士陆续进入我国，同时也带来一些西方近代的科学文化。我国在天文学、地理学、农业、文学、史学、水利学、工艺学等许多方面都取得相当的成就。医药学理论与实践同样获得很大发展，形成了中医内科学发展的极盛时期。

内科杂病理论和临证流派纷呈，创立了中医内科学的新高峰。明清时期的中医内科，主要是围绕医学理论、古代医家学说及丰富的医疗实践，出现了不同学术流派的论争。明代薛已的
《内科摘要》一书，是我国最早以
"内科"命名的医书，他既受张元素脏腑辨证和李杲的脾胃论的影响，又受王冰、钱乙的影响，所以对脾肾的理论研究较深透，既注重调理脾胃，以培补后天之本，又注重滋补肾命，以养固先天之源。明代缪希雍著
《先醒斋医学广笔记》，发展了外感热病的论治，除了善用清法兼以甘柔养阴、固护津液，又对本草有深入的研究，特别是注重滋养脾胃之阴的见解，独树一帜。明代张介宾
（张景岳）除阐发阴阳互根、强调命门水火外，在阴阳虚损病证的治疗方面有着独到的经验，提出阴阳互济，从阴引阳，从阳引阴；通过填补精血以养阴治形，擅用温补而不偏执，其调治阴阳偏盛偏衰之法较前人更为完善。明代汪绮石对虚劳研究极为深入，所著
《理虚元鉴》，对虚劳的病因、病机、证治、防护等均有论述，提出
"三本""二统"和
"中和为治"的主张。所谓"三本"即指肺脾肾，"二统"即指补肾寓于补脾之中，所以
"治虚二统"既包括对
"三本"的治疗，也可以避免辛热、苦寒补益肾命的弊端，而以
"中和为治"。他所创制清金保肺的治则更具独见，对后世治疗劳瘵为主的虚损病证深有影响。明代张璐著有
《张氏医通》，既 "博采众长"，汇集历代名家理论，又
"贯以己意"自成一家，独具特色；他从人体的盛衰与阴阳的偏盛偏衰入手，强调对出血的辨证必须针对出血的色泽、性状加以鉴别，对血证的善后调理，强调从
"肝、脾、肾"三经着手，但重点在脾，其善用归脾汤。清代喻昌在
《医门法律》中不仅阐发秋燥的病证病机，而且创制
"清燥救肺汤"，疗效卓著，一致沿用百年不衰；他还发明逆流挽舟法治疗痢疾，用培养、招纳、解散三法治疗腹胀，用介类潜纳治阴阳虚脱等，丰富和发展了中医内科学术理论。清代程国彭在学术上的突出贡献是以论述治疗八法而著称，八法即汗法、吐法、下法、和法、温法、清法、消法、补法，他所著
《医学心悟》，理论深入浅出，通俗易懂，治法切实可行，一直为医界所推崇。清代叶天士的久病入络学说很有见地，提出通络大法，应以活血为要，归纳为3种，即辛润通络法、辛温通络法、虫蚁剔络法。清代徐大椿的特点是治病善于审证求因，明经脉脏腑，探究机理，研究药性，提出元气论，认为元气的盛衰是人身的关键，故将保护元气作为
"医家第一活人大义"。徐大椿一生著述颇丰，流传至今的有
《医学源流》《伤寒类方》等八部。王清任是我国古代医学史上独重解剖的伟大医学家，他在
《医林改错》填补了中医解剖学的空白，更正了前人许多错误，使得对瘀血证认识更加深刻，所创制的血府逐瘀汤、补阳还五汤等数十个活血化瘀方剂被广泛运用于临床内科瘀血证，开创了活血化瘀的新高峰，至今依旧显示出强大的生命力。

肾命学说更为详细具体，形成指导中医内科诊治虚损的重要理论。《内经》中命门指的是足太阳膀胱经的睛明穴，《难经》则记载："肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门。"可以说
《难经》已为后世的肾命学说在命门的位置、功能及在人身中的重要功用都做了原则性阐述，为命门学说奠定了最基本的理论基础。明代薛己提出使阳旺阴生、水火互化，重视肾中阴阳水火的调补，对肾之阴精不足，阳无所化，而致虚火妄动者，用六味地黄丸补之，使阴旺阳化；若阳不生阴，阴亏而致虚火内动者，用八味地黄丸补之，使阳旺阴生。明代赵献可认为命门就是人体之太极，把命门提到人体主宰地位，位于心君之上。另外，他也不忽视阴精，认为阴阳互为其根，在
《医贯·内经十二官论》指出："火之有余，缘真水之不足，毫不敢去火，只补水以配火，壮水之主以镇阳光；火之不足，因见水之有余也，亦不必泻水，就于水中补火，益火之源以消阴翳。"他的理论大大促进了命门学说的发展。张景岳的命门理论与赵献可相似，但对阴阳互根观理解更卓有建树，《景岳全书》云："善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。"临证他除用六味、八味外，还自创有补肾命阴阳水火的左归饮
（丸）、右归饮
（丸）。这种学术争鸣推动肾命学说的发展，形成较为完整的学说，为指导中医内科临证虚损诊治提供重要理论依据。

温病学说不断完善并趋于鼎盛，并形成独立体系。温病一词，见于
《素问·生气通天论》，书中提出 "冬伤于寒，春必病温"。张仲景的
《伤寒杂病论》把太阳病发热而渴，不恶寒者，称为温病。明代末年吴有性率先突破外感病传统的六淫病因，提出了
"戾气"学说，明确地指出
"时疫之邪，自口鼻而入"的病因病机学说，认识到一些温病的传染性、季节性和流行性等特点，并辨析温病与伤寒之不同，倡导在
《伤寒杂病论》之外，另辟蹊径，创立了辨治外感温热病的新学术流派，著成最早的温病著作
《温疫论》。清代乾隆之际，温疫再度肆虐，温热名家辈出，对温热病的认识日益深化，已从理论到临床诊治全面地、系统地把温病与伤寒严格区别开来，使温病学说成为独立诊治外感热病的一种新学说，成为内科学术理论的一个极为重要的组成部分。此期最为突出的有叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等温病学家，被后世称为
"温病四家"。叶天士所著述的
《温热论》，系统地阐明了温病发生、发展的规律性，"温邪上受，首先犯肺，逆传心包"概括为温病感染与传变的总纲；把温病的发展分为卫气营血四个阶段，提出
"大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血"的新理论，明确地指出温病的病因是温热之邪，其感受途径是口鼻清窍；认识到其传变规律，由卫而气而营而血是为顺传，由肺直陷心包是为逆传，并以此作为辨证纲领，确定了
"在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血"的一系列治则。薛生白著有
《湿热条辨》，认为湿热是温病的一种证型，湿为阴邪，热为阳邪，两邪相合，胶结缠绵，其性难解，所谓
"热得湿而越炽，湿得热而越横"；外因是受湿热之邪，内因是脾胃所伤，正气虚弱，明确地指出湿热病变中心在脾胃；对于辨证则主张要判断湿热之邪孰轻孰重，治疗上要重视淡渗利湿、芳香化湿及苦温燥湿药物的运用。吴鞠通在前人研究的基础上总结著有
《温病条辨》，提出温病的三焦辨证即按温热病传变情况，划分为上焦、中焦、下焦自上而下的三个阶段，作为辨证施治纲领，从而揭示了温病病程中脏腑互相影响的内在联系与传变的一般规律；在治疗上确立了
"清热养阴、顾存津液"的治疗原则，创立的桑菊饮、银翘散、清营汤、大小定风珠、三甲复脉汤及安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹三宝等，一直沿用至今，为后世所推崇。王孟英的
《温热经纬》是对温病学说的总结和普及，也是集温病诸家之大成。温病学的这些著述在中医内科学上开创了新的局面，做出了极为重要的贡献。

丰富多彩的医案促进中医内科学术的发展。医案，也称病案，创见于春秋战国时期，《史记·扁鹊仓公列传》记载有名医淳于意所述
"诊籍"25案，即为我国最早见于文献记载的医案。晋唐的医案零散，正规医案是从宋、元以后才开始出现的。明清时期不仅有丰富的医案专著，而且在医案记载的格式、具体内容及医案理论等方面，都有显著的进步。明代江瓘的
《名医类案》，搜集汇编了明代以前的历代名医验案，并结合自己的临床经验，还参考了经、史、子、集中与医药有关的资料，内容十分广泛，病种也很丰富，有内科杂病、传染病、外科病等，对后世学者学习和吸收古代医家的诊疗经验起了很大作用，同时又是中医理论与临床实践密切结合的良好参考书。清代魏之琇为补充
《名医类案》而作
《续名医类案》，该书既补充历代名医医案，也增录当时医家的医案，分类清楚，选案丰富，充分地体现出诸多医家的治病用药特点。清代俞震从
《名医类案》和 《续名医类案》中选择1000余则，编著的
《古今医案按》更有特点，有按语，有解说，有补充，列异同，提要旨，对研习中医者很有启发。清代著名医家叶天士的
《临证指南医案》，包括内、外、妇、儿等各科的疾病，内容丰富，治法精详，方药妥帖，每病之后，附有其门人撰述的该病各种证候的治疗大法，此外还有徐灵胎的评语，是诸多医案中很有实用价值的一部。这些宝贵的医案是众多医家在吸取前人的治疗方法和经验的基础上，结合自己的临证体会编撰而成的，不仅对启迪思维、领悟真谛具有很大帮助，而且对内科等病案书写格式规范奠定了良好的基础，同时也对现代人学习和研究历史医家的诊断治疗方法提供了可靠的依据和帮助。

综上所述，明清诸位医学家将中医内科学理论与临床实践紧密地结合起来，克服了各自的偏颇与不足，集合了众说之长并融为一体，形成一个较为完整的内科学理论体系，使内科学术理论达到前所未有的高度。

六、近代中医内科学术的发展

1840年鸦片战争以后，西方的各主要资本主义国家，相继进入帝国主义阶段。英国首先发动了侵略中国的鸦片战争，清政府被迫于1848年与英国侵略者签订了中国近代史上第一个丧权辱国的不平等条约
《南京条约》，为资本主义国家侵略中国打开了大门。从此，各国侵略者接踵而至，相继签订一系列丧权辱国的不平等条约，中国的封建制度进入衰落时期，政治上更加腐败，经济停滞落后，国力日益衰弱，逐步沦为半殖民地、半封建社会。外国资本主义侵略者与封建统治阶级相互勾结，从政治、经济、文化各方面加强了对中国各族人民的压迫和剥削。

鸦片战争以后，随着外国侵略者的侵入，他们在中国设立教会医院、开办医校，于是西洋医学便大规模地传入中国。西洋医学的东渐，帝国主义的文化侵略，以及国民政府的崇洋媚外、"扬西抑中"，造成了近百年来医学史上中、西医对立的局面，阻碍中医学的发展。受资产阶级改良主义思潮的影响，面对西洋医学的广泛传入与逐渐发展，一些追求进步中医药学家，开始了以西医学术见解来沟通和发展中医学术的探索。唐宗海、张锡纯、章炳麟、吴瑞甫等一批有识之士主张吸收西洋医学之长处，摒弃中医学术之短处，努力探索以西医的学术见解来沟通和发展中医学术，故而产生中西汇通派。其汇通之重点，在于中医脏腑理论与西洋医学的脏器解剖生理病理之间的汇通；汇通的理论途径是中医必须充分利用有利条件，争取做到尽善尽美，超越前人，中医西医各有长短，必须摒弃疆域之见，取长补短，归于一是，即所谓"损益乎古今"
"参酌乎中外"也。张锡纯是其中最具代表的一位，他著有《医学衷中参西录》，主张
"师古而不泥古，参西而不背中"；他在基本理论方面做了很多探索，主要表现在以脏象学说与西医解剖学、生理学相互印证；在临床治疗上善于中西药合用，如用阿司匹林合石膏治疗温病初起、斑疹、关节红肿，创制阿司匹林加玄参、沙参诸药治肺结核之发热等，开创了中西药并用于临床之先河，至今仍有现实意义。因此，中西医汇通派的形成与发展，无疑对内科学术的发展有着重要的影响。

近百年来，中医在极其困难的条件下继续发展，临证各科医家不断总结新的医疗经验，出现了一批著名的医学家和各具特色的专著。在整理、收集、考证、辑佚古医籍方面做出重要贡献，并出版了一些医学丛书、全书、工具书、医案及医话等，对保存、传播、普及中医药知识起到积极作用。不管是中西医相互汇通，还是致力于中医研究，近代诸医家均从不同角度对中医内科疾病进行了研究探索，为中医内科疾病的诊断、治疗增添了新的思路与方法，提高了临床疗效，促进了中医内科学的独立和完善。

早在1914年，北洋军阀就主张废除中医中药，遭到中医界的强烈反对，各地中医组织了
"医药救亡请愿团"进行斗争，消灭中医的反动政策虽未得逞，但这种民族虚无主义的错误主张并未改变。1925年，全国教育联合会申请把中医课程列入医学校规程，建议在医学校内设中医学科或设中医学校，也遭到国民党政府的拒绝。1929年2月，国民党政府召开第一次中央卫生委员会议，通过余岩
（云岫）等人提出的
"废止旧医以扫除医事卫生之障碍案"，使摧残消灭中医的活动达到高潮。国民党政府的歧视、限制中医的种种措施，在全国人民和中医药界的强烈反对下，虽然未能达到消灭中医的目的，却使祖国医学受到严重摧残。尽管如此，一些热爱中医事业的有识之士，为了求得中医的生存和发展，奋力创办了一批中医学校，并编撰了一些内科学等教材，加紧培养中医药人才，使中医药得以在备受摧残的逆境中绵延不断。

七、新中国成立以来中医内科学的发展

1949年新中国诞生后，党和政府高度重视中医药工作，并采取了一系列重大决策和举措来促进中医的发展，中医药振兴发展取得举世瞩目的辉煌成就，中医内科学的发展进入了一个崭新的历史时期。

（一）中医药发展政策机制不断完善为中医内科发展奠定基础

新中国成立以来，党和政府制定和颁布了一系列保护、促进和发展中医药的方针政策和法律法规。新中国成立初期，就将
"团结中西医"作为三大卫生工作方针之一，确立了中医药应有的地位和作用。1982年通过的
《中华人民共和国宪法》指出，发展现代医药和我国传统医药，保护人民健康。2003年国务院颁布实施的
《中华人民共和国中医药条例》指出，国家保护、支持、发展中医药事业，实行中西医并重的方针，鼓励中西医互相学习、互相补充、共同提高，推动中医、西医两种医学体系的有机结合，全面发展我国中医药事业。《中华人民共和国中医药法》于2017年7月1日正式实施，为推动中医药传承创新，促进中医药振兴发展提供了有力的法律保障。

习近平新时代中国特色社会主义思想为中医的发展指明了方向。2015年12月18日，习近平在中国中医科学院成立60周年的贺信中指出："中医药学是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙。当前，中医药振兴发展迎来天时、地利、人和的大好时机，希望广大中医药工作者增强民族自信，勇攀医学高峰，深入发掘中医药宝库中的精华，充分发挥中医药的独特优势，推进中医药现代化，推动中医药走向世界，切实把中医药这一祖先留给我们的宝贵财富继承好、发展好、利用好，在建设健康中国、实现中国梦的伟大征程中谱写新的篇章。"党的十八大以来，习近平总书记在许多重要会议、重要活动、重要场合发表了有关中医药发展的重要讲话，提出了许多富有创见的新思想、新观点、新论断、新要求，为中医药在新的历史起点上实现新的奋斗目标指明了方向，提供了遵循。2017年10月党的十九大报告中，习近平总书记提出实施健康中国战略的伟大蓝图，提出
"坚持中西医并重，传承发展中医药事业"。2019年10月25日，习近平总书记对中医药工作作出重要指示：中医药学包含着中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中华文明的一个瑰宝，凝聚着中国人民和中华民族的博大智慧。新中国成立以来，我国中医药事业取得显著成就，为增进人民健康做出了重要贡献。习近平强调，要遵循中医药发展规律，传承精华，守正创新，加快推进中医药现代化、产业化，坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，推动中医药事业和产业高质量发展，推动中医药走向世界，充分发挥中医药防病治病的独特优势和作用，为建设健康中国、实现中华民族伟大复兴的中国梦贡献力量。国务院总理李克强作出批示：中医药学是中华民族的伟大创造。在推进建设健康中国的进程中，要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党中央、国务院决策部署，大力推动中医药人才培养、科技创新和药品研发，充分发挥中医药在疾病预防、治疗、康复中的独特优势，坚持中西医并重，推动中医药在传承创新中高质量发展，让这一中华文明瑰宝焕发新的光彩，为增进人民健康福祉做出新贡献！

中医内科是我国中医药的重要组成部分，中医药的快速发展为中医内科提升奠定了基础和提供制度保障。

（二）中医内科人才培养和组织建设日臻完善

截至2017年底，全国有高等中医药院校43所，其中独立设置本科中医药专业的院校25所，200余所高等西医药院校或非医药院校设置中医药专业，国家中医药管理局共建设了794个中医药重点学科，全国高校中医药类专业在校学生总数达85.8万人。深化中医药师承教育，采取为老中医配备助手、师带徒，举办各种讲习班、进修班等。中医院校、科研机构的蓬勃发展，加上师承有机地补充，培养了一大批中医内科学人才，并在不同层次上形成了内科专业骨干队伍。传统的中医内科不断被继承和发扬光大，对内科古典文献进行系统的继承、整理和研究，新的注释书、语译书籍不断出现。1982年全国中医学会内科分会成立，以后各省市也相继成立了中医内科学术组织，标志着中医内科学的日臻成熟。中医内科的三级学科不断划分，至今已经划分出热病专科、呼吸专科、消化专科、心血管专科、脑病专科、肾病专科、老年病专科等。

（三）中医内科临床水平不断提高并在重大疫情防治、突发公共事件医疗救治中发挥了重要作用

当今的中医内科临床进展具有以下几个特点：①中医内科疾病的诊断、治疗正向标准化、规范化发展，借鉴现代科学规范化的各项制度，进行了证候、诊断、病案的规范化建设；②系统而完整地继承、总结了历代名老中医的经验，各种流派和学说相互促进、有机补充、异彩纷呈；③围绕现代难治病证如胸痹、肾病、肝病、脾胃病、肿瘤等进行研究，获得了突破性的进展，提高了临床疗效，取得了可喜成绩；④更加重视内科急症救治，已研制出一批高效、速效、低毒、安全的急救中成药和注射制剂，中药的给药途径不断拓宽，大大地提高了内科急症的疗效水平。

中医、中西医结合治疗传染性非典型肺炎，疗效得到世界卫生组织肯定。中医治疗甲型H1N1流感，取得良好效果，成果引起国际社会关注。同时，中医药在防治艾滋病、手足口病、流脑、乙脑、人感染
H7N9禽流感、COVID-19等传染病，以及四川汶川特大地震、甘肃舟曲特大泥石流等突发公共事件医疗救治中，都发挥了独特作用。

（四）中医内科科研成绩斐然

中医内科学的理论和治疗体系，其核心环节是
"证"。辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的重要理论方法，也是区别于西方医学的主要不同点。因此，以
"证"为核心进行文献、理论、临床及实验研究，是临床科研的重要环节，已成为医药学界的共识。首先，从脏腑及其相关证入手，通过前瞻性科学设计，运用临床流行病学方法和现代技术，深入探讨脏腑各证的生理、病理基础与现代相关自然科学的相互对应关系，从而建立起运用现代自然科学语言阐述的中医脏象学说和理论体系，提高了研究的先进性、科学性、实用性及效能性。其次，根据
"证方对应""病证结合"的原则，以临床疗效为评价依据，对各证辨证标准中主症及定量记分和现代检测指标部分进行严格的前瞻性临床研究，并通过同证异病交叉验证和现代检测指标相结合进行深入的研究。再次，研究手段从简单到精细复杂，研究水平从一般的生理、病理分析，深入到细胞水平和分子水平。

（五）促进中西医结合

1.中西医结合的历史回顾

中华人民共和国成立后，1950年便召开了 "第一届全国卫生会议"，党和政府即把
"团结中西医"作为我国四大卫生工作方针之一。1954年10月20日 《人民日报》在
《贯彻对待中医的正确政策》社论中提出："发扬祖国医学遗产的基本问题，就是如何通过认真的学习、研究和实践，逐步使它和现代科学理论相结合的问题，就是要根据现代科学的理论，用科学方法来整理中医学的理论和总结它的临床经验，吸取它的精华，去掉它的糟粕，使它逐渐和现代医学科学合流，成为现代医学科学的重要组成部分。"1956年，毛泽东提出："把中医中药的知识和西医西药的知识结合起来，创造我国统一的新医学、新药学。"1958年10月11日，毛泽东对卫生部党组
《关于组织西医离职学习中医班总结报告》的批示中提出
"中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高"，并对组织西医学习中医，培养中西结合的高级医生等作了重要批示。遵照毛泽东的重要指示及其对西医学习中医的重要论述，全国各地相继举办若干西医离职学习中医班，培养出近5000名西医离职学习中医人员，这一批西学中人员，在中国医学史上开拓性地开展了中西医结合研究。1959年1月25日
《人民日报》社论 《认真贯彻党的中医政策》中首次提出
"中西医结合"这一概念，1960年卫生部党组在有关文件中第一次运用
"中西医结合"概念，从此
"中西医结合"成为我国医学上一个专用术语并广泛应用。

1980年卫生部召开了
"全国中医和中西医结合工作会议"，再次重申了党的中医政策和中西医结合方针，强调30年来的经验证明，全面地、正确地贯彻执行党的中医政策和中西医结合方针，是发展中医和中西医结合事业的关键。会议明确指出："必须团结依靠中医、西医、中西医结合三支力量。这三支力量都要大力发展，长期并存，发展具有我国特点的新医药学，推动医学科学现代化。"1988年3月，七届人大
《政府工作报告》再次明确地把"中西医结合方针"列为我国卫生工作基本方针之一。2003年4月国务院颁布
《中华人民共和国中医药条例》中第三条规定为："国家保护、扶持、发展中医药事业，实行中西医并重的方针，鼓励中西医相互学习，相互补充，共同提高，推动中医、西医两种医学体系的有机结合，全面发展我国中医药事业。"以法规形式确立了中医、西医两种医学体系的有机结合作为全面发展我国中医药事业的重要方针政策，为中西医结合研究更进一步明确了方向、道路、目标和历史任务。近十年来，进一步提出
"推动中医、西医两种医学体系的有机结合"，充分体现了我国卫生工作方针中关于
"中西医结合"的方针政策是一脉相承的，具有鲜明的一贯性、连续性和毫无动摇性。党的十九大更进一步提出
"坚持中西医并重，传承发展中医药事业"。由此可见，党中央、国务院在我国卫生工作中，一贯主张中西医结合，强调中西医团结合作。

2.内科中西医结合取得令人瞩目的成就

在中西医结合诊治疾病的过程中，创立了辨证与辨病相结合的
"病证结合诊疗"模式，建立了针对不同系统和多种临床常见病的病证结合基础理论。为了解释单用中医或西医理论不能说明的新现象、新认识，先后提出了一些具有明显中西医结合特征的新概念、新理论，如
"生理性肾虚" "病理性肾虚""脾虚综合征""急性血瘀证"及
"陈旧性血瘀证"等病理学概念，以及"菌毒并治"等治疗学概念，这些成果均促进了中医辨证内涵的扩大和方法学的现代化，推动了中西医结合临床诊断学和治疗学的发展。

中国中医科学院研究员屠呦呦发现抗疟药青蒿素，该药的成功研制拯救了全球尤其是发展中国家数百万人的生命，是运用现代科学方法研究传统中药方面所取得的最具代表的成就，屠呦呦因此荣获2015年诺贝尔生理学或医学奖，成为中国获得科学类诺贝尔奖的第一人。获奖是中西医结合具有里程碑意义的事件，极大地鼓舞了中西医结合工作者的信心和决心。

中药复方理论研究也进一步深化，特别是开展了对生脉散、当归补血汤、桂枝汤、血府逐瘀汤、六味地黄汤等代表性经典方剂的现代系统研究，以揭示其配伍原理，证明中药复方多成分通过多种途径、作用于人体多个靶点、发挥综合调节的优越性。中医变饮片配伍为有效组分配伍的研究正在突破。

中西医结合的优势在于具有良好的临床疗效，几乎涉及每个系统的疾病，针对呼吸、循环、消化、泌尿、神经、内分泌、血液等不同系统疾病建立了较为完善的中西医结合临床学科。陈可冀、李连达两位院士领衔完成的血瘀证与活血化瘀研究，建立了多种血瘀证实验模型及实验方法，进一步揭示了血瘀证的现代科学内涵，创立了血瘀证现代诊断标准，并对以宏观辨证和微观辨证相结合的证候研究模式予以阐释。应用活血化瘀中药不仅可以治疗冠心病，同时也可以预防PTCA的再狭窄，显著地提高了冠心病介入疗法的远期效果。在血瘀研究的基础上，针对冠心病稳定期再发心血管这一重大难题，在血瘀基础上他们又提出了冠心病
"瘀毒"病因学说，对冠心病
"瘀毒"病因病机进行了系统的创新研究。张伯礼、王永炎两位院士领衔的
"益肾化浊法治疗老年期血管性痴呆的研究"证实，该法不仅能改善轻中度老年期血管性痴呆，还能明显消除周边症状，提高生活质量。应对疫情，中医药有丰富的经验。2009年对抗甲型H1N1流感时，王辰院士领衔完成的
"传统中药汤剂治疗甲流"临床研究，证实麻杏石甘汤加银翘散可显著缩短病人的发热时间，成果在国际权威医学期刊
《内科学年鉴》发表，产生了广泛的学术影响。对于风湿免疫疾病的治疗，中西医结合的优势更加凸显，如大量的RCT临床研究证实，中西药联合应用治疗类风湿关节炎
（RA），其疗效明显优于单纯的西药或中药治疗，且证实中药的应用不仅有利于控制病情，而且在改善患者症状、降低不良事件发生率等方面均具有较强优势，同时又可减少西药的毒副作用；再如临床研究显示中西医结合治疗系统性红斑狼疮
（SLE）等多种免疫性疾病具有较明显的优势。根据糖尿病发病过程及特征，总结出了该病的基本证候规律，提出了
"三型辨证"方法，规范了辨证和治疗，并在益气养阴、活血化瘀等治法的指导下研制出许多治疗糖尿病的有效复方制剂。对于肾脏疾病的诊治，中西医结合的方法更被普遍认可和应用，且取得了许多可喜的成果，如黎磊石院士借鉴雷公藤的免疫抑制效应，首创应用雷公藤治疗肾炎；陈香美院士和她的团队，通过RCT研究证实了中药复方治疗气阴两虚证IgA肾病，具备与血管紧张素转化酶抑制剂同样的疗效和安全性。陈竺、王振义两位院士领衔创立的三氧化二砷
（俗称砒霜）与西药结合治疗白血病的
"上海方案"，成为目前全世界治疗急性早幼粒细胞白血病的标准疗法，已居世界领先水平。

3.中西医结合乃至融合的必然性

首先，中西医结合是符合并正确反映我国国情和民情民意的正确方针。我国既有现代医学又有传统中医学，两种医学并存，相互补充，共同承担着我国人民卫生保健任务。两种医学在我国卫生事业中都发挥着重要作用和各自的优势。所以，从为人民健康服务出发，把中医、西医结合起来，充分发挥两种医学的优势，更能满足社会需要和人民卫生保健事业的需要。"中医好，西医好，中西医结合更好"，反映了我国广大群众的民意。随着人们生活水平普遍提高，老龄者对于生活质量和健康水平的需求日趋提高；随着社会的进步，人类生活环境因素致病与日俱增，疾病谱发生了根本性的改变；随着抗生素的滥用性疾病不断增多等，如此种种因素，单一的治疗方式显得势单力薄，中医、西医优势互补，具有广阔前景。

其次，中西医结合是符合并反映科学技术发展规律的。它揭示了中医、西医的相互关系和相互渗透、融合发展规律，正确反映了科学技术交叉、综合发展的普遍规律和总趋势，指明了继承发展中医药学的一个重要途径，为我国医学发展指明了正确的、符合客观规律的方向、道路和目标。

再次，中西医结合的发展历程和国内国际取得的举世成果，更证明了中西医结合道路的正确性。我国近半个世纪的中西医结合研究，不仅在
"努力发掘，整理提高"和继承发扬中医学的过程中促进了中医药现代化发展，丰富了现代医药内容，而且由于中西医结合发挥了中医、西医两种医学的优势，成为我国防病治病、保护和增进人民健康的重要方法和手段，并形成我国卫生工作及医药科学巨大优势。我国中西医结合政策，对整个人类医学的发展也具有普遍指导意义，引起世界各国政府和医药学界的关注，并促使越来越多的国家重视和开展传统医药与现代医药相结合的研究，如日本出现了汉方医药与现代医学相结合研究，被称为
"东方医学" "第三医学"或
"结合医学"；印度则把印度医学与现代医学相结合称为印度
"结合医学"；美国、加拿大等把传统医药与现代医药相结合的研究称为
"结合医学"或
"综合医学"等。我国政府制定的有关中西医结合的方针政策及中西医结合研究实践，对世界各国产生了深远影响，并起到示范和带动作用。

总之，近半个世纪的实践证明，中西医结合是一个科学的、符合并反映客观规律的、实事求是的正确方向，无论是中医学还是西医学，其研究对象与规律具有同一性，同时真理具有一元性。著名中医人孔伯华于1952年在给毛泽东信中提到
"医之活人，何分中西，存心一也，但其理法不同耳"，就是对医学规律统一性和真理一元性的生动阐释。目前中医药学和西医药学的差异是由于二者对同一规律从不同方面认识而产生的，二者都各具优势和缺陷。随着科学技术的进步，人类对自身认识的深化，中医学和西医学必将融为一体，形成中西一统之医学。中西医结合乃至融合蓬勃发展虽然尚未形成新的、完整的理论体系，但广大中西医工作者仍任重而道远。

（张广宇）

科学的疾病分类不仅有助于归纳总结疾病病因、病机、治疗、转归及预后，而且更重要的是在医疗、管理、教学和科研及制定政策中形成具有基础性、权威性及通用性的疾病分类规范性标准。内科疾病的病种多、范围广，历代医家从不同角度、不同方法对内科疾病分类做了尝试。最早对内科病证进行分类的是
《内经》，按病机、病位、主症、病位进行分类，如
"病机十九条"按病机、病位分类；"痹证"按病因、主症分类。《伤寒杂病论》则按病因、病机首先将疾病分为伤寒和杂病两类，在此基础上按照太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经把伤寒病分为六大类，按脏腑病机将杂病进一步分类。《诸病源候论》按病因、病位、症状对各种疾病分类。南宋陈无择的
《三因极一病证方论》以病因为分类依据，试图把疾病归属于内因、外因、不内外因三类。明代楼英《医学纲目》将伤寒另立一门，以脏腑为纲，将杂病分别归入相应脏腑，开创了病因、病机基础上的脏腑分类。以上疾病分类的发展，不仅体现了不同医家的学术思想和当时医学进展水平，更为当今内科疾病分类奠定了基础。

从指导临床实践的角度出发，常用的内科疾病分类法主要有病因分类、病机分类及脏腑分类等。内科疾病以病因分类，分为外感和内伤两大类。外感疾病是由外感六淫和疫疠之气所致，内伤杂病多由七情、饮食劳倦、气血津液输布失常及病理性代谢产物所致。以病机分类，可分为外感疾病和内伤杂病两大类，外感疾病包括伤寒六经病证、温病卫气营血病证、三焦病证，分别按六经、卫气营血、三焦的病理机制进行证候归类；内伤杂病包括脏腑经络病证、气血津液病证，分别以脏腑、经络、气血津液的病理变化进行证候归类。病因分类突出病因的重要性，便于临证辨证求因、审证论治；而病机分类则反映了各类疾病的病机变化特点，有助于把握各种病证的证候特征。病机分类法是在病因分类法的基础上进行的，是对病因分类法的补充。这两种分类方法均以疾病的某种或某类属性为依据，都能在一定程度上反映疾病的某些共同规律，临证中常将两种方法有机结合运用。以脏腑分类，可以将内科疾病按脏腑病位进行系统分类，本书是在病因分类、病机分类的基础上依据藏象理论进行分类的。该法以五脏为主，以脏统腑，辅以气血津液、肢体经络，对大部分内伤病证进行分类。相比较而言，脏腑分类较病因、病机分类能更好地指导疾病的辨证论治。

近年来，疾病分类的研究日益受到重视，1995年中华人民共和国颁布《中医病证分类与代码》（GB/T15657---1995），并于1996年1月1日起正式实施。《国际疾病分类》（ICD）是世界卫生组织
（WHO）制定颁布的、国际统一的疾病分类标准，是各国政府在医疗、管理、教学、科研以及政策制定等方面关于疾病分类的规范性标准，是全球卫生健康领域具有权威性、基础性和通用性标准之一。ICD历经百年，已进行10次修订。2007年
WHO启动ICD第11次修订工作后，中国国家中医药管理局组织全国中医药系统专家进行研讨论证，形成组织方案，参与确定项目工作方向，搭建总体架构，制定实施计划。在
WHO的牵头组织和技术指导下，在中国联合相关国家的通力合作下，于2019年5月25日第72届世界卫生大会审议通过了
《国际疾病分类第十一次修订本
（ICD-11）》。ICD-11首次纳入起源于中医药的传统医学章节，建立了以中医药为基础兼顾日韩传统医学内容的病证分类体系，推动了传统医学150条疾病和196条证候
（不含特指和非特指病证）条目纳入ICD-11传统医学章节。ICD-11的正式发布有助于我国建立与国际标准相衔接并体现我国中医药卫生服务特色的标准体系，彰显了我国中医药服务在人类健康服务中的能力和地位，有利于中医药国际交流与合作，促进了中医药与世界各国医疗卫生体系融合发展，为世界各国认识、了解和使用中医药奠定基础，具有非常重要的现实意义和极为深远的历史意义。

本书是在病因、病机分类的基础上，立足脏腑分类，将伤寒、温病以外的外感病证和内伤杂病分为八大类即肺系病证、心系病证、脑系病证、脾胃系病证、肝胆系病证、肾系病证、气血津液病证、肢体经络病证。按照中医脏腑理论，心主神明，脑为元神之府，故脑系单独列出，一则为中医内科疾病的分类起促进作用，另则更贴近西医医师学习中医的实际。

（张广宇）

比较医学是一门新兴的医学学科，其任务在于对不同的医学体系进行比较研究，总结各种医学的共同点、差异和特色，从而促进整个医学的发展，为人类健康服务。比较医学研究的主要内容是西医学与世界各个民族的传统医学的比较研究，其中对中医学与西医学的比较研究，是当今比较医学的研究热点。

从古到今，中医药学和西医药学都为人类的繁衍和健康做出了卓越的贡献，它们研究的对象和任务是一致的，都是研究人类群体和个体的生理与病理。但是，由于产生的社会历史条件、哲学基础、文化源流及思维方法等不同，使它们以各自不同的立场、视角、途径及方法等去认识人体的生理、病理，并采取不相同的保健、预防及治疗技术手段，从而形成了在理论阐述和认知方法论上差异性非常显著的两种医学体系。在进行中西医药学比较时应遵循以下原则：①多维参照系原则。由于比较研究的标准不同，中西医药学的比较研究要打破简单直接对比的方法，而要建立比较研究的多维参照系，开展
"全方位"比较研究；应该坚持实践是检验真理的唯一标准，充分运用现代科学具有
"广角"性质的参照体系，坚持实事求是，加强理论思维。②采用系统观点和系统分析方法。注重中西医比较的整体性和内在联系性，对中西医进行动态比较。③坚持
"百花齐放，百家争鸣"的方针。鼓励和支持多思路、多层次、多手段、多途径及多角度比较研究。

中西医药学互相借鉴，互相吸取对方的长处，并取长补短，这对医学的创新特别是对中西医药学的有机融合、促进中国新医学的发展是大有裨益。相关的比较内容著述诸多，本教材仅撷取具有代表性的方面进行阐述。

一、中西医哲学观的比较

中医学吸取了周易、道家、儒家等哲学思想，以元气论、阴阳学说、五行学说阐述人的生理、病理现象和规律，以朴素辨证、宏观思辨及系统性思想为指导，以形象思维和类比方法为主要的方法论，依靠宏观辨证、归纳分析、推理得出结论，它促进了中医学整体观的发展，但过于抽象化、概念化，影响了更深层揭示生命现象和疾病的本质。

西医以唯物论、系统论为指导，运用形式逻辑推理方法来认识自然，注重形态结构的特点，注重局部与微观的研究，对人体认识从系统、器官、组织达到细胞、分子水平甚至粒子层面。由于受还原论的制约，常将复杂的生物现象分解为单纯的物理、化学、生物过程，对事物内在联系重视不够。

二、中西医方法论的比较

中西医方法论的比较主要基于3个方面，即获取科学事实、整理科学事实、形成理论。在获取科学事实方面，西医在近代以后越来越偏重实验，运用观察则偏重借助于仪器观察；而传统中医基本上没有近代科学意义上的实验，观察则全部依赖于直接观察，同时中医还运用了一些非理性方法来获取事实。在整理科学事实方面，西医侧重逻辑思维方法，而中医则侧重非逻辑思维。在形成理论方面，西医采取公理化方法，而中医则采取思维模型方法。因此，西医总体特征是公理化的逻辑推演加实验系统，中医总体特征是取象比类的思维模型加经验系统。由于中医的理论基础是元气论，而西医则基于原子论，因此西医注重分析还原，中医注重整体过程；西医擅长以结构来说明功能，中医则惯于从关系中把握功能；西医学大多采用
"内外法"来研究人体系统结构和功能状态，如解剖学、组织学、胚胎学、生理学、病理学等，中医学则采用
"外内法"来研究人体的结构和功能，即
"黑箱理论"，知常达变，司外揣内，见微知著。综上所述，取象比类的思维模型方法是中医方法论的合理内核，也是整个中医理论的合理内核，是中医理论具有科学性的方法论原因。但这一合理内核也存在着缺陷，既要充分地认识到中医所具有的科学性，同时也要充分认识到中医的科学性是不完备的。正是基于这样的认识，中医的现代化才能选取正确的方向：它既不能故步自封，抱着老祖宗的东西不放，也不能全盘西化，用西医来研究解释中医，这两条道路都会葬送中医；正确的道路是继承和发扬中医理论的合理内核，以此为核心，从中医的缺陷着手，广泛借鉴吸收现代科技包括西医的最新成果，构建起新时代背景之下的中医理论体系，使古老的中医焕发新颜。

三、中西医医学模式的比较研究

医学模式
（medicalmode）是人类对健康与疾病总体认识的高度概括，即对医学本质、医学思想的高度概括。医学模式随着社会的进步、医学科学和卫生事业的不断发展而演进。

西医最早出现的是神灵主义医学模式，它产生于人类社会早期
（原始社会），那时对健康和疾病的认识还处于萌芽状态，再加上生产力和科技水平低下，人们对客观世界的认识能力局限于直觉观察，尚未建立起科学的思维方法，因此这种医学模式认为人的生命与健康是神灵所赐，疾病和灾祸是鬼神作怪与天谴神罚，死亡是天神召回灵魂；对疾病的治疗，虽然也采用一些自然界中的植物和矿物作为药物使用，但主要还是祈求神灵巫术，所以医术和巫术混杂是这一时期医学模式的特点。

自然哲学医学模式是伴随着古代哲学、自然科学和医学的发展而产生的。由于社会生产力的进步、科学技术水平的提高及医疗实践的发展，人们开始逐步摆脱原始宗教信仰的束缚，在探索自然本源的同时也开始探求生命本源，对健康与疾病的认识也逐渐发生了改变。古希腊医学用自然哲学中流行的万物形成的四元素
（水、火、土、风）论来解释生命现象，认为组成人体主要成分的液体也分为四种
（血、黏液、黄胆和黑胆），当四种液体处于平衡状态时人即健康，失去平衡则发生疾病。在这一时期，医学理论吸收了自然哲学的理论和认识，初步建立和形成了古典医学理论体系，有力地推动了后世医学的发展。

14～16世纪的文艺复兴运动使自然科学研究冲破了宗教神学和经院哲学思想的桎梏，认为只有观察和实验才是真正的科学方法，主张对事物进行考察分析，重视逻辑推理，尤其是倡导演绎法和数学法。在这种思想的影响下，出现了机械论的医学观。该医学观认为
"生物体只不过是精密的机器零件"，把机体一切复杂运动归纳为物理化学变化；把疾病看作是局部损伤，"是机器某部分故障失灵，需修补完善"，而且认为每一种疾病在某个器官内有它相应的病变部位。机械论医学观为近代实验医学的兴起创造了条件，也有力地推动医学的发展。最具代表性的是19世纪中叶德国病理学家魏尔啸倡导细胞病理学，确认了疾病有形态学微细物质基础，开辟了病理学的新阶段。机械论医学模式影响下的医学研究的思维方法是还原论和归纳法，如器官病理学认为每种疾病都有与它相应的一定器官损害，细胞病理学认为每种疾病都有与它相适应的细胞损害，这种认识忽视了人类机体生命的生物复杂性和社会复杂性，从而产生对人体观察的片面性与机械性。

18世纪下半叶到19世纪初，科学技术的发展进入一个迅猛发展的阶段，尤其是生物科学的长足进步，使医学发展进入一个新的历史时期，即生物医学模式。19世纪以来先后发现了诸如结核杆菌、伤寒杆菌等多种病原微生物，这些研究形成疾病的细菌学病因理论。与此同时，解剖学、组织学、胚胎学、生理学、生物化学、微生物学、病理学、免疫学及遗传学等一大批生命学科相继形成，使生物科学体系逐步形成。生物医学方面取得的成就，为解决临床和预防的一些重大难题打下基础，有力地推动医学进入了生物学时代，并形成生物医学模式。生物医学模式对健康与疾病的认识，是建立在疾病与病因的单因单果的模式上的，在这一模式的指引下，人类在疾病控制活动中，通过釆取杀菌灭虫、预防接种和抗生药物等措施，有效地控制了急、慢性传染病和寄生虫病的危害，对西方医学的发展起了巨大的推动作用，使其取得辉煌成就，甚至带来了第一次卫生革命的胜利。但是由于该模式是从纯生物学角度考虑和分析疾病与健康现象，所以局限性日益显现，主要表现在：其一，该模式只考虑病因中的生物学因素、自然环境以及宿主的生理病理过程，而忽略了心理因素、社会环境因素等的影响，即使以生物因素为主的传染性疾病，在流行与防治上也不单纯局限于生物因素的作用，同样要受到人的社会活动、人际交流和生活聚集等因素的影响，也受到心理和社会的影响；其二，把人体各部分孤立起来，不能辩证地对待内因与外因、局部与整体、运动与平衡的关系，使近代医学在科学实验和临床活动中遇到很多困难。

医学的进一步发展强烈呼唤着更加完善的医学模式理论，人类进入20世纪50年代以后特别是从70年代开始，生活条件和劳动方式发生了很大变化，人类健康和生命的主要疾病已不再是传染病、寄生虫病和营养缺乏病等。与此相对，由于环境污染、生态改变、人口剧增等因素，导致疾病谱、死亡谱发生重大改变，与心理性、社会性因素相关的疾病却显著增高，心血管疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤已经居于死因的前三位，公害性疾病、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、饮食过度、犯罪率升高等各种社会因素引起疾病的广泛发生。上述改变使人类逐步认识到，许多疾病的发生、发展与自然环境、社会环境、行为和生活方式有密切关系。正是在这种历史背景下，1977年美国精神病学家恩格尔在
《需要新的医学模式对生物医学的挑战》一书中率先提出了
"生物---心理---社会"医学模式。新的医学模式认为，应在更高的层次上把人作为一个整体来认识，从生物学、心理学、社会学等多个方面来考察人类的健康与疾病，也可以把健康和疾病理解为从原子、分子、细胞、组织、系统至人的个体，以及由个体、家庭、社区、人类社会构成概念化相联系的自然系统。在这个系统中，疾病的表现形式不再是简单的线性因果关系模型，而是互为因果、协同制约的立体网络化模型。"生物---心理---社会"医学模式综合运用多学科的基本理论来揭示和解决医学和健康问题，包括行为医学、心身医学、医学心理学、医学伦理学、社会医学、流行病学、形态科学、机能科学、生物病原学、病理学、环境生态学等，因此新的医学模式的出现，不仅是现代医学本身发展的必然，而且更重要的是适应医学及卫生保健事业的要求，很快受到广泛的重视和认同。

20世纪理论物理学的进步，从相对论、量子力学到量子引力论，科学对世界本原的认识的进步极大地拓展了人类的视野。系统科学、复杂科学性的出现，以往不被认为是科学的人类知识体系等的科学价值日渐被人们所认识；以往不被认为是科学的方法，也被纳入了科学的研究过程。今天，人们已经开始不再把复杂系统的问题归结为简单系统的问题，而是直面复杂性，开始按照复杂系统的本来面目对其进行研究。现代自然科学的进展，引发了科学观念的变革，极大地拓展了科学的疆域，同时也带来了对东方古代科学的理念、方法的重新审视。在生命科学领域，现代西医的整体化及医学模式的变革，传统中医的现代化及与现代科学技术的结合，使得中西医这两种在理念和方法迥然不同的两大医学体系，正在从不同的方向汇聚，融合成一门新的医学体系------整体医学。

中医学在其理论体系形成的同时即树立起
"天人相应""形神合一""因人制宜""治病求本"等医学理念，但当时及后世并没有将其总结为某种医学模式。国内陈士奎等将其概括为
"天人整体医学模式"，被公认符合中医药的特点和历史。中医学模式具有以下突出的特点和内涵：①注重整体。整体观念是中医学的最重要特点之一，它不仅强调事物的完整性和统一性，而且认为事物和世界的本源是一个整体，各个部分都是由整体分化而来；强调人与自然的整体性，强调人与社会的整体性，强调形与神的整体性，强调人体自身的整体性，十分重视自然、社会、心理因素对人体的影响；在整体观念的指导下，中医学强调
"天人相应"，提倡
"顺应自然"，要求从生理、病理、诊法、辨证、养生、防治等各个方面贯彻和体现这一思想。②以人为本。中医学把人作为自然属性、社会属性和思维属性的统一体来对待，从人的生命、心神
（包括心理和思维）、环境
（包括自然、社会、精神状况）相统一的高度上来认识和调理人的健康和疾病，因此中医学是
"人医学"模式，注重的是人的健康，而不仅仅着眼于对
"病"的防治。这种模式处在整体医学水平，比其他的医学模式更加符合人的实际。③个体辨证。中医学模式既注重人的群体共性，又注意区分个体差异。在对待健康与疾病的问题上，始终注意区别整体状态下的具体的
"人"，形成了中医学 "辨证论治"的个体化诊疗模式。首先，以
"三因"说概括病因，不仅包括自然、社会、心理、生物诸多致病因素，还包括致病因素的不同特点和致病途径，同时还对某些病理产物的致病特点进行概括；其次，对疾病的诊断，不是寻求病灶或局部定位的特异性诊断而是综合分析疾病对人体造成的失衡状态；再次，通过对个体的灵活辨证，确立了因人、因时、因地制宜的治疗观。④取法自然。由于受
"道法自然"思想的影响，中医学对待医学问题的总体指导思想是取法自然。从养生防病角度讲，主张顺应自然；从治疗疾病角度讲，主张自然疗法，如中医治病方法主要以中药为主，也包括针灸、推拿、食疗、心理、体育等疗法，这些方法都是从自然着手来解决人的问题。自然疗法对人体的作用是生态调理，综合调理，并非着眼于疾病本身，而是运用自然之理、运用自然之法，以恢复人体的平和协调状态。

中医学模式构筑于独特的中国传统文化的自然观及其方法论之上，其中蕴含着丰富而合理的科学内涵，这种模式能够从宏观上、整体上运用联系的、辨证的、综合的方法把握健康与疾病问题，因而中医学模式在中华民族数千年的医学实践中发挥着无可替代的重要指导作用。在科学技术高速发展的今天，在西方医学模式由单一转向复合的整体医学模式的背景下，中医学的整体医学模式将显示出巨大的生命力，为人类生命科学的发展做出更大的贡献。

四、中西医症状学及诊断学的比较

健康状态的失常，首先出现的是症状，如发热、头疼、呕吐等症状，都是人体在异于正常状态下的反应。通过症状表现探求疾病的实质，是每一种医学的研究目标和任务。西医学通过对症状的认识，逐渐演变成对疾病的认识，通过对症状的认识揭示疾病的本质，从而注重辨病。中医对症状的认识，强调辨证，通过辨证论治的方法，使异常的状态得到纠正，恢复健康。

诊断学是医学对疾病本质进行判断所采取的手段的综合。中医对疾病或证的诊断采用的是
"望、闻、问、切"四诊，通过四诊，判断人体状态本质，进行辨证论治。西医采用
"望、触、叩、听"四诊来判断疾病本质，更重要的是西医结合现代科学技术发展多种诊疗技术，进行疾病诊断。中医在现代化的进程中也注重借鉴西医的技术优势，在更高层次上实现辨病与辨证相结合。

五、中西医治疗学的比较

治疗学是医学防治疾病手段的综合，是医学促进病人康复和养生的基础。中医强调辨证治疗，强调个性化治疗，一人一方、一时一方；西医则强调辨病治疗，针对疾病的分类和分期，采用
《指南》或
《共识》统一规范。西医在疾病诊断明确的情况下，强调对因治疗、对症治疗及支持疗法，从而促使病人康复；而中医强调整体调节，制定多种治则和治法。西医治疗疾病的药物多为化学合成药物，作用靶点相对单一，有的药物毒副作用大；而中医多采用复合用药，讲究君臣佐使，搭配有机合理，具有多途径、多靶点的特征。中医康复多注重症状的改善、精神及功能的恢复，而西医康复的理念和标淮在于疾病症状、体征的消失及检验数值趋于正常或显著改善。近年来西医才开始把治疗终点转为病死率、生存率、本体感觉舒适等真正意义上的恢复。

（张广宇）

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第二章 中医内科疾病辨证论治纲要

辨病
（亦称诊病）是在中医学理论指导下，综合分析四诊资料，对疾病的病种做出判断，得出病名诊断的思维过程，是对疾病全过程的特点与规律所做的概括与抽象。辨证则是在中医学理论的指导下，对病人的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前阶段的病位与病性等本质做出判断，并概括为完整证名的诊断思维过程。

中医的辨证论治，既讲辨证，也讲辨病，辨证与辨病是密切相关的。一方面，疾病的本质和属性，往往是通过
"证"的形式表现于临床，所以 "证"是认识疾病的基础，辨 "证"才能识
"病"；另一方面，"病"又是 "证"的综合和全过程的临床反应，只有在辨
"病"的基础上，才能对辨
"证"进行较全面的讨论和阐述。具体而言，辨病则较多反映疾病全过程的综合诊断；辨证多属反映疾病全过程中某一阶段性的临床诊断。"病"和
"证"的关系，还表现在同一疾病可以出现不同的 "证"，即 "同病异证"，治疗时
"同病异治"；不同的疾病也可以出现相同的 "证"，即 "异病同证"，治疗时
"异病同治"。总而言之，辨病是认识和解决疾病的基本矛盾；辨证则是认识和解决疾病过程中的主要矛盾。只要在辨证的基础上辨病，在辨病的范围内辨证，就能体现中医独特的理论体系和丰富的临证内涵。

临床辨证论治的一般思维过程，是在中医学理论的指导下，通过诊察、辨病、辨性、定位、审证求因、治病求本、立法、选方、遣药、医嘱等十个步骤实现的。其中诊察、辨病、辨性、定位、审证求因、治病求本六个方面的内容属于辨证的范围；立法、选方、遣药、医嘱则是论治的具体体现。辨证论治不仅是中医在诊治疾病时应当遵循的原则，更是中医学应有的、独特的内容。无论疾病病种是否明确，辨证论治都能够根据每个人的具体病情进行灵活处理，从而大大提高中医学对疾病的处理能力。

八纲辨证是辨证的纲领，属于纲领证；病性辨证是辨别证候的性质，属于基础证；脏腑辨证是以病位为主，结合病性的辨证方法，属于具体证；此外，其他辨证方法还包括六经辨证、卫气营血辨证以及三焦辨证等。中医内科的病证，大体上可分为外感时病
（包括伤寒和温病）和内伤杂病两大类，二者各有不同的病因、病机、临床证候及发展演变的特点。外感病证主要根据六经、卫气营血和三焦来进行辨治；内伤杂病主要以脏腑的病因、病机来指导辨证论治。这样就将伤寒、温病、内伤杂病的病因、病机和临床特点，详细而明确地进行分析，有效地指导临床实践。

治疗学是研究疾病的治疗原则、治疗方法和手段的一门实用学科，是辨证论治的基本要求、最终目的和归宿，治疗学包括治疗原则、常用治法等内容。同时，正确合理的调护，也是治疗学的重要组成部分。

本章选择部分辨证方法进行介绍，并依据八法来归纳总结治疗方法。

临床辨证的一般思维规律，是在中医学理论的指导下，通过对症状、体征等病情资料的综合分析，先明确病位、病性等辨证要素
（简称
"证素"），然后概括为完整的证名。八纲辨证是辨证的纲领，属于纲领证；病性辨证是辨别证候的性质，属于基础证；脏腑辨证是以病位为主，结合病性的辨证方法，属于具体证；此外，还有六经辨证、卫气营血辨证及三焦辨证等方法。

一、八纲辨证

八纲是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个纲领。八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性，它能把错综复杂的临床表现分别概括为表证、里证、寒证、热证、虚证、实证，再进步归纳为阴证、阳证两大类，因此八纲辨证是中医辨证的纲领，是用于分析各种疾病共性的辨证方法，在诊断过程中能起到执简驭繁、提纲挈领的作用。

（一）表里辨证

表里是辨别病变部位外内浅深的两个纲领，一般而言，身体的皮毛、肌腠在外，属表；血脉、骨髓、脏腑在内，属里。表和里是相对概念，如皮肤与筋骨相对而言，皮肤属表，筋骨属里；脏与腑相对而言，腑属表，脏属里；经络与脏腑相对而言，经络属表，脏腑属里；经络中的三阳经与三阴经相对而言，三阳经属表，三阴经属里等。

表证是指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，卫气抗邪于肌肤表浅为主要表现的证候。临床表现：新起恶风寒，或恶寒发热，头身疼痛，喷嚏，鼻塞，流涕，咽喉痒痛，微有咳嗽、气喘，舌淡红，苔薄，脉浮。表证见于外感病初期，具有起病急、病位浅、病程短的特点。表证是正气抗邪于外的表现，故不能简单地将表证理解为就是皮肤等浅表部位的病变，也不能机械地以为皮毛的病变。

里证指病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候，其范围极为广泛，其表现多种多样，概而言之，凡非表证
（及半表半里证）的特定证候，一般都属里证的范畴，即所谓
"非表即里"。其证候特征是以脏腑症状为主要表现，不同的里证，可表现为不同的候，故很难用几个症状全面概括，但其基本特征是一般病情较重，病位较深，病程较长。里证的病位虽然同属于
"里"，但仍有浅深之别，一般病变在腑、在上、在气者，较为轻浅，病变在脏、在下、在血者，较为深重。

半表半里证指病变既非完全在表，又未完全入里，在六经辨证中通常称为少阳病证，是外感病邪由表入里的过程中，邪正分争，少阳枢机不利所表现的证候。病位处于表里进退变化之中。临床表现：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦。

（二）寒热辨证

寒热较突出地反映了疾病中机体阴阳的偏盛偏衰、病邪属性的属阴属阳，而阴阳是决定疾病性质的根本，所以说寒热是辨别疾病性质的纲领。阳邪致病导致机体阳气偏盛而阴液受伤，或是阴液亏损而阳气偏亢，均可表现为热证；阴邪致病容易导致机体阴气偏盛而阳气受损，或是阳气虚衰而阴寒内盛，均可表现为寒证。所谓
"阳盛则热，阴盛则寒"（《素问·阴阳应象大论》）、"阳虚则外寒，阴虚则内热"（《素问·调经论》），即是此义。这也说明，从分析病邪的属阴属阳与分析机体阴阳的盛衰，所得寒证、热证的认识是基本一致的。特别注意，恶寒
（及畏寒）、发热与八纲辨证的寒证、热证，既有联系又有区别，二者不能混同。恶寒、发热只是疾病的现象，是症状；而寒证、热证则是对疾病本质所作的判断，属于证的范畴。

寒证指感受寒邪，或阳虚阴盛所表现的具有冷、凉特点的证候。由于阴盛可表现为寒的证候，阳虚亦可表现为寒的证候，故寒证有实寒证、虚寒证之分。临床表现：恶寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色

白，舌淡，苔白而润，脉紧或迟等。

热证指感受热邪，或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳亢，导致机体机能活动亢进所表现的具有温、热特点的证候。由于阳盛可表现为热的证候，阴虚亦可表现为热的证候，故热证有实热证、虚热证之分。临床表现：发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红，苔黄燥少津，脉数等。

寒证与热证的鉴别具有重要意义，《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》说："一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。假如口渴而能消水，喜冷饮食，烦躁，溺短赤，便结，脉数，此热也；假如口不渴，或假渴而热证不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也。"寒证与热证的鉴别要点，见表2-1-1。

（三）虚实辨证

虚实是辨别病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。《素问·通评虚实论》载有
"邪气盛则实，精气夺则虚"，实主要指邪气盛实，虚主要指正气不足，所以实与虚是用以概括和辨别邪正盛衰的两个纲领。

实证指人体感受外邪，或疾病过程中阴阳气血失调，体内病理产物蓄积，以邪气盛、正气不虚为基本病理，表现为有余、亢盛、停聚等特征的各种证候。由于感邪性质的差异，致病的病理因素不同，以及病邪侵袭、停积部位的差别，因而证候表现各不相同，所以很难以哪几个症状作为实证的代表。临床一般是新起、暴病者多实证，病情急剧者多实证，体质壮实者多实证，故
《难经·四十八难》有 "入者为实""急者为实"的说法。

虚证指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不著，表现为不足、松弛、衰退特征的各种证候。各种虚证的表现极不一致，各脏腑虚证的表现更是各不相同，所以很难用几个症状全面概括。临床一般以久病、势缓、耗损过多及体质素弱者多虚证，故
《难经·四十八难》有 "出者为虚""缓者为虚"的说法。

虚证与实证主要可从病程、病势、体质及症状、舌脉等方面加以鉴别。虚证和实证的鉴别要点，见表2-1-2。

（四）阴阳辨证

由于阴、阳分别代表事物相互对立的两个方面，它无所不指，也无所定指，故疾病的性质、临床的证候，一般都可归属于阴或阳的范畴，所以阴阳是辨证的基本大法。《素问·阴阳应象大论》说："善诊者，察色按脉，先别阴阳。"八纲中的表里、寒热、虚实六纲，可以从不同侧面概括病情，但只能说明疾病某一方面的特征，而不能反映疾病的全貌，而阴阳两纲则可以对病情进行总的归纳，使复杂的证候纲领化，因此阴阳两纲可以统帅其他六纲而成为八纲中的总纲。

凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及症状表现于内的、向下的、不易发现的，或病邪性质为阴邪致病、病情变化较慢的，均属阴证范畴。临床上不同的疾病，表现出的阴证症候不尽相同，各有侧重。其特征性表现：面色

白或暗淡，精神萎靡，身重踡卧，畏冷肢凉，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，小便清长或短少，大便稀溏，舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细。

凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，以及症状表现于外的、向上的、容易发现的，或病邪性质为阳邪致病、病情变化较快的，均属阳证范畴。临床上不同的疾病，表现出的阳证症候也不尽相同，各有侧重。其特征性表现：面色赤，恶寒发热，肌肤灼热，烦躁不安，语声高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，小便短赤涩痛，大便秘结奇臭，舌红绛，苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪大、滑实。

（五）八纲证候间的关系

八纲中，表、里、寒、热、虚、实、阴、阳，各自概括着一个方面的病理本质，然而病理本质的各个方面是互相联系着的。寒热病性、邪正相争不能离开表里病位而存在，反之也没有可以离开寒、热、虚、实等病性而独立存在的表证或里证。因此，用八纲来分析、判断、归类证候，并不是彼此孤立、绝对对立、静止不变的，而是可有相互兼夹、错杂，可有中间状态，并且随病变发展而不断变化。只有将八纲联系起来对病情做综合性的分析考察，才能对证候有比较全面、正确的认识。八纲证候间的相互关系包括证候相兼、证候错杂、证候真假、证候转化四个方面。

1.证候相兼

表里、寒热、虚实各自从不同的侧面反映疾病某方面的本质，故不能互相概括、替代，临床上的证候则不可能只涉及病位或病性的某一方面。因而辨证时，论病位之在表在里，必然要区分其寒热虚实性质；论病性之属寒属热，必然要辨别病位在表或在里、是邪盛或是正虚；论病情之虚实，必察其病位之表里、病性之寒热。八纲辨证在临床上常见的相兼证候有表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等，其临床表现一般是有关纲领证候的相加。

2.证候错杂

证候错杂指疾病某一阶段，不仅表现为病位的表里同时受病，而且呈现寒、热、虚、实性质相反的证候。证候间的错杂关系包括以下四种情况：①表里同病而寒热虚实性质并无矛盾，如表里实寒证、表里实热证等；②表里同病，寒热性质相同，但虚实性质相反的证候，如表实寒里虚寒证、表实热里虚热证；③表里同病，虚实性质相同，但寒热性质相反的证候，有表实寒里实热证，即
"寒包火"证；④表里同病，而寒与热、虚与实的性质均相反的证候，临床上除可有表实寒里虚热证外，其余组合则极少见。证候的错杂，势必给辨证与治疗带来困难，同时应当认识错杂的证候中存在着矛盾的两个方面，都反映着疾病的本质，因而不可忽略。临床辨证当辨析表里证候的缓急，寒热虚实病性的主次，以便采取正确的治疗。

3.证候真假

某些疾病在病情的危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的
"假象"，掩盖着病情的真象。所谓
"真"，是指与疾病内在本质相符的证候；所谓"假"，是指疾病表现出某些不符合常规认识的假象，即与病理本质所反映的常规证候不相应的某些表现，包括寒热真假、虚实真假等。

（1）寒热真假
当病情发展到寒极或热极的时候，有时会出现一些与其寒、热本质相反的
"假象"症状或体征，即所谓真寒假热、真热假寒。

真热假寒是指内有真热而外见某些假寒的
"热极似寒"证候。如里热炽盛的患者，除表现有身热、胸腹灼热、口臭息粗、渴喜冷饮、小便短黄、舌红苔黄而干、脉沉有力等实热证的典型表现外，有时尚可出现四肢厥冷、脉迟等症状。但这些
"寒象"与真正寒证的表现还是有所不同，如四肢虽厥冷而胸腹部必灼热；脉虽迟而按之必有力。这些表现实际上是由于邪热内盛，气血运行不畅，阳气郁闭于内而不能布达于外所致。这些
"寒象"仍然是热证本质的反映，称为热极格阴，亦称阳盛格阴证。

真寒假热指内有真寒而外见某些假热的
"寒极似热"证候。如阳气虚衰，阴寒内盛的患者，除出现四肢厥冷、小便色清、大便不燥或下利清谷、舌淡苔白、脉沉无力等里虚寒证的典型表现外，有时尚可出现自觉发热、面色发红、躁扰不宁、口渴、咽痛、脉浮大或数等症状。从表面来看，自觉烦热、口渴、面红等症状，似与寒证的表现相反。但这些
"热象"与真正热证的表现还是有所不同，如虽自觉发热，但触之胸腹无灼热，且欲盖衣被；虽面色发红，但为面色苍白而泛红如妆，时隐时现；虽神志躁扰不宁，但感疲乏无力；虽口渴，却欲热饮，且饮水不多；虽咽喉疼痛，但不红肿；脉虽浮大或数，但按之无力。因此，这些表现实际上是由于阳气虚衰，阴寒内盛，虚阳浮游于上、格越于外所致。这些
"热象"仍然是寒证本质的反应，称为寒极格阳。真寒假热实际是阳虚阴盛而阳气浮越，故又称虚阳浮越证，亦有称阴盛格阳证、戴阳证。

（2）虚实真假 虚证与实证都有真假疑似的情况。《内经知要》所谓
"至虚有盛候""大实有羸状"，就是指证候的虚实真假。

真实假虚是指本质为实证，反见某些虚羸现象的证候。如实邪内盛的患者，可有神情默默，倦怠懒言，身体羸瘦，脉象沉细等貌似
"虚羸"的表现。但其病机是由于热结肠胃、痰食壅积、湿热内蕴、瘀血停蓄等，邪气大积大聚，以致经脉阻滞，气血不能畅达，因而表现出神情默默、倦怠懒言、身体羸瘦、脉象沉细等类似虚证的假象。病变的本质属实，故虽默默不语却语时声高气粗；虽倦怠乏力却动之觉舒；虽肢体羸瘦而腹部硬满拒按；脉虽沉细却按之有力。

真虚假实是指本质为虚证，反见某些盛实现象的证候。如正气严重虚弱的患者，可有腹部胀满，呼吸喘促，或二便闭涩，脉数等貌似
"盛实"的表现。但其病机多为脏腑虚衰，气血不足，运化无力，气机不畅，故可出现腹部胀满、呼吸喘促、二便闭塞等类似实证的假象。病变的本质属虚，故腹虽胀满而有时缓解，或内无肿块而喜按，可知并非实邪内积，而是脾虚不运所致；喘促而气短息弱，可知并非邪气壅滞、肺失宣降，而是肺肾气虚、摄纳无权之故；大便闭塞而腹部不甚硬满，系阳气失其温运之能而腑气不行的表现；阳气亏虚而不能气化水液，或肾关开合不利，可表现为小便不通；神疲乏力，面色萎黄或淡白，脉虚弱，舌淡胖嫩，更是正气亏虚的本质表现。

虚实真假之辨，关键在于脉象的有力无力、有神无神，其中尤以沉取之象为真谛；其次是舌质的嫩胖与苍老，言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱；病人体质状况、病之新久、治疗经过等，也是辨析的依据。临床上反映于虚实方面的证候，往往虚实夹杂者更为常见，临床辨证时，应区分虚实的孰轻孰重，并分析其间的因果关系。

4.证候转化

证候转化指疾病在其发展变化过程中，其病位、病性，或邪正盛衰的状态发生变化，由一种证候转化为对立的另一种证候，分为表里转化、寒热转化、虚实转化等。在证候转化这种质变之前，往往有一个量变的过程，因而在证候转化之先，又可以呈现出证候相兼、证候错杂的关系。一旦证候转化，则原证候的本质与现象均已变换。证候转化的方向有两种可能：一是病情由浅及深、由轻而重，向加重方向转化；二是病情由重而轻、由深而浅，向好转方向转化。

八纲辨证是从八个方面对疾病本质做出纲领性的辨别。由于八纲之间不是彼此孤立的，而是相互联系的、可变的，其间可以相兼、错杂、转化，如表里同病、虚实夹杂、寒热错杂、表证入里、里邪出表、寒证转为热证、热证转为寒证、实证转为虚证、虚证转为实证等，并且有可能出现证候的真假，如真热假寒、真寒假热、真实假虚、真虚假实等，这就大大增加了八纲辨证的复杂程度，从而可组合成多种较为具体的证候，如表里实寒证、表寒里热证等，于是扩大对病情进行辨证的可行性、实用性。临床上的证候尽管复杂、多变，但都可用八纲进行概括。当然，八纲辨证对疾病本质的认识，还是不够深刻、具体，如里证的概念就非常广泛，八纲未能明确何脏何腑的病变；寒与热不能概括湿、燥等邪气的病理性质；虚证、实证各有种种不同的具体病变内容。因此，临床时不能只满足于对八纲的分辨，而应当结合其他辨证分类方法，对疾病的证候进行深入的分析判断。

二、病性辨证

病性是指导致疾病当前证候病理改变的本质属性和原因，因而也有称病性为
"病因"者，即
"审症求因"之谓。应该说病因与病性的概念不完全相同，一般病因是指导致疾病发生的原始因素，如外感六淫、七情刺激、外伤、劳倦等，属于病因学、发病学的范畴；而病性是当前证候的性质，如气虚、血瘀、湿热、痰饮等，属于诊断学、辨证学的范畴。然而由于中医学对疾病本质的认识，主要是从症状而推求原因，因而病因学研究的病因与辨证学探求的病性往往又是一致的，即前者是由因析果，后者是由果析因。

病性辨证是在中医理论指导下，对病人所表现的各种症状、体征等进行分析、综合，从而确定疾病当前证候性质的辨证方法。病性辨证主要包括六淫辨证、阴阳虚损辨证、气血辨证、津液辨证以及情志辨证等。辨病性是辨证中最重要的内容之一，是疾病当前的病理本质，是对疾病一定阶段整体反应状态的概括，是对邪正相互关系的综合认识，具有整体、动态的特点。此处重点介绍气血辨证、津液辨证。

（一）气血辨证

辨气血证候，是根据病人所表现的症状、体征等，对照气血的生理、病理特点，分析、判断疾病中有无气血亏损或运行障碍的证候存在。气血证候的分类，一方面为气血的亏虚，主要包括气虚证、血虚证，属虚证的范畴；另一方面为气血的运行失常，主要有气滞证、血瘀证，一般属实证的范畴。气与血密切相关，病理上二者常互相影响，或者同时发病，或者互为因果，即临床常见的气血同病证候。

1.气虚类证

气虚类证包括气虚证以及气陷证、气不固证、气脱证等，常是气虚的发展，或为其特殊表现，见表2-1-3。

2.气滞类证

气滞类证包括气滞证以及气逆证、气闭证，见表2-1-4。

3.血虚类证

血虚类证包括血虚证和血脱证，见表2-1-5。

4.血瘀证

血瘀证指瘀血内阻，血行不畅，以固定刺痛、肿块、出血、瘀血色脉征为主要表现的证候。机理主要为瘀血内积，气血运行受阻，不通则痛。临床表现为疼痛、肿块、出血、瘀血色脉征等方面的证候。其疼痛特点为刺痛、痛处拒按、固定不移、常在夜间痛甚；肿块在体表者包块色青紫，在腹内者触及质硬而推之不移；出血的特征是出血反复不止，色紫暗或夹血块，或大便色黑如柏油状，或妇女血崩、漏血；瘀血色脉征主要有面色黧黑，或唇甲青紫，或皮下紫斑，或肌肤甲错，或腹露青筋，或皮肤出现丝状红缕，或舌有紫色斑点、舌下络脉曲张，脉多细涩或结、代、无脉等。血瘀证的辨证依据是以固定刺痛、肿块、出血、瘀血色脉征为主要表现。

5.气血同病证类

气和血具有相互依存、相互资生和相互为用的密切关系，因而，当气病或血病发展到一定的程度，往往影响到另一方的生理功能而发生病变，从而表现为气血同病的证候。气血同病证候的病机是二者相互影响，互为因果，气滞可导致血瘀，血瘀可导致气滞；气虚可导致血虚、血瘀和失血，而血虚、血瘀和失血也可演变为气虚，甚至气脱。此时的临床表现，既有气病证候，又见血病证候，二者相合而同时存在，故称气血同病。

（1）气滞血瘀证
气滞血瘀证指气滞和血瘀的证候兼并出现。临床以身体局部胀闷走窜疼痛，甚或刺痛，疼痛固定拒按，或有肿块坚硬，局部青紫肿胀，或有情志抑郁，性急易怒，或有面色紫暗，皮肤青筋暴露，妇女可见经闭或痛经，经色紫暗或夹血块，或乳房胀痛，舌质紫暗或有斑点，脉弦涩等为辨证依据。

（2）气虚血瘀证
气虚血瘀证指兼有气虚和血瘀的证候。临床以面色淡白无华或面色紫暗，倦怠乏力，少气懒言，局部疼痛如刺，痛处固定不移、拒按，舌淡紫，或有斑点，脉涩等为辨证依据。

（3）气血两虚证
气血两虚证指气虚和血虚的证候兼并出现。临床以少气懒言，神疲乏力，自汗，面色淡白无华或萎黄，口唇、爪甲颜色淡白，或见心悸失眠，头晕目眩，形体消瘦，手足发麻，舌质淡白，脉细无力等为辨证依据。

（4）气不摄血证
气不摄血证指慢性出血与气虚的证候同见。临床以衄血、便血、尿血、崩漏、皮下青紫色斑块等各种慢性出血，并见面色淡白无华，神疲乏力，少气懒言，心慌心悸，食少，舌淡白，脉弱等为辨证依据。

（5）气随血脱证
气随血脱证指大量出血与阳气虚衰的证候同见。临床以大量出血的同时出现面色苍白，气少息微，冷汗淋漓，舌淡，脉微欲绝或散大无根等为辨证依据。

（二）津液辨证

辨津液证候是根据病人所表现的症状、体征等，对照津液的生理、病理特点，通过分析，辨别疾病当前病理本质中是否有津液亏虚或运化障碍的证候存在。津液证候包括津液亏虚证和水液停聚而形成的水停证、湿证、饮证及痰证。

1.津液亏虚证

大汗、大吐、大泻、髙热、烧伤等，使津液耗损过多；外界气候干燥，或体内阳气偏亢，使津液耗损；饮水过少，或脏气虚衰，使津液生成不足，均可形成津液亏虚的证候。临床表现为口、鼻、唇、舌、咽喉、皮肤、大便等干燥，皮肤枯瘪而缺乏弹性，眼球深陷，口渴欲饮水，小便短少而黄，舌红，脉细数无力等。津液亏虚的常见证有肺燥津伤证、胃燥津亏证、肠燥津亏证等，均有干燥见症，并表现出各自脏器的证候重点。外界燥邪耗伤津液所见证候，为燥淫证，属于外燥；体内津液亏虚必见干燥症状，为津液亏虚证，属于内燥证。

2.水停证

病理性的
"水"为质地清稀、流动性大的病理性产物，由水液停聚所导致的证候，称为
"水停证"。导致水停的原因可为风邪外袭，或湿邪内阻，亦可因房劳伤肾，或久病肾虚等，影响肺、脾、肾的气化功能，使水液运化、输布失常而停聚为患；瘀血内阻，经脉不利，也可影响水液的运行，使水蓄腹腔等部位，而成血瘀水停。临床表现为头面、肢体甚或全身水肿，按之凹陷不易起，或为腹水而见腹部膨隆、叩之音浊，小便短少不利，身体困重，舌淡胖，苔白滑，脉濡缓等。根据水停的机理、脏器的不同，常见的水停证分为风水相搏
（风袭水停）证、脾虚水泛证、肾虚水泛证、水气凌心证等。

3.饮证

"饮"是体内水液停聚而转化成的一种较痰清稀、较水混浊的病理性产物，可因外邪侵袭，或为中阳素虚，使水液输布障碍，而停聚成饮。饮邪停留于胃肠，阻滞气机，胃失和降，可见泛吐清水，脘腹痞胀，腹部水声辘辘，是为狭义的
"痰饮"；饮邪停于胸胁，阻碍气机，压迫肺脏，则有肋间饱满，咳唾引痛，胸闷息促等症，是
"悬饮"；饮邪停于心包，阻遏心阳，阻滞气血运行，则见胸闷心悸，气短不得卧等症，是为
"支饮"；饮邪流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体、肢节疼重等，是为
"溢饮"。临床表现归纳为脘腹痞胀，泛吐清水，脘腹部水声辘辘；肋间饱满，咳唾引痛；胸闷，心悸，息促不得卧；身体、肢节疼重；咳吐清稀痰涎，或喉间哮鸣有声；头目眩晕，舌苔白滑，脉弦或滑等。

4.痰证

"痰"是体内水液停聚凝结而形成的一种质稠浊而黏的病理产物。形成痰的原因很多，如外感六淫、饮食不当、情志刺激、过逸少动等影响肺、脾、肾等脏的气化功能，以致水液未能正常输布而停聚凝结成痰；"脾为生痰之源，肺为贮痰之器"，脾的运化功能失常，水湿不化而凝聚，这与痰的生成密切相关。痰浊最易内停于肺，而影响肺气的宣发肃降，故痰证以咳吐痰多、胸闷等为基本表现；痰浊中阻，胃失和降，可见脘痞、纳呆、泛恶呕吐痰涎等症；痰的流动性小而难以消散，故常凝积聚于某些局部而形成圆滑包块；痰亦可随气升降，流窜全身，如痰蒙清窍，则头晕目眩；痰蒙心神则见神昏、神乱；痰泛于肌肤，则见形体肥胖等。临床表现常见咳嗽痰多，痰质黏稠，胸脘痞闷，呕恶，纳呆，或头晕目眩，或形体肥胖，或神昏而喉中痰鸣，或神志错乱而为癫、狂、痴、痫，或某些部位出现圆滑柔韧的包块等，舌苔腻，脉滑。

根据痰的性状及兼症的不同，可形成很多证候。临床常见的痰证有痰蒙心神证、痰热闭神证、痰火扰神证、痰阻心脉证、痰阻胸阳证、痰浊阻肺证、痰热壅肺证、痰热结胸证、痰热腑实证、燥痰结肺证、痰阻胞宫
（或精室）证、痰湿内盛证、痰阻经络证、风痰阻络证、痰气郁结证、脓痰蕴肺证、风痰闭神证、瘀痰阻络证等，其证候除有痰的表现外，必兼有其他病性及痰所停部位的症状。总之，痰浊为病，颇为广泛，见症多端，因而有
"百病多因痰作祟""怪病多痰"之说。

水、湿、饮、痰在形质、流动性、证候表现上有异有同，四者之间的关系密切。四者均属体内水液停聚所形成的病理性产物，其形成均常与肺、脾、肾等脏腑功能失调和对水液的气化失常有关。"水"质清稀为液态，流动性大，以水肿、少尿为主症；"湿"无明显形质可见而呈
"汽态"，弥漫性大，以肢体闷重酸困等为主要表现；"饮"是一种较水浊而较痰稀的液态病理产物，常停聚于某些腔隙及胃肠，以停聚处的症状为主要表现；"痰"的质地稠浊而黏，常呈半凝固乳胶状态，流动性小，多停于肺，但可随气流窜全身，见症复杂，一般有吐痰多的主症。由于湿、水、饮、痰本属一类，难以截然划分，且可相互转化、兼并，故又常互相通称，如有痰饮、痰湿、水饮、水湿、湿饮、湿痰等名。

三、脏腑辨证

脏腑辨证是在认识脏腑生理功能、病理特点的基础上，将四诊所收集的症状、体征及有关病情资料，进行综合分析，从而判断疾病所在的脏腑部位及其病性的一种辨证方法。通过八纲辨证可以确定证候的纲领，通过病性辨证则可分辨证候的具体性质，但仍缺乏病位的判断，因而诊断不完整。脏腑辨证的意义，在于能够较为准确地辨明病变的部位。由于脏腑辨证的体系比较完整，每一个脏腑有独特的生理功能、病理表现和证候特征，有利于对病位的判断，并能与病性有机结合，从而形成完整的证候诊断。所以脏腑辨证是中医辨证体系中的重要内容，是临床辨证的基本方法，是各科辨证的基础，具有广泛的适用性。

脏腑辨证的基本方法，首先是应辨明脏腑病位。根据脏腑不同的生理功能及其病理变化来分辨病证，这是脏腑辨证的理论依据，所以熟悉各脏腑的生理功能及其病变特点，则是脏腑辨证的关键所在。其次是在脏腑辨证的基础上还要辨明病性，如脏腑实证有寒、热、气滞、水、湿、痰和血瘀等不同；在脏腑虚证又有阴、阳、气、血、精、津液等之别。只有辨明病性，才能得出正确的诊断，为治疗立法提供确切依据。在临证实践中，既可按脏腑病位为纲区分不同的病性；也可在辨别病性的基础上，根据脏腑的病理特点而确定脏腑病位。

（一）辨心病证候

心在体合脉，其华在面，在志为喜，开窍于舌，在液为汗。心的主要功能是主血脉，具有推动血液在脉道中运行不息，以濡养脏腑、组织、官窍的作用。心又主神明，主管精神和意识思维活动，是生命活动的主宰。心的病变主要反映在心脏本身及其主血脉功能的失常，以及心神的意识思维等精神活动的异常等。此外，某些舌体病变，如舌痛、舌疮等亦常责之于心。心包又为心之外卫，故温邪逆传，多为心包所受。临床以心悸、怔忡、心痛、心烦、失眠、多梦、健忘、神昏、神志错乱、脉结或代或促等为心病的常见症。心病的证候有虚实之分，虚证多由思虑劳神太过，或先天不足，脏气虚弱，久病伤心，导致心气虚、心血虚、心阴虚、心阳虚、心阳虚脱等证；实证多由痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血等原因，导致心火亢盛、心脉痹阻、痰蒙心神及痰火扰神等证。具体见表2-1-6。

（二）辨脑病证候

脑居颅内，由髓汇聚而成，系奇恒之腑。其生理功能主要是意识和思维，并与精神活动有关，传统中医藏象学说将脑的生理和病理归于心而分属于五脏，但脑的病变不能完全归属于五脏之某脏，故特将其独立出来。具体见表2-1-7。

（三）辨肺病证候

肺居胸中，上连气道、喉咙，开窍于鼻，合称肺系。肺在体合皮，其华在毛，在志为忧
（悲），开窍于鼻，在液为涕。其经脉起于中焦，下络大肠，肺与大肠互为表里。肺主气、司呼吸，吸清呼浊，吐故纳新，生成宗气，营运全身，贯注心脉，助心行血。肺又主宣发、肃降，通调水道，输布津液，宣散卫气，滋润皮毛，并主嗅觉和发声。肺的病变主要反映在肺系，呼吸功能失常，宣降功能失调，通调水道、输布津液失职，以及卫外机能不固等方面。临床以咳嗽、气喘、咯痰、胸痛、咽喉痒痛、声音变异、鼻塞流涕，或水肿等为肺病的常见症状，其中以咳喘更为多见。肺病的证候有虚、实两类。虚证多因久病咳喘，或他脏病变累及于肺，导致肺气虚和肺阴虚；实证多因风、寒、燥、热等外邪侵袭和痰饮停聚于肺而成，又分为风寒犯肺、寒痰阻肺、风热犯肺、燥邪犯肺、肺热炽盛、痰热壅肺、饮停胸胁、风水相搏等证。具体见表2-1-8。

（四）辨脾病证候

脾位居中焦，与胃相表里。脾主肌肉、四肢，开窍于口，其华在唇，在志为思，在液为涎，外应于腹。脾的主要生理功能是主运化水谷、水液，输布精微，为气血生化之源，故有
"后天之本"之称。脾又主统血，能统摄血液在脉内运行。脾气主升，喜燥恶湿。脾的病变主要以运化、升清功能失职，水谷、水液不运，消化功能减退，水湿潴留，化源不足，以及脾不统血，清阳不升为主要病理改变。临床以腹胀腹痛、不欲食而纳少、便溏、浮肿、困重、内脏下垂及慢性出血等为脾病的常见症状。脾病的证候有虚、实之分，虚证多因饮食、劳倦、思虑过度所伤，或病后失调所致的脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血等证；实证多由饮食不节，或外感湿热或寒湿之邪，或失治、误治所致的湿热蕴脾、寒湿困脾等证。具体见表2-1-9。

肝位于右胁，胆附于肝，肝胆互为表里。肝在体合筋，其华在爪，在窍为目，在志为怒，在液为泪。足厥阴肝经绕阴器，循少腹，布胁肋，系目，上额，交巅顶。肝的主要生理功能是主疏泄，其性升发，喜条达恶抑郁，能调畅气机，疏泄胆汁，促进胃肠消化，调节精神情志而使人心情舒畅，调节生殖功能而有助于女子调经、男子泄精。肝又主藏血，具有贮藏血液、调节血量的功能。肝的病变主要反映在疏泄失常，气机逆乱，精神情志变异，消化功能障碍；肝不藏血全身失养，筋膜失濡，以及肝经循行部位经气受阻等多方面的异常。其常见症状有精神抑郁，烦躁，胸胁、少腹胀痛，头晕目眩，巅顶痛，肢体震颤，手足抽搐，以及目疾，月经不调，睾丸疼痛等。肝病的常见证型可以概括为虚、实两类，而以实证为多见。虚证多因久病失养，或他脏病变所累，或失血，致使肝阴、肝血不足，而有肝血虚证、肝阴虚证等。实证多由情志所伤，包括肝郁气滞证、肝火炽盛证、肝阳上亢证、肝风内动证、肝经湿热证、寒滞肝脉证等。各类证型见表2-1-10。

（六）辨肾病证候

肾位于腰部，左右各一。肾主骨、生髓、通脑，其华在发，开窍于耳及二阴，在志为恐，在液为唾。其经脉与膀胱相互络属，互为表里。肾的主要生理功能是主藏精，主管人体生长、发育与生殖。肾内寄元阴元阳，元阴属水，元阳属火，为脏腑阴阳之根本，故称肾为
"先天之本"。肾又主水，并有纳气的功能。肾性潜藏，肾的精气只宜封藏，不宜耗泄。肾以人体生长发育迟缓或早衰，生殖机能障碍，水液代谢失常，呼吸功能减退，脑、髓、骨、发、耳及二便功能异常为主要病理变化。临床以腰膝酸软或疼痛，耳鸣耳聋，齿摇发脱，阳痿遗精，精少不育，经闭不孕，水肿，呼吸气短而喘，二便异常等为肾病的常见症状。肾病多虚，多因禀赋不足，或幼年精气未充，或老年精气亏损，或房事不节，或他脏病久及肾等导致肾的阴、阳、精、气亏损。常见肾阳虚、肾虚水泛、肾阴虚、肾精不足、肾气不固等证。各证型见表2-1-11。

（七）辨腑病证候

胃、大肠、小肠、胆、膀胱等腑分别与脾、肺、心、肝、肾等脏互为表里，具有受盛而传化水谷的生理功能，泻而不藏，实而不满，以降为顺，以通为用。

胃为仓廪之官，主受纳腐熟水谷，为
"水谷之海"，胃气以降为顺，喜润恶燥。胃的病变主要反映在受纳、腐熟功能障碍及胃失和降，气机上逆，多因饮食失节，或外邪侵袭等所致，病久并可导致胃的阴、阳、气虚。临床以食纳异常、胃脘痞胀疼痛、恶心呕吐、嗳气、呃逆等为常见症状。包括胃气虚、胃阳虚、胃阴虚、寒滞胃脘、胃热炽盛、寒饮停胃、食滞胃脘、胃脘气滞等证。

小肠主受盛化物，泌别清浊，为
"受盛之官"。小肠的病变多因寒、热、湿热等邪侵袭，或饮食所伤，或虫体寄生等所致，主要反映在泌别清浊功能和气机的失常。临床以腹胀、肠鸣、腹痛、腹泻等为常见症状。常见寒滞肠道、肠道气滞、饮留肠道、虫积肠道等证。

大肠能吸收水分，排泄糟粕，为
"传导之官"，大肠的病变多因感受湿热之邪，或热盛伤津，或阴血亏虚等所致，主要反映在大便传导功能的失常。临床以便秘、腹泻、便下脓血以及腹痛、腹胀等为常见症状。常见肠道湿热、肠燥津亏、肠热腑实等证。

胆能贮藏和排泄胆汁，帮助脾胃对饮食的消化，胆气宜降，为
"中清之腑"；胆又主决断，与情志活动有关。胆的病变常因湿热侵袭，肝病影响等所致，主要反映在影响消化和胆汁排泄、情绪活动等的异常。临床以口苦、黄疸、胆怯、易惊等为常见症状。常见肝胆湿热、胆郁痰扰等证。

膀胱具有贮藏及排泄尿液的功能，为
"州都之官"。膀胱的病变多因湿热侵袭，或肾病影响膀胱所致，主要反映在排尿功能的异常。临床以尿频、尿急、尿痛、尿闭等为常见症状。其常见证为膀胱湿热证。遗尿、失禁等膀胱的虚弱证候，多责之于肾虚不固。各腑的辨证见表2-1-12。

（八）辨脏腑兼病证候

凡两个或两个以上脏腑的病证并见者，称为脏腑兼病。人体各脏腑之间，即脏与脏、脏与腑、腑与腑之间，是一个有机联系的整体，它们在生理上既分工又合作，共同完成各种复杂的生理功能，以维持生命活动的正常进行，因而在发生病变时，它们之间则相互影响，或由脏及脏，或由脏及腑，或由腑及脏，或由腑及腑等。

脏腑兼证，并不等于两个及两个以上脏腑证候的简单相加，而是在病理上存在着内在联系和相互影响的规律，如具有表里关系的脏腑之间，兼证较为常见；脏与脏之间的病变，可有生克乘侮的兼病关系；有的是因在运行气血津液方面相互配合失常，有的则因在主消化、神志、生殖等功能方面失去有机联系等。因此，辨证时应当注意辨析脏腑之间有无先后、主次、因果、生克等关系，这样才能明确病机，做出恰当的辨证施治。

脏腑兼证在临床上甚为多见，其证候也较为复杂。重要的有心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证、心脾气血虚证、心肝血虚证、脾肺气虚证、肺肾气虚证、肺肾阴虚证、肝火犯肺证、肝胆湿热证、肝胃不和证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证及脾肾阳虚证等，可以参考相关中医诊断学。

四、其他辨证方法

（一）六经辨证

六经辨证是 《伤寒论》辨证论治的纲领，在
《素问·热论》的基础上，根据伤寒病的证候特点和传变规律而总结出来的一种辨证方法。六经，指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴。六经辨证，就是以六经所系经络、脏腑的生理病理为基础，将外感病过程中所出现的各种证候，综合归纳为太阳病证、阳明病证、少阳病证、太阴病证、少阴病证和厥阴病证等六类证候，用来阐述外感病不同阶段的病理特点，并指导临床治疗。

六经病证的临床表现，均以经络、脏腑病变为其病理基础，其中三阳病证以六腑的病变为基础，三阴病证以五脏的病变为基础。所以六经辨证应用的重点在于分析外感风寒所引起的病理变化及其传变规律，也可用于内伤杂病，但其对内伤杂病的辨证不具有广泛性。六经辨证的特点概要总结见表2-1-13中。

（二）卫气营血辨证

卫气营血辨证是将外感温热病发展过程中，不同病理阶段所反映的证候，分为卫分证、气分证、营分证、血分证四类，用以说明病位的浅深、病情的轻重和传变的规律，并指导临床治疗。卫分证主表，邪在肺与皮毛，为外感温热病的开始阶段；气分证主里，病在胸、膈、胃、肠、胆等脏腑，为邪正斗争的亢盛期；营分证为邪热陷入心营，病在心与心包络，病情深重；血分证则为病变的后期，邪热已深入心、肝、肾等脏，重在耗血、动血，病情更为严重。叶天士在
《外感温热篇》载有
"温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营"，"大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血"。辨卫气营血证见表2-1-14。

（三）三焦辨证

三焦辨证，是清代吴鞠通在
《温病条辨》中，对外感温热病辨证归纳的一种方法。三焦辨证是依据
《内经》关于三焦所属部位的概念，在
《伤寒论》六经辨证及叶天士卫气营血辨证的基础上，将外感温热病的证候归纳为上焦病证、中焦病证、下焦病证，用以阐明三焦所属脏腑在温热病发展过程中不同阶段的病理变化、证候表现及其传变规律。上焦病证主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变；中焦病证主要包括手阳明大肠、足阳明胃和足太阴脾的病变，脾胃同属中焦，阳明主燥，太阴主湿，邪入阳明而从燥化，则多呈现里热燥实证，邪入太阴从湿化，多为湿温病证；下焦病证主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变，多为肝肾阴虚之候，属温病的末期阶段。辨三焦病证见表2-1-15。

（张广宇）

辨证论治不仅要求辨证准确，其最终目的是及时、正确和合理治疗。本章论述的治疗，包括治疗原则、常用治疗方法及相关疾病的护理知识等。

一、治疗原则

（一）平调阴阳，整体论治

人体正常生理活动，是阴阳保持相对平衡的结果，而阴阳失去平衡，则是反映人体病理状态的共同特征，而整体论治正使失去平衡的阴阳重新恢复和建立起来，保持新的相对平衡。《素问·至真大论》曰："谨察阴阳所在而调之，以平为期。""调之阴阳"是治疗一切疾病的总原则，"以平为期"则是治疗的目。

平调阴阳作为治疗原则，不外乎去其有余，补其不足两个方面。阴盛则寒，阴还可转化为水、湿、痰、饮；阳胜则热，阳盛也可转化为瘀、滞、燥、结，故无论阴盛或阳盛，均应去其有余。阴或阳的偏衰和不足，阳虚则寒，阴虚则热，或为阴虚，或为阳虚，均应补其不足。至于去其有余和补其不足的实际运用，或正治，或反治，或补或泻，当依具体辨证而定。

整体论治核心要求，是在治疗过程中，把人体各部脏腑器官视为一个整体，在立法选方上，既要注意局部，更须重视整体，通过整体调节以促进局部病变的恢复，从而使阴阳归于相对平衡。其次，整体论治不仅把人视为一个整体，还进一步将人与自然视为一个整体，要求在治疗中，必须从天时、地理、体质等因素综合考量。岁月有春温、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒之气候变化，地域有东、南、中、西、北之不同，人有男女老少迥异，体质类型存在差别等，这些因素都必然影响到发病与转归，也必然因人而异，所有这些因素均应该在立法、选方、遣药和医嘱中加以考虑，即因时、因地和因人制宜的原则。

（二）明辨标本，权衡缓急

"急则治其标，缓则治其本"是中医治疗学的重要原则之一，但在其具体掌握和运用时，应该注意以下几点：①就表里的缓急而言。一般宜先表后里，但倘若里急甚，则又当急救里。②就病证先后缓急而言。一般宜先治新病，后治宿疾，如肾虚喘咳，复兼感冒重症，则当先治感冒，再治虚喘。③就病情缓急而言。无论感受外邪或内伤杂病，均须根据孰缓孰急而定治标治本。如肺痨阴虚咯血，若咯血量微或仅痰中带血，补虚依然是主要治则；若咯血量大，则止血又当是首要原则。④标本之间不可以绝对化。一方面
"标"与"本"之间可以转化；另外，急时若有条件，何不也治其本，缓的时候，何尝不可以同时治标。⑤部分病证还须标本同治法。尤其在正虚邪实的情况下，须兼顾邪正双方，如虚证感冒，只祛其邪，则正气难支；只扶其正，则实邪难去；唯有祛邪与扶正并举，方能两全。

（三）动态观察，分段论治

疾病的过程是由不断地变化发展与相对稳定阶段组成的。疾病在不断变化发展时，形成不同的传变、转归；而相对稳定时，不仅能反映出病情的轻重、病势的进退等阶段性特征，还能揭示病因病机的特点，作为调整治则、更方易药的依据。如伤寒之六经辨证，既含动态观察，又有分段论治。太阳表证，宜汗之；少阳半表半里证，当和之；阳明里证，则须清之或下之；太阴、少阴亦为里证，大多宜温；厥阴为寒热错杂，则当寒热并用以治之。再如内伤杂病，初病之时，一般不宜用峻猛药物；进入中期，大多正气渐虚，治当轻补；及至末期，久虚致损，则宜调气血，补五脏。由此可见，病证演变的不同阶段，由于邪正的消长，其病机、证候特点各有不同，临证时必须动态观察，方能分段论治，最终获得良好疗效。

（四）医护结合，重视预防

中医的治疗，非常重视护理，把治疗与护理有机地结合在一起，并作为辨证施治基本原则之一。首先，中医的护理同样是以辨证论治作指导，与治则紧紧衔接，随证而异；其次，中医护理特别强调精神护理、饮食护理；再次，是综合性护理，在配合药物治疗的同时，常结合其他一些治疗方法，如针灸、推拿、拔火罐、熨法等，以增强治疗效果。

《内经》提出
"治未病"的原则，就是强调防患于未然，对预防为主的原则进行精辟的论述，如
《素问·四气调神大论》所说："是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。"后世对这一预防思想，又有进一步发展，除了强调
"未病先防"，更加重视 "已病防变"，积累和总结出很多行之有效的预防措施。

二、常用治法

中医内科常用的治法很多，除选用方药内服之外，还有针灸、推拿、火罐、刮痧、贴敷、熨法、水疗、熏蒸、气功、捏脊和割治等，然而本教材重点介绍内科常用的治疗方法，即汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，并附带介绍涩法。此八法源于
《内经》，经过历代医家补充和发展，逐渐形成体系，日臻完善，内容丰富多彩，有效地指导着临床实践。

（一）汗法

亦称解表法，即通过开泄腠理，促进发汗，使表证随汗出而解的治法。

1.应用要点

汗法不仅局限于发汗，凡是驱邪外出于表，调和营卫，均属于汗法之列。临证常用于解表、透疹、祛湿和消肿。

（1）解表
通过发散，以祛除表邪，解除表证。由于表证分为表寒、表热，因而汗法也有辛温、辛凉之别。辛温以麻黄汤、桂枝汤、荆防败毒散为代表；辛凉以桑菊饮、银翘散等为代表。

（2）透疹
麻疹初起，疹未透发，或难出而透发不畅，可用汗法透之，使疹毒随汗透散于外。透疹一般多用辛凉，少用辛温，且选用具有透疹效能的解表药组成，如升麻葛根汤、竹叶柳蒡汤；另外须注意，透疹虽多用辛凉，但在初期应避免使用苦寒沉降药物，以免疹毒冰伏，不能透达。

（3）祛湿
外感风寒兼有湿邪，以及风湿痹证，均可以酌用汗法；素有脾虚并见表寒证，法当发汗祛风湿，兼以燥湿健脾，宜用麻黄加术汤。

（4）消肿
通过发散，既可逐水外出而消肿，更能宣肺利水以消肿，故汗法可用于水肿实证而兼有表证者。如对于风水夹热，法当发汗退肿，兼以清热，宜越婢汤或越婢加术汤；对于身面浮肿、恶寒无汗，脉沉小者，则属少阴虚寒而兼表证，法当发汗退肿，兼以温阳，宜用麻黄附子甘草汤加减。

2.注意事项

（1）注意不要过汗 张仲景在
《伤寒论》中应用桂枝汤要求："温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。"所以运用汗法治疗外感热病，要求达到汗出热退、脉静身凉，以同身微汗为度，不可发汗过久，亦不可发汗过多；同时仲景还强调
"中病即止，不必尽剂"，在此基础上，辅以啜热粥或温服以助药力等。

（2）注意用药峻缓
使用汗法，应视病情轻重与正气强弱而定用药之峻缓。表虚证用桂枝汤系调和营卫，属于轻汗法；而表实之用麻黄汤发泄郁阳，则属于峻汗法。暑天炎热，汗之宜轻，配用香薷饮之类；冬令严寒，汗之宜重，可选麻黄汤之类。体质虚者，汗之宜缓，用药宜轻；体质壮实，汗之可峻，用药可重。

（3）注意兼杂病证 如虚人外感，务必照顾正气，采用扶正解表。

（4）注意不可妄汗
《伤寒论》中论述不可妄汗有多个条文，归纳为汗家、淋家、疮家、衄家、亡血家、咽喉干燥、尺中脉数及病在里者，均禁忌发汗。

（二）吐法

吐法是通过引起呕吐而排除留在咽喉、胸膈、胃脘的痰、宿食和毒物等，以达到祛除有形实邪目的的治法。

1.应用要点

（1）峻吐法
用于体壮邪实，痰食留在胸膈、咽喉之间的病证。如痰涎壅胸、宿食停于上脘，宜涌吐痰食，用瓜蒂散之类；如中风闭证，痰涎壅塞，内窍被阻，或喉痹紧急，用急救稀涎散。

（2）缓吐法
用于虚证催吐。虚证一般慎用吐法，但痰涎壅塞非吐难以祛逐，只有用缓和吐法时，须兼顾邪与正而吐之，以参芦饮为代表方。

（3）外探法 羽毛或手指探喉以催吐，或助吐势，以期迅速达到致吐目的。

2.注意事项

（1）严格掌握适应证：吐法适用于急剧的实证，体虚、妊娠、产后一般不宜使用，故可采用缓吐法和探吐法；中风脱证禁忌吐法。

（2）催吐之后，要注意调理胃气。

（三）下法

亦称泻下法，即通过通便、下积、泻实、逐水，以消除燥屎、积滞、实热及水饮等证的治法。

1.应用要点

由于病的寒热、虚实、体质强弱及邪气兼杂等不同，因而下法分为寒下、温下、润下及逐水之分别。

（1）寒下
里实热证，大便燥结，或积滞生热，或肠痈致腑气不通，或湿热下痢，或血热妄行，均适宜寒下，常用寒性泻下药，如大黄、芒硝、番泻叶等。

（2）温下
脾虚寒积，腹部隐痛，脐下硬结，大便不通，四肢冷凉，脉沉迟；或阴寒内结，腹胀水肿，大便不畅，皆可温下。常以温阳散寒的附子、干姜之类与泻药并用，如温脾汤、大黄附子汤等。

（3）润下
热盛伤津，或病后津亏，或年老津涸，或产后血虚而便秘，或长期便秘而无明显兼症者，均可润下。常选用轻润滑肠的五仁汤、麻子仁丸等。

（4）逐水
水饮停聚体内，或胸胁有水气，或腹肿胀满，或水饮内停且腑气不通，凡脉证俱实者，皆可逐水。常选用十枣汤、舟车丸等。

2.注意事项

（1）把握下之时机
使用下法，意在祛邪，既不宜迟，也不宜过早，宜时机恰当。如伤寒表证未解，病仍然在阳，下之则会转为结胸；或邪虽入里，而散漫于阴经络之间尚未结实，若攻下之，可成痞气。

（2）下法使用的峻缓
以承气汤类为例，因热结程度不同而选用有异，大承气汤用于痞满燥实兼全者；小承气汤用于痞满而燥实轻者；调胃承气汤则用于燥实而痞满轻者。另外，下法的峻缓还与剂量有关，尤应注意。

（3）分清虚实
实证当下，虚证禁下。如果虚证确实需要下法，应把握以下注意事项：其一，可采用轻下之法，或选用润导之法，或选用和下之法；其二，可先补，然后再攻下，或暂攻而随后补。

（四）和法

亦称和解法，即通过和解表里的方药，以解除半表半里证的一种治法。

1.应用要点

（1）和解表里外感半表半里之证
邪正分争，症见寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦，法当和解表里，以扶正祛邪、清里达表的小柴胡汤为代表。

（2）调和肝脾
情志抑郁，肝脾失调，症见两胁作痛，寒热往来，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，月经不调，乳房作胀，脉弦而细者，宜选逍遥散疏肝解郁、健脾和营；如胁肋疼痛较显，用柴胡疏肝散较佳。

（3）调和胆胃
胆气犯胃，胃失和降，症见胸胁胀满，恶心呕吐，心下痞满，时或发热，心烦少寐，或寒热如疟，寒轻热重，胸胁胀痛，口苦吐酸，舌红苔白，脉弦而数，宜选用蒿芩清胆汤。

（4）调和胃肠
邪在胃肠，寒热失调，治宜寒温并用，调和胃肠，常用干姜、黄芩、黄连、半夏为主组方；胃气不调，心下痞鞕，但满不痛，或干呕，或呕吐，肠鸣下利，宜和胃降逆，开结除痞，用半夏泻心汤；伤寒胸中有热，胃中有寒，升降失常，宜平调寒热，和胃降逆，可用黄连汤。

2.注意事项

（1）和法须辨清偏表偏里
邪入少阳，病在半表半里，固当用小柴胡以和解之，但半表半里也有偏表、偏里、偏寒、偏热之别，用药时宜适当增减，变通用之。

（2）须兼顾偏虚偏实
张仲景有小柴胡汤之加减法，若渴者去半夏，加人参、栝楼根；若不渴而外有微热者，去人参，加桂枝，即以渴与不渴分辨是否伤津，从而增减药物，变通用药。

（3）注意不可滥用和法
温病在表，未入少阳，误用柴胡汤，则变证迭生；内伤劳倦、气虚血虚、痈肿瘀血诸症，皆出现寒热往来，似疟非疟，均非柴胡汤所能去之。

（五）温法

亦称温阳法，即通过扶助人体阳气，以温里散寒、回阳，从而消除里寒证的治法。

1.应用要点

（1）温里散寒
由于寒邪直中脏腑，或阳虚内寒，宜温中散寒，常选用理中汤、吴茱萸汤之类；脾肾虚寒，阳不化水，水湿泛溢，症见腰痛水肿，夜尿频频等症，则宜温肾祛寒，温阳利水，可选真武汤、济生肾气丸等。

（2）温经散寒
寒邪凝滞于经络，血脉不畅，法当温经散寒，养血通脉，常选用当归四逆汤等；如寒湿浸淫，四肢拘急，发为痛痹，亦宜温散，常用乌头汤。

（3）回阳救逆
由阳虚内寒可进而导致阳气虚衰，症见四肢厥逆，畏寒倦卧，下利清谷，冷汗淋漓，气粗难续，口鼻气冷，面色青灰，苔黑而润，脉微欲绝等，急宜回阳救逆，并辅以益气固脱，常选四逆汤、参附汤等。

2.注意事项

（1）温法必须针对寒证，勿为假象所惑，对真热假寒，尤须仔细辨明，以免误用温法。

（2）掌握急缓：寒证较重，温之应峻；寒证轻浅，温之宜缓。

（六）清法

亦称清热法，即通过寒凉泄热的药物和措施，使邪热外泄，消除里热证的治法。

1.应用要点

（1）清热生津
温病初期高热烦躁，汗出蒸蒸，渴喜冷饮，舌红苔黄，脉洪大等症，是热入气分，法当清热生津，常用白虎汤之类；温病后期，余热未尽，津液已伤，胃气未复，宜用竹叶石膏汤一类，以清热生津，益气和胃。

（2）清热凉血
温病热入营血，如营分热甚可用清营汤；血分热甚用犀角地黄汤；血热发斑用化斑汤。

（3）清热养阴
温病后期，伤阴虚热，用青蒿鳖甲汤之类；虚劳骨蒸，用秦艽鳖甲散之类。

（4）清热解暑
暑热证，发热多汗，心烦口渴、气短倦怠，舌红脉虚，宜清热解暑和/或益气生津，清热解暑用清络饮，消暑补气用清暑益气汤，暑热所致气阴两虚用生脉散。

（5）清热解毒
热毒诸证，如丹毒、疔疮、痈肿、内痈、喉痹、痄腮及各种疫症等，均宜清热解毒。如疔毒、痈肿用五味消毒饮；泻实火、解热毒，用黄连解毒汤；解毒、疏风、消肿，则用普济消毒饮等。

（6）清热除湿
湿热为患，治疗因各自病性病位不同而异，如肝胆湿热用龙胆泻肝汤；湿热黄疸用茵陈蒿汤，湿热下痢用白头翁汤等。

（7）清泻脏腑
如心火炽盛，烦躁失眠，口舌糜烂，大便秘结，甚则吐衄者，用大黄泻心汤以清心火；心移热于小肠，兼见尿赤涩痛者，用导赤散泻心火兼清小肠；肝胆火旺，面目红赤，头痛失眠，烦躁易怒，胸胁疼痛，便结尿黄者，用龙胆泻肝汤清泻肝胆；胃火牙痛，口、唇溃疡，用清胃散泻胃火；肺热咳嗽，用泻白散清肺火；肾虚火亢，潮热、盗汗、遗精者，用知柏地黄汤泻肾火等。

2.注意事项

（1）注意寒热真假和虚实真假
清法必须针对实热之证而用，若是真寒假热，尤仔细辨明，以免误用清法，造成严重后果。若是虚火，应针对引起的不同病因病机分别处治，如气虚者补其气；血虚者养其血；真阴不足而火上炎者，当壮水之主；真阳虚衰而虚火上炎者，宜引火归元。

（2）注意火热之证有微甚之分
里热实火分微甚，其对应的清法亦有轻重之别。药轻病重，则难取效；病轻药重，易生变证。

（3）清热泻火兼顾滋阴补气
清火之药不可久用，热去之后，即行滋阴、扶脾、益气等治疗，以善其后。

（七）消法

亦称消导法或消散法，即通过消导和散结，使积聚之实邪逐渐消散的治法。

1.应用要点

（1）化食
适用于因饮食不节，食滞肠胃，产生纳差厌食，上腹胀闷，嗳腐呕吐、舌苔厚腻等症。一股多选保和丸或平胃散之类。如病情较重，腹痛泄泻，泻下不畅，苔厚黄腻，多属食积兼有湿热，宜消积导滞，清利湿热，可选枳实导滞丸之类；脾虚而兼食滞者，宜健脾消导，常用枳术丸之类。

（2）磨积
凡脾胃气滞，均宜采用磨积、行气和胃。胃寒气滞，疼痛较甚者，用良附丸；如兼火郁，则用越鞠丸；肝郁气滞，须行气疏肝，多用柴胡疏肝散；兼见血瘀刺痛者加用丹参饮等。

（3）豁痰
肺为贮痰之器，脾为生痰之源，故豁痰除治肺外，还须治脾。风寒犯肺，痰湿停滞，宜祛风化痰，如用止嗽散、杏苏散；痰热相结，壅滞在肺，则宜清热化痰，如清气化痰丸；痰湿内滞，肺气上逆，则宜祛痰平喘，其中偏寒者用射干麻黄汤，兼热者用定喘汤；脾虚而水湿运化失权，聚而生痰且痰湿较著者，用二陈汤加减化裁。

（4）利水
利水时注意区分性质和水停部位之不同。阴水宜温，阳水宜清利。水饮内蓄中焦者，渴且呕吐，下利，心腹痛，一般多用茯苓、白术、半夏、吴茱萸等；内蓄下焦者，伴虚冷，可温而导之，如肾气丸；湿热则清而泄之，如八正散；水饮外溢者，必有浮肿，轻则淡渗利湿，重则兼顾其虚实。

2.注意事项

（1）注意病位
依据病邪郁潜之部位有在脏、在腑、在经络、在气、在血等不同，消散之法亦应按其受病部位之不同而论治。

（2）注意虚实
消法主要用于实证，分辨虚实尤为重要，如脾虚水肿系土衰不能制水所致，必须补土，否则难以利水。

（八）补法

亦称补益法，即通过补益人体的阴阳气血，以消除各种不足证候，或扶正以祛邪，促使病证向愈的治疗方法。

1.应用要点

（1）补气
首先，气虚有五脏偏重，故补气包括补心气、补肺气、补脾气、补肝气、补肾气等不同法则；其次，血为气之母，故补气时常配以助阳药和补血药。

（2）补血 因气为血之帅，阳生阴长，故补血须不忘补气。

（3）补阴 补阴之重点在于分清病位，药证相对应，才能收到显著效果。

（4）补阳
也要注意分清病位，常用右归丸补肾阳，左归丸滋肾阴，理中汤治脾阳虚，用桂枝甘草汤治心阳虚等。

2.注意事项

（1）兼顾气血
气为血之帅，血为气之母，气虚可致血虚，血虚可致气虚，故治气常兼顾补血，治血虚又常注重补气，对于气血两亏者，应气血双补。

（2）调补阴阳
阴和阳在病机变化中，互相关联，一方虚损，常可导致对方失衡，故张介宾在
《景岳全书》中强调："善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。"

（3）分补五脏 每一脏腑的生理功能不同，其虚损亦各具特点，故
《难经》提出了 "五脏分补"之法。由于
"肾为先天之本""脾为后天之本"，故补益脾肾二脏，一直为历代中医所重视，至于补脾补肾，孰重孰轻，当视具体病情而各有侧重，不可偏废。

（4）补有峻缓
补法有峻缓，应依据辨证应用。凡阳气骤衰，真气暴脱，或大量失血而气脱，或津液枯竭，皆宜峻补，使用大剂、重剂，以求速效；对正气已虚，但邪气尚未完全消除者，宜用缓补之法，不求速善，渐进收效。

（5）不可滥补
必须有虚证的指征，才可补益，无虚之证，妄加以补，不仅无益，反而有害。

（九）涩法

亦称固涩法，即通过收敛固涩，以消除滑脱之证的治法。

1.应用要点

（1）固表敛汗
表虚不固则多汗，无论自汗、盗汗，皆可固表敛汗。自汗多属阳虚，应收敛与补气并用，方选牡蛎散等；盗汗多属阴虚，则应收敛与滋阴并用，方如生脉散加味。

（2）固精涩尿
肾气虚弱，精关不固，则遗精、滑精；肾气虚弱还可致膀胱失约，则多尿、遗尿，均宜固肾收涩。遗精、滑精，法当补肾固精，用金锁固精丸、水陆二仙丹之类；多尿、遗尿，则应补肾涩尿，用桑螵蛸散等。

（3）涩肠止泻
脾阳不振，或脾肾阳衰，以致久泻不止，均宜涩肠止泻，一般可用桃花汤；脾阳不振偏重，可与理中丸合方；脾肾阳虚偏重，可与四神丸并用；全身虚寒较显著者，又宜用真人养脏汤之类。

（4）一些药物有收敛固涩之效
五味子收敛肺气，以治久咳；金樱子、芡实收敛固涩，以治带下。

2.注意事项

（1）实证忌涩
涩法用于久病正虚，对于暴病邪实，切忌妄用，如热痢初起，伤食泄泻，热逼汗出、肺热喘咳、血热妄行等证，均不可应用涩法，以免留邪，产生变证。另外，外感病也忌涩法。

（2）治病之本
收涩毕竟是一种偏于局部、对症之治法，须强调治本为要。如阳虚自汗，常以玉屏风散治本；阴虚盗汗，多用六味地黄丸而纠治。

上述各法，在临床上往往配合运用，正如
《医学心悟》所说："一法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉。"所以临证处方，单用一法难以适应，常须两法或多法合用，如汗下并用、汗涩并用、补下并用、温清并用、消补并用及补涩并用等；另外，须针对具体病情，灵活运用各法，才能获得良效。

三、中医调护

中医调护，内容丰富，是辨证论治的重要组成部分。这里仅选择精神调护和煎药服药介绍。

（一）精神调护

患病之后，病人在精神和肉体上都增加痛苦，特别是危、急、难、重者尤甚，所以精神调护至关重要。首先，应及时进行耐心的解释，反复的开导，热情的鼓励，使其消除急躁、忧郁、疑虑、悲伤恐惧等不良情绪，防止怒伤肝、忧伤脾、悲伤肺、恐伤肾等，保持乐观的情绪，积极配合治疗。其次，注意实事求是，客观解释病情，切合实际地说明治疗上的难易，克服病人的急躁心理。再次，更重要的是医护人员要有满腔热忱和严肃负责的工作态度，沉着乐观，自信坚定，增强患者战胜疾患的信心。

（二）煎药及服药

1.煎药注意事项

（1）核对有无错配情况，对于有毒或药性峻烈，尤应注意。

（2）煎药用具：以砂锅、瓦罐为好，搪瓷罐次之，忌用铜、铁、铝锅。

（3）常规煎煮方法：先将药材浸泡30～60分钟，用水量高出药面。一般中药煎煮2次，每次30～60分钟，第二次煎煮的水量为第一次的1/3～1/2。

（4）某些药物煎法特殊，见列表2-2-1。

2.服药注意

（1）汤剂一般每日1剂，分2～3次，急重病人应随煎随服，每日可二、三剂。峻泻之剂，如服一次大便已下，则应即时停服；某些需要继续汗、下者，则遵照医嘱，同时注意密切观察。

（2）驱虫药、泻下药及补养药，均宜饭前服用；安神镇静药应睡前服；而截疟药则宜在发作前2小时服用。

（3）大多数药物采用温服，发汗药更须热以助药力，温热药更须趁热服下，清热药又宜凉服。

（4）散剂可用温开水或蜂蜜水调服，或装入胶囊吞服。

3.服药后注意

（1）服药后宜休息一段时间，使病人神情安定，观察药物有何不良反应，尤其是峻烈的药物初服之后，更应该仔细观察。

（2）服发汗药后，一般应多饮温热开水、热汤、热粥等以助药力，只宜遍体微汗，不可大汗，且应避风、寒；服利水剂后，应注意排尿量之多少并记录尿量；危重病人服药之后，须仔细观察神志变化、面部颜色、四肢寒温转变、气息、出汗及二便等情况。

（3）应告诉病人用药后可能出现的药物可能效果、副反应等。

（张广宇）

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第二篇 各论

☞ 学习目的

掌握肺系病证的发病特点以及感冒、咳嗽、哮病、喘证及肺痨的病因病机、诊断与鉴别诊断、辨证论治。

☞ 学习要点

感冒的辨证要点和治疗原则，时行感冒和虚体感冒，分证论治；咳嗽要点及治疗原则，分证论治；哮病的概念，基本病机，与喘证的鉴别，分证论治；喘证的概念及病机，喘证的分证论治，喘脱的概念及论治；肺痨的概念，基本病机，治疗原则，分证论治。

肺居胸中，上连气道、喉咙，开窍于鼻，合称肺系。肺在体合皮，其华在毛，在志为忧
（悲），开窍于鼻，在液为涕。其经脉起于中焦，下络大肠，肺与大肠互为表里。肺主气、司呼吸，吸清呼浊，吐故纳新，生成宗气，营运全身，贯注心脉，助心行血；肺又主宣发、肃降，通调水道，输布津液，宣散卫气，滋润皮毛，并主嗅觉和发声。

肺的病变主要反映在肺系，呼吸功能失常，宣降功能失调，通调水道、输布津液失职，以及卫外机能不固等方面。临床以咳嗽、气喘、咯痰、胸痛、咽喉痒痛、声音变异、鼻塞流涕，或水肿等为肺病的常见症状，其中以咳喘更为多见。肺病的证候有虚、实两类。虚证多因久病咳喘，或他脏病变累及于肺，导致肺气虚和肺阴虚；实证多因风、寒、燥、热等外邪侵袭和痰饮停聚于肺而成，而有风寒犯肺、风热犯肺、燥邪犯肺、肺热炽盛、痰热壅肺、寒痰阻肺、饮停胸胁等证。此外，肺系病证可涉及心、脾、肝、肾、膀胱、大肠等脏腑，临床上常相兼为病，如肝火犯肺、肺脾气虚、肺肾阴虚、水气凌心等。

肺系疾病实证的治疗，宜疏邪祛痰利气，偏于寒者宜温宣，偏于热者宜清肃。虚证宜补之，气虚者，补益肺气；阴虚者，滋阴养肺。涉及其他脏腑者，治当兼顾。

依据肺的生理功能和病机变化特点，临床上将感冒、咳嗽、哮病、喘证、肺痈、肺痨、肺胀、肺痿、失音、鼻渊等病归属于肺系病证，本章介绍感冒、咳嗽、哮病、喘证、肺痨。

感冒是感受触冒风邪为主的邪气，侵犯肺卫所引起的外感疾病。临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适等为其特征。本病四季均可发生，尤以春冬两季为多。病情轻者多为感受当令之气，称为伤风、冒风、冒寒；病情重者多为感受非时之邪，称为重伤风。在一个时期内广泛流行、病情类似者，称为时行感冒。西医凡普通感冒
（伤风）、流行性感冒
（时行感冒）及其他上呼吸道感染而表现感冒特征者，皆可参照本篇进行辨证论治。

早在 《内经》即已有外感风邪引起感冒的论述，如
《素问·骨空论》说："风者百病之始也......风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。"汉代张仲景
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇论述太阳病时，以桂枝汤治表虚证，以麻黄汤治表实证，为感冒的辨证治疗奠定基础。宋代陈无择
《三因极一病证方论·叙伤风论》对伤风做了专题论述，其伤风之名一直沿用至今。北宋杨士瀛
《仁斋直指方·诸风》命名为感冒。元代朱丹溪
《丹溪心法·中寒二》提出："伤风属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。"明确本病病位在肺，治疗应分辛温、辛凉两大法则。延及明清，多将感冒与伤风互称，并对虚人感冒有进一步的认识，提出扶正达邪的治疗原则。

至于时行感冒，隋代巢元方 《诸病源候论·时气病诸候》中即已提示其属
"时行病"之类，具有较强的传染性。如所述："时行病者，春时应暖而反寒，冬时应寒而反温，非其时而有其气。是以一岁之中，病无长少，率相近似者，此则时行之气也。"即与时行感冒密切相关。至清代，不少医家进一步强化了本病与感受时行之气的关系，林佩琴在
《类证治裁·伤风》中明确提出了 "时行感冒"之名。

一、病因病机

感冒是因六淫、时行疫毒，侵袭肺卫，以致卫表不和，肺失宣肃而为病。

（一）病因

1.六淫外袭

因气候多变，冷热失常，或生活起居不当，寒温失调，六淫之邪侵袭人体而致病。六淫之中，又以风邪为主因，因风为六淫之首，流动于四时之中，故感冒一般以风寒、风热为多见。但在不同季节，每与当令之气相合伤人，而表现为不同证候，如秋冬寒冷之季，风与寒合，多为风寒证；春夏温暖之时，风与热合，多见风热证；夏令亦常夹暑湿之邪；秋季多兼燥等。若四时六气失常，非其时而有其气，伤人致病者，一般较感受当令之气为重。

2.感受时行疫毒

非时之气夹时行疫毒伤人，则病情重而多变，往往相互传染，造成广泛的流行，且无明显的季节性。正如
《诸病源候论·时气病诸候》所言："夫时气病者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生，病者多相染易。"

（二）病机

外邪侵袭人体是否发病，关键在于卫气之强弱，同时与感邪的轻重有关。《灵枢·百病始生》曰："风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。"若卫外功能减弱，肺卫调节疏懈，外邪乘袭卫表，即可致病，如肺经素有痰热、痰湿，肺卫调节功能低下，则更易感受外邪，内外相引而发病；再如素体阳虚者易受风寒；阴虚者易受风热、燥热；痰湿之体易受外湿。正如清代李用粹
《证治汇补·伤风》篇说："肺家素有痰热，复受风邪束缚，内火不得疏泄，谓之寒暄。此表里两因之实证也。有平昔元气虚弱，表疏腠松，略有不慎，即显风证者。此表里两因之虚证也。"

外邪侵犯肺卫，或从口鼻而入，或从皮毛内侵。风性轻扬，为病多犯上焦，故
《素问·太阴阳明论》篇说："伤于风者，上先受之。"肺处胸中，位于上焦，主呼吸，气道为出入升降的通路，喉为其系，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱。故外邪从口鼻、皮毛入侵，肺卫首当其冲，感邪之后，随即出现卫表不和及上焦肺系症状。因病邪在外、在表，故尤以卫表不和为主。由于四时六气不同，以及体质的差异，临床常见风寒、风热、暑湿三证。若感受风寒湿邪，则皮毛闭塞，邪郁于肺，肺气失宣；感受风热暑燥，则皮毛疏泄不畅，邪热犯肺，肺失清肃。如感受时行病毒则病情多重，甚或变生他病。在病程中亦可见寒与热的转化或错杂。

一般而言，感冒预后良好，病程较短而易愈，少数可因感冒诱发其他宿疾而使病情恶化。对老年、婴幼儿、体弱患者以及时感重症，必须加以重视，防止发生传变，或同时夹杂其他疾病。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.以卫表及鼻咽症状为主，可见鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒，或有发热等。若风邪夹暑、夹湿、夹燥，还可见相关症状。

2.时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病证相似，多突然起病，恶寒、发热
（多为高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。

3.病程一般3～7日，普通感冒一般不传变，时行感冒少数可传变入里，变生他病。

4.四季皆可发病，而以冬、春两季为多。

5.相关检查：部分患者可见白细胞总数及中性粒细胞升高或降低。有咳嗽、痰多等呼吸道症状者，胸部影像学可见肺纹理增粗、片状浸润阴影等。

（二）鉴别诊断

1.感冒与风温

本病与诸多温病早期症状相类似，尤其是风热感冒与风温初起颇为相似，但风温病势急骤，寒战发热甚至高热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候。而感冒发热一般不高或不发热，病势轻，不传变，服解表药后，多能汗出热退，脉静身凉，病程短，预后良好。

2.普通感冒与时行感冒

普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变；在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点；若感冒1周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑感冒继发他病，传变入里。时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并他病，具有广泛的传染性、流行性。

三、辨证论治

（一）辨证要点

本病邪在肺卫，辨证属表实证，但应进一步区分风寒、风热和暑湿夹杂之证。风寒感冒恶寒重，发热轻，鼻塞流清涕，咽不痛；风热感冒发热重，恶寒轻，鼻塞流黄涕，咽痛；暑湿感冒发于夏季，汗出热不解，鼻塞流浊涕，头昏胀痛，身重倦怠，心烦口渴，尿赤便溏。另外，还需注意虚体外感者邪正虚实主次关系。

（二）治则治法

感冒的治疗以解表发汗为主，再根据证情，求其病邪的性质，区别风寒、风热和暑湿兼夹之证等具体情况灵活施治。

1.以解表达邪为原则

本病辨证属于外感表证，应遵循 《素问·阴阳应象大论篇》之义
"其在皮者，汗而发之"，采取解表达邪的原则，一般均忌用补敛之品，以免留邪。

2.根据证情，确定病邪性质论治

由于人体卫气有强弱，感邪有深浅，故感冒的临床表现有轻重；且风邪所兼夹的四时之气有别，以致病人的脉证也各有差异。因此，临证当辨别风寒、风热和暑湿兼夹之证的不同临床表现及体虚感冒的不同见证，灵活采取相应的治疗方法。风寒治以辛温发汗；风热治以辛凉清解；暑湿杂感者又当清暑祛湿解表；如见偏寒偏热俱不明显，可予辛平轻剂；表寒里热杂见者，当解表清里，宣肺泄热。体虚感冒者，则应扶正与解表并施，在解表药中酌加扶正之品以达邪，根据气虚和阴虚的不同表现，予以相应治疗，不可专行发散，重伤肺气。时行感冒传染力强，症状重者，辨证以风热为多见，应重用清热解毒之品。

3.对有并发症和夹杂症者应适当兼顾

如小儿感冒夹惊、夹食者，当配合熄风止痉或消食导滞之品；老人、婴幼患者及重症，病情发生传变，化热入里，又当与温病联系互参。若原有某些宿疾，或因感冒诱发者，当根据标本先后和轻重主次的要求，进行治疗，适当兼顾。

（三）分证论治

1.风寒感冒

临床表现：恶寒重，发热轻，头痛无汗，四肢酸痛，鼻塞，流清涕，喉痒或咳嗽声重，痰吐清稀色白，舌苔薄白，脉浮紧。

治法：辛温解表。

代表方：荆防败毒散。

本方辛温发汗、疏风祛湿，由荆芥、防风、生姜、柴胡、薄荷、川芎、桔梗、枳壳、茯苓、甘草、羌活、独活组成。表寒重者，加炙麻黄、桂枝；鼻塞流涕重者，可加辛夷
（包煎）、苍耳子；头项强痛，加白芷、葛根；周身酸楚甚至酸痛，加独活；风寒夹湿而头胀痛、肢体酸重者，加苍术、藁本、薏苡仁；若兼见头重体倦、胸闷泛恶、纳呆或腹泻、口淡，舌苔白腻等，为风寒夹湿，可用羌活胜湿汤加藿香、神曲、厚朴、陈皮。

2.风热感冒

临床表现：发热较著，微恶风，或有汗出，头痛且胀，咳嗽咯痰黄稠，口干微渴，咽喉焮红作痛，鼻塞，流黄浊涕，舌苔薄白微黄，脉浮数。

治法：辛凉解表。

代表方：银翘散。

本方辛凉解表，轻宣肺气，且长于清热解毒，由金银花、连翘、淡豆豉、薄荷、竹叶、桔梗、甘草、鲜芦根、牛蒡子、荆芥穗组成。头痛较甚加桑叶、菊花；咳嗽痰多加浙贝母、前胡、杏仁；咯痰稠黄，加黄芩、知母、瓜蒌皮；咽痛甚，加马勃、元参；时行热毒症状明显，配大青叶、蒲公英、草河车；若肺热素盛，风寒外束，热为寒遏，烦热恶寒，少汗，咳逆气急、痰稠，声哑，可用石膏、麻黄；如风热化燥伤津，或秋令感受温燥致病，伴有咳呛痰少，口、咽、鼻干燥，苔薄质红少津等燥象者，可酌配南沙参、天花粉、梨皮，不宜再配伍辛温之品；如兼见头痛体倦、胸闷泛恶、小便黄、舌苔黄腻者，为风热夹湿，可加藿香、佩兰、滑石、扁豆花。

3.暑湿感冒

临床表现：身热，微恶风，有汗不解，肢体酸重或疼痛，头重而晕，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦，渴不多饮，胸闷泛恶，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。

治法：解表清暑，芳香化湿。

代表方：新加香薷饮。

本方有清暑化湿之功，由香薷、鲜扁豆花、厚朴、金银花、连翘组成。暑热偏盛可加黄连、青蒿，酌配鲜荷叶、鲜芦根；湿困卫表，加豆卷、藿香、佩兰；里湿偏重，加苍术、白蔻仁、半夏、陈皮；小便短赤，加六一散、赤茯苓。

4.虚体感冒

（1）气虚感冒

临床表现：恶寒发热，或热势不盛，头痛鼻塞，咳嗽痰白，倦怠无力，气短懒言，舌淡苔白，脉浮无力。

治法：益气解表。

代表方：参苏饮。

参苏饮益气解表、化痰止咳，由人参、紫苏叶、葛根、前胡、半夏、茯苓、陈皮、甘草、桔梗、枳壳、木香、生姜、大枣组成。若平素表虚自汗，易受风邪者，可用玉屏风散益气固表，以防感冒；表虚自汗明显，加黄芪；自汗甚者，加浮小麦、锻牡蛎
（先煎）；气虚甚而阳虚者，畏寒、四肢欠温，加细辛、炮附片 （先煎）。

（2）阴虚感冒

临床表现：身热，微恶风寒，无汗或微汗，头痛头晕，心烦口渴，手足心热，干咳少痰，舌红，脉细数。

治法：滋阴解表。

代表方：加减葳蕤汤。

本方滋阴解表，由玉竹、生葱白、桔梗、白薇、淡豆豉、薄荷、炙甘草、大枣组成。如咳嗽咽干，咯痰不爽，加牛蒡子、瓜蒌皮；心烦口渴较甚，加栀子、天花粉；咽干、咯痰不爽者，加牛蒡子、沙参、百部；咳甚者，可加白前、百部、炙枇杷叶；盗汗明显者，加煅牡蛎
（先煎）、糯稻根。

四、预防调护

在本病流行期间，尤当重视预防，服用防治方药。冬春风寒当令季节，可用贯众、紫苏、荆芥各10克，甘草3克，水煎，顿服，连服3天。夏月暑湿当令季节，可用藿香、佩兰各5克、薄荷2克，煮汤以代饮料
（鲜者用量均应酌加）。如时邪毒盛，流行广泛，可用贯众10克、板蓝根
（或大青叶）
12克、生甘草3克煎服，每日一剂。同时应注意防寒保暖，在气候冷热变化时，随时增减衣服，避免受凉淋雨及过度疲劳，劝止患者到公共场所活动，防止交叉感染，以控制其流行。室内可用食醋熏蒸法，每立方米空间用食醋5～10毫升，加水1～2倍，稀释后，加热蒸熏2小时，每日或隔日一次，做空气消毒，以预防传染。

治疗期间还应认真护理，加强观察，随时注意监测感冒患者的体温。注意煎药及服药要求，水药宜于轻煎，不可过煮，趁温热服，服后避风覆被取汗，或吃热稀饭、米汤以助药力，得汗为病邪外达之象，无汗是邪尚未祛。出汗后尤应避风保暖，以防复感。并应适当休息，多饮开水，饮食宜清淡，切忌肥甘油腻食物，以防影响药效的发挥。

一般而言，感冒本属轻浅之疾，只要能及时而恰当的处理，或选用适当的简验方、中成药，即可较快痊愈，但对老年、婴幼、体弱患者及时感重症，必须加以重视，注意有无特殊情况，防止发生传变，或同时夹杂其他疾病。

五、小结

感冒是感受触冒风邪为主所致的外感疾病。主症为鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒发热、全身不适等。病因为外感六淫，时行病毒，在人体卫外功能减弱，不能调节应变之时，从皮毛、口鼻入侵，邪犯肺卫，卫表不和而致病。辨证属于外感表证，但必须根据证情，求其病邪的性质，区别风寒、风热和暑湿兼夹之证。

治疗以解表发汗为主，临床寒热暑三证，宜分辨清，不能误治。风寒宜于辛温，风热当用辛凉，暑湿则当清暑祛湿，如见偏寒偏热俱不明显，可予辛平轻剂；表寒里热杂见者，当解表清里，宣肺泄热；虚体感冒，又当在解表药中酌加扶正之品以达邪，根据气虚和阴虚的不同表现，予以相应治疗。时行感冒传染力强，症状重者，辨证以风热为多见，应重用清热解毒之品。对有并发症和夹杂症者应适当兼顾。一般均忌用补敛之品，以免留邪。

六、中西合参

（一）普通感冒

普通感冒又称伤风、急性鼻炎或上呼吸道感染，是最常见的急性呼吸道感染性疾病，临床常表现为鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛以及恶寒、发热、咳嗽等一系列症状，起病较急，四时皆有，以冬春季节为多见。普通感冒大部分是由病毒引起的，鼻病毒是引起普通感冒最常见的病原体。本病为自限性疾病，但易合并细菌感染，导致病情加重迁延并可产生严重的并发症，甚至威胁患者生命。本病属于中医学
"感冒"范畴，作为最常见的急性呼吸道感染性疾病，我国于2015年发布
《普通感冒中医诊疗指南 （2015版）》，以供临床参考。

普通感冒的药物治疗以对症治疗药物为主，其中解热镇痛药临床应用相当广泛，主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。该类药物包括对乙酰氨基酚、布洛芬等，但对乙酰氨基酚超量使用可能造成肝损伤甚至肝坏死，布洛芬可增加感染的严重性。对于继发细菌感染者，临床常采用西医抗菌药物治疗，尽管取得一定疗效，但在使用抗菌药物过程中存在不合理用药现象，如滥用抗菌药物、频繁更换抗菌谱较广的抗菌药物等，往往会抑制或杀死正常菌群，导致菌群失调，引起真菌感染，增加耐药菌及医院感染，造成患者免疫功能低下，因此合理用药对于缓解普通感冒患者临床症状有重要意义。

中医药治疗急性上呼吸道感染手段众多，包括内服中成药、院内制剂、中药汤剂
（古代经方、自拟经验方）等，外用推拿、针灸、拔罐、刮痧、药浴等方法。其中，中成药因具有组方严谨、疗效确切、易于储存携带、服用方便等优点，更受到医患双方的青睐，且中成药有严格的制作生产标准，可重复性较好，相对于其他治疗手段更便于开展高质量多中心的临床研究，更便于在临床上推广。

柴胡滴丸作为治疗普通感冒
（风热证）的常用中成药，主要有效成分为柴胡皂苷和总挥发油，一项多中心、随机、双盲临床试验共入组普通感冒（风热证）病例479例，随机将其按照3∶1的比例分为试验组359例，对照组120例。试验组给予柴胡滴丸，对照组予以银柴颗粒，疗程均为3天，观察1个疗程。临床试验期间，两组受试者均不能使用其他治疗普通感冒的药品。结果显示试验组和对照组的痊愈率分别为32.4%、20.2%（FAS分析）和32.6%、20.5%（PPS分析），总有效率分别为96.3%、87.4%（FAS分析）和96.5%、87.2%（PPS分析），两组比较差异有统计学意义
（P<0.01），且无明显不良反应发生。柴胡始载于
《本经》，其味苦、辛，性微寒，归肝胆经，具有解表退热、疏肝解郁、升举清气之功效。柴胡的主要成分为柴胡皂苷，具有解热、镇静、抗炎、免疫调节、抗病毒、止痛、抗菌等药理作用。

临床上多采取中西医结合方法治疗普通感冒。莫火弟等选取上呼吸道感染患者104例，分对照组和观察组，每组52例。对照组患者在常规对症治疗后静脉滴注头孢呋辛钠或利巴韦林注射液治疗，观察组患者在对照组的基础上加用蒲地蓝消炎口服液。观察两组患者的临床疗效、完全退热时间、上呼吸道卡他症状缓解时间、超敏C反应蛋白
（hs-CRP）水平、肿瘤坏死因子（TNF-α）水平及不良反应发生情况。结果：观察组患者的总有效率为96.15%，明显高于对照组的82.69%，差异有统计学意义
（P<0.05）；观察组患者平均完全退热时间和上呼吸道卡他症状缓解时间分别为
（47.30±4.61）、（50.42±7.23）h，明显短于对照组的
（69.54±5.73）、（70.49±4.47）h，差异均有统计学意义
（P<0.05）；治疗后，两组患者hs-CRP、TNF-α水平较治疗前明显降低，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义
（P<0.05）；观察组、对照组患者不良反应发生率分别为7.69%（4/52）、5.77%（3/52），差异无统计学意义
（P>0.05）。结论：蒲地蓝消炎口服液联合西药治疗上呼吸道感染的疗效显著，能快速缓解症状，减轻炎症反应，且安全性高。蒲地蓝消炎口服液由蒲公英、黄芩、板蓝根和苦地丁等4种中药制成，具有抗炎消肿和清热解毒的功效。研究结果证实，蒲公英所含的蒲公英甾醇、胆碱等不仅能够杀灭金黄色葡萄球菌，亦可提高机体免疫功能；黄芩具有确切的抗菌消炎作用；板蓝根中的靛蓝等成分具有抑制病毒、提升免疫功能及解热作用；苦地丁含苦地丁素等，有确切的抑菌作用。

（二）流行性感冒

流行性感冒
（简称流感），是由于感染流感病毒所引起的一种急性呼吸道传染病，具有高致病性和暴发性等特征，严重危害人类健康。在临床治疗方面，西医一般以解热镇痛药、抗病毒药物为主，常用的抗病毒药物有利巴韦林、扎拉米韦、奥司他韦等。利巴韦林是广谱抗病毒药物，抗病毒效果较好，但易出现耐药性，且不良反应发生率相对较高。而奥司他韦属于一线药物，也是世界卫生组织所推荐的抗病毒药物之一，但其存在作用时间较短之不足，且已有报道显示发现耐奥司他韦的流感病毒株。

鉴于流感的严重危害，2011年我国发布了第一版流感指南，即
《流行性感冒诊断与治疗指南》（2011版），中医治疗作为重要的治疗方法在指南中进行明确的推荐。2018新年伊始，发布了
《流行性感冒诊疗方案
（2018年版）》，中医治疗方案再次占据重要地位，分别针对流感轻症与重症提出相应的辨证治疗方案。中药在流感防治方面有数千年的历史，具有不良反应小和不易产生耐药性等优点，而且中药抗流感病毒在抑制流感病毒复制的同时，还能增强机体免疫力，抑制过强的炎症反应，加强机体对病毒的免疫应答，在抗病毒方面发挥重要作用。王辰院士以循证医学方法确证中药汤剂对新甲流有效，获得国际认同：以RCT证实麻杏石甘汤加银翘散组方可显著缩短新甲型流感发热时间，为治疗发掘出有效价廉药物，研究在
《AnnInternMed》发表，被5个国际权威循证医学数据库收录，标志着中药疗效获国际认同。论文的发表被新华社等媒体认为是
"中医药研究走向世界进程中具有标识性的重要事件"。

采用中医与西医联合用药经临床观察治疗效果显著，化莉等选择北京大学国际医院呼吸与危重症医学科收治的流行性感冒患者102例，随机分为观察组及对照组，每组各51例。对照组口服磷酸奥司他韦胶囊每次75mg，每日2次，观察组在对照组基础上再给予连花清瘟颗粒每次6g，每日3次冲服，两组均治疗5日。结果显示：治疗后，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义
（P<0.05）；观察组退热时间、咽喉肿痛消失时间、咳嗽消失时间、周身酸痛消失时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；治疗前，两组CRP、IL-6、CD

/CD

比值水平比较，差异均无统计学意义
（均P>0.05），治疗72h后，两组CRP、IL-6水平均明显低于治疗前，且观察组低于对照组，两组CD

/CD

比值水平均明显高于治疗前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义
（均P<0.05）。故认为连花清瘟颗粒联合磷酸奥司他韦胶囊治疗流行性感冒效果良好，可有效改善患者的症状和体征，调节免疫功能，缩短疗程。同时相关系统评价亦指出，与磷酸奥司他韦胶囊相比，连花清瘟胶囊在改善头痛、咽痛、咳嗽、发热等流感症状方面，具有更大的优势；在临床疗效方面，连花清瘟胶囊较利巴韦林更加突出。

除中药口服外，黄培颖等观察了中药疏风退热散足浴熏洗联合口服磷酸奥司他韦胶囊对流感的治疗效果。结果显示，①疗效方面：治疗组的总体疗效明显优于对照组，差异有统计学意义
（P<0.01）；②发热好转：72h内，治疗组患者的体温下降幅度总体上优于对照组；③流感症状缓解方面：治疗后，治疗组患者的症状积分差值高于对照组，差异有统计学意义
（P<0.05），表明治疗组对恶寒、发热、咳嗽、鼻塞、流涕等流感症状的缓解作用优于对照组。结果显示，使用中药疏风退热散局部熏洗联合口服奥司他韦胶囊治疗流感，疗效确切，相比于单纯口服磷酸奥司他韦胶囊治疗，能更有效地降低患者体温，改善患者恶寒、发热、咳嗽、鼻塞等流感症状。

参考文献

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[J].广州中医药大学学报，2019（10）：1550-1553.

（马 赟 封继宏 张广宇）

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声、咯吐痰液的病证。分而言之，有声无痰为咳，有痰无声谓嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。咳嗽既是独立性的病证，又是肺系及其他脏腑多种疾病的一个症状。西医学中上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性咽喉炎、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽等以咳嗽为主要表现者，均可参考本节辨证论治。部分慢性咳嗽经久反复，可发展至喘，称为咳喘，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，属痰饮病中的
"支饮"或 "喘证"，当参阅有关章节辨证论治。

咳嗽病名最早见于
《内经》，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题做了较系统的论述。如
《素问·宣明五气》篇载有
"五气所病......肺为咳"，指出咳嗽病位在肺。关于咳嗽病因，《素问·咳论》指出咳嗽系由
"皮毛先受邪气，邪气以从其合也"，特别是
"五脏六腑，皆令人咳，非独肺也"的论述，说明咳嗽不只限于肺，也不离乎肺，外邪犯肺可以致咳，其他脏腑受邪、功能失调而影响于肺者亦可致咳。有关咳嗽的分类，历代论述甚多，《素问·咳论》依据咳嗽的不同表现，将其分为肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦诸咳，从而确立了以脏腑分类的方法，为后世医家对咳嗽病证的研究奠定了理论基础。隋代巢元方
《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等，虽然体现了辨证思想，但名目繁多，临床难以掌握。明代张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类，他在
《景岳全书·咳嗽》篇指出："咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。......但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳。"至此，咳嗽的辨证分类渐趋成熟，切合临床实用。

咳嗽的治法方药历代均有论述，如汉代张仲景治虚火咳逆的麦门冬汤，至今仍为临床应用。后世在张仲景的基础上，对咳嗽的治法方药提出许多新的见解。清代喻昌
《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治，创立温润、凉润治咳之法；针对新久咳嗽治疗中常见的问题，提出
"凡邪盛咳频，断不可用劫涩药。咳久势衰，其势不锐，方可涩之"等六条治咳之禁，对后世颇多启迪。清代叶天士
《临证指南医案·咳嗽》指出："若因于风者，辛平解之。因于寒者，辛温散之。因于暑者，为熏蒸之气，清肃必伤，当与微辛微凉，苦降甘淡......若因于湿者，有兼风、兼寒、兼热之不同，大抵以理肺治胃为主。若因秋燥，则嘉言喻氏之议最精。若因于火者，即温热之邪，亦以甘寒为主......至于内因为病，不可不逐一分之。有刚亢之威，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝和络。若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉、甘温二法，合乎阴土阳土以配刚柔为用也。又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保固先天一气元精。"这些论述，堪为治疗咳嗽的基本规律，至今对临床仍有参考价值。

一、病因病机

咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪于肺。不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。

（一）病因

1.外感六淫

风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，或因吸入烟尘、异味气体，肺气被郁，肺失宣降，气机上逆而致咳嗽。风为六淫之首，外感咳嗽常以风为先导，或夹寒，或夹热，或夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病，其中以风邪夹寒者居多。

2.内邪干肺

可分肺脏自病和他脏及肺两种。前者常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。后者由于饮食不调者，可因嗜烟好酒，烟酒辛温燥烈，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰；或因平素脾运不健，饮食精微不归正化，变生痰浊，肺脉连胃，痰邪上干，乃生咳嗽；或由情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，气火循肝经上注犯肺，发为咳嗽。

（二）病机

咳嗽的病变主脏在肺，与心、肝、脾均有关，久则及肾。主要病机为邪犯于肺，肺失宣降，肺气上逆致咳。因肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，为
"娇脏"，易受内外之邪侵袭而致宣肃失司。《医学三字经·咳嗽》篇指出："肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。"提示咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。

外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞；因于风热者，肺气不清，热蒸液聚为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，肺气失于润降，则发为咳嗽。若外邪未能及时解散，还可发生演变转化，如风寒久郁化热，风热灼津化燥，肺热蒸液成痰等。

内伤咳嗽，病理因素主要为 "痰"与
"火"。而痰有寒热之别，火有虚实之分。痰火可互为因果，痰可郁而化火
（热），火能炼液灼津为痰。因其常反复发作，迁延日久，脏气多虚，故病理性质属邪实与正虚并见，而且虚实之间还有先后、主次的不同。肺脏自病者，多因虚致实，如肺阴不足，阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。他脏有病而及肺者，多因实致虚，如肝火犯肺者，气火炼液为痰，灼伤肺津；脾失健运，痰湿犯肺者，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即
"脾为生痰之源，肺为贮痰之器"之义；虚甚及于肾，肾阴亏耗，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。

外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病，外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽；内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵，因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽；燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。如痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为"寒饮伏肺"或
"肺气虚寒"证候，成为痰饮咳喘。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1.临床以咳嗽、咯痰或伴咽痒等为主要表现。

2.外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等肺卫表证；内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其他脏腑失调的兼证。

3.肺部四诊、血常规、痰病原微生物、胸部影像检查、肺功能等有助于诊断。

（二）鉴别诊断

喘证
喘证也可以兼有咳嗽症状，但主要以呼吸困难，甚则张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧为特征。咳嗽日久不愈，兼有呼吸困难者，可转变为喘证，亦称喘咳。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.辨外感与内伤咳嗽

外伤咳嗽多属新病，发病急，病程短，多兼有寒热、头痛、鼻塞等肺卫症状，属于邪实。内伤咳嗽多是宿疾，常反复发作，迁延不已，兼见其他脏腑病证，多属于邪实正虚。

2.辨咳嗽的特点

包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。咳嗽时作，咳而急剧，白天多于夜间，或咽痒、咽痛及咳声嘶哑者，多为外感风寒、风热或风燥引起；咳声粗浊者，多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实。饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。

3.辨痰的性质

包括痰的色、质、量、味等。咳而少痰者多属燥热、气火、阴虚；痰多者常属湿痰、痰热、虚寒。痰白而稀薄者属风、属寒；痰白质黏者属阴虚、燥热；痰白清稀，透明呈泡沫样的属虚、属寒；痰黄而稠者属热；咯吐血痰者，多为肺热或阴虚；如脓血相兼者，为痰热瘀结成痈之候；咳嗽，咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阳虚，气不主血。咳痰有热腥味或腥臭气者为痰热，味甜者属痰湿，味咸者属肾虚。

（二）治则治法

外感咳嗽多为新病，属邪实，治以祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽多属邪实正虚，标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚，并按本虚标实的主次酌情兼顾。咳嗽除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。

（三）分证论治

1.外感咳嗽

（1）风寒袭肺证

临床表现：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流凊涕，头痛肢楚，或见恶寒，发热，无汗，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

代表方：三拗汤合止嗽散。

前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺，由麻黄、杏仁、甘草、生姜组成；止嗽散以疏风润肺为主，由桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草组成。若夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻，加半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰黏稠，口渴，心烦，或有身热，加生石膏、桑白皮、黄芩以解表清里，或用麻杏甘石汤；咳嗽迁延不已，加紫菀、百部温润降逆；寒饮伏肺，风寒束表，用小青龙汤疏风散寒、温化寒饮。

（2）风热犯肺证

临床表现：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或呈黄色，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛身楚，或见微恶风，身热汗出，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

代表方：桑菊饮。

桑菊饮能疏风清热、宣肺止咳，由桑叶、菊花、苦杏仁、连翘、薄荷、桔梗、芦根、甘草组成。肺热内盛，身热较著，加黄芩、知母清肺泄热；热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、牛蒡子、赤芍清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津；夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。

（3）风燥伤肺证

①温燥伤肺证

临床表现：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉于痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

治法：疏风清肺，润燥止咳。

代表方：桑杏汤。

本方清宣凉润，由桑叶、苦杏仁、北沙参、浙贝母、淡豆豉、栀子、梨皮组成。津伤较甚，干咳，咳痰不多，舌干红少苔，配麦冬、北沙参滋养肺阴；热重不恶寒，心烦口渴，酌加石膏、知母清肺泄热；肺络受损，痰中夹血，配生地黄、白茅根清热凉血。

②凉燥犯肺证

临床表现：系燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等。

治法：疏风宣肺，润燥止咳。

代表方：杏苏散。

杏苏散能袪痰镇咳，兼有平喘的功能，该方温而不燥，润而不凉，由杏仁、苏叶、茯苓、前胡、桔梗、枳壳、甘草、橘皮、生姜、大枣组成。若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。

2.内伤咳嗽

（1）痰湿蕴肺证

临床表现：咳嗽反复发作，咳声重浊，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。

治法：燥湿化痰，理气止咳。

代表方：二陈平胃散合三子养亲汤。

二陈平胃散燥湿化痰、理气和中，由法半夏、陈皮、茯苓、甘草、苍术、厚朴组成；三子养亲汤重在降气、化痰、消食，由紫苏子、白芥子、莱菔子组成。寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜、细辛温肺化痰；久病脾虚，加党参、白术、炙甘草。病情平稳后可服六君子丸以资调理。

（2）痰热郁肺证

临床表现：咳嗽气息粗促，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不利，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或身热，口干欲饮，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

治法：清热化痰，肃肺止咳。

代表方：清金化痰汤。

本方功在清热化痰，由桑白皮、黄芩、栀子、知母、浙贝母、瓜蒌子、桔梗、橘红、茯苓、麦冬、甘草组成。痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、薏苡仁、冬瓜子等清热化痰；痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘，配葶苈子、大黄、风化硝泻肺通腑逐痰；痰热伤津，口干，舌红少津，配北沙参、天冬、花粉养阴生津。

（3）肝火犯肺证

临床表现：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

治法：清肺泻肝，顺气降火。

代表方：泻白散合黛蛤散。

泻白散顺气降火、清肺化痰，由桑白皮、地骨皮、粳米、甘草组成；黛蛤散清肝化痰，由青黛、海蛤组成。肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌、桔梗、枳壳、旋覆花利气降逆；胸痛，加郁金、丝瓜络理气和络；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃子等养阴生津敛肺。

（4）肺阴亏耗证

临床表现：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。

治法：养阴清热，润肺止咳。

代表方：沙参麦冬汤。

本方甘寒养阴、润燥生津，由沙参、麦冬、天花粉、玉竹、桑叶、白扁豆、甘草组成。热伤血络，痰中带血，加丹皮、白茅根、山栀、藕节清热止血；阴虚潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热；肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气。

四、预防调护

对于咳嗽的预防，首应注意气候变化，防寒保暖，保持室内空气流通。戒烟、戒酒，避免刺激性气体伤肺，注意饮食清淡，过敏体质注意避免可能致敏的食物，饮食不宜肥甘厚味、辛辣及过咸。适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。平素易于感冒者，应注意预防。

注意劳逸结合，缓解期应坚持 "缓则治本"的原则，补虚固本以图根治。

五、小结

咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，有风寒、风热、风燥等不同；内伤咳嗽为脏腑功能失调，有痰湿、痰热、肝火、肺虚等区别。病机为邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。病位在肺，与肝、心、脾、肾等脏器有关。辨证当辨外感内伤及痰的性质。外感新病多属邪实，治当祛邪利肺；内伤多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，分别主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体治疗。

六、中西合参

（一）中西医对咳嗽认识的异同

咳嗽是临床最为常见的患者主诉，对患者工作、生活和社会活动有负面影响，但其病因复杂，治疗手段多样，常出现误诊或过度治疗，需要规范诊治。

非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧参与完成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走传入神经咳嗽高级中枢、传出神经及效应器
（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）构成。刺激支配气管、肺的C纤维以及对机械、酸敏感的有髓机械受体
（Aδ纤维），能够直接诱发咳嗽。此外，分布于上气道、咽喉、食管的迷走神经受到刺激亦可能导致咳嗽的发生。咳嗽受延髓咳嗽中枢控制，大脑皮层对此具有调节作用。咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的病理生理机制，其机制与瞬时受体电位
（TRP）通路如TRPV以及TRPA1激活、气道炎症、神经通路及咳嗽中枢的易化有关。由于咳嗽反射传入神经分布较广，因此慢性咳嗽可引起心血管、消化、神经、泌尿、肌肉、骨骼等多个系统的并发症，如尿失禁、晕厥、失眠焦虑等。

按病程咳嗽可分为急性咳嗽 （<3周）、亚急性咳嗽 （3～8周）和慢性咳嗽
（>8周），按性质又可分为干咳与湿咳
（每天痰量>10mL）。根据X线胸片检查结果可将慢性咳嗽分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为Ⅹ线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，即传统概念的慢性咳嗽。慢性咳嗽在社区人群中患病率约为10%，可占国内呼吸专科门诊量1/3左右，30～40岁年龄段最多，男女比例接近。

1.咳嗽常见的病因

急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管支气管炎，其次为哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重，或为环境因素或职业因素暴露。

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽
（postinfectiouscough，PIC），其次为慢性咳嗽的亚急性阶段，少部分为迁延性感染性咳嗽。

慢性咳嗽常见病因包括咳嗽变异性哮喘
（coughvariantasthma，CVA）、上气道咳嗽综合征
（upperairwaycoughsyndrome，UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎
（eosinophilicbronchitis，EB）、胃食管反流性咳嗽
（gastmesopha-gealrefluxcough，GERC）和变应性咳嗽
（atopiccough，AC），共占慢性咳嗽病因的70%～95%。国内以CVA最常见，占慢性咳嗽病因的32.6%，其次为UACS和EB，而GERC近年有增多趋势。其他病因有慢性支气管炎、支气管扩张症、气管支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂
（ACEI）等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等。少见和罕见咳嗽病因所占比例很少，但涉及病因繁多。具体见表1-2-1。

少部分慢性咳嗽患者即使经全面检查和治疗，病因仍无法明确，称为不明原因慢性咳嗽或特发性咳嗽，近年来亦称之为
"咳嗽高敏综合征"。

2.咳嗽常用辅助检查

主要包括影像学检查、诱导痰细胞学检查、肺功能检查和气道高反应性检查、FeNO检查、24h食管pH值多通道阻抗监测等。

（1）影像学检查
建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查。如发现明显病变，根据病变特征选相关检查。X线胸片如无明显病变，则按指南推荐的慢性咳嗽诊断流程进行检查。X线胸片如有可疑病变时，可进一步进行CT检查。胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管管壁钙化、气管狭窄、纵隔淋巴结肿大等，对于一些胸部X线检查不易发现的病变，一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、复发性多软骨炎、支气管异物等具有重要诊断价值。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦CT检查。

（2）肺功能检查
主要包括肺通气功能检查、支气管激发试验，对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，推荐作为常规检测项。支气管激发阳性是诊断CVA的重要标准，无条件行支气管激发试验的医院也可测PEF变异率，PFE平均变异率>10%支持CVA的诊断。

（3）诱导痰细胞学检查
慢性咳嗽病因诊断和确定气道炎症最重要的一种无创检查方法，其安全性和耐受性较好，建议采用单一浓度的高渗盐水进行超声雾化，但应尽量避免在48h内对患者行多次诱导痰检查。诱导痰嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标，亦可用于CVA的辅助诊断。诱导痰检测有助于指导吸入性糖皮质激素
（inhaledcorticosteroid，ICS）应用，使慢性咳嗽患者获益ICS。

（4）呼出气一氧化氮 （FeNO）水平检查
这是近年来开展的一项无创气道炎症检查技术，FeNO增高
（>32ppb）提示嗜酸粒细胞性炎症或激素敏感性咳嗽可能性大。但FeNO筛查慢性咳嗽相关嗜酸粒细胞性炎症敏感性不高，大约40%的嗜酸粒细胞增高的患者FeNO水平正常。

（5）变应原皮试和血清IgE检查
检测患者是否存在特应质和确定变应原类型，有助于变应性疾病如过敏性鼻炎和变应性咳嗽的诊断。60%～70%的CVA和30%的EB存在特应质。

（6）24h食管pH值---多通道阻抗监测
这是目前判监测食管pH值的变化，获得24h食管pH值<4的次数、最长反流时间、食管pH值<4占监测时间百分比等6项参数，最后以DeMeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率
（symptomassoci-ationprobability，SAP）。弱酸或弱碱等非酸反流检查需采用食管腔内阻抗监测，结合食管腔内阻抗可以识别弱酸性或弱碱性非酸性反流。

（7）支气管镜检查
不作为慢性咳嗽的常规检查，但对于常规检查未明确病因或针对常见病因治疗无效的不明原因慢性咳嗽患者，支气管镜检查可用于诊断或排除气道腔内病变导致的咳嗽病因，如支气管肺癌、异物、气管---支气管结核及复发性多软骨炎等。

（8）其他检查
外周血嗜酸粒细胞增高提示变应性疾病，但多数CVA和EB患者的外周血嗜酸粒细胞均在正常范围内。外周血嗜酸粒细胞显著增高
（>20%）提示寄生虫感染、嗜酸粒细胞性肺炎。

3.中国 《咳嗽的诊断与治疗指南 （2015）》"中医部分"的解读

《指南》中加入篇幅达1400余字的中医药相关内容，尚属首次。这既体现中国西医同行的学术包容性和实事求是的学术作风，也在一定程度上反映出中医、西医两种医学体系并存的现状以及中医药在这个领域具有独到疗效的这一事实。这无论是对于中医还是西医，均具有里程碑的意义和示范作用。

中医学认为，咳嗽既是肺系疾病中的一个症状，又是独立的一种疾病。慢性咳嗽属于中医学
"久咳""顽咳"的范畴。咳嗽病名始见于
《黄帝内经》，并在咳嗽的病因认识上提出
"五脏六腑皆令人咳，非独肺也"的观点。古人最初对咳嗽分类亦以脏腑命名，这与现代医学慢性咳嗽的解剖学分布观点不谋而合。咳嗽的辨证类型繁多，明代
《景岳全书》执简驭繁，将咳嗽分外感咳嗽和内伤咳嗽两大类，一直沿用至今。总之，均是肺失宣降，肺气上逆而作咳嗽。

中医中药对咳嗽的治疗有悠久的历史和丰富的经验，临床上可见有些不明原因顽固性慢性咳嗽经中药治疗后缓解的例子。中医治疗慢性咳嗽的优势，首先是以三因制宜为特征，体现高度个体化、精准化的辨证论治；其次是通过多环节、多靶点的复方发挥效应；第三是遵循
"急则治其标，缓则治其本"的原则，是一种标本兼治的综合管理模式。

《指南》中既列出了中医界公认的传统教科书所列的常见类型，如风寒袭肺证、风热犯肺证、肺阴亏虚证、肺肾阳虚证、胃气上逆证、肝火犯肺证，也有近年逐渐被医学界认识且接纳的
"风邪伏肺"（或曰
"风盛挛急"），力图体现中医界传承与创新并重的重要共识与发展理念。由中医学的学科特点所决定，加入中医药内容应以循证为主，共识为辅，经验为鉴为基本原则。既参考循证依据，也兼顾史料记载丰富、经典公认的疗效确切的传统名方，以能指导临床为终极目的，并为以后的不断完善和修订留有余地。在
"结语"部分，既肯定了中医药在治疗咳嗽方面客观存在的疗效，又实事求是地指出迄今存在的不足之处，为以后加强相关方面的研究提出方向和思路。

《指南》有关西医对咳嗽的系统阐述对中医诊治咳嗽富有启示。指南可使中医师视野开阔，准确诊断，并按咳嗽的不同病因采取不同的治疗方法，提高临床疗效。如CVA、UACS、EB和AC大都与过敏因素相关，西医主张应用类固醇，中医临床就应加用具有抗过敏作用的中药，如徐长卿、荆芥、蝉衣、地龙、黄芩、僵蚕、防风、防己、辛夷、白芷、薄荷、艾叶、鱼腥草、北沙参、乌梅、甘草等。GERC与胃食管反流病相关，西医主张抑酸、促进胃肠道动力，处方选用制酸的中药煅瓦楞子、煅牡蛎、珍珠粉、海螵蛸、浙贝母、吴茱萸、黄连、大黄等；促进胃肠道动力的中药有香附、橘皮、郁金、苏梗、木香、枳壳、厚朴、蒲公英、白豆蔻、党参等。心功能不全性咳嗽西医主张强心、利尿、减轻心脏负荷等，中医应选用强心、利尿的人参、西洋参、葶苈子、黄芪、三七、绞股蓝、玉竹、黄精、生地黄、麦冬、益母草、牛膝、泽兰，以及方剂五苓散等。有气道高反应性的CVIA与部分UACS，咳嗽敏感性增高的AC、PIC、GERC，应加用中药麻黄扩张气管而止咳。一般的急性咳嗽按风寒、风热、风燥处理已足够。病毒、细菌、支原体、衣原体等感染后的亚急性咳嗽可相应按急性咳嗽或慢性咳嗽处理。药物性咳嗽需停药或换药，心因性咳嗽与其他原因则按原发病相应处理。

中医药治疗咳嗽有着悠久的历史与丰富的经验，学说纷呈，辨证不一，治法各异，处方众多，但一般都有相似的临床效果。应采用循证医学的方法，辨证辨病相结合，取长补短；处方用药要结合现代的中药药理知识，搞清楚中医药治疗咳嗽的现代机理，去伪存真；使侧重点不同的学说、辨证、治法、处方都能得到科学的、统一的解释，挖掘出一些指征明确、疗效肯定的中药组方或单体，传承与发展中医药，使之更加科学化、现代化。

（二）中医药和中西医结合治疗慢性咳嗽举隅

如前所述，慢性咳嗽常见病因包括CVA、UACS、EB、GERC、AC，少见不明原因等，共占慢性咳嗽病因的70%～95%。国内以CVA最常见，占慢性咳嗽病因的32.6%，其次为UACS和EB，而GERC近年有增多趋势。限于篇幅，在此重点介绍CVA和GERC。

1.咳嗽变异性哮喘中医治疗研究进展

咳嗽变异性哮喘
（coughvariantasthma，CVA）临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。国外研究表明，咳嗽变异性哮喘为典型哮喘的先驱表现。流行病学资料显示，5%～6%的支气管哮喘患者出现典型的哮喘症状之前数年，可仅表现为顽固性咳嗽。此类咳嗽常为刺激性咳嗽，体检时无哮鸣音，往往被误诊为咽炎或支气管炎而延误治疗。

晁恩祥认为CVA所致的咳嗽与中医单纯的外邪犯肺、肺气失宣、气逆作咳不同，也与哮喘宿痰内伏于肺有别，病位在气管、咽喉及肺络，病因病机为风邪犯肺，邪阻肺络，肺气失宣，肺管不利，气道挛急。徐志瑛认为CVA是一种以阵发性干咳为主症的特殊类型哮喘，是风、热、痰三者相搏，缠于咽喉、鼻窍，阻于气道，肺失宣肃而为病。叶烙认为CVA病因由于肺、脾、肾三脏气虚，复感风寒；或肝血不足，肝失条达；或素体阴虚致气机升降失调，肺气上逆而咳。张芬兰等认为该病长期经久不愈，患者性情郁闷，肝郁于内，加之大量长期应用抗生素而脾胃受损，脾虚运化失职，聚湿生痰，痰阻于内，气机不畅，肝郁更甚，致使肝郁痰滞反复交织，肺气壅滞，气逆于上而出现咳嗽。

郑传华采用自拟加味止嗽散治疗小儿CVA31例，并设31例氨茶碱对照组进行对照观察，结果显示，治疗组总有效率为90.3%，对照组总有效率为77.4%，两组比较有显著性意义
（P<0.05）。杜文坚采用桑白皮汤加减治疗咳嗽变异性哮喘30例，并设西药美喘清对照组，结果治疗组控显率为66.7%，对照组控显率为40.0%，差异有显著性意义
（P<0.05）。梁晓海等将136例CVA患儿以随机数字表法分为中药组和西药组各68例，中药组以疏风宣肺为治法加自拟方炙麻黄、杏仁、紫菀、款冬花、五味子、前胡、炙杷叶、地龙、蝉衣、苏叶、细辛为基本治疗，西药对照组口服美普清治疗，结果两组总有效率比较，差异无显著性
（P>0.05），两组总有效率大致相当；临床控制率比较，中药组明显高于西药组
（P<0.05）。

吴迪祥等用抗敏定喘散治疗CVA，处方由地龙、僵蚕、炙麻黄、川贝母、炙甘草、细辛等组成，经浓缩干燥制成粉剂分装，每袋6g，对照组服博利康尼，观察2周，结果显示，两组疗效比较有显著性差异
（P<0.05）。卜煜锋等用加味止嗽散治疗成人CVA患者49例，总有效率为88%，随访2个月，治疗组复发3例，占7%。潘伟等用理肺止咳胶囊治疗小儿CVA65例，治愈56例。王学东对CVA患者以通腑活血法治疗48例，总有效率为95.83%。

今后对CVA的中医药研究应通过大样本的证候临床流行病学调研，采用前瞻性、回顾性临床研究，以寻找和总结本病的中医证候学分布规律，使中医辨证的可操作性和准确性进一步提高，为进一步建立体现中医药疗效特点的疗效评价指标体系，为规范化治疗提供可靠依据，从而优化中医治疗方案，充分发挥中医药的治疗优势。

2.胃食管反流性咳嗽的中西医结合治疗

胃食管反流
（GER）是指胃酸和其他胃内容物反流进入食管，正常人存在一定程度的反流，称为生理性反流。GER可以引起临床症状，甚至组织病理学的改变。当出现胃烧灼、反酸、胸骨后疼痛等临床症状和
（或）组织病理学的改变时，也被称为胃食管反流病
（GERD）。以慢性咳嗽为主要临床表现的GERD称为胃食管反流性咳嗽
（GERC）。GERC是慢性咳嗽的常见原因，发生率为5%～41%，存在一定的地区差异，欧美报道极为常见，而日本极为少见，国内GERC占慢性咳嗽病因的12%。

典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GERD患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者完全没有反流症状，咳嗽是其唯一的临床表现。

GERC的发病机制涉及食管---支气管反射、微量误吸、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道炎症等，传统观点认为微量误吸起着主要作用，但食管pH值监测发现GERC在多数情况下只存在远端反流，现在认为食管---支气管反射引起的神经源性炎症是GERC的重要发病机制。很多危险因素可以加重或诱发胃食管反流性疾病：①药物因素，Alendronate
（治疗绝经后骨质疏松的药物）、口服激素、支气管舒张药物 （吸入

肾上腺素能激动剂、氨茶碱）、前列腺素类、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药物、吗啡、杜冷丁。②肥胖。③吸烟、酒精、咖啡因、高脂肪食物、巧克力、刺激性食物、柑橘类酸性饮料等。④剧烈运动。⑤长期胃肠插管、肺移植、肺切除术、腹膜透析。⑥各种呼吸系统疾病，如支气管哮喘、阻塞性睡眠呼吸障碍等。

李程新等将30例GERC患者辨证分为肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃虚寒、寒湿中阻4型，在辨证施治的基础上联合奥美拉唑胶囊治疗，相比单纯西药治疗总有效率更高，且见效更快。高伟等以自拟疏木运土止咳方
（柴胡、当归、白芍、枳实、茯苓、白术、炮姜、栀子、牡丹皮、薄荷、贝母、桑叶、苦杏仁、沙参）联合莫沙必利片、雷贝拉唑肠溶胶囊进行治疗，结果表明在胃反流症状改善方面与单纯西药治疗相比并无明显差异，但能更好地缓解咳嗽症状，提高生活质量。吉英等将110例GERC（湿热证）患者随机分为两组，对照组单用泮托拉唑治疗，观察组加用上焦宣痹汤
（郁金15g、射干10g、枇杷叶20g、淡豆豉15g、通草10g）以清宣郁肺、理气化湿，与对照组比较，治疗2个月后发现，观察组治疗总有效率显著高于对照组
（P<0.05）。

近年来中医药治疗GERC，无论是在辨证分型的优化及药物治疗的有效性上均获得了一定的进展，有效地减轻了患者症状，提高了生活质量，但仍有较多问题需要解决，仍需进一步研究。

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（张广宇 刘海彬）

哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击所引起的发作性痰鸣气喘疾患，以发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为主要表现。西医学中的支气管哮喘、喘息性支气管炎、嗜酸粒细胞增多症，或其他急性肺部过敏性疾患所致的哮喘，均可参考本病辨证论治。

《内经》虽无哮病之名，但有
"喘鸣""够贻"之类的记载，与本病的发作特点相似。《素问·阴阳别论》曰："阴争于内，阳扰于外，......起则熏肺，使人喘鸣。"汉代张仲景在
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中将本病称为
"上气"，不仅具体描述本病发作时的典型症状，提出了治疗方药，而且从病理上将其归属于痰饮病中的
"伏饮"，堪称后世顽痰伏肺为哮病夙根的渊薮。《诸病源候论》称本病为
"呷嗽"，明确指出本病病理为 "痰气相击，随嗽动息，呼呷有声"，治疗
"应加消痰破饮之药"。直至元代朱丹溪首创"哮喘"病名，阐明病机专主于痰，提出
"未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急"的治疗原则，不仅把本病从笼统的
"喘鸣""上气"中分离出来，成为一个独立的病名，而且确定本病的施治要领。明代虞抟
《医学正传》进一步对哮与喘做了明确的区别，指出
"哮以声响言，喘以气息言"。张景岳认为哮有
"夙根"，遇寒即发，或遇劳即发，并增补了哮病的治疗措施。清代叶天士在
《临证指南医案》中进一步指出哮病的病因病机，曰："若夫哮证，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞。"后世医家鉴于哮必兼喘，故一般通称
"哮喘"，为与喘证区分故定名为 "哮病"。

一、病因病机

（一）病因

哮病的发生，为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失肃降，肺气上逆，痰气搏击而发出痰鸣气喘声。

1.外邪侵袭

外感风寒或风热之邪，失于及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。《临证指南医案·哮》说："宿哮......沉痼之病，......寒人背腧，内合肺系，宿邪阻气阻痰。"其他如吸入花粉、烟尘、异味气体等，影响肺气的宣发，以致津液凝痰，亦为哮病的常见病因。

2.饮食不当

具有特异体质的人，常因饮食不当，误食自己不能食的食物，如海膻鱼蟹虾等发物，而致脾失健运，饮食不归正化，痰浊内生而病哮，故古有
"食哮""鱼腥哮""卤哮""糖哮""醋哮"等名。

3.先天不足和/或病后

体质不强，有因家族禀赋而病哮者，如
《临证指南医案·哮》指出有"幼稚天哮"。部分哮病患者因幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒，咳嗽日久等病，以致肺气亏虚，气不化津，痰饮内生；或病后阴虚火旺，热蒸液聚，痰热胶固而病哮。体质不强多以肾虚为主，而病后所致者多以肺脾虚为主。

（二）病机

上述各种病因，既是引起本病的重要原因，亦为每次发作的诱因，如气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等俱可诱发，其中尤以气候因素为主。哮病的病位主要在肺，涉及脾肾。病理因素以痰为主，丹溪云："哮病专主于痰。"痰的产生，由于上述病因影响及肺、脾、肾，肺不能布散津液，脾不能运化精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的潜在
"夙根"，因各种诱因而引发。

哮病发作的基本病理变化为
"伏痰"遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏击而致痰鸣有声。清代李用粹强调病机以痰为主，如
《证治汇补·哮病》说："因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。"《医学实在易·哮证》也认为哮病为邪气与伏痰
"狼狈相因，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾驹有声。"由此可知，哮病发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。由于病因不同，体质差异，又有寒哮、热哮之分。哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患则发为热哮；或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，寒哮亦可转化为热哮。

若哮病反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热伤及肺肾之阴，则可从实转虚。肺虚不能主气，气不布津，则痰浊内蕴，并因肺不主皮毛，卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱发；脾虚不能转输水津上归于肺，反而积湿生痰；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津生痰。因肺、脾、肾虚所生之痰上贮于肺，影响肺之宣发肃降功能。可见，哮病为本虚标实之病，标实为痰浊，本虚为肺脾肾虚。因痰浊而导致肺脾肾虚衰；反过来肺脾肾虚衰又促使痰浊生成，使伏痰益固，且正虚降低了机体抗御诱因的能力。本虚与标实互为因果，相互影响，故本病难以速愈和根治。发作时以标实为主，表现为痰鸣气喘；在间歇期以肺、脾、肾等脏器虚弱之候为主，表现为短气、疲乏，常有轻度哮症。若哮病大发作，或发作呈持续状态，邪实与正虚错综并见，肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者因不能治理调节心血的运行，命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生
"喘脱"危候。

青少年随着年龄增长，正气渐盛，肾气渐充，若治疗得当，外加避免诱发过敏之物，则可终止哮喘发作。中老年或素体虚弱者，肾气渐亏，则难以根治，平时亦觉短气、乏力，并有轻度哮喘。若肾虚气损，失于摄纳，肺气浮游于上，不能敛降，久之则可转为肺胀。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.呈反复发作性，常因气候突变、饮食失节、情志失调、劳累等因素诱发，且发无定时，以夜间为多，但有个体差异，发作与缓解均迅速，多为突然而起，或发作前有鼻塞、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。

发作时喉中哮鸣有声，重则呼吸困难，张口抬肩，不能平卧，甚则面色苍白、口唇指甲紫绀，约持续数分钟，数小时后缓解。严重者持续难平，可出现喘脱。

2.哮病的发作常有明显的季节性，一般发于秋初或冬令者居多，其次是春季，至夏季则缓解。但也有常年反复发作者。

3.平时如常人，或稍感疲乏，纳差，痰多。

4.大多起于童稚之时，有反复发作史，有过敏史或家族史。

5.血嗜酸性粒细胞可增高，如并发感染可有白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值增加显著，痰液涂片可见嗜酸细胞。

6.胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿影像改变，查体可见肺气肿体征，并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。

（二）鉴别诊断

1.喘证

哮病与喘证都有呼吸急促的表现，哮必兼喘，而喘未必兼哮。喘以气息言，以呼吸急促困难为主要特征；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征。哮为一种反复发作的独立性疾病，喘证并发于多种急慢性疾病过程中。

2.支饮

支饮虽然也有痰鸣气喘的症状，但多系部分慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成，病势时轻时重，发作与间歇界限不清，咳和喘重于哮鸣，与哮病间歇发作，突然发病，迅速缓解，哮吼声重而咳轻，或不咳，二者有显著的不同。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.首辨虚实

本病属邪实正虚，发作时以邪实为主，未发时以正虚为主，但久病正虚者，发时每多虚实错杂，故当按病程新久及全身症状以明辨虚实主次。

2.辨寒热及病位

邪实当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮，以及是否兼有表证的不同；虚证当进一步明确虚之阴阳属性和虚之脏腑所在。

（二）治则治法

当遵朱丹溪 "未发以扶正气为要，已发以攻邪为主"之旨，以
"发时治标，平时治本"为基本原则。发作时痰阻气道为主，故治以祛邪治标，豁痰利气，但应分清痰之寒热，寒痰则温化宣肺，热痰则清化肃肺，表证明显者兼以解表。平时正虚为主，故治以扶正固本，但应分清脏腑阴阳，阳气虚者予以温补，阴虚者予以滋养，肺虚者补肺，脾虚者健脾，肾虚者益肾，以冀减轻、减少或控制其发作。至于病深日久，发时虚实兼见者，不可拘泥于祛邪治标，当标本兼顾，攻补兼施，寒热错杂者，当温清并用。《景岳全书·喘促》说："扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其火。然发久者，气无不虚......若攻之太过，未有不致日甚而危者。"堪为哮病辨治的要领、临证应用的准则。

（三）分证论治

1.发作期

（1）冷哮

临床表现：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

治法：宣肺散寒，化痰平喘。

代表方：射干麻黄汤或小青龙汤。

射干麻黄汤长于降逆平哮，由射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、大枣、半夏、五味子组成；小青龙汤具有辛温解表、解表散寒、温肺化饮之功效，主治外寒而里有饮，由麻黄、芍药、细辛、炙甘草、干姜、桂枝、五味子、半夏组成。痰涌喘逆不能平卧者，加葶苈子、苏子、杏仁泻肺降逆平喘；若表寒里饮，寒象较甚者，可改用小青龙汤解表化痰，温肺平喘；若痰稠胶固难出，哮喘持续难平者，加猪牙皂、白芥子豁痰利窍以平喘。

（2）热哮

临床表现：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。

治法：清热宣肺，化痰定喘。

代表方：定喘汤或越婢加半夏汤。

定喘汤长于清化痰热，用于痰热郁肺，由白果、麻黄、杏仁、苏子、半夏、款冬花、桑白皮、黄芩、甘草组成；越婢加半夏汤则偏重于宣肺清热、降逆平喘，由麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草、半夏组成。若痰稠胶黏，酌加知母、浙贝母、海蛤粉、瓜蒌、胆南星之类以清化热痰；气息喘促，加葶苈子、地龙泻肺清热平喘；内热壅盛，加石膏、银花、鱼腥草以清热；大便秘结，加大黄、芒硝通腑利肺；表寒外束、肺热内郁重，可改为越婢加半夏汤。

（3）寒包热哮

临床表现：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻、舌尖边红，脉弦紧。

治法：解表散寒，清化痰热。

代表方：小青龙加石膏汤。

小青龙加石膏汤既解表，又清热，该方由小青龙汤加石膏而成。表寒重者，加桂枝、细辛；喘哮痰鸣气逆者，加射干、葶苈子、苏子祛痰降气平喘；痰吐稠黄胶黏者，加黄芩、前胡、瓜蒌皮等清化痰热；表寒不著，但咳重而脉浮者，可用厚朴麻黄汤。

（4）风痰哮

临床表现：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，舌苔厚浊，脉滑实。

治法：祛风涤痰，降气平喘。

代表方：三子养亲汤。

三子养亲汤涤痰利窍、降气平喘，三子系紫苏子、白芥子、莱菔子。痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰；若感受风邪而发作者，加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙等祛风化痰。

（5）虚哮

临床表现：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。

治法：补肺纳肾，降气化痰。

代表方：平喘固本汤。

本方系南京中医药大学验方，旨在补益肺肾、降气平喘，适用于肺肾两虚，痰气交阻，摄纳失常之喘哮，该方由党参、五味子、冬虫夏草、胡桃肉、灵磁石、沉香、坎脐、苏子、款冬花、半夏、橘红组成。肾阳虚，加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石；肺肾阴虚，配沙参、麦冬、生地、当归；痰气瘀阻，口唇青紫，加桃仁、苏木；气逆于上，动则气喘，可加重紫石英、磁石以镇纳肾气。

2.缓解期

（1）肺脾气虚证

临床表现：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。

治法：健脾益气，补土生金。

代表方：六君子汤。

本方补脾化痰，由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏组成。表虚自汗，加炙黄芪、浮小麦、大枣；怕冷，畏风，易感冒，加桂枝、白芍、附片；痰多者，加前胡、杏仁。

（2）肺肾两虚证

临床表现：短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白、质胖，脉沉细。

治法：补肺益肾。

代表方：生脉地黄汤合金水六君煎。

前方以益气养阴为主，由熟地、山茱萸肉、山药、丹皮、泽泻、茯苓、红参、麦冬、五味子组成；后方重在补肾化痰，由党参、当归、熟地黄、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草组成；两方合用意在补肺与益肾并举。肺气阴两虚为主者，加黄芪、沙参、百合；肾阳虚为主者，酌加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制附片、肉桂；肾阴虚为主者，加生地、冬虫夏草。

四、预防调护

预防应注重宿根的形成及诱因的作用，故应注意气候影响，做好防寒保暖，防止外邪诱发，避免接触刺激性气体及易致过敏的灰尘、花粉、食物、药物和其他可疑异物。宜戒烟酒，饮食宜清淡而富有营养，忌生冷、肥甘、辛辣、海膻发物等，以免伤脾生痰。防止过度疲劳和情志刺激。鼓励患者根据个人身体情况，选择太极拳、内养功、八段锦、散步或慢跑、呼吸体操等方法长期锻炼，增强体质，提高抗病能力。哮病发作时，应密切观察哮鸣、喘息、咳嗽、咯痰等病情的变化，哮鸣咳嗽痰多、痰声辘辘或痰黏难咯者，用拍背、雾化吸入等法，助痰排出。对喘息哮鸣，心中悸动者，应限制活动，防止喘脱。

五、小结

哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾病，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难为临床特征。病理因素以痰为主，痰伏于内，因感引发。发作时，痰阻气道，痰气相搏，肺气失于肃降，表现为邪实之证；反复久发，气阴耗损，肺、脾、肾渐虚，则在平时表现为正虚之证，大发作时可见邪实正虚的错杂表现。故辨治原则是根据疾病的新久，已发未发，区别邪正缓急，虚实主次治疗。发时治标，缓则治本。发时以祛邪利肺为主，但要注意证候的寒热，以及寒热相兼，寒热转化，是否虚实错杂等情况，进行治法、方药的调整。未发时以扶正为主，但要注意气阴之异，肺、脾、肾之殊，在抓住重点的基础上，适当兼顾，其中尤以补肾最为重要。哮病的预防，在于增强体质，增强抗邪能力，减少宿痰的产生和避免触发因素对患者的侵袭，以减少发作机会。

六、中西合参

（一）支气管哮喘中西医机制的研究进展

支气管哮喘是由多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，具有发病率高、控制率低的特点。慢性气道炎症、气道高反应及气道重塑是支气管哮喘的三大病理特征。近年来，支气管哮喘
（bronchialasthma）的概念已呈现出由单一疾病向一种症状相近，体征相似，而实验室检查及影像学检查等不尽相同的异质性疾病转变的趋势。全球哮喘倡议
（GINA）2009年首次提出哮喘表型
（asthmaphenotypes）的概念以来，全球对支气管哮喘表型的研究和探讨已经成为当前的主流方向。可识别的人口统计学，临床和/或病理生理学特征集群称为哮喘表型，对哮喘表型的研究主要集中在两种类型：炎症表型和临床表型。

炎症表型是以诱导痰中的炎症细胞类型为基础的。哮喘气道炎症过程被认为是一种异质性疾病，它是由浸润性炎症细胞的类型决定的。哮喘气道炎症表型包括嗜酸性粒细胞型、混合细胞型、中性粒细胞型及寡细胞型，其中嗜酸性粒细胞型最常见。哮喘气道炎症表型的分类对于哮喘的诊断、评估、治疗及预后判断均具有重要作用。哮喘患者的气道炎症表型并不是稳定不变的，当其受到呼吸道感染、过敏原暴露等诱发的哮喘急性发作时，其气道内炎症细胞的计数可能会发生变化，即哮喘患者的气道炎症表型将会发生改变。全球哮喘防治创议
（GINA）列出了一些最常见的表型：过敏性哮喘、非过敏性哮喘、晚发性哮喘、有固定气流限制的哮喘和肥胖哮喘。严重哮喘研究计划
（SARP）也列出了五种哮喘表型：早发性特应性哮喘、中度早发性特应性哮喘、晚发性非特应性哮喘、重度早发性哮喘和晚发性非特应性哮喘。

目前，采用糖皮质激素抗感染治疗为支气管哮喘经典治疗手段。除此之外，近年来针对免疫治疗相继出现的奥玛珠单抗、美泊利单抗、英夫利昔单抗，以及支气管热成形术等在一定程度上使哮喘获得良好的临床控制。然而也造成激素依赖、增加感染风险等副作用。

针对支气管哮喘患者气道高反应性的临床特征和发病期的鼻痒、咽痒、鼻塞、喷嚏等症状，以及哮喘发作时气道痉挛，突发突止的临床特点，国医大师晁恩祥教授从
"风"立论，独创
"风哮"理论，常用荆芥、苏叶、苏子、蝉蜕、僵蚕、地龙等祛风解痉，研制并开发了黄龙疏喘颗粒、苏黄止咳胶囊等，经大量临床论证，疗效确切。

（二）哮喘急性发作期中医药治疗研究

1.从热论治

王利等观察调肝理肺汤
（香附15g、桑白皮20g、瓜蒌20g、黄芩10g、半夏10g、丹参15g、钩藤10g、白芍15g、桔梗10g、地龙10g、防风15g、炙麻黄10g）对于哮喘急性发作期的治疗中发现，其作用强于氨茶碱，可抑制哮喘速发相与迟发相反应，降低气道高反应性。吴兴和运用四虫祛风固本汤
（全蝎、地龙、僵蚕、蝉蜕各12g；地肤子、蛇床子、炙紫苏子、苦参、旋覆花
（布包）、炙麻黄各12g，鱼腥草、三叶青各30g，炙款冬花、炒党参、炒白术各15g，炙甘草6g）临床治疗哮喘急性发作期，其与常规降气平喘、扶正固本法
（四虫祛风固本汤去全蝎、地龙、僵蚕、蝉蜕）治疗的病人对比发现，加用四虫之类的虫类祛风药物后可明显改善肺功能、改善哮喘缓解率、改善主要症状和体征起效时间、明显提高临床疗效。张燕萍等运用苏黄止咳胶囊
（主要成分及比例：紫苏子、麻黄、紫菀、五味子、前胡、地龙、蝉蜕按1∶1∶1.5∶1∶1.5∶1∶0.5比例制成胶囊）从风咳方面治疗咳嗽变异性哮喘，发现其与止咳宁嗽胶囊相比，可显著提高对咳嗽的总疗效，改善患者肺功能，降低气道高反应性。

2.从风、气郁论治

毛志远认为，哮喘湿邪为病。湿有外湿、内湿之分，外湿常挟风而侵犯人体，内湿的产生又与肺、脾、肾三脏功能的失调密切相关，故治湿在临床上又分别运用祛风化湿、健脾燥湿、益气利湿、温肾化湿等不同治法。根据湿与痰的相互关系，治湿实为哮喘治本的一种有效方法，不论在哮喘的发作期还是在缓解期都有重要的作用。郭振武等以宿痰伏肺理论为依据，以金龙固本合剂口服对缓解期支气管哮喘患儿进行治疗，其与辅舒酮吸入对比，运用后哮喘复发次数较治疗前明显减少，患儿EOS明显降低，T淋巴细胞亚群CD

明显增加，CD

/CD

细胞比值降低，肺功能明显改善（P<0.05），对于免疫功能紊乱引起支气管哮喘反复发作的情况有良好疗效。

关于瘀血对哮喘的影响，近年来研究证实，在哮喘各期运用活血法可显著提高疗效。陶红卫等采用血府逐瘀汤加减
（当归15g，川芎、赤芍、桔梗、陈皮、半夏各12g，牛膝、柴胡、枳壳各9g，生地黄、鸡血藤各30g，蜈蚣2条，炙甘草6g。咳重加杏仁、蝉蜕各12g；痰多加橘红12g，鱼腥草30
g；气急加枇杷叶、白前各12g；咽痒不适加金灯笼10g，重楼9g）与西药对比治疗咳嗽变异性哮喘，发现血府逐瘀汤的疗效明显优于西药。

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（王 强 封继宏）

喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩、鼻翼煽动、喘息不能平卧为主要临床表现的一种病证。喘证的症状轻重不一，轻者仅以呼吸困难，不能平卧为主；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急、慢性疾病，所涉及的范围很广，不仅多见于肺系疾病，且可因其他脏腑病变影响于肺所致。临床上常见的肺炎、喘息性支气管炎、支气管哮喘、特发性肺间质纤维化、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、心源性哮喘、肺结核、矽肺、成人呼吸窘迫综合征、心力衰竭、呼吸衰竭、癔症等以呼吸困难为主要临床表现的疾病，均可参照本节辨证论治。

喘证的记载最早起源于
《内经》，书中首次提出喘证的症状表现，指出喘证的病因既有外感又有内伤，病机也有虚实之别。肺为主病之脏，且可涉及肾、脾、肝、心等脏，如
《素问·阴阳别论》云："阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。"《素问·太阴阳明论》曰："犯贼风虚邪者，阳受之，则入六腑；阴受之，则入五藏。入六腑，则身热，不时卧，上为喘呼。"汉代张仲景在
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中的
"上气"即指喘息不能平卧，并列举越婢加半夏汤、射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤等方治疗。元代朱丹溪认为七情、饱食、体虚等皆可成为内伤致喘之因，如
《丹溪心法·喘》指出："七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。"明代张介宾把喘证归纳成虚实两大证，并指出喘证的辨证纲领，如
《景岳全书·喘促》云："实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。"清代叶天士《临证指南医案·喘》说："在肺为实，在肾为虚。"明确指出了实喘在肺，虚喘在肾。清代林佩琴
《类证治裁·喘证》进一步指出："喘由外感者治肺，由内伤者治肾。"这些论点，至今对临证实践仍有重要的指导意义。

一、病因病机

喘证常由多种疾病引起，病因复杂，多分为外感、内伤两大类。外感为六淫外邪侵袭肺系；内伤为饮食不当、情志失调、久病劳欲等导致肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳而成。

（一）病因

1.外邪侵袭

外感风邪犯肺，多因风寒、风热所致。风寒邪气侵袭于肺，外闭皮毛，内遏肺气，肺卫为邪所伤，肺气不得宣畅，气机壅阻，上逆作喘。若表邪未解，内郁化热，或肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，则热为寒遏，肺失宣降，亦气逆作喘。或因风热外袭，内犯于肺，肺气壅实，清肃失司，或热蒸液聚成痰，痰热壅阻肺气，升降失常，发为喘逆。

2.饮食不当

过食生冷肥甘，或因嗜酒伤中，脾失健运，水谷不归正化，反而聚湿生痰，痰浊上干，壅阻肺气，升降不利，发为喘促。宋代杨士瀛
《仁斋直指方》指出："惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气喘促。"即是指痰涎壅盛的喘证而言。如复加外感诱发，可见痰涎与风寒、邪热等内外合邪的错杂证候。若痰湿久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸，则痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺气不降，上逆为喘。若痰湿转从寒化，可见寒饮伏肺，常因外邪袭表犯肺，引动伏饮，壅阻气道，发为喘促。

3.情志所伤

情志不遂，忧思气结，肺气闭阻，气机不利，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。明代李梴
《医学入门·喘》所说"惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸气促而无痰声者"即属此类。肝主疏泄，喜条达。肝失疏泄，气郁则津液输布不利，凝聚生痰；遇怒则肝气上逆，痰随气升，作用于肺，则肺气上逆而喘。正如
《素问·调经论》所云"气有余则喘咳上气"。

4.劳欲久病

慢性咳嗽、肺痨等肺系病证，久病肺虚，气失所主，气阴亏耗，不能下荫于肾，肾元亏虚，肾不纳气而短气喘促，故明代王肯堂
《证治准绳·喘》中说："肺虚则少气而喘。"或劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔为喘，正如明代赵献可
《医贯·喘》所言："真元损耗，喘出于肾气之上奔......乃气不归原也。"若肾阳衰弱，肾不主水，水邪泛滥，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，表现虚中夹实之候。此外，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可因气虚而喘。

（二）病机

喘证的病变部位主要在肺和肾，可涉及脾、肝、心。因肺主气，司呼吸，外合皮毛，内为五脏之华盖，为气机出入升降之枢纽。肺的宣降功能正常，则吐浊吸清，呼吸调匀。肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有
"肺为气之主，肾为气之根"之说。若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘。如肺虚气失所主，亦可少气不足以息而为喘；肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。另外，如脾经痰浊上干，以及中气虚弱，土不生金，肺气不足；或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气上逆而喘。心主血，肺主气，喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，多影响到心。心阳虚衰，不能下归于肾，可致阳虚水泛，凌心射肺而喘。心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺而行呼吸，若心阳不足，鼓动血脉无力，则肺气郁而宣降失常，可上逆而喘，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面，如
《素问·痹论》曰："心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。"

喘证的病理性质有虚实之分。明代张介宾
《景岳全书·喘促》云："实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。实喘者，胸胀气粗，声高气涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，慌张气怯息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不能及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也。"实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾两脏，因阳气不足，阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。实喘病久伤正，由肺及肾，或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上、肾气亏虚于下的上盛下虚证候。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。

2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。

3.相关血液生化、病理检查、心电图、影像学及肺功能等辅助检查有助于诊断。

（二）鉴别诊断

1.气短

喘证与气短同为呼吸异常。喘证呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。清代李用粹
《证治汇补·喘病》说："若夫少气不足以息，呼吸不相接，出多入少，名曰气短。气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。"可见气短不若喘证呼吸困难之甚，但气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。

2.哮病

喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚；哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难。喘未必兼哮，而哮必兼喘。

三、辨证论治

（一）辨证要点

在喘证的治疗过程中，应分清虚实，对于实喘患者又当辨别外感及内伤，虚喘患者则需辨病变脏腑等，及时掌握其病机转化，以进行相应的处理。

1.首当分清虚实

实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。

2.实喘当辨外感内伤

外感起病急，病程短，多有表证；内伤病程久，反复发作，一般无表证。

3.虚喘当辨病变脏腑

肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色

白，自汗易感冒；肾虚者静息时亦有气喘，动则更甚，常伴有面色苍白、颧红，怕冷，腰膝酸软；心气、心阳衰弱时，喘息持久不已，常伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。

（二）治则治法

喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法；虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之；至于虚实夹杂，寒热互见者，又当按具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。此外，由于喘证多继发于各种急、慢性疾病中，所以还应当注意积极地治疗原发病，不能见喘治喘。

（三）分证论治

1.实喘

（1）风寒袭肺证

临床表现：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，鼻塞，喷嚏，流清涕，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧。

治法：宣肺散寒。

代表方：麻黄汤。

麻黄汤解表散寒力强，由麻黄、桂枝、杏仁、甘草组成。若表证明显，寒热无汗，头身疼痛者，加桂枝配麻黄；寒痰较重，痰白清稀，量多起沫者，加细辛、生姜；若咳喘重，胸满气逆者，加射干、前胡、厚朴、紫菀宣肺降气化痰；若寒饮内伏，复感外寒引发者，可用小青龙汤发表温里化饮。

（2）表寒肺热证

临床表现：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻翼煽动，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌苔薄白或黄，舌边红，脉浮数或滑。

治法：解表清里，化痰平喘。

代表方：麻杏石甘汤。

麻杏石甘汤长于宣肺泄热、降气平喘，由麻黄、杏仁、石膏、甘草组成。若表寒重者，加桂枝；痰热重，痰黄黏稠量多者，加瓜蒌、贝母；痰鸣息涌者，加葶苈子、射干泻肺化痰。

（3）痰热郁肺证

临床表现：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄或夹有血色，伴胸中烦闷，身热有汗，口渴喜冷饮，面赤咽干，小便赤涩，大便秘结，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。

治法：清热化痰，宣肺平喘。

代表方：桑白皮汤。

桑白皮汤清热、肃肺、化痰，由桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、山栀、黄芩、黄连、生姜组成。如身热重者，可加石膏辛寒清气；喘甚痰多，黏稠色黄者，可加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁清热泻肺，化痰泄浊；腑气不通，便秘者，加瓜蒌仁、大黄或风化硝。

（4）痰浊阻肺证

临床表现：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咳吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉滑或濡。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

代表方：二陈汤合三子养亲汤。

前方重在燥湿化痰，由陈皮、半夏、茯苓、甘草组成；后方降气化痰，由紫苏子、白芥子、莱菔子组成。痰湿较重，舌苔厚腻者，可加苍术、厚朴燥湿理气，以助化痰定喘；脾虚，纳少，神疲，便溏者，加党参、白术；痰从寒化，色白清稀，畏寒者，加干姜、细辛；痰浊郁而化热者，按照痰热证论治。

（5）肺气郁痹证

临床表现：每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸，舌苔薄，脉弦。

治法：开郁降气平喘。

代表方：五磨饮子。

本方行气开郁降逆，由木香、沉香、槟榔、枳实、乌药组成。肝郁气滞显著者，可加用柴胡、郁金、青皮等；若有心悸、失眠者，加百合、合欢皮、酸枣仁、远志等宁心安神；若气滞腹胀，大便秘结者，可加用大黄以降气通腑，即六磨汤之意。对于本证的治疗，应当注意劝慰病人心情开朗，配合治疗。

2.虚喘

（1）肺气虚耗证

临床表现：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低微弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。

治法：补肺益气养阴。

代表方：生脉散合补肺汤。

生脉散益气养阴，对气阴不足尤宜，由人参、麦冬、五味子组成；补肺汤重在补肺益肾，由人参、黄芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮组成。若咳逆，咳痰稀薄者，加紫菀、款冬花、苏子、钟乳石等温肺止咳定喘；偏阴虚者，加沙参、玉竹、百合、诃子；咳痰黏稠，加川贝母、百部、桑白皮化痰肃肺；病重时常兼肾虚，喘促不已，动则尤甚，加山萸肉、胡桃肉等；中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠者，配合补中益气汤。

（2）肾虚不纳证

临床表现：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。

治法：补肾纳气。

代表方：金匮肾气丸合参蛤散。

金匮肾气丸温补肾阳，由附子、肉桂、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮组成；参蛤散长于补肾纳气，由人参、蛤蚧组成。若脐下筑筑跳动，气从少腹上冲胸咽，为肾失潜纳，加紫石英、磁石、沉香等；喘剧气怯，稍动喘甚者，加人参、五味子、蛤蚧益气纳肾。肾阴虚者，不宜辛燥，宜用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气，药用生地黄、天门冬、麦门冬、龟板胶、当归以养阴，五味子、诃子以敛肺纳气。

（3）正虚喘脱证

临床表现：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。

治法：扶阳固脱，震摄肾气。

代表方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。

参附汤扶阳固脱，由人参、附子、青黛组成；黑锡丹升降阴阳、坠痰定喘，由黑锡、硫黄、川楝子、胡芦巴、木香、附子
（制）、肉豆蔻、补骨脂、沉香、小茴香、阳起石、肉桂组成；蛤蚧粉补脾，益肺气。若阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细者，加附子、干姜；阴虚甚，气息急促，心烦内热，汗出黏手，口干舌红，脉沉细数者，加麦冬、玉竹，人参改用西洋参；神志不清者，加丹参、远志、菖蒲安神祛痰开窍；浮肿者，加茯苓、炙蟾皮、万年青根强心利水。

四、预防调护

喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。一般而论，实喘易治，虚喘难疗。对于喘证的预防，平时要慎风寒，适寒温，节饮食，少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰动火。已病则应注意早期治疗，力求根治，尤需防寒保暖，防止受邪而诱发，忌烟酒，远房事，调情志，饮食清淡而富有营养。加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，但活动量应根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。

五、小结

喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩、鼻翼煽动、喘息不能平卧为其临床特征，严重者可致喘脱。病因多由外感六淫，内伤饮食，情志不舒以及久病体虚所致。病位以肺、肾为主，可涉及脾、肝、心。病性有虚实之分，实证多以外感为主，虚证则以内伤居多。辨证治疗以虚实为纲，实喘偏于治肺，以祛邪利气为主，予以温宣、清泄、化痰、降气；虚喘偏于治肾，以培补摄纳为主，须辨所病脏器，予以补肺纳肾，或兼养心健脾。喘脱危症应予急救，当扶正固脱，镇摄潜纳。在临证过程中，亦当注意寒热虚实的转化，如实喘的风寒壅肺证，若风寒失于表散，入里化热，则可出现肺热的现象；痰浊阻肺证，若痰郁化火，又可呈现痰热郁肺的症状。本病在反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的
"上实下虚"证。因痰浊壅肺，见咳嗽痰多，气急，胸闷，苔腻，肾虚于下，见腰膝酸软，下肢欠温，脉沉细或兼滑，治疗宜降逆化痰，温肾化气。

六、中西合参

（一）肺间质纤维化的临床用药研究

特发性肺纤维化
（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）是一种病因尚未明确的慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎，其病理改变特征性表现为普通型间质性肺炎
（usualinterstitialpneumonia，UIP），致肺弥散功能减退、肺组织的顺应性下降以及通气/血流比例失调，临床表现为进行性加重的呼吸困难、气短咳嗽、喘息、咯痰，以低氧血症和限制性通气功能障碍为特点。该病发病原因不明，起病隐匿，发病率不详，死亡率极高，临床中尚未发现有效治疗该病的药物，大部分的患者采用肺移植进行治疗，且治疗价格高昂，术后死亡率较高。随着中医事业的发展，发现中医对特发性肺间质纤维化可以产生较为优良的治疗效果。

特发性肺间质纤维化多由外邪袭肺，肺脏受损，继而累及脾肾，引发喘促气急的症状，该病临床表现多归为中医
"喘证"范畴。而其病机可概括为本虚标实，本虚以气虚为主，标实以血瘀、痰阻为主。用药以
"补虚"
"通络"为主，辅以止咳化疾平喘之法。系统评价指出，中药复方联合西医治疗在IPF综合疗效方面比单纯的西医治疗更有效；中药复方在改善IPF患者的呼吸功能方面疗效优于单纯西药组；同时也指出中医药在免疫调节和综合调理等方面具有较大的优势。

陶红卫等开展滋肾补肺汤辅助西药对症干预治疗特发性肺间质纤维化继发慢性呼吸衰竭临床研究。择选特发性肺间质纤维化继发慢性呼吸衰竭患者共58例，以随机数字表法分为对照组和中医组，每组各29例。对照组患者采用西药对症干预治疗，中医组患者则在此基础上加用滋肾补肺汤辅助治疗（熟地黄30g、山茱萸21g、党参15g、黄芩15g、茯苓15g、杏仁15g、五味子12g、大黄9g、丹参30g、川芎12g）。结果显示，中医组患者治疗后喘促日久、心悸怔忡、胸闷如窒、痰黏不易咳出、疲倦乏力及唇甲紫绀积分均显著低于治疗前、对照组
（P<0.05）。同时中药组患者治疗后SaO

、PaO

、PaCO

、HCO

及pH水平均显著优于对照组、治疗前 （P<0.05）。

（二）慢性阻塞性肺疾病的临床用药研究

慢性阻塞性肺疾病
（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）为临床上发病率较高的一种肺部疾病，其主要临床特征为肺部慢性炎症伴气流受限，临床多以慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷等为主。西医主要以抗感染、解痉平喘、化痰止咳等对症治疗为主，虽能有效缓解症状和减少并发症，但缺乏对疾病的预防调控。本病属中医
"肺胀""喘证"等范畴。中医药治疗既能缓解临床症状，又能有效降低发作频率，提高生活质量。COPD发生的根本原因是正气虚弱，主要诱因是外感六淫。病机特点是本虚标实，本虚主要是肺、脾、肾虚损；标实主要包括外邪、痰饮、瘀血等。临床常见证型主要可概括为痰热壅肺、肺脾两虚、肺肾两虚三大类。

对于COPD，中医提出
"急则治其标，缓则治其本"的治疗原则。张文斌等初步证实在西医常规治疗基础上联合清热化痰法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期
（简称AECOPD）有较好疗效。亦有系统评价指出桑白皮汤为主方加减联合西医常规治疗
AECOPD患者在提高临床疗效、提高动脉血PaO

、降低动脉血PaCO

和改善感染指标
（WBC）等方面均优于单用西药，但在改善肺功能方面疗效欠佳。对有效率进行试验序贯分析，进一步表明桑白皮汤加减联合西药治疗AECOPD能提高疗效，而且也显示出较好的安全性。桑白皮汤原方由桑白皮、半夏、紫苏子、苦杏仁、浙贝母、黄芩、黄连、栀子组成，功效为清热化痰，降气平喘。方中桑白皮具有镇咳祛痰、抗炎平喘、抗氧化、免疫调节等药理作用，半夏镇咳、祛痰，紫苏子镇咳、祛痰、平喘，苦杏仁镇咳、平喘、抗炎、抗氧化，浙贝母镇咳、祛痰、抗炎、抗菌。因此，在西医常规治疗的基础上，联合应用桑白皮汤加减治疗AECOPD可在抗感染、止咳化痰、抗炎平喘等方面具有协同效应，中西医结合能提高AECOPD的疗效。

关于COPD稳定期，中医治疗以补肺健脾益肾为主，相关系统评价结果显示，中药有提高COPD稳定期临床疗效的趋势，尤其对6min步行距离和生活质量等指标的改善较为明显。王靓雅等探究补肺健脾益肾方对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者营养状况和对免疫功能的影响，共纳入136例符合临床诊断标准的稳定期COPD患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组各68例。对照组采用异丙托溴铵气雾剂及沙美特罗替卡松粉吸入剂。观察组在对照组治疗的基础上加服补肺健脾益肾方
（药物组成为黄芪30g、白术15g、党参20g、防风10g、茯苓20g、淫羊藿10g、紫河车10g、熟地黄20g、山茱萸10g、丹参15g、陈皮10g、法半夏10g）随证加减，咳嗽痰多者加陈皮10g、瓜蒌30g、枳壳10g；喘甚者加蛤蚧粉3g（冲服）、桑白皮10g、苦杏仁10g；痰黏难咯者加百合、沙参各15g；盗汗者加煅牡蛎
（先煎）、糯稻根各30g；腰膝酸软者加杜仲、菟丝子各15g；兼血瘀者加桃仁12g、川芎10g、红花6g。两组疗程均为12周。结果显示，观察组中医证候疗效总有效率为93.85%，明显优于对照组的80.65%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组FVC，FEV1和FEV1%均高于对照组，提示补肺健脾益肾方的使用明显减轻了稳定期COPD患者的临床症状，改善了患者的肺功能，优于单纯的西医治疗效果。治疗后观察组呼吸症状、活动能力和疾病影响和SGRQ总分均低于对照组，6mWD长于对照组，提示补肺健脾益肾方能提高患者的生活质量和运动能力，促进疾病的康复。本研究显示治疗后观察组患者MNA评分高于对照组，TB、LB、PAB水平均高于对照组，治疗后观察组CD

、CD

、CD

/CD

水平均高于对照组，CD

水平低于对照组，观察组治疗后IgG、IgM、IgA水平均有升高，并高于治疗后对照组水平，提示补肺健脾益肾方改善了COPD患者的营养不良状况，提高了机体的细胞免疫功能和体液免疫功能，从而可增加呼吸肌储备，阻止呼吸系统结构和功能进行性减退，有利于肺功能的改善和呼吸困难等症状的减轻。

（三）肺源性心脏病的临床用药研究

慢性肺源性心脏病 （CPHD，以下简称慢性肺心病，在中医的指南中可见
"慢性肺源性心脏病"的表述），是由肺组织结构异常导致肺循环阻力增高，肺动脉高压，继而导致右心结构改变，最终导致右心功能不全的一组疾病，是众多呼吸系统慢性疾病的最终结局。慢性肺源性心脏病属于中医学"喘证""肺胀""水肿"等范畴，是目前中医肺系病重点攻关的难题之一。本病多因肺脏疾患迁延失治，痰瘀稽留，正虚卫外不固所致，外邪易反复侵袭，诱使该病反复发作。病位以肺、肾、心为主。临床治疗中治本以补肺、益肾、养心为主，兼以祛痰、化瘀。

杨亚勤等开展中西医结合治疗慢性肺源性心脏病的临床疗效观察，收治符合相关纳排标准的慢性肺源性心脏病患者共130例，随机分成对照组和治疗组，每组各65例。对照组给予西医临床常规治疗，治疗组在对照组的基础上联合应用中医配方，具体处方为：黄芪20g、茯苓20g、益母草20g、红参10g、桂枝9g、杏仁9g、当归12g、炒白术12g、五味子12g；心脾肾阳虚者另加桃仁10g、制附子9g、泽兰20g、葶苈子12g、北五加皮12g；肺肾气虚偏寒者另加细辛3g、炙甘草6g、射干12g、紫菀12g、干姜12g。治疗以4周为1个疗程，两组患者均完成1个疗程。治疗组与对照组患者治疗前后FEV1/FVC、PEF、MVV等肺功能指标显著改善，治疗后治疗组患者肺功能指标明显优于对照组，差异均具有统计学意义
（P<0.05）。

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（封继宏 张广宇）

肺痨是由于痨虫侵蚀肺叶引起具有传染性的慢性衰弱性疾病。临床上以咳嗽、咳血、潮热、盗汗、胸痛及身体逐渐消瘦为特征，病情轻者诸症间作，重则每多兼见。历代医学家对肺痨命名甚多，概括而言，有以其传染性命名者，如
"尸疰""劳疰""虫疰""毒疰""传尸"；有以其症状特征命名的，如"骨蒸""劳嗽""急痨"等；宋代陈无择
《三因极一病证方论》开始以 "痨瘵"命名，现今统一称为
"肺痨"。西医的肺结核病可参照本节辨证论治。

早在 《内经》，对本病的临床特点即有较具体的记载，认为本病属于
"虚劳"范围的慢性虚损性疾病。如
《素问·玉机真脏论》说："大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破腘......肩髓内消。"《灵枢·玉版篇》曰："咳，脱型，身热，脉小以疾。"均生动地描述了肺痨的一些主症及其衰弱性表现。汉代
《中藏经·传尸》指出 "人之气血衰弱，脏腑虚羸"即可
"染而成疾"，认识到肺痨的传染性。王焘在
《外台秘要》提出"肺虫"之说，已认识到肺痨病是由一种特殊的
"肺虫"引起的。唐代孙思邈《千金要方》把
"尸注"列入肺脏病篇，明确病位主要在肺。宋朝许叔微
《普济本事方·诸虫飞尸鬼注》载有
"肺虫居肺叶之内，蚀入肺系，故成瘵疾，咯血声嘶"，提出本病是由
"肺虫"引起。元代朱丹溪
《丹溪心法·劳瘵·附录》指出："盖劳之由，因人之壮年，气血完聚，精液充满之际，不能保养性命，酒色是贪，日夜耽嗜，无有休息，以致耗散真元，虚败精液，......"强调劳瘵形成的内在因素，确立了滋阴降火的治疗大法。元代葛可久
《十药神书》收载十方，为我国现存治疗肺痨的第一部专著。明代虞抟在
《医学正传·劳极》则提出
"一则杀其虫，以绝其根本；一则补其虚，以复其真"，确立了 "杀虫"和
"补虚"两大治疗原则。

一、病因病机

（一）病因

1.痨虫传染

"痨虫"又称
"瘵虫""肺虫"，是指引起肺痨的生物性病原。《三因方》曰："诸证虽曰不同，其根多有虫。"《仁斋直指方》进一步指出
"瘵虫食人骨髓"，明确指出瘵虫传染是形成本病的唯一因素。因直接接触本病患者，"瘵虫"侵入人体而成病，如问病吊丧、看护、骨肉亲属与患者朝夕相处，都是导致感染的条件。正如
《医学正传》所言："其侍奉亲密之人，或同气连枝之属，熏陶日久，受其恶气，多遭传染。"

2.正气虚弱

"正气存内，邪不可干"。凡先天禀赋不强，后天嗜欲无节，如酒色过度，早婚，忧思劳倦，或大病久病失于调治，如麻疹、外感久咳，及胎产之后，耗伤气血津液，正气先虚，抗病力弱，则
"痨虫"乘虚伤人。如 《外台秘要·灸骨蒸法图》则突出
"婴孺之流，传注更苦"，说明小儿发育未充，妇女胎产体弱者最易感染。《古今医统大全·痨瘵门》载有
"凡人平素保养元气，爱惜精血，瘵不可得而传，惟夫纵欲多淫，苦不自觉，精血内耗，邪气外乘"，并提出
"气虚血痿，最不可入痨瘵之门，吊丧问疾，衣服器皿中皆能乘虚而染触"。其他如生活贫困、营养不良而致正虚，也是患病的重要因素，如
《理虚元鉴·虚症有六因》曾指出
"因境遇者......贫贱而窘迫难堪"是构成本病的原因之一。

（二）病机

肺痨致病因素是痨虫，病变主要在肺，还可以影响脾、肾，涉及心、肝，甚至传及五脏，正虚是发病的关键。其病理性质以阴虚为主。由于脏腑之间有互相资生、制约的关系，因此在病理情况下，肺脏局部病变，也必然会影响其他脏器和整体，故有
"其邪辗转，乘于五脏"之说。肺痨初期主要为阴虚；中期肺病累及脾胃，土不生金，以气阴两虚为特点；进而肺病累及肝、肾、心，阴虚火旺；久病不愈，肺脾肾俱损，以阴阳两虚为病理特点。

肺痨病证临床以咳嗽、咳血、潮热、盗汗、消瘦为主症。病情轻者，诸症未必悉具，重者则各种症状大多俱呈，或先后相继发生，或合并出现。发病多慢，常逐渐加重，但亦偶有急骤发病，很快恶化者。其证候表现和经过每不一致，一般初起病情多轻，微有咳嗽，疲乏无力，逐渐消瘦，食欲不振，偶或痰中夹有少量血丝；继则咳嗽加剧，干咳少痰，或痰多黄白不一，午后发热，掌心尤甚，两颧红艳，唇红，口干多饮，或有形寒，时时咳血，甚则大量咯血，盗汗，失眠，胸部闷痛，心烦易怒，男子梦遗失精，女子月经不调或停闭；如病重而未能及时治疗，可发展至大骨枯槁，大肉陷下，骨髓内消，发焦毛耸，肌肤甲错，音哑气喘，面唇发紫，大便溏泄，肢体浮肿，以至出现危候。

此外，痨虫尚可四处蔓延，引起肺外病变，如痨虫沿肺系上侵喉头、气道，则引起
"喉疮失音"（声带结核）；下入肠道，则形成 "腹中包块"
"肠鸣""泄泻"（肠结核）；流窜经脉，则发生
"马刀侠瘿""瘰疬"（淋巴结结核）；入侵骨髓，又可发生 "巴骨流痰"
（脊柱骨结核）；在妇女痨虫下入胞宫，导致月经停闭、不孕，形成所谓
"干血痨"（生殖系统结核）等。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.有与肺痨病人的长期密切接触史。

2.以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。

3.初期病人仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。

4.痰或肺泡灌洗液涂片抗酸染色、结核分枝杆菌培养、胸部影像学等可以帮助或确定诊断。

（二）鉴别诊断

1.虚劳

肺痨
（痨瘵）具有传染性的特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律；虚劳病因内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主。肺痨
（痨瘵）的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。但合而言之，肺痨
（痨瘵）后期表现虚劳重证者，也可按照虚者补之、损者益之的原则施治。

2.肺痿

在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征；若肺痨的晚期出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。

三、辨证论治

（一）辨证要点

对于本病的辨证，一般多以
"阴阳为纲，五脏为目"进行辨证分型。区别阴虚、阴虚火旺、气虚、阴损及阳的不同，掌握肺与脾、肾、肝、心的关系。同时还应当注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其他兼症，辨其证候所属。

（二）治则治法

中医治疗肺痨以抗痨杀虫和补虚培元为基本原则，如 《医学正传·劳极》即提出
"一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元"的两大治则。

1.抗痨杀虫

杀虫主要是针对病因治疗。在中医辨证论治的基础上，可配合经现代药理研究对痨虫
（结核菌）具有抑制、杀灭作用的中药，如百部、黄芩、地榆、葎草、夏枯草、银花、獭肝、猫爪草等。重要的必须是辨证准确，因寒因热，在表在里，是虚是实，运用阴阳吻合证候辅佐用药。

2.补虚培元

根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。治疗大法应根据
"主乎阴虚"的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，如合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。但应注意慎用寒凉之品，免伤胃气，以甘平滋阴法为肺痨补虚的主要治法。

禁用燥烈、苦寒、升散、克伐的方药。因燥烈易耗气伤阴，所以不适合于本病的治疗。

（三）分证论治

1.肺阴亏损证

临床表现：干咳，咳声短促，痰中有时带血，如丝如点，色鲜红，午后手足心热，皮肤干灼，或有少量盗汗，口干咽燥，胸部隐隐闷痛，苔薄，边尖质红，脉细或兼数。

治法：滋阴杀虫，润肺清热。

代表方：月华丸。

月华丸既养阴润肺止咳，又擅化痰抗痨治血，由沙参、麦冬、天冬、生地黄、熟地黄、阿胶、山药、茯苓、桑叶、菊花、獭肝、百部、三七、川贝母组成。若潮热盗汗甚者可加银柴胡、功劳叶、地骨皮、青蒿、鳖甲等清退虚热以敛汗；若痰中带血，可加藕节炭、白茅根、仙鹤草等和络止血。

2.肺肾阴虚证

临床表现：咳呛气急，痰少质黏，或吐稠黄多量之痰，时时咯血，血色鲜红，午后潮热、骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴，心烦，失眠，性急善怒，胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌质红绛而干，苔薄黄或剥，脉细数。

治法：补益肺肾，滋阴降火。

代表方：百合固金汤合秦艽鳖甲散。

百合固金汤重在滋养肺肾，由白芍、百合、川贝母、当归、生地黄、甘草、桔梗、麦冬、熟地黄、玄参组成；秦艽鳖甲散滋阴清热除蒸，由地骨皮、柴胡、秦艽、知母、当归、鳖甲、青蒿、乌梅组成。如咳嗽痰黏或色黄量多者酌加桑白皮、马兜铃、鱼腥草等清化痰热；胸痛剧烈咳血不止可加丹皮、山栀、紫珠草、大黄炭、煅人中白等凉血止血，血出紫黯成块，伴胸痛可加三七、血余炭、花蕊石、广郁金等化痰和络止血；失音或声音嘶哑可加诃子、凤凰衣、胡桃肉、白蜜，以调肺肾、通音声。

3.气阴耗伤证

临床表现：咳嗽无力，气短声低，痰中偶或夹血，血色淡红，午后潮热，热势一般不剧，面色

白，颧红，舌质嫩红，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。

治法：益气养阴，肺脾同治。

代表方：保真汤。

保真汤补气养阴，兼清虚热，由党参、黄芪、白术、茯苓、大枣、天冬、麦冬、生地黄、熟地黄、五味子、当归、白芍、莲须、地骨皮、银柴胡、陈皮、生姜、黄柏、知母、甘草组成。咳嗽痰稀，可加紫菀、款冬花、苏子等温润止嗽；夹有湿痰者，可配二陈汤以健脾化痰；咳血可酌加阿胶、仙鹤草、三七配合补气药，共奏益气摄血之功；骨蒸、盗汗者可加鳖甲、牡蛎、乌梅、银柴胡等补阴配阳，清热除蒸；如便溏、腹胀、食少等脾虚症状明显者，应酌加扁豆、薏苡仁、橘白、莲肉等甘淡健脾之品，忌用熟地黄、麦冬、阿胶等滋腻之品。

4.阴阳两虚证

临床表现：潮热不休，形寒肢冷，自汗盗汗，面浮肢肿，大肉尽脱，心慌气怯，口唇紫暗，或口舌生糜，或五更泄泻，男子滑精，阳痿，女子经少经闭，舌光剥而淡，或呈紫暗，或有黄苔，少津，脉微细而数，或虚大无力。咳逆喘息，少气不续，动则更甚，痰呈泡沫状，或夹暗淡色血液。

治法：滋阴补阳，培元固本。

代表方：补天大造丸。

本方旨在温养精气、培补阴阳，由人参、白术、当归、黄芪、枣仁、远志、芍药、山药、茯苓、枸杞、紫河车、龟板、鹿角、熟地黄组成。肾虚兼喘者可加冬虫夏草、诃子等补肾纳气；心慌气短者，可加紫石英、丹参、远志以镇心安神；五更肾泻者，可去熟地黄、阿胶，加入煨肉豆蔻、补骨脂以补火暖土。

四、预防调护

（一）一般护理

控制传染源，切断传播途径，保护易感人群同样是肺结核预防护理的要点。早发现、早诊断、早治疗痰菌阳性肺结核病人；做好病房或家庭消毒隔离；设置耐多药肺痨患者专用病房。肺痨患者最好独居一室，室内应经常通风，每日紫外线照射消毒，每次1小时，要求患者戴口罩；管理好患者的痰液。给每位患者分发加盖痰杯一只，内套一次性薄膜袋，内装500mg/L含氯消毒剂，要求患者吐痰入杯，每天更换痰袋并统一焚烧，忌随地吐痰。病人不宜与儿童接触，尽量不去公共场所，咳嗽和喷嚏时，用手帕捂住口鼻。被褥经常放在太阳下暴晒。餐具定期消毒，煮沸10～15min。

（二）中医防护策略

预防及护理方面，历代医家一贯强调对本病应注意防重于治，并对家属、医生提出保健预防措施和药物消毒方法，要求在接触患者时必须要饮食适宜，不可饥饿，体若虚时，可服补药，身佩安息香或用雄黄擦鼻。只要平素保养元气，爱惜精血，瘵不可得而传，认为增强正气是防止传染的重要措施。

患者既病之后，不但要积极耐心治疗，更应重视摄生，戒酒色，节起居，禁恼怒，息妄想，慎寒温，节饮食，适当进行体育锻炼，如太极拳、呼吸功等。加强食养，可吃甲鱼、牛羊乳、蜂蜜等，或常食猪羊肺以脏补脏，宜食白木耳、百合、山药、梨、藕、枇杷等补肺润燥生津之品。忌辛辣刺激动火燥液之物，如辣椒、葱、姜等。

五、小结

肺痨是由于痨虫侵蚀肺叶引起的一种具有传染性的慢性衰弱性疾病。临床上以咳嗽、咳血、潮热、盗汗、胸痛、消瘦为特征。其病因主要为
"痨虫"感染，和正气虚损有关。其病理本质为阴虚，其病位主要为肺，发病过程中常因辗转传变而致五脏亏损。临床诊断以中医证候学为主要依据，现代医学诊断方法作为重要参考而确诊。临床表现根据发病的不同阶段可分为肺阴亏虚、气阴不足、阴虚火旺及阴阳两虚四型，治疗以
"杀虫""扶正"为基本原则。辨证论治，既要注重其阴虚基本病理特点，还当注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其他兼症，辨其证候所属，总以调治肺、脾、肾三脏为要。

六、中西合参

人类进入二十一世纪以后，由于结核杆菌的生物学特性和种种社会因素的影响，结核病疫情迅猛回升，高耐药率的产生和耐多药结核病的不断扩散，使原本可以治愈的结核病再次成为不治之症。耐多药结核病
（MDR-TB）不仅治疗费用惊人，而且毒副反应大、治疗期长达2年、治愈率不足50%，对健康人群威胁极大。MDR-TB已经不仅仅是严重的公共卫生问题，也是社会问题。因此，充分梳理中西医各自优势，立足临床，中西合参，针对耐多药肺结核制定系统化、个体化的治疗方案具有重要意义。

（一）耐药肺结核病的中医证候学研究

证候是疾病变化本质的反映，中医证候研究是中医药现代化的关键环节，在整个中医药理论体系中始终处于核心的地位，是连接临床和基础理论的桥梁。郭晓燕等对373例MDR-TB患者中医证型与痰菌及肺部病变相关性研究，结果显示：痰菌阳性与肺部病变范围无明显相关，而与肺部具体病变有密切联系。在MDR-TB证型中，痰菌阳性程度由高至低依次为阴虚火旺、肺脾气虚、肺肾气阴两虚、肺气亏虚，阴虚火旺型较其他3种证型痰菌阳性程度高，与证候的变化趋势不一致。结合不同证型的病程来看，病程短者，症状较轻，病变范围小，病势较浅；病情进一步加剧、病灶范围逐渐扩大，中毒症状加重；阴虚火旺，病程日久，病灶进一步扩大，肺组织损害更加严重，肺功能不全，病至晚期，正气耗竭，肺脾肾三脏虚证。随着病灶范围的扩大，涉及脏腑越多，临床治疗应及时干预，阻止疾病在脏腑间的传变。

（二）耐多药肺结核的辨证用药研究

薛鸿浩等用复方芩部丹颗粒治疗阴虚火旺耐多药肺结核，采用多中心、随机、平行对照研究，纳入耐多药肺结核72例，治疗组、对照组各36例，对照组采用基础化疗方案，治疗组在给予基础化疗方案的同时服用复方芩部丹颗粒，治疗6个月后，痰涂片阳性分级计数较治疗前有显著下降，痰菌转阴率两组无统计学意义，胸片病灶吸收、空洞闭合缩小、中医证候积分方面，治疗组优于对照组。黄洁等在常规复治抗痛基础上合用百合固金汤加减治疗耐多药结核病，结果显示，此方能很好地纠正患者紊乱的免疫状态或改善低下的免疫功能，加快痰菌的转阴，从而达到临床治愈。肖洁运用保真汤联合抗痨药物治疗耐多药肺结核，在临床观察中发现患者肝功能损害、消化道症状、皮疹等不良反应的发生明显少于西药对照组。

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（李志明 张广宇）

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第二章 心系病证

☞ 学习目的

掌握心系病证的发病特点，心悸、胸痹心痛、心衰、不寐的诊断与鉴别诊断、辨证论治等。

☞ 学习要点

心悸的辨证要点，惊悸与怔忡鉴别，心悸的分证论治；胸痹心痛概念、基本病机及转化，治则治法，分证论治，预防调护；心衰的概念，与哮病鉴别，辨证要点，分证论治；不寐的基本病机，分证论治。

心为君主之官，主血脉，又主神明，其华在面，开窍于舌，在液为汗，在志为喜，与小肠相表里。心气、心阳主要推动血液运行，心阴、心血则可濡养心神。心之本脏病多因情志所伤、禀赋不足、年老体虚、久病失养等所致，病理表现主要为心脉血液运行障碍和情志思维活动异常。由于心为
"君主之官""五脏六腑之大主"，故心系病证常可引起其他脏腑失调；其他脏腑病证，也可以影响心的功能，如心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证、心肝血虚证等。

心的病理变化主要有虚实两个方面，虚证为气血阴阳的亏损，实证为痰、饮、瘀、火等病邪的阻滞。正虚邪扰，血脉不畅，心神不宁，则为心悸；胸阳不振，邪气痹阻心脉，则为胸痹；心病日久不复，心气内虚，复感外邪、情志刺激等更伤心体，可发展为心衰；阴阳失调，阳不入阴，则为不寐。

心系疾病实证的治疗，宜损其有余，兼用镇心安神，如心火亢盛者，宜清心泻火；心脉痹阻者，宜化瘀通络；痰蒙心神者，宜涤痰开窍；痰火扰神者，宜泻火涤痰。虚证治疗，当补其不足，兼以养心安神，如心气虚、心阳虚者，宜益心气、温心阳；心血虚、心阴虚者，宜养心血、滋心阴；心阳暴脱者，宜回阳救逆。

根据心的生理功能及病机特点，将心悸、胸痹心痛、心衰、厥证及不寐，归属于心系病症。本章介绍心悸、胸痹心痛、心衰及不寐。

心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。根据本病的临床特点，西医学中各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症等，如表现以心悸为主症者，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。

《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。如
《素问·平人气象论》曰："......左乳下，其动应衣，宗气泄也。"《素问·举痛论》云："惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。"《素问·痹论》亦云："脉痹不已，复感于邪，内舍于心"，"心痹者，脉不通，烦则心下鼓。"并对心悸脉象的变化有深刻认识，记载脉律不齐是本病的表现。《素问·平人气象论》说："脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。"这是认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后关系的最早记载。心悸的病名，首见于汉代张仲景的
《金匮要略》和 《伤寒论》，称之为"心动悸""心下悸""心中悸"及
"惊悸"等，并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等，并记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。元代朱丹溪认为心悸的发病应责之虚与痰，《丹溪心法·惊悸怔忡》说："惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸"，亦曰："怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因火动。"明代虞抟
《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述："怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。"明代张介宾在
《景岳全书·怔忡惊恐》中认为，怔忡由阴虚劳损所致，且
"虚微动亦微，虚甚动亦甚"，在治疗与护理上主张
"速宜节欲节劳，切戒酒色"，"速宜养气养精，滋培根本"。王清任重视瘀血内阻导致心悸怔忡，在
《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》中有
"心跳心慌，用归脾安神等方不效，用此方百发百中"的记述。

一、病因病机

心悸的发生多由体虚劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等所致。其虚证者，多因气血阴阳亏损，引起心神失养，心主不安；实证者常见痰、饮、火、瘀阻滞心脉，以致扰乱心神。

（一）病因

1.体虚劳倦

禀赋不足，素体亏虚，或久病伤正，耗损心之气阴，或劳倦太过伤脾，脾胃虚弱，生化之源不足，皆可使气血阴阳匮乏，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸。如
《丹溪心法·惊悸怔忡》所言："人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。"

2.七情所伤

惊则气乱，恐则气下，平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，易使心气不敛，心神动摇，不能自主而心悸，甚或外无所惊，时发怔忡。《济生方·惊悸论治》指出："惊悸者，心虚胆怯之所致也。"长期忧思不解，劳伤心脾，脾胃生化不足，气血两虚，心失所养，或心气郁结，阴血暗耗，心脉不畅，心神失养，引发心悸；或化火生痰，痰火扰心，心神失宁而心悸。此外，大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神亦可发为惊悸。

3.感受外邪

风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻，发为心悸。或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等病，往往伴见心悸。

4.药食不当

嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蕴热化火生痰，痰火上扰心神，发为心悸。正如清代吴澄
《不居集·怔忡惊悸健忘善怒善恐不眠》所谓："心者，身之主，神之舍也。心血不足，多为痰火扰动。"或饮食不节，损伤脾胃，运化失施，水液输布失常，滋生痰浊，痰阻心气，而致心悸。或因药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸。如中药附子、乌头、雄黄、蟾酥、麻黄等，西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素等用药过量或不当，或补液过快、过多等，均能引发心动悸、脉结代一类证候。

（二）病机

心悸的病位在心，其病机为气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。其发病与肝、脾、肾、肺密切相关，如心之气血不足，心失滋养，搏动紊乱；气虚及阳或失治误治，或肾阳亏虚，心阳受损，失其温煦，阴寒凝滞心脉，可致心悸；阳气虚衰，无力鼓动血行，血脉瘀滞，亦致心悸；若虚及脾肾之阳，水湿不得运化，成痰成饮，上逆于心，亦成心悸；血虚日久，心阴损耗，或年老体弱，调摄不善，肝肾阴亏，均致心失滋养，而成心悸；或肝阴不足，失其条达，易致肝阳上亢，肝火内扰，或肾阴不足，水不济火，心肾不交，心火独亢，火扰心神，皆可扰乱心神而致心悸。或肝失疏泄，气滞血瘀，心气失畅；或脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝留；或脾失健运，痰湿内生，扰动心神；或热毒犯肺，肺失宣肃，内舍于心，血运失常；或肺气亏虚，不能助心以治节，心脉运行不畅，均可引发心悸。

心悸为本虚标实之证，其本虚者因气、血、阴、阳亏损，心神失养而致心悸；其标实者，多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。如脾失健运，则痰浊内生，脾肾阳虚，则水饮内停，气虚则血瘀。临床上阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚者易夹水饮、痰湿；气血不足者，易兼气血瘀滞。

心悸初起以心气虚为常见，可表现为心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚等证。病久阳虚者则表现为心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心之证；阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚，心肾不交等证。若阴损及阳，或阳损及阴，可出现阴阳俱损之候。若病情恶化，心阳暴脱，可出现厥脱等危候。

心悸预后转归主要取决于本虚标实的程度、邪实轻重、脏损多少、治疗当否及脉象变化情况，如患者气血阴阳虚损程度较轻，未见瘀血、痰饮之标证，病损脏腑单一，呈偶发、短暂、阵发，治疗及时得当，脉象变化不显著者，病证多能痊愈；反之，脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数，反复发作或长时间持续发作者，治疗颇为棘手，预后较差，甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病，若不及时抢救治疗，预后极差，甚至猝死。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.自觉心中悸动不安，心脏搏动异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主；听诊示心脏搏动或快速，或缓慢，或忽跳忽止，或伴有心音强弱不等；脉象可有数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等变化。

2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。

3.发作常由情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。

4.测量血压、X线胸部摄片、心电图、超声心动图、动态心电图、食道心房调搏、阿托品试验等检查，有助于明确诊断。

（二）鉴别诊断

1.惊悸与怔忡

心悸可分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐、忧思恼怒、悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。

2.心悸与奔豚

奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。《难经·五十六难》载有
"发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时"，称之为肾积。《金匮要略·奔豚气病脉证治》曰："奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。"故本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。

三、辨证论治

（一）辨证要点

心悸的证候特点多为虚实相兼，故心悸者首应分辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。其次，当分清虚实之程度，正虚程度与脏腑虚损情况有关，即一脏虚损者轻，多脏虚损者重；在邪实方面，一般来说，单见一种夹杂者轻，多种合并夹杂者重。

心悸的病位在心，心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，其他脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。故临床亦应分清心脏与他脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。

（二）治则治法

心悸以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾，且心悸均有心神不宁的病理特点，应分虚实论治。由脏腑气血阴阳亏虚、心神失养所致虚证者，治当补气、养血、滋阴、温阳，以求气血调畅，阴平阳秘，同时配合应用养心安神之品，促进脏腑功能的恢复；因于痰浊、水饮、瘀血等实邪所致实证者，治当祛痰、化饮、清火、行瘀，同时配合应用重镇安神之品，以求邪去正安，心神得宁。

临床上心律失常变化往往比较迅速。在猝死病人中有相当患者是由于心律失常所致。一般地说，室性早搏较房性早搏病情严重，室性早搏中多源性室早、频发室早、两个室早联发以及早搏的R波落在前一个心动周期的T波上，均被认为是危险征象，必须严密观察，及时处理。室性心动过速及室性扑动是严重的心律失常，必须立即处理以防室颤。室颤是快速性心律失常中最为严重的情况，心脏已经失去泵血作用，必须争分夺秒给予除颤。对重症心律失常患者，应采用综合疗法，中西医结合，取长补短，协同作用，有助于疗效的提高。

（三）分证论治

1.心虚胆怯证

临床表现：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。

治法：镇惊定志，养心安神。

代表方：安神定志丸。

本方益气养心、镇惊安神，由龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地黄、熟地黄、肉桂、五味子组成。若气短乏力，头晕目眩，动则为甚，静则悸缓，为心气虚损明显，可加黄芪，重用人参；若见心阳不振，可用肉桂易桂枝，加附子；若心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉；若心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅；若气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓；若气虚夹瘀，加丹参、川芎、红花、郁金。

2.心血不足证

临床表现：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。

治法：补血养心，益气安神。

代表方：归脾汤去白茯苓加熟地黄、茯神。

归脾汤益气补血，健脾养心，由黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香组成。若五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌淡红少津，苔少或无，脉细数或结代，为气阴两虚，治以益气养血，滋阴安神，可用炙甘草汤加减；若兼阳虚而汗出肢冷，加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；若阳虚兼阴虚，重用麦冬、熟地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；若纳呆腹胀，加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳；若失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等；若热病后期损及心阴而心悸者，可用生脉散加减。

3.阴虚火旺证

临床表现：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。

治法：滋阴清火，养心安神。

代表方：天王补心丹合朱砂安神丸。

天王补心丹滋阴养血、补心安神，由生地黄、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗组成；朱砂安神丸清心降火、重镇安神，由朱砂、黄连、炙甘草、当归、生地黄组成。若肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地黄、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸；若阴虚而火热不明显者，可单用天王补心丹；若阴虚兼有瘀热者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等。

4.心阳不振证

临床表现：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。

治法：温补心阳，安神定悸。

代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加黄芪、麦冬、枸杞子。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤温补心阳、安神定悸，由桂枝、炙甘草、龙骨、牡蛎组成。参附汤益心气、温心阳，由附子、人参组成。若形寒肢冷者，重用人参、黄芪、附子、肉桂；若大汗出者，重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉，或用独参汤煎服；若兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等；若夹瘀血者，加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花；若兼见阴伤者，加麦冬、枸杞子、玉竹、五味子；若心阳不振，以致心动过缓者，酌加麻黄、补骨脂，重用桂枝。

5.水饮凌心证

临床表现：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。

治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。

代表方：苓桂术甘汤。

苓桂术甘汤温阳化饮、健脾利湿，由茯苓、桂枝、白术、炙甘草组成。若见恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜；若见肺气不宣，肺有水湿者，咳喘，胸闷，加杏仁、前胡、桔梗、葶苈子、五加皮、防己；若见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草；若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，以真武汤加减。

6.瘀阻心脉证

临床表现：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

治法：活血化瘀，理气通络。

代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

桃仁红花煎养血活血、理气通脉止痛，由桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、乳香、延胡索、香附、青皮、生地黄、当归组成；桂枝甘草龙骨牡蛎汤温通心阳、镇心安神，方名即是药物组成。若气滞血瘀，加用柴胡、枳壳；若兼气虚加黄芪、党参、黄精；若兼血虚加何首乌、枸杞子、熟地黄；若兼阴虚加麦冬、玉竹、女贞子；若兼阳虚加附子、肉桂、淫羊藿；若络脉痹阻，胸部窒闷，加沉香、檀香、降香；若夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻，加瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮；若胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉。

7.痰火扰心证

临床表现：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干口苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

治法：清热化痰，宁心安神。

代表方：黄连温胆汤。

黄连温胆汤清热燥湿、化痰和中，由陈皮、半夏、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣组成。若痰热互结，大便秘结者，加生大黄；若心悸重者，加珍珠母、石决明、磁石；若火郁伤阴，加麦冬、玉竹、天冬、生地黄；若兼见脾虚者加党参、白术、谷麦芽、砂仁。

四、预防调护

心悸每因情志内伤、恐惧而诱发，故患者应经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。尤其心虚胆怯、心火内动及痰火扰心等引起的心悸，应避免惊恐及忧思恼怒等不良刺激。饮食方面宜进食营养丰富而易消化吸收的食物，平素饮食忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶，宜低脂低盐饮食。心气阳虚者忌过食生冷，心气阴虚者忌辛辣炙煿，痰浊、瘀血者忌过食肥甘，水饮凌心者宜少食盐。生活规律方面注意寒暑变化，避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。注意劳逸结合，轻症患者，可进行适当体力活动，以不觉疲劳、不加重症状为度，应避免剧烈活动及强体力劳动；重症患者，平时即有心悸、气短等症状，应卧床休息，待症状消失后，也应循序渐进地增加活动量。心悸病势缠绵，应坚持长期治疗，获效后亦应注意巩固治疗，可服人参等补气药，改善心气虚症状，增强抗病能力。积极治疗原发证，如胸痹、痰饮、肺胀、喘证、痹证等，对预防心悸发作具有重要意义。此外，还应及早发现变证、坏病的先兆症状，结合心电监护，积极准备并做好急救治疗。

五、小结

心悸由禀赋不足，劳欲过度，久病失养，情志所伤，导致心、脾、肺、肾、肝气血阴阳不足，心神失养，或痰浊、血瘀、水饮、气郁扰动心神而发病。其病位在心，根据病证的临床表现，应分辨病变有无涉及肝、脾、肺、肾，是病及一脏，抑或病及多脏。心悸病机有虚实之分，虚为气、血、阴、阳亏损，心神失养；实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神。二者常相互夹杂，虚证之中，常兼痰浊、水饮或血瘀为患；实证之中，则多有脏腑虚弱的表现。治疗上，其虚证者，或补气血之不足，或调阴阳之盛衰，以求气血调和，阴平阳秘，心神得养；其实证者，或行气祛瘀，或清心泻火，或化痰逐饮，使邪去正安，心神得宁。因心中动悸不安为本病的主要临床特点，故可配合安神之品，因虚者，常配以养血安神之品；因实者，则多配用重镇安神药物。心悸在一定的阶段表现相对稳定，但在疾病的发展演变过程中则病位、病性变化复杂，而形成证候的交叉或转化。因此，临床上必须因人、因时、因证而异，采用不同的治疗方法。

附：心瘅

心瘅又名心热病，指因外感温热病邪，或因手术等创伤，温毒之邪乘虚侵入，内舍于心，损伤心之肌肉、内膜，以发热、心悸、胸闷等为主要表现的内脏瘅
（热）病类疾病。日久可致心肌收缩力日益减弱，导致心脏扩大，可并发心悸，严重时可发展为心衰。本病大致相当于西医学所说的急性病毒性心肌炎或感染性心内膜炎。

本病的病因为素体虚弱，毒邪由表入里，内舍于心而致心肌损伤，气阴两虚，肺失滋润，脾胃失于运化传导。病机关键为气阴两虚，但瘀阻心脉的病机却贯穿疾病的始终，不容忽视。心瘅用药主要以益气养阴、清热解毒、活血化瘀、燥湿化痰为主。

1.风热外袭证

临床表现：发热恶风，或低热不退，胸闷心悸，或咳嗽，汗出微渴，舌红苔薄黄，脉浮数或结代。

治法：解表清热。

代表方：银翘散加减。

银翘散具有辛凉透表、清热解毒的功效，由银花、连翘、竹叶、荆芥穗，薄荷
（后下）、牛蒡子、桔梗、淡豆豉、甘草组成。若热毒明显者，加板蓝根、炒栀子、芦根；若咳嗽较重者，加杏仁、前胡；若胸闷明显者，加柴胡、郁金，酌去寒凉药物；若心悸严重者，加苦参、党参、万年青根、珍珠粉（冲服）；若肌肉酸痛明显者，加羌活。

2.气分热盛证

临床表现：身壮热，不恶寒，但恶热，口渴欲饮，汗多，心悸心烦，气粗，大便秘结，小便短黄，面赤，舌红，苔黄少许，脉洪数。

治法：辛寒清热。

代表方：白虎汤加大青叶、银花、连翘、黄连。

白虎汤具有清气分热、清热生津之功效，由生石膏、知母、粳米、甘草组成。若口渴甚者，加花粉；若心慌气促者，脉洪大重按无力，加人参
（另煎）；若热盛伤阴者，可用清瘟败毒散以清热养心。

3.热入心营证

临床表现：身热夜甚，心烦不寐或神志模糊，渴不多饮，斑疹隐隐，或见出血，尿黄便结，舌绛无苔，脉细数。

治法：清心凉营。

代表方：清营汤加紫草、大青叶。

本方清营解毒、透热养阴之功效，由元参、竹叶、银花、连翘、黄连、麦冬、生地黄、丹参组成。若见有皮肤黏膜出血点或吐、衄、咯血者，加水牛角、赤芍、丹皮；若神昏谵语，高热不退，可加清热解毒，芳香开窍之品。

4.正虚邪恋证

临床表现：发热之后，余热尚存，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，尿少便结，舌瘦而红，苔少或有裂纹，脉细弱而数。

治法：益气养阴，清泄余热。

代表方：竹叶石膏汤加生地黄、玉竹、青蒿。

本方清热生津，益气和胃，由竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参
（另煎）、甘草、粳米组成。若属气阴两虚者，可用生脉饮合天王补心丹以益气养阴，宁心安神；若属阴虚内热者，可用青蒿鳖甲汤以滋阴透热，凉血活血。

六、中西合参

（一）中医脉象变化与心律失常的关系

脉象的异常是心悸病证的重要表现。临床常见脉象有：迟脉，见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞；结脉，见于Ⅱ度以上窦房、房室传导阻滞，室内传导阻滞，及多数过早搏动；代脉，多见于Ⅱ度窦房、房室传导阻滞。迟脉、结脉、代脉多见于气血阴阳不足。数脉，见于窦性心动过速；疾脉，见于阵发性以及非阵发性室上性心动过速、房扑或房颤伴2∶1房室传导等；促脉，多见于过早搏动。数脉、促脉多见于正虚邪实之证。

（二）心悸应辨病辨证相结合

功能性心律失常多由自主神经功能失常所致，临床以快速型多见。辨证多为气阴两虚，心神不安，以益气养阴、重镇安神为法。器质性心律失常，临床以风心病、冠心病、病毒性心肌炎为多见。冠心病伴心律失常者以气虚血瘀为主，常用益气活血之法，兼有痰瘀者，配以豁痰化瘀之剂；风心病伴心律失常者，以
"通"为主要治则，常以桂枝配赤芍加活血化瘀通络之品；病毒性心肌炎伴心律失常者，治疗不可忽视
"病毒"因素，在益气养阴、活血通阳基础上加用清热解毒之剂，如大青叶、地丁草、苦参、黄连等。缓慢型心律失常病机主要为心气虚弱，推动气血运行无力；肾阳不足，不能助心阳搏动。治疗应以补心气、温肾阳为法，方以麻黄附子细辛汤、保元汤合生脉散加减为主。

（三）心律失常的辨证用药研究

心律失常是由于窦房结异常或激动产生于窦房结以外，引起心脏搏动的节律或频率异常。心律失常可单独发生，也可伴随其他心血管疾病而发作。心律失常属中医
"心悸""眩晕"等范围，现代医学表明，中医药具有抗心律失常的作用。焦华琛等研究发现，青蒿中的有效成分通过减少房颤大鼠心肌β2受体与核转录因子κB的表达减少心律失常的发生。韦祎等通过观察苦参碱对豚鼠心室肌细胞钠离子通道电流的影响，得出苦参碱具有持续动作电位和维持离子通道的作用，可有效缩短心肌细胞动作电位，减少梗死后室性心律失常的发生。甘草具有持续钠电流、浓度依赖性的抑制钠电流峰值、抑制Ik
[快速激活成分 （Ikr），缓慢激活成分
（Iks）]及HERGK+通道，延长心肌细胞动作电位时程 （APD）及有效不应期
（ERP），从而发挥抗心律失常的作用。吴茱萸味苦辛，可散寒止痛，降逆止呕。Lohsh等研究显示，吴茱萸中的吴茱萸碱通过显著减少钠离子及钙离子内流而发挥抗心律失常的作用。延胡索的生物碱---左旋四氢巴马汀通过有效阻滞钾离子外流和钙离子内流，延长心肌细胞APD及ERP，从而发挥治疗心律失常的作用。甘松抗心律失常的机制尚不明确，推断其机制主要是阻滞快速钠通道，延迟整流钾通道等改变动作电位时长而发挥作用。唐其柱等研究发现，甘松有效成分可以延长离体心脏的有效不应期，用于治疗肾上腺素引起的心律失常。人参皂苷RE作用与胺碘酮相似，可有效降低儿茶酚胺类药物对心脏产生的毒副作用。三七总皂苷的有效成分可有效拮抗心律失常，具有降压、减慢心率、抑制钙离子通道的作用。

孙世华等将59例心悸患者随机分为2组，治疗组30例采用炙甘草汤加减治疗；对照组29例采用步长稳心颗粒治疗。2周后治疗组总有效率为90%；对照组为79.3%（P<0.05）。其治疗心律失常的作用机制可能是通过阻滞K+通道电流或激活L型Ca

通道电流等发挥作用，或通过抑制K

通道电流使心肌细胞APD延长，从而有效治疗心律失常。范红玲采用加味定心汤治疗心脾两虚兼有血瘀证的室性早搏患者46例，30天后治疗组有效率为93.5%，优于对照组76.7%（P<0.05），结果显示，加味定心汤可有效改善心悸证候，减少早搏次数的作用。夏惠英采用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心动过缓伴室性早搏患者32例。治疗2周后显示，临床总有效率治疗组为93.75%，对照组为75.00%（P<0.05）；室性早搏总有效率治疗组为87.50%，对照组为71.87%（P<0.05）；不良反应发生率治疗组为6.25%，对照组为12.5%（P<0.05）。舒挥文用西药基础治疗+归脾汤治疗心律失常患者30例，4周后临床疗效中，治疗组总有效率为93.3%，对照组为73.3%（P<0.05）；24h动态心电图疗效中，治疗组总有效率为90.0%，对照组为66.7%（P<0.05）；中医证候积分方面，治疗组治疗后中医证候积分较治疗前显著降低
（P<0.05），且明显低于对照组
（P<0.05）；中医证候积分疗效中，治疗组总有效率为96.7%，对照组为76.7%（P<0.05）。曹云艳等以62例心阳虚型冠心病心悸患者为研究对象，对照组31例应用常规西药治疗，治疗组31例在对照组常规治疗基础上加用中药自拟定心汤治疗，4周后，治疗组患者总有效率为90.3%，高于对照组的74.2%（P<0.05）。结果显示，自拟定心汤结合西药治疗心阳虚型冠心病心悸临床疗效确切，可有效改善患者心悸症状，且安全性较高。

现代研究表明，稳心颗粒能够通过调控K

、Na

及Ca

等离子通道，进行多靶点、多途径有效治疗房颤、室性心律失常等快速性心律失常。李平等将42例老年冠心病患者随机分为实验组和对照组，对照组21例予美托洛尔片，实验组21例予稳心颗粒，两组均联合瑞舒伐他汀，治疗28天后实验组有效率为95.2%，显著高于对照组的81.0%（P<0.05）。结果显示，稳心颗粒联合瑞舒伐他汀治疗老年冠心病患者可有效降低血脂，缓解患者胸闷、心悸等症状，对肝脏及肾脏功能损伤小，且安全性高。亢文生等将70例心脏神经官能症患者随机分成试验组和对照组各35例，对照组给予美托洛尔等常规西药治疗，试验组再给予安神定志丸治疗。结果显示，试验组的症状改善的总有效率均显著性高于对照组；试验组治疗2周、4周后的焦虑评分、抑郁评分均显著性低于对照组。简鹏等通过实验表明，甘松新酮可通过影响cAMP-PKA细胞信号转导通路，促进心功能的恢复，抑制心肌细胞钙超载，能够明显改善快速性心律失常大鼠心律。王中原等实验证明，黄松胶囊对心肌损伤有保护作用，提高耐缺氧能力，清除超氧阴离子自由基，保护心肌细胞膜，减少经非特异性通路
（膜损伤部位）Ca

大量内流，防止细胞内Ca

超负荷及所触发的迟后除极；并能减慢心率，抑制交感神经兴奋，减少儿茶酚胺释放，从而达到抗心律失常的作用。蔡小军等通过实验证明通脉养心丸能显著缩短盐酸肾上腺素所致心律失常潜伏期及持续时间，降低心律失常发生率，并能提高血清SOD活力，降低
MDA含量。刘春燕等选取90例气阴两虚型或心血亏虚型心悸患者，随机选取治疗组与对照组各45例，治疗组给予复律宁颗粒，对照组给予心律平，结果治疗组中医症候表现程度改善明显优于对照组
（P<0.05）。曹国军等采用参松养心胶囊治疗单纯频发室性早搏患者32例，治疗3个月后发现长期口服参松养心胶囊对频发室性早搏有明显疗效。杨苓等将104例室性早搏患者分为两组，每组52例，对照组患者给予酒石酸美托洛尔片25mg，观察组患者在对照组治疗的基础上给予参松养心胶囊1.2g，结果显示，观察组患者总有效率为92.30%，显著高于对照组的76.92%（P<0.05）。研究表明美托洛尔联合参松养心胶囊治疗室性早搏疗效显著，可减少早搏次数，且未增加不良反应的发生。张红生采用加减复脉汤治疗频发室性早搏患者52例，治疗半年后随访发现其总有效率达100%。程煜等将确诊为心律失常的72例患者分为两组，每组各36例。治疗组患者口服归脾益心膏治疗；对照组予酒石酸美托洛尔片合参松养心胶囊，或合稳心颗粒。结果显示，治疗组总有效率为88.89%，对照组总有效率为72.22%（P<0.05）。杨颖等通过研究益心定悸方对近似冠心病快速心律失常大鼠的影响，发现益心定悸方可能通过增强Na

-K

-ATPase活性，起到防治冠心病快速型心律失常的作用。孙静等将90例缓慢性心律失常患者
（中医辨证为心血瘀阻型）分为中医组
（口服养心止痛汤）和西医组（口服硫酸阿托品），治疗3个月后，养心止痛汤组的临床有效率为97.8%，高于西医组的84.5%（P<0.05）。结果表明养心止痛汤治疗可以有效降低其用药后的不良反应，促进心率的上升，提高临床疗效。

（四）病毒性心肌炎的辨证用药研究

病毒性心肌炎
（viralmyocarditis，VMC）是由病毒侵犯心脏引起的心肌实质或间质的局限性或弥漫性病变。而目前已知的导致该病的最主要来源是柯萨奇B族病毒。其发病机理目前尚不完全清楚，也无特殊治疗方法。病毒性心肌炎在
《中医临床诊疗术语》中被称为 "心瘅"。

现代医学研究表明，黄芪可以减轻心肌损伤，同时，相关实验研究也证明其具有抵抗心肌纤维化、抗氧化应激、调节免疫、改善血流动力学及诱生干扰素等作用。相关研究结果显示，贯叶连翘提取物在小鼠模型实验中可减轻小鼠的心肌内淋巴细胞浸润，对小鼠心肌炎具有治疗作用。金银花能够减轻小鼠的心肌病理，在提高心肌歧化酶活性的同时，还可以减少丙二醛的含量，最终可以有效地抑制氧自由基对心肌细胞的损伤，对心肌炎的治疗是非常有益的。丹参酮ⅡA磺酸钠可以使VMC小鼠心室肌细胞内质网伴侣蛋白GRP78的表达量降低，P<0.05。同时，丹参酮ⅡA磺酸钠与黄芪总黄酮联合应用，二者均可改善心肌损伤。

马娜等将90例病毒性心肌炎患者，随机分对照组45例，采用抗生素、营养心肌等常规药物进行治疗及护理；实验组45例，在对照组的基础上，采取清热利湿法联合中医辨证施护。结果显示，实验组总有效率为90.28%，优于对照组的70.83%（P<0.05）；实验组中医症状积分改善情况、心肌酶谱AST、LDH、CK各指标下降程度均优于对照组
（P<0.05）。张芯等以参芍宁心饮治疗气阴两虚型病毒性心肌炎患者30例，发现其能够有效缓解临床症状，改善心电图期前收缩，ST-T段能够恢复，心肌损伤标志物cT-NT、LDH、CK和CK-MB均可有一定程度的恢复。王蓓等以柴胡桂枝汤加减方治疗43例病毒性心肌炎患者，发现治疗前后中医证候积分、证候疗效及心电图疗效的变化方面治疗组均优于对照组，结果显示，柴胡桂枝汤能够提高患者的免疫力，减轻心肌损伤。左明晏等将61例病毒性心肌炎患者随机分为两组，观察组31例采用葛根黄芩黄连汤加减治疗为主，对照组30例采用营养心肌等药物治疗为主。结果显示，实验组总有效率为87.10%，高于对照组的66.67%（P<0.05）；实验组患者的心悸、胸闷、发热、腹泻等证候和理化指标方面如心肌酶、心电图指标较对照组有明显改善
（P<0.05）。研究发现，葛根芩连汤还可以增强心肌供血，降低心肌酶，减慢心率。范帅等将280例儿童病毒性心肌炎
（气阴两虚或兼心脉瘀阻证）患者按3∶1比例分为试验组210例、对照组70例。试验组口服荣心丸每次4.5～9g，每日3次；对照组口服辅酶Q10胶囊每次10～20mg，每日2次。结果显示，荣心丸疗效优于辅酶Q10，并且未提示更高临床应用风险。郭莉娟等应用小柴胡汤加味治疗病毒性心肌炎患者34例，结果显示，在治愈率、总有效率、中医证候及患者主要临床症状表现方面，观察组疗效优于对照组
（P<0.05）。研究表明小柴胡汤可以加强病毒性心肌炎患者的心肌收缩力，缓解胸闷乏力、心悸等症状，且副作用少，效力持久。李文等用银翘散加减治疗急性病毒性心肌炎患者60例，结果显示，治疗组总有效率为85.00%，高于对照组的70.00%（P<0.05）。银翘散加减治疗可改善急性病毒性心肌炎患者中医证候、室性早搏、左心室收缩功能，调节心脏自主神经功能。

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（周 琦 尚菊菊）

胸痹心痛是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种心系疾病。胸痹心痛主要与冠状动脉粥样硬化性心脏病关系密切，临床上常见的心包炎、心肌炎、慢性阻塞性肺气肿等出现胸闷胸痛、短气喘息等症状时，亦可参照本节内容辨证论治。

"心痛"之名首见于 《内经》，《素问·标本病传论》有
"心病先心痛"之谓，《素问·缪刺论》又有
"卒心痛""厥心痛"之称，《灵枢·厥病》提出"真心痛"。"胸痹"一词首见
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》篇，"夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。"张仲景将病因归纳为
"阳微阴弦"，认为本病为本虚标实证；症状上指出了
"胸痹缓急"的概念，即心痛时有缓和，时有剧烈；治疗上以温通散寒，宣痹化湿为主，制定了以瓜蒌薤白白酒汤为首的九张方。隋代巢元方在
《诸病源候论·心痛病诸侯》提出心痛中分虚实两大类，指出
"久心痛"的证候，提出伤于正经，病重难治；还指出部分心痛病患者，当有
"不得俯仰"的表现。唐代孙思邈在 《千金要方》《千金翼方》中提出
"心痛如锥，刀刺气结，灸膈腧七壮"，"心痛短气不足以息，刺手太阴"等，为治疗提供了针灸方面的经验。宋金元时期，胸痹心痛的治疗方法得到极大的丰富，《太平圣惠方》中提出治卒心痛诸方、治久心痛诸方、治胸痹诸方等篇，论述治疗胸痹心痛的方药，多以温通理气、活血为法。《太平惠民和剂局方》提出苏合香丸治疗胸痹心痛。陈无择
《三因极一病证方论·九痛叙论》中强调
"皆脏气不平，喜怒忧郁所致"。明清时期丰富了本病的辨证，并且对心痛与胃脘痛，厥心痛与真心痛等有了明确的鉴别。《临证指南医案·心痛》徐灵胎评注："心痛、胃脘痛确是二病，然心痛少，胃痛极多，亦有因胃痛及心痛者，故此二症，古人不分两项，医者细心求之，自然能辩轻重。"关于厥心痛和真心痛的区别，《医学入门》称："真心痛，因内外邪犯心君，一日即死；厥心痛，因内外犯邪心之包络，或他脏邪犯心之支络。"

一、病因病机

（一）病因

胸痹心痛的病因主要有寒邪内侵、饮食失调、情志失节、年迈体虚等。

1.寒邪内侵

寒主收引，即可抑制阳气，又可使经脉挛急血行瘀滞，导致心脉痹阻，发为本病。《素问·调经论》曰："寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。"素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹。《类证治裁》中提道："胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。"

2.饮食失调

饮食不节，饮食偏嗜膏粱厚味或者饥饱无常，损伤脾胃，运化失司，饮食不能生化气血，聚湿成痰，上犯心胸，阻遏心阳，气机不畅，心脉痹阻。痰浊留恋日久，痰瘀交阻，病情转顽。

3.情志失节

忧思伤脾，脾失健运而生痰，郁怒伤肝，肝郁气滞，气郁或痰阻，都可使气血运行不畅，不通则痛，发为胸痹。《杂病源流犀烛·心病源流》曰："喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为心痛也。"

4.年迈体虚

本病多见于中老年人，年过半百，肾气自半，精血渐衰，脏腑功能衰退。本虚的基础上形成标实，导致寒凝、血瘀、气滞、痰浊，使胸阳失运，心脉阻滞，发为胸痹。

（二）病机

胸痹心痛主要病机为心脉痹阻，病位在心，与肝、脾、肾三脏关系密切。心主血脉，心病不能推动血脉，血行不畅则瘀滞；肝失疏泄，则气郁血瘀；脾失健运，不能运化水湿，聚生痰浊，气血乏源；肾阴亏虚，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用，均可引起心脉痹阻，胸阳不振，发为胸痹。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中说："阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。"明确指出本病的病理变化为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气、血、阴、阳虚，标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀。也可相兼为病，急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。

胸痹发展趋势，主要是由标及本，由轻转剧。胸痹病机转化，可因虚致实，也可由实致虚。痰居心胸，胸阳痹阻，病延日久，可耗气伤阳，向心气不足或者阴阳共损证转化；阴寒凝结，气失温煦，可向心阳虚证转化；痰瘀阻络，血行不畅，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心气痹阻，心阳不振。心气不足，鼓动无力，则气滞血瘀；心肾阴虚，阳偏盛则炼液为痰；心阳亏虚，寒邪侵袭，则寒痰凝络。

本病发作时当及时治疗，若反复发作，迁延日久，则病情顽固，甚至出现
"朝发夕死，夕发旦死"的真心痛症状。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.以心前区疼痛、憋闷、短气为主症。部位多在胸骨后或胸膺部，疼痛性质可以是绞痛、刺痛或隐痛。可有向左肩背、左臂内侧、颈、咽喉等部位放射痛。疼痛一般持续数十秒至几十分钟，休息或服药后可缓解。

2.多伴有心悸怔忡、短气乏力、呼吸不畅，甚则喘促、面色苍白、自汗等。

3.发作时多有劳累过度、七情过激、气候变化、狂饮饱食等诱因，但也存在无明显诱因或安静时发病者。

4.可通过生化检查、心电图、超声心动图、冠状动脉造影检查明确诊断。

（二）鉴别诊断

本病需与真心痛、胃脘痛、悬饮相鉴别。

1.胃脘痛

常因饮食不当而诱发，疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，多伴有泛酸嗳气、恶心呕吐、纳呆等症状为主，疼痛持续时间较长。胸痹心痛之不典型者亦表现为胃脘部疼痛，但多伴有心悸怔忡、短气乏力等症状，休息或服用药物后可缓解。

2.悬饮

疼痛无明显诱因，疼痛部位在胸胁，表现为攻撑胀痛，且疼痛随呼吸、咳唾、体位变化而加重，常伴有咯痰、喘息等呼吸系统症状，多有呼吸系统疾病史，疼痛持续不解。

3.真心痛

多因受寒、饱餐、情绪激动、劳累诱发；疼痛部位在胸部，多表现为胸痛剧烈，休息或服用药物后不能缓解，常伴有汗出肢冷、面白唇紫、手足青至节、脉微欲绝或结代等危重症状。

三、辨证论治

（一）辨证要点

本病总属本虚标实证，辨证首先当辨虚实，再辨病情轻重。

1.首辨标本虚实

标实应区别气滞、寒凝、痰浊、血瘀的不同，本虚应辨别气血阴阳亏虚的不同。标实者，闷重痛轻，兼见胁肋胀痛、善太息等表现者，多属气滞；疼痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧者，多属寒凝；胸部窒闷而痛，伴痰多苔腻者，多属痰浊；痛如针刺，痛有定处，舌紫暗或有瘀斑瘀点者，多属血瘀。本虚者，心胸隐痛，遇劳而发，兼见心慌、气短、乏力等症者，多属气虚；绞痛兼见胸闷气短、四肢厥冷者多属心阳不振；隐痛时发时止，缠绵不休，伴口干，舌淡少苔，脉沉细而数者，多属气阴两虚。

2.次辨病情轻重

疼痛持续时间短暂，瞬间即逝者多轻，持续不止者多重，若持续数小时甚至数日不休者常为重病或危候。若疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺证，若服药后难以缓解者常为危候。

（二）治则治法

本病病机为本虚标实，虚实夹杂，发作期以邪实为主，缓解期以本虚为主。治疗上宜先治标，后治本，先从驱邪入手，再予扶正。标实当泻，针对气滞、寒凝、痰浊、血瘀之证而分别给予理气、温通、化痰、活血治疗。本虚宜补，针对气虚、阳虚、阴虚、血虚之证而分别给予益气、温阳、滋阴、补血治疗。由于本病多为虚实夹杂，故要做到补虚勿忘邪实，祛实勿忘本虚，权衡标本虚实之多少，确定补泻法度之适宜。辨清顺逆，一旦发现脱证之先兆，如疼痛剧烈，持续不解，四肢厥冷，自汗淋漓，神萎或烦躁，气短喘促，脉或速，或迟，或结，或代，或脉微欲绝等必须尽早使用益气固脱之药，并中西医结合救治。

（三）分证论治

1.实证

（1）气滞心胸证

临床表现：胸痛时作，痛无定处，时欲太息，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，情志抑郁可诱发或加重，苔薄或薄腻，脉弦。

治法：疏肝理气，调畅心脉。

代表方：柴胡疏肝散。

本方疏肝理气、活血止痛，由陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草组成。气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉数者，加牡丹皮、夏枯草以疏肝清热；气滞日久，兼有血瘀，胸闷心痛甚者，加檀香、丹参、砂仁以活血化瘀止痛。

（2）寒凝心脉证

临床表现：心痛彻背，背痛彻心，感寒痛甚，形寒肢冷，面色苍白，苔薄白，脉沉紧。

治法：温经散寒，通阳止痛。

代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤。

枳实薤白桂枝汤有通阳散结、祛痰下气之功效，由枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌组成；当归四逆汤具有温经散寒、养血通脉的功效，由当归、桂枝、芍药、细辛、通草、甘草、大枣组成。畏寒肢冷者，加附子、干姜以温经散寒止痛；瘀血较重，胸部刺痛，舌质暗滞者，加桃仁、红花以活血止痛；痰浊痹阻，咳吐痰涎者，加陈皮、杏仁以宣肺祛痰。

（3）痰阻心脉证

临床表现：胸闷重而心痛轻，伴有身重困倦，脘痞纳呆，口黏恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。

治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。

代表方：瓜蒌薤白半夏汤。

本方温通豁痰、通阳行气，由栝蒌实、薤白、半夏、白酒组成。痰蕴化热，咳痰黏稠，色黄，大便干，苔黄腻，脉滑数者，可加用黄连、天竺黄清热化痰；痰阻气机，气滞血瘀，胸部刺痛，舌质紫暗者，可加郁金、川芎、丹参等理气活血；痰扰清窍，眩晕，肢体麻木者，加天麻、竹茹以祛痰息风定眩；大便干结加桃仁、大黄。

（4）心血瘀阻证

临床表现：心胸疼痛，刺痛，痛有定处，夜间尤甚，唇舌紫暗，有瘀斑，苔薄，脉涩或结代。

治法：活血化瘀，通络止痛。

代表方：血府逐瘀汤。

本方活血化瘀、行气止痛，由桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡组成。气滞胁胀，喜叹息者，加香附、檀香以理气止痛；兼气虚，动则痛甚者，加黄芪、党参、白术以补中益气；瘀血甚，胸痛剧烈者，加乳香、没药、延胡索、降香、丹参以增强活血止痛作用。

2.虚证

（1）心气亏虚证

临床表现：心胸隐痛，气短心悸，动则益甚，神疲懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：补益心气，畅脉止痛。

代表方：保元汤。

本方有补益心气之功效，由人参、黄芪、甘草、肉桂组成。唇舌紫暗者，加丹参、当归以活血通脉；心阴不足，口渴咽干，心烦失眠者，加炒酸枣仁、麦冬、玉竹、黄精以益气养阴；心火上扰，心悸心烦，失眠多梦，口舌生疮者，加黄连、栀子、菊花以清心宁神。

（2）心阴不足证

临床表现：心胸隐痛，五心烦热，心悸怔忡，头晕耳鸣，口燥咽干，舌红少津，苔少或花剥，脉细数。

治法：滋阴养心，润脉止痛。

代表方：天王补心丹合炙甘草汤。

天王补心丹有滋阴养血、补心安神之效，由人参、茯苓、玄参、丹参、桔梗、远志、当归、五味子、麦门冬、天门冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄组成；炙甘草汤能益气滋阴、通阳复脉，由甘草、生姜、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣组成。肾阴虚，腰膝酸软，加熟地黄、桑椹子、女贞子以滋肾养阴清热；阴虚阳亢，风阳上扰，头晕目眩，肢体麻木者，加珍珠母、磁石、石决明以重镇息风；胸闷刺痛，痛有之定处者，加五灵脂以活血通络止痛。

（3）心肾阳虚证

临床表现：胸闷心痛，心悸怔忡，神倦怯寒，面色白，四肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细迟。

治法：补肾助阳，温通心脉。

代表方：参附汤合右归饮。

参附汤益气回阳，由人参、附子组成；右归饮温补肾阳，由熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、炙甘草、姜制杜仲、肉桂、制附子组成。心痛较剧者，加乳香、没药以温阳散寒，理气活血；水肿、喘促心悸者，加茯苓、猪苓、益母草、泽泻以活血利水消肿；四肢厥冷者，宜用四逆加人参汤以温阳益气，回阳救逆。

四、预防调护

病因预防上应注意调摄情志，避免情绪波动；注意生活起居，寒温适宜；注意纠正饮食，避免膏粱厚味，避免偏食；劳逸结合，适当体育锻炼。

调护上，病人应注意心情保持舒畅，建立信心，减轻负担，使气血畅达；注重劳逸结合，逐步引导患者适当活动，如打太极、散步、快走，以达到气血畅达的目的；禁烟酒，避肥甘，避免脾胃大伤，湿浊内阻；坚持药物治疗，规律服药，以减少发作，提高生活质量；加强护理及监护，胸痹发作时，患者应卧床休息、吸氧，并服用可快速缓解疼痛的药物。

五、小结

胸痹心痛以胸闷痛为主症，甚则胸痛彻背，短气，喘息，不得安卧。病因包括寒邪内侵、饮食失节、情志失调、年老体虚。本病病位在心，与肝、脾、肾三脏关系密切，在气、血、阴、阳虚的基础上，兼有气滞、寒凝、痰浊、血瘀，属本虚标实证。其辨证首辨虚实，再辨病情轻重。实证包括气滞心胸证、寒凝心脉证、痰阻心脉证、心血瘀阻证；虚证包括心气亏虚证、心阴不足证、心肾阳虚证。治疗根据病机可分虚实两类，实证宜用活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰，宣通心阳为法；虚证以补养扶正为主，益气通脉，滋阴益肾，温阳补血。本病证候可相互转化，或者相兼出现，应当注意病情变化。胸痹病病程长，容易反复发作，起病多以实证为主，随着疾病的发展，气血阴阳渐衰，虚实交杂出现，逐渐加重。随着病情的发展，可能会发展为真心痛，朝发夕死，夕发旦死。预防调护应注意适寒温，节饮食，调情志，劳逸结合。

附：真心痛

真心痛是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。西医学急性心肌梗死，可参照本节辨证论治。

本病的记载首见于
《灵枢·厥病》："真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。"明清之前诸医家皆认为此病
"死不可治"，直至明清时期，不少医家医著，如方隅 《医林绳墨》，陈士铎
《辨证录》、虞抟 《医林正传》、林佩琴
《类证治裁》皆摆脱了真心痛不能救治的成说，提出
"亦未尝不能生"的卓见，且列出以温药为主的救治方药，如
"真心痛，......急温散其寒，亦死中求活也"，"治真心痛，用猪心煎汤入麻黄，肉桂，干姜，附子服之，以散其寒，或可死中求生。"

[病因病机]

本病病因病机和胸痹相似，病因主要是年老体衰或者先天禀赋不足，情志所伤，劳逸失调，饮食不节，外感寒邪所致。真心痛总的病机为本虚标实，在急性期以标实为主。发病基础是本虚，标实是发病条件。本虚者，因年老体衰或先天不足，情志所伤，劳逸失调导致心气血阴阳亏虚。标实者，情志刺激，进食膏粱厚味，寒邪侵袭，导致气滞、寒凝、痰阻、血瘀阻碍心阳，心脉痹阻而发病。甚至正气大虚，心阳暴脱，失于鼓动，导致阴阳离决，发为脱证。

[诊断及鉴别诊断]

（一）诊断要点

1.多为中老年人，平素有心痛病史，常因情绪激动、寒冷刺激、饱餐之后、劳累过度诱发。

2.剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状。

3.辅助检查：心电图、心肌酶、血常规、血沉、冠脉造影术等。

[鉴别诊断]

见胸痹心痛病篇。

[辨证论治]

（一）辨证要点

在辨本虚标实、病情轻重的基础上，同时辨别病情顺逆及预后。疼痛不缓解或加重者，病情较重或进展；疼痛逐渐缓解者，病情好转。病情中出现躁动不安者，病情重，预后差；苔由薄变为厚腻，颜色由浅变深者，病情进展多属逆证。

（二）治则治法

治疗当以急则治其标，缓则治其本为法。治标当以温通豁痰、祛瘀生新为法。治本当以回阳救逆、益气固脱为法。

（三）分证论治

1.气虚血瘀证

临床表现：心胸刺痛，胸部闷窒，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。

治法：益气活血，通脉止痛。

代表方：保元汤合血府逐瘀汤。

保元汤由人参、黄芪、甘草、肉桂组成；血府逐瘀汤见前面心血瘀阻证论述。血瘀重，刺痛明显者，加莪术、延胡索，另吞服三七粉；口干、舌红者，加麦冬、生地黄养阴；舌淡肢冷者，加肉桂、仙灵脾；痰热内蕴者，加黄连、瓜蒌、半夏。

2.寒凝心脉证

临床表现：胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，舌苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。

治法：温补心阳，散寒通脉。

代表方：当归四逆汤。

本方温经散寒、养血通脉，由当归、桂枝、芍药、细辛、通草、甘草、大枣组成。寒象明显者，加干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；气滞明显者加檀香；痛剧者急予苏合香丸。

3.正虚阳脱证

临床表现：心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神志昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗，脉急数无力或脉微欲绝。

治法：回阳救逆，益气固脱。

代表方：四逆加人参汤。

本方回阳救逆，由附子、干姜、人参、炙甘草组成。阴竭者，加五味子，阳脱明显者，可急用独参汤。

六、中西合参

（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病辨证用药研究

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或冠状动脉功能性改变
（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。根据冠心病的病因病机不同，应对冠心病进行辨证论治，主要采用益气活血、温阳活血、理气活血、化痰通络等治疗方法。有关益气活血方面，郑云燕等通过辨证论治用补气活血法治疗冠心病，观察组治疗总有效率显著高于对照组。高晟等观察芪参益气滴丸与西药联合用于冠心病心绞痛气虚血瘀证患者的疗效，发现其可改善心功能和内皮功能。方坤研究发现步长脑心通
（黄芪、赤芍、丹参、当归、川芎、桃仁、红花等），可通过益气活血改善心电图，提高心绞痛患者的运动耐量，改善生活质量，降低心血管危险因素等。温阳活血方面，郝建军等用通阳法治疗冠心病心阳不振证，可缓解心绞痛症状，包括心绞痛发作的次数、持续的时间、疼痛的程度及缓解的方式，改善心肌缺血，有效治疗冠心病。理气活血方面，魏玲霞在西医治疗的基础上采用芳香行气之麝香保心丸
（麝香、苏合香酯、冰片、人参、肉桂、牛黄、蟾酥）治疗心绞痛，结果显示，观察组与对照组总有效率分别为90%和75%，显示中西医结合治疗效果优于单纯西药组
（P<0.05）。化痰活血方面，曾祥发等以自拟化痰活血通络方治疗冠心病心绞痛80例，有效率为97.5%。王凡以化痰活血法治疗冠心病心绞痛64例，有效率为98.4%。

（二）冠心病合并慢性心律失常辨证用药研究

冠状动脉病变日久，会引起窦房结和传导组织的血供减少，缺血使其发生退行性改变，进而使起搏或传导功能渐进性降低，最终导致心律失常尤其是缓慢性心律失常的发生。冠心病合并缓慢型心律失常，严重影响心排血量，导致周围循环减少，预后不佳，甚至导致猝死。根据其临床表现及脉象，属于祖国医学中
"心悸""胸痹""迟脉证"等范畴。中医学认为本病发病主要有体质因素、饮食劳倦、情志所伤、感受外邪或药物中毒所致。对于本病的病机研究较多，根据本病的临床表现、脉象及兼症，普遍认为阳气虚衰、瘀血内阻为本病的病理基础。郭文勤认为本病病机是以心肾阳虚为主，病位在心肾，同时与脾、肺有关。周智恩认为痰浊、瘀血在本病的发病中起着不容忽视的作用，将本病的病机特点归纳为
"虚""痰""瘀"三个字。冯晓敬等在患者血液流变学检测中找到血瘀的客观证据，并指出经过活血化瘀中药治疗后，使血液黏滞度得到改善，从而使心率明显提高。赵永华将本病分为心阳不振、心血瘀阻、气阴两虚三种证型。赵祥海认为本病中医证型以心肾阳虚、心脉瘀阻、痰湿阻络、气阴两虚等为主，且阴虚在发病中具有重要作用。吉利等认为心肾阳虚、痰瘀闭阻心脉为本病的病机，治疗宜采用益气温阳、活血通脉之法，故以麻黄附子细辛汤为主配伍丹参、水蛭、红花等祛瘀化痰之品治疗，对照组口服心宝丸。张辰浩对冠心病PCI术后缓慢心律失常患者在常规西药治疗的基础上给予炙甘草汤加减，与常规西药治疗对比发现加用炙甘草汤治疗组，治疗后平均心率明显提高，临床症状明显改善。谷宁飞等观察参仙升脉口服液治疗本病的疗效性与安全性，对照组予氨茶碱缓释片。结果：总有效率治疗组为96.92%，优于对照组的95.08%（P<0.05），且未出现明显的副反应。现代药理研究表明，中药麻黄的有效成分麻黄碱是一种肾上腺素能受体激动剂，可激动

受体使心肌收缩力增强；且可兴奋中枢神经系统，提高窦房结功能。附子的有效成分去甲乌药碱能轻微上调

肾上腺素受体，提高窦房结自律性，加快心率和改善房室传导。细辛的有效成分

-细辛醚可兴奋

体，提高心率，且有一定的钙通道阻滞作用而使冠脉血管扩张。有研究表明，麻黄附子细辛汤可降低血小板活性，具有抑制凝血和抗血栓形成的作用。人参含有丰富的人参皂苷，能促进前列腺素的合成，从而抑制血栓生成。药理研究证实，活血化瘀药大多具有扩冠、抗血小板聚集、增强心肌收缩力、提高窦房结自律性、加快传导等作用，可长时间服用，且停药后疗效持久，很少发生心律失常的副作用。

（三）急性心肌梗死辨证用药研究

急性心肌梗死是临床常发的心血管疾病，是指冠状动脉出现急性、持续性缺血缺氧而引起的心肌坏死状况。依据中医理论，气、血是构成人体的基本物质，可对人体造血、血循环起到重要作用，二者既可独立存在，亦可相互影响。辨证施治讲究
"治标治本"的结合，主要体现在以通为补、化痰宣痹、活血化瘀法。研究提示活血化瘀之法有助于扩张冠状动脉，提升血流量，减少心肌梗死范围与程度，进一步促进心脏微循环障碍的改善。李晓卉等通过将66例急性心肌梗死患者分为对照组和实验组。对照组患者给予常规西药治疗，实验组在对照组基础上给予中医辨证治疗。比较两组患者临床疗效、治疗前后心功能情况。实验组治疗总有效率为87.88%，明显高于对照组的66.67%，差异有统计学意义
（P<0.05）；治疗3个月后，实验组各项心功能指标均明显优于对照组。中医辨证治疗应用于急性心肌梗死患者中有较好效果，有助于提升临床疗效，改善患者心功能。郭娟等将80例急性心肌梗死患者随机分为西药组和中药组，西药组采取常规西药治疗，中药组患者在西药组基础上采取中医活血化瘀法治疗，结果显示，中药组患者治疗总有效率、治疗后LVEF、6MWT与西药组相比明显提高，中药组患者治疗后中医症状积分、治疗后心绞痛发作次数、发作持续时间与西药组相比明显降低，提示急性心肌梗死患者实施中医活血化瘀法治疗效果优良。

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（刘红旭）

心衰是以心悸、气短、喘息、肢体水肿为主症的一种病症，为多种慢性心系疾病反复发展，迁延不愈的归宿。西医中的冠心病、病毒性心肌炎、肥厚型或扩张型心肌病、心脏瓣膜病、肺源性心脏病等导致的急、慢性心衰，均可参照本节进行辨证论治。

中医对于心衰相关症状的记载最早可见于 《内经》，如 《素问·痹论》载有
"脉痹不已，复感于邪，内舍于心"及
"心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘"。《灵枢·胀论》云："夫心胀者，烦心短气，卧不安。"汉代张仲景首提
"心水"病名，其中对于心水的阐述被认为是中医古籍中最接近现代医学心衰症状的论述，《金匮要略·水气病脉证并治》指出
"心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而悸，其人阴肿"，"水停心下，甚者则悸，危者短气"。张仲景对于
"心水"的认识不仅在其所记载的症候，在治疗方面也有很大贡献，其提出的
"腰以下肿，当利其小便；腰以上肿，当发汗乃愈"为后世治疗大法，其创制的桂枝甘草汤、真武汤、葶苈大枣泻肺汤等方剂成为历代治疗本病的重要方剂。

唐宋时期，张仲景对心水的认识得到许多医家的推崇，如唐代孙思邈在《备急千金要方》中所说："心水者，身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴大肿，反瘦。"这些认识大部分沿袭
《金匮要略》中对于心水的理论，少有创新。金元到明代，中医对于心衰的论述多限于前人理论，少有完整的理论，有关内容只是散在见于心悸、怔忡等病门下。如
《丹溪心法·惊悸怔忡六十一》记载
"心虚而停水，则胸中渗漉......悸者与之逐水消饮之剂"，提出心衰治疗当以逐水消饮之法。

至清代各医家对心衰的理解也多为阐述前人理论，但王清任发展了
"瘀血"理论，在
《医林改错》中提出活血化瘀治疗心衰的法则。他认为体内瘀血为
"元气虚"而致："血管无气，必停而为瘀"；"血积既久，其水乃成"；"瘀血化水，亦发水肿，是血病兼也"。他还指出
"治血以治水"，主张补气活血化瘀，并创造血府逐瘀汤等方剂，丰富了中医对心衰的治疗。

一、病因病机

（一）病因

心衰的发生，多因久患心痹、真心痛或先天性心脏疾患，日久不复，引起心气内虚，而因复感外邪、情志刺激或劳倦过度更伤心体所致。

1.久病耗伤

心系疾病反复迁延必损及心之体用，或血脉瘀阻，心体失荣；或外邪伏留，中伤心体；或劳倦内伤，心气耗散，诸内外因均可导致心之体用俱损，阳气亏虚，进而加重心血瘀阻，脏腑失养，水液内聚之证。

2.感受外邪

心气内虚，复感六淫、疫毒之邪，趁虚内犯于心，如清代叶天士
《温热论》云："温邪上受，首先犯肺，逆传心包。"《素问·痹论》云："风寒湿三气杂至，合而为痹。"痹证日久，内舍于心。心衰病常因外感诱发而加重，心气虚无以驱邪外出，日久则心体受损，心气愈虚不复，加之外邪首犯肺卫，肺主治节失司，则进一步加重心血瘀阻，而致脏腑失养，水津外泄。

3.七情所伤

情志失调，七情内伤，致脏腑气机紊乱，血行受扰。暴怒伤肝，疏泄失职，心血为之逆乱；忧思伤脾，血行滞缓，化源不足，不能上资心阳，则心气内虚。七情皆通过其所应之脏影响心之气血运行，致心脉闭阻，心体失养，水饮内生。

4.劳倦内伤

劳力过度伤脾或房劳伤肾，气血生化乏源，心体失养，而致心气内虚。劳倦内伤是心衰加重的关键诱因，《素问·举痛论》云："劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。"已虚之体，骤然气耗，则虚者愈虚，运血无力，血脉瘀滞，水津外泄。

总之，心衰的外因有风、寒、湿、热以及疫毒之邪内舍于心，内因有情志内伤、饮食失节、劳逸失度、脏腑功能减退等。

（二）病机

心衰的基本病机系心气不足，心阳亏虚。本病病位在心，其发生发展与肺、肝、脾、肾密切相关。临床表现多为本虚标实，虚实夹杂之证。本虚有气虚、气阴两虚及阳虚；标实主要为血瘀、痰浊、水饮。病变早期主要为心肺气虚，运血无力，瘀血内停；中期因气虚不复，瘀血日久，生新不足，脏腑失荣而呈气阴两虚之象；后期气虚及阳，瘀血愈甚，迫津外泄，抑制水津回流而致水湿泛滥，瘀血贯穿始终。因此，慢性心衰的病机可用
"虚""瘀""水"三者概括，在发病过程中，心气虚是基础，心阳虚是病情发展的标志，瘀血是其病理产物，痰浊和水饮是主要病理产物。瘀从气虚来，水由阳虚生，血瘀气益虚，水泛阳更损，这在心衰的病机发展过程中形成了恶性循环。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.多有慢性心系疾患病史，反复发作，时轻时重，经久难愈。

2.临床轻者可仅表现为气短和运动耐量下降，重者可见喘促、心悸，不能平卧，或伴咳痰，尿少肢肿，或口唇发绀，胁下痞块，颈脉显露，甚至出现端坐呼吸、喘悸不休、汗出肢冷等厥脱危象。

3.常因外感、劳倦、情志等刺激诱发。

4.相关血液生化检查及影像学检查有助于诊断。

（二）鉴别诊断

1.喘证

喘证多由外感诱发或加重，实者起病急，多有表证，虚者常反复，遇劳尤甚，平素亦可见气怯声低、脉弱等肺肾气虚之征，多伴有不同程度呼吸功能受限。

2.哮病

哮病多呈阵发性，多有伏痰宿根，复因外感、食物、花粉或情志因素诱发，发作时喉间哮鸣，呼吸困难，间歇期则如常人。

3.鼓胀

鼓胀是气、血、水结于腹中，以腹大、肢细、腹壁脉络显露为主，病在肝脾，晚期出现肢体浮肿和尿少等症。

4.水肿

水肿是因肺、脾、肾功能失调，全身气化功能障碍，而致水湿泛滥，以身肿、腹大、小便难为主症，其肿多从眼睑或下肢开始，继及全身，皮肤光亮或按之如泥，病轻者无喘促、心悸表现，后期水凌心肺才出现
"喘、悸"之症。

三、辨证论治

（一）辨证要点

心衰病总属本虚标实之证，辨证首先辨别标本虚实，标实当泻，尤重活血利水；本虚宜补，尤重补心气，温肾阳。其次要辨病情轻重顺逆，一旦发现脱证之先兆，尽早益气固脱。治疗过程中应分清标本缓急，攻补兼施。

（二）治则治法

心衰的总体治疗原则首当补益心气，温补心阳；其次活血化瘀贯穿治疗全过程，可配合理气、利水等法，同时也应兼顾阴津。

1.养心育心，治病求本

心衰的发生发展本于心之体用俱病，主血司脉功能障碍，而致瘀血内停，血积化水，复因心虚无以化赤生血而进一步累及心体及他脏。故从心体本身入手，予以早期和长疗程的扶养、培育，延缓心功能的降低和恶化，在辨证用药基础上酌加红景天、刺五加、黄精等平补肾气之品以上资心阳，心阳得充，则血运有力，水饮得化。

2.益气活血法贯穿治疗始终

心之阳气亏虚是心衰发生、进展及预后转归的决定性因素，为病之本。血瘀、水饮等标实证均得之于气虚，"血管无力，必停留而为瘀"，血脉瘀滞，水津外泄，发为水肿，而水之行止，亦听命于气，血瘀和气虚均会加重水液代谢障碍而致水停饮留，导致疾病进展。水饮、瘀血日久又进一步损伤心阳，而使虚者更虚，实者更实，形成恶性循环，故气虚血瘀是贯穿疾病始终的核心病机，益气活血须时时兼顾。

3.扶正不可忽略 "养阴"

心衰多发于中老年人，阴虚是该年龄段患者的常态；"心生血"，心气亏虚，无以奉心化赤，则新血难生，脏腑失荣；加之治疗过程每以利水大剂，伤阴耗液。临床阴虚之象常被忽略，但阴血为物质基础，兼顾阴津是心阳得复的前提。

（三）分证论治

1.气虚血瘀证

临床表现：胸闷气短，心悸，活动后诱发或加剧，神疲乏力，自汗，面色

白，口唇发绀，或胸部闷痛，或肢肿时作，喘息不得卧；舌淡胖或淡暗有瘀斑，脉沉细或涩、结、代。

治法：补益心肺，活血化瘀。

代表方：保元汤合血府逐瘀汤。

保元汤益气温阳，由人参、黄芪、肉桂、生姜、甘草组成；血府逐瘀汤具有活血化瘀、行气止痛之功效，由当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝组成。若伴胸痛较著者，可酌加桂枝、檀香、降香等。若兼肢肿少尿者，可用防己黄芪汤或五苓散化裁。

2.气阴两虚证

临床表现：胸闷气短，心悸，动则加剧，神疲乏力，口干，五心烦热，两颧潮红，或胸痛，入夜尤甚，或伴腰膝酸软，头晕耳鸣，或尿少肢肿；舌暗红少苔或少津，脉细数无力或结、代。

治法：益气养阴，活血化瘀。

代表方：生脉散合血府逐瘀汤。

生脉散具有益气生津、敛阴止汗之功效，由人参、麦冬、五味子组成。阴虚著者可酌加黄精、石斛、玉竹等；内热之象明显或由外感诱发者，可酌加连翘、白花蛇舌草、重楼等；若伴肺热壅盛、咳吐黄痰者，可加清金化痰汤或越婢加半夏汤加减。

3.阳虚水犯证

临床表现：心悸，喘咳不得卧，面浮肢肿，尿少，神疲乏力，畏寒肢冷，腹胀，便溏，口唇发绀，胸部刺痛，或胁下痞块坚硬，颈脉显露；舌淡胖有齿痕，或有瘀点、瘀斑，脉沉细或结、代、促。

治法：益气温阳，化瘀利水。

代表方：真武汤合葶苈大枣泻肺汤。

真武汤温阳利水，由炮附子、白术、芍药、茯苓、生姜组成；葶苈大枣泻肺汤具有泻肺行水、下气平喘之功效，由葶苈子、大枣组成。若邪饮暴盛，泛滥肌肤，宜加椒目、防己、香加皮、大腹皮等，并酌加活血药，以加强利水之力，可选用益母草、泽兰、牛膝、生大黄等；若畏寒肢冷、腰膝酸软等肾阳虚证明显者，可加仙茅、淫羊藿、鹿角霜等；若胁下痞块坚硬，乃血瘀日久，积块已成，可加鳖甲煎丸。

4.喘脱危象证

临床表现：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿；舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。

治法：回阳固脱。

代表方：参附龙骨牡蛎汤。

参附龙骨牡蛎汤具有敛汗潜阳、扶正固脱之功效，由人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎、生姜、大枣等组成。若大汗不止，可加山茱萸、五味子；若肢冷如冰，为阳虚暴脱危象，急用参附注射液。

四、预防调护

心衰每因外感、情志或过劳等因素诱发或加重，故应调摄精神，避免情绪过激，保持心情平和；冬春季节交替，气候骤变时应注意增减衣服，佩戴口罩，预防感冒；同时须劳逸结合，避免劳累造成心气骤然耗散。

平素饮食清淡，不过食咸味及膏粱之品，限烟限酒，并可适度进行有氧运动，以提高心肌对缺氧的耐受能力。做到勤监护
（呼吸、尿量）、频调理、长维持，促进病情的长期稳定。

五、小结

心衰是多种慢性心系疾病的终末阶段，发病率呈逐年上升趋势。病因以久病耗伤、感受外邪、情志、劳倦等为主，病位在心，涉及肺、肝、脾、肾诸脏。轻症起病隐匿，可仅表现为劳累后气短、心悸等心肺气虚症候，易与其他心系疾患混淆而造成漏诊；重症往往
"喘""悸""肿"三者并见，呈典型的心肾阳虚、水湿泛滥的表现，以慢性进行性加重为发展趋势，甚者可出现端坐呼吸、喘悸不休、汗出肢冷、脉微欲绝等厥脱危象。辨证论治需要结合病期、病因，综合把握疾病的总体发展、演变规律，治疗原则以补气温阳、活血利水、兼顾阴津为主，治疗过程应具有连续性，加重期和缓解期需要分治、并治，以达到
"防、治、康、养"兼顾，减少疾病复发的目的。

六、中西合参

（一）冠心病心力衰竭辨证用药研究

冠心病心力衰竭是指由于冠心病引起的心力衰竭。冠心病心衰在临床上分急性和慢性两种，急性心衰主要由急性心肌梗死和急性冠脉缺血诱发的心肌收缩或舒张功能异常所致，慢性心衰主要是心肌梗死后心肌重塑和心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，以致纤维组织增生所致。红花具有活血化瘀、祛瘀止痛的功效。研究发现，红花可抑制血小板聚集和抑制凝血系统以达到抗血栓作用，降低心血管疾病发生率。黄芪可降低血液黏稠度，增加组织和器官的血液供给，降低血液的高凝状态，减轻微血管病变，对治疗和预防心血管疾病均有良好的作用。川芎嗪为川芎提取物，具有保护血管内皮、抗动脉粥样硬化、抗心肌缺血再灌注损伤、抗心肌肥厚和心肌纤维化、降低血小板聚集等药理作用，临床可应用于冠心病、心力衰竭等疾病的治疗。内皮祖细胞在内皮损伤后的修复中起重要作用，葛根素可增加外周内皮祖细胞的数量且伴随着内皮祖细胞功能的改善，可能会促进冠心病患者血管新生和内皮修复，从而改善心脏功能。

冠心病心衰中医治疗多以益气、温阳、活血为法。刘东敏等将68例冠心病心衰患者随机分为两组，对照组34例根据病情采用常规西药治疗，治疗组34例在对照组基础上加服加味苓桂术甘汤治疗，比较两组左室射血分数、血浆BNP水平，结果提示治疗组总有效率为94.12%，对照组总有效率为76.47%，两组总有效率差异有统计学意义
（P<0.05），证实加味苓桂术甘汤对冠心病心衰的治疗具有一定疗效。张守琳等将60例气阴两虚型冠心病慢性心力衰竭病人随机分为两组。对照组给予常规抗心衰治疗，治疗组在对照组基础上加用生脉饮
（人参、麦冬、五味子）。观察两组患者治疗前后心功能变化，检测治疗前后左室射血分数、左室舒张半径及血浆脑钠素变化。结果表明，治疗后各组左室射血分数与血浆BNP表达水平与治疗前相比均有显著改善
（P<0.05），左室舒张末径与治疗前相比未见显著差异
（P>0.05），提示在常规西药治疗上加用生脉饮可改善气阴两虚型冠心病心衰临床疗效。张根生采用西药一般治疗加服加味升陷汤治疗冠心病左室舒张功能不全患者，治疗8周后观察组总有效率为94.44%，高于对照组的75.00%。观察组心功能指标LAD、E/A、EDT、IRT方面改善均优于对照组，表明加味升陷汤联合西医常规治疗，能缓解冠心病并左室舒张功能不全患者的心衰症状并改善心脏功能。

（二）肺心病心力衰竭辨证用药研究

慢性肺源性心脏病是老年患者常见疾病之一，主要由于慢性支气管炎、支气管哮喘及阻塞性肺气肿等疾病影响肺组织、肺动脉结构功能，导致肺动脉压增高，进而导致心衰。慢性肺心病前负荷增加的主要原因为长期组织缺氧引起心排血量代偿性增加和慢性缺氧导致血容量增多，后负荷增加的主要原因是肺动脉压力增高和血粘稠度增加。肺循环阻力增加，肺动脉压增高引起右心室代偿性肥厚。随着疾病进展，肺动脉压持续升高，超过右室代偿能力，右心排血量下降，收缩末期残留血量增加，舒张末压增高，导致右室扩大和心力衰竭。

约有30%的慢阻肺稳定期患者合并不同程度的心力衰竭，郑立强等将130例肺心病心衰患者随机分为两组，西医组65例进行常规西医治疗，中医组65例采用西医常规治疗加用中医温阳利水法治疗，观察两周。结果提示，治疗后中医组心功能指标、血气指标显著优于西医组
（P<0.05），中医组中医症状积分显著低于西医组
（P<0.05）；中医组的控显率显著高于西医组
（P<0.05）。表明中医温阳利水法辅助治疗肺心病心衰患者可改善患者的临床症状及心功能。岳鹏程等将58例肺心病难治性心衰患者分为治疗组（30例）和对照组
（28例），两组常规治疗大致相同，治疗组加用中药真武汤加味，治疗组和对照组临床症状和体征改善的总有效率分别为93.3%和67%（P<0.05），提示中西医结合治疗肺心病难治性心衰有确切疗效。陈建杉等研究发现，真武汤可降低肺心病并右心衰家兔模型肾素、醛固酮、心钠素含量
（P<0.01），提示真武汤可改善肺心病并右心衰时肺动脉高压及水钠代谢异常的情况，达到延缓肺心病右心衰的产生和改善右心衰程度的作用。毛青等将72例符合诊断的肺心病心衰患者随机分为两组，均以西医常规对症支持治疗，治疗组另给予加味葶苈大枣泻肺汤口服，观察15天，记录症状及体征。结果表明，治疗组临床近期治愈率为30.56%、总有效率为86.11%，对照组临床近期治愈率为22.22%、总有效率为72.22%，存在统计学意义
（P<0.05）。温奕超等将74例辨证属阳虚型的慢性肺心病合并心衰的患者随机分为观察组和对照组，观察组在常规治疗的同时加用茯苓四逆汤，两组疗程均为7天。观察组咳喘改善时间、水肿消退时间、心率减慢时间明显早于对照组
（P<0.05），观察组有效率为96.0%，对照组有效率为73.53%，观察组有效率高于对照组，差异有统计学意义
（P<0.05），表明以茯苓四逆汤治疗辨证属阳虚型的慢性肺心病合并心衰患者有一定临床效果。张丽等临床观察发现重用茯苓30g以上，对于肺心病心衰水肿患者利尿作用明显，且随茯苓用量增加而增加，用量达100g时效果最佳，无中毒表现。

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（尚菊菊）

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重者彻夜不眠。西医学的神经官能症、更年期综合征、抑郁症及焦虑症等疾病，临床上以失眠为主要表现时均可参考本节内容辨证论治。

《内经》中有
"目不瞑""不得卧"等关于不寐病的描述，认为其是由于邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所致。如
《素问·逆调论》中有 "胃不和则卧不安"的记载。《难经·四十六难》最早提出
"不寐"这一病名，《难经·四十六难》认为老人不寐的病机为
"血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也"。针对不寐病的病机，汉代张仲景在
《伤寒论》及 《金匮要略》提出
"虚劳虚烦不得眠"的论述，并记载了黄连阿胶汤、酸枣仁汤等治疗不寐的方剂，至今临床仍有应用价值。明代张景岳在
《景岳全书·不寐》中提出其病机为
"寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，广由营气之不足耳"，还认为
"饮浓茶则不寐，心有事亦不寐者，以心气之被伐也"。而针对不寐的病机，又提出"无邪而不寐者，......宜以养营气为主治......即有微痰微火皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸症自退，若兼顾而杂治之，则十曝一寒，病必难愈，渐至元神俱竭而不可救者有矣"，"有邪而不寐者，去其邪而神自安也"的治法，为后世不寐病的辨证治疗提供一定思路。明代戴元礼
《证治要诀·虚损门》又提出
"年高人阳衰不寐"之论。明代李中梓结合自己的临床经验对不寐证的病因及治疗提出了卓有见识的论述，其在
《医宗必读·不得眠不得食》提出："不寐之故，大约有五：一曰气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪；一曰阴虚，血少心烦，酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合，煮粥食之；一曰痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；一曰水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹；一曰胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。大端虽五，虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳。"清代《冯氏锦囊·卷十二》亦提出："壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知。"说明不寐的病因与肾阴盛衰及阳虚有关。

一、病因病机

（一）病因

不寐的发生多因情志失常，饮食不节，劳逸失调，病后或年迈体虚等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。

1.情志失常

情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，心神不安而不寐。或由五志过极，心火内炽，心神扰动而不寐。或由暴受惊恐，导致心虚胆怯，神魂不安，夜不能寐。

2.饮食不节

暴饮暴食，脾胃受损，宿食停滞，壅遏于中，胃气失和，阳气浮越于外而卧寐不安。或由过食肥甘厚味，酿生痰热，扰动心神而不眠，如
《张氏医通·不得卧》云："脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。"或由饮食不节，脾胃受伤，脾失健运，气血生化不足，心血不足，心失所养而失眠。

3.劳逸失调

思虑劳倦太过伤脾，过逸少动亦耗气，脾气虚弱，生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神。

4.病后或年迈体虚

久病血虚，产后失血，年迈血少等，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。若素体阴虚，或房劳过度，肾阴耗伤，不能上奉于心，心肾不交，心火独亢，扰乱心神，如
《景岳全书·不寐》所说："总属其阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。"

（二）病机

不寐的病因虽多，但其病机总属阴阳失交。一是阴虚不能纳阳，一是阳盛不得入阴。其病位在心，与肝、胆、脾、胃、肾关系密切。如心之气血不足，心失滋养，搏动紊乱；或心阳虚衰，血脉瘀滞，心神失养；或肾阴不足，不能上制心火，水火失济，心肾不交；或肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉；或肝失疏泄，气滞血瘀，心气失畅；或脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝滞；或脾失健运，痰湿内生，扰动心神；或热毒犯肺，肺失宣肃，内舍于心，血运失常等均可引发心悸。

不寐的病理性质主要有虚实两方面。虚者为气、血、阴、阳，使心失滋养，心神失养而致不寐；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。不寐久病可表现为虚实兼夹。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。

2.常伴有头痛头昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等。

3.经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。

（二）鉴别诊断

不寐应与一时性失眠、生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相区别。不寐单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。一时性失眠是因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠，不属病态。老年人少寐早醒，多属生理状态。他病痛苦引起的失眠者，则应以祛除有关病因为主。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.辨虚实

不寐虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多因脾失运化，肝失藏血，肾失藏精所致。实证为火盛扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。

2.辨脏腑

不寐的主要病位在心，由于心神失养或不安，神不守舍而不寐，但与肝、胆、脾、胃、肾的阴阳气血失调相关。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；遇事易惊，多梦易醒，多为心胆气虚；面色少华，肢倦神疲而不寐，多为脾虚不运，心神失养；嗳腐吞酸，脘腹胀满而不寐，多为胃腑宿食，心神被扰；胸闷，头重目眩，多为痰热内扰心神；心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交，心神不安等。

（二）治则治法

在补虚泻实、调整脏腑气血阴阳的基础上辅以安神定志是本病的基本治疗方法。虚证宜补其不足，如益气养血，健脾、补肝、益肾。实证宜泻其有余，如疏肝解郁、降火涤痰、消导和中。实证日久，气血耗伤，亦可转为虚证，虚实夹杂者，治宜攻补兼施。安神定志法的使用要结合临床，分别选用养血安神、清心安神、育阴安神、益气安神、镇惊安神、安神定志等具体治法。

（三）分证论治

1.肝火扰心证

临床表现：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

治法：疏肝泻火，镇心安神。

代表方：龙胆泻肝汤。

本方有泻肝胆实火、清下焦湿热之功效，由龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草组成。胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手等疏肝解郁；若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者，可用当归龙荟丸。

2.痰热扰心证

临床表现：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清化痰热，和中安神。

代表方：黄连温胆汤。

本方有清热除湿化痰之功效，由黄连、竹茹、枳实、半夏、陈皮、甘草、生姜、茯苓组成。若饮食停滞，嗳腐吞酸者，可加用神曲、焦山楂、莱菔子等消导和中；胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑者，可加用半夏秫米汤和胃健脾。

3.心脾两虚证

临床表现：不寐，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

治法：补益心脾，养血安神。

代表方：归脾汤。

本方益气补血、健脾安神，由炒白术、当归、白茯苓、黄芪、龙眼肉、远志、酸枣仁、人参、木香、炙甘草、生姜、大枣组成。心血不足较甚者，加熟地黄、阿胶以养心血；脘闷纳呆，苔腻者，重用白术，加用苍术、半夏、陈皮、茯苓等健脾燥湿，理气化痰。

4.心肾不交证

临床表现：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴降火，交通心肾。

代表方：六味地黄丸合交泰丸。

六味地黄丸以滋补肾阴为主，由熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮组成；交泰丸重在清心降火、引火归原，由黄连、肉桂组成。心阴不足为主者，可用天王补心丹以滋阴养血，补心安神；心烦不寐，彻夜难眠者，加朱砂、磁石、龙骨、龙齿重镇安神。

5.心胆气虚证

临床表现：不寐，多噩梦，易于惊醒，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。

治法：益气镇惊，安神定志。

代表方：安神定志丸合酸枣仁汤。

安神定志丸有安神定志、益气镇惊之效，由人参、茯苓、茯神、远志、龙齿、石菖蒲组成；酸枣仁汤清热除烦、养血安神，由酸枣仁、炙甘草、知母、茯苓、川芎组成。心肝血虚，惊悸不安者，重用人参，加白芍、当归、黄芪以补养肝血；心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神。

四、预防调护

养成良好的生活习惯，如按时睡觉，不经常熬夜，睡前不饮浓茶、咖啡和吸烟等，保持心情愉快及加强体质锻炼等对失眠的防治有重要作用。

本病因属心神病变，故尤应注意精神调摄，做到喜恶有节，解除忧思焦虑，保持精神舒畅；养成良好的生活习惯，并改善睡眠环境；劳逸结合等对提高治疗失眠的效果均有促进作用。

五、小结

不寐多为情志所伤、饮食不节、劳逸失度、久病体虚等引起脏腑机能紊乱，阴阳失调，阳不入阴而发病。病位主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾。病性有虚实之分，且虚多实少。其实证者，多因心火偏亢，肝郁化火，痰热内扰，胃气失和，引起心神不安，治当清心泻火，清肝泻火，清化痰热，和中导滞，佐以安神宁心，常用朱砂安神丸、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、保和丸等。其虚证者，多由阴虚火旺，心脾两虚，心胆气虚引起心神失养所致，治当滋阴降火，补益心脾，益气镇惊，佐以养心安神，常用六味地黄丸合黄连阿胶汤、归脾汤、安神定志丸合酸枣仁汤等。

六、中西合参

（一）西医中失眠的分类、诊断标准及鉴别诊断

1.慢性失眠的诊断标准 （必须同时符合l～6项标准）

（1）主诉
（满足至少一项）：①入睡困难；②睡眠维持困难；③早醒；④不能按时上床睡觉；⑤没有父母或看护者的干预则无法入睡。

（2）存在以下一种或多种与失眠相关的日间症状
（患者自述或照料者观察到）：①疲劳或全身不适感；②注意力不集中或记忆障碍；③社交、家庭、职业或学业等功能损害；④情绪易烦躁或易激动；⑤日间思睡；⑥行为问题（比如多动、冲动或攻击性）；⑦精力和体力下降；⑧易发生错误与事故；⑨过度关注睡眠问题或对睡眠质量不满意。

（3）睡眠异常症状和相关的日间症状不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释。

（4）睡眠异常症状和相关的日间症状至少每周出现3次。

（5）睡眠异常症状和相关的日间症状持续至少3个月。

（6）睡眠和觉醒困难不能被其他类型的睡眠障碍更好地解释。

2.短期失眠的诊断标准

符合慢性失眠第1～3、6条标准，但病程不足3个月和
（或）相关症状出现的频率未达到每周3次。

3.鉴别诊断

失眠需要与精神障碍、躯体疾病、药物或物质滥用、呼吸相关性睡眠障碍、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、环境性睡眠困难、睡眠不足综合征以及其他类型的睡眠障碍相鉴别。

（二）女性围绝经期失眠的辨证用药研究

围绝经期是指女性绝经前后的一段时间。由于卵巢功能减退，性激素分泌降低，此期女性会出现月经紊乱、潮热多汗、心悸、失眠等症状。其中，围绝经期失眠较为常见。既往研究表明，围绝经期女性约48.47%的患者伴有睡眠障碍。

既往研究表明，中医药在围绝经期失眠症的治疗中具有较好的疗效。在中医证型研究中，张娅等认为，围绝经期失眠症的基本中医证型为肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、肾虚肝郁证、肾阴阳两虚证、心胆气虚证和心脾两虚证。在中医分型治疗的研究中，张蓉等将73例围绝经期失眠患者随机分为治疗组和对照组，治疗组的35例予经典方剂
"柴胡加龙骨牡蛎汤"加减，对照组的38例予地西泮每次2.5mg，每日睡前30min口服。连续治疗4周后，治疗组总有效率达91.42%，对照组总有效率为68.42%，疗效差异明显。韩小雅等将30例中医辨证为心脾两虚的围绝经期失眠妇女进行治疗前后对比发现，甘麦合剂颗粒每日1剂治疗4周后，患者PSQI评分显著降低，总有效率为86.70%。孙艳等应用滋水清肝饮
（由六味地黄丸合丹栀逍遥散化裁）治疗肝肾阴虚型围绝经期失眠，结果显示，睡眠质量指数评分和生存质量量表在治疗1个月后均较前好转，且其能够改善急躁善怒、潮热汗出等多种不适症状。

（三）常见治疗失眠中药的现代研究

1.酸枣仁

《本草纲目》中记载酸枣仁
"主心烦，不得眠"，有养血安神之效。赵秋贤等通过小鼠实验发现，酸枣仁发挥镇静催眠作用与酸枣仁油有关。吴尚霖等发现酸枣仁油对小鼠有直接催眠作用，缩短睡眠潜伏期，延长睡眠时间。黄胜英等研究发现，酸枣仁皂苷对中枢神经系统有抑制作用，可减少小鼠的自发活动，延长异戊巴比妥钠的睡眠时间，并与异戊巴比妥钠产生协同催眠效果。

2.夜交藤

夜交藤具有改善睡眠的作用。既往研究表明，其改善睡眠的有效成分包括首乌藤苷类、总黄酮和总蒽醌等。刘琼丽研究发现，夜交藤提取物对小鼠自主活动有明显的抑制作用，从而发挥抗失眠的作用。李智欣等研究表明夜交藤中的苷类成分具有明显致眠作用。汲广全等发现首乌藤大黄素-8-β-D-葡萄糖苷具有明显改善小鼠睡眠的作用。

3.刺五加

刺五加具有益气健脾、平补肝肾、活血化瘀的功效。现代药物研究证实，刺五加对中枢神经系统具有兴奋及抑制的双重作用，有重建正常睡眠---觉醒周期之功，可明显改善失眠症状。关璐将100例失眠患者随机分为两组，试验组给予刺五加流浸膏口服，对照组给予舒乐安定口服，治疗4周后两组患者睡眠症状均改善，试验组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义
（P<0.05）。

4.半夏

半夏气味俱薄，能升能降，有协调脏腑、调和阴阳之功，《内经》中记载半夏秫米汤治疗不寐，而单味半夏在治疗失眠的研究中侧重于其炮制、浓度、剂量等。方媚媚等研究半夏不同的炮制品对小鼠镇静作用的影响，得出生半夏、姜半夏的镇静功能更好。赵江丽等发现半夏醇提物是其镇静、催眠的活性部位，以半夏浓度95%乙醇提取物和浓度60%的乙醇提取物部位作用明显。黄和等认为半夏发挥明显的镇静、催眠作用，当用重剂，重在配伍，谨慎其毒性。

除此之外，远志、合欢花、灵芝、生龙骨、磁石、琥珀等药均具有较好的抗失眠效果，临床可根据患者证型特点，加用相应药物。

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（邢文龙 尚菊菊）

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第三章 脑系病证

☞ 学习目的

掌握脑系疾病的发病特点以及头痛、眩晕、中风的病因病机、诊断与鉴别诊断、辨证论治。

☞ 学习要点

头痛的概念，辨证要点和治疗原则，分证论治；眩晕的概念，辨证要点和治疗原则，分证论治；中风的概念，辨证要点和治疗原则，分证论治。

脑属于奇恒之腑之一，为髓海。

脑主宰生命活动。"脑为元神之府"，是生命的枢机，主宰人体的生命活动。同时，藏象学说将脑的生理和病理归于心而分属于五脏，认为心是
"君主之官，神明出焉"，并与五脏生理和病理做了联系。

脑主精神意识。脑具有精神、意识、思维功能，为精神、意识、思维活动的枢纽，脑主精神意识的功能正常，则精神饱满，意识清楚，思维灵敏，记忆力强，语言清晰，情志正常。否则便出现神明功能异常，可见不寐、健忘，甚至记忆减退、思维迟钝，情志异常等症。

脑主感觉运动。脑为元神之府，脑髓充盈，身体轻劲有力。否则听觉失聪，视物不明，嗅觉不灵，感觉异常，运动失调。

脑病的病因主要有外在因素与内在因素。外在因素有六淫，疫气，外伤等；内在因素有七情，饮食及先天因素等。

根据不同的发病机理，脑病的基本治法有治风，清热，祛痰，泻下，补益，温里，开窍，安神及活血化瘀法。

依据脑的生理功能和病机变化特点，临床上将头痛、眩晕、中风、不寐、颤病、痿病、癫痫等归属于脑系病证，本章介绍头痛，眩晕，中风。

头痛是指由于外感六淫与内伤杂病所引起的以头部疼痛为主要临床特征的疾病。头痛既是一种常见病证，也是一个常见症状，可以发生于多种急、慢性疾病过程中，有时亦是某些相关疾病加重或恶化的先兆。西医学中的高血压性头痛、偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、外伤后头痛以及感染发热性疾病所致头痛等，均可参考本节辨证施治。

《内经》称本病为
"脑风""首风"，指出外感与内伤是其主要病因。《素问·风论》载有
"新沐中风，则为首风"，"风气循风府而上，则为脑风"。《素问·五脏生成》还提出
"是以头痛巅疾，下虚上实"的病机。汉代张仲景在
《伤寒论》中较详细地论述了太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病头痛，并列举了头痛病的不同治疗方案。隋代巢元方
《诸病源候论》已认识到 "风痰相结，上冲于头"可致头痛。唐代王焘
《外台秘要·头风及头痛方》中也指出
"体虚阳经脉为风所乘"是头痛主要病因，并根据不同症状列出具体用药，对认识和治疗头痛起到了承上启下的作用。宋代
《三因极一病证方论》对内伤头痛已有较充分的认识，认为
"有气血食厥而疼者，有五脏气郁厥而疼者"。金元以后，对头痛病的认识日臻完善。元代李皋
《东垣十书·内外伤辨惑论》指出外感与内伤均可引起头痛，还补充了太阴头痛和少阴头痛，从而为头痛分经用药创造了条件。明代
《古今医统大全·头痛大法分内外之因》对头痛病进行总结说："头痛自内而致者，气血痰饮、五脏气郁之病，东垣论气虚、血虚、痰厥头痛之类也；自外而致者，风寒暑湿之病，仲景伤寒、东垣六经之类是也。"另外，文献有头风之名，实际仍属头痛。正如
《证治准绳·头痛》所说："医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安也；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。皆当验其邪所从来而治之。"清代王清任《医林改错·头痛》曰："查患头痛者无表证，无里证，无气虚，痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方
（血府逐瘀汤）一剂而愈。"此发前人之未备，开后世治头痛用化瘀之先河。

一、病因病机

（一）病因

1.感受外邪，起居不慎

感受风、寒、湿、热之邪，邪气上犯头部，清阳之气受阻，气血不畅，而发为头痛。因风为六淫之首，"伤于风者，上先受之"，故导致头痛的六淫之中，以风邪为主要病因，多夹寒、热、湿邪而发病。

2.情志失调

忧郁恼怒，情志不遂，肝气郁结，郁而化火，上扰清窍，可发为头痛。若肝火郁久，耗伤阴血，肝肾亏虚，阴虚阳亢，亦可引发头痛。

3.饮食劳倦及体虚久病

饮食不节，或劳逸失度，或病后正气受损，脾失健运，气血化源不足，营血亏虚，或清阳不升，脑失所养，可致头痛的发生。若因饮食不节，嗜酒太过，或过食辛辣肥甘，脾失健运，痰湿内生，阻遏清阳，上蒙清窍而为痰浊头痛。

4.先天不足，房事不节

禀赋不足，或房劳过度，使肾精久亏。肾主骨生髓，髓上通于脑，脑髓有赖于肾精的不断化生。若肾精久亏，脑髓空虚，不荣则痛，发为头痛；若阴损及阳，肾阳虚弱，清阳不展，亦可发为头痛。

5.头部外伤或久病入络

跌仆坠损，头脑外伤，或久病入络，气血滞涩，瘀血阻于脑络，不通则痛，发为头痛。

（二）病机

头痛的基本病机可以归纳为不通则痛和不荣则痛。外感头痛为外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通。内伤头痛与肝、脾、肾三脏的功能失调有关，肝郁化火，阳亢火炎，上扰清窍；脾虚化源不足，气血亏虚，清阳不升，清窍失养；或脾失健运，痰浊内生，清窍蒙蔽；或肾精亏虚，脑髓失养；头部外伤或久病入络，瘀阻脑络，脉络不通而致。

外感头痛一般病程较短，预后较好；内伤头痛大多起病较缓，病程较长，病机较为复杂。虚实在一定条件下可以相互转化，各种头痛迁延不愈，病久入络，均可转变为瘀血头痛。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.以头痛为主症，表现为前额、额颞、巅顶、顶枕部甚至全头部疼痛，头痛性质或为跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛、空痛。可以突然发作，可以反复发作。疼痛持续时间可以数分钟、数小时、数天或数周不等，甚则长期疼痛不已。

2.有外感、内伤引起头痛的因素，或有反复发作的病史，或有头部外伤史。

3.检查血常规、测血压，必要时做脑脊液、脑电图、颈椎X-CR，颈部血管彩超、颅脑CT和核磁等检查，有助于排除器质性疾病，明确诊断。如怀疑为眼、耳、鼻、口腔疾病所致者，可做五官科相应检查。

（二）鉴别诊断

1.类中风

类中风病多见于45岁以上，眩晕反复发作，头痛突然加重时，常兼半身肢体活动不灵，或舌謇语涩。

2.真头痛

真头痛为头痛的一种特殊重症，呈突发性剧烈头痛，持续不解，阵发加重，常伴有喷射性呕吐、肢厥、抽搐。本病凶险，应与一般头痛区别。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.辨外感内伤

可根据起病方式、病程长短、疼痛性质等特点进行辨证。外感头痛，一般发病较急，病势较剧，多表现掣痛、跳痛、胀痛、重痛、痛无休止，多因外邪所致；内伤头痛，一般起病缓慢，痛势较缓，多表现隐痛、空痛、昏痛、痛势悠悠，遇劳则剧，时作时止。

2.辨疼痛性质

辨疼痛性质有助于分析病因，掣痛、跳痛多为阳亢、火热所致；重痛多为痰湿；冷感而刺痛，为寒厥；刺痛固定，常为瘀血；痛而胀者，多为阳亢；隐痛绵绵或空痛者，多为精血亏虚；痛而昏晕者，多为气血不足。

3.辨疼痛部位

辨疼痛部位有助于分析病因及脏腑经络，一般气血、肝肾阴虚者，多以全头作痛；阳亢者痛在枕部，多连颈肌；寒厥者痛在巅顶；肝火者痛在两颞。就经络而言，前部为阳明经，后部为太阳经，两侧为少阳经，巅顶为厥阴经。

4.辨诱发因素

因劳倦而发，多为内伤，气血阴精不足；因气候变化而发，常为寒湿所致；因情志波动而加重，与肝火有关；因饮酒或暴食而加重，多为阳亢；外伤之后而痛，应属瘀血。

（二）治则治法

《医碥·头痛》指出头痛的治疗
"须分内外虚实"，外感所致属实，治疗当以祛邪活络为主，视其邪气性质之不同，分别采用祛风、散寒、化湿、清热等法，外感以风为主，故强调风药的使用；内伤所致多虚，治疗以补虚为要，视其所虚，分别采用益气升清、滋阴养血、益肾填精，若因风阳上亢则治以熄风潜阳，因痰瘀阻络又当化痰活血为法。虚实夹杂，扶正祛邪并举。

治疗头痛应重视循经用药。太阳头痛选用羌活、蔓荆子、防风；阳明头痛选用葛根、白芷、知母；少阳头痛选用黄芩、川芎；厥阴头痛选用吴茱萸、藁本；太阴头痛选用苍术；少阴头痛选用细辛。

（三）分证论治

1.外感头痛

（1）风寒头痛

临床表现：头痛起病较急，其痛如破，痛连项背，恶风畏寒，口不渴，苔薄白，脉多浮紧。

治法：疏风散寒止痛。

代表方：川芎茶调散。

本方疏风散寒、通络止痛，由川芎、白芷、羌活、细辛、防风、薄荷、荆芥、甘草组成。若鼻塞流清涕，加苍耳、辛夷散寒通窍；项背强痛，加葛根疏风解肌；呕恶苔腻，加藿香、半夏和胃降逆；巅顶痛加藁本祛风止痛，若巅顶痛甚，干呕，吐涎，甚则四肢厥冷，苔白，脉弦，为寒犯厥阴，治当温散厥阴寒邪，方用吴茱萸汤加半夏、藁本、川芎之类，以收温散降逆之功。

（2）风热头痛

临床表现：起病急，头呈胀痛，甚则头痛如裂，发热或恶风，口渴欲饮，面红目赤，便秘溲黄，舌红苔黄，脉浮数。

治法：疏风清热和络。

代表方：芎芷石膏汤。

本方有疏风清热、和络止痛之功，由川芎、白芷、菊花、石膏组成。若风热较甚者，可去羌活、藁本，改用黄芩、山栀、薄荷辛凉清解；发热甚，加银花、连翘清热解毒；若热盛津伤，症见舌红少津，可加知母、石斛、花粉清热生津；若大便秘结，口鼻生疮，腑气不通者，可合用黄连上清丸以苦寒降火，通腑泄热。

（3）风湿头痛

临床表现：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，小便不利，大便或溏，苔白腻，脉濡。

治法：祛风胜湿通窍。

代表方：羌活胜湿汤。

本方祛风胜湿、通窍止痛，由羌活、独活、防风、川芎、藁本、蔓荆子、甘草组成。若湿浊中阻，症见胸闷纳呆、便溏，可加苍术、厚朴、陈皮等燥湿宽中；若恶心呕吐者，可加生姜、半夏、藿香等芳香化浊，降逆止呕；若见身热汗出不畅，胸闷口渴者，为暑湿所致，宜清暑化湿，用黄连香薷饮加藿香、佩兰等。

2.内伤头痛

（1）肝阳头痛

临床表现：头胀痛而眩，心烦易怒，面赤口苦，或兼耳鸣胁痛，夜眠不宁，舌红苔薄黄，脉弦有力。

治法：平肝潜阳，息风止痛。

代表方：天麻钩藤饮。

本方有平肝潜阳、息风止痛之功，由天麻、钩藤、石决明、黄芩、山栀、牛膝、杜仲、桑寄生，夜交藤、茯神组成，应用时可再加龙骨、牡蛎以增强重镇潜阳之力。若见肝肾阴虚，症见朝轻暮重，或遇劳加重，脉弦细，舌红苔薄少津者，酌加生地黄、何首乌、女贞子、枸杞子、旱莲草等滋养肝肾；若头痛甚，口苦，胁痛，肝火偏旺者，加郁金、龙胆草、夏枯草以清肝泻火，火热较甚，亦可用龙胆泻肝汤清降肝火。

（2）肾虚头痛

临床表现：头痛而空，每兼眩晕耳鸣，腰膝酸软，遗精，带下，少寐健忘，舌红少苔，脉沉细无力。

治法：滋阴补肾，填精生髓。

代表方：大补元煎。

本方重在滋阴补肾、填精益髓，由熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、人参、当归、杜仲组成。若头痛畏寒，面白，四肢不温，舌淡，脉沉细而缓，证属肾阳不足，可用右归丸温补肾阳，填精补髓；若兼见外感寒邪者，可投麻黄附子细辛汤散寒温里，表里兼治。

（3）气血虚头痛

临床表现：头痛而晕，遇劳加重，面色少华，心悸不宁，自汗，气短，畏风，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。

治法：气血双补，和络止痛。

代表方：八珍汤。

本方不仅气血双补，而且和络止痛，由熟地黄、白芍、当归、川芎、人参、茯苓、白术、甘草组成。可加菊花、蔓荆子入肝经，清头明目以治标，标本俱治，可提高疗效。

（4）痰浊头痛

临床表现：头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，或舌胖大有齿痕，脉滑或弦滑。

治法：健脾化痰，降逆止痛。

代表方：半夏白术天麻汤。

本方具有健脾化痰、降逆止呕、平肝熄风之功，由半夏、茯苓、陈皮、生姜、白术、天麻组成，可加厚朴、蔓荆子、白蒺藜运脾燥湿，祛风止痛。若痰郁化热显著者，可加竹茹、枳实、黄芩清热燥湿。

（5）瘀血头痛

临床表现：头疼经久不愈，其痛如刺，入夜尤甚，固定不移，或头部有外伤史，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细或细涩。

治法：活血化瘀，通窍止痛。

代表方：通窍活血汤。

本方活血化瘀、通窍止痛，由麝香、生姜、葱白、红花、川芎、赤芍、桃仁、大枣组成，可酌加郁金、菖蒲、细辛、白芷以理气宣窍，温经通络。头痛甚者，可加全蝎、蜈蚣、地鳖虫等虫类药以收逐风邪，活络止痛；久病气血不足，可加黄芪、当归以助活络化瘀之力。

治疗上述各证，均可根据经络循行在相应的方药中加入引经药，能显著地提高疗效。

此外，临床可见头痛如雷鸣，头面起核或憎寒壮热，名曰
"雷头风"，多为湿热毒邪上冲，扰乱清窍所致，可用清震汤加薄荷、黄芩、黄连、板蓝根、僵蚕等以清宣升散、除湿解毒治之。

四、预防调护

头痛的预防在于针对病因，如避免感受外邪，勿情志过激、慎劳倦、勿过食肥甘等以免引发头痛。头痛的急性发作期，应适当休息，不宜食用炸烤辛辣的厚味食品，以防生热助火，有碍治疗，同时限制烟酒。若患者精神紧张，情绪波动，可疏导劝慰以稳定情绪，保持心情舒畅，适当保证环境安静，有助于缓解头痛。

五、小结

头痛的病因虽多，分外感与内伤两类。外感以风邪为主，挟寒、挟热、挟湿，其证属实。内伤头痛有虚有实，肾虚、气虚、血虚头痛属虚，肝阳、痰浊、瘀血头痛属实，或虚实兼挟。故头痛应辨内外虚实，治疗亦相应采用补虚泻实。外感头痛以祛邪活络为主，分辨兼挟之邪而分别祛风、散寒、清热、化湿治之。内伤头痛补虚为要，视其虚实性质，分别治以补肾、益气、养血、平肝潜阳、化痰、祛瘀为治。在辨证基础上，根据病变的脏腑经络，选加引经药效果较好，除服药外还可配合针灸及外治法等，常可提高疗效。

六、中西合参

（一）中医药治疗血管神经性头痛的临床研究

通过中医药治疗血管神经性头痛的临床研究，分析疗效，研讨头痛用风药的理论基础，剖析风药治疗头痛的配伍使用及在治疗头痛中的重要作用，阐述血管神经性头痛的病因病机和治疗方法，探讨中医药治疗血管神经性头痛的优越性。方法：2011年9月～2013年9月，泸州医学院卫生所诊治血管神经性头痛患者95例，随机分为研究组和对照组，研究组49例
（占51.58%），对照组46例
（占48.42%）。其中对照组单纯给予氟桂利嗪，研究组分别给予颅痛颗粒
（风寒外袭型21例）、天麻钩藤颗粒 （肝阳上亢型11例）、正天丸
（瘀血阻滞型8例）和八珍丸合颅痛颗粒
（气血不足型9例）；在治疗阶段，停用其他活血祛瘀、调理神经、解痉止痛类药物。两组均治疗4周，观察治疗前和治疗后患者的头痛强度、头痛频率、头痛持续时间，分析血管性头痛患者的治疗效果、不良反应情况等。

结果：研究组治愈28例，占本组57.14%，显效10例，占本组20.41%，有效8例，占本组16.33%，无效3例，占本组6.12%，总有效率为93.88%；对照组治愈22例，占本组47.83%，显效9例，占本组19.57%，有效7例，占本组15.22%，无效8例，占本组17.39%，总有效率为82.61%。总有效率研究组为93.88%，显著高于对照组的82.61%，两组比较差异具有统计学意义，P<0.05。治疗后头痛强度评分、头痛频率及头痛持续时间积分经独立样本t检验，P值分别为0.031、0.039和0.002，均小于0.05，差异有统计学意义。研究组、对照组治疗后不良反应发生率分别为18.37%和34.78%，两组数据经四格表X

检验比较，X

=7.41，P=0.006<0.05，差异具有统计学意义。

结论：①中医辨证疗法能明显增强血管神经性头痛的临床疗效，不良反应发生率未见增高，复发率低，具有重要的临床利用价值。②风邪阻络是血管神经性头痛的基本病机，从风论治是治疗的重要方法。风药气味辛香，祛风通络，开郁畅气，引药上行，增效活血，不仅治风，而且治血，在本病治疗中必不可少。通过合理配伍可用于各种证型的患者，有助于提高临床治疗效果

。

（二）针刺少阳经特定穴治疗偏头痛的临床研究

研究旨在探讨针刺少阳经特定穴治疗偏头痛的临床疗效，并与非经非穴、西药治疗组相对照。通过客观评价针刺少阳经特定穴治疗偏头痛的疗效及其安全性，从而初步阐明针刺少阳经特定穴治疗偏头痛的机理，为针灸临床运用提供一定的治疗依据。方法：本临床研究收集2012年9月～2014年1月在台湾永祥中医诊所门诊诊断为偏头痛且符合纳入病例标准的患者113例。研究采用随机对照试验方法，偏头痛患者按1∶1∶1的比例分配，少阳经特定穴组37例，非经非穴组38例，西药治疗组38例。结果：本次研究共收集偏头痛患者113例，其中合格病例108例，5例病例未完成临床试验过程，剔除及脱落病例5例。通过对少阳经特定穴组、非经非穴组、西药治疗组的性别、年龄、病程、头痛性质、头痛类别、家族史、头痛观察指标、VAS疼痛程度计分、WHO生存质量测定量表评分、TCD
（经颅多普勒彩超）检测进行组间比较分析，显示三组在基数资料上无显著差异，提示三组一般资料具有均衡性。

结论：从治疗后偏头痛患者的总体疗效判定来看，少阳经特定穴组总有效率为86.5%，非经非穴组总有效率为44.4%，西药治疗组总有效率为82.9%，少阳经特定穴组、西药治疗组对于治疗偏头痛患者具有较好的临床疗效，非经非穴组临床疗效较差。少阳经特定穴组、西药治疗组均可减少患者头痛发作次数、持续时间，缓解伴随症状，对偏头痛的疼痛程度、患者的生活质量也有较好的改善作用，二者在短期疗效的评估中差异不明显。随访结果表明，少阳经特定穴组在多项指标
（如头痛发作次数、疼痛评分等）的远期疗效中都优于西药治疗组。由此表明，少阳经特定穴组的长期镇痛效果更为明显。

非经非穴组虽然在头痛发作次数评分、影响生活程度评分、VAS疼痛评分方面与治疗前有一定改善，但整体疗效不甚理想，且随访结果均欠佳。

在偏头痛患者大脑动脉血流测定比较方面，少阳经特定穴组、西药治疗组对于改善偏头痛患者的大脑前动脉、大脑中动脉的血流速度有较好的临床疗效，两组疗效相当。从远期疗效上，少阳经特定穴组作用明显好于非经非穴组、西药治疗组。非经非穴组对于改善偏头痛患者的大脑动脉血流速度无明显作用。

针灸疗效显著、无副作用、操作方法方便，针刺少阳经特定穴治疗偏头痛体现了针灸
"经脉所过，主治所及"的治疗作用，其临床疗效的显著性为针灸治疗偏头痛提供了一定依据。

（三）中西医结合治疗紧张型头痛临床疗效分析及安全性评价

紧张型头痛是常见的一种神经科临床头痛类型，认为该病主要与颅周肌肉疾病、精神紧张与焦虑情绪等反应及颈部和头颅姿势不良相关，其表现主要为慢性头部紧束样或压迫性头痛。目前，对于紧张型头痛病因尚不明确，西医主要采用常规药物对症治疗，尚无明确有效的治疗手段。中医学认为紧张型头痛属
"头风"范畴。近年来，研究报道显示对于紧张型头痛患者采用中西医结合治疗取得了显著临床效果。有研究主要针对128例紧张型头痛患者采用中西医结合治疗，并且取得了满意的临床效果。方法：纳入在2013年2月～2014年2月期间收治的紧张型头痛患者128例。根据随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组患者各64例。两组患者一般资料统计结果表明不具有统计学差异
（P>0.05），具有可比性。方法：对照组口服氟哌噻吨美利曲辛片，每次1片，每日2次，均为饭后口服；观察组在对照组基础上结合中药汤剂治疗，方中组成包括生地黄15g、柴胡15g、丹皮15g、赤芍15g、白芍15g、玄参10g、龙胆草10g、决明子10g、甘草6g。水煎服，取汁250～300mL，分早晚2次温服，每日1剂。两组患者疗效均为4周。

结果：两组患者临床疗效对比，观察组64例中治愈患者11例、显效患者26例、有效患者22例、无效患者5例；对照组64例中治愈患者5例、显效患者18例、有效患者26例、无效患者15例。两组患者总有效率对比具有统计学差异
（P<0.05）。观察组治疗后总有效率 （92.19%）显著高于对照组
（23.44%），且有统计学差异
（P<0.05）；观察组治疗后发作次数与持续时间均显著低于对照组，且有统计学差异
（P<0.05）；两组患者治疗前血浆黏度、红细胞比容以及全血还原黏度比较变化无统计学差异
（P>0.05）；观察组治疗后血浆黏度和全血还原黏度显著低于治疗前及对照组治疗后，且有统计学差异
（P<0.05）；两组患者治疗后红细胞比容比较变化无统计学差异 （P>0.05）。

结论：紧张型头痛患者采用中西医结合治疗临床疗效显著，可明显减少患者头痛发作次数以及持续时间，改善患者血液流变学水平，且无明显不良反应，故而在临床上应用具有重要临床研究价值。

参考文献

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（张津玮）

眩晕是以目眩与头晕为主要表现的病证。目眩是指眼花或眼前发黑，头晕是指头昏不清，头胀，头重脚轻等症；头晕甚者，感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为眩晕。轻者闭目即止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则仆倒等症状。西医学中的椎---基底动脉供血不足、高血压、体位性低血压、低血糖、贫血、梅尼埃病、神经衰弱、脑外伤后遗症临床上以眩晕为主症者，均可参考本节辨证论治。

有关眩晕的论述始见于 《内经》，称之为
"眩冒""眩"，对眩晕的病因病机有较多描述，认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中、气郁等多种因素有关。如
《灵枢·海论》曰："髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。"《素问·至真要大论》云："诸风掉眩，皆属于肝。"《灵枢·大惑论》说："故邪中于项，因逢其身之虚......入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。"汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，并设有专方论治，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云："心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。"宋代严用和首次提出六淫、七情致眩之说，其在
《济生方·眩晕门》中指出："所谓眩晕者......六淫外感，七情内伤，皆能导致。"此语强调眩晕致病因素的多样性。金代刘完素在
《素问玄机原病式·五运主病》中言："风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。"主张眩晕应从风火立论。朱丹溪在
《丹溪心法·头眩》中力倡 "无痰则不作眩"之说，并提出当
"治痰为先"。明代张介宾在
《景岳全书·眩运》指出："眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。"强调
"无虚不能作眩"，治疗上 "当以治虚"为主。虞抟
《医学正传·眩运》言："大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。"指出治疗眩晕当根据不同体质进行辨治。此外，该书还记载了
"昡晕者，中风之渐也"，已明确认识到眩晕与中风之间存在内在联系，认为眩晕是中风之先兆。

一、病因病机

（一）病因

眩晕的发生主要与情志不遂、年老体弱、饮食不节、久病劳倦、跌仆坠损以及感受外邪等因素有关，内生风、痰、瘀、虚，导致风眩内动、清窍不宁或清阳不升，脑窍失养而突发眩晕。

1.情志不遂

肝为刚脏，体阴而用阳，其性主升主动。若长期忧恚恼怒，肝气郁结，气郁化火，风阳扰动，发为眩晕。如
《临证指南医案·眩晕》华岫云按："经云：诸风掉眩，皆属于肝。头为六阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍。所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。"

2.年老体虚

肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。若年高肾精亏虚，不能生髓，无以充养于脑，或房事不节，阴精亏耗过甚；或体虚多病，损伤肾精肾气，均可导致肾精亏耗，髓海不足，而发眩晕。如
《灵枢·海论》载有
"脑为髓之海"，"髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧"。

3.饮食不节

若平素饮酒无度，暴饮暴食，或过食肥甘厚味，损伤脾胃，以致健运失司，水谷不化，聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，致清窍失养而引起眩晕。如
《丹溪心法·头眩》曰："头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，夹补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。"

4.久病劳倦

脾胃为后天之本，气血生化之源。若久病不愈，耗伤气血；或失血之后，气随血耗；或忧思劳倦，饮食衰少，损伤脾胃，暗耗气血。气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，皆可发生眩晕。如
《灵枢·口问》曰："故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。"

5.跌仆坠损

素有跌仆坠损而致头脑外伤或久病入络，瘀血停留，阻滞经脉，而使气血不能上荣于头目，清窍失养而发眩晕，且多伴见局部疼痛、麻木固定不移，或痛如针刺等症。

6.外感六淫

因
"高巅之上，唯风可到"，风邪与寒、热、湿、燥等诸邪，皆可导致经脉运行失度，挛急异常，使清窍失养而发眩晕。

（二）病机

眩晕病位在脑，病变与肝、脾、肾三脏密切相关。病机概括起来主要有风、痰、虚、瘀诸端，以内伤为主。因于风者，多责之情志不遂，气郁化火，风阳上扰；因于痰者，多责之恣食肥甘，脾失健运，痰浊中阻，清阳不升，所谓
"无痰不作眩"；因肾虚者，多责之年高体弱，肾精亏虚，髓海空虚，或久病劳倦、饮食衰少，气血生化乏源，甚合
"无虚不作眩"；若风、痰、虚日久，久病入络，或因跌仆外伤，损伤脑络，皆可因瘀而眩。在临床上，上述诸因常相互影响，或相兼为病。

病性有虚、实两端，临床以虚证居多。脾胃不足，肾虚髓空，皆可导致脑窍失养而作眩，是为虚证；若痰浊上蒙清窍，或瘀血痹阻经脉，导致清窍不利而作眩，是为实证。本病临床亦可见本虚标实之证。正如
《类证治裁·眩晕》所言："肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升。或由身心过动，或由情志郁闷，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，以致目昏耳鸣，震眩不定。"

总之，眩晕多反复发作，病程较长。其病因病机较为复杂，多彼此影响，互相转化，临证往往难以截然分开。如肾精亏虚本属阴虚，若因阴损及阳，或精不化气，可转为肾阳不足或阴阳俱虚之证；又如痰湿中阻，初起多为痰湿偏盛，日久因痰郁化火，煽动肝阳，形成痰火为患，甚至火盛伤阴，形成阴亏于下、痰火上蒙的证候转化；或失血过多，每致气随血脱，可出现气血俱亏之眩晕。此外，风阳每夹有痰火，肾虚可以导致肝旺，久病入络致瘀，使临床常形成虚实夹杂之证候。临证显示，眩晕频作的中老年患者，多有罹患中风的可能，临证常称之为
"中风先兆"，需谨慎防范病情迁延、变化。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒为主要临床表现。

2.可伴有恶心、呕吐、汗出、耳鸣、耳聋、心悸，以及面色苍白、眼球震颤等表现。

3.多见于40岁以上人群，起病较急、常反复发作，或慢性起病逐渐加重。

4.多有情志不遂、年高体虚、饮食不节或跌仆损伤等病史。

5.测血压、颈椎X片、经颅多普勒、颅脑CT、MRI扫描、血常规及血液系统检查等有助于对本病病因的诊断。

（二）鉴别诊断

1.厥证

以突然昏仆，不省人事，或伴见四肢厥冷为特征，一般可在短时间内苏醒，严重者亦可一厥不复甚至死亡。眩晕发作严重者也有头眩欲仆或眩晕仆倒的表现，虽与厥证相似，但无昏迷、不省人事等症，也无四肢厥冷表现。

2.中风

以猝然昏仆、不省人事，伴口舌歪斜、半身不遂、失语，或不经昏仆，仅以歪僻不遂为特征。眩晕仅以头晕目眩为主症，虽眩晕之甚者亦可见仆倒，与中风昏仆相似，但患者神志清楚或瞬间即清，且无半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩等症。部分中风病人以眩晕、头痛为先兆表现，应当注意二者的区别及联系。

3.头痛

眩晕和头痛均可单独出现，亦可同时互见，二者对比，头痛病因有外感、内伤两个方面，眩晕则以内伤为主。在辨证方面头痛偏于实证者多，而眩晕则以虚证为主。在主症方面头痛以痛为主，眩晕以晕为主，如头晕伴有头痛，亦可参考头痛辨证论治。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.辨相关脏腑

眩晕乃风眩内动、清窍不宁或清阳不升，脑窍失养所致，其病位在脑，与肝、脾、肾三脏功能失调相关，但与肝关系尤为密切。若为肝气郁结者，兼见胸胁胀痛，时有叹息；肝火上炎者，兼见目赤口苦、急躁易怒、胁肋灼痛；肝阴不足者，兼见目睛干涩、五心烦热、潮热盗汗；肝阳上亢者，兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、腰膝酸软；肝风内动者，兼见步履不稳、肢体震颤、手足麻木等表现。临证以肝阳上亢者多见。因于脾者，若脾胃虚弱，气血不足者，兼见纳差乏力、面色

白；若脾失健运，痰湿中阻者，兼见纳呆呕恶、头重如裹、舌苔腻浊诸症。因于肾者，多属肾精不足，兼见腰酸腿软、耳鸣耳聋、健忘呆钝等症。

2.辨虚实标本

凡眩晕反复发作，症状较轻，遇劳即发，伴两目干涩、腰膝酸软，或面色

白、神疲乏力、形羸体弱、脉偏细弱者，多属虚证，由肾精不足或气血亏虚所致。实证眩晕，有偏痰湿、瘀血及肝阳、肝风、肝火之别。若眩晕较重，或突然发作，视物旋转，伴呕恶痰涎、头沉头痛、形体壮实、苔腻脉滑者，多属痰湿所致；眩晕日久，伴头痛固定不移、唇舌紫暗、舌有瘀斑、脉涩者，多属瘀血所致；肝阳风火所致者，眩晕、面赤、口苦、烦躁易怒、肢麻震颤，甚则昏仆，脉多弦数有力。总之，临证眩晕虚证多关乎气、血、精；实证多关乎风、痰、瘀。

3.辨缓急轻重

眩晕临证病势多缓急不一。因虚而发者，病势绵绵，症状较轻，多见于久病、老人及体虚之人；因实而发者，病势急骤，症状较重，多见于初病及壮年、肥人。若眩晕久稽不愈，亦可因实致虚或虚中夹实，而成本虚标实虚实互见之势，症状时轻时重，缠绵难愈，或有变生中风、厥证之虞。

（二）治则治法

眩晕一证多为虚实夹杂，本虚标实之证，故治疗大法为补虚泻实，调整阴阳气血。阳亢者予镇潜息风；痰湿者予燥湿祛痰；痰火者予清热化痰；瘀血者予活血化瘀通络；气血虚者应益气补血，健脾养胃，助生化之源；肾精不足者应补肾填精；对由失血引起的晕眩，应首先治疗失血。

（三）分证论治

1.肝阳上亢证

临床表现：眩晕，耳鸣，头目胀痛，急躁易怒，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，肢麻震颤；舌红苔黄，脉弦或数。

治法：平肝潜阳，清火息风。

代表方：天麻钩藤饮。

本方具有平肝息风、清热活血及补益肝肾之功效，由天麻、石决明、川牛膝、桑寄生、杜仲、栀子、黄芩、益母草、朱茯神、首乌藤组成。若口苦目赤，烦躁易怒者，加龙胆草、川楝子、夏枯草；若目涩耳鸣，腰酸膝软者，加枸杞子、生地黄、玄参；若目赤便秘者，加大黄、芒硝或佐用当归龙荟丸；若眩晕剧烈，兼见手足麻木或震颤者，加磁石、珍珠母、羚羊角粉等。

2.痰湿中阻证

临床表现：眩晕，头重如裹，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐；舌苔白腻，脉濡滑。

治法：化痰祛湿，健脾和胃。

代表方：半夏白术天麻汤。

本方具有化痰、健脾、祛湿之功效，由半夏、白术、天麻、橘红、茯苓、甘草、生姜、大枣组成。若呕吐频作者，加胆南星、天竺黄、竹茹、旋覆花；若脘闷纳呆，加砂仁、白豆蔻、佩兰；若耳鸣重听，加郁金、石菖蒲、磁石；若头痛头胀，心烦口苦，渴不欲饮者，宜用黄连温胆汤。

3.瘀血阻窍证

临床表现：眩晕，头痛，且痛有定处，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗；舌暗有瘀斑，多伴见舌下脉络迂曲增粗，脉涩或细涩。

治法：祛瘀生新，活血通窍。

代表方：通窍活血汤。

本方活血化瘀、通窍活络，由赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、鲜姜、大枣、酒组成。若兼见神疲乏力，少气自汗等症，加入黄芪、党参；若兼心烦面赤，舌红苔黄者，加栀子、连翘、薄荷、菊花；若兼畏寒肢冷，感寒加重，加附子、桂枝；若头颈部不能转动者，加威灵仙、葛根、豨莶草等。

4.气血亏虚证

临床表现：眩晕动则加剧，劳累即发，面色

白，神疲自汗，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀；舌淡苔薄白，脉细弱。

治法：补益气血，调养心脾。

代表方：归脾汤。

归脾汤具有益气补血、健脾养心之功效，由人参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、龙眼肉、木香、甘草、当归、远志、生姜、大枣组成。若气短乏力，神疲便溏者，可合用补中益气汤；若自汗时出，易于感冒，当重用黄芪，加防风、浮小麦；若脾虚湿盛，腹胀纳呆者，加薏苡仁、扁豆、泽泻等；若兼见形寒肢冷，腹中隐痛，可加肉桂、干姜；若血虚较甚，面色

白，唇舌色淡者，可加熟地黄、阿胶；兼见心悸怔忡，少寐健忘者，可酌加柏子仁、酸枣仁、首乌藤及龙骨、牡蛎。

5.肾精不足证

临床表现：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退；或遗精滑泄，耳鸣齿摇；或颧红咽干，五心烦热；舌红少苔，脉细数；或面色

白，形寒肢冷；舌淡嫩，苔白，脉沉细无力，尺脉尤甚。

治法：滋养肝肾，填精益髓。

代表方：左归丸。

本方重在滋阴补肾、填精益髓，由熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、川牛膝、龟甲胶、鹿角胶组成。若见五心烦热，潮热颧红者，可加鳖甲、知母、黄柏、丹皮等；若肾失封藏固摄，遗精滑泄者，可加芡实、莲须、桑螵蛸、紫石英等；若兼失眠，多梦，健忘者，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等；若阴损及阳，见四肢不温，形寒怕冷，精神萎靡者，加巴戟天、仙灵脾、肉桂，或予右归丸
（《景岳全书》）；若兼见下肢浮肿，尿少等症，可加桂枝、茯苓、泽泻等；若兼见便溏，腹胀少食，可酌加白术、茯苓、薏苡仁等。

四、预防调护

保证充分休息与充足睡眠；劳逸结合，不做剧烈的头颈旋转及弯腰动作；保持身心愉快，戒情志刺激；清淡饮食，戒烟酒、辛辣、油腻、海腥食物；对重症病人观察生命体征及预防中风。

五、小结

眩晕常以头晕眼花，甚者视物旋转为主症，既可以单独出现，亦可伴见其他疾病。病因多以情志、饮食、体质、外伤等所致肝阳上亢、痰浊内阻、气血不足、肾精亏虚以及瘀血内阻为主。病机不外虚实两端，虚者多为气、血、精不足；实者多为风、痰、瘀内扰，导致风眩内动、清窍不宁或清阳不升，脑窍失养而突发眩晕。临证亦常见本虚标实、虚实夹杂之证。眩晕病位在脑，病变涉及肝、脾、肾诸脏。结合先贤
"无痰不作眩""无虚不作眩"等认识，临证治疗眩晕多用平肝潜阳、健脾化痰、补益气血、滋补肝肾以及活血化瘀等方法辨证论治。又肝为风木之脏，体阴而用阳，若眩晕频频发作者，有产生中风之虞，应予以积极施治，以免病情加重或产生变证。

六、中西合参

（一）高血压的辨证用药研究

高血压病以体循环动脉压升高为特征，临床主要表现为头晕、头痛等不适，属于中医学
"眩晕""头痛"病证范畴。既往研究表明，中医药在控制高血压病患者的血压，改善其临床症状，减少并发症等方面具有独特优势。

现代药理学证实，天麻素能增加中枢和外周血管顺应性，降低外周血管阻力，具有温和的降压作用。钩藤息风止惊、清热平肝，可直接反射性抑制血管运动中枢，阻滞交感神经和神经节，使外周血管扩张，阻力降低，达到降压作用。菊花辛、苦、甘，微寒，善清利头目，宣散肝经之热，平肝降压。黄芩清热燥湿、泻火解毒、止血、降血压。石决明平肝潜阳，其提取物有强而持久的降压作用。杜仲补肝肾、壮腰膝、强筋骨，对原发性高血压和肾性高血压都有功效，对改善头晕头痛、身体困重等症状效果较好。桑寄生补肾填髓，壮腰膝，现代药理证实，其活性成分槲皮素及萹蓄苷有显著的降脂降压作用。茯苓，甘补淡渗，扶正兼祛邪，利水不伤正，与现代医学利尿降压有相通之处。车前子、防己也均有利尿降压之意。葛根发表解肌，活血化瘀，对β-肾上腺素受体具有抑制作用，有类钙离子拮抗剂功效，对伴有颈项僵硬的病人疗效显著。益母草、赤芍具有扩张血管的作用。牡丹皮清热凉血、活血化瘀，20世纪60年代初期发现丹皮酚有明显降血压作用，对血瘀夹热者，常配伍丹皮。现代药理研究证实，黄芪、党参具有增强机体免疫功能，提高应激反应能力及利尿作用。远志，定志宁心，且有确切的降压作用和镇静作用。茯神镇静安神、抗惊厥，改善睡眠从而缓解眩晕状况。

梁镇忠等研究发现，对于辨证属肝阳上亢证的高血压性眩晕患者，天麻钩藤饮可起到改善患者的眩晕症状，降低血压和血脂的作用。刘辉等以半夏白术天麻汤为主方进行加减，对高血压性眩晕痰浊阻络证患者进行疗效评价，结果显示，治疗组有效率为92.5%，疗效甚佳。蔡东红等运用大补元煎加减治疗高血压性眩晕气血亏虚证患者，治疗组有效率为96.49%，高于对照组的73.81%，差异有统计学意义。苏亚坤等研究表明运用六味地黄丸可改善高血压性眩晕肾阴虚证患者症状，有效率可达到85.1%。现代药理研究表明，血府逐瘀汤具有扩张血管、增加血流量、抑制血小板聚集、增加纤维蛋白的溶解、改善微循环的作用，并可对抗肾上腺素引起血管收缩，降低血压，可缓解高血压瘀血阻窍证患者的相关症状。

针灸治疗通过刺激经络穴位起到降血压的目的，钱玉新临床试验显示银针刺穴治疗不仅具有明显的临床效果，而且没有严重不良反应。彭丽辉等人的研究利用艾灸百会穴治疗高血压，采用温和灸法，降压有效率达70.8%。林红等临床研究发现五禽戏不仅降压、减慢心率，且对于患者靶器官有保护作用。于海兰对104例肥胖高血压病1级患者，给予高血压病知识教育和八段锦运动治疗，1年后治疗组患者血压水平和对照组比较有统计学差异。万斌运用中药足浴辅助治疗肝阳上亢型高血压病患者120人，结果显示，治疗组总有效率为95.0%高于对照组的81.7%。除上述方法之外，中医拔罐、刮痧、推拿、穴位埋线、耳穴压豆、放血、敷贴疗法等在辅助治疗高血压方面均取得一定的临床疗效。

（二）后循环缺血性眩晕的辨证用药研究

后循环缺血是常见的缺血性脑血管病，又称椎---基底动脉供血不足（VBI），是由于椎---基底动脉系统
（椎动脉、基底动脉和大脑后动脉）对脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓的供血不足引起的病变，约占缺血性卒中的20%，其包括后循环的短暂性脑缺血发作
（transientischemic
attack，TIA）与脑梗死。后循环缺血的主要临床症状表现为眩晕，同时伴有自主神经功能损伤如恶心、呕吐、眼球震颤、步态不稳及其他局灶性神经功能缺失的主诉如肢体麻木无力、面部麻木、复视、构音障碍等。而眩晕在后循环缺血中所出现的频率最高。后循环缺血性眩晕多见于40岁以上的中老年人，占中老年人各种眩晕的60%以上，是中老年人常见病、多发病，具有病程长，难根治，易反复的特点。祖国医学根据症状将后循环缺血性眩晕归于"眩晕病"范畴。

血栓通、血塞通注射液由田七提炼而成，主要有效成分为三七总皂苷。现代药理研究表明，其具有抗凝血、扩张血管、抗血栓、增加缺血组织血流量、降低血液黏度、抗血小板凝聚等作用。苏晴等用血栓通针治疗VBI患者，发现可以明显改善患者症状，减少血栓形成，可以有效保护脑血管，防治脑血管病变。灯盏花注射液由灯盏花提炼而成，主要成分为总黄酮，具有降低血液黏稠度、改变血液流动性、舒张血管、增加脑供血，并有改善微循环、改善缺血区血氧供应、保护脑缺血组织、促进缺血区神经功能恢复的作用。汤银江等用其治疗后循环缺血性眩晕，治疗2周后复查经颅多普勒（TCD），结果提示灯盏花注射液可以明显减轻患者眩晕症状，改善双侧椎动脉、基底动脉的Vm值，值得临床推广。有研究表明，银杏叶注射液能明显改善PCI性眩晕患者的临床症状及脑血流速度，提示其具有扩展动脉血管，营养脑细胞等功效。杨俊彦将62例VBI患者随机分为治疗组和对照组，治疗组用疏血通注射液治疗，对照组用复方丹参注射液治疗，观察其临床疗效，结果治疗组的治愈率、总有效率分别为53%和91%，对照组为30%和77%。由水蛭、地龙提炼而成的疏血通注射液，主要含有水蛭素和蚓激酶等，具有抗凝、促进纤溶、保护细胞、抑制血小板黏附与聚集功能、减轻缺血再灌注损伤等作用。从川芎提取有效成分制成的川芎注射液，具有抗氧化和抑制血小板线粒体耗氧的作用，通过抑制血小板聚集，进而起到抑制血栓形成的作用。房莉经过临床研究发现川芎嗪注射液能够改善VBI性眩晕症患者的临床症状，其理化指标提示血液流变学指标明显改善。天麻注射液主要成分为天麻素，其分解产物苷元，具有扩张血管、增加椎---基底动脉供血、改善循环、提高脑细胞抗缺氧能力、增加脑血流量、减少脑血管阻力等作用。王建民采用Meta分析发现，天麻素注射液临床治疗VBI具有较理想的效果。葛根素是从豆科植物野葛中提取的一种黄酮苷，有扩张冠状动脉和脑血管，减轻缺血再灌注损伤，抗血小板聚集，清除自由基和保护血管内皮细胞，改善微循环等作用。师彩颖等采用葛根素注射液治疗VBI性眩晕患者亦证实葛根素注射液疗效显著，值得临床推广应用。

现代药理研究表明，半夏白术天麻汤具有促进血液循环，增加脑血流量，改善神经功能，镇静、止吐及利尿等作用。有学者通过辨证采用半夏白术天麻汤加减治疗椎---基底动脉供血不足所致的眩晕患者均取得了很好的临床疗效。王长德等自拟风眩宁方治疗风痰上扰型后循环缺血性眩晕50例，研究发现风眩宁方可减轻后循环缺血性眩晕的症状，显著改善后循环缺血的椎---基底动脉血流速度。苏秀坚等采用天麻钩藤饮联合甲磺酸倍他司汀治疗后循环缺血性眩晕，对比干预前后两组血液黏度差异以及疗效水平情况。研究发现天麻钩藤饮结合甲磺酸倍他司汀治疗后循环缺血性眩晕的临床效果显著，可降低血液黏度，眩晕症状好转时间明显缩短。黄璟等从滋补肝肾、平肝潜阳着手，将肝阳上亢型后循环缺血性眩晕症患者随机分为对照组和治疗组各40例，对照组给予盐酸氟桂利嗪胶囊，治疗组给予平眩胶囊，14天后研究结果显示：治疗组总有效率为90%，高于对照组的75%（P<0.05）。治疗组血液黏度和后循环平均血流速度优于对照组
（P<0.05）。说明应用平眩胶囊能明显改善微循环、扩张血管、防止脑血管痉挛、改善椎---基底动脉供血，增加脑血流量。于红专等将90例肝阳上亢型后循环缺血性眩晕患者随机分为两组，治疗组给予平肝熄风胶囊，对照组给予强力定眩片，两组均治疗28天后统计疗效并进行比较。研究结果显示：平肝熄风胶囊具有明显改善眩晕临床症状，降低血液黏度，改善血流状态，降低血脂，改善微循环，增加脑血流量的作用。秦磊等的研究表明定眩汤对肝阳夹痰型后循环缺血性眩晕有较好的疗效，能明显减轻眩晕的症状，同时可以降低血脂，疗效优于使用西比灵。吴志光将80例确诊为后循环缺血患者随机分为观察组和对照组。观察组给予加味六君子汤水煎剂结合灯盏生脉胶囊服用，对照组则予以倍他司汀片及氟桂利嗪片口服，共14日，停药后结果显示：观察组总有效率为92.5%，高于对照组的82.5%（P<0.05）；经治疗后，观察组的血液流变学指标及椎动脉
（VA）、基底动脉 （BA）平均血流速度均明显优于对照组
（P<0.05）。唐迪文等将100例气血亏虚型眩晕患者随机分为对照组和治疗组各50例，对照组给予尼莫地平治疗，治疗组给予补中益气汤治疗，1个月后研究结果显示：治疗组临床症状改善有效率为86.0%，高于对照组的68.0%（P<0.05）；治疗组经治疗后，椎动脉、颈总动脉左侧及右侧，平均血流速度增加幅度均大于对照组
（P<0.05）；治疗后治疗组症状改善及功能恢复评分优于对照组
（P<0.05）。现代药理研究表明，补阳还五汤有扩张血管，改善微循环，降低血黏度，增加脑血流量，抗血小板聚集，溶栓，抗自由基等作用。王拥军、廖瑜修等分别用补阳还五汤加减治疗椎---基底动脉供血不足性眩晕53例、90例，总有效率达96.22%和92%。张选国等运用眩晕灵治疗气虚血瘀型后循环缺血性眩晕30例，治疗组西医体征量表积分、中医症状分级量化积分、Barhelindex积分、眼震电图积分均值较治疗前好转
（P<0.05）。彭珍等将64例后循环缺血性眩晕患者随机分为治疗组与对照组各32例，对照组采用常规西药对症治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用中药益气舒筋汤，治疗结果：总有效率治疗组为87.5%，对照组为75.0%（P<0.05）；在对超敏C反应蛋白、脑血流速度的改善方面，治疗组均优于对照组
（P<0.05）。结论：益气舒筋汤治疗后循环缺血性眩晕在改善患者症状、预防动脉粥样硬化、改善脑血流状况方面均有较好的疗效。李文萍等认为眩晕与血虚血滞，夹痰上扰，气机受阻有关，以桂枝加葛根汤加味治疗痰瘀互结型眩晕，明显改善眩晕症状。历金财等以息风化瘀为治则，应用通神复脑丸联合阿司匹林、奥扎格雷、倍他司汀治疗痰瘀互结型后循环缺血性眩晕，治疗组总有效率明显高于对照组。邵亚等采用活血定眩汤治疗痰瘀互结型眩晕，在行气化痰、祛瘀止眩的基础上，调和脾胃，标本同治，显著改善患者眩晕。刘莹莹等应用阿司匹林联合肾脑复原汤治疗肾精亏虚型眩晕，治疗组总有效率为93.3%。谢小红等在西药治疗基础上，采用萸杞益肾定眩汤治疗肾精亏虚型眩晕疗效显著。刘昌亚等采用滋阴熄风汤联合盐酸氟桂利嗪治疗肝肾阴虚型眩晕，试验组总有效率为95%，对照组总有效率为77.5%，两组对比有显著差异
（P<0.05）。程红亮等采用化瘀通络灸法治疗后循环缺血性眩晕，治疗组总有效率为92.4%，又以安徽中医学院张道宗教授提出的"通督调神法"为主要理论并证实该法治疗后循环缺血性眩晕的有效性与可行性。钱虹伃等应用
"通脱法"针刺治疗后循环缺血性眩晕，能明显缓解后循环缺血性眩晕症状，其机制可能与扩张椎---基底动脉、降低血管阻力、增加血管弹性、改善局部血管痉挛状态有关。胡小东等以眼体针结合，能调节椎---基底动脉血流速度，显著改善患者临床症状。

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[J].针灸临床杂志，2016，01：24-26.

（李爱勇 尚菊菊）

中风是以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。病轻者可无昏仆而仅见口舌歪斜、半身不遂等症状。中风病是一个独立的疾病，与西医学中急性脑血管病相近，又称脑卒中，是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病，主要包括短暂性脑缺血发作、脑梗死
（包括脑血栓形成、脑栓塞以及腔隙性梗死）、脑出血、蛛网膜下腔出血等。不论是出血性还是缺血性脑血管病，均可参考本节辨证论治。

《内经》虽没有明确提出中风病名，但所记述 "大厥" "薄厥"
"仆击""偏枯""风痱"等病证，与中风病在卒中昏迷期和后遗症期的一些临床表现相似。《内经》对本病的病因病机也有一定认识，如
《灵枢·刺节真邪》曰："虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。"此外，还认识到本病的发生与个人的体质、饮食、精神刺激等有关，如
《素问·通评虚实论》明确指出："仆击、偏枯......肥贵人则膏粱之疾也。"还明确指出中风的病变部位在头部，是由气血逆而不降所致，如
《素问·调经论》说："血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。"

对中风病的病因病机及其治法，历代医家论述颇多，从病因学的发展来看，大体分为两个阶段。唐宋以前，以
"外风"学说为主，多从 "内虚邪中"立论，如 《灵枢》所说
"真气去，邪气独留"。东汉张仲景
《金匮要略》正式把本病命名为中风，认为中风病之病因为
"络脉空虚，风邪入中"，并以邪中深浅、病情轻重而分为中经中络、中脏中腑，其创立的分证方法对中风病的诊断、治疗、判断病情轻重和估计预后很有帮助；在治疗上，主要以疏风祛邪、补益正气为法。《千金要方》小续命汤和
《素问病机气宜保命集》大秦艽汤，均为代表方。唐宋以后，特别是金元时期，突出以
"内风"立论，可谓中风病因学说上的一大转折。如金代张元素认为病因是
"热"，刘河间则主"肾水不足，心火暴甚"，李东垣认为属
"形盛气衰，本气自病"，朱丹溪主张 "湿痰化热生风"。元代王履提出 "真中"
"类中"病名。明代张景岳认为本病与外风无关，而倡导 "非风"之说，并提出
"内伤积损"导致本病的根本原因。李中梓将中风中脏腑明确分为闭、脱二证，仍为现在临床所应用。至清代叶天士始明确以
"内风"立论，《临证指南医案》进一步阐明
"精血衰耗，水不涵木......肝阳偏亢，内风时起"的发病机理，并提出滋液熄风、补阴潜阳，以及开闭、固脱等法。王清任指出中风半身不遂、偏身麻木是由于
"气虚血瘀"所致，立补阳还五汤治疗偏瘫，至今仍为临床常用。晚清及近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯进一步认识到本病的发生主要是阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，至此对中风病因病机的认识及其治疗日臻完善。近年来对中风病的预防、诊断、治疗、康复、护理等方面逐步形成了较为统一的标准和规范，治疗方法多样化，疗效也有较大提高。

一、病因病机

（一）病因

脏腑功能失调，气血亏虚是发病的基础，劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节、用力过度或气候骤变等多为发病诱因。在此基础上痰浊、瘀血内生，或阳化风动，血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，脑髓神机受损而发为中风病。

1.气血亏虚

年老体衰，或久病气血亏虚，元气耗伤，脑脉失养。气虚则血运不畅，虚气流滞，脑脉瘀滞不通；阴血亏虚则阴不制阳，阳亢于上，阳化风动，夹痰浊、瘀血上扰清窍，致脑脉受损，神机失用而突发中风。正如
《景岳全书·非风》说："卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然。"

2.劳倦内伤

烦劳过度则阳气升张，引动风阳，导致内风旋动，气火俱浮，迫血妄行，或风夹痰浊、瘀血上扰清窍，致脑脉痹阻或血溢脉外而发为中风。

3.饮食不节

脾失健运，或过食肥甘醇酒，致使脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，壅滞经脉，上蒙清窍；或素体肝旺，气机郁结，克伐脾土，痰浊内生；或肝郁化火，烁津成痰，痰郁互结，携风阳之邪，窜扰经脉，发为本病。此即
《丹溪心法·中风》所谓
"湿土生痰，痰生热，热生风也"。饮食不节，脾失健运，气血生化无源，气血精微衰少，脑脉失养，再加之情志过极、劳倦过度等诱因，使气血逆乱，脑之神明不用，而发为中风。

4.情志过极

七情失调，肝失调达，肝气郁结，气机郁滞，血行不畅，瘀结脑脉，或暴怒伤肝，肝阳暴张，或心火亢盛，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑，均导致气血逆乱于脑而发生中风。

（二）病机

本病由于患者脏腑功能失调，气血素虚或痰浊、瘀血内生，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食、用力过度、气候骤变等诱因，而致瘀血阻滞、痰热内蕴，或阳化风动、血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脉外，引起昏仆不遂，发为中风。其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。其基本病机为气血逆乱，上犯于脑，脑之神明失用。具体病机有风
（肝风）、火 （肝火、心火）、痰 （风痰、湿痰）、虚 （阴虚、气虚）、气
（气逆）、血
（血瘀）六端，此六端多在一定条件下相互影响，相互作用。病性多为本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气血衰少；在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱。若肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，气血不能濡养机体，则见中经络之证，表现为半身不遂，口眼歪斜，不伴神志障碍；若风阳痰火蒙蔽神窍，气血逆乱，上冲于脑则见中脏腑重证，络损血溢，瘀阻脑络，而致卒然昏倒，不省人事。

发病之初，邪气鸱张，风阳痰火炽盛，气血上菀，故以标实为主；如病情剧变，在病邪的猛烈攻击下，正气急速溃败，可以正虚为主，甚则出现正气虚脱。而后期因正气未复而邪气独留，可留有后遗症。

病机转化迅速是中风病发展过程中的特点，体现了证候演变的时空性特征。如中风急性期表现为风痰瘀血痹阻脉络之证，可因痰瘀蕴久，从阳化热，而转化为痰热证；如发病时表现为痰热腑实，可因腑气不通，而清阳不升，浊气不降，导致痰浊蒙闭清窍，出现意识障碍。发病时即见神昏者，或为风火上扰、痰热内闭清窍的阳闭症，或为痰湿蒙塞心神的阴闭症，若治疗不当或邪气亢盛，可迅速耗伤正气，转化为内闭外脱、阴阳离决而危及生命。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，甚则神志恍惚、迷蒙、神昏、昏愦为主症。

2.发病急骤，有渐进发展过程。

3.病发多有诱因，病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆症。

4.年龄多在40岁以上，常嗜好烟酒、膏粱厚味及素有肝阳上亢，痰湿素盛等，每因恼怒、劳累、酗酒、受凉等因素诱发。

5.血压、脑脊液检查、眼底检查、颅脑CT、磁共振等检查，有助于诊断。

诊断时，在中风病病名的诊断基础上，还要根据有无神志昏蒙诊断为中经络与中脏腑两大中风病类。

中风病的急性期是指发病后2周以内，中脏腑类最长可至1个月；恢复期是发病2周或1个月至半年以内；后遗症期系发病半年以上者。

（二）鉴别诊断

1.口僻

俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，多表现为病侧额纹消失，闭目不能，鼻唇沟变浅，口角下垂，部分患者发病前有同侧耳后疼痛，相当于面神经炎。多由正气不足，风邪入中脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。

2.痫病

痫病以发作性神昏，肢体抽搐，口吐涎沫，双目上视，或作异常叫声，移时苏醒为主要表现，且肢体活动多正常，发病以青少年居多。而中风病多遗留明显后遗症。中风急性期也有出现痫性发作者，后遗症期可因继发性癫痫而出现痫病。

3.厥证

神昏常伴有四肢逆冷，一般移时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。而中风病多遗有明显后遗症。

4.痉病

以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症。病发亦可伴神昏，但无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症状。

5.痿病

痿病以手足软弱无力、筋脉弛缓不收、肌肉萎缩为主症，起病缓慢，起病时无突然昏倒、不省人事、口舌歪斜、言语不利，以双下肢或四肢为多见，或见有患肢肌肉萎缩。中风病亦有见肢体肌肉萎缩者，多见于后遗症期由半身不遂而废用所致。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.辨中经络与中脏腑

临床按脑髓神机受损的程度与有无神志昏蒙分为中经络与中脏腑两大类型。中经络一般无神志改变，表现为不经昏仆而突然发生口眼歪斜、言语不利、半身不遂；中脏腑则出现突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、舌强言謇或不语、偏身麻木、神志恍惚或迷蒙为主症，并常遗留后遗症。中经络者，病位较浅，病情较轻；中脏腑者，病位较深，病情较重。

2.明辨病性

中风病性为本虚标实，急性期多以标实证候为主，根据临床表现注意辨别病性属火、风、痰、血的不同。平素性情急躁易怒，面红目赤，口干口苦，发病后甚或项背身热，躁扰不宁，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄则多属火热为患；若素有头痛、眩晕等症，突然出现半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢体痉强拘急，属内风动越；素来形肥体丰，病后咯痰较多或神昏，喉中痰鸣，舌苔白腻，属痰浊壅盛为患；若素有头痛，痛势较剧，舌质紫暗，多属瘀血为患。恢复期及后遗症期，多表现为气阴不足，阳气虚衰。如肢体瘫痪，手足肿胀，口角流涎，气短自汗，多属气虚；若兼有畏寒肢冷，为阳气虚衰的表现；若兼有心烦少寐，口干咽干，手足心热，舌红少苔，多属阴虚内热。

3.中脏腑者须辨闭证与脱证

中脏腑者有闭证和脱证之分。闭证时邪闭于内，多为实证。闭证进一步分阳闭、阴闭，阳闭有瘀热痰火之象，如身热面赤、气粗鼻鼾、痰声拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体卷缩，脉弦滑而数；阴闭有寒湿痰浊之证，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑等。阳闭和阴闭可相互转化，当依据临床表现、舌象、脉象的变化综合判断。脱证乃为五脏真阳散脱、阴阳即将离决之候，多属虚，临床可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等，为中风危候。另外，临床上尚有内闭清窍未开而外脱虚象已露，即所谓
"内闭外脱"者，此时往往是疾病安危演变的关键时机，应引起高度重视。

4.辨病势顺逆

临床注意辨察病人之
"神"，尤其是神志和瞳孔的变化。中脏腑者，起病即现昏愦无知，多为实邪闭窍，病位深，病情重。如病人渐至神昏，瞳孔变化，甚至呕吐、头痛、项强者，说明正气渐衰，邪气日盛，病情加重。先中脏腑，如神志逐渐转清，半身不遂未再加重或有恢复者，病由重转轻，病势为顺，预后多好。若目不能视，或瞳孔大小不等，或突见呃逆频频，或突然昏愦、四肢抽搐不已，或背腹骤然灼热而四肢发凉至手足厥逆，或见戴阳及呕血症，均属病势逆转，难以挽救。

（二）治则治法

中风急性期标实症状突出，急则治其标，治疗当以祛邪为主，常用醒神开窍、平肝息风、清化痰热、化痰通腑、活血通络等治疗方法。闭证当以祛邪、开窍醒神法治疗；脱证则以扶正固脱、救阴回阳为法；内闭外脱则醒神开窍与扶正固本可以兼用。在恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪，常用育阴息风、益气活血等法。

（三）分证论治

1.中经络

（1）风火上扰证

临床表现：半身不遂，口舌斜，言语謇涩或不语，眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

治法：清热平肝，潜阳息风。

代表方：天麻钩藤饮。

本方平肝息风、清热活血、补益肝肾，由天麻、钩藤、石决明、川牛膝、桑寄生、栀子、黄芩、杜仲、益母草、夜交藤、朱茯神组成。伴头晕、头痛加菊花、桑叶，以疏风清热、清利头目；心烦易怒加莲子心、炒酸枣仁、丹皮、郁金，以清心除烦、凉血开郁；口干口渴加麦冬、生地黄以养阴生津；苔黄腻加胆南星、天竺黄以清化痰热；便干便秘加生大黄。

此证处于中风急性期，以出血性中风或缺血性中风重症患者多见，往往病情变化迅速，需根据证候演变及时调整治疗方案，若出现神志恍惚为风火上扰清窍，可配合灌服牛黄清心丸或安宫牛黄丸以开窍醒神；如出现大便秘结，腑气不通，应及时通腑泄热；如喉中有痰，舌苔黄腻，可加用胆南星、天竺黄、瓜蒌等清热化痰之品；如出现呕血，可加用凉血降逆之品。

（2）风痰阻络证

临床表现：半身不遂，口舌斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

治法：息风化痰，活血通络。

代表方：化痰通络方。

本方化痰祛湿、活血通络，由法半夏、生白术、胆南星、天麻、丹参、香附、酒大黄组成。瘀血重，舌质紫黯或有瘀斑，加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀；舌苔黄，兼有热象者，加黄芩、山栀以清热泻火；舌苔黄腻，加天竺黄以清化痰热；头晕、头痛，加钩藤后下、菊花、夏枯草以平肝清热。

（3）痰热腑实证 （阳闭）

临床表现：半身不遂，口舌斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

治法：化痰通腑。

代表方：星蒌承气汤。

本方化痰、通腑、泻下，由生大黄、芒硝、胆南星、瓜蒌组成。热象明显者，加山栀、黄芩；年老体弱津亏者，加生地黄、麦冬、玄参；痰热较重者加竹茹、川贝。

若大便多日未解，痰热积滞较甚而出现躁扰不宁，时清时寐，谵妄者，此为浊气不降，携气血上逆，犯于脑窍而为中脏腑证，按中脏腑的痰热内闭清窍论治。

（4）阴虚风动证

临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

治法：滋阴息风。

代表方：镇肝熄风汤。

本方镇肝熄风、滋阴潜阳，由生龙骨、生牡蛎、代赭石、龟板、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎组成。挟有痰热者，加天竺黄、竹茹、川贝母以清化痰热；心烦失眠者，加黄芩、栀子以清心除烦，加珍珠母、龙齿、夜交藤、茯神以镇心安神；头痛重者，加生石决明、夏枯草以清肝熄风。

（5）气虚血瘀证

临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，面色

白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸，便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

治法：益气活血。

代表方：补阳还五汤。

本方补气、活血兼通络，由黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙组成。气虚明显者，加党参、太子参、白术以益气通络；言语不利，加远志、石菖蒲、郁金以祛痰利窍；心悸、喘息，加桂枝、炙甘草以温经通阳；肢体麻木，加木瓜、伸筋草以舒筋活络；下肢瘫软无力，加川断、桑寄生、杜仲、怀牛膝以强壮筋骨；小便失禁加桑螵蛸、益智仁以温肾固涩；血瘀重者，加莪术、水蛭、鸡血藤等破血通络之品。

中风病恢复期和后遗症期多以气虚血瘀为基本病机，故此方亦常用于恢复期和后遗症期的治疗。急性期若见气虚血瘀证，多主张黄芪不宜重用，以免助阳生热，加重病情。当气虚血瘀而兼有湿浊时，如舌质淡黯而见白腻苔，可在补阳还五汤方中加白蔻仁、佩兰、白芷等芳香化浊之品；如中风后逐渐出现健忘、神情呆滞者，可加石菖蒲、郁金、远志等以化痰开窍。

2.中脏腑

（1）痰热内闭证 （阳闭）

临床表现：起病骤急，神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。

治法：清热化痰，醒神开窍。

代表方：羚羊角汤合安宫牛黄丸或至宝丹。

羚羊角汤清肝息风、化痰开窍，由羚羊角粉、生地黄、桑叶、钩藤、菊花、茯神、白芍、川贝母、竹茹、甘草组成。安宫牛黄丸可辛凉透窍。若痰热内盛，喉间有痰声，可加服竹沥水，或胆南星、全瓜蒌以清热化痰，加黄芩、山栀以清热泻火；高热者，加生石膏、知母以清热泻火；肝火旺盛，面红目赤，脉弦有力者，可加龙胆草、栀子以清肝泻火；腑实热结，腹胀便秘，苔黄厚者，可加生大黄、枳实、芒硝以通腑导滞；抽搐者加僵蚕、全蝎以息风止痉；呕血者加水牛角以清热凉血。

（2）痰蒙清窍证 （阴闭）

临床表现：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣辘辘，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔治法：温阳化痰，醒神开窍。

代表方：涤痰汤合苏合香丸。

涤痰汤涤痰开窍，由半夏、陈皮、茯苓、胆南星、竹茹、枳实、石菖蒲、远志、人参组成。苏合香丸芳香化浊，开窍醒神。四肢不温，寒象明显者，加桂枝以温阳通脉；舌质淡，脉细无力者，加生晒参以补益元气；舌质紫黯或有瘀点、瘀斑者，加桃仁、红花、川芎、地龙等活血通络。

（3）元气败脱证 （脱证）

临床表现：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

治法：益气回阳固脱。

代表方：参附汤合生脉散。

参附汤回阳、益气、救脱，由人参、附子组成；生脉散益气、养阴生津，由红参、麦冬、五味子组成。汗出不止加山萸肉、黄芪、龙骨、牡蛎、五味子以敛汗固脱；兼有瘀象者，加丹参、赤芍、当归等活血通络。

中风病属内科急症，其发病急，变化快，急性发作期尤其是中脏腑的闭证与脱证要以开闭、固脱为要，可配合以下治法，病情严重者应积极配合西医救治。

3.常见变证的治疗

中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，须及时救治。

（1）呃逆

如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减，以益气养阴、和胃降逆。如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者，选用大承气汤加减，以通腑泄热，和胃降逆。

（2）呕血

出现呕血，神志迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减以凉血止血；或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲；如出现高热不退，可予以紫雪丹以清热凉血。

四、预防调护

中风病的预防，在于慎起居、节饮食、远房帏、调情志。慎起居是指生活要有规律，注意劳逸适度，重视进行适宜的体育锻炼。节饮食是指避免过食肥甘厚味、烟酒及辛辣刺激食品。远房帏是指节制性生活。调情志是指经常保持心情舒畅，稳定情绪，避免七情伤害。

重视先兆症状的观察，并积极进行治疗是预防中风病发生的关键。加强护理是提高临床治愈率、减少并发症、降低死亡率和病残率的重要环节。急性期病人宜卧床休息，尤其是中脏腑患者要密切观察病情，重点注意神志、瞳神、气息、脉象等情况，以了解闭、脱的转化。保持呼吸道通畅和肠道的通畅，防止肺部、口腔、皮肤、会阴等部位感染。语言不利者，宜加强语言训练，循序渐进。病情稳定后，可配合推拿及功能训练，并指导病人自我锻炼，促进患肢功能的恢复。

五、小结

中风病属危急重病，临床极为常见。其病因以积损正衰为主，病位在脑，常涉及心、肝、肾、脾，其病机多由气血逆乱，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床按脑髓神机受损的程度与有无神志昏蒙分为中经络与中脏腑两大类。论其病性，多为本虚标实，在本为肝肾阴虚，气血衰少；在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱。治疗方面，结合病种
（中经络、中脏腑的不同）、病期
（急性期、恢复期、后遗症期的不同）及证候特点，而采用活血化瘀、化痰通络、平肝息风、清化痰热、通腑化痰、益气活血、育阴息风、醒神开窍、回阳固脱等法。中风病的治疗，宜采用综合疗法，注意康复训练。本病在未发之前，如有中风先兆，必须积极防治。

六、中西合参

急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%。我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率为2.3%～3.2%，3个月时病死率为9%～9.6%，致死、残疾率为34.5%～37.1%，1年病死率为14.4%～15.4%，致死、残疾率为33.4%～33.8%。脑出血的发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位，为每年（12～15）/10万人。脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的18.8%～47.6%。脑出血发病凶险，病情变化快，致死、致残率高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20%～30%。中风病严重危害着人类健康，死亡率高，致残率高。在本病的预防、治疗和康复方面，中医药具有较为显著的疗效和优势。

（一）中风病中医诊断及分期标准

1.中医诊断标准

参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的
《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

主要症状：偏瘫，神志昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2.主症特征

神昏轻者：神思恍惚，迷蒙，嗜睡，或昏睡。重者：昏愦不知，可伴有谵妄、躁扰不宁等症。起病即可见神昏，或起病时神清，3～5日后渐见神昏。

半身不遂轻者：肢体力弱或活动不利；重者：肢体完全瘫痪。多表现为一侧肢体活动不利，也有单个肢体力弱或瘫痪者。瘫痪肢体可表现为强痉拘急或松懈瘫软。

口舌斜：伸舌时多歪向瘫痪侧肢体，可见病侧口角下垂，常伴流涎。

言语謇涩或不语：言语迟缓不利，吐字不清，患者自觉舌体发僵。重者不语。

偏身麻木：一侧肢体感觉减退，甚或麻木不仁。有的表现为一侧肢体疼痛，或发凉或酸胀感等异常感觉。

先兆症状：可见眩晕、头痛、耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木、视物昏花，甚则晕厥，一日内发作数次，或几日内多次复发。

若骤然内风旋动，痰火交织发病者，于急性期可出现呕血、便血、壮热、喘促、顽固性呃逆，甚至厥而不复，瞳孔或大或小，病情危笃，多难救治。

3.疾病分期

急性期：发病2周以内。

恢复期：发病2周至6个月。

后遗症期：发病6个月以后。

4.病类诊断

中经络：中风病无意识障碍者。

中脏腑：中风病有意识障碍者。

（二）病因病机的探讨

关于中风病的病因病机，历代医家论述颇多，经历了从外因论到内因论的发展过程。全国中风病科研协作组通过对大量临床资料的分析，认为中风病是在气血阴阳亏虚的基础上，风、火、痰、瘀等多种因素共同作用于人体，导致脏腑功能失调，气血逆乱于脑而产生的。石学敏提出中风病的根本病因病机为
"窍闭神匿，神不导气"，认为风夹火、痰、瘀血，上扰神窍，致使脑络阻遏，窍闭神匿，神不导气，发为中风。邓铁涛认为，本病多因平素恣食肥甘厚味，导致痰浊内生，再因过度劳累，忧思恼怒，引动肝火，导致阴阳平衡失调，脏腑气血不和，阴虚阳亢，血菀于上，蒙蔽清窍，阻塞经络而致病。李振华认为中风病病理形成主要是内因为主，由机体逐渐积损颓败而成，以肾阴虚为发病之本，以肝阳暴亢，阳化风动，血随气升，气血逆乱为发病之标，发病机制主要为上实下虚，并将其中经络分为阴虚阳亢、风痰上逆和气虚血瘀三证。有学者认为中风病发病72小时内的主要病机是肝风内动，3～7天的主要病机是风痰瘀阻，7～14天的主要病机为血瘀和痰瘀互结，3～4周以后主要为气虚血瘀和瘀血阻络。亦有学者认为中风病机为精血亏虚，肝肾不足，脏腑失调，阴阳偏盛，认为急性期以标实为主，恢复期则为正气渐亏，脉络瘀阻，筋脉失养。吴立欣等认为在脑梗死的病因学说当中，其
"中风"之风邪，当是外感六淫之统称，实际是指气候的异常变化，而气候的异常变化乃是脑梗死的诱发因素之一，对于某些脑梗死患者来说则可能会成为病因之一，所以说脑梗死的产生与
"风邪"具有一定的关系。沈宝藩认为，脑中风的发病诱因虽有多种，而发病时
"痰瘀互结"为其共同的发病机理。田玉美认为，外风侵袭是引起中风病的外在条件，正气不足，络脉空虚是疾病产生的内在因素。

（四）脑梗死辨证用药研究

脑梗死是指多种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。丹参类制剂中主要含有水溶性的丹参酸、丹参素和脂溶性的丹参酮等有效成分，具有改善微循环、抗氧化应激、抗血小板等多种药理作用。红花类制剂能抑制血小板的聚集和活化，对抗血栓的形成，扩张脑血管，改善脑供血，可使患者血液中红细胞变形能力及红细胞聚集能力等血液流变学指标得到明显改善，能显著增加凝血酶原时间，降低纤维蛋白原，抑制炎症反应，改善脑梗死患者的神经功能和血管内皮功能，提高脑梗死急性期的微循环有效灌注。银杏叶类制剂可起到清除机体内过多的自由基、抗血小板凝集、改善脑循环等作用。三七类制剂，从中药三七提取的有效活性成分为三七总皂苷，能够改善脑血流、抑制血小板聚集、保护脑细胞等作用。水蛭类制剂具有活血化瘀、通经活络的功效，具有抗凝、促进纤溶系统、抗血小板聚集、改善侧支循环、抗炎、脑保护等作用。

脑梗死的急性期容易出现风痰阻络证，息风化痰通络是其主要治法，临床宜采用化痰通络的方药。有研究提示，化痰通络汤在改善患者的APTT、FIB、神经功能缺损评分及日常生活能力评分等方面有效。有研究提示，平肝熄风方药可以减轻脑水肿，改善脑循环，增强脑细胞对缺氧的耐受力，促进梗死部位神经功能的修复。有临床研究运用星蒌承气汤治疗急性脑梗死，总有效率为97%。有研究结果显示，补阳还五汤加味与西药合用，在降低脑梗死患者的神经功能缺损、改善临床症状方面优于单纯西药治疗。临床研究表明，地黄饮子联合针灸治疗脑梗死，能有效改善脑梗死患者偏瘫、失语功能，提高生活质量。中脏腑之重证多见于痰热内闭证，中药治疗主要应用中药注射剂，可以根据不同的证候选用清开灵注射液、醒脑静注射液等。中脏腑之危重症可以出现元气败脱证，需要抢救治疗，主要应用中药注射剂。研究表明，参附注射液可以起到抗感染及保护内皮细胞的效果，同时还可以清除体内的氧自由基，起到抗脂质氧化的作用，能够提高脑细胞的耐缺氧及抗应激的能力，减轻脑组织缺血缺氧时造成的损伤及再灌注损伤，有助于促进神经功能的恢复。

（五）脑出血辨证用药研究

中风的形成虽有上述各种原因，但其基本病机总属阴阳失调，气血逆乱。在辨证论治上，医家各有所偏重，分别从风、火、痰、瘀论治。中医药的应用极大地拓宽了急性脑出血造成的脑损伤的临床治疗思路，为综合治疗出血后脑损伤、促进脑神经功能的恢复提供了新的措施，同时也为临床试验和用药提供了新思路。大量试验及临床研究表明，中药能有效减轻脑水肿，促进血肿吸收、降颅压，抑制炎症反应，保护脑神经从而促进脑神经恢复，在试验和临床中均取得了显著的疗效。有研究发现，大黄通过抑制AQP-4基因转录和翻译，减轻血脑屏障紧密连接的破坏、神经星形胶质细胞足突肿胀减轻，进而减轻脑水肿。研究发现，三七总皂苷
（PNS）能抑制IL-8的产生和释放，阻断中性粒细胞激活、浸润和聚集，减轻缺血脑组织的炎症反应，保护缺血脑组织，并且PNS明显降低脑缺血后NO含量和IL-1、TNF活性，保护神经元，降低脑缺血后梗死体积及水肿体积。大量研究表明，中药能增加脑部血管流量，有效减少脑出血量、改善脑组织缺血缺氧状态、增强机体的耐缺氧能力及应激能力、降低血液黏稠度，促进脑部血液循环，提高微血管抗损能力以及增强大脑记忆及抗脑部疲劳等作用，从而有效阻断出血后继发的脑组织损伤，促进神经功能的恢复。

《血证论》有云："凡系离经之血与荣养周身之血已睽绝不合，此血在身不能加于好血，而反阻新血生化之机，故凡血证，总以去瘀为要。"瘀血既是病理产物，又是致病因素，易恶性循环，"瘀血不去则新血不生，出血不止"。李成男等通过中西医结合早期使用活血化瘀中药治疗急性脑出血480例，总有效率为91.6%，且治疗组血肿水肿体积较对照组有明显改善。"痰火"即腑实便秘等症状在中风急性期屡见不鲜，故通腑化痰法在中风病急性期至关重要。肠胃蓄积痰火以除，浊气下降，清气则升，该法既能纠正气血逆乱，又能急下存阴，预防
"阳脱于外"等变证的发生，故为急性出血性中风病的治疗大法之一。段士攀观察化痰通腑汤治疗中风急性期46例的临床疗效，在西医综合治疗基础上，给予化痰通腑汤加减治疗，结果有效率为91.3%。从《内经》"诸风掉眩，皆属于肝""血与气并走于上，则为大厥"等论述中可见，古代医家认为风邪与肝的关系最为密切。中风急性期病情危急之时，治宜清肝开窍、镇痉息风。吕莉君等在脱水、降颅压、对症支持等治疗基础上加用清热平肝中药干预急性脑出血患者21例，治疗组总有效率为90%。赵建军等在继承国医大师任继学教授及前贤有关
"脑髓学说"的基础上，病证结合，辨证论治，提出
"血瘀髓虚"是脑病发病病机之关键，指出临床当以
"破血化瘀，填精补髓"法为出血性中风的治疗原则。赵德喜等在对照组基础治疗上，以破血化瘀、填精补髓中药汤剂配合使用清开灵或醒脑静注射液治疗出血性中风疗效肯定，治疗组总有效率明显优于对照组。

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（孙熙罡 封继宏）

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第四章 脾胃系病证

☞ 学习目的

掌握脾胃系病证的发病特点以及胃痛、痞满、呕吐、泄泻及便秘的病因病机、诊断与鉴别诊断、辨证论治。

☞ 学习要点

胃痛的辨证要点及治疗原则，分证论治；痞满的辨证要点及治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证要点，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别，辨证要点及治疗原则，分证论治；便秘的辨证要点及治疗原则，分证论治。

脾为太阴湿土之脏，主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。胃与脾相表里，共为
"后天之本"。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职；大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。

脾主升清，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常；另外，脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关。脾阳
（气）易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致嗳气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠的病变多因寒、热、湿热等邪侵袭，或饮食所伤，或虫体寄生等所致，主要反映在泌别清浊功能和气机的失常，常见腹胀、肠鸣、腹痛、腹泻等症。大肠的病变多因外感寒热之邪，内伤饮食情志等所致，主要反映在大便传导功能的失常，常见便秘、腹泻、便下脓血以及腹痛、腹胀等症。

治疗强调脾以升为健，胃以通以降为用，恢复脾升胃降的正常功能。虚证可用温中祛寒、补益中气等法；实证宜清化湿热或温化寒湿；若虚实夹杂，又当祛邪与补益兼顾。

依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛
（吐酸、嘈杂）、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、胃缓、腹痛、肠痈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证，本章介绍胃痛
（附吐酸、嘈杂）、痞满、呕吐、泄泻与便秘。

胃痛是指上腹胃脘部疼痛为主症的病证，多由于脾胃受损、气血不调所引起，又称胃脘痛。胃痛往往兼见胃脘部痞满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀、腹胀等症，常反复发作，久治难愈，甚至可见吐血、黑便、呕吐、腹痛等证。西医学中的急、慢性胃炎，消化性溃疡，功能性消化不良，胃癌，以及部分肝、胆、胰疾病兼有胃脘部位疼痛者，可参考本病辨证论治。

古典医籍中对本病的论述较多，《内经》中有关
"厥心痛"的内容，与本病有密切的关系。《灵枢·厥病》曰："厥心痛，痛如锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。"又云："厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也。"另外，肝心痛、肾心痛等亦可以出现胃脘痛的症状。《内经》还指出，造成胃脘痛的原因有受寒、肝气不舒及内热等，如
《素问·举痛论》说："寒气客于肠胃之间、膜原之下，血不得散，小络急引故痛。"《素问·六元正纪大论》曰："木郁之发，民病胃脘当心而痛。"《素问·气交变大论》曰："岁金不及，炎火酒行，复则民病口疮，甚则心痛。"《金匮要略》将胃脘部称为心下、心中，对后世将胃病分为痞证、胀证、满证与痛证，很有启发，如
"心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之"，"按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤"，书中所拟的方剂如大建中汤、大柴胡汤等，都是治疗胃脘痛的名方。《仁斋直指方》对胃痛的原因已经认识到
"有寒，有热，有死血，有食积，有痰饮，有虫"等不同。《千金要方·心腹痛》在论述九痛丸功效时指出其胃痛病因病机为："一曰虫心痛，二曰疰心痛，三曰风心痛，四曰悸心痛，五曰食心痛，六曰饮心痛，七曰寒心痛，八曰热心痛，九曰来去心痛。"《丹溪心法·心脾痛》在论述胃痛治法时曾指出
"诸痛不可补气"，对后世影响很大，而印之临床，这种提法尚欠全面，后世医学逐渐对其进行纠正和补充。对于胃脘痛的辨证论治，《景岳全书·心腹痛》分析极为详尽，对临床颇具指导意义，指出："痛有虚实，......辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴病者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实；痛在肠脏中有物有滞者多实，痛在腔胁经络，不干中脏而牵连腰背，无胀无滞者多虚。脉与证参，虚实自辨。"除此之外，还须辨其寒热及有形无形。《证治汇补·胃脘痛》对胃痛的治疗提出："大率气食居多，不可骤用补剂，盖补之则气不通而痛愈甚。若曾服攻击之品，愈后复发，屡发屡攻，渐至脉来浮大而空者，又当培补。"《医学三字经·心腹痛胸痹第七》总结前人治疗经验，概括出以下内容："心胃痛，有九种，辨虚实，明轻重。......一虫痛，乌梅丸；二注痛，苏合研；三气痛，香苏专；四血痛，失笑先；五悸痛，妙香诠；六食痛，平胃煎；七饮痛，二陈咽；八冷痛，理中全；九热痛，金铃痊。"具有一定参考价值。

古代文献中所述胃脘痛多以
"心痛"代之，其原因，一则胃脘部的疼痛，不仅胃肠疾患可以引起，同时心脏的疾患亦可以引起，如真心痛等；则无论哪个脏器引起的胃脘部疼痛，用辨证论治的方法治疗均可获得一定疗效。故在很长一段时间内，胃痛与心痛相通互用。现在看来，在临床上二者应该严格区分。《证治准绳·心痛胃脘痛》就早已指出："或问丹溪言心痛即胃脘痛然乎？曰心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉！"
《医学正传·胃脘痛》亦云："古方九种心痛，......详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。"

一、病因病机

（一）病因

胃痛初发多属实证，其病主要在胃，间可旁及于肝；病久常见虚证，其病位主要在脾；亦有虚实夹杂者，或脾胃同病，或肝脾同病。

1.外邪犯胃

外邪之中以寒邪最易犯胃，夏暑之季，暑热、湿浊之邪也间有之。邪气客胃，胃气受伤，轻则气机壅滞，重则和降失司，而致胃脘作痛。寒主凝滞，多见绞痛；暑热急迫，常致灼痛；湿浊黏腻，常见闷痛。

2.饮食不节

胃主受纳，开窍于口。若纵恣口腹，饥饱失调，寒热不适，偏嗜烟酒，或用伤胃药物，均可伐伤胃气，气机升降失调而作胃痛。目前，临床上以过食肥甘及烟酒致病最为常见，因厚味及烟酒皆湿热或燥热之性，停于胃腑伤津耗液为先，久则损脾。

3.情志不畅

情志所伤，使肝脾功能受到影响，也能引起胃痛。如气郁恼怒则伤肝，肝气失于疏泄条达，横犯脾胃，而致肝胃不和或肝脾不和，气血阻滞则胃病；忧思焦虑则伤脾，脾伤则运化失司，升降失常，气机不畅也致胃痛。

4.脾胃虚弱

劳倦太过，失血过多，或久病不愈，伤及脾胃；或身体素虚，脾胃不健，运化无权，升降转枢乏力，气机阻滞而致胃病；若中气下陷者，病情可进一步加重；若脾胃阳虚、阴寒内生，胃络失于温养，则拘急而痛。若胃病日久，阴津暗耗，胃失濡养，气机失调，也致胃痛。

（二）病机

胃痛与胃、肝、脾关系最为密切，初起病位主要在胃，间可旁及于肝；病久则主要在脾，或脾胃同病，或肝脾同病。胃为阳土，喜润恶燥，主受纳、腐熟水谷，以和降为顺。胃气一伤，初则壅滞，继则上逆，此即气滞为病。其中首先是胃气的壅滞，无论外感、食积均可引发；其次是肝胃气滞，即肝气郁结，横逆犯胃所造成的气机阻滞。气为血帅，气行则血行，故气滞日久，必致血瘀，即久病入络之意。另外，"气有余便是火"，气机不畅，蕴久化热。此火也有单纯在胃或同在肝胃之说。火能灼伤阴津，或出血之后，血脉瘀阻而新血不生，致阴津亏虚。阴血虚少也有肾阴不足或胃阴亏虚，或肝胃、肝肾阴虚的不同。胃病延久，内传于脾，脾属阴土，喜燥恶湿，主运化，输布精微，以升为健，故脾气受伤，轻则中气不足，运化无权；继则中气下陷，升降失司；再则脾胃阳虚，阴寒内生，胃络失于温养。总之，胃痛病因虽有上述种种不同，病理尚有虚实寒热、在气在血之异，但其发病机理确有共同点，即所谓
"不通则痛"。若胃痛失治误治，血络损伤，则可见吐血、便血等证。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.上腹胃脘部疼痛，常伴有纳呆食少、痞闷胀满、恶心呕吐、嗳气、反酸、嘈杂等。

2.发病常与感受外邪、饮食不节、情志不遂、劳倦过度、素体虚弱等因素有关。

3.起病或急或缓，常有反复发作的病史。

4.上消化道X线钡餐造影、电子胃镜及病理组织学检查等显示胃、十二指肠黏膜炎症、溃疡等病变，有助于诊断。

（二）鉴别诊断

1.痞满

与胃痛部位同在心下，但痞满是指心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛的病证；胃痛以痛为主，痞满以满为患，且病及胸膈。

2.真心痛

心居胸中，其痛常及心下，出现胃痛的表现，应高度警惕，防止与胃痛相混。典型真心痛为当胸而痛，其痛多刺痛、剧痛，且痛引肩背，常有气短、汗出等，病情较急，如
《灵枢·厥病》曰："真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死。"中老年人既往无胃痛病史，而突发胃脘部位疼痛者，当注意真心痛的发生。胃病部位在胃脘，病势不急，多为隐痛、胀痛等，常有反复发作史。胃镜、心电图及生化检查有助于鉴别。

3.胁痛

胃痛与胁痛主要从病位、主症及兼症方面进行鉴别。胁痛病位在肝胆，与脾胃有关，以胁肋部疼痛为主，多伴有胸闷太息、口苦，或发热恶寒等症。胃痛病位在胃，与肝脾有关，以胃脘部疼痛为主，常伴有脘腹痞闷胀满、吞酸嘈杂等症。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛及胁，但仍以胃脘部疼痛为主。

4.腹痛

二者疼痛部位不同。腹痛是以胃脘以下，耻骨毛际以上疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症。胃痛与腹痛在病变脏腑、临床特点等方面亦有区别。但胃居腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.辨寒热

外受寒凉或过食生冷而发病或加重，胃中绞痛，得温熨或饮热汤则痛减，口淡不渴或渴饮而不欲咽者属寒；胃中灼痛，痛势急迫，得冷饮或冷熨而痛减，口干渴或口苦者属热。

2.辨虚实

凡属暴痛，痛势剧烈，病而拒按，食后痛甚或痛而不移，病无休止者属实；若疼痛日久或反复发作，痛势绵绵，痛而喜按，得食痛减，或劳倦加重、休息后减轻者属虚。壮年新病者多实；年高久病者多虚。补而痛剧者为实；攻而痛甚者为虚。

3.辨气血

从疼痛的性质而言，若以胀痛为主，伴有嗳气者属于气滞；痛如针刺或刀割或伴吐血、黑便者属于血瘀。从疼痛的部位而言，若以游走不定、攻冲作痛者为气滞；痛处固定或扪之有积块者为血瘀。从病程而论，初病多在气，久病多入血。

4.辨脏腑

在胃多属胃病初发，常因外感、伤食所引起，症见胃脘胀痛、闷痛，暖气，痛无休止，大便不爽，脉滑等。在肝多属反复发作，每与情志不遂有关，胃脘胀痛连及胁肋，窜走不定，太息为快，脉弦等。在脾多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓等。

（二）治则治法

胃痛的治法上以理气和胃止痛为基本原则，但须审症求因，审因论治。邪实者以祛邪为急，正虚者以扶正当先，虚实夹杂者又应邪正兼顾。古有"通则不痛"的治痛大法，但在辨治胃痛时，不能把
"通"狭义地理解为通下之法，而应从广义的角度去理解和运用。常用治法有散寒止痛、消食和胃、疏肝理气、清胃泻热、活血化瘀、清热化湿、养阴和胃、温阳止痛、健脾和胃等。在审因论治时，适当配合辛香理气之品往往能加强止痛的功效，但服用此类药物应中病即止，不可太过，以免伤津耗气。中年以上患者，胃痛经久不愈，痛无定处，消瘦无力，贫血，当防恶性病变，应注意及时检查调治。

（三）分证论治

1.胃气壅滞证

临床表现：胃脘胀痛，食后加重，嗳气，纳呆食少，嗳腐，或有明显伤食病史，或有感受外邪病史并伴有风寒、风热、暑湿等相应表证；舌质淡红，苔白厚腻或薄白、薄黄，脉滑，或兼浮、浮数、濡。

治法：理气和胃止痛。

方药：香苏散。

本方疏散风寒、理气和中，由紫苏梗、紫苏子、醋香附、陈皮、清半夏、茯苓、川楝子、延胡索、焦三仙、炒莱菔子、炒鸡内金、连翘组成。若为伤食所致，可加焦三仙、焦槟榔消食导滞，半夏、厚朴和胃消痞；若为风寒直中，胃痛如绞，可加高良姜散寒止痛，也可加荜茇、生姜增加散寒之力；若为风热所袭，可加薄荷、荆芥辛凉清解；若为暑湿伤困，可加藿香、佩兰等芳香化浊以和中。

2.胃中蕴热证

临床表现：胃脘灼热，得凉则减，遇热则重，反酸，口干喜冷饮，或口臭不爽，口舌生疮，大便秘结；舌质红，苔黄少津，脉滑数。

治法：清胃泻热，和中止痛。

代表方：泻心汤合金铃子散。

泻心汤清胃泻热，黄芩、黄连、大黄苦寒折热，气血双清；金铃子散理气和血止痛，通而不燥，由金铃子、延胡索组成。另外，邪热蕴久则可成毒，热毒伤胃，在胃镜下可见胃黏膜充血、水肿，甚至糜烂、溃疡，此时治疗宜选用蒲公英、连翘、金银花、虎杖等药以清热解毒，对胃病治疗有积极意义。

3.肝胃气滞证

临床表现：胃脘胀痛，连及两胁，攻撑走窜，每因情志不遂加重，喜太息，不思饮食，精神抑郁，夜寐不安；舌质淡红，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝和胃，理气止痛。

代表方：柴胡疏肝散。

本方治以疏肝理气、活血止痛，由陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、炙甘草组成。若疼痛严重时，宜加元胡、川楝子以理气和血止痛；若气郁化热，宜加山栀、丹皮、蒲公英以疏气泄热。由于肝乃体阴用阳之脏，调气之品不宜过用香燥。

4.肝胃郁热证

临床表现：胃脘灼痛，痛势急迫，嘈杂反酸，口干口苦，渴喜凉饮，烦躁易怒；舌质红，苔黄，脉弦数。

治法：清肝泻热，和胃止痛。

代表方：化肝煎合左金丸。

前方疏肝解郁、泻热和胃，由青皮、陈皮、芍药、牡丹皮、栀子、泽泻、贝母组成；后方清肝泻火、行湿开痞，由黄连、吴茱萸组成。若胃脘灼痛、口苦、咽干、恶心明显时，也可用小柴胡汤化裁为治；若肝热移肠，大便干结者，也可加草决明、芦荟等清肝泻热通便之品。

5.胃络瘀阻证

临床表现：胃脘疼痛，状如针刺或刀割，痛有定处而拒按，病程日久，胃痛反复发作而不愈；呕血、便血之后，面色晦暗无华，唇暗；女子月经衍期，色暗；舌质暗有瘀点瘀斑，苔薄白，脉涩。

治法：理气活血，化瘀止痛。

代表方：失笑散合丹参饮。

两方均系瘀血胃痛常用方。前方通利血脉以止痛，活血祛瘀，由五灵脂、蒲黄二药组成；后方有活血祛瘀、行气止痛之效，由丹参、檀香、砂仁组成。若血瘀而兼血虚者，宜合四物汤等养血活血之味；若血瘀而兼脾胃虚衰者，宜加炙黄芪、党参等健脾益气以助血行；若瘀血日久，血不循常道而外溢出血者，应参考吐血、便血篇处理。

6.脾胃虚寒证

临床表现：胃脘隐痛，遇寒或饥时痛剧，得温熨或进食则缓，喜暖喜按，面色不华，神疲肢怠，四末不温，食少便溏，或泛吐清水；舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。

治法：温中健脾。

代表方：黄芪建中汤。

本方温中健脾，由黄芪、桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣、饴糖组成。若阳虚内寒较重者，也可用大建中汤化裁，或加附子、肉桂、荜茇、荜澄茄等温中散寒；兼泛酸者，可加黄连汁炒吴茱萸、煅瓦楞、海螵蛸等制酸之品；泛吐清水时，可与小半夏加茯苓汤或苓桂术甘汤合方为治。

7.胃阴不足证

临床表现：胃脘隐痛或隐隐灼痛，嘈杂似饥，饥不欲食，口干不欲饮，咽干唇燥，大便干结；舌体瘦，质嫩红，少苔或无苔，脉细而数。

治法：养阴益胃。

代表方：益胃汤合芍药甘草汤。

前方益阴生津，由沙参、麦冬、冰糖、生地黄、玉竹组成；后方调和肝脾、缓急止痛，由白芍、炙甘草组成。若气滞仍著时，宜加佛手、香橼皮、玫瑰花、玳玳花等轻清畅气而不伤阴之品；胃病较甚时与金铃子散合用，止痛而不化燥；津伤液亏明显时，可加芦根、天花粉、乌梅等以生津养液；大便干结者，加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等润肠之品；若兼肝阴亦虚，症见脘痛连胁者，可加白芍、枸杞子、生地黄等柔肝之品，也可用一贯煎化裁为治。

四、预防调护

实证胃痛的发生，与感受外邪特别是受寒、饮食不节、情绪过激以及烟酒过度关系密切。因此应注意气候变化，尤其突然转寒时，注意增减衣服；饮食宜清淡、半流质、易消化、不凉不热及不要过饱。保持情绪稳定和乐观。虚证胃病的发生与体弱、脾胃不健的关系密切，因此，宜劳逸结合，避免过劳过逸。若胃痛剧烈难忍，胃脘拒按，或伴有寒战高热，大汗出或汗出如油，面色苍白，四肢发冷，应嘱患者保持镇静、卧床休息，并及时告之医生。胃痛而吐血、便血或便秘甚者，应按血证或便秘及时处理，血止、便通后再治胃病。

五、小结

胃痛，其病位初在胃，久病及脾，与肝也有密切关系。本病初发，无论外邪侵犯，饮食所伤，或肝气郁结，均可以使胃气受伤。其中外邪与饮食可直接伤胃，轻则使胃气壅滞，重则胃失和降而致气机上逆；肝气郁结，横逆犯胃，往往肝胃同病而致肝胃气滞，故二者略有不同。若失治误治，则气滞化热或久病入络致瘀。邪热盛则伤阴津。瘀血不化则新血不生，病渐转虚，在胃多以胃阴亏虚者常见。胃病日久，病由胃及脾，病性由实转虚或虚实夹杂。脾虚又有脾气不足，中气下陷，脾胃虚寒之别，应区分论治。胃痛治疗，虽遵
"通则不痛"之旨，但具体方法迥异。治胃以理气和胃通降为主，依病因不同，或散寒，或祛暑，或消食，或清热，或消瘀；若胃阴已伤，则又当生津养阴以益胃，治肝以疏肝理气为主，化热则佐以清肝，入络则行血；治脾以健脾益气为主，下陷者则佐以升提，虚寒者佐以温补，若虚实夹杂，寒热并见者，又当标本兼顾。

附：吐酸

吐酸是指胃酸过多，随胃气上逆而吐出的病证；吞酸是指自觉酸水上泛至咽，旋即吞咽而下；泛酸则统指胃酸上泛之证。临床上当有寒热之分，肝胃之别。高鼓峰在
《医家心法·吞酸》中精辟地指出："凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。河间主热，东垣主寒；毕竟东垣言其因，河间言其化也。盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，热则酸矣；然亦有不因寒而酸者，尽是水气郁甚，熏蒸湿土而成也，或吞酸或吐酸也。又有饮食太过，胃脘填塞，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太甚则酸也。然总是木气所致。"不难看出，吐酸一证，与肝胃相关，然酸总为肝味，故治之当以从肝而论为根本。西医学中的胃食管反流病可参考本病辨证论治。兹分述之。

1.热证

临床表现：泛吐酸水，心烦易怒，咽干口苦，不思饮食，舌边尖红，苔黄，脉多弦滑。

治法：泻肝和胃。

代表方：左金丸加味。

本方疏肝泻火、制酸和胃，由黄连、吴茱萸组成。

2.寒证

临床表现：泛吐酸水清稀，脘闷纳呆，饮食不慎则益甚，胃脘喜暖喜按，四肢不温，疲倦无力，大便溏薄，舌质淡，苔白滑，脉细弦。

治法：温中健脾，抑肝和胃。

代表方：香砂六君子汤合吴茱萸汤。

前方益气化痰、理气畅中，由木香、砂仁、人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、生姜组成；后方温中补虚、降逆止呕，由吴茱萸、生姜、人参、大枣组成。

3.食滞证

临床表现：泛吐酸水，兼有胸脘闷胀，嗳气臭腐，苔白，脉弦滑。

治法：消食导滞，和胃制酸。

代表方：保和丸。

本方消食导滞、和胃降逆，由山楂 （焦）、六神曲 （炒）、半夏
（制）、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子 （炒）和麦芽 （炒）组成。

附：嘈杂

嘈杂，是指胃中饥嘈，胸膈懊侬而不可名状而言。正如
《景岳全书·嘈杂》中所云："其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊侬，莫可名状或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作痛。"临证时常有胃热、胃虚、血虚之别。兹分述如下。

1.胃热证

临床表现：嘈杂而兼见胸闷痰多，心烦少寐，口干喜冷饮，嗳腐吞酸，舌质红，苔黄，脉象弦滑或滑数。

治法：清热和中。

代表方：黄连温胆汤。

本方清热燥湿、理气化痰，由黄连、竹茹、枳实、半夏、橘红、甘草、生姜、茯苓组成。

（2）胃虚证

临床表现：嘈杂而兼见口淡无味，食后脘胀，神疲肢倦，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：健脾和胃。

代表方：香砂六君子汤。

本方益气化痰、理气畅中，由木香、砂仁、人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、生姜组成。

（3）血虚证

临床表现：嘈杂而兼见面白无华，心悸头晕，少眠多梦，形体消瘦，肌肤不泽，舌质淡，脉细。

治法：益气养血和中。

代表方：归脾汤。

本方益气补血、健脾养心，由黄芪、党参、当归、龙眼肉、木香、茯神、远志、酸枣仁、生姜、大枣、甘草组成。

六、中西合参

（一）慢性胃炎的辨证用药研究

慢性胃炎是由多种原因引起的胃黏膜的慢性炎性反应，是消化系统常见病之一。2017年
《中国慢性胃炎共识意见》认为基于内镜和病理诊断可将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎两大类。SonnenbergA等研究显示，70%～90%的慢性胃炎患者存在幽门螺旋杆菌
（Hp）感染。2014年，由中华医学会消化内镜学分会开展的一项纳入8892例慢性胃炎患者的横断面调查发现，13.1%的患者无任何症状，有症状者常见临床表现依次为上腹痛
（52.9%）、腹胀 （48.7%）、餐后饱胀
（14.3%）和早饱感（12.7%）。针对Hp阳性的慢性胃炎，西医治疗一般推荐含铋剂的四联方案根除
Hp，当 Hp胃炎患者以上腹痛为主要症状时可选用PPI、抗酸剂或H2RA等对症治疗。

现代部分学者试图探索Hp相关性胃炎中医证型与胃镜下黏膜表现之间的联系。王长洪等研究了1052例慢性胃炎患者中医证型、镜下表现及
Hp感染的关系，得出脾胃湿热证内镜下多表现为胃黏膜糜烂、出血点，而且Hp感染率高于脾胃虚弱证。张岳等则对438例行胃镜检查的Hp相关性胃炎患者进行回顾性研究，发现肝郁气滞证患者胃底点或片状充血最为多见；肝胃郁热证患者胃内糜烂灶最为多见；脾胃湿热证、脾胃虚寒证患者常表现为胃内大量泡沫样黏液。

治疗上，多项药理研究表明，许多中药具有抑制或消灭
Hp、改善胃内微环境、增强组织修复能力的作用。叶晖等通过分析近15年荆花胃康胶丸治疗Hp感染的国内临床研究对照研究文献发现，荆花胃康胶丸及其主要成分土荆芥挥发油具有抑制Hp及耐药菌株的作用，与抗生素联合具有协同作用。王建等运用连朴饮加减联合三联疗法治疗70例脾胃湿热型Hp相关性慢性胃炎患者后发现：在标准三联疗法基础上加用中药汤剂连朴饮加减治疗脾胃湿热型Hp感染阳性慢性胃炎患者，根除成功率可达88.6%，明显高于对照组，且上腹部不适、口苦口臭等临床症状的改善程度均明显优于对照组。黄彦平等将人胃黏膜上皮GES-1细胞接种
Hp造成幽门螺旋杆菌感染模型，采用雷贝拉唑、半夏泻心汤含药血清及用药前、健康人血清进行干预，对比细胞前后Smad2/3、Smad7、TGF-β1及磷酸化Smad2/3等蛋白含量，最终发现半夏泻心汤能够减轻HP诱导GES-1细胞的损伤，促进GES-1细胞增殖，治疗Hp相关性消化性溃疡，提高溃疡愈合质量，其机制可能与其调控TGF-β

Smad信号通路有关。

（二）消化性溃疡的辨证用药研究

消化性溃疡主要指胃和十二指肠溃疡，病变特点是黏膜的局限性组织缺损、炎症与坏死性病变，深达黏膜肌层。现代研究表明，消化系统中损伤因子作用加强或保护因子作用削弱均能诱导消化性溃疡的发生，其病因主要包括幽门螺旋杆菌感染、胃酸及胃蛋白酶过度分泌及某些药物的作用。典型的消化性溃疡具有慢性、周期性、节律性上腹痛的特点，治疗多属中医
"胃痛"范畴。随着西医抗幽门螺旋杆菌药物、质子泵抑制剂及抑酸药物的广泛应用，消化性溃疡的发病率呈逐年下降趋势。但对于难治性溃疡、体虚迁延反复等患者，中西医结合治疗往往能够取得更好的疗效。2017年
《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见》将本病分为7个证型，即肝气犯胃证、脾胃气虚证、脾胃湿热证、寒热错杂证、瘀血阻络证、胃阴不足证和脾胃虚寒证。

随着现代医学的发展，部分医者结合了现代医学的微观指标来进行辨证论治。高军等认为胃镜下溃疡面小且浅，上覆少量白苔，周围黏膜湿润、水肿、色淡者，多属脾胃虚寒证；溃疡面较大，上覆白苔或黄苔，周围黏膜充血、水肿，并见黄色或黄绿色的黏液者，多属肝气犯胃证；溃疡面大且深，上覆黄厚苔，周边黏膜见明显充血水肿，或见新鲜出血者，多属湿热内结证；溃疡面有血痂或出血，上覆污苔，周围瘀暗肿胀，胃黏膜处可见糜烂出血点者，多属瘀血阻络证。劳绍贤则认为可以结合溃疡分期来辨证论治，即溃疡病活动期多属于肝胃不和
（肝郁胃热）型或肝郁脾虚型，治以疏肝化瘀清热为主；稳定期或瘢痕期多属胃阴不足型或脾胃虚弱型，以虚证或虚中夹实为主，治以健脾益气，兼用化瘀清热。

在坚持辨证施治的基础上，现代中医也对治疗胃痛的常用中药进行一定的药理研究。海螵蛸即乌贼干燥内壳，性味咸，涩，温，归脾、肾经，可制酸止痛、收敛止血、收湿敛疮。海螵蛸中所含成分碳酸钙可中和胃酸，提升胃液pH值，降低胃蛋白酶活性，亦有研究发现其可调节胃黏膜组织中的NO含量，加强胃黏膜的屏障功能；促进胃液、胃组织、血清中PGE

合成，减少其对溃疡面的消化作用，加速溃疡愈合；降低胃组织和血清中
MDA的含量，减轻对胃黏膜细胞的损伤。草豆蔻性味辛，温，归脾、胃经，可燥湿行气、温中止呕。谢鹏等发现其对大鼠醋酸性胃溃疡有较好的治疗作用，其作用机制可能为清除自由基，草豆蔻挥发油能显著提高溃疡抑制率及降低胃液酸度和胃蛋白酶活性，明显升高大鼠血清的SOD活性，亦显著下调
MDA的含量。

（三）功能性消化不良的辨证用药研究

功能性消化不良是指具有餐后饱胀不适、早饱感、中上腹痛、中上腹烧灼感中的一项或多项的症状而不能用器质、系统性或代谢性疾病等来解释产生症状原因的疾病。2016年罗马IV将其分为两个亚型，即餐后不适综合征和上腹疼痛综合征，其中以上腹疼痛综合征为主要临床表现者可参照中医"胃痛"论治。

对于上腹痛综合征患者，西医常选用质子泵抑制剂或H

受体拮抗剂等抑酸剂进行治疗，2017年
《功能性消化不良中西医结合诊疗共识意见》则推荐中药可给予左金丸合旋覆代赭汤以泄肝清热、和胃降逆，半夏泻心汤合旋覆代赭汤以辛开苦降、和胃降逆；中医特色疗法可予针刺、耳穴、腹部推拿及灸法。

刘嘉维对148例功能性消化不良的患者进行回顾性研究，发现上腹痛综合征患者中医证型以肝胃不和证为主。中药复方常用柴胡疏肝散来治疗肝胃不和型胃痛患者，现代药理学证实柴胡具有解热、镇静、抗炎等作用，其在功能性消化不良的治疗中可抑制胃酸和胰蛋白酶的分泌，亦可改善抑郁情绪。白芍中的有效成分白芍总苷镇痛、镇静、抗惊厥作用则是其柔肝缓急止痛的药理学作用之一。

临床试验亦证实中药复方和中医针刺疗法对本病的治疗作用。朱培一等将120例辨证为脾虚气滞证的功能性消化不良上腹疼痛综合征的患者随机分为治疗组和对照组，治疗组60例采用健脾理气汤加减，对照组60例采用奥美拉唑10mg，疗程均为4周，治疗组总有效率为90.0%，对照组总有效率为70.2%，两组比较有统计学意义
（P<0.05），且在生活质量评价方面，治疗组在社会功能、身体疼痛、精神健康方面优于对照组
（P<0.05）。胡丹华将110例功能性消化不良上腹疼痛综合征的患者随机分为对照组和治疗组，对照组予奥美拉唑20mg及黛力新2片口服，治疗组在对照组基础上加用活血行气汤口服，治疗14天后发现对照组有效率为78.18%，治疗组有效率为90.91%，两组比较差异有统计学意义
（P<0.05），且治疗组患者汉密尔顿抑郁量表评分与治疗前相比较、与对照组相比较，差异均有统计学意义
（P<0.05），提示中药联合黛力新治疗功能性消化不良上腹痛综合征有较好疗效，且能确切改善患者焦虑、抑郁症状。文谦等将156名患者根据治疗意愿分为电针治疗组与药物治疗组，每组78例，电针治疗组取上脘、中脘、梁门
（双）、承满 （双）、足三里
（双），治疗每周3～5次，每次30min；药物治疗组给予抗酸药物、促动力药物及消化酶等处理，治疗4周，随访6个月。研究发现电针治疗组缓解上腹痛较药物治疗组起效更快，差异有统计学意义
（P<0.05）；随访期两组患者复发再次就诊例数相当，差异无统计学意义（P>0.05），但电针治疗组患者再次就诊的间隔时间较药物组更长，差异有统计学意义
（P<0.05），提示电针治疗功能性消化不良上腹痛综合征具有快速缓解疼痛症状，且疗效持续时间长的临床治疗优势。

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（聂里红 李志红）

痞满是由于中焦气机阻滞，升降失常，出现以胸腹痞闷胀满不舒为主症的病证。一般触之无形，按之柔软，压之不痛。按部位分有胸痞、心下痞等。心下即胃脘部，故心下痞又称胃痞，该病是脾胃病证中较为常见的病证。西医学的慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病，以上腹部满闷不适为主要表现者，可参考本节辨证论治。

本病首见于 《内经》，称为否、痞、满、痞满、痞塞，如
《素问·太阴阳明论》谓："饮食不节，起居不时者，阴受之，......入五脏则瞋满闭塞。"《素问·异法方宜论》载有
"脏寒生满痛"，认为痞满的发生与饮食不当、脏腑气机不利有关。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》明确痞的基本概念："但满而不痛者，此为痞"，指出其病机多为外感表证误下，正虚邪陷，结于心下，并拟定寒热并用、辛开苦降的治疗大法，所创泻心汤治疗痞满一直为后世医家效法。李东垣
《兰室秘藏·中满腹胀》提出 "脾湿有余，腹满食不化"，认为主脏在脾，所载的
"枳实消痞丸"为治疗痞满名方。《丹溪心法·痞》进一步论述胀满与痞满的区别，如
"瞋满痞塞者，皆土之病也，与胀满有轻重之分，痞则自觉痞闷，而外无胀急之形"。《景岳全书·痞满》提出应分虚实论治，"凡有邪有滞而痞者，实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也。实痞者可散可消，虚痞者，非大加温补不可"。

一、病因病机

（一）病因

痞满的病位主要在胃脘，但与肝、脾密切相关。其致病原因有表邪入里、饮食不化、情志失调、脾胃虚弱等。但病机关键在于脾胃功能障碍，致中焦气机阻滞，升降失常而发生痞满。

1.表邪入里

外邪侵袭肌表，治疗不得其法，误用攻里泻下，脾胃受损，外邪乘虚内陷入里，结于心下，阻塞中焦气机，遂成痞满，如
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云："脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡。"亦有伤寒之邪，由表入里，结于心下胃口，而为痞满，如
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云："太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞。"

2.饮食中阻

饮食不节，或暴饮暴食，食谷不化；或食生冷，损伤中阳，影响脾胃受纳运化，食滞中脘，胃失和降，痞壅不通，发生痞满，如
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》指出："胃中不和，心下痞硬，干噫食臭。"

3.痰气壅塞

因脾胃运化失健，不能运化水湿，湿聚生痰，痰凝气滞，壅塞中焦，清阳不升，浊阴不降，而为心下痞满。

4.情志失调

忧思太过则伤脾，恼怒太过多伤肝，肝脾气机郁滞，升降失常，引发痞满。其他如悲忧气郁，惊恐气乱，均可导致气机逆乱、升降不利而痞满。

5.脾胃虚弱

素体脾胃薄弱，中气不足；或因饮食劳倦，饥饱失常，损伤脾胃；或病后胃气未复，均可致脾失健运，气机不利，胃失和降，发生心下痞满。如《兰室秘藏·中满腹胀》曰："或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满痛。"

（二）病机

痞满的病变脏腑主要在脾胃。基本病机为中焦气机不利，升降失常。因脾胃同居中焦，为气机运化之枢纽，脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。因外邪、食积、痰浊、气滞等邪郁阻，或脾胃虚弱，导致脾之清阳不升，胃之浊阴不降，中焦气机升降失常，不得宣通而发生痞满。同时，中焦气机顺畅，尚赖肝之条达，若肝气郁结，侮脾犯胃，影响中焦气机运行，亦致胃脘痞满。

痞满的病理性质有虚实之分。属实者为实邪内阻，如外邪由表入里，食滞中阻，痰湿内郁，气机郁滞，影响中焦气机升降。属虚者为脾胃虚弱，气机不运，升降无力。虚实之间可互相转化，如实邪内阻，日久可损伤脾胃；脾胃虚弱，易产生痰湿、气滞，导致气机升降不利。另外，各种病邪之间，亦可互相影响，如痰湿、食滞均可阻滞气机；气郁化热，亦可蒸痰生湿。在痞满病程较长时，常形成正虚邪实，虚实夹杂的格局。若痰湿气滞交结，日久阻碍血液运行，痰、气、瘀搏结于食道胃口，可致成噎膈之变。或痰气化热，损伤血络，可发生吐血、黑便，变生他病。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.以胃脘部痞满、满闷不舒为主症，望之无胀大之形，按之柔软，触之无块，压之不痛。起病缓慢，时轻时重，呈反复发作的慢性过程。发病常与饮食、情志、起居、寒热等诱因有关。

2.必须排除胃癌以及其他病症中出现的痞满症状。

3.胃镜检查、上消化道X钡剂检查、胃电图等有助于本病的诊断。

（二）鉴别诊断

1.胃痛

与痞满病位均在胃脘部位，且可常兼有胀满，应加以鉴别。胃痛以疼痛为主，痞满以满闷为主；胃痛常兼有泛酸、嘈杂等症，痞满则常兼见嗳气等症；胃痛者胃脘部可有压痛，痞满者则按之无痛；一般胃痛起病可急可缓，病程可短可长，痞满则发病较缓，病程较久。然而就症状而言，胃痛与痞满常同时出现，亦可以是胃病的某一阶段的不同表现，此时应以证候特征为辨证依据。

2.鼓胀

与痞满同为腹部疾病，且均有胀满之苦。但鼓胀以腹部外形胀大如鼓为特征，常见腹部皮色苍黄，甚则青筋暴露；痞满则仅自觉满闷，外无胀大之形。鼓胀病在大腹，或有形或无形，痞满病在胃脘，均为无形。《证治汇补·痞满》曰："痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有形，痞满则内觉满塞而外无胀迹。"

3.胸痹

痞满常兼有胸膈不适，胸痹偶有脘腹不舒。但胸痹属胸阳痹阻，心脉瘀阻，心脉失常为患，以胸闷、胸痛、心悸、气短为主症，而痞满则为脾胃气机升降失职所致，以心下痞满为主症，虽然也可影响胸中清阳流畅而出现胸膈满闷不舒，但无胸痛之症。但当老年人突然出现胃脘痞满时，应警惕真心痛的发生。

4.聚证

痞满是脘腹部痞塞胀满，是一种自觉症状，并无块状物可触及。聚证则腹内可触及包块，时聚时散，或痛或胀。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.首辨虚实

有邪为实，无邪为虚。属实者可见痞满能食，痞满持续不减，按之满甚，大便多秘，应进一步区分外邪入里、饮食停滞、痰湿内阻和肝郁气滞之不同；属虚者，可见痞满不能食，或食少不化，痞满时减，喜揉喜按，大便多溏。

2.再辨寒热

痞满急迫，渴喜冷饮，舌质红，苔黄，脉数者，属热；痞满势缓，得热则舒，口淡不渴，苔白，脉沉者，属寒。

3.同时应注意辨别寒热虚实的兼夹错杂情况。

（二）治则治法

痞满的病变脏腑主要在脾胃，故治疗原则为苦辛通降，理气消痞。实证以泻法为主，分别施以泄热、消食、化痰、理气等法；虚证以补法为主，补气健脾，升清降浊。如见虚实夹杂，则当补消并用，虚实兼顾。而痞满毕竟以中焦气机阻滞为主要病机，在治疗时一般可配入理气通导之剂，但应注意不可过用香燥，以免伤津耗液。对于虚证，尤当慎重。

（三）分证论治

1.邪热内陷证

临床表现：胃脘痞满，灼热急迫，按之满甚，心中烦热，渴喜冷饮，身热汗出，大便干结，小便短赤；舌质红，苔黄，脉数。

治法：泻热消痞，和胃开结。

代表方：大黄黄连泻心汤。

本方泻热破结，由大黄、黄连组成，可酌加枳实、厚朴、木香等以助行气消痞之力；若津液受伤明显，口舌干燥，咽干，加沙参、天花粉、芦根清热生津。

2.饮食积滞证

临床表现：嗳腐吞酸，脘腹满闷，痞满不舒，按之更甚，恶心呕吐，不思饮食，大便不调；舌苔厚腻，脉弦滑。

治法：消食导滞，行气除痞。

代表方：保和丸。

本方消积和胃、行气除痞，由山楂 （焦）、六神曲 （炒）、半夏
（制）、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子 （炒）和麦芽
（炒）组成。若食积较重，痞满胀甚者，可加枳实、厚朴、麦芽以行气消积；若食积化热，烦躁口渴者，可加黄连以清热除烦；若大便秘结者，可加大黄、槟榔以导滞通便；若湿浊内盛，身重肢倦，舌苔厚腻者，可加苍术、茯苓以健脾燥湿。

3.痰湿内阻证

临床表现：胸脘痞满，恶心欲吐，头晕目眩，头重如裹，身重肢倦，或咳嗽痰多，口淡不渴；舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑。

治法：除湿化痰，理气宽中。

代表方：平胃散合二陈汤。

前方燥湿运脾、行气和胃，由苍术、厚朴、陈皮、甘草组成；后方燥湿化痰、理气和中，由半夏、橘红、茯苓、甘草、生姜、乌梅组成。若气逆不降，噫气不除者，可加旋覆花、代赭石以化痰降逆；胸膈满闷较甚者，加薤白、枳实、瓜蒌以理气宽中；若大便溏薄，舌质淡胖，脾虚甚者，加党参、白术以健脾渗湿。

4.肝郁气滞证

临床表现：脘腹不舒，痞塞满闷，胸胁胀满，嗳气则舒，心烦易怒，时作太息，常因情志因素而加重；苔薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁，理气消痞。

代表方：四逆散合越鞠丸。

前方疏肝理脾、透邪解郁，由柴胡、芍药、枳实、甘草组成；后方理气解郁、宽中除满，由香附、川芎、苍术、神曲、栀子组成。若气郁化火，口苦咽干者，合左金丸，或加龙胆草、川楝子、黄芩等以泻火解郁；湿浊内阻，舌苔厚腻者，加茯苓、薏苡仁以渗湿健脾。

5.脾胃虚弱证

临床表现：脘腹不舒，痞塞胀满，时缓时急，喜温喜按，不知饥，不欲食，体倦乏力，气短懒言，大便稀溏；舌质淡，苔白，脉沉弱。

治法：补气健脾，升清降浊。

代表方：补中益气汤。

本方健脾益气、升阳举陷，由黄芪、人参、当归、白术、陈皮、升麻、柴胡、甘草组成。若脾阳虚弱，畏寒怕冷者，可加附子、干姜、吴茱萸以温中健脾；若气虚失运，满闷较重者，可加木香、枳壳、佛手佐以理气；脾虚不运，腹满纳差者，可加神曲、麦芽以消食助运；若病程日久，气虚血瘀，面色黧黑，舌质紫暗，可加莪术、乳香、没药以活血化瘀；若属误下伤中，寒热互结，气机壅塞，虚实夹杂，症见心下痞满，按之柔软，恶心欲吐，脘腹隐痛，肠鸣下痢，苔白或黄腻，用半夏泻心汤以辛开苦降、补泻并用；若中虚较甚，可用甘草泻心汤；若水热互结，心下痞满，干噫食臭，肠鸣下痢者，用生姜泻心汤。

6.胃阴不足证

临床表现：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结；舌红少苔，脉细数。

治法：养阴益胃，调中消痞。

代表方：益胃汤。

本方养阴益胃，由沙参、麦冬、冰糖、生地黄、玉竹组成。若津伤较重者可加石斛、天花粉以生津；若腹胀较著者可加枳壳、厚朴花以理气消胀；若食滞者可加谷芽、麦芽以消食导滞；若便秘者可加火麻仁、玄参以润肠通便。

四、预防调护

患者平素宜节制饮食，不宜过饱过饥，食宜清淡，勿恣食生冷肥甘，力戒烟酒，忌喝浓茶，以免损伤脾胃，滞气酿痰。注意调节情志，保持心情愉快，避免精神刺激，以免气机郁滞。起居有常，预防风寒、湿热之邪侵袭。同时适当参加体育锻炼，如太极拳、太极剑、慢跑等运动，量力而行，以增强体质，调畅气机。

五、小结

痞满以心下痞满，满闷不舒，望无胀形，触之无块，按之柔软，压之不痛为临床特点。病因有热、食、痰、湿、气、虚等。病位在胃脘，病变脏腑主要在脾胃，但与肝脏关系密切，基本病机为中焦气机阻滞，升降失和。因邪热内陷，饮食积滞，痰湿内阻和肝郁气滞所致者属实；因脾胃虚弱，气机不畅所致者属虚，但临床多见虚实夹杂之证。治疗应遵循实则泻之、虚则补之的原则，以调理脾胃、理气消痞为大法。实痞宜疏理，勿忘扶正；虚痞宜调补，并参疏导。

六、中西合参

（一）功能性消化不良辨证用药研究

功能性消化不良
（functionaldyspepsia，FD）是指排除器质性、系统性或代谢性疾病，以餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感等为主要表现的一组临床综合征。其中患者以上腹部或餐后饱胀不适、早饱感为主要表现者可以参照中医
"痞满"论治。2017年功能性消化不良中西医结合诊疗共识意见将本病主要分为脾虚气滞证、肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚寒证和寒热错杂证5个证型，分别推荐选用香砂六君子汤、柴胡疏肝散、连朴饮、黄芪建中汤和半夏泻心汤加减进行治疗。

功能性消化不良的发病机制至今仍尚未明确，目前认为多种因素共同参与FD的发病过程，包括胃十二指肠动力异常、内脏高敏感、胃酸、幽门螺旋杆菌、精神心理因素和遗传、饮食、生活方式等。越来越多的研究证实，功能性消化不良的发生与精神心理因素密切相关。在治疗上，功能性消化不良的患者伴轻、中度抑郁、焦虑症状，可选用黛力新、选择性5-HT再摄取抑制剂等抗焦虑抑郁药物进行治疗。

中医在治疗上历来重视情志因素和胃肠疾病的关系。中医认为脾胃运化功能与脾的升清和胃的降浊是否协调密切相关，而肝的疏泄功能可以直接影响脾升胃降的生理功能。同时，肝的疏泄功能具有调畅情志的作用，持久、反复的情志刺激，即能影响肝的疏泄引起肝失疏泄的病理变化，进而影响脾胃纳化功能，导致本病的发生。因此，在治疗精神心理因素导致的功能性消化不良患者时，中医常常从肝论治，使用柴胡加龙骨牡蛎汤、加味逍遥散、柴胡疏肝散等方药加减。

刘汶等予35例功能性消化不良肝气郁结证患者柴胡疏肝散治疗4周后，将其与20例健康对照组相比较，观察其治疗后中医症状总疗效，单项症状疗效及胃肠激素、胃排空、胃电图等情况，结论指出本方能够有效改善功能性消化不良患者的临床证候，加快胃排空，调节胃肠激素水平及改善精神抑郁状态等。于林等则通过大鼠实验发现加味逍遥散可以通过降低生长抑素的水平、增加胃泌素的水平从而达到恢复胃肠道的正常功能，通过调节脑---肠轴的异常从而使胃肠吸收、运动功能和感觉异常得到改善，从而起到治疗抑郁症患者胃肠道功能失调的效果。瞿融等研究柴胡加龙骨牡蛎汤对抑郁SD大鼠脑内单胺神经递质含量及其主要代谢产物的影响，发现该方确能使抑郁大鼠下丘脑、纹状体、边缘区和大脑皮层去甲肾上腺素、多巴胺、3，4-二羟基苯乙酸等含量普遍增加，纹状体和边缘区5-HT水平显著升高，其抗抑郁作用可能与增加脑内单胺类神经递质的含量有关。提高5-HT血清水平可以平复患者的心理与精神异常，还能够有效调节胃肠消化系统的受体完成运动控制缓解消化不良的临床症状。

（二）慢性萎缩性胃炎的辨证用药研究

2017年中国慢性胃炎共识意见将慢性胃炎基于内镜和病理诊断分为萎缩性和非萎缩性两大类。其中慢性萎缩性胃炎的发病率及检出率随年龄增长而增加。荷兰一项对92250例胃癌前病变患者随访10年的队列研究显示，萎缩性胃炎和肠化的胃癌发生率为每年0.1%和每年0.25%。因此，慢性萎缩胃炎的治疗及随访必不可少。

慢性萎缩性胃炎的临床表现无特异性，其病理的严重程度与症状之间亦无相关性，症状可主要表现为上腹部不适、饱胀、疼痛等非特异性消化不良症状。其中以上腹部胀满不适为主要症状者可参照中医
"痞满"论治。2017年慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见主要将本病分为：肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证
（脾胃虚寒证）、脾胃湿热证、胃阴不足证和胃络瘀血证6个证型，在治疗上分别推荐柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸、黄芪建中汤、连朴饮、一贯煎合芍药甘草汤及失笑散合丹参饮加减进行治疗。

赵晓丹等通过统计分析431例慢性萎缩性胃炎患者辨证分型发现脾胃虚弱证出现的频率最高，其次分别为胃络瘀血证、肝胃气滞证、脾胃湿热证、肝胃郁热证和胃阴不足证。施文杰等则通过研究CAG中医证型与胃黏膜象的相关性发现，该病演变过程依次为肝胃不和、肝胃湿热、脾胃虚弱、胃阴不足、胃络瘀血，且病情逐渐恶化。现代医家大多认为，本病为本虚标实、虚实夹杂之证，本虚主要是脾胃虚寒，胃阴亏虚为主；邪实重在气滞血瘀、湿热、肝郁。在疾病的发展过程中，脾胃虚弱与气滞血瘀常常互为因果，交错出现，贯穿于整个疾病的始终。因此，在中药的运用上，临床也常以健脾益气、理气和胃及活血化瘀药为主。杨良俊等筛选了近30年治疗慢性萎缩性胃炎伴异型增生患者有效的中药处方，发现共有17味中药出现频次>20%，其中健脾益气药物有5味，分别为白术、甘草、黄芪、党参、茯苓；活血化瘀药物有4味，分别为丹参、莪术、当归、三七；理气药物有4味，分别为半夏、陈皮、砂仁、枳壳。现代药理学研究亦证实，白术中的有效成分白术内酯Ⅰ有调节胃肠道功能和促进营养物质吸收的功效，具有抗炎、抗肿瘤、增强免疫力的作用，其抗炎作用可能通过降低血清CRP、IL-6和TNF-α来实现。罗超等研究发现三七中的主要成分三七皂苷R1可增加GAS和SS等肠道激素水平，通过降低IL-1P和IL-6的表达来改善胃黏膜的炎症程度，同时其可促进胃上皮细胞的正常凋亡，加速胃上皮细胞正常的再生和修复并预防癌症损伤。

（三）胃下垂的辨证用药研究

胃下垂是指站立时胃的下缘达盆腔，胃小弯角切迹低于髂嵴连线的病症，多发生在瘦长体形、久病体弱、长期卧床少动者，常伴有其他脏器下垂。主要的临床表现有腹胀及上腹部不适、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐、便秘等。中医古代并无
"胃下垂"一词，胃下垂患者见上腹部胀满不适者可以参照中医 "痞满"论治。

胃下垂在临床上多发生于瘦长体型、经产妇女、消耗性疾病及进行性消瘦者。以往中医学认为胃下垂是
"中气下陷，脾胃虚弱"，治疗多采用益气升提的方法，以补中益气汤为主要代表方。近年来的报道突破了胃下垂属于虚证认识，认为本病是虚实并见，错综复杂。

中医认为，脾主升清，胃主降浊，凡是引起脾升胃降功能失常的原因就有可能引起胃下垂，因此本病可由脾气不升、外感或误治、饮食劳倦所伤、情志所伤及气滞血瘀等病因导致，病位主要在脾胃。2011年5月中华中医药学会
《胃下垂诊疗指南》将胃下垂证型整理为五大证型，即脾虚气陷证、脾虚饮停证、胃阴不足证、肝胃不和证及胃络瘀阻证，分别给予补中益气汤、苓桂术甘汤、益胃汤、四逆散及失笑散加减。

现代中医在治疗上强调分证、分期及综合治疗的方法，如强调辨证分型，虚实异治，通补兼施的方法；应用专方或进行加减：如半夏泻心汤、加味补中益气汤、自拟升举煎等；另外有人采用综合治疗的方法，如中药配合推拿、针灸及穴位注射等方法；还有中西药合用的治疗方法。杨涛等将92例患者分为对照组和治疗组，对照组给予养胃颗粒、胃复安片、维生素B

治疗，治疗组给予举陷平胃通降汤联合掌振顶托按摩法治疗，两组均治疗4周后比较疗效，结果发现治疗组有效率及中医证候积分均优于对照组，差异有统计学意义。刘亮先等则将60例中气下陷型胃下垂患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用滞动针疗法联合补中益气汤加减治疗，对照组采用单纯口服补中益气汤加减治疗，观察发现两组治疗后胃下垂高度显著低于同组治疗前，且两组比较差异有统计学意义
（P<0.01），治疗组优于对照组。针灸治疗胃下垂亦取得一定的疗效，孙炜通过对76个治疗胃下垂的处方进行数据挖掘，演化出3个针灸处方，分别为：①承满、建里、三阴交、上脘；②足三里单侧或双侧、胃俞单侧或双侧、内关；③上脘、胃上、提胃、气海、天枢、关元、梁门，在针灸治疗上可参考。

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（李志红）

呕吐是指胃失和降、胃气上逆所致的以饮食、痰涎等胃内之物从胃中上涌，自口而出为临床特征的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，合称呕吐。本病证与西医所述呕吐相近，临床常见的急性胃炎、胃黏膜脱垂症、幽门梗阻、贲门失迟缓症、十二指肠壅积症、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻、心源性呕吐、神经性呕吐、尿毒症、颅脑疾病等，凡以呕吐为主要表现者，均可参照本节辨证论治。

《内经》对呕吐的病因论述颇详，寒热虚实均可导致呕吐。如
《素问·举痛论篇》曰："寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。"《素问·至真要大论篇》曰："燥淫所胜，......民病喜呕，呕有苦"；"厥阴司天，风淫所胜，......食则呕"，"久病而吐者，胃气虚不纳谷也。"汉代张仲景在
《金匮要略》中对呕吐的证因脉治均有详细阐述，所列小半夏汤、半夏泻心汤、小柴胡汤、吴茱萸汤等均为治疗呕吐要方，且张仲景还认识到呕吐又是人体排出胃中有害物质的保护性反应，提出某些情况不能止呕的治疗禁忌，如
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇云："夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。"隋代巢元方
《诸病源候论·呕哕病诸候·呕哕候》提出："呕吐之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，气逆则呕。"认为呕吐的发生由胃气上逆所致。唐代孙思邈
《备急千金要方》将生姜推为 "呕家圣药"，后世沿用至今。元代朱震亨
《丹溪心法》指出："胃中有热，膈上有痰者，二陈汤加炒栀子、姜炒黄连、生姜。"明代张介宾
《景岳全书》将呕吐分为虚实两大类，实者去邪，虚者补虚。清代叶天士则在
《临证指南医案》中提出 "泄肝安胃"为呕吐治疗纲领，在用药上强调
"以苦辛为主，以酸佐之"。

一、病因病机

（一）病因

胃居中焦，主受纳腐熟水谷，其气主降。若外感、内伤致邪气犯胃或胃虚失和，气逆而上，则见呕吐。其病因常相互影响、兼杂致病，如外邪可以伤脾，气滞可致食停，脾虚可以成饮等。

1.外邪伤胃

感受风、寒、暑、湿或秽浊之气，胃失和降，水谷随气上逆，发生呕吐。

2.饮食不节

饮食过多，或过食生冷油腻不洁食物，或醇酒辛辣，皆可伤胃滞脾，而致饮食不化，胃气不能下行，上逆为呕。

3.情志失调

恼怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，胃气上逆；忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，而致呕吐。

4.脾胃虚弱

劳倦太过，损伤中气，或久病中阳不振，脾虚不能运化水谷精微，气血生化乏源，以致寒浊中阻而发生呕吐；或聚而成饮成痰，痰饮上逆而呕；或胃阴亏虚，失于润降，而致呕吐。

总之，无论外感还是内伤，引起胃气上逆者，均可导致呕吐。

（二）病机

呕吐的病位在胃，与肝脾有密切的关系。胃气之和降，有赖于脾气的升清运化以及肝气的疏泄条达，若脾失健运，则胃气失和，升降失职；肝失疏泄，则气机逆乱，胃失和降，均可致呕吐。

呕吐的病机无外乎虚实二者，实者由外邪、饮食、痰饮、气郁等邪气犯胃，致胃失和降，胃气上逆而发；虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃失和降，胃气上逆所致。一般来说，初病多实，日久损伤脾胃，中气不足，可由实转虚；脾胃素虚，复为饮食所伤，或成痰生饮，则因虚致实，出现虚实并见的复杂病机。但无论邪气犯胃，或脾胃虚弱，发生呕吐的基本病机都在于胃失和降，胃气上逆。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.具有食物、痰涎、水液等胃内之物从胃中上涌，自口而出的临床特征，也有干呕无物者。

2.常伴有脘腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂等症。

3.起病或缓或急，常先有恶心欲吐之感，多由饮食、情志、冷热不调、闻及不良气味等因素而诱发，也有由服用化学药物、误食毒物所致者。

4.上消化道X线检查、胃镜检查、呕吐物的实验室检查等，有助于诊断。

（二）鉴别诊断

1.反胃

反胃与呕吐同系胃部病变，均可由胃失和降、胃气上逆引起，同有胃内之物从口中涌出之症。反胃病机为胃之下口障碍，幽门不放，多系脾胃虚寒所致，症状特点是食停胃中，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食后或吐前胃脘胀满，吐后转舒，呕吐与进食时间相距较长，吐出量一般较多。呕吐的病机为胃失和降，胃气上逆，症状特点是呕吐与进食无明确的时间关系，吐出物多为当日之食，呕吐量有大有小，食后或吐前胃脘并非一定胀满。

2.噎膈

噎膈虽有呕吐症状，但其病位在食管、贲门，病机为食管、贲门狭窄，贲门不纳，症状特点是饮食咽下过程中梗塞不顺，初起并无呕吐，后期格拒时出现呕吐，系饮食不下或食入即吐，呕吐与进食时间关系密切，因食停食管，并未入胃，故吐出量较小，多伴胸膈疼痛，噎膈病情较重，病程较长，治疗困难，预后不良。呕吐病位在胃，病机为胃失和降，胃气上逆，症状特点是进食顺利，食已入胃，呕吐与进食无明确的时间关系，呕吐量有大有小，可伴有胃脘疼痛。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.辨虚实

《景岳全书·呕吐》曰："呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也。所谓邪者，或暴伤寒凉，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里，聚于少阳、阳明之间，皆有呕证，此皆呕之实邪也。所谓虚者，或其本无内伤，又无外感，而常为呕吐者，此即无邪，必胃虚也。或遇微寒，或遇微劳，或遇饮食少有不调，或肝气微逆，即为呕吐者，总胃虚也。凡呕家虚实，皆以胃气为言。"实证呕吐多由外邪、饮食、情志所伤，起病较急，常突然发生，病程较短，呕吐量多，呕吐如喷，吐物多酸腐臭秽，或伴表证，脉实有力。虚证呕吐，常因脾胃虚寒、胃阴不足所致，起病缓慢，或见于病后，病程较长，呕吐物不多，呕吐无力，吐物酸臭不甚，常伴有精神萎靡、倦怠乏力等虚弱证候，脉弱无力。

2.辨呕吐物

吐出物常能直接反映病因，病变的脏腑，以及寒热虚实，所以临证时应仔细询问，亲自观察呕吐物。若呕吐物酸腐难闻，多为食积化热；若吐黄水苦水，多为胆热犯胃；若吐酸水绿水，多为肝气犯胃；若吐痰浊涎沫，多为痰饮停胃；若泛吐清水，多为胃中虚寒，或有虫积；若只呕吐少量黏沫，多属胃阴不足。

3.辨应止应吐

临证见呕吐病人，并非都要止呕，应区别不同情况，给予正确处理。一般来说，呕吐一证，多为病理反应，可用降逆止呕之剂，在祛除病因的同时，和胃止呕，而收邪去呕止之效。但若属人体自身祛除有害物质的一种保护性反应，如胃中有食积、痰饮、痈脓而致呕吐者，此时不应止呕，待有害物质排出，再辨证治疗；若属误食毒物所致的呕吐，应按中毒治疗，这类呕吐应予解毒，并使邪有出路，邪去毒解则呕吐自止，止呕则留邪，对机体有害；若属服药不当产生的毒性反应，则应减量或停药，除非呕吐剧烈，否则亦不必止呕。

4.辨可下与禁下

呕吐之病，一般不宜用下法，呕吐可排除痈脓等有害物质，遇此种呕吐，或可涌吐，而不宜下；兼表邪者，下之则邪陷入里，不宜下；脾胃虚者，下之则伤脾胃，不宜下；若胃中无有形实邪，也不宜下，否则徒伤胃气，故仲景有
"病人欲吐者，不可下之"之戒。若确属胃肠实热，大便秘结，腑气不通，而致浊气上逆，气逆作呕者，可用下法，通其便，折其逆，使浊气下降，呕吐自止。如
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰："哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。"又曰："食已即吐者，大黄甘草汤主之。"可见呕吐原则上禁下，但在辨证上有灵活性，应辨证论治。

（二）治则治法

根据呕吐胃失和降，胃气上逆的基本病机，其治疗原则为和胃降逆止呕。但应分虚实辨证论治，实者重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法，辅以和胃降逆之品以求邪去胃安呕止之效；虚者重在扶正，分别施以益气、温阳、养阴之法，辅以降逆止呕之药，以求正复胃和呕止之功；虚实并见者，则予以攻补兼施。

（三）分证论治

1.实证

（1）外邪犯胃证

临床表现：突然发生，起病较急，呕吐食物，吐出有力，常伴有恶寒发热，胸脘满闷，头身疼痛，不思饮食；舌苔薄白或白腻，脉濡缓。

治法：疏邪解表，和胃降逆。

代表方：藿香正气散。

本方芳香化浊、散寒解表，由大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏、白术、陈皮、厚朴、桔梗、藿香、甘草组成。若风邪偏重，寒热无汗，可加荆芥、防风以疏风散寒；若见胸闷腹胀嗳腐，为兼食滞，可加鸡内金、神曲、莱菔子以消积化滞；若身痛，腰痛，头身困重，苔厚腻者，为兼外湿，可加羌活、独活、苍术以除湿健脾；若暑邪犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮以解暑化湿；若秽浊犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹以辟秽止呕。

（2）饮食停滞证

临床表现：呕吐物酸腐，脘腹胀满拒按，嗳气厌食，得食更甚，吐后反快，大便或溏或结，气味臭秽；舌苔厚腻，脉滑实。

治法：消食化滞，和胃降逆。

代表方：保和丸。

本方消食导滞、和胃降逆，由山楂 （焦）、六神曲 （炒）、半夏
（制）、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子 （炒）和麦芽
（炒）组成。尚可加谷芽、麦芽、鸡内金等消食健胃；因酒食而吐者，可加葛花、蔻仁等芳香化浊；因鱼蟹而吐者，可加紫苏叶、生姜散邪解毒；若积滞化热，腹胀便秘，可用小承气汤以通腑泄热，使浊气下行，呕吐自止；若食已即吐，口臭干渴，胃中积热上冲，可用竹茹汤清胃降逆；若误食不洁、酸腐食物，而见腹中疼痛，胀满欲吐而不得者，可因势利导，用压舌板探吐祛邪。

（3）痰饮内停证

临床表现：呕吐物多为清水痰涎，胸脘满闷，不思饮食，头眩心悸，或呕而肠鸣；舌苔白腻，脉滑。

治法：温化痰饮，和胃降逆。

代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤。

前方和胃止呕、散饮降逆，由半夏、生姜、人参、陈皮组成；后方温阳化饮、健脾利湿，由茯苓、桂枝、白术、甘草组成。若气滞腹痛，可加厚朴、枳壳以行气除满；若脾气受困，脘闷不食，可加砂仁、白豆蔻、苍术以开胃醒脾；若痰浊蒙蔽清阳，头晕目眩，可用半夏白术天麻汤以健脾燥湿，化痰息风；若痰郁化热，烦闷口苦，可用黄连温胆汤以清热化痰，和胃止呕；若胃脘胀满，胃中有振水声，可暂加甘遂细末0.5g，装入胶囊，早晨空腹温开水冲服，每日1次，连服2～3日。

（4）肝气犯胃证

临床表现：呕吐吞酸，嗳气频作，胸胁胀满，烦闷不舒，每因情志不遂而呕吐吞酸更甚；舌边红，苔薄腻，脉弦。

治法：疏肝理气，和胃止呕。

代表方：四逆散合半夏厚朴汤。

前方疏肝理脾、透邪解郁，由柴胡、芍药、枳实、甘草组成；后方行气散结、降逆化痰，由半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶组成。尚可加橘皮、旋覆花、竹茹、炙枇杷叶等以增强和胃降逆之力；若气郁化火，心烦咽干，口苦吞酸者，可合左金丸以清热止呕；若兼腑气不通，大便秘结者，可加大黄、枳实通腑降浊；若气滞血瘀，胁肋刺痛，可加丹参、郁金、当归、延胡索等活血化瘀止痛。

2.虚证

（1）脾胃虚弱证

临床表现：饮食稍有不慎，或稍有劳倦，即易呕吐，时作时止，胃纳不佳，脘腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力；舌质淡，苔薄白，脉濡弱。

治法：益气健脾，和胃降逆。

代表方：香砂六君子汤。

本方益气化痰、理气畅中，由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香组成。尚可加丁香、吴茱萸以和胃降逆；若脾阳不振，畏寒肢冷，可加干姜、附子，或用附子理中丸以温中健脾；若胃虚气逆，心下痞硬，干呕，可用旋覆代赭汤以降逆止呕；若中气大亏，少气乏力，可用补中益气汤以补中益气；若病久及肾，肾阳不足，腰膝酸软，肢冷汗出，可用附子理中汤加肉桂、吴茱萸等温补脾肾。

（2）胃阴不足证

临床表现：呕吐反复发作，但呕吐量不多，或仅吐唾涎沫，时作干呕，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食；舌红少津，脉细数。

治法：滋养胃阴，和胃降逆。

代表方：麦门冬汤。

本方清养肺胃、降逆下气，由麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣组成。若阴虚甚，五心烦热者，可加石斛、天花粉、知母以养阴清热；若呕吐较甚，可加橘皮、竹茹、枇杷叶以降逆止呕；若阴虚便秘，可加火麻仁、瓜蒌仁、白蜜以润肠通便。

四、预防调护

避免风寒暑湿之邪或秽浊之气的侵袭，避免精神刺激，避免进食腥秽之物，不可暴饮暴食，忌食生冷辛辣香燥之品。呕吐剧烈者，应卧床休息。

五、小结

呕吐是由于胃失和降、胃气上逆所致的以饮食、痰涎等胃内之物从胃中上涌，自口而出为临床特征的一种病证。病因有外邪、饮食、情志、脏腑虚弱。病位在胃，与肝脾有密切的关系。基本病机为胃失和降，胃气上逆。病机分虚实两类，实者为邪气犯胃，虚者为脾胃虚弱，也多虚实并见者。辨证要点以辨虚实和呕吐物为主。治疗原则为和胃降逆止呕，但应分虚实辨证论治，实者重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气；虚者重在扶正，分别施以益气、温阳、养阴之法；无论虚实均辅以和胃降逆之品。

六、中西合参

（一）呕吐用药规律研究

近现代中医治疗呕吐的方剂众多，利用数据库及相关软件分析，利用剪枝方法筛选关联度最强的数据，使用关联规则、改进的互信息法、复杂系统熵聚类、无监督的熵层次聚类等数据挖掘方法，对其用药规律的研究发现，常用药物以健脾助运的陈皮、化痰降逆止呕的半夏、温中止呕的生姜为主。《本草纲目》记载陈皮为
"疗呕秽反胃嘈杂，时吐清水"之佳品。善于燥湿健脾的半夏与
"呕家圣药"生姜配伍，对痰饮呕吐尤为适宜，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》载有
"诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之"，故将其视为止呕之祖方，同为仲景方的小半夏加茯苓汤治疗
"卒呕吐"疗效佳。另常配伍健脾益气之品，一为
"吐下之余，定无完气"，应用补气药物以维护机体正气；二则脾为生痰之源，补益药物可通过健脾助运，使湿无所聚，痰无由生，治病以求本。

除口服用药外，中药外治法也很便捷有效，尤其是对于无法进食的患者，例如选用调胃承气汤等降气通腑药物灌肠、丁桂散等芳香醒脾药物外敷神阙、吴茱萸外敷涌泉穴。针灸治疗呕吐能有效起到调畅气机、恢复脾胃升降枢纽的功能，选取足三里、内关、三阴交穴具有通调脾胃气机升降而达升清降浊的功效，神阙、关元、中脘穴艾灸有温补肾元、温通胃腑的功效。通过中药保留灌肠、中药膏剂外敷、穴位注射、针灸配合治疗的全过程，以中医外治作为治疗的突破口，为患者提供了一种起效更快、疗效更好、安全性高、更易于被接受的治疗方法，使中医药治疗优势更为全面。

（二）急性胆囊炎患者呕吐辨证用药研究

急性胆囊炎由胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染等引起的胆囊急性炎症性病变，临床症见发热、右上腹疼痛，或右胁肋胀痛放射至肩背部，伴恶心呕吐，或轻度黄疸、墨菲征阳性、外周白细胞计数增高等表现。中医认为情志不遂、饮食失节、感受外邪、虫石阻滞，均致胆腑不通、胆气失降、胃气上逆而出现呕吐。中医辨证多归为胆腑郁热证、热毒炽盛证，选方多选用大柴胡汤、茵陈蒿汤等清热解毒、通腑利胆。湿热偏重者，可选用龙胆泻肝汤加减；瘀血偏重者，可加用血府逐瘀汤；胆热脾寒者，可选用柴胡桂枝干姜汤加减；胆囊结石者，可加四金汤
（金钱草、海金沙、鸡内金、郁金）；恶心呕吐明显者，可加竹茹半夏汤或旋覆代赭汤。现代研究选用加味大柴胡汤治疗急性胆囊炎
（胆腑郁热证）患者，治疗4周后，观察组总有效率为93.02%，明显高于对照组的79.07%（P<0.05），可有效降低CRP、WBC、NE%，改善腹痛、呕吐等中医证候，提高临床疗效。另可配合针灸疗法，选取胆俞、胆囊、阳陵泉、期门、足三里等穴位，采用捻转强刺激手法，每隔3～5min行针1次，每次留针时间为20～30min。也可采用电刺激。辨证配穴：肝郁气滞者加太冲，疏肝理气；瘀血阻络者加膈俞，化瘀止痛；肝胆湿热者加行间，疏泄肝胆；肝阴不足者加肝俞、肾俞，补益肝肾。有研究发现齐刺阳陵泉穴，可升高血浆

-EP含量，降低CCK-8含量，减轻炎症反应，改善症状。耳穴选取胰胆穴、肝穴、神门、交感、十二指肠、内分泌、三焦、胃穴、脾穴、皮质下。一般采用针刺或用王不留行籽常规消毒后用胶布将王不留行籽固定于耳穴上，每日按5～7遍，每次每穴按压15～20次。每次贴压单侧耳穴，每次3天，两侧交替使用。换贴10次为1个疗程，一般治疗3～5个疗程。此外，药物贴敷疗法胆囊区
（右上腹压痛点）外敷消炎化瘀膏
（黄柏15g、桃仁10g、延胡索10g、冰片6g、凡士林50g，共为细末，用凡士林调成膏剂），每天更换1次，7天为1个疗程。如患者进行急性胆囊炎手术治疗，术后可能出现切口感染、腹腔感染、胆瘘以及败血症等多种并发症，不利于患者恢复，可能引发严重病变而增加手术率和病死率。因此，需要根据不同并发症及其原因进行针对性辨证论治处理，以降低手术率，改善预后。

（三）术后、癌症患者呕吐辨证用药研究

手术后患者胃肠功能紊乱，恶心呕吐者众多，主因其经历金刃伤、脉络受损，气滞血瘀和手术创伤致脾胃脏器受损，致使脾胃中焦斡旋之力被削弱，气机升降失常，胃气上逆而为呕。临床多以健脾养胃、升清降浊为法，例如选用旋覆代赭汤加减，多有疗效。癌症患者呕吐发生率较高，是个复杂的病理生理过程，有多巴胺、组胺、5-HT、P物质等多种神经递质参与。目前已知顺铂致急性CINV主要与5-HT有关，而迟发性CINV多与P物质有关。中药复方具有多层次、多靶点的特点，动物实验证实不同的中药方剂在动物模型中通过不同机制起到止呕作用，其中生姜泻心汤
（方含生姜、半夏、炙甘草、人参、干姜、大枣等）通过影响小鼠5-HT、多巴胺分泌对抗顺铂的呕吐，同时可以增高EGF含量，促进胃肠上皮细胞生长繁殖，修复损伤的胃肠黏膜。半夏厚朴汤
（方含半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶）可以抑制家兔胃肠分泌胃泌素及促进EGF分泌。大半夏汤
（方含半夏、人参、白蜜）能纠正家鸽胃肌电慢波频率及节律止呕。小半夏加苓桂术甘汤合香砂六君子汤（方含半夏、生姜、陈皮、砂仁、人参、白术、茯苓、木香、桂枝、炙甘草等）加减方均含以上复方中的主要君、臣药或基本方。同时肿瘤患者作为一个特殊病人群体，长期焦虑，慢性心理应激可导致体内一系列神经内分泌反应，如可引起P物质变化，而P物质又与迟发性CINV有关。除口服外，中药穴位注射也能够有效缓解患者化疗后相关恶心呕吐症状，研究发现含顺铂方案化疗患者均合并有骨髓抑制，并且骨髓抑制主要体现在血红蛋白及血小板方面，中药艾迪穴位注射具有改善含顺铂化疗方案患者生活质量的趋势，以及改善含顺铂化疗方案患者中医证候积分。中药艾迪注射液处方组成有斑蝥、人参、黄芪、刺五加，方中人参具有大补元气、复脉固脱、补脾益肺、生津止渴、安神益智之功效，主治劳伤虚损、食少、倦怠、反胃吐食、久虚不复等症。刺五加具有祛风湿、活血脉等功效，用于体虚羸弱、行动迟缓等症；斑蝥具有攻毒蚀疮、逐瘀散结的功效，现代研究证实去甲斑蝥素具有抗癌和升高白细胞的作用；黄芪用于治疗气虚乏力，中气下陷等症。现代研究认为人参及刺五加具有调节机体紊乱，使之趋于正常的功能，二者对中枢神经的兴奋和抑制过程均有影响，刺五加不仅改善兴奋过程，而且也加强抑制过程，使抑制趋于集中，使分化更完全，增加大脑皮层的内抑制过程。所以可以改善患者气虚血瘀状态，减轻呕吐症状，增强免疫力。

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（张 雯 李志红）

泄泻是以排便次数增多、粪便稀溏，甚至泻出如水样为主要表现的病证。古代将大便稀溏而势缓者称泄，大便清稀如水势急者称泻，现统称为
"泄泻"。泄泻是一个病证，西医中急性肠炎、炎症性肠病、吸收不良综合征、肠道肿瘤、肠结核等，功能性疾病如肠易激综合征、功能性腹泻等，凡以泄泻为主症的疾病，可以参照本节辨证论治。

本病最早记载于
《黄帝内经》，为后世奠定了泄泻的理论基础。《素问·气交变大论》中有
"鹜溏""注下"等病名，指出风、寒、湿、热皆可致泻，如
《素问·举痛论》曰："寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。"《素问·阴阳应象大论》有
"湿盛则濡泄""春伤于风，夏生飧泄"等。对于病机，《素问·至真要大论》提出
"暴注下迫，皆属于热"。对于泄泻所涉及的脏腑及临证表现，《素问·宣明五气》曰："大肠小肠为泄。"《素问·脏气法时论》谓："脾病者......虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。"《素问·脉要精微论》曰："胃脉实则胀，虚则泄。"东汉张仲景在
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利，至隋代巢元方
《诸病源候论》开始将泄泻与痢疾分述之，宋代以后才统称为泄泻。宋代陈无择在
《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提出情志失调亦可引起泄泻，如
"喜则散，怒则激，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄"。

关于泄泻的治疗，明代张景岳提出分利之法是治疗泄泻的原则，《景岳全书·泄泻》云："凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。"明代李中梓在
《医宗必读·泄泻》中提出治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，对后世治疗泄泻的影响巨大。清朝叶天士在《临证指南医案·泄泻》提出久患泄泻，"阳明胃土已虚，厥阴肝风震动"，故以甘养胃，以酸制肝，创立泻木安土之法。

一、病因病机

（一）病因

泄泻的病因主要为感受外邪，饮食所伤，情志不调，禀赋不足，年老体弱及大病久病之后脏腑虚弱。

1.感受外邪

外感寒湿暑热之邪伤及脾胃，使得脾胃升降失司，脾不升清；或直接损伤脾胃，导致脾失健运，水湿不化，引起泄泻。因湿邪易困脾土，以湿邪最为多见，故有
"湿多成五泄""无湿不成泻"之说，如清代沈金鳌
《杂病源流犀烛·泄泻源流》云："是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源于湿者也。"

2.饮食所伤

饮食不洁，使脾胃所伤，或饮食不节，暴饮暴食或恣食生冷辛辣肥甘，使脾失健运，脾不升清，小肠清浊不分，大肠传导失司，发生泄泻。

3.情志失调

抑郁恼怒，易致肝失调达，肝气郁结，横逆克脾，或忧思伤脾，均可导致脾失健运，水湿不化，发生泄泻，如
《景岳全书·泄泻》曰："凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃。"长期忧思伤脾，脾失健运，清阳不升，水谷不化，也可引发本病。

4.禀赋不足，病后体虚

年老体弱，脏腑虚弱，脾肾亏虚；或大病久病之后，脾胃受损，其气亏虚；或先天禀赋不足，脾胃虚弱，肾阳不足，均可导致脾胃虚弱或命门火衰。脾胃虚弱，不能腐熟水谷、运化水湿，积谷为滞，湿滞内生，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。命门火衰则脾失去温煦，运化失职，水谷不化，湿浊内生，遂成久泻，甚至五更泻，如
《景岳全书·泄泻》曰："肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。"

（二）病机

泄泻基本病机为脾虚湿盛，脾失健运，水湿不化，肠道清浊不分，传化失司，同时与肝、肾也有相关。泄泻病性有虚实之分，实证多因湿盛伤脾，或饮食伤脾，暴泻以实证为主；虚证见于劳倦内伤、大病久病之后，或他脏及脾，如肝木克脾，或肾阳亏虚，不能温煦脾脏，久泻以虚证为主。急性泄泻，经及时治疗，可在短期内痊愈；一些急性泄泻因失治或误治，迁延日久，可由实转虚，转为久泻。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.大便稀溏或如水样，次数增多，每日3次以上。

2.常伴有腹胀腹痛、肠鸣纳呆，多由寒热、饮食、情志等因素诱发。

3.急性泄泻起病急，病程短，由感寒受凉、暴饮暴食或误食不洁之物的病史，多伴有恶寒、发热等症状。久泻起病缓，病程长，时发时止，多为禀赋不足，或由急性泄泻失治误治，迁延日久而成，常因受凉、饮食生冷或情志不畅而诱发。

4.大便常规、大便培养、X线钡剂灌肠、肠道内镜、腹部超声及CT有助于临床明确诊断。

（二）鉴别诊断

1.痢疾

泄泻与痢疾共同特点是大便稀溏，大便次数增加，可伴有腹痛发作，完谷不化。但泄泻发作时大便中无脓血，不伴有里急后重；而痢疾是以腹痛、便下赤白脓血、里急后重为特征。

2.霍乱

霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，有饮食不洁或病人接触史，呈地区流行。起病时常突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物为黄色粪水，或吐下如米泔水，可伴恶寒、发热，无里急后重。部分病人在剧烈吐泻之后，迅速出现皮肤松弛，目眶凹陷，下肢痉挛转筋，可伴心烦口渴，精神萎靡，少尿或尿闭，腹中绞痛，面色苍白，汗出肢冷等津竭阳衰之危候，预后很差。而泄泻是以大便稀溏、次数增多为特征，一般预后良好。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.辨轻重

泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证，预后良好；泻而不能食，形体消瘦，或暴泻无度，或久泻滑脱不禁，转为厥脱，津液耗伤，阴阳衰竭，均属重证。

2.辨缓急

暴泻者起病较急，病程较短，一般在数小时至二周以内，泄泻次数每日3次以上；久泻者起病较缓，病程较长，持续时间多在二个月以上甚至数年，泄泻呈间歇性发作。

3.辨寒热

大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热者，多属热证；大便清稀甚至水样，气味腥秽者，多属寒证；大便溏垢，臭如败卵，完谷不化，多为伤食之证。

4.辨虚实

急性暴泻，病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证；慢性久泻，病势较缓，病程较长，反复发作，腹痛不甚，喜暖喜按，神疲肢冷，多属虚证。

（二）治则治法

明代李中梓在 《医宗必读·泄泻》提出 "治泻九法"，认为
"夫是九者，治泻之大法，业无遗蕴，至如先后缓急之权，岂能预设，须临证之顷，圆机灵变"。

暴泻以驱邪为主，宜运脾化湿，重用化湿，佐以分利。运脾者，燥湿之意，可用芳香化湿之类，如苍术、藿香、佩兰、白豆蔻、草豆蔻、砂仁等，不可骤用补涩，以免关门留寇。气虚下陷之久泻宜健脾益气、提升中阳，方如补中益气汤。滑泄不禁者宜温涩固脱，方如赤石脂禹余粮汤，或加诃子、石榴皮、乌梅等。大便含食物残渣，宜消食化积，方用保和丸。泄泻如水，宜利小便以实大便，方如五苓散等。寒热错杂，久治不愈的慢性泄泻，宜寒温并用，温清消补，方用乌梅丸。

（三）分证论治

1.暴泻

（1）寒湿内盛证

临床表现：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，或兼恶寒，发热，头痛，肢体酸痛；舌苔白或白腻，脉濡缓。

治法：芳香化湿，解表散寒。

代表方：藿香正气散。

本方既可解表和中散寒，又能理气化湿、除满健脾，由藿香、厚朴、紫苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏曲、桔梗、甘草、生姜、大枣组成。若表邪偏重，寒热身痛，可加荆芥、防风，或荆防败毒散；若湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可用胃苓汤；若寒重于湿，腹胀冷痛者，可用理中丸。

（2）湿热中阻证

临床表现：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄；舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

治法：清热燥湿，分消止泻。

代表方：葛根芩连汤。

本方有解表清里、升清止泻之功，由葛根、炙甘草、黄芩、黄连组成。若偏湿重宜加薏苡仁、厚朴；夹食滞者加神曲、山楂、麦芽；如发热、头痛、脉浮等风热表证，可加金银花、连翘、薄荷；如在夏暑期间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数等，是暑湿入侵，表里同病，可用新加香薷饮合六一散。

（3）食滞肠胃证

临床表现：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食；舌苔垢浊或厚腻，脉滑。

治法：消食导滞，和中止泻。

代表方：保和丸。

本方消积和胃、清热利湿，由山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子组成。若食滞较重，脘腹胀满，可因势利导，据
"通因通用"的原则，用枳实导滞丸，以大黄、枳实为主。

2.久泻

（1）肝气乘脾证

临床表现：平时心情抑郁，或急躁易怒，每因抑郁恼怒，或情绪紧张而发泄泻，伴有胸胁胀闷，嗳气食少，腹痛攻窜，肠鸣矢气；舌淡红，脉弦。

治法：抑肝扶脾。

代表方：痛泻要方。

本方泻肝补脾，由白术、白芍、防风、陈皮组成。若肝郁气滞，胸胁脘腹胀痛，可加枳壳、香附、元胡、川楝子；若脾虚明显，神疲食少者，加黄芪、党参、扁豆；若久泻不止，可加酸收之品，如乌梅、诃子、石榴皮等。

（2）脾胃虚弱证

临床表现：大便时溏时稀，迁延反复，稍进油腻食物，则大便溏稀，次数增加，或完谷不化，伴食少纳呆，脘闷不舒，面色萎黄，倦怠乏力；舌质淡，苔白，脉细弱。

治法：健脾益气，化湿止泻。

代表方：参苓白术散。

本方补气健脾、渗湿和胃，由人参、白术、茯苓、甘草、山药、莲肉、扁豆、砂仁、薏苡仁、桔梗、大枣组成。若脾阳虚衰，阴寒内盛，亦可用附子理中汤；若久泻不愈，中气下陷，而兼有脱肛者，可用补中益气汤，并重用黄芪，党参；还可以辨证选用升阳益胃汤、黄芪建中汤等。

（3）肾阳虚衰证

临床表现：黎明前腹部作痛，肠鸣即泻，泻后痛减，完谷不化，腹部喜暖喜按，形寒肢冷，腰膝酸软；舌淡苔白，脉沉细。

治法：温肾健脾，固涩止泻。

代表方：附子理中丸合四神丸。

前方重在温脾散寒、止泻止痛，由炮附子、人参、白术、炮姜、炙甘草组成；后方有温肾暖脾、固涩止泻之功，由补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣组成。若年老体弱，久泻不止，中气下陷，加黄芪、升麻、柴胡，亦可合桃花汤。

四、预防调护

避风寒，慎起居，调饮食。忌生冷油腻、肥甘厚味。注意保暖。调节情志，勿悲恐忧伤，暴泻者要减少饮食，可给予米粥以养护胃气。若虚寒泄泻，可予姜汤饮之，以振奋脾阳，调和胃气。如有泄泻严重者，甚至一日十余次者，应及时就医，防止发生厥脱重症。暴泻停止后也要注意清淡饮食，调养脾胃至少1周时间。久泻者应注意平素避风寒，勿食生冷食物。脾胃素虚患者可食用药食同源的食疗以健脾补气，如将山药、薏米、莲子、扁豆、芡实、大枣等熬粥，日常服用以调理脾胃，亦可艾灸或隔姜灸足三里、神阙等穴位，以温中健脾。

五、小结

泄泻常因外邪侵袭，饮食所伤，情志失调，禀赋不足，劳倦内伤等而发病。基本病机变化为脾虚湿盛，也与肝、肾相关。泄泻病性有虚实之分，实证多因湿盛伤脾，或饮食伤脾，暴泻以实证为主，治疗多用芳香化湿、解表散寒、清热燥湿、分消止泻、消食导滞以及和中止泻；虚证见于劳倦内伤、大病久病之后，或他脏及脾。久泻以虚证为主，治疗多用健脾益气、化湿止泻、温肾健脾、固涩止泻，或抑肝扶脾为主。暴泻失治误治，迁延日久，可发展为久泻。

六、中西合参

（一）功能性腹泻辨证用药研究

功能性腹泻
（functionaldiarrhea，FD）是临床常见的功能性肠病，是一种持续地或反复地出现排稀便或水样便，不伴有腹痛或腹部不适症状的综合征，该病在全球范围内多发，对人们的生活质量造成了一定的影响。研究显示，我国FD发病率为1.54%，在亚洲处于较高的水平，并且呈逐年增高的趋势。本病发病机制尚未完全阐明，国内外学者认为本病的发生可能与胃肠动力异常、内脏高敏感、胃肠电生理紊乱、肠道微生态紊乱、胃肠激素分泌异常、遗传与环境因素、心理因素等有关。

现代药理学研究表明，黄连具有抗菌、抗病毒、抗肿瘤、抗炎、止泻等作用，黄连的主要成分为小檗碱，是一种钙离子通道拮抗剂，能够降低细胞内钙离子的浓度，抑制平滑肌收缩，减慢胃肠蠕动，从而起到止泻的作用。茯苓、薏苡仁是利水渗湿止泻药物的代表，茯苓中含有茯苓糖、茯苓素等有效成分，可以起到抗衰老、抗肿瘤、调节免疫、松弛肠道平滑肌、利水消肿、保肝降酶等作用。温中类药物常用的有附子、干姜、肉桂、吴茱萸等，其化学成分多含有挥发性成分和辛辣性成分，可以通过抑制胆碱能受体、增加NO的含量、促进VIP等抑制性胃肠激素的分泌等方式发挥止泻作用。白术可以通过胆碱能受体、CD

抑制胃肠运动，但也可以兴奋
M受体、抑制多巴胺受体而促进肠道平滑肌收缩、推进肠道运动；白术还对很多胃肠激素有调节作用，间接调控胃肠运动。涩肠止泻类药物，主要利用药物本身的吸附作用、抗菌、抗炎、调节免疫等方面起到止泻的作用，例如灶心土、禹余粮、石榴皮等。

潘记远将80例慢性功能腹泻患者作为研究对象，随机分为观察组与对照组，各40例。对照组患者给予西医常规支持对症治疗，观察组给予参苓白术散联合理中汤加减治疗，对比两组患者的疗效。结果显示，观察组治疗总有效率为95%，对照组治疗总有效率为70%，疗效明显低于观察组，差异具有统计学意义
（P<0.05）。提示慢性功能腹泻患者的临床治疗过程中，给予参苓白术散联合理中汤治疗，具有较好的疗效，值得临床推广。姜传田将140例功能性腹泻患者分为治疗组和对照组，治疗组给予参苓白术散合痛泻要方加减同时结合精神疗法，对照组给予西药治疗。结果显示，治疗组中总有效率为91.4%，对照组总有效率为55.7%，两组治疗结果经统计学处理（P<0.05），有显著性差异，治疗组明显优于对照组。显示本方法疗效确切，简便易行，适合临床推广。刘竺华等将120例辨证属于寒热错杂的功能性腹泻患者随机分为两组，治疗组60例口服中药白头翁汤合四神丸加减，对照组给予蒙脱石散剂口服治疗。两组疗程均为4周，结果两组病例治疗后粪便性状、排便频次积分较各自本组治疗前均明显降低
（P<0.05），且治疗组治疗后粪便性状、排便频次积分较对照组治疗后降低更加明显
（P<0.05），结果显示，白头翁汤合四神丸加减治疗功能性腹泻
（寒热错杂型）疗效满意。周晓等选择功能性腹泻患者75例，随机分成两组，治疗组给予柴胡健脾汤口服治疗2周；对照组口服西药对症治疗，治疗2周后，两组治疗均具有一定疗效，有效率分别为95.12%、82.35%，经统计检验显示，柴胡健脾汤明显优于西药对症治疗
（P<0.05）。结论：柴胡健脾汤对功能性腹泻患者具有较好的临床疗效。林仙花将功能性腹泻患者68例随机分为两组，各34例。对照组予以酪酸梭菌二联活菌胶囊；试验组患者予以固本益肠片，两组均治疗8周。比较两组患者临床疗效、SAS以及SDS评分。结果显示，治疗后两组排便次数降低、粪便性状评分、SAS评分、SDS评分降低
（P<0.05），与对照组相比，试验组临床总有效率较高，粪便性状评分较低，SAS以及SDS评分较低
（P<0.05）。结论：固本益肠片对功能性腹泻疗效显著，且无不良反应。

（二）腹泻型肠易激综合征辨证用药研究

肠易激综合征
（irritablebowelsyndrome，IBS）是一种临床常见的多种因素联合作用导致的慢性肠道功能紊乱疾病，全年均可发生，主要临床表现为腹痛、腹部不适、大便异常。根据罗马Ⅳ功能性胃肠疾病诊断标准对IBS可分为便秘型
（IBS-C）、腹泻型 （IBS-D）、混合型 （IBS-M）及未分化型
（IBS-U）。近年来随着经济的发展，人们生活水平的提高，饮食生活习惯的改变，社会及精神压力的增加，致使肠易激综合征的发病率呈逐年增长的趋势，其中腹泻型肠易激综合征在临床上最常见。现有研究表明，胃肠动力紊乱、内脏高敏感性、基因多态性、肠道菌群失调、肠---脑互动异常、食物耐受不良等多种因素在肠易激综合征发病中起到重要作用。西医对于本病的治疗以对症治疗为主，主要采用解痉剂、调节内脏药、止泻药、肠道微生态制剂、抗焦虑等药物，这虽能改善病情，但存在易复发、毒副作用大等问题。中医学重视个体辨证治疗，注重标本兼治，通过中药汤剂、中成药、针刺、艾灸、灌肠、敷贴等各种方法，能减轻或治愈本病，改善患者症状。

肠易激综合征中医诊疗共识意见
（2017）将腹泻型肠易激综合征分为肝郁脾虚证、脾虚湿盛证、脾肾阳虚证、脾胃湿热证、寒热错杂证5个证型，分别采用痛泻要方、参苓白术散、附子理中汤合四神丸、葛根黄芩黄连汤、乌梅丸加减进行论治。中成药可选用参苓白术颗粒、补中益气颗粒、肉蔻四神丸、附子理中丸、补脾益肠丸、人参健脾丸、参倍固肠胶囊、固本益肠片、枫蓼肠胃康颗粒、痛泻宁颗粒、固肠止泻丸。

傅睿等采用随机对照研究，120例腹泻型肠易激综合征患者随机分为两组。治疗组给予新加痛泻要方治疗，对照组给予口服匹维溴铵片，采用IBS症状尺度表、IBS大便性状问卷、IBS生活质量问卷和中医证候疗效评分表评估两组治疗2、4周后总体临床疗效、大便性状及排便情况、生活质量及中医证候疗效，以及停药后8周显效患者复发情况。结果：①治疗2周后，治疗组总体疗效、大便性状、中医证候疗效优于对照组
（P<0.05，P<0.01），生活质量总积分高于对照组
（P<0.01）；②治疗4周后，治疗组大便性状、中医证候疗效优于对照组
（P<0.05），生活质量总积分高于对照组（P<0.01），对照组治疗4周后总体疗效优于治疗2周后
（P<0.01）；③停药后8周，治疗组复发率低于对照组
（P<0.05），生活质量总积分高于对照组
（P<0.05）。结论：新加痛泻要方能有效缓解腹泻型肠易激综合征肠道症状，改善大便性状及频率，提高患者生活质量，改善肝气乘脾证候，有良好的安全性和依从性，且在临床起效时间和复发率上显示了一定的优势。刘国林将符合纳入标准的128例腹泻型肠易激综合征患者采取数字表法随机分为两组。西医组64例采用马来酸曲美布汀片口服作为对照组；中西医结合组64例在此治疗基础上加用温阳固涩方治疗作为观察组。两组均持续治疗4周，观察并比较两组患者治疗前后中医症状积分及疗效。结果显示，治疗前对照组和观察组的主要中医症状积分分别为
（4.11±0.95）、（4.07±0.91）分，治疗后对照组和观察组的主要中医症状积分分别为
（1.23±0.38）、（0.79±0.20）分，治疗后两组患者主要中医症状积分均降低，差异有统计学意义
（P<0.05），治疗后观察组患者主要中医症状积分低于对照组，差异有统计学意义
（P<0.05）。对照组患者治疗总有效率为67.19%（43/64），观察组患者治疗总有效率为93.75%（60/64），观察组患者治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义
（P<0.05）。结论：温阳固涩汤可有效改善脾肾阳虚型腹泻型肠易激综合征患者消化道症状，值得临床应用推广。李丹等将84例患者随机分为两组，对照组给予匹维溴铵片治疗，观察组在对照组的基础上联合温脾健肾方，两组患者均治疗2周。对比分析患者治疗前、后的各症状评分，治疗后临床疗效、生活质量和不良反应发生情况。结果：观察组总有效率为92.86%，显著高于对照组的76.19%（P<0.05）。治疗后两组腹部不适、大便频次、大便形状、有无黏液、有无排不尽感等各项症状积分较治疗前均下降
（P<0.05），且观察组治疗后症状积分均低于对照组
（P<0.05）。观察组患者的生活质量各指标评分
（运动锻炼及人际关系、营养饮食和身体健康、自我实现和压力管理）均显著高于对照组（P<0.05）。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义
（P>0.05）。结论：温脾健肾方联合匹维溴铵片治疗腹泻型IBS的临床疗效较好，可有效地改善患者的临床症状，提高患者的生活质量水平，且无明显不良反应。徐训贞等将94例腹泻型肠易激综合征患者随机分为治疗组
（48例）和对照组
（46例）。治疗组给予健脾疏肝止泻方治疗，对照组给予口服氟哌噻吨美利曲辛片加双歧杆菌四联活菌片治疗。比较两组患者治疗30天和停药60天的临床疗效及治疗前后临床症状积分。结果显示，治疗30天，对照组患者的总有效率为76.09%（35/46），显著低于治疗组的93.75%（45/48），差异具有统计学意义
（P<0.05）。停药60天，对照组患者的总有效率为63.04%（29/46），显著低于治疗组的91.67%（44/48），差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗前，两组患者临床症状积分比较，差异无统计学意义
（P>0.05）；治疗后，两组患者的临床症状积分均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异均具有统计学意义
（P<0.05）。结论：健脾疏肝止泻方治疗腹泻型肠易激综合征疗效显著，值得推广应用。张声生等采用多中心、随机、双盲双模拟、平行对照临床试验设计。将360例IBS-D患者随机分为补脾益肠丸组、匹维溴铵组和补脾益肠丸加匹维溴铵组3组。3组治疗疗程均为4周。主要疗效指标为患者腹痛程度评分，次要疗效指标为患者腹泻频率、大便性状评分和生活质量评分
（IBS-QOL）。分别在治疗前基线时、治疗2周后、治疗4周后进行评价。结果显示，3组患者经过4周治疗后，腹痛程度、腹泻频率、大便性状和生活质量均较治疗前明显缓解，组内比较治疗前与治疗后差异均有统计学意义
（P<0.01）。治疗后3组组间比较，腹痛程度 （P>0.05）、腹泻频率
（P>0.05）、大便性状
（P>0.05）和生活质量评分（P>0.05）比较差异均无统计学意义。3组均无与药物相关的严重不良事件发生。结论：补脾益肠丸治疗IBS-D具有良好的临床疗效和安全性。补脾益肠丸在缓解腹痛、腹泻、便质及改善生活质量方面与匹维溴铵相比，治疗效果相当。补脾益肠丸联合匹维溴铵治疗腹泻型肠易激综合征并不能增加临床疗效。

（三）糖尿病性腹泻辨证用药研究

糖尿病性腹泻是糖尿病慢性并发症之一，临床较常见，是糖尿病自主神经病变的一种表现，可导致一系列并发症，影响糖尿病患者的生活质量。糖尿病性腹泻常为间歇性，大便呈棕色水样便，每日次数通常10～30次，不伴有腹痛，偶伴有脂肪泻或里急后重感，可以发生在任何时间，但通常以夜间及早晨多见。糖尿病性腹泻常发病于病程长、血糖控制差的患者。目前糖尿病性腹泻的发病机制不明确，国内外专家认为此病的发病机制主要包括：胃肠自主神经病变、胰腺外分泌不足、胆汁酸吸收障碍、肠道菌群失调、胃肠激素分泌异常、肛门括约肌功能障碍等。

糖尿病性腹泻可严重影响患者的健康水平，西医对于本病的发病机制尚不明确，在治疗上，西医的对症治疗也不理想，远期疗效欠佳；但中医对于糖尿病性腹泻的治疗却取得了良好效果。中医的整体观念、个体化辨证施治可减缓患者的症状，提高患者的生存质量，有临床推广价值。但是，目前中医药对于糖尿病性腹泻的临床诊疗尚无统一标准，需要对本病进行更加深入的研究和探索，为临床治疗提供参考依据。

张春晖等将92例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组48例用益肾健脾汤治疗，并设44例应用易蒙停治疗作为对照组，两组均10天为1个疗程，2个疗程观察疗效。结果显示，治疗组总有效率为93.7%，疗效优于对照组总有效率为75.9%，治疗组在症状、体征的缓解与对照组相比差异有显著性（P<0.05）。结论：益肾健脾汤治疗糖尿病性腹泻疗效显著。刘辉将88例糖尿病腹泻的患者随机分为对照组和观察组各44例，对照组给予西医常规治疗，观察组在西医常规治疗的基础上给予加用中药汤剂四神丸合理中汤加减，1个疗程后对比两组疗效。结果显示，观察组总有效率为93.18%，优于对照组的70.45%，差异有统计学意义
（P<0.05）；观察组不良反应发生率低于对照组，但差异无统计学意义 （χ

=0.1674，P>0.05）。结论：四神丸合理中汤加减治疗糖尿病性腹泻，低毒而高效，综合疗效优异，值得临床进一步研究推广。麻明佳将66例糖尿病性腹泻患者随机分为两组各33例，治疗组给予加味七味白术散化裁治疗；对照组服用盐酸洛哌丁胺胶囊，两组均以10天为1个疗程，治疗3个疗程。结果显示，治疗组总有效率为97.0%，对照组总有效率为78.8%，治疗组疗效优于对照组
（P<0.05）；两组空腹血糖、餐后2h血糖及HbAlc水平治疗前后比较有显著性差异
（P<0.05），但治疗后治疗组与对照组比较无显著性差异
（P>0.05）；治疗组主要症状改善较对照组明显
（P<0.01）。结论：加味七味白术散治疗糖尿病性腹泻能够显著改善患者的临床症状，疗效满意。梁厚策等选2型糖尿病合并糖尿病腹泻病人48例，在常规治疗基础上再给予附桂理中汤中药保留灌肠，观察治疗前后的临床疗效。结果显示，总有效率为88.9%，疗效满意。结论：附桂理中汤保留灌肠治疗脾肾阳虚型糖尿病腹泻疗效明显，在糖尿病肠病治疗中有着重要的临床意义。张世杰等将40例糖尿病性腹泻患者，采用常规治疗的同时予以参苓白术散治疗，并设为观察组。同期另外40例糖尿病性腹泻患者则实施常规治疗，为参照组。就两组患者的临床治疗情况以及预后情况展开分析和数据对比，结果对两组患者治疗效果进行比较，观察组总有效率更高，数据之间有显著差异，有统计学意义
（P<0.05）；对两组患者的胃肠激素进行比较，观察组的胃泌素、生长抑素、血浆P物质改善幅度较大，数据之间有显著差异，有统计学意义
（P<0.05）。结论：对糖尿病性腹泻患者实施参苓白术散治疗，可改善患者病情症状以及胃肠激素，疗效显著。彭露露等将80例IBS-D患者随机分为试验组和对照组，每组各40例。试验组给予参苓白术散加减联合脐疗治疗，对照组给予匹维溴铵片口服治疗，连续治疗6周为1个疗程。观察两组患者治疗前后中医证候评分和肠易激综合征生活质量专用量表
（IBS-QOL）评分的变化情况，并评价两组的临床疗效。结果：①治疗6周后，试验组的总有效率为90.0%，对照组为72.5%，试验组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义
（P<0.05）。②治疗后，两组患者腹痛、大便性状、大便次数、神疲乏力等主要证候评分均较治疗前降低
（P<0.05），且试验组的降低作用均明显优于对照组
（P<0.05）。③治疗后，两组患者的生活质量评分均较治疗前明显提高
（P<0.05），且试验组对生活质量评分的提高作用明显优于对照组
（P<0.01）。结论：参苓白术散联合脐疗治疗腹泻型肠易激综合征具有较好疗效，能有效缓解胃肠道症状，提高患者生活质量，其疗效优于西药匹维溴铵。

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（刘大铭 李志红）

便秘是以大便排出困难，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅为主要表现的病证。西医学中的功能性便秘、肠易激综合征、肠炎恢复期之便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病所致的便秘，均属本病范畴，可参照本节辨证论治。

"便秘"病名首见于
《黄帝内经》，指出便秘与脾胃、小肠、肾有关，如《素问·厥论》曰："太阴之厥，则腹满

胀，后不利。"《素问·举痛论》曰："热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦竭，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。"东汉张仲景则称便秘为
"脾约""闭""阴结""阳结"，认为其病与寒、热、气滞有关，提出便秘寒、热、虚、实不同的发病机制，设立了承气汤的苦寒泻下、麻子仁丸的养阴润下、厚朴三物汤的理气通下、蜜制药挺
"内谷道中"、猪胆汁和醋
"以灌谷道内"等诸法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则，有的方药至今仍广泛应用于临床。《诸病源候论·大便难候》曰："大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也。"此书又载有
"邪在肾亦令大便难""渴利之家，大便亦难"，指出引起便秘的原因很多，与五脏不调、阴阳虚实寒热均有关系。《丹溪心法·燥结》则认为便秘是由于血少，或肠胃受风，涸燥秘涩所致。

明代张景岳按仲景之法把便秘分为阴结、阳结两类，认为有火为阳结，无火为阴结，如
《景岳全书·秘结》云："秘结一证，在古方书中有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说，而李东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说，此其立名大烦，又无确据，不得其要，而徒滋疑惑，不无为临证之害也。不知此证之当辨者惟二，则曰阴结、阳结二尽之矣。"《石室秘录·大便秘结》曰："大便秘结者，人以为大便燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠。"《杂病源流犀烛·大便秘结源流》则强调："大便秘结，肾病也。"以上指出大便秘结与肺、肾均有密切关系。

一、病因病机

（一）病因

便秘主要是由外感寒热之邪，内伤饮食情志，病后体虚，阴阳气血不足等，热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚，致使邪滞胃肠、壅塞不通；肠失温润，推动无力，糟粕内停，大便排出困难，发为便秘。

1.素体阳盛

素体阳盛，或热病之后，余热留恋，或肺热肺燥，下移大肠，或过食醇酒厚味，或过食辛辣，或过服热药，均可致肠胃积热，耗伤津液，肠道干涩失润，粪质干燥，难于排出，形成所谓
"热秘"，如 《景岳全书·秘结》曰："阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。"

2.情志失调

忧愁思虑，脾伤气结，或抑郁恼怒，肝郁气滞，或久坐少动，气机不利，均可导致腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅，或大便干结而成气秘，如
《金匮翼·便秘》曰："气秘者，气内滞而物不行也。"

3.感受外邪

恣食生冷，凝滞胃肠，或外感寒邪，直中肠胃，或过服寒凉，阴寒内结，均可导致阴寒内盛，凝滞胃肠，传导失常，糟粕不行，而成冷秘，如
《金匮翼·便秘》曰："冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，滋阴固结，阳气不行，津液不通。"

4.年老体虚

素体虚弱，或病后、产后及年老体虚之人，阴阳气血亏虚，阳气虚则温煦传送无力，阴血虚则润泽荣养不足，皆可导致大便不畅，如
《景岳全书·秘结》曰："凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。"《医宗必读·大便不通》说："更有老年津液干枯，妇人产后亡血及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。"

（二）病机

便秘病位主要在大肠，涉及脾、胃、肝、肾等多个脏腑。基本病机为大肠传导失常。胃和肠相连，胃热滞盛，下传大肠，燔灼津液，大肠热盛，燥屎内结，可成便秘；肺与大肠相表里，肺之燥热下移大肠，则大肠传导功能失常，而成便秘；肝主疏泄气机，若肝郁气滞，则气滞不行，腑气不能通畅；肾主五液而司二便，若肾阴不足，则肠道失润，若肾阳不足则大肠失于温煦而传送无力，大便不通。以上原因均可发为本病。

便秘的病性可概括为虚、实两个方面。热秘、气秘、冷秘属实，气血阴阳亏虚所致者属虚。虚实之间常常相互兼夹或相互转化。如肠胃积热与气机郁滞可以并见，阴寒积滞与阳气虚衰可以相兼，气秘日久，久而化火，可转化成热秘。阳虚秘者，如温燥太过，津液耗伤，可转化为阴虚秘，或久病阳损及阴，则可见阴阳俱虚之证。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.排便次数每周少于3次，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅。

2.粪便的望诊及腹部触诊、大便常规、潜血实验、肛门指诊、钡灌肠或气钡造影、纤维结肠镜检查等有助于便秘的诊断。

（二）鉴别诊断

1.肠结

二者皆有大便秘结。肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。而便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为大便干结难行，偶伴腹胀，饮食减少，恶心欲吐，有矢气和肠鸣音。

2.积聚

二者皆有腹部包块。积聚的包块在腹部各处均可出现，形状不定，多与肠形不一致，与排便无关。而便秘者所致包块常出现在左下腹，可扪及条索状物，与肠形一致，压之变形，排便后消失或减少。

三、辨证论治

（一）辨证要点

依据病人的排便周期、粪质、舌象分清寒热虚实。大便干燥坚硬，肛门灼热，舌苔黄厚、多属肠胃积热；素体阳虚，排便艰难，舌体胖而苔白滑者，多为阴寒内结；大便不干结，排便不畅，或欲便不出，舌质淡而苔少者，多为气虚；若粪便干燥，排出艰难，舌质红而少津无苔者，多属血虚津亏。

1.辨冷秘与热秘

冷秘粪质干结，排出艰难，舌淡红，苔白滑，脉沉紧或沉迟，主要病机为阴寒内结。热秘粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，舌苔黄燥或垢腻，脉滑数或细数，主要病机为燥热内结。

2.辨实证与虚证

实证粪质不甚干结，排出断续不畅，腹胀腹痛，嗳气频作，面赤口臭，舌苔厚，脉实。虚证中如属气虚则粪质并不干硬，虽有便意，临厕努挣乏力，挣则汗出，神疲肢倦，舌淡苔白，脉弱；血虚则大便燥结难下，面色萎黄无华，头晕目眩，心悸，舌淡苔少，脉细。阴虚时大便干结，如羊屎状，形体消瘦，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数；阳虚则大便艰涩，排出困难，面色

白，四肢不温，舌淡苔白，脉沉迟。

（二）治则治法

便秘治疗当分虚实而治。实证邪滞大肠，腑气闭塞不通，其原则以祛邪为主，据热、冷、气秘之不同，分别施以泻热、温通、理气之法，辅以导滞之品，标本兼治，邪去便通。虚证肠失温润，推动无力，治以养正为先，依阴阳气血亏虚的不同，主用滋阴养血、益气温阳之法，酌用甘温润肠之药，标本兼治，正盛便通。

虚实夹杂者，当攻补兼施。如热秘兼有气虚者，又当攻下泻热与补益气血同用。热秘往往兼有津液耗伤，故又需加入生地黄、玄参等养阴生津之品。由于热盛便燥，又可兼痔疮便血，常加槐花、地榆以清肠凉血。若痰热壅肺，肺气不降，致大肠热结便秘者亦属常见，又当加入黄芩、瓜蒌等清肺润肠之品。

六腑以通为用，大便干结，解便困难，可用下法，但应在辨证论治基础上以润下为基础，个别证候虽可暂用攻下之药，也以缓下为宜，以大便软为度，不得一见便秘，便用大黄、芒硝、巴豆、牵牛之属。

（三）分证论治

1.实秘

（1）热秘

临床表现：大便干结，腹胀或痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤；舌质红，苔黄燥，脉滑数。

治法：泻热导滞，润肠通便。

代表方：麻子仁丸。

本方润肠泄热、行气通便，由麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、苦杏仁组成。若津液已伤，可加生地黄、玄参、麦冬；若肺热气逆，咳喘便秘者，可加瓜蒌仁、苏子、黄芩；若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸；若燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸；若兼痔疮、便血，可加槐花、地榆；若热势较盛，痞满燥实坚者，可用大承气汤。

（2）气秘

临床表现：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便后不爽，肠鸣矢气，嗳气频作，胁腹痞满胀痛；舌苔薄腻，脉弦。

治法：顺气导滞，降逆通便。

代表方：六磨汤。

本方调肝理脾、通便导滞，由沉香、木香、槟榔、乌药、枳实、大黄组成。若腹部胀痛甚，可加厚朴、柴胡、莱菔子；若便秘腹痛，舌红苔黄，气郁化火，可加黄芩、栀子、龙胆草；若气逆呕吐者，可加半夏、陈皮、代赭石；若七情郁结，忧郁寡言，加白芍、柴胡、合欢皮；若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加红花、赤芍、桃仁等药。

（3）冷秘

临床表现：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐；舌苔白腻，脉弦紧。

治法：温里散寒，通便止痛。

代表方：温脾汤合半硫丸。

前方温中散寒、导滞通便，由附子、人参、大黄、甘草、干姜组成；半硫丸温肾、祛寒、散结，由半夏、硫黄组成。若便秘腹痛，可加枳实、厚朴、木香；若腹部冷痛，手足不温，加高良姜、小茴香。

2.虚秘

（1）气虚秘

临床表现：大便干或不干，虽有便意，但排出困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面色神疲，肢倦懒言；舌淡苔白，脉弱。

治法：补脾益肺，润肠通便。

代表方：黄芪汤。

本方补益脾肺、润肠通便，由黄芪、陈皮、火麻仁、白蜜组成。若乏力出汗者，可加白术、党参；若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤；若气息低微，懒言少动者，可加用生脉散；若肢倦腰酸者，可用大补元煎；若脘腹痞满，舌苔白腻者，可加白扁豆、生薏苡仁；若脘胀纳少者，可加炒麦芽、砂仁。

（2）血虚秘

临床表现：大便干结，面色无华，皮肤干燥，头晕目眩，心悸气短，健忘少寐，口唇色淡；舌淡苔少，脉细。

治法：养血滋阴，润燥通便。

代表方：润肠丸。

本方活血养血、润肠通便，由当归、生地黄、麻仁、桃仁、枳壳组成。若面白，眩晕甚，加玄参、何首乌、枸杞子；若手足心热，午后潮热，可加知母、胡黄连等；若阴血已复，便仍干燥，可用五仁丸。

（3）阴虚秘

临床表现：大便干结，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少寐，潮热盗汗，腰膝酸软；舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴增液，润肠通便。

代表方：增液汤。

本方滋阴清热、润肠通便，由玄参、生地黄、麦冬组成。若口干面红，心烦盗汗者，可加芍药，玉竹；便秘干结如羊屎状，加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁；若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸；若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤。

（4）阳虚秘

临床表现：大便干或不干，排出困难，小便清长面色

白，四肢不温，腹中冷痛，腰膝酸软；舌淡苔白，脉沉迟。

治法：补肾温阳，润肠通便。

代表方：济川煎。

本方温肾益精、润肠通便，由肉苁蓉、当归、牛膝、枳壳、泽泻、升麻组成。若寒凝气滞，腹痛较甚，加肉桂、木香；胃气不和，恶心呕吐，加半夏、砂仁。

四、预防调护

首先，注意饮食调理，合理膳食，以清淡为主，避免过食辛辣厚味或饮酒无度，勿过食寒凉生冷，多吃粗粮果蔬，多饮水；避免久坐少动，以疏通气血；养成定时排便习惯，避免过度精神刺激，保持心情舒畅。其次，便秘不可滥用泻药，使用不当，反而加重便秘。热病之后，由于进食甚少而不大便者，不必急以通便，只需扶养胃气，待饮食渐增，大便自然正常。对于年老体弱及便秘日久的患者，为防止过度用力努挣，而诱发痔疮、便血，甚至真心痛等病证，可配合灌肠等外治法治疗。饮食方面，可采用食饵疗法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁等份研细，稍加白蜜冲服，对阴血不足之便秘，颇有功效。

五、小结

便秘以大便排出困难，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅为主要表现的病证。临床分证虽较复杂，但不外虚实两端。实证有热结、气滞、寒积，虚证有气虚、血虚、阴虚和阳虚，总由大肠传导失职而成。其病位在大肠，又常与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑有关。在治法上实证予以通泻，虚证予以滋补。属热结者宜泻热通腑，气滞者宜行气导滞，寒积者宜散寒通里，气虚者宜益气润肠，血虚者宜养血润燥，阴虚者宜滋阴润下，阳虚者宜温阳通便。上述各证，有时单独可见，有时相兼并见，辨证时不可忽略。如气虚和血虚便秘，往往相兼出现，治疗时，应根据气血偏虚轻重，采用益气养血、润肠通便之法。气虚而兼阳虚者，则以益气润肠，佐以温阳通便之法。血虚而兼燥热者，宜养血润燥，佐以泻热通腑之法。故临证时应审慎其因，详辨其病，权衡轻重主次，灵活变通治疗。

六、中西合参

（一）功能性便秘辨证用药研究

功能性便秘是一种功能性肠道疾病，表现为持续的排便困难，排便次数减少伴有排便不尽感，并且不符合肠易激综合征的诊断标准。根据结肠动力学特点和肛门直肠功能改变来分为3型，即慢性传输型便秘
（STC）、出口梗阻型便秘 （OOC）及混合型便秘 （MIX）。

目前认为，功能性便秘的确切病因及发病机制尚未明确，主要与脑---肠轴异常、胃肠动力障碍、Cajal间质细胞异常、激素异常、神经递质异常、排便动力学异常等密切相关。功能性便秘给人们的健康及生活质量带来了不容忽视的影响，常可引起或加重肛门、直肠疾病，并可在结肠癌、心血管疾病等疾病发生。功能性便秘的主要治疗手段有一般治疗、药物治疗、生物反馈治疗、中医治疗、心理治疗、手术治疗等；中医疗法以口服中药、灌肠、针灸、外敷等为主，具有安全、有效、副作用相对减小的特点，绝大部分患者均能取得较好的疗效。

中药治疗功能性便秘有一定的临床疗效。现有研究表明其通便作用机制与润滑肠道、促进肠道水分及黏液分泌、增加肠道内容物容积、增进肠道动力以及调节胃肠道激素、神经递质和Cajal间质细胞有关。2017年功能性便秘中西医结合诊疗共识意见将功能性便秘分为热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘七个证型进行辨证论治，分别采用麻子仁丸、温脾汤、六磨汤合四逆散、黄芪汤、润肠丸、增液汤、济川煎加减治疗。中成药可选择麻仁润肠丸、黄连上清丸、麻仁丸、枳实导滞丸、木香槟榔丸、四磨汤、通乐颗粒。单方单药方面，大剂量生白术治疗功能便秘有一定的临床疗效。在枳术汤的基础上进行化裁，以大剂量生白术为君药配伍臣药枳实治疗功能性便秘中辨证属虚证者，有一定的临床疗效。中医特色疗法包括针灸治疗、穴位埋线、穴位贴敷、中药灌肠治疗等。

部繁等将57例中老年慢性功能性便秘患者随机分为治疗组和对照组。治疗组29例给予济川煎联合枳术丸加减治疗，对照组28例给予乳果糖口服溶液治疗，两组均治疗1个月。观察两组患者治疗前后生活质量自评量表评分及粪便性状、排便频率、每次排便时间、排便困难程度、下坠感、腹胀程度积分，统计两组临床疗效及不良反应发生情况。治疗1个月后，2组患者自评量表评分及症状体征积分均较治疗前明显降低
（P均<0.05），且治疗组患者自评量表评分及症状体征积分明显低于对照组
（P<0.05）。治疗组总有效率 （96.55%）明显高于对照组
（75%）（P<0.05），两组均无严重不良反应发生。提示济川煎联合枳术丸能明显改善中老年慢性功能性便秘患者的症状和体征，提高患者生活质量，临床疗效明显。黄志弟将100例老年功能性便秘患者，根据患者的就诊时间将患者分为中药组和西药组，西药组患者给予常规西药治疗，中药组患者则给予加减黄芪汤治疗，对比两组患者的临床疗效。结果显示，中药组患者的临床治疗的总有效率要明显高于西药组，差异有统计学意义
（P<0.05）。提示在老年功能性便秘患者中使用加减黄芪汤能够有效提高患者的临床治疗效果，改善患者的临床症状，具有临床意义。刘永等采用随机对照方法，将87例脾肾两虚型患者分为中药治疗组和西药对照组，分别给予白术芪蓉汤和枸橼酸莫沙必利片治疗。观察治疗4周、停药4周后及停药8周后两组便秘症状评分、中医证候评分及复发率以评定疗效。结果显示，治疗4周后，中药治疗组在综合疗效、排便费力程度、阻塞感及大便性状等方面优于西药对照组。中药治疗组对中医证候的改善亦较西药对照组明显。并且，中药治疗组的复发率在停药4周及8周时均较西药对照组为低。提示白术芪蓉汤治疗脾肾两虚型老年功能性便秘临床疗效确切，复发率较低。刘永星将90例慢性功能性便秘患者作为研究对象，随机分成对照组
（43例）和研究组
（47例）。对照组使用莫沙比利治疗，研究组给予黄芪汤结合增液汤治疗，观察比较两组治疗的效果。提示研究组治疗后总有效率为91.49%，显著高于对照组
（P<0.05）；研究组Bristol（0.81±0.41）分、排便时间
（0.96±0.32）分、排便困难 （0.77±0.33）分、腹胀（0.72±0.40）分、排便次数
（0.87±0.43）分，均显著优于对照组 （P<0.05）；研究组社会心理不适
（5.13±1.43）分、躯体不适 （4.12±1.31）分、焦虑和担心
（5.20±1.36）分、满意度 （13.22±3.32）分，均显著优于对照组
（P<0.05）。提示慢性功能性便秘应用黄芪汤与增液汤联合治疗的疗效显著，能有效改善患者的临床症状，提升其生活质量。杨金燕等将60例津亏血少型功能性便秘患者随机分为研究组及对照组各30例。研究组患者给予润肠丸加减治疗，对照组患者给予乳果糖口服液治疗，经为期4个疗程治疗后观察两组的综合疗效及中医症状积分。结果显示，研究组治疗后便秘改善的综合疗效、中医证候疗效均优于对照组，差异有统计学意义
（P<0.05，P<0.01）。提示润肠丸加减治疗津亏血少型功能性便秘有较好疗效。

（二）便秘型肠易激综合征辨证用药研究

便秘型肠易激综合征是一种功能性肠病，表现为反复发作的腹痛，与排便相关或伴随排便习惯改变，临床症状主要为腹痛、腹胀、排便频率减少、大便干结硬块等。便秘型肠易激综合征的发病机制尚不明确，与多种因素有关，包括家族遗传、IBS相关物质如5-HT、丝氨酸蛋白酶类、血管活性肠肽等水平异常、感染、免疫及肠黏膜屏障异常、中枢神经系统及自主神经系统异常、内脏高敏感与肠动力异常以及精神心理因素等。

肠易激综合征中医诊疗共识意见
（2017）将便秘型肠易激综合征分为肝郁气滞证、胃肠积热证、阴虚肠燥证、脾肾阳虚证、肺脾气虚证5个证型，分别采用四磨汤、麻子仁丸、增液汤、济川煎、黄芪汤加减进行论治，中成药可选择麻仁软胶囊、清肠通便胶囊、滋阴润肠口服液、芪蓉润肠口服液。

多数学者根据传统中医理论，在治疗上侧重从肝脾论治，治法上多选用疏肝理气、运脾润肠通便之法通过辨证口服中药、中药保留灌肠、中西医联合治疗、针灸推拿治疗等治疗方法，取得了良好的治疗效果。甄春山将62例便秘型肠易激综合征脾胃虚弱型患者，随机分为治疗组和对照组，各31例。治疗组给予补中益气汤加减，对照组给予西沙比利和聚卡波非钙治疗。结果显示，治疗组腹痛、便秘及其他伴随症状积分较对照组低，差异均有统计学意义
（P<0.05）；治疗组有效率 （93.55%）显著优于对照组
（77.42%），差异有统计学意义 （P<0.05）；治疗组复发率显著低于对照组
（P<0.05）。提示补中益气汤加减治疗便秘型肠易激综合征脾胃虚弱证疗效确切，优于一般西药治疗。李志涵将148例便秘型肠易激综合征患者，随机分为治疗组和对照组，每组各74例。对照组单用枸橼酸莫沙必利分散片，治疗组用枸橼酸莫沙必利分散片及木香顺气丸，两组疗程均为4周。比较两组症状改善情况、SF-36生活质量、临床疗效及不良反应，结果显示治疗后，两组单项症状评分与治疗前比较差异均具有统计学意义
（P<0.01、0.05）。治疗组在腹痛或不适、腹胀、排便频率、大便性状、排便异常
（排便困难、排便不尽感）及精神问题方面症状改善明显优于对照组
（P<0.05）。治疗后，两组症状总积分均明显降低
（P<0.05、P<0.05），两组症状总积分比较差异具有统计学意义
（P<0.05）。治疗后各类肠易激综合征患者的SF-36生活质量得分均高于对照组，其中躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康维度的治疗后积分与对照组比较差异具有统计学意义
（P<0.05）。治疗后，治疗组总有效率为94.59%，对照组总有效率为83.78%，总有效率组间比较差异具有统计学意义
（P<0.05）。两组患者在治疗前后未发现药物相关不良反应。提示木香顺气丸联合莫沙必利治疗便秘型肠易激综合征可有效改善临床症状，提高生活质量，且具有良好的安全性，具有一定的临床推广价值。王平等将100例IBS-C患者随机分为试验组和对照组，每组各50例。对照组给予服用枸橼酸莫沙必利治疗，试验组在对照组基础上加用四磨汤口服液，比较两组患者治疗前后各项症状评分变化情况，评价两组的中医证候疗效及安全性。治疗后，两组患者的各项症状评分均较治疗前明显下降（P<0.05），且试验组对各项症状评分的下降作用均优于对照组，差异均有统计学意义
（P<0.05）。试验组的总有效率为90.00%，对照组为78.00%，试验组的中医证候疗效明显优于对照组，差异有统计学意义
（P<0.05）。所有患者在治疗和随访过程中均未出现不良反应或不良事件。在西药常规治疗的基础上加用四磨汤口服液可以明显提高IBS-C患者的临床疗效。郭婉薇等将120例便秘型肠易激综合征患者，按随机数字表法分为观察组与对照组，每组各60例。对照组采用枸橼酸莫沙必利分散片治疗，观察组在对照组基础上应用六味能消胶囊辅助治疗。比较两组患者治疗总有效率、治疗前后的临床症状
（腹胀、腹痛、粪便性质、排便频率）评分、血管活性肠肽
（vasoactiveintestinalpeptide，VIP）与生长抑素
（somatosta-tin，SS）水平及治疗期间不良反应总发生率。结果显示，两组治疗前临床症状各指标比较差异均无统计学意义
（P>0.05），治疗后两组各项评分
（腹胀、腹痛、粪便性质、排便频率）较治疗前均下降
（P<0.05），且观察组显著低于对照组
（P<0.05）。观察组治疗总有效率为95.0%，高于对照组的83.3%，差异有统计学意义
（P<0.05）。治疗后两组血清VIP、SS水平较治疗前均降低
（P<0.05），且观察组低于对照组
（P<0.05）。观察组治疗期间不良反应总发生率与对照组比较差异无统计学意义
（P>0.05）。提示六味能消胶囊辅助治疗便秘型肠易激综合征的近期总有效率高，患者血清SS、VIP水平显著下降，临床症状缓解，安全性高，效果理想。沈天成等使用随机平行对照方法，将60例门诊患者按就诊顺序号简单随机分为两组。对照组30例曲美布汀，治疗组30例枳实导滞汤，连续治疗1周为1疗程。观测临床症状、腹胀、腹痛、排便、不良反应。连续治疗3疗程
（3周），判定疗效。结果显示，治疗组痊愈9例，显效10例，有效9例，无效2例，总有效率为93.33%；对照组痊愈3例，显效9例，有效10例，无效8例，总有效率为73.33%；治疗组疗效优于对照组
（P<0.05）。症状积分两组均有改善 （P<0.01），治疗组改善优于对照组
（P<0.01）。枳实导滞汤治疗肠道湿热型便秘型肠易激综合征，疗效满意，无严重不良反应，值得推广。

（三）糖尿病性便秘辨证用药研究

糖尿病性便秘属于神经性便秘，是因长时间高血糖导致胃肠植物神经出现功能性障碍，交感神经处于过度兴奋状态，对胃肠运动起抑制作用，因肠蠕动缓慢、胃排空延迟以及胃动力减弱等引起的便秘。随着糖尿病发病率的不断增加，糖尿病便秘的发生率也上升。糖尿病患者因自主神经病变导致其胃肠道功能紊乱，临床上呈现出多种症状，便秘便是其中之一，约有25%的糖尿病患者会出现这类症状。

现代医学对于糖尿病便秘的治疗主要采取灌肠、促动力药、缓泻药等治疗措施，虽然短期疗效较好，但停药后易复发，副作用大，远期疗效较差。中医药对于糖尿病便秘及其并发症疗效显著，相对西医治疗具有显著优势。中医治疗具有推拿、针灸、穴位敷贴、穴位按摩以及口服中药综合干预治疗等，据临床中医治疗糖尿病性便秘结果显示，采用中医辨证治疗均取得一定治疗效果，相比于西药治疗效果更确切。

杨桃等将糖尿病性便秘患者39例，在糖尿病基础治疗的基础上给予增液汤加味治疗。治疗后观察疗效、便秘症状积分及不良反应发生情况。结果显示，治疗1个疗程后总有效率为71.79%，2个疗程后总有效率为89.74%。治疗1个疗程后，患者排便频次、便质、排便时间、排便难度积分均低于治疗前
（P<0.05）；腹胀痛积分与治疗前比较，差异无统计学意义
（P>0.05）。治疗2个疗程后，患者排便频次、便质、排便时间、排便难度、腹胀痛积分均低于治疗前
（P<0.05）。提示增液汤加味治疗糖尿病性便秘疗效确切，安全可靠，适宜临床推广运用。陈玲玲等将80例肥胖型2型糖尿病便秘患者按随机数字表法分为对照组
（40例）和治疗组
（40例）。所有患者给予口服降糖药及胰岛素治疗，在此基础上对照组口服枸橼酸莫沙必利片，治疗组口服薏苡附子败酱散加减中药煎液。7天为1个疗程，治疗4个疗程。观察两组患者临床疗效，治疗前后空腹血糖、餐后2小时血糖、便秘症状指标及不良反应发生情况。结果显示，治疗后两组患者空腹血糖和2小时餐后血糖同治疗前相比差异无显著性
（P>0.05），且治疗后两组相比空腹血糖和2小时餐后血糖差异无显著性
（P>0.05）。治疗组治疗糖尿病便秘的总有效率显著高于对照组
（P<0.05）。治疗后两组患者CSS评分和PAC-QOL均显著低于同组治疗前，且治疗组显著低于对照组
（P<0.05）。治疗期间，对照组共计5例发生不良反应，治疗组无不良反应发生。结论：薏苡附子败酱散加减治疗肥胖型2型糖尿病患者便秘疗效好，能有效改善患者便秘症状，不影响降糖疗效，且临床不良反应较小。田虎等将2型糖尿病便秘患者随机分为观察组和对照组各30例。治疗前后均测定空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白，根据患者大便情况，分别给药6～8周后，进行治疗前后症状改善情况、疗效情况及相关血糖指标比较。结果显示，治疗后患者临床疗效明显优于单用美常安组
（P<0.05），并且观察组在排便次数及性状方面改善明显优于单独应用西药组
（P<0.05），且各组之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：滋阴方对2型糖尿病气阴两虚型便秘疗效显著，并对2型糖尿病患者血糖也有一定改善作用。秦尧玉等将确诊的糖尿病性便秘患者120例，随机分为两组。在维持原糖尿病降糖治疗基础上，治疗组用参芪调中汤加减治疗，对照组单用莫沙比利片，14天为1个疗程。结果显示，治疗组治愈12例，有效42例，无效6例，总有效率为90%。对照组治愈12例，有效36例，无效12例，总有效率为80%。两组疗效比较差异有统计学意义
（P<0.01）。治疗组治疗前排便周期为
（5.8±0.8）天，治疗后为（3.0±0.9）天，对照组治疗前排便周期为
（5.6±0.6）天，治疗后为 （5.2±1.1）天。两组比较差异有统计学意义
（P<0.01）。结论：参芪调中汤治疗糖尿病型便秘脾虚气滞型疗效较满意。

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（刘大铭 李志红）

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第五章 肝胆系病证

☞ 学习目的

掌握肝胆病证的发病特点，胁痛、黄疸、鼓胀的病因病机、辨证论治方法。

☞ 学习要点

胁痛的辨证要点和治疗原则，分证论治；黄疸的概念，病因病机，辨证要点及治疗原则，分证论治；鼓胀的病因病机，辨证要点及治疗原则，分证论治。

肝位于右胁，胆附于肝，肝胆互为表里。肝开窍于目，在体合筋，其华在爪，在志为怒，在液为泪。肝的主要生理功能是主疏泄，其性升发，喜条达恶抑郁，能调畅气机，疏泄胆汁，促进胃肠消化，调节精神情志而使人心情舒畅，调节生殖功能而有助于女子调经、男子泄精。肝又主藏血，具有贮藏血液，调节血量的功能。胆能贮藏和排泄胆汁，帮助脾胃对饮食的消化，胆气宜降，为
"中清之腑"；胆又主决断，与情志活动有关。

肝经属肝络胆，肝胆相为表里。肝胆的病理表现主要是气机的流畅、血液的贮藏调节和胆汁疏泄功能的异常。肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，体阴而用阳。肝胆病证大致可分为肝体和肝用两方面，若肝气郁结、肝失条达，或瘀血停着、痹阻胁络，或湿热蕴结、肝失疏泄，或肝阴不足、络脉失养等，可发为胁痛；如湿邪壅滞，肝胆失泄，胆汁泛溢，则发生黄疸；肝脾肾失调，气血水互结，酿生鼓胀。另外，肝胆为人体重要脏腑，气血、经络、情志方面的病证多与之有关，如郁证、厥证多有肝气失调，痉证、颤证常因风阳扰动等，但从体系角度着眼，分别将其归属气血津液病证、心系病证和肢体经络病证。至于肝气逆肺之喘证、肝火内扰之不寐、肝脾失调之泄泻、肝气郁滞之癃闭等病证，依据其整体相关性，分别属于各个脏腑系统。

肝胆系病证的治疗当分虚实。实证须疏肝理气、清泻肝火、平肝息风；虚证宜滋阴潜阳、养血柔肝、养血祛风。若兼见其他脏腑症状时，分标本主次，兼顾治疗。

依据肝的生理功能和病机变化特点，将胁痛、黄疸、积聚、鼓胀、瘿病、疟疾及疝气归属为肝胆病证。本章介绍胁痛、黄疸、鼓胀。

胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，系临床较常见自觉症状。急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等多种现代医学疾病以胁痛为主要表现者，均可参考本节辨证论治。

早在 《黄帝内经》中即有胁痛的记载，明确指出胁痛的发生主要与肝胆有关，如
《素问·脏气法时论》曰："肝病者，两胁下痛引少腹。"《素问·刺热》言："肝热病者，小便先黄......胁满痛，手足躁，不得安卧。"亦有胆腑病变导致胁痛者，如
《灵枢·经脉》曰："胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。"

后世医家对胁痛病因病机等的认识在此基础上又有进一步的发挥。隋代巢元方
《诸病源候论·胸胁痛候》指出，胁痛的发生主要与肝、胆、肾有关，如
"胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘故也......此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。邪气与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。"宋朝严用和
《济生方·胁痛评治》指出，胁痛病因主要是由情志不遂所致："夫胁痛之病......多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊扰，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛，攻于右，则右胁痛，移逆两胁，则两胁俱痛。"

延至明清，胁痛病因病机、治则等描述更为全面、系统。明代张介宾指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为密切，并将胁痛病因分为外感、内伤两大类，如
《景岳全书·胁痛》曰："胁痛有内伤、外感之辨，凡寒邪在少阳经......然必有寒热表证者方是外感；如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。"清代李用粹
《证治汇补·胁痛》对胁痛的治疗原则进行归纳："治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施......故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。"

一、病因病机

（一）病因

胁痛的发生主要由情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等因素所致。上述因素引起肝气郁结、肝失条达，或瘀血停着、痹阻胁络，或湿热蕴结、肝失疏泄，或肝阴不足、络脉失养等诸多病理变化，最终发为胁痛。

1.情志不遂

各类情志所伤，如暴怒伤肝，抑郁忧思，可致肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，发为肝郁胁痛，如清代尤怡
《金匮翼·胁痛统论》曰："肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。"气郁日久，又可致血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，出现瘀血胁痛。《临证指南医案·胁痛》云："久病在络，气血皆窒。"

2.跌仆损伤

跌仆外伤或因强力负重，使胁络受伤，瘀血阻塞，可发为胁痛，如
《金匮翼·胁痛统论》说："污血胁痛者，凡跌仆损伤，污血必归胁下故也。"

3.饮食失宜

饮食不节，过食肥甘，脾失健运，湿热内生，进而致肝胆失于疏泄，可发为胁痛，如
《景岳全书·胁痛》言："以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。"清代张璐
《张氏医通·胁痛》指出："饮食劳动之伤，皆足以致痰凝气聚......然必因脾气衰而致。"

4.外邪内侵

湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可致胁痛。《素问·缪刺论》言："邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。"

5.劳欲久病

久病耗伤或劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血虚不能养肝，故脉络失养，拘急而痛。《景岳全书·胁痛》指出："凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。"《金匮翼·胁痛统论》谓："肝虚者，肝阴虚也。阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴血燥则经脉失养而痛。"

（二）病机

病理因素包括气滞、血瘀、湿热，基本病机属肝络失和，可概括为 "不通则痛"与
"不荣则痛"两类。其中，因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所致的胁痛多属实证，为
"不通则痛"，较为多见；因阴血不足、肝络失养所致的胁痛则为虚证，属
"不荣则痛"。

胁痛病机有其演变特点。一般说来，胁痛初病在气，由气滞为先，气机不畅致胁痛。气滞日久，则血行不畅，由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。实证日久，因肝郁化火、耗伤肝阴或肝胆湿热、耗伤阴津，或瘀血不去、新血不生，致精血虚少，即可由实转虚。同时，阴血不足、肝络失养之虚证，又可在情志、饮食等因素的影响下产生虚中夹实的变化，最终出现虚实夹杂之证。同时，注意胁痛一证与其他病证间的兼见、转化情况，如湿热瘀阻肝胆之胁痛，若湿热交蒸，胆汁外溢，则可并见黄疸；肝郁气滞或瘀血停着之胁痛，可转化为积聚；肝失疏泄、脾失健运，病久及肾，致气血水停于腹中，则可转化为鼓胀等。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛，胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。

2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。

3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。

4.相关血液生化检测及影像学检查有助于诊断。

（二）鉴别诊断

1.悬饮

悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩诊呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。

2.胃痛

一般来说，胁痛与胃痛的疼痛部位及伴随症状有别。胁痛以一侧或两侧胁肋部
（侧胸部、腋以下至第十二肋骨部）疼痛为主要表现，可伴有口苦、目眩、善呕等肝胆病证症状；胃痛则表现为上腹部胃脘处胀痛为主，常伴有反酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部不适，多与饮食有关。肝气犯胃所致胃痛，有时可表现为攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主，与胁痛有别。

3.胸痛

胸痛以胸膺部疼痛为主，病位多在心、肺，存在相应心系、肺系表现，如伴有胸闷不舒、心悸短气、咳嗽喘息、痰多等症。肝郁气滞或邪郁少阳亦致胸胁满痛，表现为胸胁苦满，或胁肋胀痛延及胸背肩臂，范围较广，但仍以胁肋不适为主，与胸痛有别。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.辨在气在血

大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。《景岳全书·胁痛》云："但察其有形无形，可知之矣。盖血积有形而不移，或坚硬而拒按，气痛流行而无迹，或倏聚而倏散。"即可从痛的不同情况来分辨属气、属血。

2.辨虚实

胁痛实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，实证多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力；虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。

（二）治则治法

胁痛之治疗原则根据
"通则不痛""荣则不痛"的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。

1.实证以祛邪疏通为主

实证之胁痛，根据其肝郁气滞、瘀血停着或湿热蕴结等病因，采用理气、活血、清热、利湿之法，亦可多法并用，以达祛邪、疏通肝胆气机之效。需要注意的是，清热、利湿、通腑药的应用宜视患者体质强弱、病情轻重及所处阶段等灵活裁定，不可一味祛邪疏通而过用伤阳。

2.虚证以扶正柔肝为要

虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法，亦可适当加入疏肝理气之品，以疏通、调畅肝气，提高临床疗效。同样，疏肝理气药大多辛温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火，可选用辛平调气、轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类，并注意配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。对于病程较长，正气渐虚之虚实夹杂胁痛者，除重视补虚扶正外，活血化瘀等祛邪类药物用量亦不宜过大，以免伤正。

3.灵活应用止痛方药

如疏肝泄热、活血止痛之金铃子散，滋阴柔肝、缓急止痛之芍药甘草汤，对于缓解胁肋疼痛效果较佳，临证可灵活加减运用。

（三）分证论治

1.肝郁气滞证

临床表现：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦；舌苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理气。

代表方：逍遥散或柴胡疏肝散。

逍遥散重在调和肝脾、疏肝解郁、养血健脾，由柴胡、白术、白芍、当归、茯苓、炙甘草、薄荷、煨姜组成；柴胡疏肝散功在疏肝解郁、理气止痛，由陈皮、柴胡、枳壳、芍药、香附、川芎、炙甘草组成。若胁痛甚，可加青皮、郁金、木香、延胡索、川楝子；若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄，脉弦数者，可加金铃子散，或选用加味逍遥散、龙胆泻肝汤；若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏、陈皮、旋覆花等；若气滞兼见血瘀者，可加郁金、丹皮、赤芍、当归尾、延胡索、青皮等。

2.邪郁少阳证

临床表现：胸胁苦满疼痛，兼寒热往来，口苦咽干，头痛目眩，心烦喜呕；舌苔薄白或微黄，脉弦。

治法：和解少阳。

代表方：小柴胡汤。

本方重在和解少阳，由柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣组成。若见肝郁气滞表现者，可去人参，加郁金、枳壳、香附；若心烦明显，可加栀子、豆豉；若呕吐甚，可加陈皮、竹茹；若见右胁肋部绞痛难忍，伴往来寒热，身目发黄，恶心呕吐，口苦纳呆，便秘溲赤，苔黄腻，脉弦数者，治以和解少阳、内泻热结，可选用大柴胡汤，酌加通腑泻下之芒硝等。

3.肝胆湿热证

临床表现：胁肋胀痛或灼热疼痛、剧痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄；舌红苔黄腻，脉弦滑数。

治法：清热利湿。

代表方：龙胆泻肝汤。

本方重在清利肝胆湿热，由龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草组成，可加川楝子、青皮、郁金等品。若兼见发热、黄疸者，加茵陈、黄柏；若热重于湿，大便不通，腹胀腹满者，加大黄、芒硝；若湿重于热，脘腹痞胀，纳呆乏力者，可加白术、茯苓、薏苡仁；若湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金沙、鸡内金、郁金、川楝子等，或选用硝石矾石散；若胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。

4.瘀血阻络证

临床表现：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块；舌质紫暗，脉象沉涩。

治法：祛瘀通络。

代表方：膈下逐瘀汤。

本方重在祛瘀通络，由桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、枳壳、甘草、五灵脂、丹皮、乌药、延胡索、香附组成。若瘀血较轻，亦可选用旋覆花汤；若瘀血较重，或有明显外伤史者，以逐瘀为主，选用复元活血汤，亦可加三七粉或云南白药另服；若胁肋下有癥块，而正气未衰者，可加三棱、莪术、地鳖虫，或配合服用鳖甲煎丸。

5.肝络失养证

临床表现：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩；舌红少苔，脉细弦而数。

治法：养阴柔肝。

代表方：一贯煎。

本方重在养阴柔肝，由北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子组成。若阴亏过甚，舌红而干，口渴多饮者，可加石斛、玉竹、天花粉、玄参、天冬；若心神不宁，心烦不寐者，可加酸枣仁、五味子、炒栀子、合欢皮；若肝肾阴虚，头目失养，见头晕目眩、视物昏花者，可加女贞子、墨旱莲、黄精、熟地黄、桑椹、菊花等；若阴虚火旺，可加黄柏、知母、地骨皮；若神疲乏力明显者，可加太子参。

四、预防调护

应针对胁痛的不同病因予以预防。在情绪方面，注意保持情绪稳定及心情的愉快，减少不良的精神刺激，如过怒、过悲及过度紧张等；在饮食方面，注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘，以防止湿热内生、脾失健运，从而影响肝胆疏泄功能。

本病的精神调护亦是非常重要的部分。通过安慰、鼓励等方式振奋患者精神，有助于缓解和消除躯体疼痛感，减少因疼痛所带来的情绪波动，并注意劳逸结合，起居有常，顺应四时变化。注意饮食卫生，忌食肥甘辛辣、生冷不洁的食物，勿嗜酒过度，脾虚湿热内蕴的胁痛患者，饮食调护更为关键。可适当参加体育活动，如散步、打太极拳等，有利于气血运行，恢复正气。

五、小结

胁痛主要由情志不遂、饮食不节、外邪入侵、跌仆损伤、久病体虚等因素所致，是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。其病位主要责之于肝胆，亦与脾胃及肾有关。基本病机属肝络失和，可概括为
"不通则痛"与"不荣则痛"两类。其辨证当着重辨气血、虚实。实证为肝气郁结，瘀血停着，肝胆湿热之邪阻肝络。虚证为肝阴不足，肝脉失养。在治疗上，以疏肝和络止痛为基本治则。实证多采用疏肝理气，活血通络，清利湿热之法；虚证则多以滋阴养血柔肝为治，同时佐以理气和络之品。若胁痛日久兼见或转化为黄疸、积聚、鼓胀等，可参考有关章节进行辨治。

六、中西合参

（一）慢性乙型肝炎的辨证用药研究

现代医学研究证明，乙肝病毒
（HBV）感染是肝硬化的重要原因。研究显示，有效抑制HBV复制可改善肝纤维化，延缓或阻止代偿期肝硬化向失代偿期的进展，减少失代偿期患者病情进一步恶化，减少门静脉高压及相关并发症的发生，延长生存期。因此，有效的抗病毒治疗对改善疾病临床结局具有重要意义，也是目前HBV相关肝硬化整体治疗策略中的一个重要组成部分。现代研究发现虎杖、茵陈具有抗乙肝病毒的作用，对
HBsAg、HBeAg有明显抑制作用，能降低血清ALT水平，具有退黄等功效。

周劲刚用加味一贯煎治疗肝肾阴虚型慢性乙肝100例，疗效满意。经2年随访，基本治愈58例，好转29例，无效13例，总有效率为87%。治疗前血清ALT活性增高者76例，治疗后72例恢复正常
（复常率为96%）；治疗前血清ALB含量为 （40.63±5.17）g/L，治疗后为
（45.11±5.13）g/L
（P<0.01），其中治疗前<35g/L者为20例，治疗后16例正常；A/G比值治疗前为1.47±0.46，治疗后为1.73±0.49（P<0.01），其中治疗前<1.3者38例，治疗后有23例正常；治疗前主要临床表现，如乏力、腹胀、纳呆、恶心、尿黄、目黄及胁痛等，治疗后均获较明显改善；治疗前肝肿大为85例，占85%，治疗后为29例，占29%。治疗前
HBsAg阳性100例，治疗后转阴数48例，占54%；治疗前HBeAg阳性81例，治疗后转阴数44例，占48%；治疗前HBcAb阳性72例，治疗后转阴数24例，占33%。

魏六栓等对中西医结合治疗慢性乙肝进行研究。选取2008年4月～2010年4月，接收中西医结合治疗的慢性乙肝患者60例，进行分组治疗并观察分析治疗结果。结果显示，经过治疗后，中西医结合组的肝功能和症状改善疗效明显优于西医组，有显著性差异
（P<0.01）。血清乙肝病毒学指标两组均无明显改变，两组间无明显差异
（P>0.05）。结论：在促进肝功复常和改善症状方面，中西医结合治疗慢性乙肝明显优于单纯西医治疗。

王俊杰于2000年1月～2003年6月采用中西医结合的方法治疗慢性乙型肝炎138例，并与单纯西药治疗130例做比较，疗效满意。①对照组：肌注抗乙肝免疫核糖核酸每次30mg，隔2日1次，同时每周3次肌注安达芬300万U，3个月为1疗程。②治疗组：在对照组治疗的基础上，根据中医辨证分型以自拟愈肝汤
（组方为党参、黄芪、茯苓各25g，虎杖、丹参各20g，赤芍15g，白花蛇舌草、女贞子、枸杞子、茵陈、郁金各15g，柴胡9g）为基础方。两组疗效比较，治疗组基本治愈105例
（76.1%），好转23例 （16.7%），无效10例
（7.2%），总有效率为92.8%。对照组基本治愈60例（46.2%），好转39例
（30.0%），无效31例
（23.8%），总有效率为76.2%；两组ALT复常结果比较，治疗组
ALT复常128例，复常率为92.7%；对照组为78例，复常率为60%；两组对HBV标志物近期转阴结果比较，治疗组
HBsAg69例 （50.0%），HBeAg75例 （54.3%），HBV-DNA8例
（58.0%）；对照组HBsAg18例 （13.8%），HBeAg50例 （38.5%），HBV-DNA45例
（34.6%）。中西药结合治疗慢性乙型肝炎与单纯西药治疗比较，疗效满意。

（二）慢性丙型肝炎的辨证用药研究

对于有肝组织学检查资料者，如果有比汇管区纤维化更严重的纤维化则应进行治疗。应根据肝病的严重程度、潜在的严重不良反应、出现治疗应答的可能性以及并存疾病等具体情况，来决定是否开始治疗。现在研究发现，丹参、赤芍具有保肝护肝、活血化瘀、回缩肝脾、抗肝纤维化、调整免疫功能等作用。

孙学华等观察了清肝冲剂治疗127例慢性丙型肝炎的疗效，并以干扰素（赛诺金）为对照用药，疗程均为6个月，随访12个月。部分病例进行了HCV-RNA定量
（PT-PCR）检查。结果：清肝冲剂治疗后绝大部分患者症状消失，症状积分显著下降。治疗半年时肝功能中ALT、AST复常率分别为60.0%和52.9%，ALT、AST均值显著下降，且呈时间依赖关系，停药后未见反跳。一年时随访，ALT、AST复常率达88%；血清透明质酸（HA）、Ⅳ型胶原
（CIV）显著下降；清肝冲剂治疗后HCV、RNA阴转率为30.71%；61.1%的患者病毒含量明显下降，提示中药清肝冲剂有一定的保肝和抗病毒作用。

郭琳娜等观察复方苦参注射液联合干扰素治疗慢性丙肝的临床疗效。将60例慢性丙肝患者随机分为治疗组及对照组各30例，治疗组用复方苦参注射液及干扰素治疗，对照组用干扰素治疗。结果显示，治疗组临床症状、体征、肝功能、B超的改善均优于对照组，其中肝区胀痛、乏力、ALT、AST的改善均有显著性差异
（P<0.05）。结论：复方苦参注射液联合干扰素治疗慢性丙肝疗效较好。

伍玉南等以疏肝理脾片联合干扰素及利巴韦林治疗慢性丙肝，与仅采用干扰素联合利巴韦林治疗者对照，发现使用疏肝理脾片的治疗组患者疲乏、失眠多梦、情绪低落或敏感、脱发、皮疹等不良反应发生率低于对照组，耐受性更好。疏肝理脾片由柴胡、白芍、鳖甲、茯苓、砂仁、湘曲、茜草、白茅根、地龙组成，共奏疏肝理脾、活血化瘀
（软坚散结）之功。

（三）脂肪肝的辨证用药研究

现代研究证明，病理特征为肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化。西医治宜健康宣传教育，改变生活方式；控制体重，减少腰围改善IR，纠正代谢紊乱；减少附加打击以免加重肝脏损害；保肝抗炎药物防治肝炎和肝纤维；积极处理肝硬化的并发症。非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见中将本病中医证型分为5种，并提出相应的治法，即①肝郁气滞证：疏肝理气；②肝郁脾虚证：疏肝健脾；③痰湿内阻证：健脾益气，化痰祛湿；④湿热蕴结证：清热利湿；⑤痰瘀互结证：活血化瘀，祛痰散结。现代研究发现丹参活血化瘀，可改善血液循环而降血脂；山楂、白术健脾和中消导而除痰浊。

汪慰寒等选择脂肪肝100例，均经B超、CT检查确诊。男性54例，女性46例；年龄23～71岁；病程0.3～15年，其中重度31例，中度47例，轻度22例。口服降脂舒肝冲剂，每次1包
（6g），每日3次，3个月为一疗程。治疗前后记录临床症状的变化，检验血脂、血流变，同时做B超检查，疗程结束评定疗效。100例脂肪肝患者，治疗后症状完全消失58例，好转36例，无效6例，总有效率为94.0%。服药过程中少数患者开始数天大便次数增多，无其他不良反应。B超复查结果：消失42例，好转49例，无效9例；治愈率为42%，总有效率为91.0%。临床观察表明，冲剂对改善患者临床症状，降低血脂和血液黏稠度确有良效。B超下脂肪肝病变程度显著减轻，值得推广应用。

苏经格等中医辨证属脾虚证者190例，以抽签法随机分为治疗组95例，对照组95例。治疗组采用健脾益气的治疗原则，以四君子汤为基础方，肝区胀痛加柴胡、白芍；大便不爽、尿黄、舌苔厚者加茵陈、瓜蒌；肝区刺痛加郁金、王不留行；腰膝酸软加桑寄生、何首乌。每日1剂，水煎500mL，分2次口服。对照组：口服益肝灵
（每片含水飞蓟素77mg），每次2片，每日3次，绞股蓝总苷120mg，每日3次。两组患者均嘱其控制糖及脂肪摄入，注意营养均衡，每日快走30min。疗程6个月，半年后随访。治疗前、治疗结束及治疗结束后半年分别检测相应指标。治疗组
（94例）痊愈50例 （53.2%），有效29例 （30.8%），无效15例
（16.0%），总有效率为84.0%。对照组86例，痊愈4例 （4.7%），有效46例
（53.5%），无效36例
（41.8%），总有效率58.2%（P<0.01）。治疗组50例痊愈患者，半年后随访到45例，41例病情稳定，4例肝功能、B超出现反复，与其饮食不节制、运动量少有关。对照组4例痊愈者，半年后随访，病情稳定。

潘丰满等用柴胡疏肝散对非酒精性脂肪肝进行临床疗效观察。方法：选择非酒精性脂肪肝患者82例，随机分为两组，治疗组、对照组各41例。治疗组服用柴胡疏肝散，对照组服用东宝肝泰片。评价两组肝功能、血脂变化，比较两组临床疗效。结果：治疗组总有效率为90.2%，对照组总有效率为70.7%。两组比较，差异有显著性意义
（P<0.05）。结论：柴胡疏肝散治疗非酒精性脂肪肝有较好疗效，值得临床推广应用。

（四）亚急性重症肝炎的辨证用药研究

亚急性重症肝炎患者临床症状常以高度黄疸、极度乏力、食欲不振为特征。在饮食上既要保证足够的热量及营养，又要易消化吸收以减轻肝脏负担，促进肝细胞恢复和再生。丹参能抑制和减轻急、慢性肝损伤引起的肝细胞变形、坏死以及炎症反应、降低谷丙转氨酶，促进肝细胞再生及恢复肝功能。

寇莉等共收治亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎105例，随机分为中医结合治疗组56例，西医综合治疗对照组49例。两组均采用西医综合治疗，给予保肝、鲜血浆、白蛋白、支链氨基酸、抗感染并注意维持酸碱、水电解质平衡。治疗组在上述综合治疗的基础上用加味承气汤
（大黄10～20g，川朴、枳实各10g，蒲公英、白头翁、赤芍、丹参、黄芪各20g，金银花15g），方中大黄后下，与其他药同煎，根据患者每日大便次数调整大黄用量，一般每日大便控制在2～3次，重度肝性脑病患者用鼻饲。治疗组患者症状改善、TBIL降至正常，所需天数明显少于对照组
（P<0.05）。治疗组在合并感染、肝肾综合征、肝性脑病等方面例数明显低于对照组
（P<0.05）。两组存活率比较，治疗组亚重肝存活率75%（20/26）、慢重肝存活率76%（23/30），明显高于对照组52%（10/19）、50%（15/30）（P<0.05）。加味承气汤联合西医综合治疗重型肝炎在改善症状、恢复肝功能、减少并发症和降低死亡率方面优于单纯西医治疗，值得临床推广使用。

周红等观察中西医结合治疗亚急性重症肝炎的疗效。方法：治疗组60例用中西医结合方法治疗，对照组31例单纯西药治疗。结果：治疗组治疗前后各项观察指标对照均有显著性差异
（P<0.01），对照组治疗前后比较TBIL、AST、ALT，差异显著
（P<0.05），而ALB、GLB差异不显著
（P>0.05）。两组间治疗后比较，在降低TBIL、升高ALB、降低GLB方面，差异显著（P<0.01）。治疗组治疗前后血浆内毒素及PTA对照均有显著性差异
（P<0.01）；对照组治疗前后血浆内毒素及PTA比较差异显著
（P<0.05），两组间治疗后比较在降低血浆内毒素方面差异显著
（P<0.01）。结论：中西医结合治疗亚急性重症肝炎疗效显著，能有效改善肝功能。

李永健等观察安宫牛黄丸联合清热益气化瘀法治疗亚急性重型肝炎临床疗效。方法：将66例中医辨证为湿热疫毒内蕴肝胆、伤及脾胃、邪盛正虚的亚急性重型肝炎病人随机分成两组，对照组30例采用基础治疗加促肝细胞生长素、强力宁、还原谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、胸腺肽，每日1次，治疗组36例采用安宫牛黄丸联合清热益气化瘀法立方选药治疗，每日1剂。结果：1个疗程
（4周）后，治疗组对ALT、TBIL降低水平和提升PTA百分比，显著优于对照组
（P<0.01），并发症明显低于对照组 （P<0.05），有效存活率显著高于对照组
（P<0.05）。结论：安宫牛黄丸联合清热益气化瘀法治疗亚急性重型肝炎有满意疗效，能有效阻止早中期亚急性重型肝炎向晚期进展。

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[J].中医临床研究，2012，4（18）：1-4.

（孙凤霞 徐 萌）

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病症，其中尤以目睛黄染为主要特征。本病证与西医所述黄疸病义相近，可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症等，以及蚕豆病、钩端螺旋体病、消化系统肿瘤等以黄疸为主要表现的疾病，均可参照本节辨证论治。

《内经》即有关于黄疸病名和主要症状的记载。《素问·平人气象论》云："溺黄赤，安卧者，黄疸......目黄者曰黄疸。"《灵枢·论疾诊尺》云："身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。"汉代张仲景
《金匮要略·黄疸病脉证并治》始有黄疸的分类，将黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种，并对各种黄疸的形成机理、症状特点进行了探讨，其创制茵陈蒿汤、茵陈五苓散、麻黄连翘赤小豆汤等重要方剂，沿用至今。隋朝巢元方
《诸病源候论·黄疸诸侯》根据本病发病情况和所出现的不同症状，区分为二十八候。宋代的
《圣济总录·黄疸门》又分为九疸、三十六黄。以上两书都记述了黄疸的危重症候
"急黄"，并提到了 "阴黄"一证。宋代韩袛和
《伤寒微旨论·阴黄证》除论述了黄疸的
"阳证"外，并详述了阴黄的辨证论治，指出："伤寒病发病者，古今皆为阳证治之......无治阴黄法。"元代罗天益在
《卫生宝鉴·发黄》中又进一步把阳黄与阴黄的辨证论治加以系统化，对临床具有重要的指导意义。延至明清，程仲龄
《医学心悟·发黄》创立茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂，并提出
"瘀血发黄"的理论，指出 "祛瘀生新而黄自退"。明代张介宾
《景岳全书·黄疸》提出 "胆黄"的病名，认为
"胆伤则气败，而胆液泄，故此为证"，初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。清代沈金鳌
《杂病源流犀烛·诸疸源流》有
"又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟疸，杀人最急"的记载，对黄疸可有传染性及严重的预后转归有所认识。

一、病因病机

（一）病因

黄疸病因分为外感、内伤两个方面，外感多属湿热疫毒所致，内伤常与饮食、劳倦、病后有关，内外病因又互有关联。

1.感受外邪

夏秋季节，暑湿当令，或因湿热偏盛，由表入里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，而致发病。若湿热夹时邪疫毒伤人，则病势尤为暴急，具有传染性，表现热毒炽盛、内及营血的危重现象，称为急黄，如
《诸病源候论·急黄候》指出："脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。"

2.饮食所伤

长期嗜酒无度，或过食肥甘厚腻，或饮食污染不洁，脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢而发为黄疸，如
《金匮要略·黄疸病脉证并治》云："谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不利......身体尽黄，名曰谷疸。"《圣济总录·黄疸门》云："大率多因饮酒过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发为黄疸。"

3.脾胃虚寒

长期饥饱失常，或食生冷，或劳倦太过，或病后脾阳受损，都可导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆液不循常道，外溢肌肤而为黄疸，如清代林佩琴
《类证治裁·黄疸》云："阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外溢肌肤，则发而为黄。"《医学心悟·黄疸》云："复有久病之人，及老年人，脾胃亏损，而目发黄，其色黑暗而不明。"

4.病后续发

胁痛、癥积或其他疾病之后，瘀血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤，也可产生黄疸，如清代张璐
《张氏医通·杂门》指出："以诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。"并云："有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。"

5.其他

亦有因砂石、虫体阻滞胆道而导致胆汁外溢而发黄者。

（二）病机

其病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其病机关键是湿，《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出："黄家所得，从湿得之。"由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁疏泄失常，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病症。

黄疸的发生主要是湿邪为患，病位主在脾胃、肝胆，由于致病因素不同及个体素质差异，湿邪可从热化或寒化，表现为湿热、寒湿两端。因于湿热所伤或过食甘肥酒热，或素体胃热壅盛，则湿从热化，湿热交蒸，发为阳黄。由于湿和热盛有异，阳黄又有热重于湿和湿重于热的区别。火热极盛谓之毒，若湿热蕴积化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，可见猝然发黄、神昏谵妄、痉厥出血等危重症，为急黄。若因寒湿伤人或素体脾胃虚寒，或久病脾阳受伤，则湿从寒化，发为阴黄。

黄疸以速退为顺，如
《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出："黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。"从色泽而言，黄疸色泽鲜明，神清气爽，为顺证，病轻；颜色晦滞，烦躁不宁，为逆证，病重。若色泽逐渐加深，提示病势加重；色泽逐渐变浅淡，表明病情好转。一般说来，阳黄病程较短，消退较易；阴黄病程缠绵，收效较慢。阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化，若阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄；阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现；倘若阳黄治疗不当，病状急剧加重，侵犯营血，内蒙心窍，发为急黄；急黄若救治得当，亦可转危为安。倘若湿浊瘀阻肝胆脉络，黄疸可数月或经年不退，可伤及肝脾，有酿成癥积、鼓胀之可能。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。

2.常伴食欲减退、恶心呕吐、胁痛、腹胀等症状。

3.常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积、鼓胀等病史。

4.相关血液生化、免疫微生物、病理检查及影像学检查有助于诊断。

（二）鉴别诊断

萎黄
黄疸和萎黄都可以有皮肤发黄。萎黄的病因与饥饱劳倦、食滞、虫积及病后失血等有关，其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养。其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便均不黄，常伴头昏倦怠、眩晕耳鸣、心悸少寐、纳少便溏等症状。

三、辨证论治

（一）辨证要点

在黄疸的治疗过程中，应区别急黄、阳黄与阴黄，以及病证虚实、湿热偏重等，及时掌握其病机转化，以进行相应的处理。

1.首辨急黄、阳黄、阴黄

急黄因湿热疫毒而致，起病急骤，变化迅速，身黄如金，伴热毒炽盛，或神志异常，或动血，或正虚邪实、错综复杂等危重症，需紧急救治。阳黄乃湿热为患，起病速，病程短，黄色鲜明如橘色，常伴口干，发热，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数等热证、实证的表现，若治疗及时，一般预后良好。阴黄多以寒湿为主，起病缓，病程长，黄色晦暗或黧黑，常伴纳少，脘腹胀满，大便不实，神疲形寒，口淡不渴，舌淡苔白腻，脉濡滑或沉迟等虚证、寒证以及血瘀证的表现，病情多缠绵，不易速愈。

2.阳黄须辨湿热偏胜

由于感受湿与热邪的程度、素体阴阳偏胜之不同，临证中阳黄有湿与热孰轻孰重之分。阳黄热重于湿者，见身目俱黄，黄色鲜明，伴发热口渴、小便短少黄赤、便秘、苔黄腻、脉滑数等象；湿重于热者，黄色不及前者鲜明，常伴身热不扬、头身困重、胸脘闷、恶心呕吐、口黏、便溏、苔白腻、脉滑偏缓之象。

3.阴黄当辨虚实不同

阴黄寒湿阻遏、肝郁血瘀多为实证，或虚实夹杂，脾虚血亏为虚证。具体而言，黄色晦暗，伴脘腹痞闷、畏寒神疲、苔白腻，多属阴黄寒湿证；色黄晦暗，面色黧黑，舌质紫暗有瘀斑，多属阴黄血瘀证；目黄、身黄而色淡，伴心悸气短、纳呆便溏、舌淡苔薄等为阴黄虚证。

（二）治则治法

黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便，再根据疫毒、湿热、寒湿及气血的具体情况灵活施治。

1.利湿退黄

黄疸病机关键在于湿，利湿可以退黄，如
《金匮要略·黄疸病脉证并治》云："诸病黄家，但利其小便。"利小便，即通过淡渗利湿，以达退黄的目的。通利二便是利湿的重要途径，若二便通利，湿能下行，寒热之邪也易得泄。

临证黄疸的治疗，常以利湿为主，参合他法。黄疸初起见表证者，则可发热解表，湿从汗解；属湿热者，当清热化湿，必要时通利腑气，使湿热下泄，从二便而解；属寒湿者，应给予健脾温化。

2.活血退黄

黄疸日久可见胁下癥结刺痛、面颈部赤丝红纹等瘀血阻滞之阴黄表现者，亦可见阳黄属瘀血阻滞者，不可不察，然而黄疸病理过程均可伤及血分，在黄疸不同阶段均可适当佐以活血化瘀，贯穿全程。除鳖甲煎丸、硝石矾石散外，亦可选用膈下逐瘀汤、下瘀血汤等灵活加减运用，亦可在茵陈蒿汤、茵陈术附汤等基础上加用活血之品。若瘀血轻浅，可以用郁金、姜黄、当归或川芎、丹参、红花、桃仁、三七活血祛瘀；黄疸日久，瘀血入络，则酌情选用三棱、莪术、水蛭、穿山甲珠破血消癥退黄。选用活血药物时，应密切观察是否有出血之象，以调整配伍。

3.茵陈为治疗黄疸之要药

茵陈苦泄下降，善清利湿热而退黄疸，为退黄之要药，不论湿热熏蒸之阳黄，抑或寒湿阻滞之阴黄，均可以茵陈为主药，配伍其他的药物使用，且多重用茵陈，以更好地发挥其退黄之功。

4.重视大黄的退黄作用

黄疸常用方剂如茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤、下瘀血汤等，均含大黄。吴又可谓
"退黄以大黄为专功"，实践证明，茵陈与大黄协同使用，退黄效果更好。若大便干结者，还可加玄明粉、枳实；若大便溏，可用制大黄并控制剂量。大黄除有清热解毒、通下退黄作用外，亦有止血、消瘀之功。（三）分证论治

1.急黄

疫毒炽盛证

临床表现：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑；舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。

治法：清热解毒，凉血开窍。

代表方：犀角散。

本方功在清热退黄、凉营解毒，由犀角
（现用水牛角替代）、黄连、升麻、山栀、茵陈组成。若神昏谵语，可配服安宫牛黄丸、至宝丹；若动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹；若衄血、便血、肌肤瘀斑重者，可加地榆炭、侧柏叶炭、紫草、茜根炭；若腹大有水，小便短少不利，可加马鞭草、木通、白茅根、车前草、大腹皮、猪苓、泽泻；大便不通、腹满烦痛者，乃热毒炽盛所致，可加大黄、芒硝、枳实、木香、槟榔。

2.阳黄

（1）热重于湿证

临床表现：身目俱黄，黄色鲜明，发热口满，或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结；舌苔黄腻，脉象弦数。

治法：清热通腑，利湿退黄。

代表方：茵陈蒿汤。

本方重在清热利湿退黄，由茵陈、青蒿、栀子、大黄组成，其中茵陈为清热利湿退黄之要药，用量宜偏重。若胁痛较甚，可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索；若热毒内盛，心烦懊恼，可加黄连、龙胆草；若恶心呕吐，可加橘皮、竹茹、半夏。

（2）湿重于热证

临床表现：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢；舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。

治法：利湿化浊运脾，佐以清热。

代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹。

茵陈五苓散重在利湿退黄，使湿从小便中去，由茵陈蒿、桂枝、茯苓、白术、泽泻、猪苓组成；甘露消毒丹功在利湿化浊、清热解毒，由滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、白蔻仁组成。若湿阻气机，胸腹痞胀、呕恶纳差等症较著者，可加入苍术、厚朴、半夏；纳呆或食欲明显较差者，可加炒谷芽、炒麦芽、鸡内金。

阳黄初起见邪郁肌表，寒热头痛之表证者，宜疏表清热，宣散外邪，利湿退黄，方用麻黄连翘赤小豆汤。如热留未退，乃湿热未得透泄，宜增强泄热利湿之功，可加栀子柏皮汤。病程中若见阳明热盛，灼伤津液，积滞成实，大便不通者，宜泻热去实，急下存阴，方用大黄硝石汤。本证迁延日久或过用苦寒，可转为阴黄，按照阴黄进行辨治。

（3）胆腑郁热证

临床表现：身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘；苔黄舌红，脉弦滑数。

治法：疏肝泄热，利胆退黄。

代表方：大柴胡汤。

本方重在清胆腑郁热，由柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣组成。若砂石阻滞，可加金钱草、海金沙、鸡内金、郁金、玄明粉；若因蛔虫阻滞胆道而见黄疸者，可选用乌梅丸加茵陈、栀子等；若恶心呕逆明显，可加厚朴、竹茹、陈皮；若发热甚者，可加金银花、黄芩。

3.阴黄

（1）寒湿阻遏证

临床表现：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴；舌淡苔腻、脉濡缓或沉迟。

治法：温中化湿，健脾和胃。

代表方：茵陈术附汤。

本方功在温中化湿，由茵陈蒿、白术、干姜、炙甘草、肉桂组成。若湿邪较重而便溏明显者，可加车前子、茯苓、泽泻、猪苓；若脘腹胀满，胸闷、呕恶显著者，可加苍术、厚朴、半夏、陈皮；若胁腹疼痛作胀，肝脾同病者，当酌加柴胡、香附、川楝子、延胡索。

若脾虚湿滞，见面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄者，宜健脾养血、利湿退黄，可用黄芪建中汤。

（2）瘀血阻滞证

临床表现：黄疸日久，肤色暗黄、苍黄，甚则黧黑，胁下癥结刺痛、拒按，面颈部见有赤丝红纹；舌有紫斑或紫点，脉涩。

治法：活血化瘀消癥。

代表方：鳖甲煎丸。

本方重在化瘀消癥，由鳖甲、射干、黄芩、柴胡、鼠妇虫、干姜、大黄、芍药、桂枝、葶苈子、石韦、厚朴、丹皮、瞿麦、凌霄花、半夏、人参、蛰虫、阿胶、蜂房、赤硝、蜣螂、桃仁组成。若胁下癥积胀痛，腹部胀满，属浊邪瘀阻者，可服硝石矾石散。

4.黄疸消退后的调治

黄疸消退，并不代表已痊愈。若湿邪不清，肝脾气血未复，可导致病情迁延，故黄疸消退后，仍须根据病情继续调治。

（1）湿热留恋证

临床表现：脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤；舌苔腻，脉濡数。

治法：清热利湿。

代表方：茵陈四苓散。

本方重在清热利湿，由茵陈蒿、茯苓、白术、泽泻、猪苓、栀子组成。若热较盛，可加黄芩、黄柏；若湿邪较重，可加萆薢、车前草。

（2）肝脾不调证

临床表现：脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调；舌苔薄白，脉来细弦。

治法：调和肝脾，理气助运。

代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤。

柴胡疏肝散重在疏肝理气、调和肝脾，由陈皮、柴胡、枳壳、芍药、炙甘草、香附、川芎组成；归芍六君子汤重在补气血两亏，偏重于调养肝脾，由当归、白芍、人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏组成。此外，逍遥散亦可用于黄疸消退后之肝脾不调者。若脾虚胃弱明显者，可配服香砂六君子汤以健脾和胃。

四、预防调护

针对黄疸的不同病因予以预防。避免不洁食物，注意饮食节制，勿过嗜辛热甘肥食物，戒酒，起居有常，不妄作劳，以免正气损伤。对于具有传染性的病人，要注意防止传染。

关于本病的调护，发病初期应卧床，恢复期或慢性久病患者可适当参加体育活动，如散步、打太极等。本病易迁延、反复，多虑善怒等可致肝失疏泄，故应保持心情舒畅，以助于病情康复。黄疸后常见食欲减退、恶心欲吐、腹胀等症，饮食宜清淡，不可饮食过多或过食生冷、膏粱厚味以加重脾胃负担，甚则损伤脾胃导致食复。应密切观察脉症变化，若黄疸加深或见斑疹吐衄，神昏痉厥，属病情恶化之兆；若脉象微弱欲绝或散乱无根，神志恍惚，烦躁不安，为正气欲脱之象，均须及时救治。

五、小结

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的病证，目睛黄染为本病重要特征。病因有外感湿热疫毒和内伤饮食劳倦或他病续发，病理因素以湿邪为主。其辨证以阴阳为纲，治疗大法为化湿邪、利小便，急黄疫毒炽盛者，属阳黄之危急重，治疗应及时，以清热解毒、凉营开窍为主。阳黄当清化，热重于湿证给予清热通腑，利湿退黄；湿重于热证给予利湿化浊运脾，佐以清热；胆腑郁热证给予疏肝清热，利胆退黄。阴黄应温化寒湿；脾虚湿滞明显，宜健脾利湿；瘀血阻滞者，宜活血化瘀消癥。黄疸消退后，有时并不意味着病情痊愈，仍应注意疏肝健脾等善后调理，以免残湿余热不清，或肝脾气血损伤不复，致黄疸复发或转为鼓胀等病证。

六、中西合参

（一）急性黄疸型肝炎辨证用药研究

现代医学研究证明，急性病毒性肝炎患者因微循环障碍而致肝细胞缺血缺氧，继而发生继发性肝损害。改善微循环是治疗急性黄疸型肝炎的重要环节。现代医学研究发现，赤芍等凉血活血药可改善肝脏微循环，增加血流量，恢复肝脏病变及肝功，有利退黄。金钱草促进肝细胞的分泌，使肝胆管内胆汁增多，内压增高，胆管括约肌松弛而利于胆汁排出，增强食欲，改善体征。栀子具有明显的保肝利胆排石的作用，能有效降低谷草转氨酶，促进胆汁的持续分泌。虎杖具有利胆退黄的作用，其有效成分白藜芦醇能下调核因子κB、抑制p38MAPK炎症通路，起到抗炎作用。大黄清除内毒素，减轻肝细胞损伤，其分解产生的大黄酸蒽醌能阻断胆红素的肠肝循环，减轻黄疸。茵陈及其成分主要通过增强胆囊收缩、增强肝细胞功能、促进胆汁分泌、增加胆红素和胆汁酸外排发挥利胆作用。海金沙中的反式对---香豆素有利胆作用，其作用机理是增加胆汁中水分的分泌，但并不增加胆汁中胆固醇和胆红素的分泌。

急性黄疸型肝炎以肝胆湿热证居多，在治疗方面多以清热利湿、利胆退黄为主。张金章选择210例患者随机分成两组，治疗组108例，对照组94例。两组均给予甘利欣，支持疗法，治疗组在此基础上加服豆根茵陈汤，结果发现治疗组患者食欲恢复时间，ALT、TBIL、AST恢复时间均短于对照组。康梦等将76例急性黄疸型肝炎患者随机分为两组各38例，对照组采用异甘草酸镁注射液治疗，治疗组在对照组治疗基础上加茵陈蒿汤加味治疗，比较两组综合疗效及肝功能，治疗组有效率为92.1%，对照组有效率为76.3%，两组差异有统计学意义
（P<0.05），提示茵陈蒿汤加味治疗急性黄疸型肝炎效果显著。王鹏将128例急性黄疸型肝炎患者平均分为对照组和治疗组，对照组给予西医治疗，治疗组在西医治疗的基础上给予茵陈蒿汤煎服，连续治疗12天，结果发现两组患者治疗后TBIL、ALT、AST水平均显著下降且治疗组优于对照组
（P<0.05），治疗组总有效率为96.88%，对照组为84.38%，治疗组治疗总有效率显著高于对照组
（P<0.05），提示在常规西医治疗基础上加用中药治疗能够有效降低患者TBIL、ALT、AST水平，改善肝功能和黄疸症状，临床疗效显著。黄志伟等通过随机对照试验探讨不同剂量的大黄在茵陈蒿汤加减方治疗急性黄疸型肝炎中的量效关系时发现：大黄在茵陈蒿汤加减方中作用不可替代，剂量宜大，30g可作为其常规剂量，且无明显不良反应。

（二）重症肝炎的辨证用药研究

重型肝炎是以大量肝细胞坏死为主要病理特点的一种严重肝脏疾病，可引起肝衰竭甚至危及生命，是肝病患者死亡的主要原因之一。在2000年全国病毒性肝炎会议制定的
《病毒性肝炎防治方案》中，把
"重型肝炎"分为三型，即急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎。重症肝炎基本病变是肝细胞变性，大块、亚大块或大灶性的肝坏死，伴肝细胞的重度水肿或新旧不等的亚大块坏死伴再生，肝内胆汁瘀积。与免疫因素、内毒素血症以及肝脏微循环障碍有关，应用中西医结合治疗本病可提高存活率。多数研究采用大剂量清热解毒、凉血活血、生津救阴及通里攻下的方剂，以内服、鼻饲、灌肠、静脉等多途径给药，以期截断病势。

重度肝炎中乙型重度肝炎占80%，周双男等通过对228例慢性乙型重型肝炎中西医结合治疗，包括保肝、抗病毒、对症支持及给予复方茵陈注射液、赤丹退黄颗粒或辨证中药治疗，发现228例慢性乙型重型肝炎患者中，治疗总有效率为44.3%；其中早期有效率为80%，中期有效率为50.4%，晚期有效率仅为10%，提示在早中期进行中西医结合治疗可取得较好疗效。扈晓宇等收集乙型肝炎相关性慢加急性肝衰竭
（ACLF）患者98人，全部病例均行
"经典的西医综合治疗"方案，以是否自愿接受中医药辨证治疗分为治疗组
（66人）及对照组 （32人），均干预12周，治疗结束后，统计得出治疗死亡21例
（31.8%），对照组死亡19例
（59.4%），12周内，治疗组和对照组估计平均生存时间分别为69.9、47.2天；治疗4、8、12周时，治疗组血TBiL、ALT、AST、ALB、PTA等指标均改善，且均优于对照组
（P<0.01或P<0.05），治疗组、对照组腹水发生率分别为22.22%（10/45）、69.23%（9/13），感染发生率分别为8.89%（4/45）、53.85%（7/13），肝性脑病发生率分别为11.11%（5/45）、46.15%（6/13）；两组不良反应发生率分别为0.00%和12.50%，差异均有统计学意义
（P<0.05或P<0.01）；从而得出结论：大剂量清热化瘀中药可显著改善乙型肝炎相关性ACLF热毒瘀结证患者的肝功能和凝血功能等，减少并发症，提高疗效，降低病死率。张建军等选取120例急性、亚急性、慢性重型肝炎患者将其随机分为两组，对照组60例采用常规西医综合治疗，治疗组60例，在对照组治疗基础上加用利湿攻下法组方口服和
（或）灌肠治疗，14天为1个疗程，连用3个疗程，治疗组总有效率为71.7%（43/60例），显效率为48.3%（29/60例），对照组总有效率为51.7%（31/60例），显效率为20.0%（12/60例），组间比较差异有统计学意义
（P<0.05）；随访6个月，治疗组病死率为23.3%，对照组为41.6%，两组比较差异有统计学意义
（P<0.05）。孙克伟等将43例慢性重型肝炎按中医辨证分为阳黄组
（22例）和阴黄组
（21例），分别采用凉血解毒、清热化湿法和凉血解毒、健脾温阳法治疗，治疗4周后，发现阳黄组有效16例
（72.7%），阴黄组有效19例 （90.5%），两组疗效比较差异无显著性。

（三）胆囊炎的辨证用药研究

胆囊炎是指胆囊壁的急、慢性炎症反应。根据发病急缓胆囊炎可分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。急性非结石性胆囊炎的发病机制可能是多因素共同作用的结果，其病因多与创伤、手术、烧伤、较长时间低血压、休克、全身性感染、脓毒血症、器官功能不全和心血管疾病、胃十二指肠溃疡及胰腺炎等消化系统疾病等因素有关。慢性胆囊炎主要与胆囊和括约肌功能障碍，胆囊管异常如过长、过细、扭曲等造成胆囊管部分梗阻有关。胆囊排空障碍，胆汁滞留，浓缩胆汁对黏膜的刺激，细菌感染形成炎症。

2017年胆囊炎中医诊疗专家共识意见将急性胆囊炎分为胆腑郁热证、热毒炽盛证两个证型，分别推荐大柴胡汤、茵陈蒿汤加减治疗；将慢性胆囊炎分为肝胆气滞证、肝胆湿热证、胆热脾寒证、气滞血瘀证、肝郁脾虚证、肝阴不足证六个证型，分别推荐柴胡疏肝散、龙胆泻肝汤、柴胡桂枝干姜汤、血府逐瘀汤、逍遥散、一贯煎加减治疗。有关中成药治疗，急性胆囊炎推荐茵栀黄注射液、消炎利胆片等中成药治疗，慢性胆囊炎推荐胆宁片、胆石利通片、清肝利胆口服液、鸡骨草胶囊、金胆片、胆舒胶囊、益胆片等中成药治疗。中医特色疗法还有针灸疗法、耳穴疗法、药物贴敷疗法。

急性胆囊炎中医治疗多以清热解毒、利胆止痛为主。常用方剂如大柴胡汤。现代研究表明柴胡甙口服，对小鼠有镇静作用，并能延长环己巴比妥的睡眠作用，有良好的镇痛作用。且柴胡有良好的抗炎作用，在大鼠的皮下肉芽囊肿试验中，确定柴胡甙有抗渗出、抑制肉芽肿生长的作用。柴胡单用或配成复方均有效，其抑制肉芽肿生长的作用强于其抗渗出的作用。大黄可促进胆汁等消化液分泌，有利胆、排石和增进消化作用。且大黄具有抗菌作用，抗菌谱广，其有效成分已证明为蒽醌衍生物，其中以大黄酸、大黄素和芦荟大黄素的抗菌作用最好。

周胜红将50名慢性胆囊炎患者随机分成治疗组和对照组，治疗组采用针刺加口服大柴胡汤治疗，对照组单纯采用大柴胡汤口服治疗，治疗组30例中，治愈率为80%，显著缓解率为93.3%，对照组20例，治愈率及显著缓解率为50%，治疗组的治愈率和显著缓解率明显高于对照组
（P<0.05）。章凌方等将240例急性胆囊炎患者随机分为治疗组与对照组各120例，治疗组给予白及茵陈蒿汤，对照组常规给予抗生素；治疗7天后比较两组疗效。结果发现，治疗组总有效率为94.17%，高于对照组的85.83%，对比腹痛消失及腹胀缓解时间，治疗组均优于对照组，提示中药治疗急性胆囊炎有较好的疗效。李更新采用中西医结合治疗慢性胆囊炎300例，中医辨证为肝郁脾虚者应用健脾利胆汤，辨证为肝郁湿盛困脾者用化湿利胆汤，西药采用胆维他、舒胆宁等口服药物治疗，中药治疗同时服用西药治疗，结果显示总有效率为97.6%，慢性胆囊炎应用抗生素或排泄性利胆药治疗，效果不明显。而应用中药汤剂加分泌性利胆药，则疗效显著。提示中药的应用强调辨证施治，灵活加减，标本兼顾，在治疗中起主要作用。

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（李晓玲 孙凤霞）

鼓胀是指以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为特征的一类病证。又名
"单腹胀""臌""蜘蛛蛊"。根据本病的临床特点，与西医学所指的各种疾病导致的腹水密切相关，常见的有肝硬化腹水，此外还有结核性腹膜炎、腹腔内恶性肿瘤、肾病综合征、丝虫病、慢性缩窄性心包炎等疾病导致的腹水，可参照本节辨证论治。

鼓胀病名首见于 《内经》，如
《素问·腹中论》曰："有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰，名为鼓胀。"临床证候也有记载，如
《灵枢·水胀》载有
"鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。"同时治法上，首记
"鸡矢醴"一方治疗鼓胀。东汉张仲景
《金匮要略·水气病脉证并治》中有关肝水、脾水、肾水的记载，均有腹部胀大，类似鼓胀特征。晋代葛洪
《肘后备急方·治卒大腹水病方》首次提出放腹水的治法，"若惟腹大，下之不去，便针脐下二寸，入数分，令水出，孔合，须腹减乃止"。在鼓胀病因论述上，隋代巢元方
《诸病源候论·蛊毒病诸候》提及了外感水毒，并首次提出了
"寄生虫致鼓"的观点。元代朱丹溪
《丹溪心法·鼓胀论》指出，鼓胀与七情、六淫、饮食、房劳等因素有关。明代李中梓在
《医宗必读·水肿胀满》曰："在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷紧，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。"明代戴思恭
《证治要诀·蛊胀》称本病为 "蛊胀""膨脝""蜘蛛蛊"。明代张介宾在
《景岳全书·气分诸胀论治》中将鼓胀又称为
"单腹胀"，并曰："单腹胀者名为鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀，又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀，且肢体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀。"同时
《景岳全书·论证》认为，鼓胀则由纵酒无度引起。此外，清代喻昌认为，癥积可以发展为鼓胀。清代程国彭在
《医学心悟·肿胀》指出了水肿、鼓胀的鉴别要点。各家针对不同的病理因素提出其分类有气、血、水、虫多端，治法上更加灵活多变。

一、病因病机

（一）病因

鼓胀病因复杂，主要是由酒食不节、虫毒感染、他病继发转化、情志刺激等因素引发，致肝脾肾俱损或功能失调，气血搏结，水湿内停。

1.酒食不节

如嗜酒过度，或恣食肥甘厚味，酿湿生热，蕴阻中焦，清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，湿浊内聚，脾土壅滞则肝之疏泄失常，气血郁滞，湿邪与气血交阻日久，便成鼓胀。

2.虫毒感染

多因血吸虫感染，虫毒阻塞经隧，脉道不通，日久失治，肝脾两伤，形成癥积；气滞络瘀，清浊相混，水液停聚，乃成鼓胀。

3.他病继发

凡他病损伤肝脾，致肝脾失调，水湿积聚，均有继发鼓胀的可能，常见如黄疸、积聚。黄疸日久，湿邪阻滞，肝脾受损，气滞血瘀，或癥积不愈，气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀不化，水湿停聚，均可形成鼓胀。

4.情志刺激

忧思郁怒，损伤肝脾。肝为藏血之脏，性喜条达，若情志不舒，肝失疏泄，气机不利，则血液运行不畅，致肝脉瘀阻；另一方面，肝气郁结不舒，气机不畅，气不行水，或横逆犯脾胃，脾胃受克，运化失司，以致水湿停留，水湿与血瘀蕴结，日久不化，痞塞中焦，便成鼓胀。

（二）病机

鼓胀基本病理变化总属肝、脾、肾三脏受损，气滞、血瘀、水停腹中。病变脏腑先于肝脾，久及肾。因肝主疏泄，为藏血之官，肝病则疏泄失职，气滞血瘀，进而横逆犯脾；脾主运化，脾病则运化失司，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病。疾病日久，累及于肾，肾主水，司开阖，水湿不化，则胀满愈甚。病理因素无外乎气滞、血瘀、水液停聚。清代喻昌之
《医门法律·胀病论》有言："胀病亦不外水裹气结血凝。"

鼓胀病理性质无外乎本虚标实。初起肝脾先伤，肝失疏泄，脾失健运，二者互为相因，乃至气滞湿阻，清浊相混，此时以实为主；进而湿浊内蕴中焦，阻滞气机，既可郁而化热，而致水热蕴结，亦可因湿从寒化，出现水湿困脾之候；久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留更甚。肝脾阳虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水盛；若阳伤及阴，或湿热内盛，湿聚热郁，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，则水津失布，阴虚水停，故后期以虚为主。至此因肝、脾、肾三脏俱虚，运行蒸化水湿的功能更差，气滞、水停、血瘀三者错杂为患，壅结更甚，其胀日重，由于邪愈盛而正愈虚，故本虚标实，更为错综复杂，病势日益深重。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.初期脘腹作胀，食后尤甚，叩之如鼓，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。

2.常伴有乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血征象，可见面色萎黄，皮肤或巩膜黄染，手掌殷红，面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。

3.本病常有情志内伤、酒食不节、虫毒感染或黄疸、积聚久病不愈等病史。

4.肝功能、超声、腹部CT、MRI、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别；消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张的情况。

（二）鉴别诊断

1.水肿

鼓胀主要因肝、脾、肾受损，气、血、水瘀结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显，晚期可伴肢体浮肿。每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要因肺、脾、肾三脏失调，水液泛滥肌肤，引起局部或全身浮肿。初期浮肿从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色

白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。

2.肠蕈

肠蕈主要因湿热瘀毒留连肠道，阻滞气机，常见下腹部有肿块，早期肿块局限于下腹部，大如鸡卵，以后逐渐增大，可如怀胎之状，按之坚硬，推之可移，无水液波动感。早期以实证居多，肠蕈为慢性耗损性疾病，若不积极治疗，预后不佳。鼓胀虽同见腹部胀大，但触之常未见有形肿块，但常伴水液停聚。

3.积聚

积聚主要因情志不畅或湿邪食滞致肝脾失调，气滞血瘀，常见腹部胀闷或疼痛不适，腹部可扪及包块。初期常在气分，多为腑病，病情较轻，常见痛无定处，攻窜走动，得矢气则舒；后期常及血分，多为脏病，病情较重，常伴腹内结块不散，痛有定处。积聚迁延日久可转变为鼓胀。

4.气鼓

气鼓主要因情志失调，肝郁气滞，常见腹部膨隆，得嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓。

三、辨治论治

（一）辨证要点

鼓胀为本虚标实之证，初期以实为主，其标实又有气滞、血瘀、水停的侧重，同时又有肝、脾、肾脏腑之不同；晚期以虚为主，同时可兼见出血、昏迷等危重证候。

1.鼓胀早期

（1）辨病性
腹部膨隆，腹皮绷紧，按之空空然，叩之如鼓，喜太息、嗳气，嗳气或矢气后胀减，口苦脉弦，病性偏于气滞；腹部胀大，状如蛙状，按之如囊裹水，尿少肢肿，周身困乏无力，苔白腻者，病性偏于寒湿；脘腹撑急，灼热口苦，小便短赤，大便秘结，苔黄腻者，病性偏于湿热；腹大坚满或脐心外突，脉络怒张，面色黧黑，面、胸、臂红痣血缕，手掌赤痕，舌质暗或有瘀斑，病性偏于血瘀。

（2）辨病位
鼓胀主要涉及肝、脾、肾三脏。腹大胀满，按之不坚，胁部或胀或痛，攻窜不定者，病变及肝；腹大胀满，食少脘痞，四肢困重，疲倦无力者病变及脾；腹大胀满，精神委顿，肢冷怯寒，下肢浮肿，尿少者，病变及肾。

2.鼓胀晚期

（1）辨阴阳
腹胀满不舒，朝宽暮急，面色苍黄，神疲乏力，四肢不温，舌淡紫，脉沉细者，病性偏阳虚；腹大胀满，心烦失眠，口燥，衄血，形体消瘦，小便短赤，舌红绛少津，脉弦细数者，病性偏阴虚。

（2）辨危候
鼓胀后期，常并发危重证候，预后不佳。如骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑，伴手足震颤、狂躁、神志昏迷及尿闭，脉数不静或脉大弦紧者，证属浊毒闭窍、生风动血；若神志昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑者，证属痰热扰神；若神志昏迷，汗出肢冷，气促，撮空，两手抖动，脉细弱者，证属正气衰败，真阳欲脱之危候。

（二）治法治则

由于本病总属本虚标实，故治疗当攻补兼施，祛邪不伤正而扶正不留邪。初期，一般以实证居多，故治疗以祛邪为主，根据气滞、血瘀、水停之偏重，分别侧重于理气、活血、祛湿利水或暂用逐水之法，同时配合健脾疏肝之品。后期，一般以虚证为主，故治疗以补虚为要，根据阴阳的不同，分别采用温补脾肾或滋养肝肾之法，同时配合行气活血利水。后期伴有出血、昏迷、阳气虚脱等危重证候者，应以
"急则治其标"，予以迅速止血、开窍醒神、回阳固脱等急救法，病情稳定后，再从根本治疗。

鼓胀主要以水湿之邪停滞为主，早期常兼有气滞、血瘀、寒热等有形实邪，后期常兼有脾肾阳虚或肝肾阴虚等脏腑亏虚之候。方药上常用利水渗湿药，如需行气利水者，用苍术、厚朴、砂仁、枳壳等；清热利水，临床常用黄芩、黄连、茵陈、蒲公英、金钱草、半边莲、半枝莲、栀子等利水退黄、清热解毒；逐水法，临床常用药有大腹皮、葶苈子、甘遂、商陆、槟榔、牵牛子等攻下逐水；宣肺利水，临床常用桔梗、炙麻黄、石膏、杏仁、桑白皮等宣发肺气，起到提壶揭盖之效；养阴利水，临床常用芦根、玉竹、天冬、麦冬、沙参、龟甲、枸杞子、女贞子、石斛等生津养阴之品。若兼气滞者，常给予胃苓汤合用柴胡疏肝散以疏肝理气，运脾利湿；若兼实热者，可给予茵陈四苓散以清热利湿；若兼脾肾阳虚者，可予附子理苓汤以温补脾肾、化气利水；若兼肝肾阴虚者，可合用六味地黄丸以滋肾柔肝，养阴利水。

（三）分证论治

1.常证

（1）气滞湿阻证

临床表现：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少；舌苔薄白腻，脉弦。

治法：疏肝理气，运脾利湿。

代表方：胃苓汤合柴胡疏肝散。

前方以疏肝理气为主，由茯苓、苍术、陈皮、白术、桂枝、泽泻、猪苓、厚朴、甘草、生姜、大枣组成；后方重在运脾利湿消胀，由陈皮、柴胡、枳壳、芍药、炙甘草、香附、川芎组成。若胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、木香、沉香；如尿少，腹胀，苔腻者，可加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子；若神倦，便溏，舌质淡者，宜加党参、黄芪、附片、干姜、川椒；若兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参、鳖甲等。

（2）水湿困脾证

临床表现：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏；舌苔白腻，脉缓。

治法：温中健脾，行气利水。

代表方：实脾饮。

本方由附子、干姜、木瓜、厚朴、木香、槟榔、草果、甘草、白术、茯苓、生姜、大枣组成。若浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、猪苓、车前子；若兼胸闷咳喘，可加葶苈子、苏子、半夏；若胁腹胀痛，可加郁金、香附、青皮、砂仁；若脘闷纳呆，神疲，便溏，下肢浮肿，可加党参、黄芪、山药、泽泻、白术、茯苓等。

（3）湿热蕴结证

临床表现：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢；舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

治法：清热利湿，攻下逐水。

代表方：中满分消丸。

本方重在清热利湿、攻下逐水，由厚朴、枳实、黄连、黄芩、知母、半夏、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、干姜、姜黄、人参、白术、炙甘草组成。若热势较重，加连翘、龙胆草、半边莲、半枝莲；小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉；若胁痛明显者，可加柴胡、川楝子；若见面、目、皮肤发黄，可合用茵陈蒿汤。

（4）肝脾血瘀证

临床表现：脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑；舌质紫暗或有紫斑，脉细涩。

治法：活血化瘀，行气利水。

代表方：调营饮。

调营饮功在活血化瘀、行气利水，由莪术、川芎、当归、延胡索、赤芍药、瞿麦、大黄、槟榔、陈皮、大腹皮、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、细辛、官桂、炙甘草、生姜、大枣、白芷组成。若胁下癥积肿大明显，可加穿山甲、地鳖虫、牡蛎；如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，可加当归、黄芪、党参；如大便色黑，可加三七、茜草、侧柏叶；如病势恶化，大量吐血、下血，或出现神志昏迷等危象，当辨阴阳之衰脱予以生脉注射液或参附注射液滴注。

（5）脾肾阳虚证

临床表现：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄或苍白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利；舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。

治法：温补脾肾，化气利水。

代表方：附子理苓汤。

本方既温肾阳，又温脾阳，可引火归原，由附子、干姜、人参、白术、茯苓、泽泻、猪苓、桂枝、甘草组成。若神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏者，可加黄芪、山药、薏苡仁、扁豆；若面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾。

（6）肝肾阴虚证

临床表现：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少；舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。

治法：滋肾柔肝，养阴利水。

代表方：一贯煎合六味地黄丸。

前方养阴柔肝，由北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞、川楝子组成；六味地黄丸重在滋养肾阴，由熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻组成。若津伤口干明显者，可加石斛、玄参、芦根；如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草；如腹胀甚，加枳壳、大腹皮、槟榔；兼有潮热、烦躁，酌加地骨皮、白薇、栀子；齿鼻衄血，加鲜茅根、藕节、仙鹤草；如阴虚阳浮，症见耳鸣、面赤、颧红，宜加龟甲、鳖甲、牡蛎；湿热留恋不清，溲赤涩少，酌加知母、黄柏、金钱草、茵陈；若兼腹内积聚痞块，痛不移处，卧则腹坠，肾虚久泻者，可加用膈下逐瘀汤。

2.变证

（1）黄疸

临床表现：身目黄染如金，倦怠乏力，烦躁不宁，纳食欠佳或不欲食，恶心厌油，肝区胀痛，腹部膨隆，双下肢水肿，尿少如浓茶，大便溏；舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。

治法：清热解毒，利湿退黄。

代表方：甘露消毒丹。

本方重在清热解毒、利湿退黄，由滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、白蔻仁组成。若兼有神志不清，目不识人者，可加犀角
（用水牛角代）、菖蒲、郁金；若气虚乏力，少气懒言者，可加黄芪、党参、山药、白术；腹部胀大、小便不出者，可酌情加车前子、通草、猪苓、泽泻。临证可参见黄疸病症进行辨治。

（2）出血

临床表现：轻者可见牙龈出血、鼻衄或皮肤下瘀斑，重者病势突变，大量呕吐鲜血或大便下血；舌红苔黄，脉弦数。

治法：泻火解毒，凉血止血。

代表方：犀角地黄汤。

犀角地黄汤泻火解毒、凉血止血，由犀角
（用水牛角代）、生地黄、芍药、牡丹皮组成。若实热较甚者，可加黄连、黄芩、黄柏、栀子；出血不止，血色鲜红者，可加白茅根、侧柏叶、茜草；若疾病后期，气阴两虚者，可加沙参、西洋参、太子参、山药。临证可参见血证进行辨治。

（3）神昏

临床表现：神昏谵语，昏不识人，发热，黄疸，烦躁不宁，口臭便秘，溲赤尿少；舌质红绛，苔黄燥，脉细数。

治法：清热解毒，醒脑开窍。

代表方：清营汤合安宫牛黄丸。

清营汤重在清热凉血解毒，由犀角
（用水牛角代）、生地黄、玄参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、金银花、连翘组成；安宫牛黄丸清热解毒，镇惊开窍。若神志昏迷较甚者，可加郁金、菖蒲；出血严重者，加大蓟、栀子炭、血余炭；若痰涎壅盛，可加竹沥、瓜蒌、胆南星；若邪热偏盛而身热较重者，选用安宫牛黄丸；若热动肝风而痉厥抽搐者，可改用紫雪丹；若痰浊偏盛而昏迷较重者，可改用至宝丹。

四、预防调护

平时应增强体质，使机体足以抵抗邪气入侵，同时避免与血吸虫疫水接触，免受邪毒侵袭。注重保护胃气，避免饮酒，食用生冷、寒凉、伤胃之品。舒缓情志，保持身心愉悦，免受精神刺激，使气机调畅，百脉和调。此外，起居上做到起居有常，不妄劳作，顺应四时，以养身心。饮食上，宜进清淡、低盐、富含营养且易于消化的食物。生冷、寒凉、不洁食物损伤脾阳，辛辣油腻助生湿热，粗硬食物易损络动血，故应少食甚至禁食。此外，要低盐饮食，食盐有凝涩水湿之弊，使水液潴留，胀满更甚。情志上，保持心情舒畅、情志和调，避免抑郁愤怒。忧思抑郁损伤肝脾，致肝气郁结、脾失健运。愤怒易使肝阳上亢，气火伤络，甚则引起呕血、便血等危候。鼓胀后期兼见发热、大出血，甚至昏迷者，应采取相应护理措施。

五、小结

鼓胀是指腹部胀大如鼓而言，病因虽有多端，但其病理总属肝、脾、肾三脏失调，气滞、血瘀、水液停聚腹中所致。本病常属虚实错杂，有偏实偏虚之不同。临床辨证时，根据虚实偏盛不同，偏实者以疏肝运脾为原则，根据气、血、水三者的偏盛，采用理气、活血、行水等法；偏虚者以补虚为要，根据阳虚水停与阴虚水停的不同，采用温阳利水和养阴利水之法。注意虚实之间的错杂与转化，重视调理脾胃，把扶正和祛邪有机结合起来，扶正不留邪，祛邪不伤正。鼓胀后期伴见发热、出血、昏迷等危候时，要予以退热、止血、开窍醒神等法积极治疗并发症，以防阴阳虚脱之危象。

六、中西合参

肝硬化腹水的辨证用药研究

肝硬化腹水是慢性肝病发展至晚期的主要症候，是各种致病因素长期或反复损害肝脏，肝功能失代偿的结果。腹水发生的机制比较复杂，肝硬化腹水的形成是多种因素综合作用的结果。肝肾神经反射、水钠潴留、门静脉高压、低蛋白血症、周围血管与肾血管舒缩性的差异、肝脏局部的特殊生理解剖因素在肝硬化发展的不同阶段起不同的作用。现代研究指出，腹水是肝硬化失代偿期最常见的临床表现，且治疗上有一定的复杂性与难治性，而中医药在肝硬化腹水的诊疗上颇具特色，近年来经过中国中西医结合学会消化疾病专业委员会专家的多次反复讨论，决定将肝硬化腹水的中西医结合诊断治疗单列出来。肝硬化腹水患者应限制钠和水的摄入，给予基础护肝治疗；给予适量利尿药同时检测体重和生化指标；提高血浆胶体渗透压；大量排放腹水加输注蛋白；难治性腹水可采用反复治疗性腹穿放液、自身腹水浓缩回输、经颈静脉肝内门一体分流术、腹腔一体静脉分流术、肝移植等。肝硬化中西医结合诊疗共识中将中医治疗分为六种证型：肝气郁结型、水湿内阻型、湿热蕴结型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、瘀血阻络型，方药组方分别给予柴胡疏肝汤、实脾饮、中满分消丸合茵陈蒿汤、一贯煎合膈下逐瘀汤、附子理中丸合五苓散或
《济生》肾气丸合五苓散、膈下逐瘀汤为加减。治疗原则的确立应在辨别虚实的基础上，选择合适的攻补兼施之法。现代研究发现，猪苓、茯苓、泽泻可以增加尿量，降低门脉高压，减少腹水的形成。

刘鲁明探讨中医中药治疗肝硬化腹水的有效治疗方法。方法：对172例肝硬化腹水患者按中医辨证分型治疗。结果：中医中药治疗总有效率为75.6%。结论：从病因病机、辨证、治疗、证型与疗效以及预后的判断等方面，认为本病的形成多因肝失疏泄、脾失健运、肾失气化，使气、血、水瘀积于腹内而为病，舌象对本病的辨证尤为重要，在治疗上以攻补兼施之法为好，并发现气滞血瘀型临床疗效较佳。

钱静燕观察健脾化瘀利水方治乙肝后肝硬化腹水的临床疗效。方法：选取近4年住院的乙肝后肝硬化腹水患者220例，随机分成对照组
（n=110）和治疗组
（n=110）。对照组采用西药常规对症治疗，如利尿、护肝、降酶及抗病毒等治疗；治疗组在对照组基础上加服健脾化瘀利水方治疗。以4周为1个疗程，统计分析。结果：治疗组总有效率为95.45%，对照组总有效率为86.36%，两组比较差异具有统计学意义
（P<0.05），且治疗组对患者症状、肝功能改善效果优于对照组
（P<0.05）。结论：健脾化瘀利水方治疗乙肝后肝硬化腹水疗效肯定，值得推广和进一步研究。

皋德林选择符合标准的100例肝硬化腹水患者，采用巴轻饼敷脐同时辅以适当的支持疗法治疗。方法：巴豆10粒，轻粉6g，硫黄6g，共研末，用大麦面调做成饼，以纱布包之，外敷脐部一夜许，腹水消失即去之。结果：总有效率为82.00%。《药性论》中记载巴豆
"主破心腹积聚结气，治十种水肿，痿痹，大腹"，轻粉也有利水功效。

宋绍如等用中药内服和外敷配合安体舒通、速尿、白蛋白等治疗肝硬化腹水160例。方法：中药益气消水汤
（黄芪、党参、茯苓、益母草、炙鳖甲、白术等）内服，敷脐方
（甘遂、商陆、冰片、生姜）适量共捣成泥状，先用酒精消毒脐部，再将本品适量敷于肚脐上，置热水袋或烤灯烘烤，每日更换1次。结果：总有效率为81.75%，可见以益气扶正、活血化瘀法改善肝血循环是治疗肝硬化腹水的关键措施。

张华等观察附子理中汤合五皮散联合常规方法治疗肝硬化腹水的临床疗效。方法：120例肝硬化腹水患者，随机分为治疗组、对照组各60例，对照组采用西医常规疗法，治疗组在对照组基础上加用中药内服治疗，14天为1个疗程，连续治疗2个疗程，观察疗效、肝功能、腹围、腹水消退时间和利尿剂使用情况。结果：治疗组总有效率、肝功能指标、腹围明显优于对照组，4周内腹水消退病例显著多于对照组，利尿剂使用率明显低于对照组。结论：附子理中汤合五皮散配合西医治疗肝硬化腹水疗效明显优于单纯西医治疗，能明显改善肝功能，纠正低蛋白血症，消退腹水。

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（孙凤霞 徐 萌）

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第六章 肾系病证

☞ 学习目的

掌握肾系病证的发病特点，水肿、淋证、癃闭的概念，病因病机，诊断与鉴别诊断，辨证论治。

☞ 学习要点

水肿的概念，基本病机，水肿与鼓胀、阳水与阴水鉴别，分证论治；淋证的概念，基本病机，分证论治；癃闭的概念，基本病机，分证论治。

肾为先天之本，藏真阴而寓真阳，主藏精，是人体生长、发育、生殖之源。肾主水，其蒸腾气化，结合肺之通调水道，脾之运化转输，膀胱之气化，三焦之决渎，维持正常水液代谢。肾与膀胱相表里，肾与膀胱气化功能共同作用，维持正常排尿。肾主生殖，肾主骨生髓，肾主藏志，肾开窍于耳，肾气充足则筋骨强健，气血化生，性功能，记忆力与听力维持正常。

肾的病理表现主要是藏精、气化、水液代谢和纳气功能的异常。若肾的气化功能失司，水液运化障碍，出现水肿、癃闭；肾与膀胱气化失调，水道不利，可导致淋证；肾藏精的功能减退，不仅可因精关不固而致遗精、早泄，还可由于精气不足而影响机体的生殖能力，导致阳痿、不育。若肾精虚衰，髓海失养，耳窍不荣，则出现耳鸣、耳聋；肾病日久，肾气衰竭，气化失司，湿浊邪毒不得下泄，伤及肾络致慢性肾衰。

此外，肾与其他脏腑的关系也非常密切，肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，可致眩晕；肾水不足，阴不济阳，虚火上越，心肾不交，可致心悸、不寐；肾不纳气，气不归原，可致喘证；肾阳虚衰，火不暖土，可致五更泄泻；肾精亏损，脑髓失充，可致健忘、痴呆。依据其病证整体相关性，分别隶属于各个脏腑系统，临证时应注意脏腑之间的关联、随证处理。

肾系病证治疗当分清病因与标本邪正虚实。邪实者，重视祛邪解毒，包括疏风散寒、疏风清热、祛风除湿、清利湿热、清热解毒等。肾系疾病，虚证多见，临床上应注意分阴虚、阳虚，治疗时或滋阴，或温阳，或阴中求阳，或阳中求阴，调补阴阳。

根据肾的生理功能和病机变化特点，将水肿、淋证、癃闭、阳痿、遗精及慢性肾衰等归属于肾系病证。本章介绍水肿、淋证、癃闭。

水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，表现为头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的病证。本病症与西医所述水肿意义相近，可涉及心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、内分泌性水肿、特发性水肿及其他类型水肿等，临床常见的急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球等疾病以水肿为主要表现者，均可参照本节辨证论治。

本病在 《内经》中称为
"水"，对水肿的病因、症状、发病脏腑均有所论述，为后世奠定了基础。《灵枢·水胀》曰："水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。"对水肿的不同阶段进行描述，并根据不同部位分为风水、石水、涌水、溢饮等多种。《素问·水热穴论》曰："其本在肾，其末在肺，皆积水也。"认为水肿与肺、肾二脏最为相关。

汉代张仲景在
《金匮要略》中按病因、脉证将水肿分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类，其中风水、皮水属表证，正水、石水属里证；又根据五脏病机及症候将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。在治疗上，张仲景提出发汗和利尿两大原则，即
"诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈"的治则。

隋代巢元方在 《诸病源候论·水肿病诸侯》提出
"寻其病根，皆由荣卫不调，经脉痞涩，脾胃虚弱，使水气流溢，盈散皮肤"，强调脾胃在水肿发病中的重要作用，使之与
《内经》
"其本在肾，其末在肺"相辅相成，确立了"肺脾肾"三脏在水肿脏腑病机中的核心地位。

宋代严用和首次将水肿分为阴水、阳水，如
《严氏济生方·水肿门》曰："肿满最慎于下，当辨其阴阳。阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄......阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大腑多闭。"其在治法上，在前人发汗、利小便、攻下逐水等治法的基础上，提出温脾补肾法，创制实脾饮。《仁斋直指方·虚肿方论》提出瘀血水肿，创用活血利水法。刘完素提出湿热水肿，治以辛苦寒药。

明清以来，随着
"温补学说"的盛行，张景岳、李中梓等医家重视水肿与真阳衰少的关系。《杂病广要》对此描述到："水气之治，古方概用泻药而不及补法，自宋代南渡后，创立扶脾之剂，迄至明清诸家，无一不主于调补者。"

从上可知，中医对于水肿的认识分为三个阶段，隋唐之前，多从实邪论治，提出发汗、利小便、攻下逐水等治法；宋代之后，将水肿分为阴水、阳水，使水肿论治提高到一个新阶段，提出温脾补肾治疗阴水；之后杨士瀛提出瘀血水肿，刘完素提出湿热水肿，李梴提出疮毒水肿，使水肿的认识逐步完善，日趋成熟。

一、病因病机

（一）病因

1.体质因素

素体卫阳亏虚，则容易感受外邪，并进一步导致邪毒内陷；若加以饮食、劳倦内伤，也可以导致脾肾功能失调，脾失健运，肾不主水，则可导致水液内停，发为水肿。

2.外感风邪

风邪外感，或为风寒入里化热，或为风热，或为风湿，累及于肺，肺失宣降，肾失开合，水道失于通调，水液失于气化，则可导致风遏水阻，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿。

3.疮毒内陷

痈疡疮毒，未能及时消解，热毒、湿毒、湿热邪毒内陷，肺脾肾气化功能失职，则水液代谢失常，水液外溢肌肤，则成水肿。

4.水湿浸渍

久居湿地，水湿内侵，脾为湿困，脾失健运，必致水湿不归正化，水湿泛溢肌肤，而成水肿。湿热留恋日久，阻滞气机，三焦气化不行，肺失宣降，肾失开合，水道不通，则成水肿。

5.饮食劳倦

饮食不节，损伤脾胃，或劳倦内伤，脾肾不足，以致脾肾阳虚，脾气受损，以致脾阳不足，脾健运失职，肾气化无权，水湿失于温化，水液停聚不行，泛溢肌肤，而成水肿。

（二）病机

水肿的病位在肺、脾、肾，关键在肾。病理因素包括风邪、湿热、疮毒、瘀血等。基本病机为肺失通调，脾失健运，肾失开阖，三焦气化失司。

肾主水，主一身之气化；肺为水之上源，能通调水道；脾主运化，可运化水湿；三焦为决渎之官，元气之别使。生理情况下，肺、脾、肾、三焦等多脏腑功能相互联系，共同维持水液代谢正常。病理情况下，肺失宣降，不能通调水道；脾失健运，不能输布水液；肾不主水，不能蒸腾气化；三焦气化不利，决渎不行，均可致水液内停，外溢肌肤，而发为水肿。《景岳全书·肿胀》指出："凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。"说明肺肾之间若肾水上泛，传入肺，而使肺气不降，失去通调水道的功能，可以促使肾气更虚，水邪更盛；相反，肺受邪而传入肾时，亦能引起同样结果。同时，脾肾之间，若脾虚不能制水，水湿壅盛，必损其阳，故脾虚的进一步发展，必然导致肾阳亦衰；如果肾阳衰微，不能温养脾土，则可使水肿更加严重。因此，肺脾肾三脏与水肿之发病，以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏，实为水肿病机的关键所在。此外，水肿的病机与心、肝两脏也密切相关。如
《奇效良方》记载的
"水之始起也，未尝不自心肾而作"，肝主疏泄和藏血，肝气郁结可导致血瘀水停，发展为水肿。

病理性质有阳水、阴水之分。阳水多因感受外邪，导致肺失宣降，脾失健运而成；起病较急，病程较短，每成于数日之间；其肿多先起于头面，由上至下，延及全身，或上半身肿甚，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，常兼见烦热口渴，小便赤涩，大便秘结等表、实、热证。阴水多因饮食劳倦、久病体虚等引起脾肾亏虚、气化不利所致；起病缓慢，多逐渐发生，或由阳水转化而来，病程较长；其肿多先起于下肢，由下而上，渐及全身，或腰以下肿甚，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，不烦渴，常兼见小便少，大便溏，神疲乏力等里、虚、寒证。阳水和阴水有本质区别，但应注意，阳水和阴水之间在一定条件下，亦可互相转化，需用动态的观点进行辨识。如阳水久延不退，正气日虚，水邪日盛，便可转为阴水；反之，若阴水复感外邪，肺失宣降，脾失健运，肿势剧增，又可表现为以实证、热证为主。

一般而言，阳水易消，阴水难治。阳水为外邪引发，多见于青壮年，体质强健，邪气尚未入里，此时如及时治疗，可获痊愈；阴水为脏器虚衰，运化失司引起，多见于久病或老年人，重则累及心、肝，出现水气凌心犯肺而喘憋难卧，影响膀胱气化功能则小便点滴而出或闭塞不通，故预后不佳，较为难治。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.水肿先从眼睑或下肢开始，继而延及四肢全身。

2.轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄、齿衄，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。

3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

4.水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能
（包括血浆蛋白）、心电图、肝肾超声。如怀疑心源性水肿可再行心脏功能检查，以评估心功能；肾性水肿可再查24小时尿蛋白定量、蛋白电泳、血脂、补体C

、C

、免疫球蛋白、抗核抗体、双链DNA抗体、SM抗体、甲状腺功能；肾穿刺活检有助于明确病理类型，鉴别原发性或继发性肾脏疾病。

（二）鉴别诊断

水肿与鼓胀
水肿病是指表现为头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证，严重的水肿病人也可出现胸水和腹水；鼓胀以腹水为主，但也可出现四肢，甚则全身浮肿，因此本病需与鼓胀病鉴别。

鼓胀的病因主要是酒食不节，情志所伤，久病黄疸、积证，血吸虫侵袭，劳倦过度等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水液停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。

水肿的病因主要是外感风寒湿热之邪，水湿浸渍，疮毒浸淫，饮食劳倦，久病体虚等。病机主要是肺失通调，脾失健运，肾失开阖，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，而腹壁无青筋暴露。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.首辨阳水与阴水

阳水多因风邪外袭，水湿浸渍导致肺不通调，脾不健运而成；发病较急，每成于数日之间，水肿多由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮、按之凹陷即起，兼见烦热、口渴、小便赤涩、大便秘结等表热、实证，一般病程较短，类似于现代医学的急性肾小球肾炎、微小病变肾病等。阴水多因脾肾亏虚，气化不利所致；病多逐渐发生，日积月累或由阳水转化而来；肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛、按之凹陷不易恢复、甚则按之如泥，兼见不烦渴、小便少但不赤涩、大便溏薄、神疲气怯等里、虚、寒证，病程较长，类似于现代医学的肾病综合征中的膜性肾病、局灶节段肾小球硬化等。

2.辨外感和内伤

外感常有恶寒、发热、头疼、身痛、脉浮等表证，病程短，起病急，以邪实为主；内伤多由于内脏亏虚，正气不足，或反复感邪，失治或误治，损伤正气所致。水肿的同时多伴有气虚、阳虚甚或有阴伤见症，病程长，迁延反复，虚中夹实，以本虚为主。

（二）治法治则

水肿的治疗大法，主要是发汗、利小便、攻下逐水和温补脾肾，再根据湿热、湿毒及瘀血等具体情况灵活化裁。

1.发汗、利小便

张仲景在 《金匮要略·水气病脉证并治》中提出
"诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈"，提出通过发汗或利小便，可祛水外出而消肿，发汗、利小便是水肿治疗的基本原则。发汗，即采用宣肺解表法，通过
"开鬼门"来消肿，常用药物有麻黄、杏仁、香薷、浮萍、桑白皮等。利小便可采用淡渗利湿法，增加尿量，促进尿液排出；亦有益肾化气以利小便之法，即通过温补命门之火，阴水得以气化，通过膀胱而出，常用药物有黄芪、茯苓、泽泻、冬瓜皮等。

2.温补脾肾

阴水的发病多责之于脾肾二脏，温补脾肾是治疗阴水的核心。《景岳全书·肿胀》指出
"水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也"，通过温补脾肾，气化得复，使水液恢复正常输布，则水肿自消。若一味消伐利水，则水肿暂愈而正气日耗，最终加重病情。脾肾二脏既有联系，又有差异，故须分清是脾阳虚为主还是肾阳虚为主，治疗上须各有侧重。

3.攻下逐水

为历来治疗水肿的常用方法，多适用于阳水。用之得当，有立竿见影之效，不可久用滥用。只宜于疾病初期，水势壅盛，但正气尚旺，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，大便不通或干结，脉沉有力，他法无效的患者。此时应抓住时机，急则治其标，用攻逐之法以直夺其水势，使水邪速从大小便而去，可选用十枣汤。俟水退后，予以调补，以善其后。疾病后期，本虚正亏而水肿者，应谨慎使用。

（三）分证论治

1.阳水

（1）风水泛滥证

临床表现：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒、发热、肢节酸楚、小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，口渴，舌质红，脉浮滑数；偏于风寒者，兼恶寒无汗，头痛鼻塞，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。

治法：疏风清热，宣肺行水。

代表方：越婢加术汤。

越婢加术汤有宣肺清热、祛风利水之功，由麻黄、生石膏、白术、甘草、生姜、大枣组成。风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风祛风散寒；若风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根，以清热利咽，解毒散结；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘；如见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以益气行水；若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。

（2）湿毒浸淫证

临床表现：咽喉肿痛，或乳蛾肿大疼痛，继而眼睑浮肿，延及全身，小便不利，或身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

治法：宣肺解毒，利湿消肿。

代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。

麻黄连翘赤小豆汤功在治表、利小便、解郁热，由麻黄、杏仁、桑白皮、连翘、赤小豆组成；五味消毒饮具有清热解毒、消散疔疮之功效，由金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子组成。若湿盛糜烂而分泌物多者，加苦参、土茯苓、黄柏燥湿；若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子；若血热而红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。

（3）水湿浸渍证

临床表现：全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。

治法：健脾化湿，通阳利水。

代表方：五皮饮合胃苓汤。

五皮饮健脾化湿、行气利水，由桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮组成；胃苓汤有利水止泻、祛湿和胃的作用，由白术、茯苓、苍术、厚朴、猪苓、泽泻、肉桂组成。若上半身肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘；下肢水肿明显，痞闷纳呆者，可加木瓜、大腹皮行气醒脾。

（4）湿热壅盛证

临床表现：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。

治法：分利湿热。

代表方：疏凿饮子。

疏凿饮子为表里双解剂，具有解表攻里、泻下逐水、疏风发表之功效，由羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、泽泻、川木通、椒目、赤小豆、商陆、槟榔组成。若腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄；若症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可酌加凉血止血之品，如大蓟、小蓟、白茅根等；若肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得平卧，脉弦有力，系胸中有水，可用葶苈大枣泻肺汤合五苓散，以泻肺行水，上下分消；若湿热久羁，化燥伤阴，症见口燥咽干、大便干结，可用猪苓汤以滋阴利水。

2.阴水

（1）脾阳虚衰证

临床表现：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

治法：温运脾阳，以利水湿。

代表方：实脾饮。

实脾饮温阳健脾、行气利水，由干姜、附子、草果仁、白术、茯苓、大腹皮、木瓜、木香、厚朴、炙甘草、生姜、大枣组成。水湿过盛，腹胀大，小便短少，可加苍术、桂枝、猪苓、泽泻，以增化气利水之力；若症见身倦气短，气虚甚者，可加生黄芪、人参以健脾益气。

（2）肾阳衰微证

临床表现：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色

白或灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

治法：温肾助阳，化气行水。

代表方：济生肾气丸合真武汤。

济生肾气丸具有温肾化气、利水消肿的功效，由熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、附子、肉桂、牛膝、车前子组成；真武汤为祛湿剂，具有温阳利水之功效，由茯苓、白芍、生姜、附子、白术组成。若小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂，以温固下元；若见喘促，呼多吸少，汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，宜重用人参、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蛎、龙骨，以防喘脱之变。

（3）瘀水互结证

临床表现：水肿延久不退，四肢或全身浮肿，面色黧黑，口唇瘀斑，皮肤粗糙或肌肤甲错，或腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗或有瘀斑，苔白，脉沉涩或细涩。

治法：活血利水。

代表方：当归芍药散合五苓散。

当归芍药散养血疏肝、健脾利湿，由当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎组成；五苓散温阳化气、利湿行水，由猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝组成。若心悸、唇绀、脉结或代，乃水邪上犯，心阳被遏，瘀血内阻，宜重用附子，再加桂枝、炙甘草、丹参以温阳化瘀；若先见心悸，气短神疲，形寒肢冷，自汗，舌紫暗，脉虚数或结或代等心阳虚衰证候，后见水肿诸症，则应以真武汤为主，加人参、桂枝、丹参、泽兰等，以温补心肾之阳，化瘀利水。

四、预防调护

应注意适当锻炼，增强体质，提高抗病能力。注意避免各种诱因，防止外邪尤其是风邪侵袭而加重水肿。水肿初期，应吃无盐饮食，待肿势渐退后，逐步改为低盐，最后恢复普通饮食；若因营养障碍致肿者，不必过于强调忌盐，并注意饮食中适量增加优质蛋白。忌食辛辣、烟酒等刺激性食物。必须注意摄生，起居有时，不宜过度疲劳，尤应节制房事，以防斫伤真元。水肿病人长期服用肾上腺皮质激素，皮肤易形成疮疖，应避免皮肤感染。长期卧床者，应加强护理，避免褥疮发生。应注意记录尿量，警惕尿少的发生。配合食疗而言，肾病患者因大量蛋白尿，引起低蛋白血症，须采用优质低蛋白饮食，补充白蛋白。

五、小结

水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。本病的机理为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。临床辨证以阴阳为纲，分清病因、病位，还须注意寒热、虚实的错杂与转化。治疗方法，阳水应发汗、利水，或攻逐，以祛邪为主，同时配合清热解毒、健脾理气等法；阴水当温肾健脾，以扶正为主，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，攻补兼施，灵活应用；各种治法中尤应慎用攻逐法，以免伤正。阳水易消，阴水难治，特别是阴水日久，导致正气大亏，肺、脾、肾三脏功能严重受损，且常易转变为关格、癃闭、胸痹、心悸、眩晕等证。

六、中西合参

原发性肾病综合征是一种由原发性肾小球疾病引起的以大量蛋白尿（>3.5g/24h）、低蛋白血症
（<30g/L）、高脂血症和水肿等为特征的症候群。其发病病因复杂，发病机制临床上尚未完全阐明，引起原发性肾病综合征的病理类型主要包括微小病变肾病
（MCD）、肾小球局灶节段性硬化（FSGS）、膜性肾病
（MN）、系膜毛细血管增生性肾炎 （MCGN）、系膜增生性肾炎
（MPGN）五种病理类型。从发病年龄来看，儿童及青少年以微小病变肾病较多见，中老年以膜性肾病多见。

各种原因所致的肾病综合征有相似的病理生理机制，即由于肾小球滤过膜电荷或分子屏障功能发生障碍，血浆白蛋白丢失，当原尿中蛋白质含量超过肾小管吸收能力时，产生蛋白尿。血白蛋白丢失超过体内蛋白合成
（主要是肝脏）代偿能力，引起低蛋白血症，造成血浆渗透压下降，水分进入组织间隙，同时有效循环不足造成肾素---血管紧张素---醛固酮系统激活，从而出现水钠潴留与组织水肿。由于低蛋白血症造成肝脏蛋白合成的增加，同时脂蛋白酶活力下降，胆固醇分解利用减少，从而产生了高脂血症。

（一）原发性肾病综合征的中医药治疗

现代医学研究发现，防己黄芪汤可减少尿蛋白排泄量，抑制肾纤维化，可能与其对足细胞关键结构nephrin、podocin表达的调节有关。加味当归补血汤
（黄芪、当归、川芎、牛膝）通过减少尿白蛋白，抑制系膜细胞增生和减轻肾小管---间质损伤，保护足细胞裂孔膜结构的完整性来发挥保护肾脏作用。黄芪可以下调TGF-β的表达而减少细胞外基质的沉积，抑制系膜细胞和间质成纤维细胞活化转型，减少细胞外基质的分泌来减轻肾脏病理损伤。附子可能通过阻断AngⅡ与受体的结合，从而降低尿蛋白，降低血脂，以及恢复肾功能。白花蛇舌草具有调节机体免疫功能作用，抑制免疫细胞过表达，减少免疫复合物形成的作用。

张悦等发现补肾活血泄浊汤
（党参、生黄芪、川芎、丹参、熟大黄等）可降低肾小球滤过膜的通透性，减少尿蛋白，具有保护上皮细胞、肾小球滤过屏障及抑制肾系膜细胞、上皮细胞TGF-β1基因表达，同时抑制系膜细胞增生及系膜基质分泌而防止肾小球硬化的作用。李志宏等发现益肾康
（生黄芪、党参、山萸肉、当归、白术、白花蛇舌草、穿山龙、鬼箭羽）可抑制亢进的脂质过氧化反应，减轻机体组织细胞的损伤，从而改善肾功能，同时减少尿蛋白排泄量，从而减轻肾脏病理损害。马莲湘等发现肾乐方
（生黄芪、生地、白茅根、白花蛇舌草、水蛭、丹参等）可减少肾脏尿蛋白的排泄量，减轻肾组织纤维化，修复肾小球上皮细胞足突的结构来保护肾脏。

（二）中医联合激素、免疫抑制剂治疗

目前西医主要是控制水肿，应用血管紧张素转化酶抑制剂
（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗，抗凝和抗血小板聚集，降脂等对症治疗。而应用激素、免疫抑制剂及细胞毒性药物等治疗，一部分患者效果尚可，但部分患者也可因严重并发症而中止治疗。

西医采用激素治疗，常常因激素伤阴化热，阴虚内热，热毒与水湿相合，进一步增加本病治疗的难度与复杂性。部分患者对激素敏感而症状消失，尿检阴性，并对激素产生依赖现象，当激素减量到一定程度即出现病情复发。在大剂量激素诱导期，患者可表现出一派阳热症状，中药治疗以养阴清热利湿为主，佐以活血化瘀，方药可选用知柏地黄丸加减，主要目的是减轻激素的副作用。在激素撤退阶段，针对患者易出现皮质激素撤退综合征，表现为一派气阴两虚的症状，采用益气养阴为主，主要达到减少撤药后反跳现象，可选方药参芪地黄汤加减。在激素维持量阶段，辨证以气虚血瘀为主，主要目的是预防疾病复发，方药可选用四君子汤合桃红四物汤加减。整个治疗过程中西医结合取长补短，既达到治疗目的，又发挥了中医特色减轻西药毒副作用，减少复发率，提高临床疗效。

参考文献

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（赵文景 申子龙）

淋证是指小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，或痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。西医学中的泌尿系急、慢性感染，泌尿系结核，泌尿系结石，急、慢性前列腺炎，前列腺肥大，乳糜尿，急性尿道综合征等病，见有淋证特征者，均可以参照本节辨证论治。

淋之名称，始见于 《内经》，有 "淋" "淋溲"
"淋满"等名称的记载。《素问·六元正纪大论篇》称为 "淋閟"，并有
"甚则淋""其病淋"等记载。东汉张仲景在
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》称 "淋秘"，提出本病的主要病机为
"热在下焦"。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》描述了淋证的症状："淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。"隋代巢元方
《诸病源候论·淋病诸候》在前人基础上对本病的病机做了详细的论述，并将本病的病位及发病机理作了高度明确的概括："诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。"金元时期的
《丹溪心法·淋》强调淋证主要由热邪所致："淋有五，皆属乎热。"明代
《景岳全书·淋浊》在认同 "淋之初病，则无不由乎热剧"的同时，提出
"久服寒凉""淋久不止"，有 "中气下陷和命门不固之证"，并提出治疗时
"凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者温补命门"，对淋证病因病机的认识更为全面，治疗方法也较为完善。

历代医家对淋证的分类进行探索，《中藏经》首先将淋证分为冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，为淋证临床分类的雏形。《诸病源候论·淋病诸候》把淋证分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种，而以
"诸淋"统之。《备急千金要方·淋闭》提出
"五淋"之名，《外台秘要·淋并大小便难病》具体指出五淋的内容。北宋姚僧坦在
《集验方》中提出
"五淋"一名，谓："五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也。"现代临床仍沿用五淋之名，但有以气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋为五淋者，亦有以热淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋为五淋者。本节拟分为热淋、气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋六淋进行论治。

一、病因病机

（一）病因

淋证病因分为外感、内伤两个方面，外感多属湿热秽浊之邪所致，内伤常与饮食、劳倦、病后、情志有关，内外病因又互有关联。

1.外感湿热

下阴不洁，湿热秽浊毒邪侵入膀胱，酿成湿热；或肺卫热邪、小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等他处热邪传入膀胱。

2.饮食不节

过食肥甘厚味煎炸烹烤，生冷无度，嗜酒太过，饮食不节，脾胃运化功能失调，致使湿热内生，下注膀胱。

3.情志失调

烦劳过度，内生心火，下注膀胱；情志失调，气郁化火，下注膀胱；或见本病反复发作者，久病抑郁，肝失疏泄，火郁下焦。

4.禀赋不足或劳伤久病

禀赋不足，肾、膀胱先天畸形致使水道不利；或年老体弱、久病不愈、多产多育、久劳伤气等脾肾亏虚而至中气不足，气虚下陷，虚损脏衰，均会导致膀胱气化不利。

（二）病机

"诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。"淋证的病位在肾与膀胱，且与肝脾有关。其病机主要是肾虚，膀胱湿热，气化失司。肾与膀胱相表里，肾气的盛衰，直接影响膀胱的气化与开合。

病理因素主要为湿热之邪，由于湿热导致的病理变化不同，临证时分为六淋，若湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛，则为热淋；若膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，以至小便涩痛有血，或肾阴不足，虚火扰动阴血，乃成血淋；若湿热久蕴，熬尿成石，遂致石淋；若湿热蕴久，阻滞经脉，脂液不循常道，小便浑浊不清，或肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液，而为膏淋；若肝气失于疏泄，气火郁于膀胱，或中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权，则为气淋；若久淋不愈，湿热留恋膀胱，由腑及脏，继则由肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱，遂成劳淋。

淋证的病理性质有实、有虚，且多见虚实夹杂之证。初起多因湿热为患，正气尚未虚损，故多属实证。但淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚，而由实转虚。如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证。因此淋证多以肾虚为本，膀胱湿热为标。淋证虽有六淋之分，但各种淋证间存在着一定的转化，如实证的热淋、血淋、气淋可转化为虚证的劳淋；反之虚证的劳淋，亦可能兼夹实证的热淋、血淋、气淋。

淋证的预后往往与其类型及病情轻重有关。初起者，病情尚轻，治疗得当，多易治愈。但热淋、血淋有时可发生热毒入血，出现高热神昏等重笃证候。若病久不愈，或反复发作，不仅可转为劳淋，甚则转变成水肿、癃闭、关格等证，或肾虚肝旺，成为头痛、眩晕。石淋因结石过大，阻塞水道亦可成水肿、癃闭、关格。膏淋日久，精微外泄，可致消瘦乏力，气血大亏，终成虚劳病证。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.小便频急，淋漓涩痛，或伴有灼烧感，小腹拘急，腰部酸痛为淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。

2.病久或反复发作者，常伴有排尿无力，小腹坠胀、腰部酸痛，疲乏无力等症。

3.多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。或见于绝经期后妇女，天癸已绝，肾气亏虚，膀胱气化不利。

4.尿常规、中段尿细菌培养、尿亚硝酸盐试验、尿沉渣找抗酸杆菌或结核杆菌培养、肛门指检前列腺及前列腺液常规检查、泌尿道超声、静脉肾盂造影、腹部影像学、尿中找脱落细胞、膀胱镜检查等，有助于诊断。

（二）鉴别诊断

1.癃闭和淋证相鉴别

二者病机不同，淋证为肾虚、湿热下注，膀胱气化不利；癃闭为膀胱气化不利，尿液潴留。二者临床表现不同，癃闭以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，甚则小便闭塞不通为临床特征；淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为特征。其中小便短涩量少，排尿困难与癃闭相似，但癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出；而淋证排尿时疼痛，每日小便总量基本正常。

2.尿血和血淋相鉴别

二者都可表现为小便出血，尿色红赤，甚至尿出鲜血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍。《丹溪心法·淋》曰："痛者为血淋，不痛者为尿血。"

3.尿浊与淋证中的膏淋相鉴别

尿浊虽然小便浑浊，白如泔浆，与膏淋相似，但排尿时尿出自如，无疼痛滞涩感；膏淋尿液可浑浊如泔浆，且伴有排尿的涩痛及频急。因此二者以有无疼痛为鉴别要点。

三、辨证论治

（一）辨证要点

在淋证的治疗过程中，应区别六淋病因病机，以及病证虚实、湿热偏重等，及时掌握其病机转化，标本缓急，以进行相应的治疗。

1.首先辨明淋证类别

起病急，症见小便热痛，痛甚者不敢排尿，淋漓而出，尿道灼烧，且小便频急，尿色深黄，来势急骤，症状明显，每日小便可达数十次为热淋；尿道中积有砂石，砂石阻塞于尿道或客于肾脏致排尿不畅，尿流突然中断，尿道疼痛，常致腰腹绞痛难忍，甚至排出血尿，若砂石较小可见随尿液排出者为石淋；小腹胀满明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽者为气淋；尿中带血或夹有血块，并有尿路疼痛者为血淋；淋证而见小便浑浊如米泔或滑腻如脂膏者为膏淋；久淋，小便淋沥不已，时作时止，小腹坠痛，遇劳即发者为劳淋。六淋可相互转换及兼而有之，应辨别主次，明确主要病证。

2.次辨虚实

在区别各种不同淋证的基础上，还须辨识证候的虚实。一般而言，初起或在急性发作阶段，因膀胱湿热、砂石结聚、气滞不利所致，症状以尿路热痛频急较甚者，多为实证；淋久不愈，脏腑功能受损，肾气不足，脾气虚弱，膀胱气化不利之证，遇劳即发者，症见尿路隐痛，小腹坠痛，腰部酸痛，疲乏无力多属虚证。热淋、气淋、血淋、膏淋、石淋在急性发作期均可表现为实证为主，疾病反复发作，迁延不愈则有虚、实及虚实并见之证，劳淋以本虚为主，但也可在病程中出现急性发作，亦可表现为正虚邪实并见之证。

3.再辨标本缓急、各种淋证之间的转化兼杂

一般是本着本虚标实，急则治其标，缓则治其本的基本原则。以劳淋与热淋相互转换为例，劳淋主要表现为久病迁延，脏腑虚损，正虚是本，热淋表现为湿热邪实为主证，热淋反复发作，迁延不愈，可逐渐在缓解期出现劳淋，劳淋经久不愈，病程中会出现热淋急性发作。在二者转换过程中均须辨别所急及所缓，治疗有所侧重。

（二）治则治法

实则清利，虚则补益，是治疗淋证的基本原则。实证有膀胱湿热者，治宜清热利湿；有热邪灼伤血络者，治宜凉血止血；有砂石结聚者，治宜通淋排石；有气滞不利者，治宜利气疏导。虚证以脾虚为主者，治宜健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。虚实夹杂者，当审其主次缓急，通补兼施。所以徐灵胎评
《临证指南医案·淋浊》时指出："治淋之法，有通有塞，要当分别，有瘀血积塞于溺管者，宜先通，无瘀积而虚滑者，宜峻补。"

（三）分证论治

1.热淋

临床表现：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿通淋。

代表方：八正散。

八正散清热解毒、利湿通淋，由瞿麦、萹蓄、栀子、甘草梢、川木通、车前子、大黄、滑石、灯心草组成。伴寒热、口苦、呕恶者，可加黄芩、柴胡以和解少阳；若大便秘结、腹胀者，可重用生大黄，加枳实以通腑泄热；若阳明热证，加知母、石膏以清气分之热；若热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒；若气滞者，加青皮、乌药；若湿热伤阴者去大黄，加生地黄、知母、白茅根以养阴清热。

2.石淋

临床表现：尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，痛引少腹，连及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄。

治法：清热利湿，通淋排石。

代表方：石韦散。

石韦散清热利水、排石通淋，由石韦、瞿麦、滑石、车前子、冬葵子组成。砂石顽固不化，可加金钱草、车前草、海金沙、鸡内金等药物加强消石排石的作用；若腰腹疼痛较剧烈者可加芍药、甘草缓急止痛；若伴血尿者可加小蓟、茜草、白茅根以凉血止血；若病久砂石不去，可伴面色少华、少气乏力之虚损证候或口干唇燥之阴液亏损证，可加生黄芪、山药、党参补气之品或加生地黄、熟地黄、龟板、山萸肉等滋补肾阴之品；若肾阳亏虚可加桂枝、附子、山药、菟丝子等补肾阳之品。

3.气淋

临床表现：小便涩痛，淋漓不尽，小腹胀满疼痛，舌苔薄白，脉多沉弦。

治法：利气疏导。

代表方：沉香散。

本方利气疏导，兼利尿通淋、柔肝止痛，由沉香、橘皮、当归、白芍、甘草、石韦、冬葵子、滑石、王不留行组成。若气机不利为重，可加青皮、川楝子以疏肝理气；若小腹胀满，坠痛可加小茴香、乌药、橘核；若久病伤气，可加黄芪、党参等药物。

4.血淋

临床表现：小便尿色深红，或夹有血块，并伴有小便灼热感，艰涩刺痛，或伴见心烦，口燥，舌苔黄，脉滑数。

治法：清热通淋，凉血止血。

代表方：小蓟饮子。

小蓟饮子为理血剂，具有凉血止血、利水泻火通淋之功效，由小蓟、生地黄、蒲黄、藕节、通草、竹叶、滑石、山栀、当归、生甘草组成。若出血量大，可加三七粉；若尿涩痛、灼热重者可加金钱草、车前草、萹蓄、瞿麦。

5.膏淋

临床表现：小便频数，浑浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，尿道热涩疼痛，舌红，苔白腻，脉濡数。

治法：清热利湿，分清泄浊。

代表方：萆薢分清饮。

本方导湿理脾、清热利湿、分清别浊，由萆薢、车前子、茯苓、石菖蒲、黄柏、白术、莲子心、丹参组成。若少腹坠胀，加乌药、青皮；若小便夹杂血丝、血块，可加小蓟、茜草；若久病气虚，可见乏力、头昏无力，加党参、山药。

6.劳淋

临床表现：小便不甚赤涩，但淋漓不已，时作时止，时轻时重，遇劳即发，腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡，脉细弱。

治法：健脾益肾。

代表方：无比山药丸。

无比山药丸重在健脾补肾，由山药、茯苓、泽泻，熟地黄、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉、赤石脂组成。若肝肾阴虚，症见伴口干，手足心热，可加减知柏地黄汤；若中气下陷，伴遗尿，小腹坠胀可加减补中益气汤。

四、预防调护

所谓 "正气存内，邪不可干"，基于
"治未病"的原则，对于尿路感染的易感人群，如绝经期妇女、体质亏虚、反复应用抗生素治疗及基础病较多的人群，应防患于未然。对于特殊人群，如妊娠及产后妇女，对于机体抵抗力较弱的状态，尤其要注意防范外邪的入侵，防止子淋、产后淋的发生。必须预防淋证发病及病情反复，平素应增强体质，加强运动，调节情绪，防止情志内伤，同时消除各种外邪入侵和湿热内生的有关因素，如忍尿、过食肥甘、纵欲过劳和外阴不洁等。对于基础疾病较多的患者，尤其是消渴、痨瘵等疾患，应治疗及控制原发病，提高自身体质。生活中多饮水，饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣之品；房事后注意个人卫生；注意适当休息，有助于早日恢复健康及避免反复发作。

五、小结

淋证是以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。病因以饮食劳倦，湿热侵袭为主，病位主要在肾与膀胱，而与脾和肝相关。基本病机是肾虚、膀胱湿热，气化失司。目前临床中将淋证分为热淋、石淋、气淋、血淋、膏淋和劳淋六种。在辨证时，除了要辨别淋证的不同类别外，还要详审证候的虚实。初起或在急性发作阶段，因膀胱湿热、砂石结聚、热迫血行、气滞不利所致，尿路疼痛较甚者，多为实证；淋久不愈，尿路疼痛轻微，见有肾气不足、脾气虚弱、肝肾阴虚之证，遇劳即发者，多属虚证。实则清利，虚则补益，是治疗淋证的基本原则。实证有膀胱湿热者，治宜清热利湿；有热邪灼伤血络者，治宜凉血止血；有砂石结聚者，治宜通淋排石；有气滞不利者，治宜利气疏导。虚证以脾肾两虚为主者，治宜健脾益肾；以肝肾阴虚为主者，治宜滋补肝肾。由于不同淋证之间和某些淋证本身的虚实之间可以相互转化，或同时兼见，因此在治疗淋证时，要谨守病机，辨证论治。

六、中西合参

（一）急性尿路感染辨证用药研究

中医方面，本病则属于
"热淋""血淋"范畴，《诸病源候论》云："热淋者，三焦有热，气搏于肾，流入于胞而成淋也。"又云："血淋者，是热淋之甚。"因此治疗上，多以清热通淋止血为法。

现代药理研究证明，具有清热利湿作用的中药有较强的抗炎、抗菌、退热、利尿、抗凝血及促进免疫功能等作用，如土茯苓、赤芍、山栀子、当归、黄芩、黄柏、生地黄、白茅根、甘草等药物。叶参依此自拟清淋汤治疗急性尿路感染64例，其中治愈52例，好转9例，未愈3例，总有效率为95.3%。苏安明自拟清热解毒通淋汤治疗淋证196例，总有效率为95%。赫炎等自拟通淋八草汤治疗尿路感染36例，痊愈16例，好转18例，总有效率为94.4%。康开彪等以清利通淋汤进行辨证论治，治疗组治愈率为81.67%，总有效率为95.00%，革兰氏阳性菌清除率为100%，均明显优于对照组。陈启显等用八正散联合四苓散加减，二方合用可加强清热解毒、利水通淋的作用；联合静滴甲硝唑和阿奇霉素，可以提高疗效，减少不良反应，有效率为91.7%。张晓群等用美满霉素联合热淋清颗粒疗效明显，优于单用美满霉素而且无明显毒副反应，证明中西医结合治疗有明显优势。刘建自拟清淋汤内服，联合西药左氧氟沙星。因左氧氟沙星对衣原体、支原体有治疗效果，诸药合用，共奏清热通淋、利湿泻浊之效，标本兼治，收效满意。

（二）慢性尿路感染辨证用药研究

中医方面，本病则属于
"劳淋"范畴。《诸病源候论》云："劳淋者，谓劳伤肾气，而生热成淋也。"因此治疗上，多以补肾清热为法。另外，本病有部分属于
"寒淋"范畴，然而本章未涉及相关内容，暂略。

毛建川等将90例慢性尿路感染患者随机分为两组，治疗组采用清热利湿汤治疗，对照组采用左氧氟沙星治疗，治疗6周后两组疗效比较有显著性差异
（P<0.05）。周艺红采用自拟紫白草汤，郭从容应用院内制剂清肾消毒饮清热泻火、通淋利尿，均比单纯抗生素治疗取得更好疗效。王怡等认为中老年女性肾气渐亏，加之长期服用大量抗生素及苦寒清热类中药，临床多表现为肾阳虚衰为主，选用二仙汤为主方佐以清热利湿之品组成加味二仙汤以温补肾阳兼清湿热，取得较好疗效。宋小芳基于对照组及治疗组均选用敏感抗生素，治疗组加服二苓清利饮治疗，治疗组的临床疗效及症状改善方面均优于对照组。林老国等使用复方八正散及口服抗生素对306例患者进行治疗，显效282例，总有效率为93.1%。蔡珂等将慢性尿路感染属脾肾亏虚型患者178例随机分为两组，均予盐酸左氧氟沙星注射液，治疗组加用自拟健脾通淋方，对照组加用三金片，治疗3周后，治疗组有效率明显优于对照组。褚鸷等采用益肾泄浊化瘀汤加减联合抗生素，治疗6周后中药组总有效率高于单纯抗生素组，随访6个月，中药组复发率明显下降，且无明显不良反应。陆冬金将治疗组50例用益气活血清利方配合敏感抗生素治疗；对照组50例单用敏感抗生素治疗，随访12周，治疗组总有效率为94%，明显优于对照组80%，差异有统计学意义。邹萍等运用益气养阴通淋汤治疗中老年女性尿路感染42例，对照40例单纯应用抗生素甲磺酸左氧氟沙星口服治疗，远期疗效总有效率分别为83.3%和62.5%，证明益气养阴通淋汤治疗中老年女性尿路感染，远期疗效优于对照组，全方有扶正祛邪、攻补兼施的功效。李红羽自拟清肾解毒散配合西药左氧氟沙星治疗老年女性下尿路感染54例，总有效率为94%。丁毅等运用中西结合疗法治疗前列腺增生合并下尿路感染，通过临床观察96例病人，证明三金片与左旋氧氟沙星联合应用有很好的协同作用，可显著提高前列腺增生合并下尿路感染的疗效。朱成英采用自拟红藤汤灌肠，治疗尿路感染合并盆腔炎45例，结果痊愈27例，显效12例，有效4例，无效2例，总有效率为95.56%，随访半年未见复发。费赛源采用自拟中药三黄五草汤保留灌肠治疗难愈性尿路感染8例，20天为1个疗程，治疗2～3个疗程，结果总有效率为87.50%。

除了中药口服及灌肠，也有不少运用针刺推拿治疗慢性尿路感染的临床研究。姜曼等用温针灸治疗慢性泌尿系感染32例，取中极、关元、水道、阴陵泉、三阴交、太溪、脾俞、肾俞
（双穴者均双侧取穴），腹背部穴位采用温针灸，其他穴位普通针刺，总有效率为93.75%。阮一帆等针灸并施治疗慢性泌尿系感染35例，针太溪、阴陵泉、中极、气海、次髎、肾俞，灸关元、气海、足三里、肾俞，以补为主，治愈33例，6个月后无复发。季喆等将19例慢性尿路感染患者采用推拿手法施治中脘、气海、关元等穴，每天1次，每次30min，10次为1个疗程，治愈率为36.8%，总有效率为94.7%。

（三）尿路结石辨证用药研究

中医方面，本病则属于
"石淋"范畴，《诸病源候论》云："石淋者，淋而石出。肾主水，水结则化为石。"因此治疗上，多以利水通淋为法。

邓显胜采用八正散加减，对照组84例采用德国博士消石素，经治疗1～3周后，治疗组总有效率为93%，对照组总有效率为75%，治疗组疗效明显优于对照组。张风茹选取泌尿系结石患者59例给予八正散加减治疗为观察组，选取同期泌尿系结石患者32例给予磷霉素联合结石通片治疗为对照组。结果显示，观察组总有效率为88.14%，对照组总有效率为68.75%，临床疗效显著。李加厚报道八正散合石苇散加减治疗泌尿系结石，总有效率达80%以上。谢文博等采用石苇散治疗尿路结石，总有效率为86.7%。杜荣亮以三金汤为主方，自拟化瘀排石汤，治疗185例，排石颗粒对照组90例。20剂为1个疗程，治疗2个疗程。治疗组疗效明显优于对照组。刘静自拟三金石苇汤治疗泌尿系结石治疗组30例，对照组口服排石颗粒30例。4周为1个疗程。治疗组总有效率为66.67%。而针刺治疗的疗效亦不亚于口服中药，刘敏菊等采用针药并治泌尿系结石36例，针灸取穴：中极、关元、京门、水泉、肾俞、三阴交、膀胱俞、太溪、阿是穴，针法以泻法为主，年龄大者平补平泻，得气后留针30min，每天治疗1次。对照组采取中药口服以金钱草、海金沙、鸡内金、车前子、石苇、萹蓄为主，清热利湿，排石通淋。10次为1个疗程，1个疗程后休息2天，进行下1个疗程。结果：治愈26例，好转9例，无效1例，总有效率为97%。

在现代药理研究方面，泽泻性味甘、寒，归肾、膀胱经，具有利水渗湿的功效。禹建春等报道运用4-乙酰泽泻醇A、23-B乙酰泽泻醇给大鼠灌胃，能明显增加其排尿量，通过检测其具有保钾利尿作用，其中泽泻醋酸乙酯提取物能抑制肾内草酸钙晶体的形成和减少胰蛋白酶抑制物的表达以及抑制肾骨蛋白的表达，被认为是抑制尿结石形成的主要成分。曹正国等报道泽泻活性成分尚能抑制bikunin，通过负反馈调节作用达到抑制结石形成。芦根可以溶解尿结石，且经体外实验证实，在3小时达到最高峰；维生素C和柠檬酸对芦根水提取液溶解尿结石都有助溶作用，而维生素C的助溶作用更强。金钱草作为排石之要药，通过利尿，增加肾盂、输尿管内压，促进输尿管蠕动，促进结石的排出；抑制草酸钙结晶的生长、成核、聚集；降低血尿酸含量，抑制尿酸盐结石等发挥治疗尿结石作用。

（四）乳糜尿的辨证用药研究

中医方面，本病则属于
"膏淋"范畴。《诸病源候论》云："膏淋者，淋而有肥，状似膏故谓之膏淋，亦曰肉淋，此肾虚不能制于肥液，故与小便俱出也。"因此治疗上，多以益肾固精为法。

殷学超等以失笑散合消糜汤加味治疗，对照组以西药消炎、止血、营养支持等常规治疗，疗程为1个月，随访6个月后进行疗效评价。结果：乳糜尿患者全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数均显著升高；治疗组疗效显著优于对照组；6个月后随访显示治疗组复发率明显低于对照组。治疗后治疗组全血黏度高切、中切、低切，血浆黏度，红细胞聚集指数均明显下降，对照组则下降不明显。邢磊等自拟膏淋分清饮辨证加减治疗乳糜尿303例，疗程30天，近期治愈率为91.4%，治愈后9个月～2年随访272例，远期治愈率为86%。实验结果表明，萆薢分清饮有明显降低血浆组胺浓度、明显降低足背淋巴管内压力和显著改善甲皱微循环障碍的作用。治疗前血浆比黏度普遍增高，治疗后普遍降至正常。王明青采用自拟萆薢分清加味汤治疗乳糜尿30例，观察1～2个月，发现总有效率达86.6%。郭佳堂用补中益气汤加减治疗，30天为1个疗程，发现治疗总有效率为92.5%。

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（赵 静 赵文景）

癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。由于二者均属排尿困难，小便不通的病证，故多合称为癃闭。本病与西医学多种病因所致的尿潴留和少尿、无尿相近，可涉及西医学中前列腺增生、炎症或肿瘤，尿路结石、肿瘤、损伤、狭窄，膀胱张力减弱，括约肌痉挛，神经源性膀胱，脊髓炎所致的膀胱尿潴留以及急性肾损伤、慢性肾脏病之尿少尿闭等以排尿困难、少尿无尿为主要表现的疾病，均可参照本节辨证论治。

《内经》即有关于癃闭病名、病位、病机的描述，《素问·宣明五气篇》载有
"膀胱不利为癃，不约为遗溺"；《素问·标本病传论篇》载有
"膀胱病，小便闭"；《灵枢·本输》云："三焦者，......实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。"时至东汉，由于避讳殇帝刘癃，而将癃改为
"淋"，或改为 "闭"，故
《伤寒论》《金匮要略》都没有癃闭的名称，只有淋病和小便不利的记载。《备急千金要方·膀胱腑》已有了导尿术的记载。在病因病机证治方面，《诸病源候论·便病诸候》提出："小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。"又说："小便难者，此是肾与膀胱热故也。"认为二者系因热的程度不同所致，"热气大盛"则令
"小便不通"；"热势极微"，故
"但小便难也"。直至宋元，仍是淋、癃不分，如宋代陈言
《三因极一病证方论·淋闭叙论》曰："淋，古谓之癃，名称不同也。"明代以后，开始将淋、癃分开，而各成为独立的疾病。《景岳全书·癃闭》将癃闭的病因归纳为四个方面，有因火邪结聚小肠、膀胱者，此以水泉干涸而气门热闭不通；有因热居肝肾者，则或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通；有因真阳下竭，元海无根，气虚而闭者；有因肝强气逆，妨碍膀胱，气实而闭者，并详细阐述了气虚而闭的病机。

一、病因病机

（一）病因

癃闭病因分为外感、内伤两个方面，外感多属感受湿热或温热毒邪所致，内伤常与饮食不节、情志失调、尿路阻塞及体虚久病导致肾与膀胱气化功能失调有关。

1.感受外邪

外感湿热或温热毒邪袭肺，肺热气壅，肺气不能肃降，津液输布失常，水道通调不利，不能下输膀胱，如
《证治汇补》曰："有肺中伏热，不能生水而气化不施者。"邪热壅盛，下移膀胱，或下阴不洁，湿热秽浊之邪下注膀胱，阻遏气机，气化不利，小便不通，或尿量极少，而为癃闭。《证治汇补》又言："有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者。"

2.饮食不节

过食辛辣肥腻，酿湿生热，湿热不解，致脾胃运化失常，清气不能上升，浊气难以下降，小便因而不通，而成癃闭。《证治汇补》云："有脾经湿热，清气郁滞，而浊气不降者。"

3.情志所伤

五志过极，肝气郁结，疏泄不及，致使水道通调受阻，三焦气化不利，而成癃闭。肝脉绕阴器，抵少腹，故
《灵枢·经脉》曰："肝足厥阴之脉，......是主肝所生病者，......遗溺、闭癃。"
《证治汇补》曰："有肝经愤怒，气闭不通者。"

4.尿路阻塞

瘀血败精，或积块砂石，阻塞尿道，小便难以排出，而成癃闭。《景岳全书·癃闭》曰："或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。"

5.脾气不升

劳倦饮食，致脾虚清气不能上升，则浊气难以下降，小便因而不通，而成癃闭，故
《灵枢·口问》曰："中气不足，溲便为之变。"

6.年老体弱或久病体虚

肾阳不足，命门火衰，气不化水，是以
"无阳则阴无以化"，而致尿不得出；或因下焦炽热，日久不愈，耗损津液，以致肾阴亏虚，水府枯竭，而成癃闭。

（二）病机

癃闭的病位在肾与膀胱，与肺、脾、肝密切相关。基本病理变化是膀胱气化不利。其病理因素有湿热、热毒、气滞、瘀血。病理性质有虚实之分，膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞，膀胱气化不利者为实证；脾气不升、肾阳衰惫，膀胱气化无力者为虚证。但虚实之间，常互相关联，或彼此兼夹，如肝郁气滞可化火伤阴；湿热久恋不愈，易灼伤肾阴；肺热壅盛损津耗液严重，病性由实转虚；脾肾虚衰无力推动气血运行而兼夹气滞血瘀，而见虚实夹杂之证。

癃闭的预后和转归取决于病情的轻重和是否及时有效的治疗。若病情轻浅，病邪不盛，正气尚未大伤，且救治及时者，则可见尿量逐渐增多，此为好转的标志，可能获得痊愈。若病情深重，正气衰惫，邪气壅盛者，则可由癃至闭，变证迭见，尿闭不通，水气内停，上凌心肺，并发喘证、心悸。水液潴留体内，溢于肌肤则伴发水肿。湿浊上逆犯胃，则呕吐；气化不利，湿浊内壅，闭阻三焦，则可导致关格之危症；尿闭不通，浊毒壅盛，内陷心包，则见神志昏厥之险症。诚如明代张景岳
《景岳全书·癃闭》所言："小水不通是为癃闭，此最危最急症也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。"

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.临床表现为小便量少，排尿困难，甚或小便闭塞不通。其中小便不畅，点滴而短少为癃；小便闭塞，点滴不通为闭。

2.可伴有少腹胀急疼痛，但无尿道疼痛感。

3.多见于老年男性、产后妇女及腹部手术后患者，常有淋证、水肿病史。

4.有外感病史，或既往有水肿、淋证、消渴等病史。

5.血常规、血肌酐、尿素氮、血钙、血磷、超声、X线影像学、静脉肾盂造影、尿比重、尿渗透压、尿钠浓度、尿钠排泄分数等，有助于诊断。

（二）鉴别诊断

1.淋证

癃闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的证候。但癃闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出；而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。正如
《医学心悟·小便不通》所言："癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难通。"但淋证日久不愈，可发展成癃闭，而癃闭感受外邪，常可并发淋证。

2.水肿

癃闭与水肿临床都表现为小便不利、小便量少，但水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸水、腹水，并无水蓄膀胱之证候；而癃闭多不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.辨主因

尿热赤短涩，舌红苔黄，脉数者属热；口渴欲饮，咽干，气促者，多为热壅于肺；口渴不欲饮，小腹胀满者，多为热积膀胱；时欲小便而不得出，神疲乏力者，多属虚；年老排尿无力，腰膝酸冷者，为肾虚命门火衰；小便不利兼有小腹坠胀，肛门下坠者，为脾虚中气不足；尿线变细或排尿中断，腰腹疼痛，舌质紫暗者，属尿道瘀阻。

2.辨虚实

癃闭的辨证以虚实为纲。实证当辨湿热、肺热、肝郁、浊瘀之偏盛；虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。起病急骤，病程较短者，多实；起病较缓，病程较长者，多虚。体质较好，症见尿流窘迫，赤热或短涩，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数，属于实证；体质较差，症见尿流无力，精神疲乏，舌质淡，脉沉细弱者，多属虚证。

3.辨缓急

水蓄膀胱，小便闭塞不通者病急；小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者病缓。由
"癃"转 "闭"，为病情加重；由 "闭"转 "癃"，为病情减轻。

（二）治则治法

癃闭的治疗，遵循
"六腑以通为用"的原则，但通利之法，又因证候虚实之不同而异。实证者宜清邪热、利气机、散瘀结；虚证者宜补脾肾、助气化。不可不经辨证，滥用通利小便之法。对水蓄膀胱之急证，应同时配合针灸、导尿、热敷、取嚏等法急通小便。

（三）分证论治

1.实证

（1）膀胱湿热证

临床表现：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。

治法：清利湿热，通利小便。

代表方：八正散。

本方有清热解毒、利湿通淋之功，由瞿麦、萹蓄、栀子、甘草梢、木通、大黄、灯心草组成。若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿热的作用；若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心火，利湿热；若湿热久恋下焦，又可导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地黄、车前子、川牛膝等，以滋肾阴、清湿热而助气化；若因湿热蕴结日久，三焦气化不利，症见小便量极少或无尿，面色晦滞，舌质暗红有瘀点、瘀斑，胸闷烦躁，小腹胀满，恶心泛呕，口中尿臭，甚则神昏等，系浊毒入血，上攻于清空，治宜降浊和胃，清热化湿，通闭开窍，佐以活血化瘀，方用黄连温胆汤加大黄、丹参、生蒲黄、泽兰、白茅根、川木通等。

（2）肺热壅盛证

临床表现：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。

治法：清泄肺热，通利水道。

代表方：清肺饮。

本方有清泄肺热、利水通淋之功，由茯苓、黄芩、桑白皮、麦冬、车前子、山栀、木通组成。若见心胸烦热，舌尖红，口舌生疮，加黄连、竹叶等以清泻心火；若大便不通，可加杏仁、大黄以宣肺通便，通腑泄热；若口渴引饮，神疲气短，可合生脉散以益气养阴；若兼表证而见头痛，鼻塞，脉浮者，可加薄荷、桔梗以解表宣肺。

（3）肝郁气滞证

临床表现：小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。

治法：疏利气机，通利小便。

代表方：沉香散。

本方疏利气机、通利水道、活血通络，由沉香、橘皮、当归、王不留行、石韦、冬葵子、滑石、白芍、甘草组成。若抑郁恼怒、便秘腹胀，可合六磨汤加减，以增强疏肝理气之功；若潮热颧红、少腹胀痛，伴舌红，苔薄黄者，可加丹皮、山栀等以清肝泻火。

（4）浊瘀阻塞证

临床表现：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗，或有瘀点，脉涩。

治法：行瘀散结，通利水道。

代表方：代抵当丸。

本方有攻下逐瘀、通经活络之功，由当归尾、穿山甲、桃仁、大黄、芒硝、生地黄、肉桂组成。若面色紫暗，口唇、爪甲青紫，腹痛明显，瘀血现象较重，可加红花、川牛膝、三棱、莪术以增强其活血化瘀的作用；若病久血虚，面色不华，治宜养血行瘀，可加黄芪、丹参、赤芍；若一时性小便不通或胀闭难忍，可加麝香0.03～0.1g置胶囊内吞服，以急通小便，此药芳香走窜，能通行十二经，传遍三焦，药力较猛，切不可多用，以免伤人正气，孕妇忌服；若由于尿路结石而致尿道阻塞，小便不通，可加用金钱草、鸡内金、冬葵子、萹蓄、瞿麦以通淋利尿排石治疗。

2.虚证

（1）中气不足证

临床表现：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短声低，舌质淡，苔薄，脉细弱。

治法：升清降浊，化气行水。

代表方：补中益气汤合春泽汤。

补中益气汤具有补中益气、升阳举陷的功效，由炙黄芪、党参、炙甘草、当归、白术
（炒）、升麻、柴胡、陈皮、生姜、大枣组成；春泽汤益气健脾、利水渗湿，由五苓散
（白术、泽泻、猪苓、茯苓、桂枝）加人参共六味药物组成。若伴口干明显、头晕、手足心热、舌质红，出现气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，可加山药、熟地黄
（补阴益气煎）；若脾虚及肾，而见小便不通、口不渴、足心热，可合滋肾通关丸，加用知母、黄柏、肉桂。

（2）肾阳衰惫证

临床表现：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝酸软无力，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。

治法：温补肾阳，化气利水。

代表方：济生肾气丸 《济生方》。

本方有益气温阳、化气利水之功，由肉桂、附子、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、车前子、川牛膝组成。若老人精血俱亏，病及督脉，而见形神萎顿，腰脊酸痛，治宜香茸丸
（鹿茸、当归、麝香、川乌、雄羊肾），以补养精血、助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火势微，致三焦气化无权，浊阴不化，症见小便量少，甚至无尿，头晕头痛，恶心呕吐，烦躁，神昏者，治宜千金温脾汤
（附子、大黄、芒硝、当归、干姜、人参、甘草）合吴茱萸汤
（吴茱萸、生姜、人参、大枣）以温补脾肾、和胃降逆。

四、预防调护

锻炼身体，增强抵抗力，保持心情舒畅，切忌忧思恼怒；消除诸多因素，如忍尿、压迫会阴部、外阴不洁、过食肥甘辛辣、过量饮酒、贪凉、纵欲过劳等外邪入侵和湿热内生；积极诊治淋证、水肿等肾系病证等，对防治癃闭均有重要意义。

五、小结

癃闭是以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，甚则小便闭塞不通，点滴全无为临床特征的一类病证。癃闭的病位在膀胱，但和肾、脾、肺、肝、三焦均有密切的关系。其主要病机为上焦肺之气不化，肺失通调，水道不利；中焦脾之气不化，脾虚不能升清降浊；下焦肾之气不化，肾气亏虚，气不化水，或肾阴不足，水府枯竭；肝郁气滞，使三焦气化不利，尿路滞塞，小便不通。诊断癃闭应确定是膀胱无水证，还是水蓄膀胱证。若属膀胱无水症，则应准确测定每日的尿量。本病需与淋证、水肿等进行鉴别。癃闭的辨证以辨虚实为主，其治疗应根据
"六腑以通为用"的原则，着眼于通。但通法，因证候的虚实而异，实证治宜清湿热，散瘀结，利气机而通利水道；虚证治宜补脾肾，助气化，使气化得行，小便自通。同时，还要根据病因病机、病位不同，进行辨证论治，不可滥用通利小便之品。内服药物缓不济急时，应配合导尿或针灸以急通小便。

六、中西合参

癃闭涉及西医学中多种疾病，限于篇幅，本节仅介绍前列腺增生症的辨证用药研究。

（一）前列腺增生的辨证论治

刘洪源等将本病分为4型：肾阳亏虚型，方用金匮肾气丸加减；下焦血瘀型，方用桂枝茯苓丸加味；肺热气闭型，方用当归贝母苦参丸加味；膀胱湿热型，方用八正散加减。

（二）中西医联合用药治疗前列腺增生

宋伟强应用济生肾气丸联合非那雄胺治疗肾虚血瘀证良性前列腺增生患者142例，结果显示联合用药可调节肾虚血瘀证前列腺患者性激素平衡，缩小前列腺体积，改善下尿路梗阻症状，效果优于单用非那雄胺。章卓睿等应用桂附地黄丸联合坦洛新治疗良性前列腺增生症60例，结果表明联合用药能明显改善患者下尿路症状。陈定军等采用癃闭通汤联合盐酸坦索罗辛缓释胶囊治疗本病，结果表明联合用药治疗者临床疗效显著，可有效改善患者临床症状，安全性稳定。

（三）穴位敷贴疗法

刘士敏等选用关元、神阙、中极三个穴位，利用穴位贴敷的中药性味辛温行散，通过穴位贴敷，刺激和作用于体表腧穴达到以温经通脉利水的作用，研究结果显效占33.7%，有效占50%，治疗效果好。胡海兵等采用免煎中药穴位贴敷，免煎中药组方为肾气丸加蜂蜜、醋适量调成糊状备用，敷于关元穴、肾俞穴，能明显改善患者的临床症状，降低其残余尿量，提高良性前列腺增生患者的生活质量。

（四）中药坐浴

王良生采用中药浸浴，药液由黄连、黄芩、黄柏、栀子、大黄、乳香、没药、冰片组成，煎水3000～5000
mL，坐浴20～30
min，每日2次，观察68例，总有效率为92.69%。王兰香等则采用前列腺按摩结合中药坐浴治疗重度良性前列腺增生，药液由水蛭、白花蛇舌草、肉桂、黄柏、车前子、三棱、莪术、大黄、红花、荔枝核，每次20～40min，每日2次，观察3个月，治疗组有效率为97.5%，中药坐浴治疗重度前列腺增生能减少前列腺体积与残余尿量，促进临床症状的缓解。

参考文献

[1]刘洪源，胡海翔.胡海翔教授治疗前列腺增生症经验.长春中医药大学学报，2012，28（6）：1007-1009.

[2]宋伟强.济生肾气丸联合非那雄胺对肾虚血瘀证前列腺增生的临床效果分析.中医药导报，2016，22（22）：77-79

[3]章卓睿，孙昌友，杨峻峰，等.桂附地黄丸联合盐酸坦洛新治疗良性前列腺增生症60例.中国实验方剂学杂志，2015，21（9）：192-195

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[7]王良生.中西医结合治疗前列腺增生症68例疗效观察
[J].中国医药指南，2011，9（15）：118-119.

[8]王兰香，周瑾，师明新.局部按摩结合中药坐浴治疗重度前列腺增生40例
[J].河南中医，2015，35（11）：2803-2805.

（孟 元 赵文景）

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第七章 气血津液病证

☞ 学习目的

掌握气血津液的基本概念和生理病理特点，以及气血津液失常导致的郁证、血证、痰饮、消渴、虚劳、肥胖等病证的病因病机，诊断及鉴别诊断，辨证论治。

☞ 学习要点

郁证的概念，基本病机及治疗原则，分证论治；血证的概念，基本病机，治疗原则，分证论治；痰饮的概念，治疗原则，分证论治；消渴的概念，基本病机，分证论治，后期变证；自汗、盗汗的概念，分证论治；内伤发热与外感发热鉴别，分证论治；虚劳的概念，与一般虚证区别，辨证治疗原则，分证论治；肥胖的分证论治。

气与血是人体生命活动的动力源泉，又是脏腑功能活动的产物。脏腑的生理现象、病理变化，均以气血为重要的物质基础。津液是人体正常水液的总称，也是维持人体生理活动的重要物质。津液代谢失常多继发于脏腑病变，而它又会反过来加重脏腑病变，使病情进一步发展。

气血津液病证主要病因病机是指在外感或内伤等病因的影响下，引起气、血、津、液的运行失常，输布失度，生成不足，亏损过度。内科的多种病证均不同程度地与气血津液有关，包括气机郁滞引起的郁证；血溢脉外引起的血证；水液停聚引起的痰饮；阴津亏耗引起的消渴；津液外泄过度引起的自汗、盗汗；气血阴阳亏虚或气血水湿郁遏引起的内伤发热；气虚痰湿偏盛引起的肥胖；气血阴阳亏损、日久不复引起的虚劳等。

治疗当分虚实，结合气血津液之间的关系，补益其亏损不足，纠治其运行失常；根据发病脏腑的不同特点进行辨证施治，虚证尤其应重视补益脾胃。

根据气血津液的生理功能和病机变化特点，将郁证、血证、痰饮、消渴、自汗、盗汗、内伤发热、肥胖、虚劳、癌病等归属于气血津液病证，本章介绍郁证、血证、痰饮、消渴、自汗、盗汗、肥胖、虚劳。

郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以情绪低落、忧郁不畅、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。根据郁证的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点，主要见于西医学的抑郁障碍、焦虑障碍、癔病、躯体症状障碍、各系统神经症等；另外，也见于更年期综合征情绪障碍及反应性精神病。当这些疾病出现郁证的临床表现时，可参考本节辨证论治。

《内经》中虽无郁证病名，但已经详细地介绍了各种情志致病，其中有一些与郁证的内涵相同或相近，并认为情志致病与外感六淫不同，是直接伤及五脏。《素问·六元正纪大论》提出："木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。"《素问·举痛论》曰："思则心有所存，身有所归。正气留而不行，故气结矣。"东汉张仲景初步建立了较为完整的郁证辨证论治体系，其在
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于脏躁及梅核气两种病证，所提出的治疗方药沿用至今，属于郁证的范畴，并且创造了一系列的郁证方剂，如小柴胡汤等。

到唐宋金元时期，对郁证的研究逐步深入。元代李东垣提出气虚致郁。朱丹溪在
《丹溪心法·六郁》中提出："气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。"即气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁"六郁"，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。张子和提出肝脾郁的结论。明代虞抟
《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容，如
《古今医统大全·郁证门》说："郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。"《景岳全书·郁证》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。《临证指南医案·郁》所载的病例，均属情志之郁，治则涉及疏肝理气、苦辛通降、平肝息风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法，用药清新灵活，颇多启发，并且充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义，认为
"郁证全在病者能移情易性"。综上可知，郁有广义、狭义之分。广义的郁，包括外邪、情志等因素所致的郁在内；狭义的郁，即单指情志不舒为病因的郁。明代以后的医籍中记载的郁证，多单指情志之郁而言。

一、病因病机

（一）病因

情志内伤是郁证的致病原因。但情志因素是否造成郁证，除与精神刺激的强度及持续时间的长短有关之外，也与机体本身的状况有极为密切的关系，正如
《杂病源流犀烛·诸郁源流》指出："诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。"说明机体的
"脏气弱"是郁证发病的内在因素。

1.愤懑郁怒

厌恶憎恨、愤懑恼怒等精神因素，均可使肝失条达，气机不畅，以致肝气郁结而成气郁。因气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，气郁日久，影响及血，使血液运行不畅而形成血郁。若气郁日久化火，则发生肝火上炎的病变，而形成火郁。津液运行不畅，停聚于脏腑、经络，凝聚成痰，则形成痰郁。郁火耗伤阴血，则可导致肝阴不足。

2.忧愁思虑

由于忧愁思虑、精神紧张，或长期伏案思索，使脾气郁结，或肝气郁结之后横逆侮脾，均可导致脾失健运，使脾的消磨水谷及运化水湿的功能受到影响。若脾不能消磨水谷，以致食积不消，则形成食郁。若不能运化水湿，水湿内停，则形成湿郁。水湿内聚，凝为痰浊，则形成痰郁。火热伤脾，饮食减少，气血生化乏源，则可导致心脾两虚。

3.情志过极

所愿不遂，精神紧张，家庭不睦，遭遇不幸，忧愁悲哀等精神因素，损伤心脾，使心失所养而发生一系列病变。若损伤心气，以致心气不足，则心悸、短气、自汗；耗伤心阴以致心阴亏虚，心火亢盛，则心烦、低热、面色潮红、脉细数；心失所养，心神失守，以致精神惑乱，则悲伤哭泣，哭笑无常。心的病变还可进一步影响到其他脏腑。

4.阳气不足

气机郁结是构成人体的极精微物质，是生命活动的基础。阳气是具有温煦、推动、兴奋、升举等功能。阳气充足，通行流畅，则精神慧爽；阳气不足则人体气机推动无力，致气机郁结，情志不舒，形成气滞、血瘀、津停、痰凝甚至阴火等病理产物。阳气不足致郁，在心可见神疲乏力、少气懒言等心阳不足之象；在肝则见疲劳慵懒、神色失荣等；在脾可见食欲减退、形体消瘦、肢体倦怠等；在肺则见声低息微、胸闷气短等肺气虚衰之象；在肾则一身阳气之根本乏源，主导机体阳气之不足。可见机体的阳气不足可表现在全身及各脏腑的低动力症状中。

（二）病机

郁证的病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾。肝喜调达而主疏泄，气机郁滞，引起五脏功能失调。肝气郁结，横逆犯脾，则致肝脾失和；气郁日久，化火扰心，可致心肝火旺；忧思伤脾，思则气结，既可导致气郁生痰，又可因生化无源、气血不足，而形成心脾两虚，或心神失养之证。更有甚者，肝郁化火，火郁伤阴，心失所养，肾阴被耗，还可出现阴虚火旺，或心肾阴虚。

病机的重点在于气机郁滞。由于本病始于肝失条达、疏泄失常，故以气滞为先。气郁则湿聚、酿痰、化热、积食而见湿、痰、热、食诸郁；气郁日久，血行不畅，而致血郁，但均以气机郁滞为病理基础。《临证指南医案·郁》指出："郁则气滞，气滞久则必化热，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴。"

病理性质有虚实之分。初起以气、湿、痰、火、血、食郁滞为主，多属实证，日久或因火郁伤阴而导致阴虚火旺、心肾阴虚，或因脾伤气血生化不足，心神失养，出现心脾两虚，转为虚证，或见虚实夹杂，如
《类证治裁·郁证》云："七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。"

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.以忧郁不畅，情绪低落，兴趣减低，心绪不宁，胸胁胀满疼痛，或易怒易哭，或咽中如有炙脔为主症。

2.大多数患者发病前有明确的负性生活事件应激史，或者压力史及疲劳史，而且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。

3.可见各系统检查和实验室检查正常，亦可继发或伴发于其他器质性疾病。

（二）鉴别诊断

1.虚火喉痹

梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒，长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。

2.噎膈

噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，食管检查常有异常发现。

3.癫病

郁证中的脏躁一证，需与癫病相鉴别。脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，发作时症状轻重常受暗示影响，在不发作时可如常人。而癫病则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.辨别证候虚实

六郁证变，即气郁、湿滞、痰结、化火、血郁、食积，均属实；而心、脾、肝的气血或阴精亏虚或阳气不足所导致的证候则属虚。

2.辨明六郁和受病脏腑

郁证以气郁为主要病变，一般说来，气郁、火郁、血郁主要关系于肝；湿郁、痰郁、食郁主要关系于脾；而虚证则可涉及心、肝、脾、肺、肾五脏。

（二）治则治法

理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁证的基本原则。正如
《医方论·越鞠丸》方解中云："凡郁证必先气病，气得疏通，郁之何有？"对于实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有湿滞、痰结、热郁、血瘀、食积等而分别采用化湿、祛痰、降火、活血、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾，或温阳益气。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。

郁证一般病程较长。在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，祛痰而不伤正，清热而不败胃，活血而不破血。在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻，温阳益气而不过热。正如
《临证指南医案·郁》指出的治疗郁证
"不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宜通而不揠苗助长"。

除药物治疗外，情志调整和心理疏导对郁证有极为重要的作用。解除致病原因，使病人正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，可以促进郁证好转、痊愈。

（三）分证论治

1.肝气郁结证

临床表现：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。

治法：疏肝解郁，理气畅中。

代表方：柴胡疏肝散。

本方具有疏肝理气、活血止痛之功效，由柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎、芍药、甘草组成。胁肋胀满疼痛较甚者，可加郁金、青皮、佛手疏肝理气；肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作，脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、苏梗、法半夏和胃降逆；兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞；肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、茯苓、乌药、白豆蔻以健脾除湿，温经止痛；兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点、瘀斑，可加当归、丹参、郁金、红花以活血化瘀。

2.气郁化火证

临床表现：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。

治法：疏肝解郁，清泻肝火。

代表方：丹栀逍遥散。

本方具有疏肝解郁、清肝泻火之功，系逍遥散加丹皮、栀子组成。热势较甚，口苦、大便秘结者，可加龙胆草、大黄以泻热通腑；肝火犯胃而见胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐者，可加黄连、吴茱萸
（即左金丸）以清肝泻火，降逆止呕；肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜以清热平肝；热盛伤阴，而见舌红少苔、脉细数者，可去原方中当归、白术、生姜之温燥，酌加生地黄、麦冬、山药以滋阴健脾。

3.血行郁滞证

临床表现：精神抑郁，性情急躁，头痛，失眠，健忘，或胸胁疼痛，或身体某部有发冷或发热感，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。

治法：活血化瘀，理气解郁。

代表方：血府逐瘀汤。

该方有活血化瘀、理气解郁之功，由桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡组成。

4.痰气郁结证

临床表现：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，舌苔白腻，脉弦滑。本证亦即
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所云
"妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之"之症。《医宗金鉴·诸气治法》将本症称为
"梅核气"。

治法：行气开郁，化痰散结。

代表方：半夏厚朴汤。

该方有开郁、化痰、散结之功，由厚朴、紫苏、半夏、茯苓、生姜组成。湿郁气滞而兼胸胁痞闷、嗳气、舌苔腻者，加香附、佛手片、苍术以理气除湿；痰郁化热而见烦躁、舌红、苔黄者，加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连以清化痰热；病久入络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄以活血化瘀。

5.心神惑乱证

临床表现：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫，舌质淡，脉弦。多见于女性，常因精神刺激而诱发。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》将此种证候称为
"脏躁"。

治法：甘润缓急，养心安神。

代表方：甘麦大枣汤。

本方缓急、养心安神，由甘草、小麦、大枣组成。血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地黄、珍珠母、钩藤以养血息风；躁扰、失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等以养心安神；表现喘促气逆者，可合五磨饮子以开郁散结、理气降逆。

在发作时，可根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗，并结合语言暗示、诱导，以控制发作，解除症状，常能收到良好效果。一般病例可针刺内关、神门、后溪、三阴交等穴位；伴上肢抽动者，配曲池、合谷；伴下肢抽动者，配阳陵泉、昆仑；伴喘促气急者，配膻中。

6.心脾两虚证

临床表现：多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。

治法：健脾养心，补益气血。

代表方：归脾汤。

本方健脾养心、补益气血，由党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、茯苓、木香组成。心胸郁闷，情志不舒者，加郁金、佛手片以理气开郁；头痛加川芎、白芷以活血祛风而止痛。

7.心阴亏虚证

临床表现：情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。

治法：滋阴养血，补心安神。

代表方：天王补心丹。

天王补心丹滋阴养血、补心安神，由人参、玄参、丹参、茯苓、桔梗、远志、生地黄、当归、五味子、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、朱砂组成。心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸
（黄连、肉桂）交通心肾；遗精较频者，可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。

8.肝阴亏虚证

临床表现：情绪不宁，急躁易怒，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，或头痛且胀，面红目赤，舌干红，脉弦细或数。

治法：滋养阴精，补益肝肾。

代表方：滋水清肝饮。

滋水清肝饮有滋养阴精、补益肝肾之功，由熟地黄、当归、白芍、酸枣仁、山萸肉、茯苓、山药、柴胡、山栀子、丹皮、泽泻组成，系由六味地黄丸合丹栀逍遥散加减而成。肝阴不足而肝阳偏亢，肝风上扰，以致头痛、眩晕、面时潮红，或筋惕肉瞤者，加白蒺藜、决明子、钩藤、石决明以平肝潜阳，柔润息风；虚火较甚，表现低热，手足心热者，可加银柴胡、白薇、麦冬以清虚热；月经不调者，可加香附、泽兰、益母草以理气开郁，活血调经。

9.阳虚肝郁证

临床表现：情绪低落，心神不宁，胆怯恐惧，畏寒怕冷，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉弦细。

治法：温补肾阳，疏肝解郁。

代表方：温阳解郁方。

该方温肾时注意顾护真阴，由巴戟天、淫羊藿、柴胡、茯苓、泽泻、丹皮、山药、山萸肉、百合、远志、香附、郁金、砂仁、麦芽组成。因肾为水火之脏，内寄元阴元阳，阴阳任何一方的偏衰必会导致阴损及阳或阳损及阴，故温肾时注意顾护真阴。又依
《素问·宣明五气》载有
"五脏所恶......肾恶燥"之论，且气郁易生火，故治郁不可过用温热刚燥之剂，因此温肾解郁方中选用六味地黄汤加巴戟天、淫羊藿等温肾阳药，仿肾气丸之意以阴中求阳。

10.肝气虚证

临床表现：精神抑郁，心境低落，胁肋胀痛，或肝经所循部位疼痛等，腹胀便溏，善恐易惊，失眠多梦，食少纳呆，筋弱无力，爪甲不荣，男子遗精尿频，女子月经不调，舌胖或边有齿印，脉虚无力，细弱或虚弦。

治则：补气解郁。

代表方：黄芪解郁汤。

该方有补气解郁之功，由黄芪、丹参、柴胡、白芍、郁金、龙骨、牡蛎、枳壳、甘草组成。夹痰者加石菖蒲，远志；胸膈痞闷者加瓜蒌、厚朴，且枳壳改为枳实；焦虑不安者加琥珀末；失眠者加合欢皮、酸枣仁、夜交藤等。

四、预防调护

（一）精神调摄

《灵枢·百病始生》曰："喜怒不节则伤脏。"《素问·举痛论》亦云："余知百病生于气也。"说明情志活动的失常，可导致人体脏腑功能失调，气机紊乱，气机郁滞而发生郁证。因此调畅情志，使气机调畅，培养良好的心理素质，善于调节和减轻压力，能有效地预防郁证。正如
《素问·上古天真论》所云："恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？"

（二）饮食有节

饮食调节包括两方面内容：一是以适量为宜，不可饥饱失常；二是根据所需，各有所取，注意营养充分，不可饮食偏嗜。中医有
"药食同源"之说，即饮食既是食物，也是药物。五味入五脏，长期的饮食偏嗜，就会导致体内阴阳失调或营养成分的失衡，容易发生疾病。如酸味入肝，酸味食物，可引起肝气偏盛，若肝木乘脾土，则导致脾胃消化功能障碍。因此合理安排饮食，纠正不良的饮食习惯，是预防郁证发生的重要措施。

（三）起居有常

调摄起居主要有二：一是生活要有规律，作息符合四时阴阳消长变化，做到
"春夏养阳，秋冬养阴"。二是妥善处理日常生活事务，避免过度劳累，要保证充分睡眠。充分而有效的睡眠，可以恢复精力，精力足则神气旺，从而能有效地预防郁证的发生。

（四）适量运动

郁证是一种常见精神疾病，其原因除情志刺激因素外，还与机体营养不良、体质下降、抵抗力差等密切相关。当人体受到精神刺激时，是否发病，取决于自身正气的强弱。一般多采用对人体有利的有氧运动，强度以中等偏小为宜。尤其老年人，运动不能太过，以微出汗为度。

五、小结

郁证的主要临床表现为心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或咽中如有异物梗塞，或时作悲伤哭泣。郁证的病因是情志内伤，其病理变化与心、肝、脾、肾有密切关系。初病多实，以六郁见证为主，其中以气郁为病变的基础，病久则由实转虚，引起心、脾、肝、肾气血阴精及阳气的亏损，而成为虚证类型。临床上虚实互见的类型亦较为多见。

郁证可分为实证和虚证两类。实证以气机郁滞为基本病变，治疗以疏肝理气解郁为主，气郁化火者，理气解郁配合清肝泻火；兼有湿滞者，配合健脾燥湿或芳香化湿；气郁夹痰，痰气交阻者，理气解郁配合化痰散结；气病及血，气郁血瘀者，理气解郁配合活血化瘀；夹食积者，配合消食和胃。虚证宜补，针对病情分别采用养心安神、补益心脾、滋养肝肾、温阳益气等法。虚实互见者，则当虚实兼顾。郁证的各种证候之间有一定的内在联系，认识证候间的关系，对指导临床具有实际意义。郁证的预后与患者病史、体质、性格禀赋及环境有关，病情较轻者预后一般良好，也有相当一部分患者转为慢性，需要较长时间治疗。结合精神治疗及解除致病原因，对促进痊愈具有重要作用。

六、中西合参

（一）柴胡疏肝散用于治疗抑郁障碍的作用机制研究

抑郁障碍发病原因复杂，无规律可循，是一种患病率高、复发率高、致残率高的心境障碍。临床多见有情致低落的症状，可伴有行为、认知、躯体方面的障碍，严重者悲观厌世，有自残和自杀倾向，也有部分案例可见明显焦虑，以及明显的运动型激越。现代中医把抑郁障碍归为郁证的范畴。郁证由精神因素所引起，以气机郁滞为基本病变，柴胡疏肝散是
"疏肝解郁"的代表药物之一，由四逆散演化而来，出自张介宾
《景岳全书》。近些年来，柴胡疏肝散已经成为临床上治疗抑郁症的常用方剂之一，现代临床及药理对其进行了大量研究。

丁怀莹等在运用Meta分析的方法，评价柴胡疏肝散治疗原发性抑郁症的有效性及安全性。其通过系统检索多个国内外数据库的临床随机对照试验文章，并进行Meta分析。结果共纳入10篇文献，发现柴胡疏肝散治疗组在临床总有效率、汉密尔顿抑郁评分降低等方面均优于对照组，不良反应较少，安全性风险低。

柴胡疏肝散的复方成分比较复杂，有文献报道表明，柴胡疏肝散主要有效成分有黄酮类、皂苷类、酚酸类及萜类成分。其对单胺类神经递质的影响主要在DA、NE、EPI、5-HT等几个方面。研究认为，抑郁症的产生与中枢、外周5-HT、NE等下降、缺乏有关。刘英等建立慢性不可预见性温和应激抑郁大鼠模型，研究结果提示柴胡疏肝散抗抑郁可能与大鼠海马内5-HT和5-HT1A含量上调有关。其对神经营养因子同样有明显影响作用，神经营养因子能够影响神经元的存活、发育和凋亡，保护神经元，促进其修复和再生，是神经细胞生长和发育必不可少的一类蛋白质。许多研究表明，抑郁障碍的产生与脑内脑源性营养因子
（BDNF）的减少或者其功能的紊乱有关，增加脑内BDNF可以改善抑郁样症状。邓颖等用CUMS联合孤养法建立大鼠抑郁模型，用5.9g/kg柴胡疏肝散治疗大鼠2周，能够上调大鼠海马、杏仁核和额叶组织内的BDNF和络氨酸激酶受体B，表明柴胡疏肝散改善大鼠抑郁样行为作用机制可能与增加神经营养因子及其受体的表达有关。其还能对神经细胞损伤信号通路进行影响。慢性应激可致大脑各种结构及功能性损伤，这些区域的变化主要包括海马、杏仁核、前额叶的损伤和体积萎缩，神经活动发生减少，小胶质细胞密度降低等。研究表明，柴胡疏肝散可以有效增强神经可塑性。杜雅薇等发现给予2周3.5g/kg柴胡疏肝散可以增高肝气郁结大鼠海马CA3齿状回区细胞外调节蛋白激酶、磷酸化细胞外信号调节激酶的阳性细胞数，表明柴胡疏肝散可能是通过以上信号通路来保护海马内的神经元，缓解大鼠肝郁症状，治疗抑郁症。在神经内分泌方面，抑郁症的发生与神经内分泌的联系密切，尤其是下丘脑---垂体---肾上腺轴（HPA）、下丘脑---垂体---甲状腺轴。下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRH），促进促肾上腺皮质激素释放，因此使得糖皮质激素
（GC）被分泌并与糖皮质激素受体
（GR）结合，负反馈调节HPA轴抑制CRH释放。在急性和慢性刺激下，GC和GR亲和力下降，GR表达及敏感性降低，机体激素释放失调，导致神经元损伤最终引发抑郁症。樊蔚虹等发现7.875g/kg柴胡疏肝散治疗慢性应激大鼠3周后，大鼠下丘脑中CRH降低，机体内GC降低且GR增加，表明柴胡疏肝散可能通过调节下丘脑释放的CRH及GC含量来抑制亢进的HPA轴达到抗抑郁的效果。而在氧化应激方面，吴金霞等研究柴胡疏肝散
（CSGS）体外抗氧化活性能力，识别抗氧化活性成分并评价其对CSGS治疗抑郁症的调控能力。其将CSGS进行拆方研究，采用DPPH法测定各配伍方自由基清除能力；高效液相色谱法
（HPLC）建立特征图谱，利用正交投影偏最小二乘法研究特征峰与药效的相关性，根据变异权重系数来辨识显著活性成分。结果发现CSGS组方药材对抗氧化药效贡献的大小依次为枳壳>陈皮>川芎>柴胡>香附>白芍>甘草，鉴定出3个具有显著抗氧化活性的成分，分别为橙皮苷、新橙皮苷和芸香柚皮苷。3个抗氧化活性成分与CSGS治疗抑郁症所调控的相关酶的分子对接打分结果均显示良好的结合能力。最终认为橙皮苷、新橙皮苷和芸香柚皮苷是CSGS体外抗氧化活性的主要有效成分且在CSGS治疗抑郁症中可能发挥了一定的调控作用。在对基因及其表达方面，范琪琪探讨柴胡疏肝散治疗抑郁症的临床疗效及抗抑郁作用机制。其通过临床纳入60例中度抑郁症患者，随机分成两组，治疗8周后比较两组患者抑郁症状改善情况、血清抗抑郁标志物的变化。其在实验研究方面以健康
Wistar大鼠作为空白组，同时制备CUMS抑郁模型大鼠，根据给药差异随机组并测定柴胡疏肝散对海马区神经炎症因子水平的影响，最终发现柴胡疏肝散联合帕罗西汀治疗抑郁症对比单用帕罗西汀疗效更为显著：柴胡疏肝散可以减少CUMS大鼠TNF-α释放，下调NF-kB；同时能促进受抑制Tr-κB的表达；提高模型大鼠海马突触蛋白PSD95和GluR1蛋白表达。杨军平等采用免疫组化法检测大鼠海马及大脑皮层c-fos、c-jun的表达，探讨柴胡疏肝散对受体后传导通路中第三信使即早基因表达的影响，证实柴胡疏肝散的疏肝解郁作用与脑中枢机制部位即早基因表达的下调有一定的关系。结果提示：柴胡疏肝散对
"怒伤肝"大鼠的即早基因的表达具有下调作用。

（二）对焦虑抑郁状态郁证的用药研究

胡玉琳等观察加味丹栀逍遥散治疗郁证
（焦虑抑郁状态）肝郁气滞证的临床疗效。其将64例受试者依照随机数字表分为治疗组、阳性对照组各32例。治疗组给予加味丹栀逍遥散，阳性对照组口服黛力新，用药时间为4周。结果发现加味丹栀逍遥散能明显减低受试者的中医症候量表积分、HAMA量表积分、HAMD量表积分、PSQI量表积分。中医症候量表总有效率为84.38%，HAMA量表总有效率为87.50%，HAMD
量表总有效率为78.13%，PSQI量表总有效率为87.50%。加味丹栀逍遥散治疗郁证
（焦虑抑郁状态）肝郁气滞证是有效且安全的，其在改善中医症状、精神焦虑症状、抑郁症状及失眠症状上与阳性对照药黛力新疗效相当，在改善躯体焦虑症状参考文献

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（张 成 许凤全）

凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾病，均统称为血证。根据出血部位的不同而有齿衄、鼻衄、咳血、吐血或呕血、便血、尿血及肌衄等，如果眼、耳、口、鼻、肌肤出血，以及咳血、呕血、便血、尿血并现者为大衄。西医中的多种急、慢性疾病引起的出血，包括五官、呼吸、消化、肝胆、泌尿系统有出血症状者，均可以参照本节辨证论治。

早在
《内经》就记载了出血的病证，对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《内经》认为血证的形成与外感时邪、情志内伤及饮食劳倦相关，如
"少阴司天，热淫所......寒热咳喘，唾血血泄"，"太阴司天，湿淫所胜......咳唾则有血"，"怒则气逆，甚则呕血"，"卒然多食饮则肠满，起居不节，用力过度则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血"等。汉代张仲景在
《金匮要略》中将数种血证与有关病证列为一个篇章，最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤、赤小豆散等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。隋代
《诸病源候论·血病诸候》将血证称为血病，对各种血证的病因病理有较详细的论述。唐代
《备急千金要方》收载治疗血证的方剂，如犀角地黄汤至今仍广泛应用。宋代严用和
《济生方·失血论治》认为血证的病因有
"大虚损，或饮酒过度，或强食过饱或饮啖辛热，或忧思恙怒"等，病机强调
"血之妄行也，未有不因热之所发"。金代刘完素
《素问玄机原病式·热类》也认为失血主要由热盛所致。而李杲
《脾胃论·脾胃盛衰论》提出："夫脾胃不足，皆为血病。"认为脾胃不足，元气亏虚，阴火上炎是导致血病的关键因素。元代朱丹溪强调阴虚火旺是导致出血的重要原因，《平治荟萃·血属阴难成易亏论》说："阴气一亏伤，所变之证，妄行于上则吐衄，衰涸于外则虚劳，妄返于下则便红。"明代虞抟
《医学正传·血证》率先将各种出血归纳在一起，以 "血证"名之。缪希雍
《先醒斋医学广笔记·吐血》则提出了治吐血三要法，即 "宜行血不宜止血"
"宜补肝不宜伐肝""宣降气不宣降火"，一直为后代医家所推崇。张介宾
《景岳全书·杂证谟·血证》对血证做了比较系统的归纳，提纲挈领地将出血的病机概括为
"火盛"及 "气伤"两个方面。清代唐容川所著 《血证论》更为系统完善，提出
"止血、消瘀、宁血、补虚"血证四法的大纲，还提出了血证
"忌汗、禁吐、主下、宜和"四要，目前仍具有指导意义。清代吴澄
《不居集》强调治血证以气为主，贯通寒热虚实，创立
"降气、导瘀、温中、温散、补气、补益、阻遏、升阳"之治血八法，同时还指出
"诸家之法，均不可废"。

一、病因病机

（一）病因

血证主要由感受外邪、饮食不节、劳倦过度、情志过极、跌扑闪挫、久病或热病等多种原因导致。

1.感受外邪

外邪侵袭或因热病损伤脉络而引起出血，其中以热邪及湿热所致者为多，如风、热、燥邪损伤上部脉络则引起衄血、咳血、吐血，热邪或湿热损伤下部脉络则引起尿血、便血。

2.五志过极

情志不遂，恼怒过度，肝气郁结化火或肝火上逆犯肺引起衄血、咳血，肝火横逆犯胃则引起吐血，心火下移小肠则可引起尿血。

3.饮食不节

嗜酒过多以及过食辛辣肥甘厚腻之品，酿湿生热，热伤脉络则可引起衄血、咳血、吐血、便血或损伤脾胃，脾阳虚衰，血失统摄，而引起吐血、便血等。

4.七情劳欲

劳神伤心、思虑伤脾、房劳伤肾或年老失养，导致心、脾、肾气阴亏损。若伤于气则气虚不能摄血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑等；若伤于阴则阴虚火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑诸血证。

5.久病体虚

久病之后阴精暗耗以致阴虚火旺，迫血妄行则致出血或久病正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而致出血；久病入络或离经之血阻于脉络、血脉瘀阻、血不循经亦可致出血。

6.跌扑闪挫

起居不慎、跌扑闪挫导致气机阻滞、血不循经亦可出现出血。

（二）病机

血证的基本病机可以归纳为两大类：其一为火热熏灼、迫血妄行；其二系气虚不摄、血溢脉外。如
《景岳全书·血证》云："血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。"

火有虚实，气有盛衰。从证候虚实的角度来说，由气火亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者则属于虚证。实证和虚证虽然各有其不同的病因病机，但是在疾病发展过程中又常常出现由实证向虚证的转化。如开始为气火亢盛，迫血妄行，但在反复出血之后则可出现阴血亏损、虚火内生的表现；或因出血过多，血去气伤，以致气损及阳，甚则血随气脱之危候。此外，出血之后离经而未排出体外的血液留于体内，蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行，从而使出血反复难止。因此，瘀血既是出血的病理产物，也是引起出血的病因。

血证的预后，主要与下述三个因素有关：一是引起血证的原因，一般来说，外感易治，内伤难愈，新病易治，久病难疗。二是与出血量的多少密切有关，出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重证。三是与兼见症状有关，出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重，如
《景岳全书·血证》说："凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。"

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.证候特征：即表现为血液从口、鼻、耳、目、尿道、肛门或皮肤等而外溢。有些可以因情绪激动、饮食不慎等因素而诱发，有些则无明显诱发因素而于无意中发现。根据病程之长短、病势之缓急，部分病人可伴见乏力、头晕、心慌、汗出等。

2.理化检查：临床可结合患者血常规、尿常规、大便常规、隐血试验等检查。

3.不同部位出血的特点：

（1）鼻衄 凡血自鼻道外溢而非倒经、外伤所致者即为鼻衄。

（2）齿衄 血自齿龈或齿缝中外溢且排除外伤者，即可诊断为齿衄。

（3）咳血
血自肺或气道而来，经咳嗽而出者，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红或痰血相兼，痰中带血，多有慢性咳喘、肺痨等病史。

（4）吐血
发病急骤，吐前常有恶心、胃脘部不适、乏力、头晕等不适症状。血随呕吐而出，常伴食物残渣等胃内容物，血色多为暗红色或鲜红色，患者多有消化性溃疡或肝硬化等病史。

（5）便血
大便鲜红或紫暗或与粪便混杂甚至呈柏油样便，大便次数增多，常常有溃疡、痔疮或肝病等病史。

（6）尿血 小便中混有血液或夹有血丝，排便时无疼痛。

（7）紫斑
皮肤出现青紫斑点，小的如针尖大小，大的则融合成片，压之不褪色。紫斑好发于四肢，以下肢为多，重者可伴鼻衄、齿衄、便血、尿血、崩漏等。

（二）鉴别诊断

1.吐血

需与鼻腔、口腔及咽喉出血相鉴别。吐血经呕吐而出，血色多紫暗，一般夹有食物残渣，呕吐之前常有胃脘部不适，常有胃病或肝病病史；鼻腔、口腔及咽喉出血多为鲜红色，不夹食物残渣，做五官科检查即可明确诊断。

2.便血

（1）便血与痔疮相鉴别
二者都可见大便下血，但痔疮下血表现为便时或便后出血，血色多为鲜红色，常常伴有肛门疼痛或肛门异物感，肛门直肠检查可发现痔疮，二者不难鉴别。

（2）便血与痢疾相鉴别
痢疾初起有发热、恶寒等不适症状，其便血为脓血相兼，且有腹痛、里急后重、肛门灼热等证。便血无里急后重症状，二者亦可结合大便常规及隐血试验以辅助鉴别。

3.尿血

（1）尿血与血淋相鉴别
二者均可表现为血液从尿道而出，但血淋伴有便时尿道疼痛或灼热不适，尿血则无疼痛不适症状。

（2）尿血与石淋相鉴别
二者均可有血随尿出，但石淋尿中时有砂石，小便涩滞不畅，时有小便中断，多伴有腰腹绞痛等症状，若砂石从小便而出则痛止。

4.咳血

（1）咳血与吐血相鉴别
二者血液均经口而出，但咳血是由肺或气道而来，经咳嗽而出，血色多鲜红，常混杂有痰液，咳血之前多伴有咳嗽、胸闷等症状，大便一般不呈黑色。吐血是血自胃中而来，经呕吐而出，血色多为紫暗色，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或恶心、胃痛等不适症状，吐血之后无痰中带血，大便多呈黑色。

（2）咳血与口腔出血相鉴别
齿龈、鼻咽部及口腔部其他部位的出血常为纯血或随唾液而出，血量少，常有鼻咽部或口腔部病变或相应症状。

5.鼻衄

（1）内科鼻衄与外伤鼻衄相鉴别
因外伤等引起的鼻腔出血多在损伤的一侧，且经局部止血后不再出血，一般无全身症状，与内科所论鼻衄有别。

（2）内科鼻衄与经行衄血相鉴别
经行衄血又称逆经、倒经，其发生与月经周期密切相关，多于经期或经行前期出现，与内科所论鼻衄机制不同。

6.齿衄

齿衄与舌衄相鉴别。齿衄为血液自牙龈或齿缝溢出；舌衄则为血自舌面而出，舌面常有针尖样出血点。

7.紫斑

（1）紫斑与丹毒相鉴别
丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如丹而得名，常常有局部皮肤灼热肿痛，与紫斑不难鉴别。

（2）紫斑与出疹相鉴别
紫斑为点状或片状的出血点，隐于皮下，压之不褪色，抚之不碍手；而疹高出于皮肤，压之褪色，抚之碍手。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.辨证候虚实

应依据病程之长短、病势之缓急辨别血证之虚实，一般初病多实，久病多虚；病势急者多实，病势缓者多虚；由火热迫血者属实，由阴虚火旺，气虚不摄，甚则阳气虚衰所致者属虚。

2.同一血证尚需辨病变部位不同

同一血证，可由不同病变脏腑引起，如咳血有在肺、在肝的不同；鼻衄有在肺、在胃和在肝的不同；齿衄有在胃、在肾的不同；尿血有在肾、在脾和在膀胱的不同等。

（二）治则治法

血证的治疗原则为治火、治气、治血。应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。《景岳全书·血证》说："凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。"治火者，应根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火，并应结合受病脏腑的不同，分别选用适当的方药。治气者，对实证当清气降气，虚证当补气益气，故
《医贯·血证论》说："血随乎气，治血必先理气。"治血者，唐宗海所著
《血证论》提出的通治四法实为血证治血之原则，即"止血""消瘀""宁血""补血"。止血即止已动跃奔腾于经脉中而尚未外溢之血，"止之使不溢出，则存得一分血，便保得一份命"；血止之后离经之血溢入体内而成瘀血，留着不去，壅塞气道可阻滞生机，必须消瘀；血止瘀消，但在数日或数十日后，其血复潮动而出，是血不安其经脉之故，必须用宁血之法，使血得安，方可防止其再发；血证虽常常因实邪所致，但
"邪之所凑，其正必虚"，血出之后，其虚益甚，急需补血。

（三）分证论治

以下分别叙述吐血、便血、尿血、咳血、鼻衄、齿衄、紫斑七个血证的辨证论治。

1.吐血

（1）胃热炽盛证

临床表现：吐血骤作，病势急迫，脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，血色鲜红或紫暗，常夹有食物残渣，呕吐物多有酸腐臭味，口臭，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清胃泻火，化瘀止血。

代表方：泻心汤。

泻心汤重在清胃泻火，由大黄、黄连、黄芩组成。出血多、病势急者可以合用十灰散
（大蓟、小蓟、侧柏叶、荷叶、茜草根、山栀、白茅根、大黄炭、棕榈皮）加减；胃气上逆而见恶心呕吐频繁者可合旋覆代赭汤以和胃降逆；胃热伤阴而出现口渴、口干、心烦、脉象细数，可加天花粉、麦冬、石斛以养胃生津。

（2）肝火犯胃证

临床表现：吐血色红或紫暗，口苦胁痛，心烦易怒，失眠多梦，口干，胃脘嘈杂不适，大便多干结，舌质红绛，脉弦数。

治法：清肝泻火，凉血止血。

代表方：龙胆泻肝汤。

龙胆泻肝汤为清热剂，具有清脏腑热、清泻肝胆实火及清利肝经湿热之功效，由黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草等组成。血热妄行、吐血量多势急者，可合用犀角地黄汤以加强凉血止血之力；胁痛甚者可加降香、郁金、制香附以理气通络；呕吐吞酸者可合用左金丸以加强清肝泻火、降逆止呕之力。

（3）气虚血溢证

临床表现：吐血绵绵不止，时轻时重，血色黯淡，神疲乏力，少气懒言，面色苍白，舌质淡，苔薄，脉细弱。

治法：益气健脾摄血。

代表方：归脾汤。

归脾汤重在益气养血，由白术、当归、茯神、黄芪、远志、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、炙甘草组成。若气损及阳，脾胃虚寒，症见肢冷畏寒、便溏者，宜加强温经止血之力，可加艾叶、灶心土以温经止血；若出血量多，气虚血损较甚者可去党参，加人参、仙鹤草、阿胶以益气养血。

此外，上述三种证候若吐血量多势急，患者出现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症状，则有气随血脱之虞，应宗
"有形之血不能速生，无形之气所当急固"的原则，应急以益气固脱治标，或结合西医方法积极救治。

2.便血

（1）肠道湿热证

临床表现：便血色红而黏，大便黏滞不爽或稀溏，或有腹痛，口干或口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热化湿，凉血止血。

代表方：地榆散。

地榆散重在凉血止血，由地榆炭、茜草根、炒黄芩、炒黄连、焦山栀、茯苓、槐角、炒当归、炒枳壳、防风等组成。若便血日久而出现湿热伤阴的表现，可酌加熟地炭、阿胶珠以养阴止血；若大便不畅，口干口苦较甚可加熟大黄、龙胆草以清肝利胆；若腹痛绵绵可加生白芍以缓急止痛。

（2）气虚不摄证

临床表现：病势较缓，出血绵绵不止，便血色红或紫暗，体倦食少，少气懒言，面色萎黄，心悸失眠，舌质淡，苔薄，脉细。

治法：健脾益气，摄血止血。

代表方：归脾汤。

归脾汤药物组成同前。中气下陷，神疲气短，头晕眼花，肛坠加柴胡、升麻，且要重用黄芪以益气升陷。

（3）脾胃虚寒证

临床表现：便血紫暗甚则呈黑色，腹部隐痛，手足不温，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉细涩。

治法：温中健脾，养血止血。

代表方：黄土汤。

黄土汤重在温经散寒、养血止血，由甘草、干地黄、白术、附子
（炮）、阿胶、黄芩、灶中黄土组成。阳虚较甚者去黄芩、干地黄之苦寒滋润，加炮姜炭、鹿角霜、艾叶等以加强温阳止血之力；若乏力、纳差加党参、黄芪以增益气健脾之力。轻症便血应注意休息，减少活动，重者则应卧床。若出现头晕、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等常为大出血的征兆，应积极抢救。

3.尿血

（1）下焦湿热证

临床表现：小便黄赤灼热，尿色鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐难安，舌质红或绛，苔黄，脉数。

治法：清热利湿，凉血止血。

代表方：小蓟饮子。

小蓟饮子重在凉血清热止血，由生地黄、小蓟、滑石、木通、蒲黄、藕节、淡竹叶、当归、山栀子、甘草等组成。热盛心烦口渴者加炒黄芩、麦冬、天花粉以清热养阴生津；尿血较重者加白茅根、血余炭以加强凉血止血；尿中夹有血块者加红花、三七、川牛膝以化瘀止血；大便秘结不下者加熟大黄缓下通便，并增散瘀止血之力。

（2）阴虚火旺证

临床表现：小便短赤带血，颧红潮热或盗汗，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质红，少苔，脉细数。

治法：滋阴降火，凉血止血。

代表方：知柏地黄汤。

知柏地黄汤重在清虚火滋肾阴，由熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏组成。潮热较甚者加青蒿、地骨皮、白薇以清退虚热；出血较多者加阿胶珠以养血滋阴止血。

（3）肾气不固证

临床表现：病程长，尿色淡红，头晕耳鸣，精神疲惫，腰酸腰痛，舌质淡红，苔薄，脉沉弱。

治法：滋肾固经止血。

代表方：无比山药丸。

无比山药丸具有健脾补肾的功效，由山药、熟地黄、杜仲、肉苁蓉、山茱萸、茯苓、菟丝子、巴戟天、泽泻、牛膝、五味子、赤石脂组成。腰脊酸痛，畏寒怕冷者加鹿角霜、狗脊以温补督脉；尿血较重者可加花蕊石、煅龙骨、煅牡蛎、金樱子以固涩止血。

（4）脾不统血证

临床表现：久病尿血，时发时止，劳则加重，食少神疲，气短声低，少气懒言，面色不华，女性可见月经量少色淡，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：益气健脾，摄血止血。

代表方：归脾汤。

归脾汤药物组成同前。气虚下陷而出现小腹下坠，头晕症状者可与补中益气汤合用以益气升阳；出血较多者加阿胶珠、鸡血藤以养血止血。

4.咳血

（1）肝火犯肺证

临床表现：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胁肋胀痛，烦躁易怒，口苦口干，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

治法：清肝泻火，凉血止血。

代表方：泻白散。

泻白散重在泻肺热，由桑白皮、地骨皮、粳米、甘草组成。肝火较甚者加丹皮炭、焦山栀以清肝泻火、凉血止血；若大便秘结者可加熟大黄以清热通便，散瘀止血；若咳血量多、纯血鲜红者可给予犀角地黄汤清热泻火，凉血止血。

（2）燥热伤肺证

临床表现：喉痒咳嗽，痰中带血，口鼻干燥，或有身热，或大便干结，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。

治法：清热肃肺，宁血止血。

代表方：桑杏汤。

桑杏汤重在润肺燥、养肺阴，由桑叶、杏仁、沙参、象贝、香豉、栀皮、梨皮组成。津伤较甚而见干咳无痰，或痰黏难咳加麦冬、天冬、天花粉以养阴生津；痰热蕴肺，咯痰黄稠者加瓜蒌仁、炒黄芩、竹茹以清热化痰。

（3）阴虚肺热证

临床表现：咳嗽痰少，反复痰中带血，血色鲜红，口干咽燥，潮热盗汗，颧赤，舌质红，无苔，脉细数。

治法：滋阴润肺，宁血止血。

代表方：百合地黄汤。

百合地黄汤在滋养肺肾之阴，由百合、生地黄组成。若吐血势剧者可合用十灰散；反复咳血量多者加阿胶、三七养血止血；潮热颧红者加青蒿、地骨皮、白薇以清退虚热；盗汗者加煅龙骨、煅牡蛎、五味子以收敛止汗。

5.鼻衄

（1）肝火上炎证

临床表现：鼻衄，耳鸣目眩，烦躁易怒，口苦口干，舌质红，苔黄，脉弦数。

治法：清肝泻火，凉血止血。

代表方：龙胆泻肝汤。

龙胆泻肝汤药物组成同前。火热伤及阴分而出现口干、大便干结等症状时去车前子、泽泻、当归，加玄参、麦冬、旱莲草以滋阴凉血止血。

（2）火热犯肺证

临床表现：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热、头痛、咳嗽等症，舌质红，苔薄，脉数。

治法：清泻肺热，凉血止血。

代表方：枇杷清肺饮。

枇杷清肺饮重在养阴解毒清热，由枇杷叶、桑白皮、黄芩、夏枯草、连翘、银花、海浮石、甘草组成。肺热盛而无咳嗽、头痛等表证去枇杷叶、连翘；阴伤较甚，口、鼻、咽干燥较甚者加玄参、生地黄。

（4）胃热炽盛证

临床表现：鼻衄或兼有齿衄，血色鲜红，鼻干，烦躁，口渴欲饮，口干臭秽，便秘，舌质红，苔黄，脉数。

治法：清胃泻火，凉血止血。

代表方：石膏知母汤。

石膏知母汤重在清泻肺胃邪热，由石膏、知母、桔梗、桑白皮、地骨皮、甘草组成。热势甚者加焦山栀、炒黄芩、丹皮炭，以增清热泻火、凉血止血之力；大便秘结者加熟大黄泄热通便；胃热伤阴者加天花粉、玉竹以养阴生津。

（5）气虚不摄证

临床表现：鼻衄，病势缠绵不已，或兼有齿衄，神疲乏力，食少纳差，气短懒言，面色

白，头晕心悸，或失眠多梦，舌质淡，苔薄白，脉弱。

治法：健脾益气，补血摄血。

代表方：归脾汤。

归脾汤药物组成同前。若气损及阳而出现四肢畏冷，大便溏泻可加灶心土、干姜以温脾摄血。

6.齿衄

（1）胃火炽盛证

临床表现：齿龈出血，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，口气臭秽，舌红，苔黄，脉数。

治法：清胃泻火，凉血止血。

代表方：清胃散。

清胃散重在清透胃经实热，由生地黄、当归身、丹皮、黄连、升麻组成。胃火较甚，出血量多者可合用泻心汤以加强清热凉血泻火之力。

（2）阴虚火旺证

临床表现：齿衄血色淡红，时作时止，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。

治法：滋阴降火，凉血止血。

代表方：玉女煎。

玉女煎清胃泻火，由生石膏、熟地黄、麦冬、知母、牛膝组成。虚火较甚而见低热、手足心热者加地骨皮、白薇、知母以清退虚热。

7.紫斑

（1）血热妄行证

临床表现：皮肤出现点状或片状斑块，病程短，病势急，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血等多种血证，或同时伴有发热、口渴、口干、便秘等，舌质红，苔黄，脉数。

治法：清热解毒，凉血止血。

代表方：犀角地黄汤。

犀角地黄汤重在凉血止血，由犀角
（水牛角代替）、生地黄、芍药、丹皮组成。热毒炽盛、发热、烦躁、口渴及出血广泛者，加生石膏、焦山栀以增清热泻火解毒之力；热壅肠胃、气血瘀滞而出现腹痛便血者，加白芍、生甘草、地榆、槐花以凉血止血，缓急止痛。

（2）气不摄血证

临床表现：反复出现肌衄，久延不愈，气短声低，少气懒言，面色苍白或萎黄，或失眠多梦，食欲不振，舌质淡，苔薄，脉细弱。

治法：益气健脾，补血摄血。

方药：归脾汤。

归脾汤药物组成同前。若气损及阳而出现手足畏寒，大便溏泻等症可去生姜加炮姜、赤石脂以温阳摄血；若出血较多，斑点隐隐者加阿胶、熟地炭以养血止血。

（3）阴虚火旺证

临床表现：皮肤反复出现青紫斑点，时发时止，常伴有衄血或月经过多，颧红，面赤心烦，口渴口干，或有潮热、盗汗，舌质红，苔少，脉细数。

治法：滋阴降火，凉血止血。

代表方：茜根散。

茜根散由茜根、黄芩、阿胶、侧柏叶、生地黄、甘草、栀子仁组成。阴虚较甚者可合用二至丸以养阴清热止血；潮热者可加白薇、青蒿、地骨皮以清退虚热；或出现腰膝酸软等肾阴不足之象可另服六味地黄丸；若见气阴两虚者可加太子参、西洋参以益气养阴。

四、预防调护

1.重视饮食调护

根据病位、病势、病程等诸多方面的情况，针对性地选择不同的食疗方法。同时还要注意食疗方的烹制方法，严格饮食禁忌，具体而言，血证患者饮食一般都应忌发物、忌粗硬、忌温热之品，同时还应戒烟酒。

2.心理干预

心理治疗在血证治疗中亦扮演着重要的角色，患者常常在出血后出现紧张甚至恐惧、焦虑等不良情绪，会进一步加重病情。医护人员应通过与患者解释、沟通、安慰、鼓励等使患者消除紧张恐惧情绪，树立信心，保持轻松愉悦的心情有利于气机调畅和疾病的恢复。

五、小结

血证是常见的以出血为主要症状表现的病证。血证多由感受外邪、饮食不节、劳倦过度、情志过极、跌扑闪挫、久病或热病等多种原因导致。病证多有实有虚，但临床以气火亢盛最为多见。致病因素则多为气逆、火盛、瘀血，病变部位主要在肝、脾、心，又与肺、胃、肾等脏腑密切相关。病机可以归纳为火热熏灼、迫血妄行以及气虚不摄、血溢脉外两大类，其中可按临床表现、舌脉症各自再分虚实。治疗上围绕病因病机进行辨证辨病相结合的治疗方法，临床治火、治气、治血为治疗原则，根据血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重、标本缓急而辨证施治。

六、中西合参

现代医学研究认为，出血性疾病的原因大致包括三类：①血管因素异常。包括血管本身异常和血管外因素异常引起的出血性疾病。血管本身异常导致的过敏性紫癜、VC缺乏症、遗传性毛细血管扩张症等；血管外异常如老年性紫癜、高胱氨酸尿症等导致的出血。②血小板异常。包括血小板数量改变和黏附力、聚集功能、释放效应等发生障碍引起出血。③凝血因子异常导致的出血。先天性凝血因子异常如血友病
（缺乏凝血Ⅷ因子）、后天获得性凝血因子异常如维生素K缺乏、肝脏疾病所致凝血因子生成匮乏导致出血等。中医对以上常见的出血性原因均有一定作用，常用的益气养血止血类中药，如三七、黄芪、当归等对血管内皮有一定促进修复作用，也可以调整血管通透性，减少局部出血和水肿；另外，养血止血、凉血止血、化瘀止血类药物如阿胶、血余炭、白及、三七、蒲黄、地榆、茜草、白茅根等具有影响血小板聚集和黏附力、提高凝血因子水平和活力、提升血浆中血小板和纤维蛋白原含量等作用，起到促进血小板聚集黏附，缩短血凝时间，达到止血作用。例如肝硬化致上消化道出血患者，在基层偏远或不能及时入院治疗的患者，无法得到有效急救止血综合治疗时，或者患者仅有少量出血、生命体征稳定，可立即予以口服云南白药或给予辨证处方用药，同样可以起到良好效果。皮下出血为主的紫斑可见于多种疾病，以过敏性紫癜为例，很多患者除有皮肤病变，还可见到衄血或月经过多，颧红，面赤心烦，口渴口干，或有潮热、盗汗等症，属于阴虚血热证，给予凉血止血、疏风清热之剂，可以很快起到止血止痒的效果，皮肤瘀斑消退也较快。

西医疾病谱中涉及出血的疾病很广，但基本都与上述三类原因相关，在针对病因治疗的基础上进行相应止血治疗是救治这些患者的根本方法。目前西医止血药越来越多，疗效越来越好，包括作用于收缩血管和促进凝血机制各个环节的药物。常用收缩血管药物如垂体后叶素、卡络磺钠、卡巴克洛，止血芳酸、止血敏、氨甲环酸、凝血酶等药物都是通过调节凝血机制各环节而起到止血作用。用酚磺乙胺主要增加血小板生成，增强其聚集和黏合力，促使凝血活性物质释放，缩短凝血时间，达到止血效果。凝血酶是一种局部速效止血药，直接促使纤维蛋白原变为纤维蛋白，加速血液凝固。或给予维生素K

、凝血因子补充、促进凝血因子活化以利于止血。

针对患者吐血、便血，可以进行消化道内镜检查、找到出血点，进行凝胶喷洒止血等直接止血的方法，对于止血效果不佳、胃或十二指肠溃疡出血较重的患者，必要时可对出血部位进行局部手术切除达到止血目的。上消化道出血患者应及时应用PPI制剂，提高止血效果。对肝硬化胃底食道静脉曲张的患者，可以进行胃镜下套扎止血治疗，出血稳定后还可给予静脉硬化剂治疗，使曲张的静脉血液断流并固化，减少再出血风险。考虑到医院消化道出血治疗时禁食水的原则，目前这部分住院病人无法进行口服中药治疗。支气管扩张或肺结核出血及产后出血，可选用垂体后叶素或血凝酶。鼻出血患者可以酌情应用含凝血酶棉球或云南白药棉球填塞止血。凝血酶为广谱强效止血药，除消化道出血外，还可用于呼吸道、泌尿道等处中度以上出血。对于齿衄、紫斑可以应用中药和西药局部涂抹或湿敷等方法。

血证患者临床中，虽然在止血方面西药较为快速强效，中医优势似乎并不突出，但中医治疗有很大的并列诊治优势，这主要体现在很多出血并不是单纯的疾病，而是疾病的一种外在表现，出血得到控制之后，在防治并发症及原发病治疗方面，中医药显示出较大的并列优势，就是在止血基础上，充分运用中医药气血津液理论、五脏精血理论等进行全身系统辨治，配合生活调理，情志调摄，使机体得到更快康复。

[1]黎忠信，钟华志，邹雪花，等.1869例上消化道出血病因及相关因素分析
[J].中华消化内镜杂志，2001，18（1）：19-21.

[2]刘业成，杜铁宽，朱华栋，等.非创伤性出血的急诊处理专家共识与意见
[J].中华急诊医学杂志，2017，26（8）：851-853.

（靳 华 汪晓军）

痰饮是体内水液输布运化失常，停积于某些部位的一类病症。痰，古作淡，淡与澹通，形容水的淡荡流动；饮，水也，故亦有称为
"淡饮""流饮"者。本病证与西医所述痰饮病义有所不同，不单指平时所说的咯痰，可涉及西医学中慢性胃炎、渗出性胸膜炎、心功能不全、肾炎水肿、慢性支气管炎、支气管哮喘等，还有一些不明原因的包块、情志病等，均可参照本节辨证论治。

早在 《内经》即有
"饮、积饮"之说，《素问·经脉别论》论述了正常水液代谢，指出："饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。"水液不能正常输布，则如
《素问·六元正纪大论篇》说："太阴所至，为积饮否膈。"《素问·至真要大论篇》说："太阴在泉......湿淫所胜......民病积饮心痛。"奠定了痰饮的理论基础。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》首创痰饮病名，虽痰饮并论，但以水、饮的病机证治为主，其含义有广义与狭义之分。广义的痰饮是诸饮的总称，由于水饮停积的部位不同，而分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，本节即主要按此分类论述；狭义的痰饮是水饮的一个类型，即水走肠间的病证对脉证治疗阐发甚详，成为后世辨证论治的主要依据。自隋唐以至金元，逐渐将痰病从饮病中划分出来，逐渐发展了痰的病理学说，提出
"百病兼痰"的理论。隋代巢元方在
《诸病源候论·虚劳诸病候》提出："痰者，涎液结聚，在于胸膈；饮者，水浆停积，在膀胱也。"唐代孙思邈
《千金方·痰饮第六》有五饮之说："夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷过多所致。"立论本仲景，治法方药颇有发明，如治胸中痰，用吐法以祛其邪；治
"游饮停结，满闷目暗"，用中军侯黑丸
（芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗）以下温。宋代严用和提出
"气滞"可以生痰饮，《济生方·痰饮论治》提道："人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。"明确阐明了气滞津凝则生痰饮。宋代杨仁斋
《仁斋直指方》首先将饮与痰的概念做了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。宋代
《太平惠民和剂局方》记载的治痰名方二陈汤，为后世治疗痰证的基础方。金代张从正
《儒门事亲》中列出五痰：风痰、热痰、湿痰、酒痰和食痰
（沫痰），并有其治法，明确提出以吐法治痰，首创 "痰迷心窍"。李杲在
《内外伤辨惑论》中提出自制半夏白术天麻汤为主治疗
"痰厥头痛"。元代朱震亨首创
"湿热生痰""怪病多痰""痰火生异证"之说。明代张介宾认为痰证的病机之一乃为水谷化失其正，气虚生痰所致，治疗上提出
"善治者，治其生痰之源，则不消痰而痰自无矣"，又云："夫痰即水也，其本在肾，其标在脾。"明代李梃在
《医学入门》中提出："痰源于肾，动于脾，客于肺。"清代叶天士总结前人治疗痰饮病经验，提出了
"外饮治脾，内饮治肾"的大法。因痰的论述较为繁杂，分为有形之痰及无形之痰，其病症多样，临床诊治难以赘述，故本节详论饮而略于痰。

一、病因病机

（一）病因

痰饮病因分为外感、内伤两个方面，外感多属感受寒湿所致；内伤多与饮食不当、劳欲所伤有关。以上病因均可致肺脾肾三脏气化功能失调，水谷不得化为精微输布周身，津液停积，变生痰饮。

1.感受寒湿

凡气候湿冷，或冒雨涉水，经常坐卧湿地，水湿之邪侵袭卫表，卫外之阳先伤，肺气不得宣布，湿邪浸渍肌肉，由表及里，困遏脾胃之气化功能，以致水津停滞，积而成饮。《素问·至真要大论篇》说："太阴之胜......独胜则湿气内郁......饮发于中。"即指此类情况。

2.饮食不当

暴饮过量茶水，或夏暑及酒后，恣饮冷水，或进食生冷之物，因热伤饮，冷与热结，中阳暴遏，脾不能运，湿从内生，津液停而为饮。如
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说："夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下......"《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》说："因隆暑津液焦涸，喜饮寒水，本欲止渴，乘快过多，逸而不动，亦为留饮。"

3.劳欲所伤

劳倦、纵欲太过，或久病体虚，伤及脾肾之阳，水液失于疏化，亦能停而成饮。若体虚气弱之人，一旦伤于水湿，更易停蓄致病。《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》认为
"人因劳役远来，乘困饮水，脾胃力衰"亦成为留饮的因素。

（二）病机

三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。三焦主持全身的气化，是运行水谷津液的通道，三焦气化失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。

肺、脾、肾功能失调，水液代谢失司是痰饮形成的基础。水液运行与肺脾肾三脏有关，三脏功能失调，肺之通调水道功能涩滞，脾之转输无权，肾之蒸化失职，三者互为影响，导致水液停积为饮。三脏之中，脾运失司，首当其冲中阳素虚，脏气不足，是发病的内在基础。脾阳一虚，则上不能输精以养肺，水谷不从正化，反为痰饮而干肺；下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，必然导致水液内停中焦，流溢各处，波及五脏。

其病理性质，总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水液停积为患。虽然间有因时邪与里水相搏，或饮邪郁久化热，表现饮热相杂之候，但究属少数。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

根据四饮的不同临床特征确定诊断。

1.痰饮

（1）主要表现心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。

（2）常伴食欲减退，餐后饱胀、反酸等症状。

（3）常有外感寒湿，内伤酒食不节，精神紧张，生活不规律等病史。

（4）胃液分析、血清PCA、胃肠X线钡餐及胃镜检查提示胃黏膜有炎症、充血、糜烂，或有腺体萎缩，幽门螺旋杆菌阳性，有助于诊断。

2.悬饮

（1）主要表现胸胁饱满，咳唾隐痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。

（2）常伴发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振等症状。

（3）常有外感寒湿，内伤酒食不节，精神紧张，生活不规律等病史。

（4）胸部放射片或超声检查提示胸腔积液，胸腔积液符合渗出性改变。

（5）相关诊断性胸腔穿刺、胸液常规、生化和细菌学检查、病理检查及影像学检查有助于诊断。

3.溢饮

（1）主要表现身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。

（2）常伴劳力性或夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，喘息，烦躁不安，尿量减少等症状。

（3）常有外感风寒湿，内伤酒食不节，过度体力活动和情绪激动等病史。

（4）有心功能不全的临床表现，肺毛细血管楔嵌压增高，或颈静脉压增高，有助于心衰诊断；尿常规检查可见血尿、蛋白尿，尿沉渣发现多量红细胞、白细胞、透明管型和颗粒管型，有助于急性肾小球肾炎的诊断。

4.支饮

（1）主要表现咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。

（2）常伴咳嗽、咯痰，偶有痰中带血，呼吸喘憋等症状。

（3）常有外感风寒湿，接触刺激性异味，内伤酒食不节，或情绪激动等病史。

（4）血常规、痰液检查、肺功能、免疫微生物及影像学检查有助于诊断。

（二）鉴别诊断

1.痰、饮、水、湿互鉴

均为津液不归正化，停积而成，源同而流异。痰多稠厚，无处不到，病变多端，属阳邪，多因热煎熬而成；饮呈稀涎，多停于内脏腑局部，属阴邪，多由寒积聚而成；水为清液，每泛溢体表、全身，为阴类，但有阴阳之分；湿性黏滞，发病缓慢，缠绵难解，属阴邪，每与他邪相兼为患。

2.悬饮与胸痹心痛鉴别

二者均有胸痛，胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解；悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。

3.溢饮虚证与水肿风水证鉴别

水肿之风水相搏证分表实、表虚。表实者与溢饮基本相同；表虚须鉴别，表虚肢体浮肿而汗出恶风。而溢饮肢体浮肿，当汗出而不汗出。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.痰饮首当区分四饮

停留胃肠者为痰饮，水流胁下者为悬饮，淫溢肢体者为溢饮，支撑胸肺者为支饮。

2.辨虚实标本主次

痰饮具有阳虚阴盛、本虚标实的特点，本虚为阳气不足，标实指水饮留聚，无论病之新久，均须辨别二者主次。

3.辨病邪的兼夹

痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者；初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受限，常兼气滞。

（二）治则治法

治疗以温化为原则。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出："病痰饮者，当以温药和之。"饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。通过温阳化气，可杜绝水饮之生成。同时还当分别标本缓急、表里虚实的不同，采取相应的治疗。水饮壅盛者祛饮以治标，阳微气虚者温阳以治本；在表者当温散发汗，在里者当温化利水；邪实正虚者当消补兼施，饮热相杂者，当温清并用。

（三）分证论治

1.痰饮

（1）脾阳虚弱证

临床表现：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水声，脘腹喜温畏冷，背寒，泛吐清水痰涎，水入易吐，口渴不欲饮，心悸，气短，头昏目眩，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦；舌苔白滑，脉弦细而滑。

治法：温脾化饮。

代表方：苓桂术甘汤合小半夏汤。

前方温脾阳、利水饮，由桂枝、甘草、茯苓、白术组成；后方重在和胃降逆，由半夏、生姜组成。若冒眩、小便不利，可加泽泻、猪苓；若脘部冷痛、吐涎沫，可加干姜、吴茱萸、川椒目、肉桂；若心下胀满，可加枳实。

（2）饮留肠胃证

临床表现：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满；或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口干舌燥；舌苔腻、色白或黄，脉沉弦或伏。

治法：攻下逐饮。

代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸。

前方攻守兼施，因势利导，用于水饮在胃，由甘遂、半夏、白芍、蜂蜜组成；后方苦辛宣泄，前后分消，用于水饮在肠，由大黄、葶苈、防己、椒目组成。若饮邪上逆，胸满者，可加枳实、厚朴。

2.悬饮

（1）邪犯胸胁证

临床表现：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重；心下痞硬，干呕，口苦，咽干；舌苔薄白或黄，脉弦数。

治法：和解宣利。

代表方：柴枳半夏汤。

本方和解清热、涤痰开结，由柴胡、黄芩、瓜蒌、半夏、枳壳、桔梗、赤芍组成。若咳逆气急，胁痛，可加白芥子、桑白皮；若心下痞硬，口苦，干呕，可加黄连；若热盛有汗，咳嗽气粗，可去柴胡，合入麻杏石甘汤。

（2）饮停胸胁证

临床表现：咳唾引痛，但胸胁痛势较初期减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见病侧胸廓隆起；舌苔薄白腻，脉沉弦或弦滑。

治法：逐水祛饮。

代表方：十枣汤或控涎丹。

二方均为攻逐水饮之剂，前方力峻，适于积饮量多实证者，由甘遂、大戟、芫花研末，大枣煎汤送下，空腹顿服；后方由十枣汤去芫花加白芥子为丸，善祛皮里膜外之痰水，有宣肺理气之功。剂量均宜小量递增，连服3～5日，必要时停2～3日再服。如呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服。若发热甚者，可加生石膏、冬瓜皮；若咳嗽重者，可加浙贝母、杏仁、炙百部；若兼有瘀血而见胸胁刺痛、舌下瘀络者，可加桃仁、红花；若痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻，可加薤白、杏仁；若水饮久停难去、胸胁支满、体弱、食少者，可加桂枝、白术、甘草等；若见络气不和之候，可加理气和络之剂。

（3）络气不和证

临床表现：胸胁疼痛，胸闷不舒，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延经久不愈，天阴时更明显，甚可见胸廓变形、塌陷；舌苔薄，质暗，脉弦。

治法：理气和络。

代表方：香附旋覆花汤。

本方理气化痰和络，由香附、旋覆花、苏子、杏仁、半夏、薏仁、茯苓、陈皮组成。若纳差、食少者，可加太子参、鸡内金、山楂；若痰气内阻，胸闷苔腻者，可加瓜蒌、枳壳；若胸腔积液量大者，可加葶苈子、车前子
（包煎）；若久病入络，胸胁刺痛者，可加乳香、没药；若水饮不尽，可加路路通、通草、冬瓜皮等。

（4）阴虚内热证

临床表现：呛咳时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦；舌质偏红，少苔，脉小数。

治法：滋阴清热。

代表方：沙参麦冬汤合泻白散。

前方清肺润燥、养阴生津，由沙参、麦冬、玉竹、天花粉组成；后方清肺降火，由桑白皮、地骨皮、甘草组成。若潮热，可加鳖甲、功劳叶；若咳嗽，可加百部、川贝；胸胁闷痛，可加瓜蒌皮、枳壳、广郁金、丝瓜络；积液未尽，可加牡蛎、泽泻；若兼有气虚、神疲、气短、易汗、面色

白者，可加太子参、黄芪、五味子。

3.溢饮

临床表现：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，或有喘咳，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴；舌苔白，脉弦紧。

治法：发表化饮。

代表方：小青龙汤。

本方温里发表，由麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、甘草、五味子、白芍组成。若肢体浮肿明显，尿少，可加茯苓、猪苓、泽泻；若伴有发热、烦躁、苔白兼黄，可加石膏；若寒象不著，可去干姜、细辛。

4.支饮

（1）寒饮伏肺证

临床表现：咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，往往经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿；或平素伏而不作，每值遇寒即发，发则寒热，背痛、腰痛，目泣自出，身体振振瞤动；舌苔白滑或白腻，脉弦紧。

治法：温肺化饮。

代表方：小青龙汤。

本方如前。若体虚表证不著者，可改用苓甘五味姜辛汤；若饮多寒少，外无表证，喘咳痰盛不得息，可加用葶苈大枣泻肺汤；若痰多黏腻，胸闷气逆，苔浊，可加白芥子、莱菔子；若苔白兼黄，可加石膏；若寒象不著，可去干姜、细辛。

（2）脾肾阳虚证

临床表现：喘促动则为甚，气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，小腹拘急不仁，脐下悸动，小便不利，足跗浮肿；或吐涎沫而头目昏眩；舌苔白润或灰腻，舌质胖大，脉沉细兼滑。

治法：温补脾肾，以化水饮。

代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤。

前方温阳化饮，偏于补肾，由附子、桂枝、淮山药、茯苓、泽泻、熟地黄、山萸肉组成；后方温阳化饮，偏于温脾，由桂枝、茯苓、白术、炙甘草组成。若食少、痰多，可加半夏、陈皮；若脐下悸，吐涎沫，头目眩晕，可加五苓散。

四、预防调护

针对痰饮的不同病因予以预防。避免风寒湿冷，注意保暖；饮食宜清淡，忌肥甘、生冷，戒烟酒；居住地保持干燥，避免湿气侵袭；起居有常，劳逸适度，不妄作劳，防止情志刺激，以免正气损伤，病情加重或复发。

五、小结

痰饮是体内水液不得输化，停聚在某些部位而形成的一类病证。其含义有广义和狭义之分，广义的痰饮为诸饮的总称，狭义的痰饮是诸饮中的一个类型。发病机理主要责之中阳素虚，复加外感寒湿、饮食、劳欲所伤，三焦气化失宣，肺脾肾对津液的通调转输蒸化失职，阳虚阴盛，水饮内停。辨证首先应根据饮停部位，分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。同时还当掌握体虚邪实的特点，从症状区别标实与本虚的主次。治疗当以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实之证，故健脾、温肾为其正治，发汗、利水、攻逐乃属治标的权宜之法，待水饮渐去，仍当温补脾肾，扶正固本，以杜水饮生成之源。

六、中西合参

（一）慢性胃炎辨证用药研究

慢性胃炎是临床上的常见疾病，现代医学认为主因是物理、化学、生物、免疫等造成胃的固有膜炎性细胞浸润，固有膜常见水肿、充血甚至灶性出血改变。根据中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会2003年制定的标准，可分为肝脾不和、脾胃虚弱
（寒）、脾虚气滞、脾胃湿热、胃阴不足、胃络瘀阻及寒热错杂证7个证型进行中医辨证论治，分别采用柴胡疏肝散加减、香砂六君子汤加减、四君子汤合四逆散加减、连朴饮加减、益胃汤合芍药甘草汤加减、失笑散合丹参饮加减及半夏泻心汤加减治疗。宿献周等采用中医辨证治疗为主配合西药对症
（如促胃动力药、H

受体拮抗剂或质子泵抑制剂，及胃黏膜保护剂；Hp阳性者，应用标准三联治疗方案），其中治疗组147例，临床治愈45例，显效62例，有效27例，无效13例，总有效率为91%；对照组60例，临床治愈15例，显效21例，有效12例，无效12例，总有效率为80%，治疗组明显优于对照组
（P<0.05）。根据他的经验，对于胃阴不足、胃络瘀阻、寒热错杂等病程较长患者，酌加丹参、当归等活血之品，有改善局部血液循环，加速炎症消退吸收，可明显提高临床效果。已知Hp感染者，在辨证治疗基础上可加用黄连、蒲公英、大黄、白花蛇舌草等药物。

目前对于从痰饮治疗慢性胃炎论述还较少。唐艺凯提出慢性浅表性胃炎中胃痛、痞满等具备痰饮证型，胃镜下可见黏液较多，可采用苓桂术甘汤以温阳蠲饮、健脾利水。兼有四肢无力，脾虚明显，加党参、山药、莲米以益气健脾；苔腻、胸膈支满突出者，加用砂仁、厚朴以化湿醒脾；苔白腻微黄，口苦，加用黄连、黄芩以清热；湿热俱重者谨慎用之。

冯存忠等提出慢性胃炎从
"痰"论治四法。慢性胃炎久发不愈，痰热互结，出现胃脘疼痛或灼热吐酸，或腹胀恶心，脉滑或滑数，舌苔黄或黄腻症状，以小陷胸汤为主清热化痰、散结行气、和中止痛，方中使用瓜蒌实、半夏、黄连，常配以蒲公英、枳实、槟榔，便秘用大黄。表现为上腹胀闷不适，纳呆，食后腹胀，多伴呃逆、嗳气或恶心、口苦，给予半夏泻心汤为主和胃降逆、化痰消痞，方中使用半夏、黄连、黄芩、干姜、人参、大枣、甘草。痰饮留于胃，郁而化热，出现肠间辘辘有声，口苦舌干，大便秘结，小便不利，表现为长期腹胀疼痛，肠鸣便秘，给予己椒苈黄汤以涤痰逐饮、清胃通利，方中使用防己、椒目、葶苈子、大黄；还须培土制水、温药和之以善后；尚未形成痰热互结可以苓桂术甘汤以温阳蠲饮、健脾利水，防旧饮未去，新饮复留。久病胃气虚弱，痰浊内阻，升多降少，出现反复脘腹痞满，嗳气频频，反胃呕吐，甚至呃逆不止，舌苔白滑，脉虚者，给予旋覆代赭汤以降逆化痰、益气和胃，方中使用旋覆花、代赭石、半夏、生姜、人参、大枣、甘草。

（二）渗出性胸膜炎的辨证用药研究

胸腔积液的产生是由于全身或局部病变破坏胸膜的吸收与滤过的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，出现胸腔积液。引起胸腔积液的疾病除常见的结核性渗出性胸膜炎和细菌性胸膜炎外，还有胸膜间皮瘤、肺癌或乳腺癌胸膜转移、梅格综合征等肿瘤性疾病以及系统性红斑狼疮、类风湿胸膜炎等结缔组织疾病。渗出性胸膜炎属于中医
"悬饮"范畴。

春柳等基于现代名老中医经验研究发现，痰饮悬饮的病因以饮、痰、水、湿、阳虚较为常见。病机以痰饮内停、水饮内停、痰湿内阻、脾阳虚常见。病性素以饮、痰、水、湿、阳虚为主。病位主要为肺，涉及脾、肾、胸胁、胃、肠。提示痰饮悬饮的发生多因中阳素虚、阳虚阴盛、津液停聚，形成痰、饮、水、湿之邪；而痰、饮、水、湿之邪相互兼加，或停滞于肺，或留滞于胃，或停于胸胁，或留于胃肠，从而形成痰饮悬饮之病。

结核性胸膜炎是临床上最常见的肺外结核病，是结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。结核性胸腔积液的病理发展过程可分为初期、进展期、恢复期，与中医的四个证型初始期
（邪犯胸肺）、饮盛期 （饮停胸胁）、恢复期
（络气不和或阴伤）基本相符合。张伟等分析结核性胸膜炎胸水超声结果与中医症候分布有关，胁犯胸胁型患者超声特点为游离性胸腔积液为主；饮停胸胁型为游离性胸腔积液为主
（55.29%），少数出现包裹和分隔；络气不和型为游离型及分隔型胸腔积液为主（77.78%）；阴虚内热型为包裹性及分隔性胸腔积液为主
（86.67%）。胡永峰等用三子二皮泻肺汤配合抗结核治疗结核性胸膜炎75例，治疗组胸水完全吸收时间优于对照组，治疗2个月末胸膜肥厚、胸膜粘连情况及疗毕情况均优于对照组。三子二皮汤由葶苈大枣泻肺汤加味而成，由葶苈子、桑白皮、苏子、瓜蒌皮、枳壳、百部、车前子、茯苓、丹参、大枣、甘草组成。

何方敏应用小柴胡汤加减治疗悬饮
（渗出性胸膜炎，）其中结核性胸膜炎18例，化脓性胸膜炎8例，肿瘤性胸膜炎4例。基础方：柴胡15g、黄芩12
g、法半夏12g、人参10g（另煎）、生姜2片
（自加）、大枣10g、甘草6g。加减：心下痞硬，口苦，干呕者，加黄连6g、瓜蒌15g、枳壳10g；胸肋胀满，咳喘不能平卧者，加葶苈子15g（布包）、桑白皮15g、泽泻15g、猪苓15g、车前子30g
（布包）；久痛入络者，加玄胡15g、赤芍15g、乳香6g、没药6g；肿瘤者加白花蛇舌草30g、半枝莲30g。总有效率可达90%，其中结核性胸膜炎全部治愈，化脓性胸膜炎5例治愈，肿瘤性胸膜炎1例治愈。

顾文静等提出，悬饮在饮邪壅盛时，当急则治其标，可给予十枣汤、己椒苈黄丸等攻逐水饮之剂；若饮邪轻微，则方药所设当从本治之，如苓桂术甘汤、五苓散等。另外尚须注意辨证与辨病相结合，如肿瘤性胸腔积液可以加用活血化瘀药及清热解毒药；结核性胸腔积液则多以阴虚燥热为主，不应给予温法善后，可投以泽漆汤清热解毒泻肺行水，并且可加用百部、夏枯草等具有抗结核作用的药物；对于心衰引起者可投以温阳利水剂如苓桂术甘汤。

（三）心源性水肿的辨证用药研究

心功能不全是所有心脏病最严重的临床表现。发生心功能不全时，肺静脉压升高，液体渗入肺间质，导致肺组织顺应性下降，呼吸做工增加，同时增加气流阻力，呼吸肌供血减少，乳酸堆积，患者出现呼吸费力、喘促、不能平卧症状，与支饮症状一致。心衰心气不足，心阳不振，君火虚衰，则脾土不升水木下陷，湿胜停聚而成痰、成饮；足少阴肾水亦不能从化而温升化气，停积成痰为饮，从而治疗上须利尿逐水，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。心源性肺水肿出现心悸、气短，夜间憋醒，咳逆依息，甚则不能平卧，端坐呼吸，舌苔腻滑，脉弦滑或弦细或沉，为心源性肺水肿急性发作，法当泻肺逐水，选用葶苈大枣泻肺汤。病情进展，痰湿水饮阻于中焦脾胃，出现纳呆、呕恶、腹胀，水湿代谢失司，甚则下肢水肿、全身浮肿，心阳损及肾阳，出现畏寒、面白、水肿、尿少、癃闭、阴肿、喘促咳嗽加重，给予真武汤、五苓散、猪苓汤、五皮饮等。李介鸣认为利尿为关键，常给予茯苓、猪苓、车前子、冬瓜仁、冬瓜皮、泽泻等。颜德馨认为心衰关键是温运阳气方，其具体药物组成为熟附子、炙麻黄、细辛、生蒲黄、丹参、葛根等，常用药对为附子配半夏温阳降逆，黄芪配葶苈子攻补兼施。邓铁涛认为心衰以心阳虚为本，瘀血水停为标；治疗上以阴阳分治，以温补阳气为上，其代表方为暖心方
（红参、熟附子、薏苡仁、橘红等）。李可运用破格救心汤治疗心源性肺水肿等心阳暴脱，以四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯来复汤加减。

（四）慢性支气管炎的辨证用药研究

曹世宏等总结曹鸣高教授经验，认为慢性支气管炎久发，虚寒为多，多属支饮，治从温补，肺病涉脾，肺脾同治，经久伤肾，扶正培元。基本方以当归身、款冬花、狗脊、党参、丹参、远志、白术、桂枝、茯苓、陈皮、川贝等温肺化痰、补益心脾。外寒引动痰饮，以小青龙汤散寒蠲饮；有伏热者加石膏；痰多者加三子养亲汤；喘促不得息者合葶苈大枣泻肺汤；上盛下虚，痰涎壅盛，喘促短气者，给予苏子降气汤；肢体浮肿，心悸头晕，身瞤动，肢冷怯寒，心肾阳虚，水气凌心，给予真武汤合苓桂术甘汤以温阳蠲饮；咳嗽日久，三阴并亏，宜人参、蛤蚧尾、石斛、煅牡蛎、煅龙骨、北五味、川贝、坎炁等扶正培元，平补三阴。

牛志勇等使用苓桂术甘汤加减治疗慢性支气管炎缓解期患者，能够减轻慢性支气管炎临床症状，减少急性发作，改善患者生活质量。常规组：采取锻炼身体、调节饮食、避免与刺激性气体及物品接触、免疫调节剂、化痰解痉药物应用。苓桂术甘汤组：在常规治疗基础上应用苓桂术甘汤加减
（茯苓、炒白术、桂枝、紫菀、款冬花、川贝、杏仁、苏子、莱菔子、陈皮、炙甘草）。咳喘较重加麻黄、白果；气虚重者加黄芪、炒党参；里寒重者加干姜、细辛，每日1剂，水煎服，3个月为1个疗程。苓桂术甘汤组110例，稳定45例，基本稳定56例，无效9例，有效率为91.81%；常规组106例，稳定31例，基本稳定48例，无效27例，有效率为74.52%（P<0.05）。

（五）支气管哮喘的辨证用药研究

陈晓燕等采用小青龙汤加减治疗老年外寒内饮型支气管哮喘，治疗1疗程
（10天），总有效率为95.00%，明显高于对照组72.5%（P<0.05），治疗前后观察组中医证候积分及咳嗽、咯痰、喘息、哮鸣、气短等症状积分差值明显大于对照组，且第1秒用力呼气量明显改善。

陈慧使用三拗汤加减治疗儿童支气管哮喘寒饮停肺证，主方：炙麻黄3～6g、杏仁10g、桔梗10g、枳壳10g、苏子10g、炒莱菔子10g、荆芥穗10g、地龙6g、半夏10g、柴胡10g、甘草6g，水煎服，每日1剂。对照西药组氨茶碱4～6mg/kg，每8小时1次，疗程4天。治疗组27例，总有效率为74.07%；对照组24例，总有效率72%；疗效无显著差异
（P>0.05），对于患者外周血EOS、血清IgE及IL-4、IL-5、PEFR值均有改善，气肿IL-4下降水平较对照组有显著性差异
（P<0.05）。

曹世宏等提出哮喘发于秋冬，多因外感风寒，内停积饮，治宜辛温散寒蠲饮，小青龙汤为主方，烦躁面赤者，加石膏或黄芩。表证不甚，喉间紧塞，痰多难咯，饮邪上逆，里重于表，给予射干麻黄汤加减。痰热内蕴，风寒外束，热为寒包，定喘汤为主方；痰热交蒸，气道壅塞，肺失清肃，麻杏石甘汤加射干、葶苈子、白前，便闭加枳实、莱菔子、礞石。痰湿痹阻，胸闷脘痞为主症，给予桂枝加厚朴杏子汤、枳实薤白桂枝汤加减。哮喘治标是缓解发作，治本是防止复发，此乃本病治疗的关键。若平素怯寒，自汗，易感冒，发作前频繁喷嚏，目痒流泪，宜玉屏风散、黄芪建中汤、生脉散等补肺气、固卫阳。若平素消化不良，大便不实或食后疲倦，或食油易便溏，宜六君子汤、理中汤或补中益气汤类理脾胃、温中阳。若平素遗精、早泄，腰酸肢冷，脑转耳鸣，记忆力减退，动则心悸喘息，或食油腹泻，宜六味、八味配合紫河车、龟鹿二仙膏、青娥丸之类，以填补精髓、温养下元。

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（俞 珊 张广宇）

消渴是以多饮、多食、多尿，或伴体重减轻甚至消瘦为主要临床表现的病证。消渴是中医的病名，西医的糖尿病、尿崩症，均有消渴临床特征者，可参考本节辨证论治。

消渴之名首见于 《内经》，称
"消瘅"，散见多篇中，对其病因、病理、临床表现、治则及预后等分别做了论述。《灵枢·五变》篇说："五脏皆柔弱者，善病消瘅。"根据病机及症状的不同，《内经》还有消瘅、肺消、膈消、消中等名称的记载，认为五脏虚弱、过食肥甘、情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。《灵枢·五变》云："怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流......血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。"《金匮要略》立消渴专篇讨论，提出三消症状及治疗方药，认为胃热肾虚是导致消渴的主要机理，并首创白虎加人参汤、肾气丸等，至今仍为治疗消渴的有效方药。隋朝巢元方
《诸病源候论·消渴候》论述其并发症说："其病变多发痈疽。"《外台秘要·消中消渴肾消》引
《古今录验》说："渴而饮水多，小便数......甜者，皆是消渴病也。"又说："每发即小便至甜""焦枯消瘦"，对消渴的临床特点做了明确的论述。元代刘河间对其并发症做了进一步论述，《宣明论方·消渴总论》记载消渴一证
"可变为雀目或内障"。元代张子和 《儒门事亲·三消论》载有
"夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类"，"或蒸热虚汗，肺痿劳嗽"。明代
《周慎斋遗书·渴》在治疗消渴时尤重视调养脾胃、养脾阴，其言
"盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也"。明代王肯堂在
《证治准绳·消瘅》提出三消分类："渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消。"

一、病因病机

（一）病因

1.禀赋不足

早在春秋战国时代，即已认识到先天禀赋不足，是引起消渴病的重要内在因素。《灵枢·五变》说
"五脏皆柔弱者，善病消瘅"，其中尤以阴虚体质最易罹患。

2.饮食不节

长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积于胃中酿成内热，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。《素问·奇病论》说："此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。"

3.情志失调

长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，或心气郁结，劳心竭虑均可致郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴。情志失调，五志过极是发生消渴的重要因素。正如
《临证指南医案·三消》说
"心境愁郁，内火自燃，乃消症大病"，"消渴者，......耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也"。

4.劳欲过度

房事不节，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，则火因水竭愈烈，水因火烈而愈干，终致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。如
《外台秘要·消渴消中》说："房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。"

5.其他

过服温燥药物，如壮阳之剂，或久病误服温燥之品，致使燥热内生，阴津亏损，发为消渴。

（二）病机

消渴病变的部位与五脏皆有关，主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。三脏之中，虽可有所偏重，但往往又互相影响。消渴病的病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，二者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。

肺主气为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮，正如
《医学纲目·消瘅门》说："盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微者收养筋骨血脉，余者为溲。肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下。"胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本，主运化，为胃行其津液。脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。消渴病虽有在肺、胃、肾的不同，但常常互相影响，如肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃，终至肺燥胃热肾虚，故
"三多"之证常可相互并见。

消渴病日久，则易发生以下两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚。消渴虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根，阳生阴长，若病程日久，阴损及阳，则致阴阳俱虚。其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。二是病久入络，血脉瘀滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病，影响气血的正常运行，且阴虚内热，耗伤津液，亦使血行不畅而致血脉瘀滞。血瘀是消渴病的重要病机之一，且消渴病多种并发症的发生也与血瘀密切有关。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.凡以口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味为临床特征者，即可诊断为消渴病。本病多发于中年以后，以及嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿之人。若有青少年期即罹患本病者，一般病情较重。

2.初起可
"三多"症状不著，病久常并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等，严重者可见烦渴、头痛、呕吐、腹痛、呼吸短促，甚或昏迷厥脱危象。由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。

3.查空腹、餐后2小时血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量试验等，有助于确定诊断。必要时查尿酮体，血尿素氮，肌酐，二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等。

消渴病起病缓慢，病程漫长。本病以多尿、多饮、多食，倦怠乏力、形体消瘦，或尿有甜味为其证候特征。但患者
"三多"症状的显著程度有较大的差别。消渴病的多尿，表现为排尿次数增多，尿量增加。有的患者是因夜尿增多而发现本病。与多尿同时出现的是多饮，喝水量及次数明显增多。多食易饥，食量超出常人，但患者常感疲乏无力，日久则形体消瘦。但现代的消渴病患者，有的则在较长时间内表现为形体肥胖。

（二）鉴别诊断

1.口渴症

口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜等消渴的特点。

2.瘿病

西医中甲状腺功能亢进，属于中医
"瘿病"范畴，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长瘿肿则与消渴病有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.辨年龄

本病多发于中年之后，也有青少年发病。发病年龄越小，一般进展较快，病情重，预后差，这与儿童
"稚阴稚阳"之体，机体易虚易实的生理特点有关。中年发病，常起病缓慢，病程较长，症状可不典型，临床表现可类似于虚劳，常有痈疽、肺痨、心、脑、肾、眼等并发症。

2.辨病位

消渴病的
"三多"症状，往往同时存在，但根据其表现程度的轻重不同，而有上、中、下三消之分，以及肺燥、胃热、肾虚之别。通常把以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消；以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消；以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。

3.辨标本

本病以阴虚为主，燥热为标，二者互为因果，常因病程长短及病情轻重的不同，而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主。进而由于阴损及阳，可见气阴两虚，并可导致阴阳俱虚之证。

4.辨本证与并发症

多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本证的基本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本证与并发症的关系，一般以本证为主，并发症为次。多数患者，先见本证，随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，"三多"及消瘦的本证不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病症等为线索，最后确诊为本病。

（二）治法治则

本病的基本病机是阴虚为本、燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。《医学心悟·三消》说："治上消者，宜润其肺，兼清其胃"；"治中消者，宜清其胃，兼滋其肾"；"治下消者，宜滋其肾，兼补其肺"，可谓深得治疗消渴之要旨。本证初起，多属燥热为主；病程较长者，则阴虚与燥热并见；病久则阴虚为主。治疗三消均应立足滋肾养阴，燥热甚可佐以清热，下消病久，阴损及阳者则宜阴阳双补。

由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。

（三）分证论治

1.肺热津伤证

临床表现：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。

治法：清热润肺，生津止渴。

代表方：消渴方。

消渴方功在清热降火、生津止渴，由黄连、天花粉、人乳汁
（或牛乳）、藕汁、生地汁、姜汁、蜂蜜组成。若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤；若苔黄燥，烦渴引饮，脉洪大，乃肺胃热炽，耗损气阴之候，可用白虎加人参汤以清泄肺胃，生津止渴。

2.胃热炽盛证

临床表现：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。

治法：清胃泻火，养阴增液。

代表方：玉女煎。

玉女煎为清热剂，具有清脏腑热、清胃热、滋肾阴之功效，由石膏、熟地黄、麦冬、知母、牛膝组成。大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑、"增水行舟"，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤，益气养胃、清热生津。

3.肾阴亏虚证

临床表现：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥、瘙痒，舌红苔少，脉细数。

治法：滋阴补肾，润燥止渴。

代表方：六味地黄丸。

六味地黄丸滋阴补肾，由熟地黄、酒萸肉、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻组成。阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母、黄柏滋阴泻火；尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、五味子等益肾缩泉；气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参、黄芪、黄精补益正气。

4.阴阳两虚证

临床表现：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。

治法：温阳滋阴，补肾固摄。

代表方：金匮肾气丸。

金匮肾气丸温补肾阳，系六味地黄丸并用附子、肉桂而成，本方以温阳药和滋阴药并用，正如
《景岳全书·新方八略》所说："善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳长，而泉源不竭。"而
《医贯·消渴论》更对本方在消渴病中的应用做了较详细的阐述："盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故渴。至于肺亦无所禀，不能四布水津，并行五经，其所饮之水，未经火化，直入膀胱，正谓饮一升溲一升，饮一斗溲一斗，试尝其味，甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新。"本证见阴阳气血俱虚者，则可选用鹿茸丸以温肾滋阴，补益气血。上述两方均可酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子等以补肾固摄。

消渴多伴有瘀血的病变，故对于上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的方药，如丹参、川芎、郁金、红花、山楂等。

5.并发症治疗

并发白内障、雀盲、耳聋，主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，可用杞菊地黄丸或明目地黄丸。并发肺痨、水肿、中风、厥证者，则可参考有关章节辨证论治。

四、预防调护

本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义。

1.节制饮食

过食肥甘厚味，情欲愤怒，是本病发病的重要因素。尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进餐。戒烟酒、浓茶及咖啡等。

2.节制情欲

保持情志平和，节制情欲，节制房室，制订并实施有规律的生活起居制度。

3.起居有常

劳逸结合，起居有律，寒温适宜，预防外邪侵袭。

4.预防痈疽褥疮

对于消渴患者，应减少针刺外伤，避免肌肤受损，减少痈疽发生；对消渴所致昏迷者，要勤翻身，轻擦洗，防止褥疮发生。

五、小结

消渴是以多饮、多食、多尿，或伴体重减轻甚至消瘦为主要临床表现的病证。病因主要有禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度等。病位主要与肺、胃
（脾）、肾有关，尤与肾的关系最为密切。病机主要为阴虚为本，燥热为表；日久迁延，气阴两伤，阴阳俱虚；阴虚燥热，常变证百出。在治疗上，以清热润燥、养阴生津为基本治则，对上、中、下消有侧重润肺、养胃（脾）、滋肾之别。本病易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变，从而变生诸证，痈疽之类为常见，治疗时除了滋阴治本、清热治标外，其他情况均当兼顾。

六、中西合参

（一）糖尿病的病因病机及辨证分型研究

1.病因病机的研究

近年来对糖尿病发病原因的看法较为一致，认为主要有过食肥甘、五志过极、房事不节、热病火燥及先天禀赋不足5个方面。对病机的认识，主要有以下5种：①阴虚燥热学说。认为其本在阴虚，燥热为标。②气虚学说。认为关键在于肺脾气虚，重点在于脾气虚。③气阴两虚学说。目前最具有代表性，认为本病发病机理为燥热伤阴，阴损气耗，致气阴两虚。④瘀血学说。许多人通过临床观察及实验研究后认为，瘀血为贯穿糖尿病发病始终的重要病机。⑤肝郁肝火学说。肝主疏泄，调畅气机，若肝的疏泄功能正常，则气机调畅，水津输布正常；如肝失疏泄，则气机不畅、水津输布失常，如在此基础上，或五志过极，或肝郁化火，则上损肺津，中伤胃液，下耗肾水，可发为消渴。

田中伟认为2型糖尿病的发生发展是正虚与邪实相互作用的结果，气虚和阴虚是始动因素，为本；湿浊、燥热、痰饮、瘀血是诱发因素，为标，属本虚标实之证。初起阶段，以邪实为主，正虚为次；中期阶段，则正虚渐甚，邪实持续存在，虚实并重。

康凌认为，糖尿病的病机分先天与后天两方面因素。先天因素方面：因真气不足，致气化失常、气机失调，进而身体代谢紊乱；后天因素方面：脾虚、肝郁以及精神等因素是糖尿病形成的基本病机。

冯建华等认为毒损络脉是糖尿病并发症主要病机，研究并提出：慢性并发症的病位在络脉，久病入络是糖尿病的重要病理转机。络脉阻滞虽然有瘀血表现，但不等同于血瘀证，诸毒如痰浊、伏邪及络体自身损伤均可使络脉阻滞。

2.辨证分型的研究

有根据气血阴阳辨证分型者，有根据寒热虚实分型者，也有根据脏腑及三焦辨证分型者。对糖尿病的辨证分型虽然种类较多，但目前采用最多的是国家卫生健康委员会制定发布的
《中药新药治疗消渴病
（糖尿病）的临床研究指导原则》中所制定的分型标准，即分为阴虚热盛证、气阴两虚证、阴阳两虚证和血瘀气滞证4型。

3.糖尿病证候客观化的研究

在研究糖尿病的辨证分型时，不少单位研究了
"证"与客观指标间的相互关系，认为糖尿病不同证型与病程、血糖、胰岛素、胰升血糖素、环核苷酸、血浆皮质醇、性激素水平、血脂、血小板、糖化血红蛋白、尿17羟、尿17酮、尿3-甲羟基苦杏仁酸
（VMA）、血液流变学、甲皱微循环、凝血指标之间存在一定的关系，并着重研究了糖尿病血瘀证的证候实质。对血瘀证实质的研究，大致可以归纳为4个方面：①某些器官的大体观察；②有关凝血机制指标的观察；③血液流变学变化；④微循环改变。以上研究初步显示，糖尿病的中医辨证分型与客观指标之间存在一定的关系，中医对糖尿病的不同辨证分型是有一定物质基础的。

（二）糖尿病的中医药治疗

1.辨证治疗糖尿病

（1）单味药治疗糖尿病

①苦瓜：性味苦、寒、平，可泻六经实火，清暑，益气，止渴，在降糖方面也有明显疗效。如马春宇通过实验证明苦瓜总皂苷可通过下调PTP-1B、SOCS-3和JNKmRNA的表达量，上调Akt-2和AMPK的mRNA表达量；下调SOCS-3和JNK
的蛋白表达量，上调有活性
Akt-2和AMPK的蛋白表达量等作用机制改善胰岛素抵抗。

②黄连：大苦大寒，归心、肝、胃、大肠经，具有降血压、调血脂、降血糖的良效。马航等通过动物实验研究发现，小檗碱和黄连碱在黄连生物碱中起主要降糖作用，巴马汀、表小檗碱和药根碱在治疗糖尿病方面有不同的协同作用，并推测当生物碱母核中A环C2、C3位的亚甲二氧基和D环C9、C10位的甲氧基同时存在时，降糖作用最强。

③葛根：又称野葛、鹿霍，具有一定的降糖效果，但在治疗时多与其他中药配伍。王霜等通过灌胃给模型小鼠葛根异黄酮800mg/kg、黄连总生物碱60mg/kg和葛根异黄酮黄连总生物碱8∶3配比860mg/kg，对比葛根有效成分异黄酮和黄连有效成分总生物碱单用及配比后降糖作用及其血清化学成分差异，结果发现葛根异黄酮与黄连总生物碱合用降糖效果优于其有效成分单用，原因可能因为主要有效成分入血后相互作用引起含量变化、新生有效代谢中间体造成。

④绞股蓝：又称小苦药、七叶胆等，近几年来，广泛的临床研究证实，绞股蓝及其主要有效成分绞股蓝总皂苷能够有效控制血糖、降低血脂、缓解糖尿病患者的症状和预防糖尿病并发症的发生。很多基础研究深入证实，绞股蓝总皂苷能够通过抑制胰岛B细胞凋亡，促进胰岛细胞分泌，改善胰岛素抵抗，影响脂质代谢等多种渠道，治疗糖尿病。

⑤石斛：新鲜或干燥茎入药，有生津、止咳、润喉明目等功效，在降糖方面也有一定效果。杨洁等认为石斛单味剂通过基因调控胰岛细胞数量、改善糖耐量、调节基因表达等方面有一定效果。

⑥人参：人参皂苷作为人参中主要的活性成分，具有明显的降血糖效应。据Lee等报道，单纯静脉注射人参皂苷Rh2能剂量依赖地降低糖尿病大鼠血糖水平，推测其可能机制是人参皂苷Rh2能刺激神经末梢释放乙酰胆碱，从而活化胰岛细胞M受体，促进其分泌胰岛素。

（2）专方治疗糖尿病

近年来，国内外许多学者在寻求既符合中医理论，又具有较好降糖作用的专方专药方面做了不少工作。

糖脂宁胶囊含黄芪、何首乌、葛根等药物成分，清热生津，益气健脾，可降低实验大鼠的血糖水平，显著降低实验大鼠血清甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白水平，升高高密度脂蛋白水平，同时改善模型大鼠胰腺、肝脏的病理损害，明显增加胰岛素敏感性。

由麦门冬、天门冬、天花粉、知母等组成的二冬颗粒也可以显著改善2型糖尿病大鼠糖代谢和脂代谢紊乱，抑制氧化应激反应，增加体内抗氧化酶活性，从而对2型糖尿病大鼠胰岛细胞产生保护作用。

陈丽兰等在常规降糖基础上，加用归龙丸治疗糖尿病周围神经病变30例，治疗期间停用营养神经药、改善血循环药，归龙丸
（方药：当归、赤芍、桂枝、地龙、路路通、银杏叶、细辛）5g，每日3次
（对照组给予弥可保0.5mg，每日3次）；12周后结果显示归龙丸具有明显的降血糖、降血脂、改善血流变的作用，可降低血浆内皮素含量，增加一氧化氮含量，提高神经传导速度。两组综合疗效比较总有效率分别为86.7%与56.7%，有显著性差异
（P<0.05）。

（3）对糖尿病并发症的治疗

中药多为天然药材，毒副作用相对较少，药效温和持久，大量研究表明相当一部分有效方剂在改善微循环、调节血脂和降低血黏度、抗氧化、改善胰岛素抵抗等方面有较好作用，对治疗糖尿病诸多并发症具有积极疗效。

①糖尿病肾病

糖尿病肾病
（diabeticnephropathy，DN）是糖尿主要的慢性并发症之一，是一种较为常见的疾病，也是导致末期肾病
（end-stagerentaldisease，ESRD）的主要原因。糖尿病肾病属于中医
"消渴""虚劳""腰痛""水肿"等疾病范畴。其早期症状与中医学消渴病的下消或肾消相似，后期则类于"水肿""尿浊""虚劳""关格"等。近些年来，中医药在防治DN的发生和发展、抑制蛋白尿和保护肾功能、延缓进行性恶化等方面取得显著的临床疗效，且无明显毒副作用。

红景天性寒，味甘、涩，有收涩止血、散瘀消肿的功效。主治气虚体弱、病后畏寒、气短乏力等。李艳等将80例糖尿病肾病患者分为治疗组和对照组，治疗组加用诺迪康
（主要成分为圣地红景天）治疗，对照组采用常规治疗方案，比较两组治疗前后24小时尿蛋白、尿

微球蛋白 （

-MG）、肌酐清除率 （Ccr）的变化。结果：治疗组的24小时尿蛋白、

-MG下降较对照组更明显，认为红景天对糖尿病肾病疗效确切，值得进一步研究推广。

胡茜等则给予患者益肾摄微饮方
（黄芪、山茱萸、女贞子、当归、丹参、生地黄、益母草、川芎、生大黄、煅牡蛎、芡实、金樱子、泽泻、黄芩、蝉蜕）配合西医基础治疗，28天为1个疗程，2个疗程后，蛋白尿减少、肾功能明显改善。

李晓玲等则用丹红注射液联合脑心通胶囊治疗糖尿病肾病，将54例DN患者随机分为对照组25例和治疗组29例，均维持饮食控制、降糖、降压等基础治疗并静滴丹红注射液，治疗组合用脑心通，疗程为2周。结果显示，脑心通胶囊联合丹红注射液治疗有显著疗效，并有明显降低血脂、血液黏稠度的作用，且无不良反应，远期疗效有待进一步探讨。

②糖尿病周围神经病变

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，其患病率高，症状持续时间长。早期呈相对可逆性，后期发展为难治性神经损伤，最终可导致糖尿病足，以致截肢。糖尿病周围神经病变归属于中医
"消渴""血痹""麻木""脉痹""痿证"等范畴。现代医家运用古代经方及结合自己的临床经验，自拟方剂加减治疗，都取得较好的疗效。

高岑等证明黄芪桂枝五物汤在改善糖尿病周围神经病变正中神经和腓总神经传导速度上有明显优势。沈晶等运用糖脉灵胶囊以黄芪桂枝五物汤主方治疗糖尿病周围神经病变患者50例，总有效率为96.0%，患者正中神经、尺神经、腓总神经和胫神经的SNCV均有提高，SOD明显升高。陈晨等给予降糖药物或者胰岛素控制血糖的同时加服维生素B

、谷维素治疗糖尿病周围神经病变患者60例，在此基础上给予银杏叶制剂治疗，总有效率为96.7%。

③糖尿病视网膜病变

糖尿病伴随视网膜病变是糖尿病一种常见的微血管并发症，症状较为严重。中医药在对糖尿病伴随视网膜病变的治疗效果显著，已成为对此病治疗的重要手段。

相关学者采用黄芪对单纯性糖尿病伴随视网膜病变患者进行治疗，经过14天的治疗后，对患者治疗前与治疗后的视力、血液流变学变化以及眼底血管荧光素造影情况进行对比。结果显示，经过黄芪注射液治疗后，患者的视力明显提高，眼底病变得到有效改善，视网膜微循环充分缓解。

邵毅等把选取的60例糖尿病伴随视网膜病变患者随机分为两组，观察组30例患者接受针灸治疗，对照组接受安多明治疗，并对两组患者的治疗效果进行对比。结果表明，观察组患者的总有效率为70%，明显比对照组的43.32%高
（P<0.05），具备统计学意义，说明针灸可使糖尿病伴随视网膜病变的治疗效果显著提高。

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（靳 华 汪晓军 尚菊菊）

虚劳又称虚损，是由多种原因所致的以脏腑功能衰退、气血阴阳亏损，日久不复为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性衰弱证候的总称。虚劳涉及的内容很广，凡禀赋不足、后天失养、病久体虚、积劳内伤及久虚不复等所致的多种以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证，均属于本证的范围。如呼吸系统疾病、心血管疾病、消化系疾病、肾脏疾病、营养缺乏、新陈代谢疾病、结缔组织病等多种慢性消耗性和功能衰退性疾病，发展至严重阶段，呈现慢性虚弱症状为主者，皆可参照本篇论治。

《内经》提出虚证提纲 "精气夺则虚"，主要特点是
"阳虚则外寒，阴虚则内热"。《难经》创
"五损"之说："损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也。"《金匮要略·血痹虚劳病》篇首先提出了虚劳的病名，证型分阴虚、阳虚、阴阳两虚三类；在治法上着重温补脾肾，并提出扶正祛邪、祛瘀生新等治法；首倡补虚不忘治实的治疗要点，创制了薯蓣丸、大黄蛰虫丸等有名方剂。隋代巢元方
《诸病源候论·虚劳病诸候》提出五劳、六极、七伤，并论述了各类症状，五劳指肺劳、肝劳、心劳、脾劳、肾劳五种劳损；六极系五脏劳损至极伤其所主而表现的气、血、筋、骨、肌、精的虚证；七伤系诸因所致的心、肝、脾、肺、肾、形、志七种劳伤，即忧愁思虑伤心；大怒气逆伤肝；大饱伤脾；形寒寒饮伤肺；强力举重，久坐湿地伤肾；风雨寒暑伤形；大恐惧不节伤志。

金元以后医家对虚劳的证治积累了丰富的经验，如李东垣
《脾胃论》重视脾胃，长于甘温补中。朱丹溪
《丹溪心法》重视肝肾，善用滋阴降火。明代张介宾在
《景岳全书》中对阴阳互根的理论作了深刻的阐发，提出了
"阴中求阳，阳中求阴"的治则，在治疗肾阴虚、肾阳虚的理论及方药方面有新的发展，创制了左归丸、右归丸。汪绮石重视肺、脾、肾在虚劳中的重要性。《理虚元鉴》指出："治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。"清代吴澄的《不居集》，对虚劳做了比较系统的汇集整理，尤重保护脾胃，认为胃气存始能复真阳之不足。

一、病因病机

（一）病因

1.禀赋薄弱，素体不强

就先天不足而言，指父母体虚，遗传缺陷，母亲孕期多病，胎中失养，孕育不足；就后天失养论，指喂养失当，营养不良。

2.烦劳过度，损及五脏

劳逸不当，《素问·宣明五气篇》即指出："久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。"劳倦太过，脾气耗损；忧郁思虑、烦劳过度损伤心脾，气血不足；房事不节，早婚多育，精气亏虚，阴阳亏损。《医家四要·病机约论》也指出："曲运神机则劳心，尽心谋虑则劳肝，意外过思则劳脾，预事而忧则劳肺，色欲过度则劳肾。"

3.饮食不节，损伤脾胃

暴饮暴食，营养不良，嗜欲偏食，恣食生冷，甘肥油腻，酒热辛辣等原因，都会损伤脾胃，气血来源不足，内不能和调于五脏六腑，外不能洒陈于营卫经脉，而渐致虚劳。

4.大病久病失调

大病之后，邪气过盛，脏气损伤；或热病日久，耗血伤阴；或寒病日久，伤气损阳；或瘀血内结，新血不生；或因寒邪久留，耗伤正气；或因病后、产后失于调理，正气亏损难复等，都会使精气耗伤，由虚致损，逐渐发展成为虚劳。

5.误治失治，损耗精气

《景岳全书·虚损》指出："劳倦不顾者多成劳损""色欲过度者多成劳损""少年纵酒者多成劳损"及
"疾病误治及失于调理者，病后多成虚损"。

（二）病机

基本病机为脏腑亏损，气血阴阳不足，因虚致病，因病成劳；或因病致虚，久虚不复成劳。病机要点主要为气、血、阴、阳的亏耗，病损部位主要在于五脏。气虚以肺脾为主，病重者可影响心肾；血虚以心肝为主，并与脾虚化源不足有关；阴虚以肾肝肺为主，涉及心胃；阳虚以脾肾为主，重证每易影响到心。一脏受病，可以累及他脏，如
《难经》有
"上损及下，下损及上"的论点。气虚不能生血，血虚无以生气，可致气血并亏；气虚者，阳亦渐衰，血虚者，阴渐不足。阳损日久，累及于阴，阴虚日久，累及于阳，可致阴阳两虚。

本病常见正虚邪实的错杂情况。正虚感邪，气虚卫弱，外邪易侵，外邪犯肺后，正不达邪，形成虚中夹实。血虚瘀结，营血内虚，气血运行滞涩，而致瘀血内结，瘀血不去，新血不生，形成血虚瘀结的
"干血痨"。后期脾胃衰败，五脏俱损，厌食或少食即脘腹胀闷不适，腹泻便溏，化源衰竭而死亡。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.证候特征：多见神疲体倦，心悸气短，面容憔悴，自汗盗汗，或五心烦热或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可逐渐加重。

2.具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。

3.排除类似病证，应着重排除肺痨及其他病证中的虚证类型。

4.相关检查：虚劳涉及的病种甚多，一般常选用血常规、心电图、放射影像、基础代谢、T

和T

、血液流变学、免疫功能测定等检查。必要时，可选择检查促甲状腺激素释放激素
（TRH）、血浆促肾上腺皮质激素、微量元素、超氧化物歧化酶
（SOD）等检查。有必要结合病人的具体情况，结合原发病，做相应的检查，以便全面地掌握病情，提高疗效。

（二）鉴别诊断

1.内科其他病证中的虚证证型

就虚劳的各种证候而言，均以出现一系列精气不足的症状为特征，以涉及多脏，甚至整体的虚象为主；而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现，例如眩晕的气血亏虚型，以眩晕为最突出、最基本的表现。就病程而言，虚劳一般都有比较长的病程，病势缠绵；而其他病证的虚证类型虽然也以久病属虚者居多，但亦有病程较短而呈现虚证者，如泄泻的脾胃虚弱型，以泄泻为主要临床表现，有病程长者，亦有病程短者。就虚弱程度而言，一般虚证虚弱程度较轻，虚劳的虚弱程度较重。

2.肺痨

肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状，治疗以养阴清热、补肺杀虫
（抗结核）为主要治则；而虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状，以补虚扶正为基本治则，根据病情的不同而采用益气、养血、滋阴、温阳等法。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.虚劳的辨证

应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目，正如
《杂病源流犀烛·虚损劳瘵源流》载有
"虽分五脏，而五脏所藏无非精气。其所以致损者有四：曰气虚、曰血虚、曰阳虚、曰阴虚"。气虚损者主要表现面色萎黄、神疲体倦、懒言声低、自汗、脉细；血虚损者主要表现面色不华、唇甲淡白、头晕眼花、脉细；阴虚损主要表现口干舌燥、五心烦热、盗汗、舌红苔少、脉细数；阳虚损者主要表现面色苍白、形寒肢冷、舌质淡胖有齿印、脉沉细。

2.辨兼夹病证的有无

应注意下述三种情况：其一，因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是否还继续存在，如因热病、寒病或瘀结致虚者，原发疾病是否已经治愈。其二，有无因虚致实的表现，如因气虚运血无力，形成瘀血；脾气虚不能运化水湿，以致水湿内停等。其三，是否兼夹外邪，虚劳之人由于卫外不固，易感外邪为患，且感邪之后不易恢复，治疗用药也与常人感邪有所不同。

（二）治则治法

补益为本病的基本治则，即
"虚则补之""损者益之"。"形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。"

1.抓住病机

必须根据病机不同，分别采取益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药；必要时兼顾，如阴阳并补、气血兼顾。

2.着眼病位

密切结合五脏病位的不同而选用方药，以增强治疗的针对性。若有转化或多脏合病者，可从整体治疗，如肺伤补脾、肝虚补肾，或肺脾合治、肝肾并治等。

3.注重先后天根本

由于脾为后天之本，是水谷、气血生化之源；肾为先天之本，寓元阴元阳，是生命的本元，所以补益脾肾在虚劳的治疗中具有比较重要的意义。

4.扶正祛邪，标本兼治

对于虚中夹实及兼感外邪者，祛邪可起到固护正气的作用，防止邪恋伤正。

5.辨病与辨证结合

因病致虚者，针对不同疾病的特殊性求因治疗，一方面补正可以增强体质，以扶其虚；另一方面求因治病，以除致虚之因。

（三）分证论治

1.气虚

（1）肺气虚证

临床表现：短气息促，声音低怯，咳嗽无力，痰液清稀，可兼有时寒时热、自汗、易感受外邪、面白；舌淡，脉弱。

治法：补益肺气。

代表方：补肺汤。

本方补益肺气、肃肺止咳，由黄芪、甘草、人参、桂心、干地黄、茯苓、白石英、厚朴、桑白皮、干姜、紫菀、橘皮、当归、五味子、远志、麦门冬、大枣组成。自汗较多者，加牡蛎、麻黄根以固表敛汗；若气阴两虚，而兼见潮热、盗汗者，加鳖甲、地骨皮、秦艽等以养阴清热。

（2）心气虚证

临床表现：心悸，气短，劳则尤甚，可兼有神疲体倦、自汗；舌质淡，脉弱。

治法：益气养心。

代表方：七福饮。

本方重在补益元气，由人参、熟地黄、当归、白术
（炒）、炙甘草、酸枣仁、远志组成；或用
《医方集解》六君子汤加五味子、玉竹、黄精等。自汗多者，可加黄芪、五味子以益气固摄；饮食少思，加砂仁、茯苓以开胃健脾。

（3）脾气虚证

临床表现：饮食减少，食后胃脘不舒，大便溏薄，可兼有倦怠乏力、面色萎黄；舌淡，脉弱。

治法：健脾益气。

代表方：加味四君子汤。

本方较四君子汤加强补气之力，由人参、黄芪、白术、甘草、茯苓、扁豆组成。若中气不足、气虚下陷者，可改用补中益气汤以补益中气，升阳举陷；如兼气滞气逆，胃脘胀满，呕吐嗳气者，加陈皮、半夏和胃降逆；兼食积停滞者，饱胀、嗳腐，临床可用健脾丸为基础方加减，以达健脾益气、理气和中、消食助运
（神曲、麦芽、山楂、鸡内金）、清化余邪之功。

（4）肾气虚证

临床表现：腰膝酸软，小便频数而清，可兼有神疲乏力、白带清稀；舌质淡，脉弱。

治法：益气补肾。

代表方：大补元煎。

大补元煎功在益气养血、肝肾双补，由党参、当归、枸杞子、山药
（麸炒）、山茱萸、甘草 （蜜炙）、熟地黄、杜仲 （盐炒）组成；或用
《医方集解》六君子汤加杜仲、续断、菟丝子、山茱萸等。尿频较甚及小便失禁者，加菟丝子、五味子、益智仁以补肾固摄；脾失健运而兼见大便溏薄者，去熟地黄、当归，加肉豆蔻、补骨脂以温补固涩。

2.血虚

临床表现：面色淡黄或淡白无华，唇、舌、指甲色淡，头昏目花，心悸失眠，手足发麻，肌肤枯糙；舌质淡红苔少，脉细。

（1）心血虚证

临床表现：心悸怔忡，健忘、失眠、多梦，可兼有面色不华；舌质淡，脉细或结代。

治法：养血安神。

代表方：养心汤。

本方重在养心血、安心神，由人参、黄芪、茯苓、甘草、当归、川芎、五味子、柏子仁、酸枣仁、远志、肉桂、半夏曲组成。失眠、多梦较甚，可加合欢花、夜交藤以养心安神。

脾血虚常与心血虚同时并见，故临床常称心脾血虚。治疗各种血虚的证候时，应结合健脾益气生血之法，如归脾汤。

（2）肝血虚证

临床表现：胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉瞤，月经不调甚或闭经，可兼有头晕、目眩、面色不华；舌淡，脉弦细或细涩。

治法：补血养肝。

代表方：四物汤。

本方为经典补血之剂，由熟地黄、当归、芍药、川芎组成。血虚甚者，加制首乌、枸杞子、鸡血藤以增强补血养肝的作用；胁痛，加丝瓜络、郁金、香附以理气通络；目失所养，视物模糊，加楮实子、枸杞子、决明子以养肝明目。

3.阴虚

临床表现：面颧红赤，唇红口干，低热，潮热盗汗，手足心热，虚烦不安；舌质光红少苔，脉细数无力。

（1）肺阴虚证

临床表现：干咳，咽燥，甚或失音，咳血，可兼有潮热、面色潮红、盗汗；舌红少津，脉细数。

治法：养阴润肺。

代表方：沙参麦冬汤。

本方出自
《温病条辨》，重在养肺胃之阴，由沙参、玉竹、生甘草、冬桑叶、麦冬、生扁豆、天花粉组成。咳血酌加白及、仙鹤草、鲜茅根等凉血止血。

（2）心阴虚证

临床表现：心悸，失眠，烦躁，可兼有潮热盗汗、口舌生疮、面色潮红；舌红少津，脉细数。

治法：滋阴养心。

代表方：天王补心丹。

天王补心丹益心气、养心阴、安心神，由生地黄、人参、元参、天冬、麦冬、丹参、当归、党参、茯苓、石菖蒲、远志、五味子、酸枣仁、柏子仁、朱砂、桔梗组成。潮热，加地骨皮、银柴胡、秦艽清退虚热；盗汗，加牡蛎、浮小麦固表敛汗；口舌生疮者，去当归、远志，加黄连、木通、淡竹叶清心泻火，导热下行。

（3）脾胃阴虚证

临床表现：口干唇燥，大便燥结，面色潮红，可兼有不思饮食，甚则干呕、呃逆；舌干，苔少或无苔，脉细数。

治法：养阴和胃。

代表方：益胃汤。

本方亦出自
《温病条辨》，重在养胃阴，由沙参、麦冬、生地黄、玉竹、冰糖组成。口干唇燥甚者，加石斛、天花粉以滋养胃阴；呃逆，加刀豆、柿蒂、竹茹以扶养胃气，降逆止呃。

（4）肝阴虚证

临床表现：头痛，眩晕，耳鸣，急躁易怒，面色潮红，可兼有目干畏光、视物不明，或肢体麻木，筋惕肉瞤；舌干红，脉弦细数。

治法：滋养肝阴。

代表方：补肝汤。

本方重在补肝血、养肝阴，由生地黄、当归、白芍、麦冬、酸枣仁、川芎、木瓜、炙甘草组成。目干涩畏光，或视物不明者，加枸杞子、女贞子、决明子以养肝明日；头痛、眩晕、耳鸣较甚，或筋惕肉瞤，为风阳内盛，加石决明、菊花、钩藤、刺蒺藜以平肝息风潜阳。

（5）肾阴虚证

临床表现：腰酸足软，眩晕耳鸣，甚则耳聋，可兼有口干、咽痛、颧红、遗精；舌红，少津，脉沉细。

治法：滋补肾阴。

代表方：左归丸。

左归丸重在滋养肝肾之阴血，由熟地黄、枸杞子、山药、龟板胶、牛膝、山茱萸、菟丝子、鹿角胶组成。精关不固，腰酸遗精者，加牡蛎、金樱子、芡实、莲须等以固肾涩精。

4.阳虚

临床表现：面色苍白或晦暗，怕冷，手足不温，出冷汗，精神疲倦，气息微弱，或有浮肿，下肢为甚；舌质胖嫩，边有齿痕，苔淡白而润，脉细微，沉迟或虚大。

（1）心阳虚证

临床表现：心悸，自汗，神倦嗜卧，形寒肢冷，面色苍白，可兼有心胸憋闷疼痛；舌淡或紫暗，脉细弱，或沉迟。

治法：益气温阳。

代表方：拯阳理劳汤。

本方益气温阳，由人参、黄芪、五味子、甘草、肉桂、生姜、白术、陈皮、当归、大枣组成。心胸疼痛者，酌加郁金、川芎、丹参、三七以活血定痛；形寒肢冷，为阳虚较甚，酌加附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾、鹿茸以温补阳气。

（2）脾阳虚证

临床表现：食少，便溏，肠鸣腹痛，每因受寒或食不慎而加剧，可兼有面色萎黄、形寒、神倦乏力、少气懒言；舌质淡，苔白，脉弱。

治法：温中健脾。

代表方：附子理中丸。

本方温中散寒，由附子、人参、炮干姜、炙甘草、白术组成。食后腹胀及呕逆者，为胃寒气逆，加砂仁、半夏、陈皮以温中和胃降逆；腹中冷痛较甚，为寒凝气滞，可加高良姜、香附或丁香、吴茱萸以温中散寒，理气止痛；腹泻较甚，为阳虚寒甚，加肉豆蔻、补骨脂、薏苡仁以温补脾肾，涩肠除湿止泻。

（3）肾阳虚证

临床表现：腰背酸痛，畏寒肢冷，遗精阳痿，多尿或不禁，面色苍白，可兼有下利清谷或五更泄泻；舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟。

治法：温补肾阳，兼养精血。

代表方：右归丸。

本方亦出自
《景岳全书》，与左归丸相对应，重在温肾阳、滋肝阴，由熟地黄、炮附子、肉桂、山药、酒茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、盐杜仲组成。遗精加金樱子、桑螵蛸、莲须，或金锁固有精丸以收涩固精；命门火衰以致五更泄泻者，合四神丸以温脾暖肾，固肠止泻；阳虚水泛以致浮肿、尿少者，加茯苓、泽泻、车前子，或合五苓散以利水消肿。

虚劳患者因体虚卫外不固，易感外邪。而感邪之后，更易损伤元气，治宜扶正与祛邪兼顾。虚劳日久，气血运行不畅而有血瘀者，肌肤甲错，面目黯黑者，治当合祛瘀生新之法。

四、预防调护

消除及避免引起虚劳的原因。避风寒，适寒温，调饮食，戒烟酒，一般以富于营养、易于消化、不伤脾胃为原则。慎起居，适劳逸，适当节制房事。舒情志，少烦忧。

虚劳的治疗应从多方面着手。除药物外，气功、针灸、按摩等均可配合使用，治疗中还需注意生活起居及饮食调摄，保持乐观情绪，以提高疗效，促进康复。

充分重视
"食补"。虚劳的病程一般比较长，搞好护理对促进虚劳的好转乃至痊愈具有十分重要的意义。其中，应高度重视发挥饮食的补益作用，进食富有营养而易于消化的食物，以保证气血的化生。阳虚患者忌食寒凉，宜温补类食物；阴虚患者忌食燥热，宜淡薄滋润类食物。

五、小结

虚劳由多种原因所致，以脏腑亏损、气血阴阳不足为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现。辨证以气血阴阳为纲，五脏虚候为目。治疗的基本原则是补益。必须根据病理属性的不同，分别采用益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药，并应结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。此外，由于五脏相关，气血同源，阴阳互根，所以应注意气血阴阳相兼为病及五脏之间的转化。护理及饮食调摄对促进虚劳的康复有重要作用。其转归及预后与体质的强弱，脾肾的盛衰，能否解除致病原因，以及是否得到及时、正确的治疗和护理等因素有密切关系。

虚劳是气血津液病证甚至是整个中医内科病证中涉及脏腑及表现证候最多的一种病证，涉及西医学的多种疾病。由于病种的不同，其病情演变、治疗效果、发展预后等有较大的区别，有必要结合临床的实际情况，进行相关的现代医学的检查，以便全面地掌握病情，加强治疗的针对性，提高疗效。

六、中西合参

（一）八珍汤对老年患者骨科手术后指标影响

全髋关节置换术
（totalhiparthroplasty，THA）是骨科大手术，围手术期血液丢失不可避免。研究发现，THA围手术期存在大量的血液丢失，患者术后的异体输血率高。异体输血存在输血相关免疫反应、血管内溶血、肾功能衰竭等输血相关不良反应，而且增加手术后手术部位感染的风险。老年患者对失血性贫血的纠正能力差，研究证实低血红蛋白含量是老年股骨颈骨折术后及随访1年期间增加死亡率的危险因素。如何减少关节置换术后血液丢失，提高术后血红蛋白含量，减轻贫血对术后康复的影响是目前关节外科医生关注的焦点。八珍汤是四君子汤和四物汤的合方，由白芍药、熟地黄、当归、党参、川芎、白术、炙甘草、茯苓及大枣等多味中药共同煎制而成，主要具有补益气血的功效。该方可用于病后失调、久病失治、失血过多等慢性消耗性疾病属气血两虚证的治疗。甘锋平等通过对60例单侧人工全髋关节置换术的老年患者的研究，认为八珍汤可改善老年全髋关节置换术后患者气血亏虚症状，短期内提升血红蛋白值，利于术后康复。

（二）四君子汤对晚期肝癌的疗效及对免疫功能的影响

肝癌是临床消化系统常见恶性肿瘤，早期患者无典型临床症状，多数就诊时已发展为晚期，失去了最佳的手术时机，西医治疗晚期肝癌以化疗为主。雷替曲塞是一种特异性胸腺苷合成酶抑制剂，临床广泛用于各种实体瘤的治疗。奥沙利铂是全球首个用于治疗肝癌的化疗药物，逐渐成为晚期肝癌的标准治疗药物。但化疗药物可引起不同程度的不良反应，患者的耐受度和依从性受到极大的考验，临床整体疗效不尽理想。随着中医药在肝癌研究中的深入，中医药的减毒增效作用逐渐受到广大医师的关注。赵华通过研究对52例晚期肝癌患者在雷替曲塞和奥沙利铂治疗基础上加用四君子汤的治疗，探讨其治疗效果及对免疫功能的影响，认为四君子汤可提高晚期肝癌的疗效，改善免疫功能，还能进一步改善患者的临床症状，降低抗癌药物的不良反应，发挥了有效的减毒增效作用。

（三）肿瘤相关性贫血的研究

肿瘤相关性贫血是恶性肿瘤常见并发症，发病率较高，Weiss等研究发现，77%的老年男性肿瘤患者和68%的老年女性肿瘤患者会出现不同程度贫血。贫血引起的乏力，面色苍白，精神萎靡，嗜睡头晕，心悸，失眠等症状，降低了临床疗效，影响了患者的预后，影响了肿瘤患者的生活质量，魏玮等研究表明，肿瘤相关性贫血在肿瘤细胞缺氧、瘤体血管生成和肿瘤转移趋势起着复杂的作用，贫血使血携氧能力下降，代谢下降，降低放疗敏感性，诱导多种生长因子，加快肿瘤细胞发展和转移。Caro等研究表明，肿瘤伴发相关性贫血患者死亡风险将提高65%，西医治疗肿瘤相关性贫血具有过敏、感染、铁负荷过重等局限性，因此应发展中医辨证治疗的优势。肿瘤相关性贫血与中医中
"虚劳""虚损""血虚"相对应，由上文归纳统计可见，气血两虚、脾肾阳虚、气虚血瘀、痰湿内蕴为主要证型，其中气血两虚证频次最多，且以轻度贫血为主。"气为血之帅，血为气之母"，由此可见，气虚为贫血的关键病因。《景岳全书》曰："血者水谷之精也。源源而来，生化于脾。"《诸病源候论》曰："肾藏精，精者，血之所成也。"可见脾为后天之本，气血生化之源，脾气虚弱，气血化生乏源，故成贫血，因此消化道肿瘤贫血人数最多。肾为后天之本，肾主骨生髓，肾气虚弱，骨髓不能充盈，不能化生气血，故成贫血。所以补益脾气、肾气在治疗肿瘤相关性贫血上尤为关键。常用饮片频次最多为参类，其次依次为炙甘草、茯苓、焦三仙、半夏、白术、白花蛇舌草、半枝莲、薏苡仁等。饮片中高频次出现的参类、炙甘草、茯苓、白术组成四君子汤，具有健脾益气的作用。方中人参性甘，补脾胃之气；白术苦温，以燥湿健脾，茯苓甘淡，渗湿健脾；炙甘草甘平，和中益气。Hsu等研究发现四君子汤能改善全身辐射鼠的白细胞、红细胞、血小板的三系减少，对造血系统的恢复有促进作用。罗春蕾等研究表明四君子汤能改变肿瘤细胞周期，从而发挥抑瘤作用。补气药中高频次出现的有参类、炙甘草、白术、黄芪，补气为治疗贫血的关键。补血药中出现最高频次饮片为白芍、当归，二药均入肝经、脾经，肝藏血，脾为气血生化之源，通过疏肝健脾以达生血的目的。阿胶、鹿血为血肉有情之品，药中含有造血有效成分，其中造血原料可促进血红蛋白的生成。补气补血药中的黄芪、当归组成当归补血汤。童延清等研究表明，当归补血汤促进EPO的生成以达到益气生血的目的。廖大忠等研究加味当归补血汤中药治疗肿瘤相关性贫血优于西医治疗。口服汤药后轻、中、重度贫血患者Hb数值均改善，尤以中度贫血与重度贫血最为明显。通过中医辨证论治，使用中药饮片可以改善肿瘤相关贫血，为临床治疗提供新思路。

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（张 纯 汪晓军）

肥胖是由于过食、缺乏体力活动等多种原因导致体内膏脂堆积过多，使体重超过一定范围，或伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状的一种疾病，是多种其他疾病发生的基础。西医学中的单纯性
（体质性）肥胖症、继发性肥胖症、代谢综合征等，均可参照本节辨证论治。

历代医籍对肥胖病的论述很多，最早载于
《内经》，记述了肥胖的病因病机及症状。《素问·通评虚实论》中载有
"西方者，其民华食而脂肥""甘肥贵人，则膏粱之疾也"，说明肥胖的发生与过食肥甘、地理环境等多种因素有关。《灵枢·卫气失常》根据人皮肉气血的多少区别人的肥瘦差异，指出
"有肥、有膏、有肉"，"腘肉坚，皮满者，肥；腘肉不坚，皮缓者，膏；皮肉不相离者，肉"，并记载肥胖与其他多种疾病有关，认识到肥胖可转化为消渴，如
《素问·奇病论》在论述消渴病时说："此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消渴。治之以兰，除陈气也。"后世医家在此基础上对肥胖的病机有了进一步的认识。金元李东垣在
《脾胃论》中指出："脾胃俱旺，能食而肥；脾胃具虚，则不能食而瘦；或少食而肥......盖脾实而邪气盛也。"认为脾胃功能与肥胖关系密切。元代朱震亨
《丹溪心法》提出肥胖具有多湿、多痰且气盛于外而虚于内的特点，认为肥胖应从湿热及气虚两方面论治。明代张介宾
《景岳全书·杂症谟·非风》载有
"故肥人多有气虚之证"，认为肥人多气虚。清代陈士铎
《石室秘录·肥治法》云："肥人多痰，乃气虚也。"故治痰须补气兼消痰，并补命火，使气足则痰消。此外，前人还认识到肥胖与其他多种病症有关，如清代吴立本在
《女科切要》中记载："肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。"指出了肥胖与妇人疾病之间的联系。

一、病因病机

（一）病因

肥胖的发生，多因年老体弱、过食肥甘、缺乏运动、情志所伤、先天禀赋等导致湿浊痰瘀内聚，留着不行，形成肥胖。

1.肥胖的发生与年龄有关

中年以后，人体生理机能由盛转衰，脾的运化功能减退，又过食肥甘，运化不及，聚湿生痰，痰湿壅结；或肾阳虚衰，不能化气行水，酿生水湿痰浊，故而肥胖。

2.饮食不节

暴饮暴食之人，常胃热偏盛，腐化水谷功能亢旺。大量摄入肥甘厚味，久则致脾运化功能受损，进一步发展则导致超量水谷不能化为精微，遂变生膏脂，随郁气之流窜而停于筋膜腔隙，形成肥胖。

3.劳逸失调

长期喜卧好坐，缺乏运动，则气血运行不畅，脾胃呆滞，则运化失司，水谷精微失于输布，化为膏脂痰浊，聚于肌肤、脏腑、经络而致肥胖。妇女在妊娠期或产后由于营养过多，活动减少，亦容易形成肥胖。

4.先天禀赋

阳热体质，胃热偏盛，食欲亢进，食量过大，脾运不及，可致膏脂痰湿堆积，形成肥胖。

5.情志所伤

七情内伤，脏腑气机失调，水谷运化失司，水湿内停，痰湿聚积，亦成肥胖。

6.肥胖的发生还与性别、地理环境等因素有关。

（二）病机

肥胖的基本病机为胃强脾弱，酿痰生湿，导致气郁、血瘀、内热壅塞。本病病位主要在脾与肌肉，与肾虚关系密切，亦与心肺功能相关。本虚为脾肾气虚，或兼心肺气虚；标实为胃热、痰湿，痰湿常与气郁、瘀血、水湿相兼为病，故痰瘀互结、痰气交阻、痰饮水肿者常见。

本病病变过程中常发生病机转化。一是虚实之间的转化，如食欲亢进，过食肥甘，湿浊积聚体内，化为膏脂，湿浊化热，胃热滞脾，形成肥胖，但长期饮食不节，可损伤脾胃，致脾虚不运，甚者脾肾两虚，由实证转为虚证；而脾虚日久，运化失常，痰湿内生，停于脏腑，阻于经络，气因湿阻，瘀因痰生，而致痰湿、气郁、瘀血相杂，从而转化为以邪实为主之证，或虚实夹杂。二是各种病理产物之间发生相互转化，主要表现为痰湿内停日久，阻滞气血运行，可导致气滞或血瘀，而气滞、痰湿、血瘀日久，常可化热，转化为郁热、痰热、湿热或瘀热互结。三是肥胖病变日久，常变生他病，《内经》中已经认识到肥胖与消瘅等病证有关，常易合并消渴、头痛、眩晕、胸痛、中风、痹症等。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.以形体肥胖为主要表现。

2.起病缓慢，病程长，常伴有身体沉重、头晕乏力、行动迟缓，甚或动则喘促等症状。一旦形成肥胖，不易短时间内减轻体重。

3.常有嗜食肥甘、缺乏运动的习惯，或有肥胖的家族史。可因长期过重的精神压力以及不适当地服用药物诱发。

4.肥胖病变日久，常变生他病，易合并消渴、眩晕、中风等。

5.测量体重、身高、腰围、腹围、血压，进行血脂、血糖、血清胰岛素、黄体生成素、皮质醇、睾酮等检查，计算体重指数可反映身体肥胖程度，腰围或腰臀比可反映脂肪分布，必要时可行CT或MRI计算皮下脂肪厚度或内脏脂肪量检查，也可通过身体密度测量法、生物电阻抗法、双能量X线吸收法测定体脂总量。

（二）鉴别诊断

1.水肿

二者均形体肥胖甚则臃肿。肥胖多因饮食不节、缺乏运动、先天禀赋等原因引起，经治疗体重可减轻，过程较缓慢。水肿多因风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、久病劳倦等导致，以致颜面、四肢浮肿为主，严重者可见腹部胀满、全身皆肿，经治疗体重可迅速减轻并降至正常。

2.黄胖

二者均有面部肥胖。肥胖多由于年老体弱、饮食不节、缺乏运动、情志所伤、先天禀赋等原因引起。黄胖由肠道寄生虫与食积所致，以面部黄胖肿大为特征，与肥胖迥然有别。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.辨虚实

本病辨证虽有虚实之不同，但由于实邪停滞是导致体重增加的根本原因，故总体上是实多而虚少，早期以虚为主，病久由虚致实，症见虚实夹杂。实证主要包括胃热、痰湿、气郁、血瘀；虚证主要为脾气不足，进而出现脾肾阳气亏虚。虚实相兼者，当同时有虚实两类证候。

2.辨标本

本病之标主要为膏脂堆积，可同时兼有水湿、痰湿壅郁，而导致膏脂堆积的根本在于胃热消灼、脾虚失运、脾阳不足等；痰湿、气郁、瘀血久留，也是导致膏脂堆积不化的原因。临床辨证须抓住关键，根据标本缓急进行治疗。

3.辨脏腑病位

本病以脾、胃为主，涉及五脏。临床症见身体重着，神疲乏力，腹大胀满，头沉胸闷，或有恶心，痰多者，病多在脾；病久及肾，症见腰膝酸软，动则气喘，嗜睡，形寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频多；病在心肺者，则见心悸气短，少气懒言，神疲自汗等；伴胸胁胀闷、烦躁眩晕、口干口苦、大便秘结、脉弦等，则常病及肝胆。

（二）治则治法

本病当以补虚泻实为基本治疗原则。虚则补之，多用健脾益气之法；脾病及肾，则结合益气补肾法。实则泻之，常用清胃降浊或祛湿化痰法，并结合消导通腑、行气利水、行气化痰或痰瘀同治等法，以消除膏脂、痰浊、水湿、瘀血及郁热。虚实夹杂者，当补虚泻实并举。其中祛痰化湿法是治疗本病最常用方法，贯穿于本病治疗过程的始终。

（三）分证论治

1.胃热火郁证

临床表现：肥胖多食，消谷善饥，可有大便不爽，或干结，尿黄，或有口干口苦，喜热饮；舌质红，苔黄，脉数。

治法：清胃泻火，佐以消导。

代表方：白虎汤合小承气汤。

白虎汤清泄阳明胃腑郁热，由石膏、知母、炙甘草、粳米组成；小承气汤具有通腑泄热、行气散结之功效，由大黄、枳实、厚朴组成。若消谷善饥较重、口苦、嘈杂，加黄连；若口干多饮较重，加天花粉、葛根；若见疲乏、少力，热盛耗气者，加太子参。

2.痰湿内盛证

临床表现：形体肥胖，身体沉重，肢体困倦，脘痞胸满，可伴头晕，口干而不欲饮，大便黏滞不爽，嗜食肥甘醇酒，喜卧懒动；舌质淡胖或大，苔白腻或白滑。

治法：化痰利湿，理气消脂。

代表方：导痰汤合四苓散。

导痰汤具有燥湿化痰和胃、理气开郁消痞之功效，由半夏、天南星、橘红、枳实、茯苓、炙甘草、生姜组成；四苓散利水渗湿，由白术、茯苓、猪苓、泽泻组成。若湿邪偏盛，加苍术、薏苡仁、赤小豆、车前子；痰湿化热，症见心烦少寐、纳少便秘、舌红苔黄、脉滑数，可加竹茹、浙贝母、黄芩、黄连、瓜蒌仁等；痰湿郁久，壅阻气机，以致痰瘀交阻，伴见舌暗或有瘀斑，可酌加当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参等。

3.气郁血瘀证

临床表现：肥胖懒动，喜太息，胸闷胁满，面晦唇暗，肢端色泽不鲜，甚或青紫，可伴便干、失眠，男子性欲下降甚至阳痿，女性月经不调、量少或闭经，经血色暗或有血块；舌质暗或有瘀斑瘀点，舌苔薄，脉弦或涩。

治法：理气解郁，活血化瘀。

代表方：血府逐瘀汤。

血府逐瘀汤行气、活血、化瘀，由枳壳、柴胡、桃仁、当归、红花、川芎、牛膝、赤芍、生地黄、桔梗、甘草组成。本证易于化热，若舌苔偏黄，可加栀子、知母；若见便干难排，加三棱、莪术、大黄；若兼失眠，加夜交藤、合欢皮；阳痿者，加水蛭、淫羊藿；月经稀少，加月季花、泽兰、益母草。

4.脾虚不运证

临床表现：肥胖臃肿，神疲乏力，身体困重，脘腹痞闷，或有四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，便溏或便秘；舌质淡胖，边有齿印，苔薄白或白腻，脉濡细。

治法：健脾益气，渗利水湿。

代表方：参苓白术散合防己黄芪汤。

参苓白术散健脾益气渗湿，由人参、白术、山药、茯苓、莲子、扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草、大枣组成；防己黄芪汤益气健脾利水，由防己、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣组成。若身体困重明显，加佩兰、广藿香；若脾虚水停，肢体浮肿明显，加大腹皮、桑白皮、木瓜；若兼脘腹痞闷，加半夏或合用平胃散；若腹胀便溏，加厚朴、陈皮、广木香等。

5.脾肾阳虚证

临床表现：形体肥胖，易于疲劳，可见四肢不温，甚或四肢厥冷，喜食热饮，小便清长；舌淡胖，舌苔薄白，脉沉细。

治法：补益脾肾，温阳化气。

代表方：真武汤合苓桂术甘汤。

真武汤温阳利水，由炮附子、桂枝、白术、茯苓、生姜、白芍组成；苓桂术甘汤具有健脾利湿、温阳化饮之功效，由茯苓、桂枝、白术甘草组成。若嗜热食而恶冷饮者，加炮姜；若气虚明显，乏力困倦者，加太子参、黄芪；若兼肢厥者，加干姜；若水湿内停，症见尿少浮肿者，加五苓散，或泽泻、猪苓、大腹皮。

四、预防调护

肥胖对人体健康危害极大，一旦形成本病，治疗一般不易。对本病积极预防非常重要，应主动预防，持之以恒，坚持治疗。

本病患者应养成良好的饮食习惯，平素清淡饮食，忌食膏粱之品，多食蔬菜、水果等富含纤维、维生素的食物，适当补充蛋白质，宜低糖、低脂、低盐；忌多食、暴饮暴食，忌食零食；必要时有针对性地配合药膳疗法。适当参加体育锻炼，如根据情况可选择散步、慢跑、骑车、爬楼等，也可适当做家务等体力劳动。运动不可太过，以防难以耐受，贵在持之以恒，勿中途中断。减肥必须循序渐进，使体重逐渐减轻，接近正常体重，不宜骤减，以免损伤正气，降低体力。

五、小结

肥胖由于先天禀赋、年老体弱，或长期饮食不节、劳逸失调以及情志所伤等原因，损伤脾胃，以致脾胃运化失调，五脏失养，导致痰饮、水湿内停，气滞血瘀的本虚标实证。本病证候多变，早期以脾虚不运为主，久病可由脾及肾，导致脾肾两虚，疾病过程可见气滞、痰湿瘀血相杂，导致病情复杂。临床以胃火炽盛、痰湿内生、气郁血瘀、脾虚不运为主要证候表现。本病应注意早期预防，治疗应配合生活调理，以补虚泻实为主要治疗原则，注重调理脾胃，同时结合消导通腑、行气利水、行气化痰，或痰瘀同治等法，以达标本兼治。

六、中西合参

（一）单纯性肥胖症的辨证用药研究

肥胖症是人体脂肪堆积过多或分布异常的慢性代谢性疾病，往往伴有体重增加。其中，单纯性肥胖症是指无器质性疾病或无引起肥胖的特殊病因的肥胖症。单纯性肥胖症与高血压病、冠心病、2型糖尿病等多种疾病密切相关。古代又称
"膏人""脂人""肉人""肥贵人""体重"等。

现代医学表明，多种中药具有减肥降脂功效，如祛痰利湿的苍术、泽泻、荷叶、薏苡仁等，活血化瘀祛脂的丹参、益母草、生山楂、鸡血藤、川芎等，滋阴降脂的女贞子、旱莲草、生地黄、首乌、枸杞子等，益气健脾的黄芪、人参、白术等。中药现代药理学研究发现，中药所含减肥的有效成分主要包括：大黄蒽醌、沙棘油、枸杞多糖、茶叶多糖、人参皂苷、茶多酚、决明子大黄酚、荷叶生物碱、川芎嗪、姜黄素、牛膝甾酮、阿魏酸等。曾慧妍等对近30多年来国内关于中医药治疗单纯性肥胖的文献进行挖掘分析，发现治疗单纯性肥胖常用的核心祛湿药有茯苓、泽泻，常用药对如山楂---茯苓、白术---山楂、茯苓---荷叶、茯苓---泽泻等均与白术或茯苓组成配伍，共奏健脾祛湿之效以治疗单纯性肥胖。近代研究发现，何首乌主要含蒽酮类物质，决明子则还含有大黄素葡萄糖甙、大黄素蒽醌、大黄素甲醚等，这些成分能使肠蠕动增加，促进三酰甘油、胆固醇的排泄，减少脂肪吸收。此外，这些成分还能促进胆汁分泌，有助于体内脂肪代谢，同时还能增强细胞免疫功能和抗衰老作用。植物中某些提取物的减肥作用类似于奥利司他，在山楂中发现含有类似抑制胰脂肪酶活性的有效成分，并有药理证明山楂对肥胖症患者常易并发的高血压、冠心病、高脂血症等有一定作用。大黄的作用较为复杂，不仅使肠内容物移动速度加快，减少摄入，并有抑制食欲的作用，对血脂代谢有良性调节作用。王曜晖等用中药大黄治疗肥胖症大鼠，血糖、血脂、血清SOD和MDA等指标均下降。枸杞子因含亚油酸，具有降脂减肥作用，并对高血压、动脉硬化有防治作用。茶叶可通过兴奋中枢，增加饱感或增加能量消耗，而且茶叶多糖能与脂蛋白醋酶结合，提高其活性，能够抑制营养吸收、改善脂质代谢和促进脂肪细胞凋亡等而达到降脂减肥。王雪青等、李莹等分别研究葛根素、黄秋葵醇提物对肥胖症的影响，结果发现二者均能降低低密度脂蛋白胆固醇水平，提高高密度脂蛋白胆固醇及脂联素水平，葛根素能降低TNF-α、血管内皮生长因子、胰岛素和瘦素细胞因子等炎症因子水平，黄秋葵醇提物可有效抑制胆固醇调节元件结合蛋白1和FAS（一种能结合到死亡受体的细胞因子）mRNA基因表达，达到治疗肥胖小鼠的目的。李晓等观察不同中药对饮食诱导肥胖大鼠肥胖程度及对瘦素抵抗的影响及黄芪的干预作用，结果表明黄芪能够通过改善机体瘦素抵抗来抑制肥胖。孟宪卿以刺蒺藜干预肥胖型高血压大鼠，分析其对肥胖型高血压大鼠肾脏的影响，结果发现刺蒺藜可降低肥胖型高血压大鼠体重、血压及血脂水平，从而实现治疗肥胖性高血压的目的。刺蒺藜具有抑制Janus蛋白酪氨酸激酶2/信号转导子和转录激活子3（JAK2/STAT3）、肾素---血管紧张素---醛固酮系统
（RAS）等，说明刺蒺藜通过降低JAK2/STAT3通路活性而达到减重及降压的目的。沈艳等用黄连素口服治疗肥胖型糖尿病患者，结果显示黄连素可以改善胰岛素抵抗，降低BMI。荷叶是常见的清热中药，其主要活性成分是生物碱和黄酮类，荷叶的现代研究有减肥、降血脂的功效，近些年以来，以荷叶为主要成分的减肥降脂制品应用越来越广泛，主要有：荷丹片、血脂宁、脂脉康胶囊、通脉降脂片等，主要用于减肥及冠心病、高血压病、高脂血症、糖尿病、脑血管疾病的预防。谭锦萍等基于痰湿的形成与人体脏腑、阴阳失调、气血津液运化失调有关，对19名痰湿型体质高脂血症伴肥胖患者给予荷叶泡水治疗，并观测体重指数BMI、生化指标、不良反应，结果治疗组体重指数、TC、TG、LDL-C含量明显降低，证明荷叶对痰湿体质高脂血症伴肥胖人群疗效显著，并且能改善脾虚症状。李景辉等通过对单纯性肥胖的大鼠喂食茯苓，观察到TG及HDL-C有明显的降低，表明茯苓能降低大鼠的体重，具有减肥降脂的作用。杨杨等研究发现饮用决明子茶结合步行锻炼的方法对中老年的减肥效果确切。白静研究白藜芦醇对高脂膳食诱导肥胖与肥胖抵抗小鼠的影响，结果发现白藜芦醇可显著改善长期高脂膳食小鼠机体氧化还原状态及慢性炎性状态，上调肝脏胆固醇7α-羟化酶、胰岛素受体底物1、Rafl（有丝分裂原活化蛋白激酶转导通路的成员），下调乙酰辅酶A羧化酶、细胞因子信号抑制物等基因表达。0.30g/kg白藜芦醇干预对肥胖抵抗、中等体重小鼠有显著改善作用，0.60g/kg白藜芦醇干预对肥胖小鼠氧化还原状态、血脂代谢、脂肪细胞因子分泌、肝脏相关基因表达均有显著改善作用。

瘦素作为一种主要参与调节机体能量代谢的多肽类激素，在下丘脑与长型瘦素受体结合后，对食欲产生抑制作用。马建等运用佩连麻黄方治疗肥胖症时发现，肥胖个体多存在瘦素抵抗，机体的高瘦素水平可能与下丘脑及脂肪组织细胞因子信号传导抑制分子3（SOCS-3）的表达上升及受体后JAK-STAT信号通路活性下降有关，佩连麻黄方可能通过减少下丘脑前阿黑皮素原神经元中SOCS-3的表达，增加JAK2、STAT3的磷酸化，提高瘦素敏感性，并进一步促进前阿黑皮素原神经元活性，抑制食欲；同时通过促进JAK2与STAT3信号通路活性，增强瘦素敏感性，进而促进脂肪组织的分解，最终达到减肥的目的。盛昭园等观察健脾疏肝降脂方
（主要用药有炒苍术、炒柴胡、制半夏、制香附、茯苓、泽泻、决明子、荷叶）对肝郁脾虚型肥胖病人的疗效，治疗后结果显示治疗组总有效率
（85.20%）高于对照组（44.11%），且血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇及瘦素水平均较对照组显著降低，高密度脂蛋白胆固醇较对照组显著升高。冯博等使用单纯性肥胖合并糖调节受损大鼠进行实验研究，结果发现健脾调肝饮可有效减慢大鼠体质量增长速度、减少腹部脂肪、减轻中心性肥胖及肝细胞脂肪变性，并可降低单纯性肥胖合并糖调节受损大鼠血清瘦素和TNF-α水平。

林志燕等使用舒肝祛脂胶囊对单纯性肥胖成人进行治疗，2个月后统计显示有效率为66.67%，且血常规、肝肾功能、尿常规较治疗前无明显变化。陈广滔以化痰祛瘀减肥汤
（主要用药有荷叶、制何首乌、丹参、生山楂、决明子、茯苓、甘草、虎杖、黄精、姜半夏等）治疗痰瘀型肥胖症42例，并与奥利司他口服治疗42例对照。结果显示，12周后，减肥汤组总有效率
（95.24%）优于对照组
（80.95%，P<0.05）；12个月后随访，减肥汤组体质量停药后复发率为9.52%、不良反应发生率为2.38%，均低于对照组
（26.19%、14.29%，P<0.05）。梁绮君等以山楂消脂胶囊
（主要成分为山楂、大黄、甘草）治疗38例肥胖症12周，并与对照组38例实施生活方式指导干预比较。结果显示，山楂消脂胶囊降低肥胖症患者体质量、缩小腰围和臀围，降低
血 压、血 脂、空 腹 胰 岛 素 水 平 （FINS）和 胰 岛 素 抵 抗 指
数（HOMA---IR），减少全身、下肢、髋部Gynoid区脂肪含量的效果更佳
（P<0.05）。秦秀使用加味苍附导痰颗粒治疗儿童单纯性肥胖，治疗后结果显示治疗组总有效率
（86.67%）高于对照组
（70.00%）。结束3个月后随访反弹率，治疗组反弹率明显低于对照组。沈月等以三豆苡苓药膳
（薏苡仁、茯苓、绿豆、白扁豆、赤小豆、干姜等）结合有氧运动干预超重肥胖痰湿体质病人，3个月后，实验组患者体质改善总有效率为90.16%，试验组痰湿体质得分、总胆固醇、三酰甘油均较治疗前显著降低。刘华桢等研究发现温阳为主中药复方能有效降低体质量的同时，可以有效降低高脂高糖饮食诱导的肥胖大鼠TG、TC、LDL，并升高HDL（P<0.05）。司银梅采用温肾健脾化痰方对单纯性肥胖大鼠进行研究。正常组和模型组给予生理盐水1mL/（100g
·d）灌胃；低、中、高剂量组大鼠分别给予低、中、高剂量温肾健脾化痰方1mL/（100g·d）灌胃；结果显示，温肾健脾化痰方低、中、高剂量均能明显控制肥胖大鼠体重的增加，明显减缓体重增加速度；与模型组比较，药物治疗组瘦素水平均显著下降，高剂量组下降最明显；脂联素水平均显著升高，高剂量组升高最明显。李奥杰以补气消痰饮治疗脾肾两虚型超重和单纯性肥胖，结果显示，试验组综合有效率
（67.74%）明显高于对照组
（6.45%），治疗后试验组脂联素水平较治疗前明显增长。鄢琪运用苓桂术甘汤加味治疗30例脾湿型肥胖患者，结果中药治疗组在总体有效率、体重及体重指数方面较对照组均有明显改善。赖福顺等运用荷叶、茯苓等组成的荷苓蔬菜汤进行治疗35名脾虚湿阻型肥胖患者，结果显示患者中医临床证候积分有明显改善，总有效率为91.42%。田金项等运用红景天、蛹虫草、大黄提取物组成的复方FF16治疗肥胖症的实验研究结果表明，中药组方FF16具有明显降低肥胖小鼠体质量、调节脂代谢紊乱等治疗肥胖症的作用，并发现抑制α-葡萄糖苷酶可能是其发挥减肥效应机制之一。陈淑婉以中药治疗单纯性肥胖症62例，治疗结果体质量下降≥3kg者60例，有效率为96.80%。郑黎明等以自拟去脂汤
（泽泻、决明子、海藻、黑丑、郁金、荷叶、虎杖根、丹参、茯苓、番泻叶）治疗单纯性肥胖100例，总有效率为94%。殷利娜以自拟温阳健脾祛脂汤治疗单纯性肥胖患者60例，结果总有效率达91.7%。曾高峰等选取具有健脾补肾、利湿化痰、行滞化瘀功效的健脾化瘀药膳对60只单纯性肥胖大鼠进行灌胃药治疗，结果显示高、中剂量健脾化瘀药膳的治疗均可降低大鼠血清胰岛素和瘦素水平。孙升云等的实验研究结果表明，利湿化浊活血的山荷减肥颗粒可降低实验大鼠的体质量及脂肪重量，降低大鼠血清TC、TG、LDL和瘦素表达水平，同时提高HDL、脂联素mRNA及脂肪组织抵抗素mRNA水平。石莉蔚以防风通圣散治疗单纯性肥胖症28例，体质量下降≥3kg为有效，有效者24例，有效率为92.80%。肖红等采用自拟中成药减肥口服液
（薏苡仁、陈皮、半夏、苍术、丹参、牵牛子、荷叶、大腹皮等）治疗儿童单纯性肥胖病，对照组口服防风通圣丸，结果治疗组总有效率达96.0%，对照组为55.1%，治疗组优于对照组
（P<0.05）。唐红玲采用减肥方
（山楂、苦丁茶、丹参、决明子、茯苓、白术、大黄、泽泻）治疗60例肥胖症患者，结果总有效率为76.7%，且治疗后临床症状积分、体重指数
（BMI）、腰围、臀围、WHR、血脂指标中总胆固醇 （TC）及甘油三酯
（TG）等均较治疗前显著降低 （P<0.05或P<0.01）。李跃华等予以乌龙胶囊
（主要成分为党参、白术、何首乌、蛰虫、乌龙茶、荷叶等）治疗单纯性肥胖病104例患者，以服用芬氟拉明作为对照，结果证明，乌龙胶囊能改善单纯性肥胖病患者的临床症状，观察104例，总有效率达92%；且能减轻体重，降低体重指数，缩小腹围、臀围，减小皮下脂肪厚度，另外经人体成分分析，该药不减少水分含量、不减轻肌肉重量，其作用均优于对照组芬氟拉明。

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（刘增利 尚菊菊 汪晓军）

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第八章 肢体经络病证

☞ 学习目的

掌握肢体经络病证的发病特点，以及痹证、腰痛的病因病机，诊断与鉴别诊断，辨证论治方法等。

☞ 学习要点

痹证的概念，基本病因病机，痹证与痿证鉴别，分证论治；腰痛的基本病机，分证论治。

肢体经络病证是由于外感、内伤或情志影响等因素，导致机体肢体经络相关症状，甚或肢体功能障碍、结构失常的一类病证。该类病证的临床特征多为肢体或身体疼痛、麻木、震颤、肢体不用或屈伸不利。

经络与脏腑、肢体有着独特的对应关系。若肢体受邪，邪气可以通过经络向内传至脏腑；与此相对，脏腑病变也可以循经络外达肢体。因此，经络肢体的功能状态取决于脏腑气血的盛衰。如风寒湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行，可致筋脉失养，形成痉证；精血受损，肌肉筋脉失养，肢体软弱不用，可致痿证；气血阴精亏虚，或痰瘀壅阻经脉，扰动筋脉，出现颤证；筋脉痹阻，腰府失养，则发为腰痛。

治疗以通经活络、缓急补虚为大法。邪壅经脉者宜驱邪，当疏风、散寒、除湿、清热等；正虚经脉失养者宣补，当益肾、健脾、养肝，调养脉络。本系病证多有气血阻滞、脉络瘀滞不畅，故养血活络亦为重要的治则。

根据肢体经络的生理功能和病机变化特点，将痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛等归属于肢体经络病证，本章介绍痹证和腰痛。

痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节，重者可内舍于脏。西医学中风湿性关节炎、类风湿性关节炎、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风、增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时，均可参考本节内容辨证论治。

《内经》不仅提出了痹之病名，而且对其病因、病机、证候分类以及转归、预后等均做了较为详细的论述，如
《素问·痹论》指出："风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。"《素问·四时刺逆从论》云："厥阴有余病阴痹，不足病热痹。"因感邪季节、患病部位及临床症状的不同，《内经》又有五痹之分，《素问·痹论》曰："以冬遇此者为骨痹；以春遇此者为筋痹；以夏遇此者为脉痹；以至阴遇此者为肌痹；以秋遇此者为皮痹。"《素问·痹论》还以整体观阐述了痹与五脏的关系："五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍肾；筋痹不已，复感于邪，内含于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。"并在预后方面指出："其入脏者死，其留连筋骨者痛久，其留连肌肤者易已。"

东汉张仲景
《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是周身关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。巢元方
《诸病源候论·风病诸候下》又称 "历节风"。唐代王焘
《外台秘要》述其症状如虎咬，昼轻夜重，而称
"白虎病"。严用和《济生方》则称 "白虎历节"。朱丹溪 《格致余论》又称
"痛风"。王肯堂 《证治准绳》对膝关节肿大者称之为
"鹤膝风"，手指关节肿大者称之为 "鼓槌风"。李中梓 《医宗金鉴·痹》阐明
"治风先治血，血行风自灭"的治则。叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。

一、病因病机

痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件。邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。

（一）病因

1.外因

（1）感受风寒湿邪
外感风寒，久居潮湿之地，涉水冒雨，或睡卧当风，或冒雾露，气候变化，冷热交错等原因，以致风寒湿邪乘虚侵袭人体所致。正如
《素问·痹论》说："风寒湿三气杂至，合而为痹也。"

（2）感受风湿热邪
感受风湿热邪，可因工作于湿热环境所致，如农田作业，野外施工，处于天暑地蒸之中，或处于较高湿度、温度的作坊、车间、实验室里，风湿热之邪乘虚而入。亦可因阳热之体、阴虚之躯，素有内热，复感风寒湿邪，邪从热化，或因风寒湿郁久化热，而为风湿热之邪。

2.内因

正气不足是痹病的内在因素和病变的基础。体虚腠理空疏，营卫不固，为感邪创造了条件，故
《诸病源候论·风病·风湿痹候》曰："由血气虚，则受风湿。"《济生方·痹》也指出："皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。"正气不足，无力驱邪外出，病邪稽留而病势缠绵。

（1）劳逸不当
劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力活动下降，防御机能降低，汗出肌凑，外邪乘袭。

（2）久病体虚
年老体虚，肝肾不足，肢体经脉失养；或病后、产后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。如
《济生方·痹》所云："皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。"

（二）病机

风、寒、湿、热之邪往往相互为虐，方能成病。风为阳邪开发腠理，又具穿透之力，寒借此力内犯，风又借寒凝之积，使邪附病位，而成伤人致病之基。湿邪借风邪的疏泄之力、寒邪的收引之能，而入侵筋骨肌肉，风寒又借湿邪之性，黏着、胶固于肢体而不去。风、热均为阳邪，风胜则化热，热胜则生风，狼狈相因，开泄腠理而让湿入，又因湿而胶固不解。

风、寒、湿、热病邪留注肌肉、筋骨、关节，造成经络壅塞，气血运行不畅，肢体筋脉拘急、失养为本病的基本病机。但风寒湿热病邪为患，各有侧重，风邪甚者，病邪流窜，病变游走不定；寒邪甚者，肃杀阳气，疼痛剧烈；湿邪甚者，黏着凝固，病变沉着不移；热邪甚者，煎灼阴液，热痛而红肿。

痹证因体质差异，病因有别，治疗调摄是否得当等因素，有不同的预后转归。其转归规律一般是风寒湿痹日久化热转化为风湿热痹；风、寒、湿、热痹日久不愈，转为虚实夹杂的尪痹以及痰瘀相结、气血亏虚证；久痹不已，内舍其合，转成五脏痹。一般病程短，全身状况好者，预后良好；痹病反复不已，全身状况差者，治疗较难；若关节变形，肌肉萎缩，或伴见心悸、浮肿等脏腑痹症状者，多预后不良。《温病条辨·中焦》云："寒痹势重而治反易，热痹势缓而治反难，实者单病躯壳易治，虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证，则难治矣。"

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断依据

1.发病特点：本病不分年龄、性别，但青壮年和体力劳动者、运动员以及体育爱好者易于罹患；同时，发病的轻重与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化、节气等有关。

2.临床表现突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为本病的症状学特征。或游走不定，恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肉麻木不仁；或肢体关节疼痛，痛处焮红灼热，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形，也有绵绵而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。

3.病变相关部位的骨关节X线和CT等影像学检查，常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。实验室检查如抗溶血性链球菌"O"、红细胞沉降率、C反应蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可帮助判别痹证是否内舍入心。

（二）鉴别诊断

痿证
痹证久治不愈，肢体关节或因痛剧，或因屈伸不利，或因变形而活动减少，肌肉废用而渐萎瘦，而与痿病相似。其鉴别的要点是看有无疼痛，痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征，并无疼痛，因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻；痹证以肢体肌肉关节疼痛、酸楚、麻木为临床特征，因疼痛或关节变形而行动艰难，因行动艰难肌肉少用而渐瘦，但不至瘫痪。临床上也有既有肢体肌肉萎弱无力，又伴有肌肉关节疼痛者，是为痿痹并病，可按其病因病机特点，辨其孰轻孰重进行辨证论治。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.辨病邪偏胜

风、寒、湿、热为病各有偏胜，根据临床主症特征，分辨主导病邪，如游走不定而痛者为风邪胜；疼痛剧烈，遇冷加重，得热则减者，寒邪为胜；重着固定，麻木不仁者，湿邪为胜；病变处焮红灼热，疼痛剧烈者，热邪为胜；病变处有结节、肿胀、瘀斑或肢节变形者，为痰瘀阻痹。

2.辨别虚实

一般突然发病，或发病虽缓，但病程短者多为实证。反复发作，经久不愈者多虚实夹杂。疲乏少动者多气虚；面色

白，心悸者多血虚；肌肉麻木，肢节屈伸不利者多肝虚筋失所养；骨节变形，腰膝酸软，多肾虚骨痹不已。

（二）治疗原则

本病为邪气痹阻经络、气血运行不畅所致，故祛邪活络、缓急止痛为本病的治疗原则。因邪气杂至，祛风、散寒、除湿、清热、祛痰、化瘀通络等治法应相互兼顾，因邪气有偏胜，祛邪通络又各有重点。正气不足是本病的重要病因，久病耗伤正气而虚实夹杂者，应扶正祛邪，且扶正有助祛邪。风邪胜者或久病入络者，应佐以养血之品，正所谓
"治风先治血，血行风自灭"也；寒邪胜者，应佐以助阳之品，使其阳气旺盛，则寒散络通；湿邪胜者，佐以健脾益气之品，使其脾旺能胜湿；热邪胜者，佐以凉血养阴之品，以防热灼营阴而病深难解。益气养血、滋补肝肾是虚证、顽痹的重要治法。

（三）分证论治

1.风寒湿痹

（1）行痹

临床表现：肢体关节、肌肉酸痛，上下左右关节游走不定，但以上肢为多见，以寒痛为多，亦可轻微热痛，或见恶风寒，舌苔薄白或薄腻，脉多浮或浮紧。

治法：祛风通络，散寒除湿。

代表方：宣痹达经汤。

宣痹达经汤具有祛湿、辛苦通阳之功效，由防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡、半夏、晚蚕沙、赤小豆皮组成。若以肩肘等上肢关节为主者，为风胜于上，可选加羌活、白芷、桑枝、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛；若以下肢关节为主者，为湿胜于下，选加独活、牛膝、防己、萆薢、松节等祛湿止痛；以腰背关节为主者，多与肾气不足有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气；若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减，或以防风汤加减以祛风除湿，肉桂、当归温经活血，茯苓健脾渗湿，姜、枣、甘草和中调营。

（2）痛痹

临床表现：肢体关节疼痛较剧，甚至关节不可屈伸，遇冷痛甚，得热则减，痛处多固定，亦可游走，皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。

治法：温经散寒，祛风除湿。

代表方：乌头汤。

乌头汤具有温经散寒、祛风除湿之功，由制川乌、麻黄、芍药、甘草、黄芪、蜂蜜、制乌头组成。可选加羌活、独活、防风、秦艽、威灵仙等祛风除湿；加姜黄、当归活血通络；寒甚者可加制附片、桂枝、细辛温经散寒，或予温经通痹汤。

（3）着痹

临床表现：肢体关节疼痛重着、酸楚，或有肿胀，痛有定处，肌肤麻木，手足困重，活动不便，苔白腻，脉濡缓。

治法：除湿通络，祛风散寒。

代表方：薏苡仁汤。

薏苡仁汤除湿通络、祛风散寒，由薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草组成。关节肿胀者，加秦艽、萆薢、防己、木通、姜黄除湿通络；肌肤不仁，加海桐皮、豨莶草祛风通络，或加黄芪、红花益气通痹；若痛甚者，可用
《医学心悟》蠲痹汤治之。

2.风湿热痹

临床表现：肢体关节疼痛，痛处焮红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷则舒，筋脉拘急，日轻夜重，多兼有发热、口渴、烦闷不安，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。

治法：清热通络，祛风除湿。

代表方：白虎加桂枝汤。

白虎加桂枝汤具清热通络、祛风除湿之功，由白虎汤、桂枝组成。可加银化藤、连翘、黄柏清热解毒；海桐皮、姜黄、木防己、威灵仙等活血通络，祛风除湿。若皮肤有瘀斑者，酌加丹皮、生地、地肤子清热凉血散瘀；湿热胜者亦可选用宣痹汤加减治疗；热痹化火伤津，症见关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，治以清热解毒，凉血止痛，可用犀角散加减。

3.痰瘀痹阻 （尪痹）

临床表现：肢体关节疼痛，屈伸不利，关节肿大、僵硬、变形，甚则肌肉萎缩，筋脉拘急，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代头而成废人，舌质暗红，脉细涩。

治法：化痰行瘀，蠲痹通络。

代表方：双合汤。

双合汤有化痰行瘀、蠲痹通络之功，由桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁组成。骨节变形严重者，可加透骨草、寻骨风、自然铜、骨碎补、补骨脂搜风壮骨；兼有低热，或自觉关节发热，去淫羊藿，加黄柏、地骨皮退虚热；脊柱僵化变形者，可加金毛狗脊、鹿角胶、羌活补肾壮筋骨。

4.肝肾亏虚证

临床表现：痹证日久，关节屈伸不利，四肢乏力，关节酸沉，绵绵而痛，麻木尤甚，汗出畏寒，时见心悸，纳呆，颜面微青而白，形体虚弱，舌质淡红欠润滑，苔黄或薄白，脉多沉虚而缓。

治法：培补肝肾，舒筋止痛。

代表方：独活寄生汤。

独活寄生汤有培补肝肾、舒筋止痛之功，由独活、防风、秦艽、细辛、肉桂、人参、茯苓、甘草、当归、生地黄、芍药、杜仲、牛膝、桑寄生组成。可用生薏苡仁、茯苓、生白术、首乌、当归、砂仁、熟地黄、黄精以益气补血而荣筋；可用蜂房、乌梢蛇、豨莶草、络石藤、金毛狗脊、秦艽以活络导滞通经，宣痹止痛；可加菟丝子补肝肾，强筋骨。

痹证常缠绵难愈，须长期治疗，可将药物做成丸剂、散剂、膏剂、冲剂、胶囊、酒剂等，便于病人持久服药。除内服药物治疗外，可配合针灸、推拿、膏药外敷。温热疗法、光线疗法、体育疗法等也有较好的疗效。

四、预防调护

本病是因正气不足，感受外在的风寒湿热之邪而成。因此，平时注意调摄，增强体质和加强病后调摄护理，便显得格外重要。预防方面，锻炼身体，增强机体御邪能力；创造条件，改善阴冷潮湿等不良的工作、生活环境，避免外邪入侵；一旦受寒、冒雨等应及时治疗，如服用姜汤、午时茶等以祛邪等措施都有助于预防痹证的发生。病后调摄护理方面，更需做好防寒保暖等预防工作；应保护病变肢体，预防跌扑等以免受伤；视病情适当对患处进行热熨、冷敷等，可配合针灸、推拿等进行治疗；鼓励和帮助患者对病变肢体进行功能锻炼，有助于痹证康复。

五、小结

痹证是正气不足，感受风寒湿热外邪，阻滞经络，痹阻气血，引起肌肉、筋骨、关节等部位酸痛、麻木、重着、肿胀、屈伸不利或关节肿大、变形为临床表现的病症，随着病程的发展，可形成痰瘀痹阻，气血耗伤，甚至内传脏腑。辨证应分清虚实及病邪的偏胜。其病机是邪气阻滞，故祛邪活络、缓急止痛为治疗大法，但祛风、散寒、除湿、清热应互相配合，又有主次，并视病情佐以养血祛风、温阳散寒、健脾化湿及凉血清热之法，以增强祛邪活络之力；病程日久应辅以补益气血、补养肝肾、祛痰、化瘀等治法，虚实兼顾，标本并治。痹证的预防与调摄，应从加强锻炼、避免受邪等着手，提高机体的防御能力和促进痹证的康复。

六、中西合参

由于中医和西医是两种不同的医学体系，尽管研究的对象是同一的，但是对疾病的病因、病理、疾病分类、诊断、治疗、预后转归等方面的认识，中医与西医还是大不相同的。西医学所指的风湿病，全称应是
"风湿类疾病"，凡侵犯关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等，以疼痛为主要表现的疾病，无论其发病原因为何，均属风湿病范畴。而中医风湿病的概念是根据1986年3月卫生部在北京召开的中医证候规范学术会议上，老中医专家和中西医结合专家提出的
《疾病定义草案》确定的，认为中医风湿病是人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，合而为病，或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚至脏腑气血闭阻，失于濡养，而出现的以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限等症状为特征，甚至累及脏腑的一类疾病的总称。根据这一概念，可以看出，中医风湿病包括的疾病范围很广，更加符合实际。由于西医风湿病包含10余类，100多种，仅将其中3种进行中西合参，仅供参考。

（一）类风湿性关节炎

1.中医辨证论治合并使用非甾体抗炎药

非甾体抗炎药治疗类风湿性关节炎主要是改善症状，但疗效不能维持很久，并不能控制病情的进展，对类风湿性关节炎引起的免疫反应不具有根本影响。

2.中医证论治合并使用改善病情药 （DMARDS）

西医使用多为联合使用，如果规范使用的联合用药取得一定的疗效，在继续使用西药的同时，使用中药治疗要针对患者的气血阴阳，通过调整全身气血阴阳的盛衰，不仅有助于能改善症状，而且更充分发挥中西医联合治疗的效果。

3.中医辨证论治合并激素类药物

激素主要有抗炎和免疫抑制作用，激素的副作用是众所周知的，即使小剂量激素，如长期使用也会产生不良反应，如免疫力低下，容易继发感染（特别是容易感冒）、骨质疏松症等。中药治疗可以调节机体的免疫功能，减轻激素的副作用，预防感染和骨质疏松症的发生。中药中有许多促进激素分泌及类似激素作用的药物和方剂，有可能减少患者对激素的依赖，抑制或减轻病情的反跳。常用的方法主要是滋补肾阴或温补肾阳，多用的滋阴药如生地黄、熟地黄、知母、龟甲；温阳药如淫羊藿、巴戟天、补骨脂、桂枝、制附子等；类似激素的药物有甘草、秦艽、穿山龙等。

（二）强直性脊柱炎

强直性脊柱炎
（AS）病因病机复杂，病势缠绵，病程冗长，中医药治疗的优势在于整体调节，其治法多种多样，内治与外治相结合，辨证与辨病相结合，既能改善症状，又能取得稳定的远期疗效。AS髋关节受累，骨质受损，关节结构破坏功能丧失是预后不良的重要原因，中西医结合研究的重点应放在中药减少AS炎性骨破坏，防治关节功能障碍、强直，减少致残。此外还应继续开发有效成分清楚、药理机制明确、携带方便的中成药，造福于AS患者。

（三）干燥综合征

干燥综合征是病因病机均较复杂的一种自身免疫性疾病，中医药在调整人体异常的免疫功能、改善局部及全身症状、减少毒副作用、降低复发率以及能提高患者的生活质量等方面具有优势。如对干燥综合征多系统损害如肺间质病变、肝功能异常、肾脏病变、血管炎等的治疗，不但近期疗效肯定，而且远期疗效稳定。又如在缓解口眼干燥症状方面，优于单纯西医治疗。

参考文献

[1]刘宏潇，冯兴华.冯兴华治痹十法
[J].中医杂志，2013，54（22）：1905-1907.

（郑 瑀 许凤全）

腰痛是指腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一类病证。西医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变以及某些内脏疾病，凡以腰痛为主要症状者，可参考本节辨证论治，但如因外科、妇科疾患引起的腰痛，不属本节讨论范围。

古代文献已有腰痛相关叙述，《素问·脉要精微论》载有
"腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣"，说明肾虚腰痛的特点。《素问·刺腰痛》则将腰痛归于足六经之病症，其详细阐述了足三阳、足三阴及奇经八脉经络病变腰痛之特征及对证针刺疗法。东汉张仲景
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》对腰痛进行辨证分型，采用干姜苓术汤治疗寒湿腰痛，肾气丸治疗肾虚腰痛。隋代巢元方
《诸病源候论》提出
"坠堕伤腰""劳损于肾"等病因，增加卒腰痛与久腰痛分类。唐代
《千金要方》《外台秘要》增加了按摩、宣导疗法。金元
《丹溪心法·腰痛》指出腰痛多因 "湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积"所致，亦指出
"由肾虚而起于内，盖失志伤肾、郁怒伤肝、忧心伤脾，皆致腰痛也"。清代
《证治汇补·腰痛》提出："唯补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。"

一、病因病机

（一）病因

腰痛病因可分外感、内伤，外邪多与寒湿、湿热、暑热等六淫邪毒相关，内伤常与劳倦、久病有关。如
《景岳全书》指出，腰痛一为肾阴及肾阳亏虚所致腰痛；二为风寒湿着腰痛；三为劳役伤肾；四为坠堕损伤；五为寝卧湿地。《丹溪心法》亦将其归为五类，除了
"湿热" "肾虚"及 "癖血"之外，还包括 "挫闪""痰积"等。

1.感受外邪

居住之处潮湿，或劳作汗出，衣着湿凉，或淋雨取冷，或长夏之时，间或湿热之交蒸，则如此寒、湿、热、暑等六淫趁虚而入，侵袭腰府，造成腰部经脉受阻，气血不畅而发生腰痛。

2.气滞血瘀

腰部用力过猛，或长期体位不正，或腰部闪挫，跌仆外伤，劳损腰府筋脉气血，或久病入络，气血不畅，均可使腰部气机壅滞不通，血络瘀阻而生腰痛。

3.肾虚不足

先天禀赋不足，加之过劳，或年老体衰，或久病体虚，或房事不节，则肾精亏损，无以濡养腰府筋脉而生腰痛。

（二）病机

腰为肾之府，乃肾精集聚之处。从经络的角度而言，肾与膀胱相表里，此有足太阳经过。此外，任、督、冲、带诸脉，亦布其间，故内伤则不外肾虚。而外感风寒湿热诸邪，以湿性黏滞，湿流下，最易痹着腰部，所以外感总离不开湿邪为患。内外二因，相互影响，如
《杂病源流犀烛·腰痛病源流》指出："腰痛，精气虚而邪客病也。......肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已。"说明发病关键在于肾虚，风寒湿热痹阻不通。若寒邪为病，寒伤阳，主收引，腰府阳气既虚，络脉又壅遏拘急故生腰痛。若湿邪为病，湿性重着、黏滞、下趋，滞碍气机，可使腰府经气郁而不行，血络瘀而不畅，以致肌肉筋脉拘急而发腰痛。感受湿热之邪，热伤阴，湿伤阳，且湿热黏滞，壅遏经脉，气血郁而不行而腰痛。

二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

1.自觉一侧或两侧腰痛为主症，或痛势绵绵，时作时止，遇劳则剧，得逸则缓，按之则减；或痛处固定，胀痛不适；或如锥刺，按之痛甚。

2.具有腰部感受外邪、外伤、劳损等病史。

3.血常规、抗溶血性链球菌
"O"、红细胞沉降率、类风湿因子等检查，有助于风湿和类风湿等疾病的诊断；拍摄腰椎、骶髂关节X光或CT片有助于腰椎病变的诊断；部分内脏疾病也可引起腰痛，血、尿检查和泌尿系统影像学检查，有助于泌尿系统疾病的诊断；妇科检查可排除妇科疾病引起的腰痛。

（二）鉴别诊断

1.肾著

肾著虽有腰部沉重冷痛，与腰痛相似，但多有身体沉重，腰以下冷，腹重下坠等；而腰痛则以腰部疼痛为主，可伴有重坠之感，但主诉仍为疼痛不舒。

2.淋证

淋证中的热淋、石淋常伴有腰痛，但必伴有小便频急、短涩量少或小便中带血等症状，可与本病鉴别。

3.腰软

虚证腰痛可伴有腰软，但腰软是以腰部软弱无力为特征，少有腰痛，多伴见发育迟缓，而表现为头项软弱，手软、足软、鸡胸等，多发生在青少年。

三、辨证论治

（一）辨证要点

在腰痛的诊疗过程中，应区别外感与内伤以及病证虚实等，及时掌握其病机转化，以进行相应的处理。

1.辨外感内伤

有久居冷湿，劳汗当风，冒受湿热，或腰部过度劳累，跌扑伤损病史，起病急骤，或腰痛不能转侧，表现为气滞血瘀征象者，为外感腰痛；年老体虚，或烦劳过度，七情内伤，气血亏虚病史，起病缓慢，腰痛绵绵，时作时止，表现为肾虚证候者，属内伤腰痛。

2.辨标本虚实

肾精不足，气血亏虚为本；邪气内阻，经络壅滞为标。《景岳全书·腰痛》说："既无表邪，又无湿热，或以年衰，或以劳苦，或以酒色斫丧，或以七情忧郁，则悉属真阴虚证。"

（二）治则治法

腰痛首分虚实，实者祛邪活络为要，针对瘀血、寒湿、湿热不同，有针对性地施之以活血化瘀、散寒除湿、清泻湿热等法；虚者以补肾壮腰为主，兼调养气血。虚实夹杂者，分清主次，标本兼顾治疗即可。

（三）分证论治

1.寒湿腰痛

临床表现：腰部冷痛重着，每遇湿冷天或感寒后疼痛加剧，痛处喜温，得热则减，苔白腻而润，脉沉迟或沉紧。

治法：散寒除湿，温经通络。

代表方：渗湿汤。

本方温运脾阳、健脾驱寒祛湿，由苍术、橘红、白术、甘草、干姜、丁香、茯苓组成。寒痛剧，拘急肢冷者，加附子、肉桂以温阳散寒；湿盛甚，腰重滞不适，加独活、羌活以除湿通络；兼有风象，痛处移走者，加防风、荆芥以疏风散邪；寒湿易伤阳，年高体弱或久病不愈易伤肾阳，此则兼见腰膝酸软，脉沉无力，治当散寒兼补肾阳，可加菟丝子、补骨脂以助温阳散寒。

2.湿热腰痛

临床表现：腰部牵掣拘急不适，痛处伴有热感，每于夏季或腰部着热后痛剧，遇冷痛减，口渴不欲饮，尿色黄赤，或午后身热，微汗出，舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。

治法：清热利湿，舒筋活络。

代表方：加味二妙散。

本方清热利湿、舒筋活络，由苍术、黄柏、防己、萆薢、当归、牛膝、龟板组成。临证可采用木瓜以渗湿舒筋；热重烦痛，口渴尿赤者，加栀子、生石膏、银花藤、滑石以清热除烦；湿偏重，伴身重痛、纳呆者，加防己、蚕沙、木通等除湿通络；兼有风象而见咽喉肿痛，脉浮数者，加柴胡、黄芩、蝉衣以发散风邪。

3.瘀血腰痛

临床表现：痛处固定不移，或痛如针刺，日轻夜重，活动不利，甚则不能转侧，痛处拒按，面晦唇暗，舌质隐青或有瘀斑，脉多弦涩。病程迁延，常有外伤、劳损史。

治法：活血化瘀止痛。

代表方：身痛逐瘀汤。

本方活血化瘀止痛，由桃仁、红花、当归、川芎、五灵脂、没药、地龙、香附、牛膝组成。若兼风湿痹痛者，可加独活、威灵仙等以兼祛风除湿；若疼痛剧烈，日轻夜重，瘀血痼结者，可酌加地鳖虫、山甲珠增强虫类药搜剔、通络祛瘀的作用；由于闪挫扭伤，或体位不正而引起者，加乳香配没药以活络止痛，加青皮配香附以行气通络。

4.肾虚腰痛

临床表现：腰痛以酸软为主，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳则甚，卧则减轻，常反复发作。偏阳虚者，则见少腹拘急，面色

白，手足不温，少气乏力，舌淡脉沉细；偏阴虚者，则见心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。

治法：偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阴虚者，宜滋补肾阴。

代表方：偏阳虚者用右归丸；偏阴虚者宜用左归丸。

右归丸重在温补肾阳，由熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、当归组成；左归丸有滋补肾阴之功，由熟地黄、枸杞、山茱萸、龟板胶、菟丝子、鹿角胶、牛膝组成。若虚火甚者，可酌加大补阴丸送服；如腰痛日久不愈，无明显的阴阳偏虚者，可服用青娥丸补肾以治腰痛；若肾虚日久，不能温煦脾土，或久行久立，劳力太过，腰肌劳损，常致脾气亏虚，甚则下陷，临床除有肾虚见证外，可兼见气短乏力，语声低弱，食少便溏或肾脏下垂等，治当补肾为主，佐以健脾益气，升举清阳，酌加党参、黄芪、升麻、柴胡、白术等补气升提之药，以助肾升举。

四、预防调护

腰痛的预防需要注意避免寒湿、湿热侵袭，改善潮湿阴冷的生活、工作环境，勿坐卧湿地，勿冒雨涉水，劳作汗出后及时擦拭身体，更换衣服，或饮姜汤水驱散风寒。劳动卫生注重腰部用力应适当，不可强力举重，不可负重久行，坐、卧、行、走保持正确姿势。若必须做腰部用力或弯曲的工作时，应定时做松弛腰部肌肉的体操。注意避免跌、仆、闪、挫。劳逸适度，节制房事，勿使肾精亏损，肾阳虚败。体虚者，可适当食用、服用具有补肾的食品和药物。

已病护理方面，针对其发病特点，除继续注意上述事项外，腰部用力更应小心，必要时休息或戴腰托，以减轻腰部的受力负荷。根据腰痛的寒热情况，可局部进行热熨、冷敷等，慢性腰痛宜配合按摩、理疗促进其康复。湿热腰痛慎食辛辣醇酒，寒湿腰痛慎食生冷寒凉食品。

五、小结

腰痛一疾，外感内伤皆可发生，病机为风寒湿热、气滞血瘀壅滞于经络，亦可由肾精亏损、筋脉失养所致。腰为肾府，遂以肾虚为本，风寒湿热、气滞血瘀为标，虚者补肾壮腰为治，实者祛邪活络为法，临证分清标本缓急，分别选用散寒、除湿、理气、化瘀、益精、清热、补肾等法。若虚实夹杂，又当攻中兼补，或补中兼攻。本病患者经治后一般预后良好，如若失治误治，则病延日久入络，气郁血瘀，络脉不通，可能转归、合并腰部强直、痿弱，瘫痪于床榻，预后欠佳。治疗时以中医汤药为主，配合膏贴、针灸、按摩、理疗等法可收到较好的效果。同时注意劳逸结合，保护肾精，注重劳动卫生，避免外伤、感受外邪等，有助于防治该病的发生发展。

六、中西合参

腰痛一年四季都可发生，其发病率较高，有报告认为世界人口的80%患过腰背痛，它不仅是正常活动受限的主要原因，还是仅次于与上呼吸道感染引起工作缺席的第二大原因，给个人、家庭和社会带来巨大的经济负担。本病为中医内科门诊较为常见的病种之一，根据其原发疾病之不同，诸多中医医家进行病症结合治疗，有较好的疗效。

（一）腰椎间盘突出症腰痛辨证用药研究

腰椎间盘突出症的主要症状是腰痛，其可分为急性腰椎间盘突出症腰痛及慢性腰椎间盘突出症腰痛。该病病程可长可短，显著影响患者的生活质量，因此相关临床研究众多。袁冬等对蠲痹汤加减联合双氯芬酸钠治疗腰椎间盘突出症肾虚寒湿证的临床疗效及安全性进行观察。其将228例腰椎间盘突出症肾虚寒湿证患者随机分组并进行干预，结果发现治疗后联合组总有效率为97.2%，高于中药组的82.4%和西药组的80.3%；联合组相关量表、中医证候、功能积分、血清免疫相关因子含量较中药组和西药组改善更为明显，因此认为蠲痹汤加减联合双氯芬酸钠治疗腰椎间盘突出症肾虚寒湿证具有协同增效的作用，疗效优于单用蠲痹汤加减和双氯芬酸钠。温泽发等则筛选120例血瘀型腰椎间盘突出症患者，随机分组后，在常规西医治疗的基础上加用腰痛六合散熨疗联合针刺疗法进行干预，结果发现治疗后，治疗组血瘀证症状积分、改良日本骨科学会下腰痛评分及功能障碍指数评分，与对照组比较明显下降。治疗组临床总有效率为95%，显著高于对照组的80%。与对照组比较，治疗组治疗后2周和4周，外周血Th17下降明显。治疗组治疗后，患者血清中IL-17、IL-6、IL-1β

TNF-α、VEGF水平均下降明显。与对照组相比较，治疗组血液流变学指标水平降低更明显。其认为在常规西医治疗的基础上加用腰痛六合散熨疗联合针刺疗法，血瘀型腰椎间盘突出症临床疗效优于单纯西医干预。调节体内Th17，从而减少相关细胞因子水平，改善血液局部血液循环，促进患者康复。

（二）强直性脊柱炎腰痛辨证用药研究

中医对强直性脊柱炎的认识历史久远，根据该病的临床特征将其归属于痹症之
"骨痹""肾痹""妊痹"范畴，从辨证上多数医家认为，主要为肾虚寒证及风寒湿邪瘀阻之证，总为本虚标实之证。根据证而论治，则以滋补肝肾、补肾强督、扶正祛邪为基本大法。腰痛是强直性脊柱炎常见症状之一，临床上诸多医家以此为突破点进行诊治。王英杰等观察浮针联合补肾强督治尪汤治疗早期强直性脊柱炎髋关节病变的临床疗效。其将病例随机分为治疗组和对照组各40例。结果发现两组在
Harris评分、BASDAI、BASFI、腰痛、晨僵时间、中医证候评分、ESR、CRP等指标较治疗前均有改善，且治疗组优于对照组，安全性良好。韩善夯等观察强脊通络颗粒治疗肾虚痰瘀型强直性脊柱炎的临床疗效。其将60例肾虚痰瘀型强直性脊柱炎患者随机分为治疗组与对照组，结果发现治疗组、对照组临床总有效率分别为96.4%和64.00%，治疗组明显优于对照组。组间治疗后比较，晨僵时间、下腰痛程度、总体疼痛、外周关节肿胀数及患者总体症状评分差异有统计学意义，提示治疗组较对照组临床症状显著缓解。组间治疗后比较，枕墙距、指地距、血沉、CRP、BASDAI、BASDFI水平差异有统计学意义，提示治疗组较对照组体征恢复更加显著。组间治疗前后中医证候积分差值比较，差异有统计学意义。基于结果得出结论，强脊通络颗粒治疗肾虚痰瘀型强直性脊柱炎，可显著改善患者的临床症状与体征；复方中加用雷公藤后疗效得到提高，且短期内未见不良反应的出现。

（三）腰椎手术治疗后腰痛辨证用药研究

腰椎术后腰痛是指多种原因所致的一组症状，目前为普遍接受的说法是在行椎板切除术或椎间盘摘除术后，患肢的腰腿症状未缓解或未完全消失，甚至症状加重或出现新的症状，其报道的发病率可高达5%～40%。贾伟明等运用活血止痛汤加减治疗腰椎间盘突出症246例疗效中，治愈率达87.3%。周辉等运用活血止痛汤在家兔硬膜外症试验中发现，灌胃服用活血止痛汤组硬膜外血肿明显小于其他组，且血肿的消失时间明显短于其他组；止痛汤组硬膜外炎性细胞明显较其他组少，成纤维细胞、成纤维细胞增生较其他组减弱；胶原纤维合成减少，且实验组粘连及硬膜外症痕面积较其他组少，因而活血止痛汤可能是通过活血化瘀，减少硬膜外血肿，使硬膜外成纤维细胞增殖减弱，胶原纤维合成减少，从而减少硬膜外症痕与粘连的形成，因此在根本上缓解腰椎间融合术腰痛。傅平等采用自拟祛瘀攻下汤治疗32例腰椎融合术后腰痛气滞血瘀型患者，结果证实手术后早期内服祛瘀攻下汤在促进神经功能恢复等方面疗效显著。莫立斌等对50例腰椎融合术后仍有腰部酸、胀、痛患者，采用通脉活血汤治疗，结果显示有促进局部血液微循环、血肿吸收和抑制神经根及其周围水肿作用。黄常福对4例腰椎融合术后腰痛肝肾亏虚型患者采用补阳还五汤治疗，结果显示补阳还五汤能改善局部血运，减少粘连及瘢痕组织形成，促进损伤神经的功能恢复。

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（李 健 许凤全）

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