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简介

本书作者从医50余年，发明了触诊方法，研制了多种治疗骨关节疾病的仪器，发明了多项专利。本书介绍了手诊、手法整骨治疗骨关节脱位、半脱位、错位的方法。包括颞下颌关节脱位与错位、胸椎椎间关节错位、上肢带骨关节脱位、错位，肘关节脱位、错位，腕关节脱位、错位等。配有图片，具有一定的临床实用性和指导意义。

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版权信息

书名：手诊·手法整骨诊治骨关节脱位、半脱位、错位

作者：赵玉学

出版社：辽宁科学技术出版社

出版时间：2014-06

ISBN：9787538185348

版权所有·侵权必究

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内容提要

手法诊断（简称手诊）似乎是不可思议又很神奇，虽然难以掌握，却是在临床诊断疾病的实践中不可或缺的检查手段。本书揭示了手诊的可行性及其理论依据，实践显示了手诊在临床诊断学上的非凡价值。全面阐述了依据手诊和手法整复诊治全身常见骨关节脱位、半脱位及错位。翔实地记述了各关节脱位等的解剖、病理、病因、病机、临床表现与诊断，重点以文字和200余幅插图详解各骨关节脱位、半脱位及错位的手法复位的治疗方法。配有动态VCD光盘，光盘中介绍了手法诊断骨关节疾病的方法，还介绍了颈椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、足部关节脱位、错位的手法治疗。

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前言

在骨科门诊和基层医疗单位，脊椎病和四肢关节疼痛的病例占有相当大的比例，属于常见病、多发病，使广大患者长期忍受着巨大痛苦，他们反复就医，长期治疗，但疗效不令人满意。这是对医务工作者的挑战，也是我们骨科医师不可推卸、责无旁贷的责任。

作者在30多年手法诊治骨关节病中很少利用影像学检查，基本不用药物治愈数十万病例，积累了丰富的手法诊治经验，同时吸取了古今中外先辈、专家学者的精华而编写成本书。

本书仅对骨关节脱位、半脱位、错位的病因、病机、诊断及其手法复位予以阐述和探讨。本书共13章，第一章为绪论，对骨关节疾病的诊断、病因等相关问题进行分析和论述。第二章阐述了手诊的产生及其理论依据以及在临床诊断学上的价值。第三章为骨关节及其脱位的概述，简述了骨关节及其脱位的概念，是骨关节脱位的总论，包括骨关节脱位的定义、病因、病机、分类、临床表现、并发症及治疗原则。第四章至第十三章按脊柱及四肢的骨关节顺序把常见的和易发的脱位、半脱位和错位的有关解剖、病理、病因、发病机制、症状体征、诊断和手法整复加以叙述，并利用大量图解展示手法复位的过程，以助读者理解。

本书简明扼要，是骨科医师及广大基层医务工作者处理骨关节损伤的得力助手和指导资料。掌握了手诊及手法整骨后处置骨关节脱位等损伤可以说得心应手，免去了一些不必要的检查和药物治疗。

在此，我特别要感谢那些从四面八方涌入我小小诊室的、信任我的病人。在他们面前，我永远是个实习生，对他们傲慢和不恭是不对的，他们永远是我的实习老师和教科书。这本小册子不过是他们的痛苦及其解脱过程的记录而已，他们才是本书的真正缔造者。

冀望本书能对骨关节不同程度脱位的诊断、治疗有所帮助，应是笔者最大的欣慰。作者已近耄耋之年，来日不多，在医学上没有任何建树可言，仅因多年诊治此类病例甚多，在临床实践中，总结出一些经验和教训，不愿带到骨灰盒里，仅供读者参考。由于水平有限，难免有错误和不足，希望广大读者和同道批评指正。

赵玉学

2014年2月

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第一章 绪论

全身诸多骨关节均可发生脱位、半脱位和错位。这些常见的疾病给患者造成不同程度的伤害和痛苦。此类疾病具有普遍性和多发性。一些病例常常被误诊误治，使患者忍受长期的或终身的痛苦。

一般来说，明显的关节脱位，病人和医生都非常重视，便能获得及时治疗。然而半脱位、微小的关节错位以及腰背疼痛，却常常被忽视或误诊误治。其原因之一是病人对痛苦尚可忍受，还能坚持工作，其二物理检查体征不十分明显，影像学亦无显著异常改变，常被误诊为风湿关节炎、骨质增生，患者长期服用风湿类药物或骨质增生药物来缓解病痛。

通过笔者多年的临床工作，将在诊治这类疾病的过程中经常受到困扰的几个问题，总结归纳如下。

近年来由于科技的飞速发展和国家经济的腾飞，医疗仪器发展很快，特别是影像学诊断仪器层出不穷，如CR、DR、CT、MRI，还有彩超等。作为医务工作者非常感激这些先进医疗仪器对临床诊断的重要作用。但是，因此而忽视医师物理诊查的最基本手段，不但会造成诊断、治疗上的低级错误，亦给患者带来巨大经济浪费。尤其是骨关节半脱位和错位，在影像学上无明显改变，更显出物理诊断的重要性。

凡是骨关节疼痛的这类疾病，被误诊为风湿关节炎和骨质增生的并非鲜见。诊断为风湿关节炎大多数没有做过任何物理检查和化验室检查。这种诊断可能受到不正规的传统医学影响。至于骨质增生或骨刺在临床诊断学上恐怕是不曾有这样的诊断，可能受影像学所见和诊断的影响。由此而产生出五花八门的抗骨质增生药物。笔者在《颈椎病诊断与非手术治疗》一书中曾阐述过，骨质增生的骨结构与正常骨无区别，药物是无法去掉的，况且大部分骨质增生不产生疼痛等症状，即使出现症状（如骨关节炎等）也只能手术切除治疗。

腰痛是多发病，几乎每个成年人都不同程度地有所体验。俗话说"病人腰痛，医生头痛"，说明腰痛治疗有一定难度。笔者认为腰痛原因的复杂性和多样性，固然是诊治困难的因素，更主要的是腰痛没有得到临床上应有的重视。腰痛只是病人主诉症状，而不是诊断，在诊断不清情况下就盲目地、笼统地、无的放矢地治疗，大多数难以治愈，即使疼痛减轻了，也难免留下慢性腰痛的病根儿而反复发作。确诊是非常重要的。在此要讲的是除腰部本身病变引起腰痛外，骶髂关节半脱位也是引起腰痛的常见原因，其占门诊腰痛就诊的1/3以上。骶髂关节半脱位诊断指标不十分明显，症状、体征不典型，影像学改变不大，给诊断带来一定困难。常常误诊为腰部劳损、腰椎间盘脱出症，应引起重视。

颈椎病、腰椎病和胸椎病等脊椎疾患发病率非常之高，而椎间关节错位是此类病痛的主要病理改变和重要的临床体征。整复其错位是治疗脊椎病的重要手段，使常见的颈肩痛和腰背劳损的治疗难题得以迎刃而解。

脊柱本是人体中轴，通过各种软组织尤其是脊髓及其各种神经内连五脏六腑，外接四肢百骸。脊椎病会引起各组织系统、各学科的相关疾病。当脊椎病得以治愈，其相关疾病即随之痊愈。因此发现脊椎椎间关节错位并予以矫正，对治疗脊椎病及其相关疾病的重要性，从中看到手法诊断（即手诊）的临床价值。

经笔者多年观察可见，骨关节脱位类疾病用药非常广泛，药物种类繁多，不但有口服的，还有外敷的各种膏药、湿敷的粉剂。用药治疗此类疾患如不做复位，那是文不对题和无的放矢。

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第二章 手法诊断的临床价值

手法诊断简称为手诊，是以手的感觉，特别是对疼痛的感知，能分辨出疼痛的部位、范围、性质、程度等诊断疾病的方法。

早在20世纪60年代作者曾听到北京有位老医师通过手的触摸可以感知病人疼痛之说。当时认为这是不可思议的，或者说是不可能的。到80年代在临床上摸爬滚打20多年，经常诊查脊柱、四肢疼痛性的疾病，平时笔者诊查比较认真，触诊又是骨科检查最基本也是最重要的查体手段，在经久的触诊过程中，早期偶尔手上对患者的疼痛有所感觉，不过是一种不确切、朦胧的知觉。经过相当长一段时间，这种感觉愈来愈清晰，后来便有意识地验证感知疼痛部位、程度、性质的准确性，与患者的主观感觉进行交流、对照，对手上不正确、不确切的感觉加以矫正。长年累月地临床诊查，反反复复地体验，手指越发敏感，对疼痛感觉越发清楚，对疼痛的部位、范围、程度、性质越发准确，尤其在练气功之后，对疼痛更加敏锐，只要手指接触到痛点便能明确疼痛的所在，甚至患者还未反应，便可告知，经常能纠正患者所指疼痛部位的不准确性。

这样亦引起同行及患者的疑惑，不少患者以怀疑的眼光问："你怎知道我疼痛？"也有患者不相信，故意考验检查的真实性，对手诊结果不予应答；一些病人认为很神，其实这（告诉他们）不过是熟能生巧而已。

骨科的物理检查有它的特殊性，每种疾病几乎都有它特有的检查方法，这是临床医师所共识的。但是，对关节损伤以及关节半脱位、错位的诊断，以一般的骨科检查方法，有时显得无能为力。作者以手诊对这类疾病诊断有独到之处。手诊能查到其疼痛的准确位置、范围、程度、性质（锐痛、钝痛、胀痛、酸痛等）给予诊断和治疗可靠的依据。

手诊在某种意义上只能会意，难以言传，是一种感受、体会、感知，笔者认为疼痛产生过程是生物电反应。机体内任何活动都是电荷的运动。疾病是人体的病理过程，疼痛几乎是疾病的共同症状，故亦是电的活动，有如心电、脑电、肌电等一样，如能捕捉到疼痛电的活动规律，就能感知和分辨疼痛的存在、种类、程度、性质等，这便是手诊的功能。

掌握了手诊，就如有了诊断某些疾病的一把钥匙，不但脊柱、四肢的一些疾病可以定位和定性，对能反映到体表的腹痛、头痛等一些疾病亦可以将其疼痛定位，这样，给予某些疾病的初步诊断或确诊很有帮助。

大多数骨关节损伤，如关节半脱位、错位毋需常规影像学摄片便可以确诊，省去了很多不必要的医技科室的检查，既节省了医疗费用，也避免了一些检查的伤害（如X线辐射）。

疼痛是病人的主观感受，是对疾病的反应。有时主观感觉并不与客观相一致，可能误导医师的诊断和治疗。例如颈椎病可出现剧烈头痛、肩痛、背痛、四肢无力、瘫痪等，有时却缺乏颈部症状，因而常常对颅脑、胸椎、腰椎进行各种检查；也有因颈椎病头痛、眩晕、肩痛、瘫痪而按血管神经性头痛、眩晕症、肩周炎、脑血栓等长期治疗者。如果能对颈椎进行认真的手法检查，确诊并非困难。这便是手诊的魅力。

一般情况下疼痛在某种意义上可以是疾病的同义词，知道了疼痛部位、性质、程度等，亦就基本明确了该病的诊断。因此显示了手诊在某些骨关节病诊断上的价值。

疼痛是大多数疾病共有的症状，是人类共有的而个体差异很大的一种不愉快的感觉，是机体受到侵害的威胁信号，是不可缺少的生命保护功能，同时，亦给广大患者带来难以忍受的痛苦。

组织损伤刺激"伤害性感受器"最终引起疼痛。但在有些情况下，损伤并不一定导致疼痛；相反，疼痛可在无组织损伤时产生，或在损伤已完全修复后仍有疼痛存在。疼痛变异很大，因人、因地和因时而异。痛觉是一种令人讨厌的（包括性质和程度各不相同的）复合感觉，往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起，它不是简单地与躯体的某一变化有关，也不是由神经系统某个单一的传导束、神经核团和神经递质的传递。痛觉包括感觉与情感两个成分。感觉成分具备有其他感觉的共同特点，就是有特殊的感受器和感受器被激活所需要的适宜刺激，感受器的定位分布和对刺激强度的鉴别等；痛觉的"情感成分"是与逃避的驱动密切相关，其变异很大。因此可以定义为"疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感的体验"。

每个个体对痛觉的感知是不同的，痛觉的最小感知称痛阈，对个体来说相对稳定。而不同个体在不同的情况下，对疼痛的耐受性差别很大，能忍耐疼痛最大程度或指对疼痛的躲避阈值称耐痛阈，它的变异性很大。临床上不同病人、不同环境对疼痛反应差异非常显著。

按疼痛的部位、性质、起因和时程可分为生理性痛和病理性痛，也可称急性痛和慢性痛。浅表痛多由刺激皮肤引起，定位明确，属刺痛或称锐痛、快痛；深部痛源于肌肉、肌腱、骨膜、关节以及内脏，定位模糊，属灼痛也称钝痛、慢痛。手诊对这两种疼痛应有所反应和体验。

病理性痛分炎症性痛和神经病理性痛。创伤和感染引起（包括损伤性无菌性）炎症，对伤害性刺激敏感性均增强和反应阈值降低的痛觉过敏及非痛刺激引起触诱发痛，在损伤区域有自发痛。另一类痛觉是由于创伤、感染或代谢病引起神经损伤造成自发痛，如腰椎间盘突出神经根受压的坐骨神经痛、三叉神经痛、带状疱疹引起的自发痛、灼热痛觉过敏和触诱发痛。

脊髓背根节细胞为感觉传入第一级神经元，其发出的轴突分两支，一支为外周神经轴突，伸入外周组织，即伤害性感受器，接受感觉信息；另一支为中枢轴突，将外周传入信息经初级感觉神经元的Aδ和C纤维换成神经冲动进入背根或三叉神经节（在正常生理条件下Aβ纤维不对伤害性刺激反应，亦不引起疼痛）。经传递伤害性信息的脊髓上行传导束（脊髓丘脑束、脊髓网状束、脊髓中脑束、脊髓颈束、脊髓下丘脑束、脊髓旁臂杏仁束、脊髓旁臂下丘脑束等），达到丘脑不同核团，丘脑神经元放电频率和时程与刺激强度变化成正相关，能定量反映外界刺激，这些神经元将外周刺激部位、范围、强度和时间等属性进行编码，再传递到大脑皮层，司痛觉分辨功能，便产生痛觉。

参与信号传导、传递、调制和疼痛感知的4个生理过程构成痛觉信息传递和调制的神经通道，是组织细胞和神经纤维去极化的过程，同时也是神经介质（如缓激肽、P物质、5-
羟色胺、组织胺、乙酰胆碱、ATP等）化学转能过程。因此可以说从组织受到伤害性刺激到疼痛产生，在神经系统发生一系列复杂电学的和化学的变化。这便为手诊的可行性奠定了理论与实践基础。

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第三章 骨关节脱位的概述

两骨间接相连的结构形式称为骨关节，是机体活动的枢纽。

每个关节由关节面、关节囊和关节腔组成。关节面覆盖有透明软骨和纤维软骨，而不直接接触；关节囊内为滑膜层，分泌滑液，润滑和营养关节，减少运动摩擦；外层为弹性纤维层，既有连接两骨作用又有稳定关节功能，关节囊内两骨端的间隙称关节腔，有利于关节活动。

骨关节从活动上分为可动关节和固定关节；从其运动形式上可分为球窝关节、屈戍关节、杵臼关节、滑车关节、车轴关节、平面关节、鞍状关节和几个关节共处一个关节囊的复合关节等。

关节两端骨骼及附着在关节囊上的韧带、肌肉、肌腱是维持关节稳定与平衡的主要因素。

当暴力或其他应力超过维护关节平衡和稳定因素力度时，关节的骨端损坏其结构，使关节失去正常相应关系。凡是因为损伤造成骨端脱离关节正常位置，并出现关节功能障碍均称骨关节脱位。

（1）暴力是骨关节脱位的主要原因。力度的大小、作用的方向、作用点以及是直接暴力，还是间接（传导、杠杆、旋转）暴力的不同，破坏骨关节稳定与平衡的程度、形式亦不同。例如暴力过大可造成完全脱位、开放性脱位，甚至合并骨折、神经、血管损伤的复杂性脱位；暴力不大时可发生半脱位，如果力度很小关节只有微小移位，为错位。例如直接暴力造成肩关节脱位，是前脱还是后脱，要看暴力来自的方向，后方暴力前脱位，前方暴力后脱位。外力从后面作用在尺骨鹰嘴突，肘关节可前脱位；如果外力从前臂传导至伸直位肘关节时，可能发生肘关节后脱位。

（2）关节脱位与患者的性别、年龄、体质、职业都有关系。外伤脱位少见于儿童与老年人，而多发于青壮年，原因是青壮年活动多，遭受暴力的机会也多；儿童关节软骨弹性好，有潜在的缓冲力，不易发生关节脱位（桡骨头半脱位常发生于儿童是例外）；老年人活动少，遭受暴力几率少，又由于其骨质脱钙、疏松、脆性大，受外力作用时往往发生骨折而不是脱位。男性较女性发生率高。脑力劳动者较体力劳动者少。体质强壮、肌肉发达比体弱者发生率少。长期卧床久病不起，如瘫痪者，由于肌无力，常见肩关节脱位。化脓性关节炎、骨关节结核、脊髓灰质炎后遗症、先天性髋关节发育不全等发生病理性脱位。

（3）肢体的姿势对脱位影响很大。当暴力袭来时，关节处的屈曲位或是伸直位，还是过伸位；是旋前位，还是旋后位；是内翻位还是外翻位，有时决定脱位能否发生以及脱位程度、脱位类型。例如肘关节在跌倒时，当时伸直位前臂旋后，手掌撑地，鹰嘴突向后，尺骨滑车冲出鹰嘴窝，尺骨喙突和桡骨头滑向肘关节后方，为肘关节后脱位；如果肘关节处于屈曲位，肘尖着地扑倒，尺骨鹰嘴被推向肱骨下端前方，形成肘关节前脱位。髋关节屈曲、内收、内旋位，遭到间接暴力作用时，股骨头由关节囊后下方脱出，为后脱位；而髋关节极度外展、外旋时，股骨头受杠杆应力作用下，从关节囊前下方突破，形成前脱位。踝关节背屈位不易脱位，而跖屈时很容易脱位。踝关节内翻时外踝错位，而外翻时内踝错位。

（4）骨关节结构与脱位有密切关系。不同类型关节发生脱位几率是不同的。杵臼形髋关节不易脱位，而头大窝小的肩关节脱位占全身关节脱位的半数。骶髂关节虽为微动关节，发生半脱位几率高，复发率亦高，与其所处位置有关。常见的踝关节扭伤，特别是外踝扭伤很多见，其实就是踝关节半脱位，原因是其可处负荷全身体重的地位和运动频率大有关。屈戍关节对抗侧方应力能力较强，不易出现侧方脱位。

（5）关节囊紧张与松弛，有无韧带、肌肉和肌腱加固，对关节稳定和平衡起重要作用。如肘关节和膝关节周围有强大肌群和肌腱保护，同时有诸多韧带加固关节囊不易脱位。原本膝关节胫骨平台几乎呈水平面，股骨内外髁关节面又向下向后，从骨性结构看是个不稳定关节，但有强大股四头肌和众多屈肌、肌腱、滑囊以及半月板、交叉韧带等装置，使膝关节很稳定。掌指关节和指间关节，运动频率很高，受创几率多，但是关节由侧副韧带，掌板以及骨间肌、蚓状肌、屈指深浅肌、伸指深浅肌等的保护，发生脱位率并不高。前面述及肩关节易脱位的基本原因是关节盂仅容肱骨头的1/4～1/3，另外其关节囊甚是松弛，其面积是肱骨头的2倍，另外其前下方没有强大肌肉、肌腱保护，仅有盂肱韧带很薄弱，所以肩肱关节前脱位最为多见。

（一）按脱位病因分类

正常骨关节遭到暴力打击引起脱位临床上最为多见。

一个关节反复多次脱位，称为习惯性脱位。首次脱位也多由暴力引起，可能关节囊破裂未能修复，或造成关节囊松弛等原因，其后，轻微外力或自行关节活动，即能发生脱位，一般症状不明显，复位不难，再脱位亦易。如习惯性肩关节脱位和髌骨外脱位。

关节结构被病变破坏而产生脱位。某些关节疾病，如化脓性关节炎、关节结核、骨髓炎、肿瘤等，破坏关节骨端，关节囊松弛，关节稳定性遭到破坏，轻微活动即可发生关节脱位或半脱位。

胚胎期因某种原因引起胎质缺陷，一些骨关节发育不良或出生时因某些因素而生后即脱位者。先天髋关节脱位最为多见，其表现为关节囊松弛、伸长，甚是哑铃形，股骨头骨骺发育迟缓，内前方变扁，逐渐呈圆锥形，髋臼浅呈三角形，尖朝上后方，底向下前方，与股骨头不相称。先天髌骨脱位，因股四头肌挛缩使膝过伸畸形，交叉韧带发育不良或缺如，股四头肌延伸部分纤维变性，多在内侧，因此髌骨多外侧移位。

（二）按脱位方向分类

脊柱脱位以近侧椎体移位方向为准，四肢脱位由远端移位方向而定，分为前脱位、后脱位、上脱位、下脱位以及中心脱位等，如腰椎4---5滑脱，称腰4前滑脱，或后脱位。肩关节脱位时，肱骨头移位于锁骨下为前脱位；位肩胛冈下，为后脱位；位关节盂下，为盂下脱位；穿过肋骨为胸腔内脱位。髋关节脱位，股骨头停留髋臼后方，称后脱位；股骨头停留在髋臼前方称前脱位；若强大暴力，股骨头冲破髋臼底，致其骨折，冲入盆腔，称中心型脱位。

（三）按脱位程度分类

关节两骨端关节面，完全脱离，互不接触，称完全脱位。

组成关节的两骨端关节面部分脱离，余者应互相接触，称半脱位。

创伤很小，仅使关节微小移位或紊乱，称错位。

无骨折和周围软组织明显损伤。

脱位合并骨折，或血管、神经、肌肉、肌腱和内脏损伤者。

（四）开放性脱位与闭合性脱位

以脱位关节创口是否与外界相通而定，与外界相通称开放性脱位，不与外界相通称闭合性脱位。

（五）按脱位时间分

一般来说脱位在2～3周以内者，为新鲜脱位；在2～3周以上者，称陈旧性脱位。

脱位的关节局部有不同程度的疼痛，有时疼痛位置不十分明确，活动时加重。如合并骨折疼痛更明显。

单纯脱位，一般肿胀并不明显，较局限，合并骨折或有血管、肌肉损伤时肿胀明显，范围扩散较大，皮下瘀血，张力水疱。

脱位后，关节功能完全丧失或部分丧失，包括主动运动和被动运动以及协同运动均受影响，可能出现异常活动。有些关节功能障碍不明显，易误诊，如肘关节的上桡尺关节脱位、肱尺关节错位时功能稍有受限，易被忽视或误诊。

骨关节脱位压痛点不明显，面积稍大，不如骨折那样局限。骶髂关节半脱位，除关节线上压痛外，髂嵴上嵴均有压痛。第一掌腕关节脱位，往往骨间背侧肌和拇长、短伸肌腱压痛。

骨端脱离原位，关节骨性标志正常关系与肢体轴线破坏，关节囊空虚与健侧不对称等畸形改变。如肩肱关节前脱位，呈方肩，肩峰下空虚，锁骨下可触到肱骨头；后脱位时，在肩胛冈下摸到隆起的肱骨头。肱尺后脱位，呈靴样畸形，前臂变短；前脱位时，肘关节过伸畸形，前臂变长。髋关节后脱位时，下肢屈曲、内收、内旋短缩畸形，臀部可触到隆起的股骨头；前脱位时，下肢外展、外旋，延长畸形。

脱位关节的周围，未损伤的肌肉收缩痉挛，使脱位骨端固定在异常位置上，若使脱位关节活动时，受到弹性阻力，当外力解除后，脱位的骨端又回复到异常位置。

一些轻微骨关节错位，患者主观感觉不甚明显，可能有不适，活动时轻微疼痛，关节功能基本正常，指不出疼痛具体的位置，如检查不细，X线报告又无异常所见，常被忽视和误诊。发挥手诊作用，可以找到病痛点和错位关节。

X线适当的方位摄影，可以明确骨关节脱位的存在与否、脱位程度、脱位方位，同时可以发现有无合并骨折以及骨关节其他病理改变。术前对复位有指导作用，术后有助于判断复位与否以及复位是否完全，有无骨折片嵌夹在关节内。

对于复杂脱位，可考虑做CT或MRI，确认软组织损伤，如关节囊破裂、肌肉、肌腱断裂等。明确陈旧脱位关节腔内有无积血、血肿机化、骨化性肌炎，以助决定手法复位，还是手术复位。

造成骨关节脱位的同时也损伤关节周围软组织，移位的骨端冲撞、挤压使邻近的神经、血管、肌肉、肌腱等组织撕裂、断裂、破裂等副损伤。2～3周以后因血肿机化、骨化、缺血、粘连等形成晚期并发症。

1.早期并发症

（1）骨折是骨关节脱位常见的并发症
由于暴力直接冲击或脱位骨端撞击，同时发生骨折。如肩关节脱位，肱骨大结节撕脱骨折，肘关节后脱位，冠突骨折，前脱位时，尺骨鹰嘴突骨折，踝关节脱位内、外踝骨折等均为常见。多数骨折片不大，与脱位复位的同时随之复位，但应注意骨折片复位不良和嵌夹关节内。

（2）韧带、肌肉、肌腱撕裂和断裂
关节周围均有韧带、肌肉、肌腱加强和保护，当暴力（直接）与骨端移位冲出关节囊的同时，关节周围的韧带、肌肉、肌腱可能撕裂或断裂。韧带拉伸抗力较强，但扭曲容易断裂；肌肉伸缩张力较好，完全断裂机会很少，一般撕裂伤可自行恢复，肌肉、肌腱完全断裂因收缩而不能自行愈合，需手术修复。如膝关节脱位侧副韧带、交叉韧带断裂，踝关节脱位侧副韧带撕裂比较常见。

（3）神经损伤
暴力（直接）和因暴力造成的脱位骨端牵拉或/和压迫神经干，造成神经损伤，多为挫伤，极少断裂。多数自行恢复，如3个月神经功能未恢复，应手术探查。例如肩肱关节脱位，腋神经损伤；髋关节后脱位，坐骨神经损伤；腰椎滑脱，马尾神经损伤；月骨脱位正中神经受压等神经损伤并不鲜见。

（4）血管损伤
关节脱位的骨端挤压、牵拉周围较大血管，多数挫伤、撕裂伤，造成血运受阻、出血、血肿。如肩肱关节脱位合并腋动脉损伤；膝关节后脱位

动脉损伤；肘关节后脱位，肱动脉损伤。多数损伤随脱位复位而逐渐修复，如较大血管破裂，应急诊手术修复，吻合或结扎。

（5）术后感染
因为开放脱位未做清创处理，或清创不彻底所致。凡是关节腔与外界相通，不论创口大小，不宜先做复位，必须彻底清创，不要存在侥幸心理，而且有条件应做细菌培养或抗生素敏感试验，做抗菌治疗。暴露的关节面严加保护，严密缝合关节囊，封闭关节腔，勿放引流条。

2.晚期并发症

骨关节脱位2～3周尚未复位，脱位关节因软组织损伤，而出现一系列改变。

（1）关节僵硬
脱位关节内外血肿机化，关节囊内滑膜反折粘连，周围韧带、肌肉、肌腱挛缩、粘连，关节变得僵硬。

（2）骨化性肌炎
脱位损伤关节附近的骨膜与血肿相连，随之血肿机化和骨样组织形成，发生骨化性肌炎。复位后康复阶段被动反复牵拉也可发生骨化性肌炎。最常见于肘关节，其次是膝关节和肩关节。

（3）骨缺血性坏死
暴力造成关节脱位，同时使关节内、外的韧带损伤、撕裂，其中血管受到损伤，以致骨的血运遭到破坏，脱位骨端因缺血而坏死。最多见髋关节脱位的股骨头坏死，腕舟骨、月骨脱位后坏死以及踝关节脱位距骨坏死等。

（4）创伤性关节炎
脱位骨端关节面软骨受创而损伤，或复位不当关节面擦伤，或复位不全，关节面互相摩擦，随之骨质增生，骨刺形成，活动引起疼痛，造成不可逆的骨性关节炎。膝关节和踝关节最为多见。

骨关节脱位的治疗目的是恢复脱位关节的正常解剖关系及功能。根据脱位的原因、类型的不同，确定治疗方案。一般包括麻醉、整复（手法整复与手术整复）、术后固定、功能锻炼等。

为了顺利完成整复目的，减轻病人痛苦，需对有关神经和痉挛肌肉进行麻醉。根据脱位关节的不同、病人状况的不同（年龄、性别、病情）、复位方法的不同，可采用局部麻醉、神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉、腰椎麻醉以及全身麻醉。对一些轻微错位、半脱位（如小儿桡骨头半脱位）毋需麻醉整复。

据脱位的方向、脱位程度，采用不同的手法复位。不论哪种方法，术者应熟悉脱位关节的解剖、发病机理和病情，准确掌握复位手法，动作要轻巧、准确，与助手配合要协调，争取一次复位成功，避免暴力，以防次生损伤。手法复位规则如下：

（1）欲合先离
骨关节脱位后，因肌肉收缩，两骨端关节面在不同平面上重叠，要复位必须通过对抗牵引或持续牵引，拉开重叠的两骨端，给复位创造条件。

（2）欲正先反
手法复位常有要屈曲方能复位，反而要先伸直；有的旋后才能复位，但需先旋前；有的向下复位先上而后下，这样，加大移位距离，缓解肌肉收缩，松弛关节囊，更有利于复位。一般复位的先反动作较小，移位也少，然后瞬间复正。如肘关节后脱位，先使肘关节伸直，待两骨端相吻合时，马上屈曲即复位。下桡尺关节脱位，先使前臂旋前，随即大角度旋后。第一掌骨背侧脱位，第一掌骨底向上，复位时首先使掌骨底向上，瞬即向下即复位。

（3）原路返还
根据关节脱位发病机制，让脱位的骨端沿着损伤时路线原路返回关节囊内，恢复原位。

（4）杠杆作用
利用杠杆原理，用较小的应力，通过牵伸、屈曲、按压、提拉等手法使脱位关节恢复正常。

（5）关节错位的治疗特点
因为症状体征不明显，X线检查多无异常发现。只有以手诊方能查清错位的部位、方向、程度。复位手法更要轻巧，一般无肌肉痉挛，无需麻醉，便可整复。

（6）陈旧性关节脱位手法选择3个月以内、青壮年、单纯性脱位、关节面完整、不合并骨折、无骨质疏松、无骨化性肌炎、关节有一定活动能力者，可试行手法复位。

（7）合并骨折脱位 先复位脱位，后整复骨折。

3.手术治疗适应证

（1）复杂脱位伴有肌腱、韧带断裂，神经、血管撕裂、破裂者。

（2）骨折片嵌入关节腔内无法解脱时。

（3）多次手法复位失败者。

（4）开放性脱位，需要手术清创者。

（5）陈旧性脱位，肌肉挛缩，关节内外血肿机化、关节腔粘连、出现晚期并发症者。

是骨关节脱位整复后巩固疗效、恢复创伤的重要措施。预防脱位复发、防止习惯性脱位和骨化性肌炎发生。

（1）固定器材 三角巾、牵引带、胶布、绷带、托板、石膏等。

（2）固定体位 多采用肢体功能位，或者是关节稳定体位。

（3）固定时间
关节脱位固定时间不宜过长，短者1～2周，长者2～3周。以防关节粘连、关节僵硬、功能障碍。

骨关节脱位整复后功能锻炼是恢复关节功能的重要手段，关节复位后自始至终不能间断，需持之以恒。功能锻炼可促进创伤部位血液循环，加快受伤组织修复，预防关节粘连、肌肉萎缩、骨质脱钙疏松及关节僵硬等发生，尽早恢复脱位关节的正常功能。

功能锻炼应按规律进行：

（1）由肌肉舒缩逐渐过渡到关节活动。

（2）由邻近健康关节开始，再逐步到损伤关节。

（3）由单一关节活动到多个关节联合运动。

（4）关节活动范围由小到大，循序渐进，勿操之过急。

（5）坚持主动练习，避免粗暴的被动牵拉，防止发生骨化性肌炎。

（6）解除关节固定后，可以配合推拿按摩（自行按摩），必要时配合适当的药物和物理疗法，如远红外线、蜡疗、水疗、音频电疗、超短波治疗等。

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第四章 颞下颌关节脱位、错位

颞下颌关节是由颞骨的下颌窝和关节结节与下颌骨的髁突构成，左右下颌关节同时运动，是典型的联合关节。两关节面间有纤维软骨盘（关节盘），将关节分隔成上下两腔，上腔称关节盘颞关节，为滑动关节，下腔称关节盘髁突关节，为铰链式关节（图4-1-1）。

图4-1-1 颞下颌关节

关节盘质地坚韧、抗压，又有摩擦力，既能承受和缓冲咀嚼时对关节挤搓，还能调节关节窝、关节结节和髁突间的解剖形态差异，有利于下颌骨的运动，使颞下颌关节既灵活又稳定。关节结节横于下颌窝前方，其后斜面是下颌窝的前壁。由于倾斜度差异很大，这个倾斜度与髁突运动咬合、牙尖斜度等密切相关，此处经常发生损伤性关节病。

关节囊薄弱而松弛，尤以前壁为甚，关节内外侧有诸多韧带稳定和限制下颌关节运动，多个肌肉参与下颌关节运动。颞下颌关节向来都认为是铰链状-滑动关节，近来有人认为关节上腔也是铰链式运动。下颌骨运动有下降（降颌）、上升（提颌）、前伸、后缩和左右磨动，适应于咀嚼、语言、吞咽和表情功能。

当肌肉异常活动，如收缩过分、用力过大，甚至紧张痉挛，均造成髁突错位、脱位（俗称吊下巴）。

临床将脱位按时间分为新鲜脱位、陈旧脱位和习惯性脱位；又分为单侧脱位和双侧脱位；按下颌骨的髁突脱出方向分前脱位和后脱位。临床上常见前脱位、单侧脱位和双侧脱位。

（1）张口过大，如大笑、打呵欠和张口治牙史；咬啃较大硬物，如咬核桃；下颌骨或面颊遭到外来暴力打击，如拳击，均可使髁突和关节盘滑到关节结节之前，发生颞下颌关节前脱位。

（2）脱位后口呈半张，不能自动开合，语言不清，吞咽困难，口涎外溢。

（3）单侧脱位口角歪斜，下颌前突偏于健侧，患侧耳屏前方可触及凹陷。

（4）双侧脱位下颌骨下垂，颏部突向正前方，上下齿列不能咬合，下齿列突于上齿之前，由于双侧咬肌痉挛隆起，而面颊扁平，颧弓下可能触及髁突，颞骨窝空虚而凹陷。

患者坐矮凳上，头身依临墙壁上，肌肉放松，大张口，术者立于患者面前，双手拇指包裹数层无菌纱布（防止口腔污染和被患者咬伤），伸入患者口腔，指尖压在下颌臼齿咬合面上，余4指置两侧下颌骨下缘，先上下摇晃下颌数遍，以松弛紧张的肌肉，然后下压臼齿，再将下颌骨向上、向后推，当听到髁突复位声，双拇指迅速滑入齿外侧颊部（以防咬伤）（图4-1-2）。

图4-1-2 双侧颞下颌关节脱位口腔内复位

（1）双手拇指包裹纱布，伸入口腔（2）指尖压在下颌臼齿咬合面上（3）余4指置两侧下颌骨下缘（4）双手上下摇晃下颌骨数次（5）下压臼齿，再将下颌骨向上、后方推

单侧脱位方法与双侧脱位方法基本相同。术者置健侧手只起固定作用，患侧行复位动作。

体位与口腔内复位法相同，术者双手拇指分别置于两侧下颌角，余4指拖下颌体，首先双拇指压下颌骨，用力由轻到重，当下颌骨有滑动时，余4指协调向后上方推送，髁突滑入下颌关节窝内，常伴有入臼响声，复位成功。

在局部麻醉下，将高1．0～1．5cm软木垫置于两侧最后臼齿咬合面上。术者一手扶枕部，一手托颊部向上端抬，以软木垫为支点，以上提之手为力点，以下颌骨为力臂，通过杠杆作用，将髁突向下牵拉而滑入下颌关节窝，取出软木垫。此法适用于陈旧性脱位。

复位成功后，维持闭口位，用四头带兜住下颌部，四头分别在头顶上打结，固定1～2周。习惯性脱位固定1～2个月。布带保持向上拉力，但不宜过紧，允许张口1cm左右，固定期间不宜用力张口，吃软食，1个月内避免咀嚼硬食物。

固定期间，经常做原位咬合锻炼，增强咀嚼肌肌力，同时自行按摩咬肌。

因用一侧猛咬硬物或打哈欠，两侧下颌骨张开程度不一致，一侧的翼外肌收缩力大于对侧，当其松弛时，髁突和关节盘没有回到原位，仍在关节结节处，两侧下颌骨张合运动不协调、不均衡，而造成颞下颌关节错位。

因咀咬硬物或打呵欠而使口张合不利，颞颌关节处隐痛不适，咀嚼无力，张大嘴时出现疼痛，颞下颌关节一侧间隙较对侧略大，髁突略突出，口腔科常诊断颞下颌关节功能紊乱症。

患者坐于矮凳，助手在其后固定头部，术者以双手拇指压在下颌角上，余4指托下颌骨体，待肌肉松弛后，术者双手做上、下、左、右错动下颌骨数次，上提增宽侧的关节下颌骨，压下对侧下颌骨，顿挫一下即复位（图4-2-1）。

图4-2-1 颞下颌关节错位口腔外复位

（1）双手拇指压在下颌角上（2）余4指托下颌体（3）双手做上下、左右错动下颌骨数次（4）上提颞颌关节增宽的下颌骨，同时压下对侧下颌骨

复位后禁咬硬物1周，待关节囊修复后，可正常咀嚼。

（1）翼外肌收缩与松弛，使下颌关节上下运动，便是开口和闭口的过程。张口时由于翼外肌收缩，下颌骨髁突与关节盘向前移到关节结节，下颌骨髁突沿额状轴做屈戍运动；闭口时翼外肌松弛，下颌骨髁突和关节盘回到下颌窝，翼外肌收缩、松弛--口张合--下颌骨髁突在关节结节前后移动，是连续的协调的运动。咬肌和颞肌在解剖上与颞下颌关节有密切关系。当肌肉有异常活动，如收缩过分，用力过大，甚至紧张痉挛时均影响关节。当咀嚼肌功能失调或肌群负荷过大，颞下颌关节便发生功能紊乱或错位。

（2）复位时需张大口，向下拉下颌骨，使下颌骨髁突移向关节结节，下颌骨关节处不稳定状态，有利于关节的活动，给复位创造条件，然后向上向后推下颌骨即可将下颌骨髁突送入下颌窝。

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第五章 颈椎关节半脱位、错位

脊柱是直立的人类机体的支柱，俗话称脊梁，支撑着全身的重量。脊椎骨结构复杂，关节多，负荷大，损伤的机会亦多，容易发生脱位、半脱位和错位，特别是关节突关节错位更为多发。

颈椎椎体最小，支持着重量比其大几十倍的头颅，由于五官生理功能的需要，颈椎运动灵活，活动频繁多向。颈椎关节突关节面的方位几乎呈水平，较胸椎的额状位和腰椎矢状位的稳定度均差。当受外力伤害和发生退行性改变时，间盘突出椎间隙变窄，关节囊松弛，很容易发生椎间关节滑动而错位。

环枕关节是由环椎两侧块上关节凹与枕骨髁构成，属于椭圆状单纯滑膜关节，又是左右两个联合关节。关节囊松弛，但有三条韧带（前有环枕前膜，后有环枕后膜、外有环枕外侧韧带）加固。环椎后弓的椎动脉沟，有椎动脉和枕下神经通过。

环枕关节是两个相互垂直的运动轴，可沿额状轴做头的屈伸运动（点头）。头过伸、过屈受到关节囊及其韧带限制。当头部受到外力作用时，可发生环枕关节脱位或错位。

环枕关节脱位临床很少见到，大部分在伤后即危及生命，只有轻微错位者可就诊。主诉头枕部疼痛，沿枕大神经和枕小神经向头顶部放散。枕下及颈上肌紧张、压痛，以乳突尖压痛为明显。如有椎动脉受压，出现眩晕、耳鸣、头部屈伸活动明显受限，影像学无明显改变。

复位前可做热疗或轻度按摩，缓解肌痉挛。

头带分前后两叶，前叶托下颏，后叶固定在枕部，两叶相连。头颈前倾15°，牵重根据病人体重、体质、性别、年龄和损伤程度而定。一般成年人在3～5kg，每次20～30分钟。如果一次没有治愈，可以重复治疗，牵重可以根据情况增减。

患者俯卧床上，头颈伸出床沿，术者坐于其头顶前，屈曲前臂，双手夹住患者颌部两侧，十指交叉于枕后，做牵引态。助手双手把住患者颈部，做反牵引。术者同时将患者头部轻微屈伸，当有移动感觉，患者同时感到症状明显减轻或消失，即已复位（图5-1-1）。

图5-1-1 环枕关节错位床上复位

（1）患者俯卧床上，头颈伸出床沿（2）术者坐于其头顶侧，前臂屈曲，双手夹持患者颌部两侧，十指交叉于枕后（3）助手握住颈部，与术者轻轻牵引（4）术者将患者头部轻微屈伸，当有移动感时即复位

3.复位注意事项

（1）环枕关节以前屈后伸为主要动作，不能旋转，复位时亦只能是屈伸而避免旋转，如此方能复位。脊髓与延髓交界是生命中枢所在，应避免脊髓、延髓损伤。

（2）复位动作不能过大，要轻柔，以免发生意外。

寰枢关节包括左右寰枢外侧关节，环齿前、后关节等组成。其外侧关节是由环椎下关节突关节面与枢椎上关节突关节面构成。环齿前关节是由齿突前关节面与环椎齿突关节面构成，关节囊松弛而薄弱。环齿后关节是由齿突后关节面与环椎横韧带构成。横韧带中部有纤维软骨构成略圆形关节面，与齿突后关节面对应。关节囊薄而松弛。环椎椎孔被横韧带分隔成前小、后大两部分。前部有齿突，后部容纳脊髓。寰枢十字韧带加固了横韧带，使齿突局限在椎孔前部，防止后移损伤脊髓。环椎关节虽然由4个独立关节构成，但它只有一个通过齿突尖的垂直轴的运动，即环椎和头颅左右40°旋转（摇头）。正常头屈曲位时寰枢关节间隙一般为2～2．5mm，齿突与环椎后弓间距为19～20mm以上（图5-2-1）。

图5-2-1 寰枢关节（上面观）

图5-2-1 寰枢关节与环枕关节（后面观）

头颈部受外力打击，或不正常超限度的活动，均可使枢椎齿突移位于环椎中非正常位置，两个外侧关节亦发生移位，这种涉及寰枢关节4个部分位置改变，称寰枢关节半脱位。其移位方向可向前、后、左、右及旋转。如果是轻微移位，很难分辨移位方向，但复位方法相同，故一并矫正之。

患者自述受伤后头枕及颈项部疼痛，放射头顶及颞部，有时伴有偏头痛、头晕、目眩，颈部肌痉挛而僵硬，枢椎一侧关节突凸起压痛，头部旋转一侧或双侧明显受限，达不到30°～40°，头颈倾斜。陈旧性脱位，因一侧胸锁乳突肌痉挛而斜颈。X线正位开口片显示齿突中轴线偏离环椎轴线一侧，环椎外侧关节面间隙不平行，两侧不等宽。X线侧位片上显示环齿关节间隙，成人超过3mm（正常人1～2mm），儿童超过4mm（正常人2～3mm），可诊断寰枢关节脱位。若关节间隙大于6mm，表示横韧带已断裂，脊髓受压，引起严重后果，应给予手术治疗。如果错位程度轻微，影像学改变不明显，也必须予以治疗。

寰枢关节脱位牵引时，头颈应置垂直位，以免环椎前移，齿突向后压迫脊髓。牵重应同环枕错位。每次牵20～30分钟，以坐姿为好，时间1～3周。

2.手法复位

（1）坐位旋转复位法：患者坐位，术者立于其身后，一手拇指顶于枢椎突出的关节突关节上，另一只手掌托住对侧颌面部，颈椎置于不伸不屈中立位，轻缓上提头部，当颈部轻松无抵抗时，做头颈小角度旋转，如拇指下有移动感或"咔"响声时，说明已复位（图5-2-2）。

图5-2-2 寰枢半脱位坐位旋转复位法

（1）患者坐位，术者立于其身后（2）术者以一手拇指顶于枢椎突出关节突（3）另手托住对侧面颊（4）颈部置不伸不屈中立位（5）做头部小角度旋转，拇指下有移动感或有"咔"响声即复位

（2）卧位旋转复位法：患者俯卧在床，头颈伸出床沿，助手双手固定颈项，准备做反牵引。术者于患者头顶侧相对而坐，两前臂夹住两侧下颌部，双手过耳后交叉扣于枕后，嘱患者头颈放松，置中立位（不屈不伸位），沿颈椎纵轴与助手对牵，保持第3颈椎以下固定不动，逐渐加大头部旋转的角度，首先左旋，至极度，略微顿挫一下，再右旋至极度，顿挫一下，若手下有移动感，患者自觉症状减轻，头旋转自如，复位成功（图5-2-3）。

图5-2-3 寰枢关节错位卧位复位法

（1）患者俯卧床上，头颈伸出床沿（2）助手双手固定颈3以下之颈部（3）术者坐于患者头顶侧，两前臂夹住两侧颌面部，双手于耳后交叉扣于枕后（4）适当牵引下，逐渐加大头部旋转角度，左、右侧略微顿挫，手下有移动感时即复位成功

牵引与手法复位二者可以结合进行，牵引后，再试手法复位，如此效果更好。

3.手法复位注意事项

（1）复位前要判断寰枢关节脱位程度，是半脱位还是全脱位，横韧带损伤是否断裂，齿突有无压迫脊髓，病情清楚后方可行手法复位或手术复位。

（2）复位时保持头颈中立位（牵引时亦如此），避免环椎前移，齿突向后压迫脊髓，绞锁下位颈椎，不分散复位力度，以集中在寰枢关节。旋转角度要小，不能超过30°，动作要轻柔，脊髓上端即是生命中枢，应避免意外发生。

（3）环枕错位与寰枢错位不同，环枕关节只做屈伸运动，复位时以屈伸动作复位，而寰枢关节以旋转运动为主，复位时也以旋转为主。

第2颈椎至第7颈椎的椎间关节即关节突关节，由上位颈椎的下关节突与下位颈椎的上关节突构成。关节面略呈水平，故稳定性差。这是由颈椎椎间关节易错位的解剖特点造成的。关节面覆盖一层透明软骨，关节囊附于关节软骨边缘，较为松弛，外伤时易半脱位或错位。关节囊内滑膜层在关节面周缘，其皱襞伸入关节之间，当屈伸过度活动时滑膜嵌入引起剧痛。椎间关节构成椎间孔后壁，其前与椎动脉及颈神经根相邻。颈

椎间关节因承受较大的压力及活动度较大，引起骨质增生，使椎间孔变小压迫颈神经根。关节突关节由脊神经后支支配，当椎间关节受压或移位时，神经受到牵拉可引起颈肩痛。

颈

至胸

的椎间关节面方位，由上位颈椎移行于上胸椎，故上胸椎有类似颈椎椎间关节，所以一并阐述。

长时间低头、低头伏案或强迫性头颈不正的姿势，包括高枕及睡姿不良，是引发颈椎椎间关节错位的主要原因。颈部遭到屈伸外力打击，椎间关节受到牵张力作用，关节囊破裂而滑脱，如果外力过大可造成严重损伤。颈椎退行性改变，间盘脱水萎缩，椎间隙变窄，上位椎体下关节突下滑，更易错位。

椎间关节错位时，颈、肩疼痛可放散肩臂，颈部僵硬，有时头痛、头昏、眩晕。如有滑膜嵌顿头颈倾斜一侧，十分痛苦。错位颈椎棘突旁可触及结节和压痛，颈项僵直，胸锁乳突肌痉挛，隆起压痛，颈部屈伸活动受限。

X线正位片颈椎向患侧侧凸，侧位片颈椎生理弯曲变小或平直，棘突间距增宽，钩突关节结构紊乱。斜位片上位颈椎下关节突位于下位颈椎上关节突的顶部前方，关节不平行，下位颈椎上关节突突入椎间孔，椎间孔变形缩小。

牵引治疗对整合椎间关节错位有明显效果。头颈前倾15°～25°，牵重3～5kg，每次20～30分钟，10～15次为1个疗程。

患者坐位，头颈略前倾，术者立于其后侧，以一手拇指顶住错位之部位（即棘突旁结节压痛处），另一手托握对侧面颊，做颈椎旋转，动作要轻巧，或者以拇指按压错位关节突，余4指握颈椎之上，和托面颊之手同时用力旋转。忌暴力，旋角小于20°～30°，在听到清脆响声的同时拇指下有移动感，说明已复位。复位前如感到颈部过度僵硬，或颈部疼痛剧烈，患者难以接受复位时，可首先热疗和牵引，当病情改善后再试行手法复位（图5-3-1）。

图5-3-1 颈椎椎间关节错位复位

（1）患者坐位，头颈略前倾（2）术者立其后，一手拇指顶于错位棘突旁（压痛结节处），另手托对侧面颊，做轻巧头颈旋转，听到清脆响声，即复位

（1）颈椎椎间关节错位可能是颈椎病的一个体征，而且错位不是一个部位，治疗前应查清，要全部复位，不要遗漏，同时治疗颈椎病。

（2）复位的关节要解锁。椎间关节几乎呈水平，由上向下与水平面夹角逐渐增大，复位时前倾角度也需逐渐增加。复位时椎间关节必须解锁，故颈2-3复位时仅稍屈曲，颈3-5复位略屈曲，颈6-7中度屈曲。

（3）患者肌肉放松，精神不紧张，方可复位，动作要轻柔，旋转范围不宜过大，严禁暴力。

（4）落枕是由于头颈在睡眠时位置不适，颈部肌肉痉挛僵硬。经休息或热敷等，不日即可自愈，无需特殊治疗，与颈椎错位可以鉴别。

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第六章 胸椎肋骨错位

胸椎椎体前面在垂直径上凹陷，后面在横径上凹陷，两侧在横径上略凸隆，上下各一半圆形肋凹关节面，即上肋凹和下肋凹。横突呈圆柱形，伸向后外方，末端圆钝，有一凹面，即横突肋凹。棘突细长垂直向下，彼此迭掩。上关节突呈薄板状，近于额状位，关节面平坦。下关节突关节面呈卵圆形，向前下方，上2个胸椎结构形态和排列类似颈椎，下4个接近腰椎。由于胸椎关节突关节呈额状位，故不易脱位。

当胸椎前屈位受外力作用时，下位胸椎上关节突向前旋转移位，同时上位胸椎下关节突向后旋转移位，发生胸椎前倾型错位。当胸椎后伸位受外力作用时，下位胸椎上关节突向后旋转移位，同时上位胸椎下关节突向前移位，整个椎体向后呈倾倒状，发生胸椎后倾型错位。如果一侧关节突关节发生旋转移位，称侧倾型错位，此型更为多见。

（1）背部过度前屈或前屈过久以及过度背伸或/和有受外力作用史。有时坐卧姿势不当，也可发生胸椎错位。

（2）背前屈或后伸受限伴有背疼，如部位较高，颈部屈伸受限，有时胸闷、压气。

（3）患椎棘突后凸或凹陷，多数棘突偏向一侧，棘突或棘突旁有压痛。

（4）影像学一般无明显改变
X线侧位片可有胸椎后凸，椎体后缘连线不流畅，病变处椎体后缘曲线成角或中断。

1.侧倾错位

（1）侧推法
患者平卧，胸部垫一平枕，术者立于错位侧，双手叠加置于错位椎的棘突倾侧。嘱患者大吸气胸部隆起，当呼气时术者以双手掌根从病椎棘突上方倾侧向下推向健侧。力度适当，特别对老年人和骨质疏松的患者忌暴力，以防骨折与损伤（图6-1-1）。

图6-1-1 胸椎之间关节错位侧推法

（1）患者平卧，垫一平枕（2）术者立于错位侧（3）双手叠加置于错位椎棘突倾侧（4）患者大吸气后，当大呼气时向下方推向健侧，即可复位

（2）旋转法
以左侧倾错位为例患者坐位，右腿前侧伸直，右腿屈髋、屈膝90°。助手以双腿夹持患者左侧股部，固定骨盆。术者立于其身后，右手拇指顶压在患椎棘突右侧，左手臂通过患者左腋下，手握其右肩，嘱患者低头屈背。术者双手合力以患椎为支点旋转胸椎，当拇指下有移动感或有"咔"声时即完成复位。或者，患者左腿伸直，右腿屈髋、屈膝，助手夹持右股，固定骨盆，术者左手拇指钩拉患椎下位椎棘突右侧，右手经右侧腋下，手握左肩，作胸椎旋转，亦可复位（图6-1-2）。

图6-1-2 胸椎椎间关节错位旋转复位法

（1）患者坐位，左腿前伸，右腿屈膝屈髋（2）助手双腿夹持右股部，固定骨盆（3）术者右手拇指顶压患椎棘突患（右）侧（4）术者左手臂通过患者腋下，手握右肩（5）在助手协助下旋转胸椎，即可复位

2.后倾错位

（1）患者坐于矮凳，嘱患者双手抱颈项部，低头屈背。术者立于其身后，将膝盖顶住患椎棘突上，双手分别从患者腋下握紧双肩，当背部松弛时，嘱患者大呼气，同时膝顶手拉对抗用力，如膝下有移动感或/和有"咔"声，即已复位（图6-1-3）。

图6-1-3（1） 胸椎椎间关节后倾错位膝顶复位（后面观）

（1）患者坐矮凳，双手抱项部，低头屈背（2）术者立其身后，以一膝顶于患椎棘突上，双手分别从腋下握双肩（3）当患者放松，大呼气时，膝顶、手拉，听到"咔"声即复位

图6-1-3（2） 胸椎椎间关节后倾错位膝顶复位（前面观）

（1）患者坐矮凳上，双手抱项部（2）术者立于其身后，以膝顶于患椎上，双手越腋下向后拉肩（3）一拉一顶即可复位

（2）患者俯卧于平枕上，术者立于一侧，双手叠加按于患椎棘突之上，嘱患者深吸气胸部隆起后，当大呼气时，术者向尾侧用力下压棘突，手下如有移动感或/和"咔"声，患椎棘突平复原位，即已复位（图6-1-4）。

图6-1-4 胸椎椎间关节后倾错位棘突推压复位法

（1）患者平卧，胸部垫一平枕（2）术者以双手掌根叠加于后凸之胸椎棘突上（3）患者大吸气后，当大呼气时，术者向下压下后凸之胸椎

患者俯卧于中间略凸的枕头上，使患椎与枕凸部相对。术者立于其一侧，双手掌分别按在患椎相邻之上下椎棘突部位，嘱患者深吸气鼓胸，当呼气时双手同时用力按下，如听到"咔"声时，即已复位（图6-1-5）。

图6-1-5 胸椎椎间关节前倾错位复位法

（1）患者平卧床上，胸部垫一平枕（2）术者双手分别压在前倾胸椎之上下椎棘突（3）患者大吸气后，当大呼气时术者双手向下压，使前倾胸椎复原

肋分肋骨和肋软骨，共12对。上7对肋以肋软骨与胸骨相连称真肋，8～10三对肋借肋软骨间接附着胸骨上称假肋，末2对肋前端游离于腹壁肌层中称浮肋。

肋骨后端有肋头和肋结节。肋头与对应的相邻胸椎肋凹及椎间盘构成肋头关节。而1、11、12肋仅和对应1个胸椎肋凹相连结。肋结节与相对胸椎横突肋凹构成肋横突关节。上7对肋结节呈橄榄形，可以做相当程度转动。8～10肋结节扁平，可以做相对程度的滑动。第11、12肋无肋结节，没有肋横突关节。

横突关节凹呈球窝状，活动度大，易发生劳损及异常，引起背痛。肋头关节是复合关节，肋横突关节是简单关节，导致2个关节活动不协调，特别是胸

关节变异较多，常常引起背痛。

肋前端为肋软骨，其与胸骨连结，构成胸肋关节。第1～7肋软骨与胸骨肋骨切迹连结，构成胸肋关节。靠上方胸肋关节有关节囊和关节腔，关节囊比较松弛，易发生错位。

多有不协调扭转身躯和抬、举重物等原因引起岔气。不少患者原因不明，自觉背痛，范围较宽，呼吸、咳嗽、转身疼痛加重，不敢深呼吸。疼痛沿肋间放射胁部和前胸。肩背肌紧张，一般在胸椎旁无压痛，横突外侧可触及肋骨略隆起或塌陷，伴有疼痛，沿患肋一路疼痛直至前胸，腋中线最为明显，有时错位伴肋横突关节错位，多见4～6肋，如果11、12肋头关节错位，腰部两侧疼痛，向下腹部放散。

胸肋关节错位时，肋软骨隆起，且有压痛，自觉压气不敢大吸气。

（一）旋转复位法（以右侧肋头关节错位为例）

患者取坐位，左腿伸直，右腿屈髋、屈膝90°。助手以双腿夹持屈曲的股骨，固定骨盆。术者立于背侧，以右手掌撑于患肋之胸椎旁，左臂通过患者左腋下，手握右侧肩，嘱患者呼气，同时术者双手用力，以患肋头为支点旋转胸背，如掌下有移动感且听到复位声，即已复位。如果复位未成功，术者左手拇指按压患椎左旁，以同样手法做相反方向旋转施治（图6-2-1）。

图6-2-1 肋骨错位旋转复位法

（1）患者坐位，左腿伸直，右腿屈膝屈髋（2）助手以双腿夹持右股部，固定骨盆（3）术者以右手掌压在错位肋骨之胸椎旁，左手过其左腋下握患侧肩（4）在助手协助下旋转胸背即复位

（二）抱胸旋转复位法

患者取坐位，双手抱胸，双下肢屈髋、屈膝90°。助手面对患者，固定双股，使患者骨盆不动。术者右手掌顶于患椎横突处，左手臂越胸抱住右肩，嘱患者低头屈背呼气放松，同时用力向左旋转至极致，手掌下有移动感和响声时，复位成功。

（三）抬肩复位法

患者取坐位，术者立于患侧斜对面，以左前臂伸入患者腋下，右手握住患者前臂。嘱患者深呼吸，当吸气之末，上抬患侧肩腋，随之放下，连续反复数次，如患者呼吸自然并听到复位声，即已复位（图6-2-2）。

图6-2-2 肋骨错位拉肩复位法

嘱患者深吸气，在吸气之末拉肩腋，连续几次，当闻复位声即复位

（四）胸肋关节错位手法复位

患者取侧坐位，双手抱头。术者坐于患者健侧的侧面，双臂环抱患者胸背，两手扣压于患处。嘱患者深吸气，胸部隆起至极致，当大呼气时，双手顺势压向隆起之肋软骨，同时双臂用力猛向前旋转，手下有移动感，翘起之肋软骨已平复，复位成功（图6-2-3）。

图6-2-3 胸肋关节错位手法复位

患者双手抱头，术者立健侧，双手臂环抱胸背，双手扣压患处，嘱患者大吸气胸部隆起，当大呼气时顺势向前旋转，压下隆起的肋软骨

（1）肋头关节和肋横突关节不协调是肋骨错位解剖的基础。肋头关节为复合关节，活动受限，而横突关节凹呈球窝状，肋横突关节活动较大，导致二者活动不协调，尤其4～6肋头关节变异较大，更易发生错位，第11、12肋骨末端游离，增加了错位的几率。

（2）复位时深吸气和屈背扩大错位距离，同时使肌肉放松，关节囊松弛，更有利于复位成功。

（3）复位时腰椎要伸直，各椎间关节锁定，以避免分散复位旋转的应力，而集中于胸椎，有利于复位成功。

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第七章 腰椎脱位与椎间关节错位

腰椎处于躯干下端，长期负重，椎体压缩，退行性改变，椎体边缘骨质增生，间盘萎缩。频繁活动，长期弯腰，大负荷以及暴力外伤，发生关节突关节错位，腰椎滑脱，间盘膨出、突出或脱出。

腰椎椎间关节呈矢状位，以利于前后屈伸运动。腰椎关节突关节面倾斜度变化较大，两侧常不对称，若一个或多个关节突一侧或两侧的关节面不对称，呈斜形或扭转时，容易使韧带损伤。上下关节面与矢状面所成夹角不均衡，而且右侧者均小于左侧。关节突可增大、内聚，在后外侧突向椎管，向前倾使隐窝狭窄。因此长时间弯腰劳作，扭伤致关节突关节错位。腰3处于前曲之顶点，承受应力、应变值最大，故腰3椎间关节错位最为多见。

（1）经常弯腰劳作，长期卧软床，弯腰取物不当扭伤史。

（2）平时腰部酸痛，弯腰加重或不敢弯腰。怕凉、怕风、喜热。

（3）一般腰椎曲度正常，多数只有一个腰椎棘突后突或侧突，且压痛，无叩痛，无肌紧张。以腰

为多见。

（一）侧卧旋转复位法

患者侧卧位，术者与助手立于背后，双手分别置于患者上侧肩部和髂部，同时分别拉肩、推髋，使腰部旋转，可反复1～3次。旋转极点时，顿挫一下，可闻复位声，棘突位置恢复正常。压痛消失，表示椎间关节已复位（图7-1-1）。

图7-1-1 腰椎椎间关节错位侧卧旋转复位

（1）患者侧卧位，术者与助手立于背侧，双手分别置患肩和髂部（2）分别拉肩、推髋，腰部旋转1～3次，最后顿挫一下，腰部压痛消失即复位

（二）按压复位法

患者俯卧位，腹部垫平枕，术者双手叠加于移位棘突之上凸侧，嘱患者深吸气，使腹部隆起，腰椎后凸达极点并大呼气，以掌根突然由上往下推向健侧，压移位棘突复位，如手下有移动或有复位声时，即表示椎间关节复位。如一次未成功，可反复几次。

有时侧卧复位法未完全复位时，以此法作为补充治疗，可达到完全复位（图7-1-2）。该法作为补充治疗在临床上更为常用。

图7-1-2 腰椎椎间关节错位按压复位法

双手重叠按压在棘突凸侧，当大呼气之末由上向下冲压健侧

（三）坐位旋转复位法（以右侧错位为例）

患者坐位，患侧下肢屈髋、屈膝90°，对侧腿伸直，足跟着地。术者立于其身后，以右手拇指顶住棘突偏侧，另手臂越过左腋下，手握右侧肩。助手双腿夹住患者屈曲股部，固定臀部。嘱患者低头屈背、弯腰，术者双手合力以拇指下棘突为支点旋转腰部，至极致时，顿挫一下，拇指下可有移动感或有复位声响，即已复位（图7-1-3）。

图7-1-3 劳损性腰椎椎间关节错位坐位旋转复位

（1）患者坐位，患下肢屈髋屈膝90°，对侧腿伸直（2）助手以双腿夹持屈腿股部，固定骨盆（3）术者一手压患椎棘突旁，另手越腋下握患肩（4）术者两手用力旋转腰椎，反复几次，最后顿挫一下，即复位

腰椎过度前屈或/和伴旋转时，关节突关节间隙大张，由于负压作用，滑膜被吸入关节间隙，当腰椎伸直时，滑膜嵌夹于关节中，腰4、5和腰

、骶

椎间关节面呈平面型，最易发生滑膜嵌顿。

腰椎有过度前屈旋转动作，腰部剧烈疼痛，但无法指出痛点，处于前屈位，不敢直腰。

腰背肌僵直，板样硬，腰椎呈后凸状，且偏向健侧的特有姿势。腰椎活动明显受限，尤其不能后伸。

X线片示腰椎前凸变小、消失或反弓，且有侧弯。但无直接诊断依据。

复位前行局部封闭或热疗。热疗如短波、超短波以及远红外线等，使痉挛腰肌得以缓解，疼痛减轻，有利于手法复位的成功和术后恢复。

（一）牵引按压复位法

患者俯卧位，腹部垫一平枕，高度适宜，可减轻疼痛和便于治疗。第一助手双手分别牵拉双腋下，第二助手双手握住患者双踝，两者做持续对抗牵引。术者双手叠加于腰骶关节处，反复下压，逐渐加大压力和频率使腰部放松，同时第二助手逐渐抬高下肢，增加腰椎前凸，如腰部剧烈疼痛不减，说明嵌顿尚未解除，需继续重复以上手法。当腰椎后伸时疼痛减轻或消失，说明嵌顿已解除。若反复操作无效，应考虑嵌顿可能在腰

椎间关节，术者双手上移至腰

施治，直至治愈（图7-2-1）。

图7-2-1 腰椎椎间关节滑膜嵌顿牵引按压复位

（1）患者俯卧位，腹部垫一平枕（2）两助手分别拉双肩、双踝对抗牵引（3）术者以双手叠压腰骶关节，逐渐加大压力和频率（4）当抬高下肢，腰椎前凸增大，疼痛减轻时，嵌顿已解除

（二）反

颠簸法

嘱患者立位，术者与患者背对背站立以两肘伸入患者双腋下，将患者反

起，患者足部悬空，术者以骶部抵住患者腰部，反复上下颠簸、左右摇摆患者腰部和下肢，如患者感到腰部有滑动感，滑膜嵌顿即已复位（图7-2-2）。

图7-2-2 腰椎椎间关节滑膜嵌顿反

颠簸法

（1）患者与术者背对而立，术者双臂伸入患者腋下，将其反背起（2）患者足悬空，术者骶部抵患者腰部，反复上下颠簸左右摇摆患者腰和下肢，患者腰部有滑动感即复位

腰椎关节突关节面倾斜变化较大，两侧常不对称，若一个或多个两侧关节面不对称，呈斜形或扭转型关节突关节易扭伤。当受到扭转外力作用时，腰椎两个关节突关节面，一个向前，一个向后，若稍超出正常范围而不能复原位时，即发生旋转错位。腰

在旋转运动中，活动度最大，旋转错位几率最高。

腰部常隐痛不适，向下放射至臀骶尾部，腰部旋转不利。两侧腰肌稍紧张，无明显压痛，棘突向左侧偏（左侧关节面向前，右侧关节面向后），或向右侧偏（右侧关节面向前，左侧向后），轻微压痛。

（一）棘突归位复位法

嘱患者俯卧位，腹下垫一平枕，第一助手拉住患者双腋下，第二助手握双踝，两者做反牵引。术者立于患侧，以一手拇指与食指中节捏住患椎棘突，另一只手叠加于其上。嘱患者有节律地用力咳嗽，当患者放松，咳有力时，顺势扭动患椎棘突回位，若手下有移动，棘突复正，则复位成功（图7-3-1）。

图7-3-1 棘突归位复位法

（二）腰椎旋转复位法（以棘突右偏为例）

患者坐凳上，右腿侧方伸直，足跟着地，左腿屈髋、屈膝90°，助手双腿夹持患者左股部，固定臀部。术者坐于其身后，以左手拇指钩压患椎棘突右侧，右臂通过患者右腋下，手掌压于患者颈后，使之低头、屈背、弯腰，以左手拇指下棘突为支点，以右臂为力臂，以腰椎为轴，双手用力旋转，当感到拇指下移动，且有复位声响，棘突整复，或者相反方向旋转，以右手拇指顶压患椎棘突右侧，左臂通过患者左腋下，扳住颈后，使腰部向左旋转（图7-3-2）。

图7-3-2 腰椎椎间关节错位旋转复位

（1）患者坐位，右下肢向侧方伸直，左腿屈膝屈髋90°（2）助手双腿夹持患者左下肢，固定臀部（3）术者坐其后，以左手拇指压患椎棘突右侧，右臂通过患者右腋下，手掌压颈后，嘱患者低头、屈背、弯腰（4）两手用力旋转腰椎，拇指下有移动感即复位

（三）棘突拨正复位法（以右侧为例）

患者俯卧位，两腿分开。术者立于患侧，以右手拇指顶住棘突右侧，以左臂托起患者左腿，使其尽量后伸，以患椎为支点，借抬腿侧旋腰椎，右手拇指借力拨正偏移棘突，即完成复位（图7-3-3）。

图7-3-3 腰椎旋转型椎间关节错位棘突拨正法复位

术者以拇指顶患椎棘突向健侧，拉健侧下肢向后，拨正棘突椎间关节复位

腰椎滑脱是由于腰5上关节突关节面多呈凹面型，少数呈平面型；下关节突的关节面变化较大，以凸面型和平面型为主，其次为凹面型和波浪形（S形）。平面型易于滑行，造成不稳。外伤和劳损以及腰椎退行性改变等因素引起腰椎滑脱。椎弓根峡部完整的腰椎滑脱称假性滑脱；椎弓根峡部断裂称真性滑脱。在椎间盘、关节突关节退变条件下，如长期劳损和外伤作用，加速腰椎退行性滑脱发生和进展。大部分退行性腰椎滑脱属于假性滑脱，达Ⅰ°～Ⅱ°（图7-4-1）。

图7-4-1（1） 腰5前滑脱（退行性）

图7-4-1（2） 腰5前滑脱，峡部不连

腰痛和坐骨神经痛为主要症状。腰痛常急性发作，或在慢性腰痛基础上突然加重，有明显外伤史。疼痛多双侧性，由下腰放射臀部和腹股沟及腿部，弯腰转直立受限，出现绞锁现象。

影像学改变对诊断腰椎滑脱有重要意义。腰椎退行性滑脱可分为前滑脱和后滑脱两型。X线侧位片椎体后缘连线与滑移椎体下缘连线的交点至滑移椎体后缘的距离≥3mm，可诊断腰椎滑脱。双斜位示椎弓根峡部是否完整，如完整则为假性滑脱；如峡部断裂则为真性滑脱。CT表现更能看出椎体滑脱水平，椎间关节改变、椎间盘突出、椎体骨质增生，硬膜和马尾神经受压移位。MRI表现可显示腰椎成角、腰椎滑脱直接征象，直观椎管状态和马尾神经受压改变。

患者俯卧于牵引床上，腹下垫一平枕，用牵引带分别固定骨盆和双肩，做反牵引，逐渐加大牵引力度，当腰腹被牵引成直线形（注意病人反应，如有不良现象，适时停止）。术者立于一侧，如是前滑脱，双手叠加于下位腰椎棘突部位；如是后滑脱，双手叠加于患椎棘突上。反复冲击加压直至手下有滑动感，或加压之椎体棘突已平复，说明已复位。X线检查显示滑脱已整复。术后绝对卧床2周，如起床需系腰腹带，禁止腰部活动（图7-4-2）。

图7-4-2 腰椎滑脱牵引复位

（1）患者俯卧牵引床，腹下垫枕（2）当牵引使胸腹拉直（3）术者反复加压压下后脱的腰椎

（1）腰椎滑脱本是手术指征，一贯是手术复位，内固定。假性腰椎滑脱峡部完整，仅为Ⅰ°～Ⅱ°。治疗实践告诉我们，假性腰椎滑脱不需手术也可以治愈。

（2）病例选择：术前应做必要的身体检查，如血压、心电图、血尿便常规等。年老体弱、骨质疏松、有慢性病者应慎用此法。

（3）术中牵引力很大，几乎将胸腹拉成直线。首先嘱咐患者如有不良反应，如心前区不适、心跳过快、呼吸困难等不适症状，立即报告医师；在操作中，术者时刻注意观察患者的反应，如发生不良征兆，立即停止治疗，妥善处置，以免发生意外。

（4）腰部肌力很大，牵引力度要充分，拉开椎间关节，是滑脱复位的首要条件，在此基础上方行手法复位。按压部位要准确，反复多次，直至棘突平复。下腰椎解剖变异较大，术前仔细检查，结合影像学改变，指导复位和检验治疗效果。

椎间盘生理性退行性变是椎间盘突出的基本原因，间盘纤维环退变在20岁已开始。外伤可导致纤维环水平撕裂和软骨终板破裂，是间盘突出的重要诱因。过度负荷，如长期从事弯腰工作和重体力劳动及职业司机（震颤损伤）等，由于腰椎间盘经常承受较大压力和负荷以及突然外伤，增加了退变的椎间盘突出的几率。脊柱生理弯曲改变，腰椎侧弯，腰椎畸形，腰椎单侧骶化，下腰椎小关节方向不对称，亦增加腰椎间盘突出的危险性。腰椎间盘突出有家族性和民族性。

腰背痛是腰椎间盘突出症的最早症状。一般为钝痛，活动时加重，卧床休息时减轻。疼痛一段时间后出现腿痛。疼痛部位多在下腰及腰骶部。当间盘突出急性发作时，腰背疼痛剧烈，腰背肌痉挛板样硬。腰痛在慢性期多不明显，而以腿部放射痛为主。腰4-5和腰5～骶1间盘突出坐骨神经受累，疼痛从臀部放射腿后外侧，可达足趾。自觉筋短，间歇跛行。腰

和腰

间盘突出时股神经受累，除腰痛外出现下腹、腹股沟及大腿前内侧放射疼痛。

部分腰椎间盘突出症病人，出现下肢外侧麻木。间盘突出时间稍长，臀部和下肢肌肉萎缩。

马尾神经受累马鞍区麻木，二便无力或失禁，男性出现阳痿。体征：急性期典型姿势是腰椎前屈侧弯，臀部扭向一侧，间歇跛行。患椎椎间隙棘突旁出现压痛，放射臀部和下肢。患侧坐骨神经出口及耻骨结节压痛。受累区域肌肉萎缩，感觉障碍，膝反射、跟腱反射减弱或引不出。直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，跷拇试验阳性，或股神经牵拉试验阳性。

X线片仅能反映间盘突出的间接改变，腰椎前凸减小、消失或反常后凸，腰椎侧弯，椎间隙变窄，椎体前后缘骨刺形成，椎体Schmorl结节形成等。

2.CT表现

（1）椎间盘变性膨出，椎体周边出现对称、均匀的环形软组织影。

（2）椎间盘突出表现其后缘局限性凸入椎管，硬膜囊受压移位，椎间盘的密度影居中或偏后外侧。

（3）椎间盘脱出表现纤维环破裂后，髓核不规则突入椎管或游离其中压迫硬膜囊及马尾神经。

矢状位T1加权像和T2加权像均可较好地显示椎间盘和椎体退行性改变及椎间盘突出的部位与大小，并可见硬膜囊、马尾神经受压移位情况，横断面扫描影像不如CT清楚。

正常人可有椎间盘突出和膨出，但无临床症状和体征，影像学均有描述，因此腰椎间盘突出诊断以临床诊断为主，影像学诊断作为参考。

（1）腰椎间盘突出者适合手法治疗。髓核脱入椎管且游离者不宜手法治疗。

（2）间盘突出偏于后外侧者手法复位效果较佳。中央型疗效欠佳，不宜手法治疗。

（3）椎间盘突出突入椎管内不超过1/3容积，手法疗效较好。突出量达1/2以上难以回复，应考虑手术治疗。

（4）腰椎间盘突出较久，纤维环、后纵韧带、硬膜囊可能粘连、钙化时可试行手法治疗，如治疗无效再手术治疗。

（5）如同时有椎间关节错位更适合一次性手法治疗。

（一）立式牵引还纳法治疗

利用特制立式床，床面与地面倾斜70°角（图7-5-1）。患者俯卧于床上，双手握住床上方扶手，下胸部以宽带固定床上，双下肢下垂，以体重做牵引。当患者肢体放松时嘱其深吸气，使腹部隆起，以特制小橡胶棒顶在椎旁间隙压痛点（即间盘突出部位）上，再嘱患者大呼气时，以杠杆力垂直冲压痛点，每次1个痛点冲压两次即可。每日1次，平均10次左右可治愈（图7-5-2）。

图7-5-1 立式牵引还纳床

图7-5-2 立式牵引还纳床上治疗腰椎间盘突出症

（1）患者俯卧立式床上，双手握横杆，系固定带，双足悬空（2）术者认准间盘突点，将橡胶头压在其上（3）用杠杆力反复下压两次（1个点），每日1次

术后要求绝对卧床，同时避免做弯腰活动。当腰腿痛消失，查腰椎旁无压痛，耻骨结节压痛消失，直腿抬高试验阴性，跷拇试验阴性，即认为治愈。其后1个月内避免弯腰和腰扭伤。

（二）一次性手法复位

患者坐在特制凳上，将骨盆固定于凳上使其不转动。助手立于患者前侧，熊抱患者且向上牵引，拉开腰椎间隙。术者坐于患者背侧，以一手拇指顶压在患椎棘突偏侧，另手臂穿过患者腋下，经胸前手握对侧肩。当助手牵引达到极限时，以患椎棘突为支点大力旋转腰椎，可感到棘突移动并可闻复位声。在椎间关节复位同时间盘亦随之复位。患者立刻感到腰腿疼痛明显减轻或消失，说明治疗成功。一次未成功，可重复操作2～3次（图7-5-3）。

图7-5-3 一次性手法复位治疗腰椎间盘突出症

（1）患者坐特别凳上，以带固定骨盆（2）助手在胸前熊抱患者（3）术者以拇指顶压在间盘突出点（4）助手向上牵拉至极致与术者同时做旋转即可复位

复位后要求绝对卧床休息2周，腰部可施物理治疗。

（1）立式牵引还纳床的设想
牵引床治疗腰椎间盘突出症已有30～40年历史，牵引床是平板床，虽然电子设备控制，但疗效不甚理想。按摩师以手指或小木棍顶压治疗腰椎间盘有一定的疗效，但治愈率很低。在这个基础上，产生了立式床自身牵引，以杠杆作用原理，用橡胶棍儿还纳突出腰间盘的构想，取得良好效果。

（2）选好适应证，治愈率达90%以上。绝大多数患者不情愿手术，患者对手术的顾虑和手术疗效不确定，于是非手术治疗便成首选，而且绝大多数患者是适应证，疗效可靠。症状和体征消失，即为治愈，而且没有复发者。虽然在治疗的几十秒钟内有些痛苦，还是可以忍受的。

（3）操作简便易行，治疗时间短。术者只要熟练认知腰间盘突出点，操作准确，力度适当，患者配合卧床休息，便可获得良好效果。

（4）手法治疗达到临床治愈，影像学不能达到间盘完全归位。虽然如此，到目前为止未发现复发病例。

骶骨由5个骶椎融合而成，略呈扁平的三角形，稍向后下弯曲，骶5椎体下部狭小，垂直向下，称骶骨尖，有一卵圆形关节面与尾骨相接。

尾骨为三角形骨块，通常由4个尾椎融合而成。上端第一尾椎最大，椎体上面构成尾骨的底部，有一卵圆形关节面，与骶骨尖构成关节。

骶尾关节错位多有跌坐伤和局部撞击伤（图7-6-1）。

图7-6-1 骶尾椎脱位

受伤后骶尾部肿胀、疼痛，骶尾关节略显凸出，蹲、坐时症状加重，局部有压痛。

X线片一般无改变。

手法复位：

方法一
嘱患者胸膝卧位，术者一手置在骶骨下部，另只手戴手套，以食指作指肛检查，当触及到骶尾关节时有压痛，食指稍下移至尾椎部，向上外撬起尾骨，与外部手合力对抗，可感到尾椎向上移动，且有复位声，即已复位（图7-6-2）。

图7-6-2 肛内复位治疗骶尾椎脱位

（1）术者指肛，以食指向后顶尾骨（2）外部手压骶骨尖，与肛内指合力即复位

方法二
患者两腿分开站立于地，上身卧于床上。术者一旁侧立，一手掌根部按压在骶骨尖背侧，另一手掌小鱼际置于尾椎背侧，嘱患者有节律地鼓气咳嗽，术者两手先随之迎上，待患者放松，鼓咳有力时，在某一咳嗽刚刚开始的瞬间，上手压骶骨尖向腹侧，下手随之推尾椎向上方。若有移动，且低凹已复平，则示复位成功（图7-6-3）。

图7-6-3 体外复位法治疗骶尾椎脱位

（1）患者两腿分开立于地，上身俯卧床上（2）术者一手掌根压在骶骨尖背侧，另一手掌小鱼际置尾骨背侧（3）嘱患者有节律咳嗽鼓气，当咳有力时，术者上手压骶骨尖，下手推尾骨即复位

复位后每日热浴1次，共1周。

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第八章 上肢带骨关节脱位、半脱位、错位

上肢骨由上肢带骨和自由上肢骨组成。上肢带骨关节即肩关节，一般仅将肩肱关节称为狭义肩关节。实际上肩关节活动是多关节联合运动，包括肩肱关节、胸锁关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节（肩胛骨与胸壁之间连结）肩峰下机制（第二肩关节）、喙锁机制（喙锁关节）等的共同运动。讨论肩关节即上肢带骨的关节应包括以上各关节被称为广义肩关节。上肢带骨各关节脱位、半脱位、错位是全身最多发的部位。

肩胛骨肋面略微凹陷，为肩胛下窝，窝内有数条斜线，斜向上外方，是肩胛下肌附着线。肩胛骨借椎间肌（肩胛提肌、菱形肌及斜方肌）附着于颈胸椎上，借前锯肌附着于第1～8肋骨上，维持肩胛骨的稳定性和在后胸壁上的滑动。如受外力的作用，肩胛骨与胸壁可发生位移，形成肩胛骨脱位、错位。肩胛骨频繁反复地在胸廓上摩擦，引起局部创伤性炎症，或肌肉反复牵拉，肩胛骨骨膜出现细微撕裂、出血，继而出现瘢痕硬结或骨刺形成，肩胛下肌、后锯肌肌膜结节，肌下滑囊炎。肩胛骨在胸廓上移动，便出现摩擦音或弹响。

（1）肩臂过度抬、伸损伤，或有长期俯身劳作史，或有肩胛骨、肋骨外伤、骨折史。

（2）自觉肩胛部钝痛，可放射至颈部、枕部、三头肌上方、三角肌止点、前胸等。活动有摩擦音。

（3）沿肩胛骨脊缘有压痛，触及索条样改变，活动时可触及摩擦音，与胸壁间隙增大而松弛。

（4）X线片对诊断意义不大。

（5）小菱形肌、大菱形肌损伤时疼痛较锐利，压痛位于脊柱旁。而大小圆肌损伤疼痛位居肩胛外缘。冈上下肌疼痛亦非常多见，但疼痛仅限于肩胛骨背侧的冈上下窝。肩胛提肌损伤，压痛点在肩胛骨内上角比较局限，均与肩胛骨错位不难鉴别。

患者坐位，患肘屈曲手搭在健侧肩上。术者立于其背后，并紧靠患者背部，手越过健侧肩拉患肘向健侧，另只手掌推肩胛骨内缘向前内方。两手一推一拉数次，待患者放松时突然顿挫一下（图8-1-1）。然后，患肘屈曲90°，助手双手固定健侧肩部，术者立于患侧背后，一手托患侧肘及前臂，向后内方拉动，同时，另只手按在肩胛骨内上方，向前推压。两手拉推数次，待患者放松时，突然顿挫一下。每日1次，大约5次以上方能治愈（图8-1-2）。

图8-1-1 肩胛骨错位复位第1步

患侧肘关节屈曲手搭健肩上，术者一手握其肘部，另手压在患肩胛上部，拉肘推肩胛几次，最后顿挫一下

图8-1-2 肩胛骨错位复位第2步

患侧肘关节屈曲90°，术者一手托握肘臂，另手压在肩胛上，助手固定对侧肩。术者向后拉屈肘的臂部，同时向前推肩胛骨，数次后顿挫一下

术后每日需远红外线治疗，每次30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

其为特殊的关节，并不具备一般关节的结构，应该说是所谓的关节，主要由肌肉维持其平衡。一旦肌肉损伤或劳损，发生肌肉松弛无力或痉挛紧缩，便破坏了原有的平衡，使肩胛骨位置错移及运动失常。如前锯肌松弛可导致肩胛骨与胸壁间距离略微增宽，痉挛使肩胛下角旋前受限；斜方肌上部纤维松弛可导致肩胛骨外展与上旋不能到位，痉挛则使肩胛骨内收和下旋受限。

内侧大小菱形肌及外侧大小圆肌的损伤与劳损和本病有类似症状，但疼痛的部位和对肩胛骨的影响是可以鉴别的。冈上下肌疼痛比较多见，压痛点位于肩胛冈上下窝内；肩胛提肌劳损、炎症等引起疼痛，位于肩胛内上角，痛点单一，与本病表现不同。

肩胛胸壁关节解剖与错位发生机制不同于一般关节，一般关节复位只是两骨端恢复正常位置即可，而肩胛胸壁关节复位可解除肌肉、筋膜的痉挛或松弛，恢复原来的平衡，需要多次复位方能解除肌肉、筋膜病变，逐渐达到原有平衡，症状方能消除，恢复正常。

肩胛背侧曾受暴力撞击，肩胛骨向外移位，下角外旋有时嵌入肋间。

患侧后背剧烈疼痛，表现在肩胛骨上下方，可放射到颈部、枕部、三头肌上方、三角肌止点，环绕前胸、前臂内侧直达手部，引起麻木或针刺感。肩关节上举、外展时疼痛加重（图8-2-1）。

图8-2-1 肩胛骨脱位

肩胛骨脱位，下角嵌入肋间

患者俯卧位，助手立于患者头侧，牵拉患侧上肢过度外展，行持续牵引。术者握肩胛骨的腋缘，将其前旋，然后推肩胛骨背侧，即可复位（图8-2-2）。

图8-2-2 肩胛骨脱位手法治疗

（1）牵拉患肢过度外展（2）肩胛骨前旋（3）肩胛推向背侧

以宽胶布经胸前、上臂外上方，经患侧肩胛骨，绕过背部至对侧肩前固定之。腋下置棉垫，胶布经过处涂松节油。前臂做颈腕悬吊，维持2～3周。

胸锁关节由锁骨的胸骨关节面与胸骨柄的锁骨切迹和第一肋软骨构成。关节囊前后壁较薄，上下壁略厚。有4条韧带（胸锁前、后韧带，锁骨间韧带，肋锁韧带），加强关节囊，限制和稳定胸锁关节。向上运动主要受肋锁韧带和关节囊下部限制，向下运动主要受锁骨间韧带和胸锁前后韧带限制；向前运动主要受胸锁前韧带和肋锁韧带后层的限制；向后则受胸锁后韧带和肋锁韧带前层限制。不同方向的外力，损伤不同韧带，会出现相应方向的胸锁关节移位。

当锁骨肩峰端上举时，外力沿锁骨胸端矢状轴作用肋锁韧带及关节囊下部受累，使锁骨胸端向上错位；当锁骨肩峰端下移时，锁骨间韧带和胸锁前、后韧带受伤，向下错位；外力沿胸骨锁骨切迹垂直轴作用时，胸锁前韧带和肋锁韧带的后层损伤，锁骨胸端向前移位；若胸锁后韧带和肋锁韧带前层损伤时，向后移位（图8-3-1）。

图8-3-1 胸锁关节示意图

（1）肩部受强烈向下、向后外力伤害，或长期从事拉、挑、扛体力劳动等病史。

（2）自觉胸骨上端不同程度疼痛，肩部活动、扩胸运动、深呼吸时疼痛加重。

（3）锁骨胸端与对侧对比向上、向下或向前、向后位置改变，且无压痛。急性期略肿胀。

（4）X线前后位片可见胸锁关节间隙改变，如变形、增宽等。与对侧对比锁骨有移位。由于损伤程度不同改变也异同，轻微移位者改变不明显。

患者坐矮凳上，术者立于其背侧，双手固定双肩外侧，以一膝盖顶住患者背上部（相当于胸

），膝顶手拉对抗用力，反复几次后顿挫一下，锁骨胸端位置恢复正常，即已复位（图8-3-2）。

图8-3-2 胸锁关节错位拉肩

复位法

（1）患者坐矮凳上，术者立其身后（2）术者以膝盖顶住上背部（3）双手拉握双肩（4）膝顶手拉同时用力即复位

患者仰卧位，沿上胸椎垫一圆枕。术者立于床头，面对患者，以双手分别压在患者双肩外侧，适度用力下压，连续操作几次，当患者放松时，顿挫一下，如锁骨胸端位置回复正常，两侧一致，即已复位（图8-3-3）。

图8-3-3 胸锁关节错位压肩复位法

（1）患者仰卧，沿上胸椎垫一圆枕（2）术者双手下压双肩连续几次，当放松时，顿挫一下（3）锁骨胸端复位，并可闻"咔"声

患者端坐，助手在背后以膝顶其背部，双手固定双肩并朝后牵拉。术者立于患肩前侧，嘱患者前臂搭于术者左肩背，术者屈肘顶抵患者腋下，以拇、食指捏定患者锁骨胸端，右手按在胸锁关节上。首先轻柔地前后活动患肩，范围逐渐加大，待完全放松时，突然最大限度地顿挫一下。然后再上下活动患肩，并最大限度地向上顿挫一下，再沿顺、逆时针方向各旋转数次。锁骨复位，胸锁关节平复（图8-3-4）。

图8-3-4 抬肩复位法治疗胸锁关节错位

（1）患者端坐，助手背后膝顶背部，术者立患侧前方（2）患侧前臂搭术者肩背部，术者屈肘抵顶患腋下，以拇、食指捏定锁骨胸端，另手按在胸锁关节上（3）前后活动患肩，逐渐加大幅度，最后顿挫一下（4）然后上下活动患肩，最后向上顿挫一下，再顺、逆时针各旋转数次，即复位

无论是拉肩、压肩，还是抬肩旋转等方法，都是首先充分扩大关节间隙，消除阻抗，利用杠杆原理，以较小力量充分活动锁骨胸端及其关节盘，松解绞锁，以利复原。最后的顿挫是以爆发力松解绞锁，其作用比单纯被动活动要强。但力度要适当，之后要立即放开。

锁骨膨大的内端与胸骨柄切迹的关节面构成胸锁关节，属微动关节。之间的软骨盘弥补了关节的不协调，缓冲由锁骨纵轴传递的应力，其关节囊和胸锁前后韧带及锁骨间韧带维持了关节的稳定性。

当外力作用于肩部，通过第一肋骨为支点的杠杆作用，肩部急剧地向后向下用力，引起锁骨内端向上、向前突出，造成前脱位，偶尔向上脱位。脱位时，关节囊、胸锁韧带及肋锁韧带完全断裂，如肋锁韧带未完全断裂为半脱位。直接暴力，如车祸，直接冲击锁骨的胸端，使其向后向下脱位，形成胸锁关节后脱位，可造成严重后果。经常劳作和锁骨运动过度外展，使胸锁关节慢性劳损，关节松弛，形成慢性劳损性脱位，一般前脱位和上脱位较多见（图8-4-1）。

图8-4-1 胸锁关节脱位

（1）胸锁韧带破裂（2）肋锁韧带破裂（3）关节盘仍与锁骨相连

肩部或胸部有明显的外伤史，胸锁关节肿胀、疼痛，可见瘀斑，胸锁关节隆起或凹陷，两侧不对称，患侧肩下垂，肩肱关节功能障碍。前脱位和上脱位，锁骨胸端隆起明显，肩关节运动受限，以健侧手托患侧肘臂，以减轻上肢下垂引起的疼痛。

半脱位锁骨胸端轻度隆起，肿胀不十分明显，但局部有压痛，肩后伸可引起胸锁关节疼痛，肩肱关节功能无明显障碍。

胸锁关节后脱位，局部疼痛明显，胸锁关节凹陷，严重者压迫气管、血管和食道，可出现呼吸困难或窒息，胸部紧缩感，吞咽困难，颈静脉充血，患侧上肢血循环受累，甚至休克。

虽然胸锁韧带已破裂，关节盘自其附着处破裂分离，但仍与锁骨相连，手法复位并不困难。如关节盘的游离部分自行叠起，并位于关节面中间，这时只能手术治疗。

手法复位：

患者端坐矮凳上，术者位于身后，以一膝顶其后背肩胛间，双手向上向后拉双肩，直至锁骨胸端归位，保持复位状态，准备上后"8"字石膏绷带。

首先在患者双腋下加棉垫，然后以3cm宽石膏绷带自后方开始绕过肩部前方，通过腋窝，绕过肩顶，横过背部，达于对侧肩顶部，通过对侧腋窝，绕至肩部后方，再过背部，回到患侧肩顶部，绕10～12圈，绷带通过腋窝时将带拉紧，以维持向上向后的状态（图8-4-2）。

图8-4-2（1） 胸锁关节脱位复位后"8"字石膏固定

（1）保持胸锁关节复位状态（2）腋下置棉垫（3）行后"8"字石膏固定10～12圈（4）然后患者仰卧，肩胛间放沙袋，压双肩保持压力，直至石膏凝固（5）6周拆石膏

图8-4-2（2） 胸锁关节脱位后"8"字石膏固定

上好"8"字绷带后，嘱患者仰卧，双肩胛间放沙袋，双臂放于两侧。术者用力压迫双肩使其向上向后保持压力，直至石膏凝固为止。

（1）观察上肢血循环，如肢体青紫，嘱患者主动拉双肩向后，双上肢外展。

（2）允许患者自由使用上肢，尤其是在外展的位置。

（3）6周后拆除石膏绷带。

肩锁关节是由肩胛骨肩峰关节面与锁骨肩峰关节面构成。属平面关节。由于两关节面不相适应，关节软骨较厚，关节囊松弛和出现关节盘等因素，可向各方向做轻微运动，如向上和向前后及旋转运动。肩锁韧带和喙锁韧带限制过度活动，防止脱位和错位。喙锁韧带的斜方韧带防止锁骨肩峰端前移，锥状韧带限制向后移动。

肩锁关节是外伤与退行性疾病好发部位。轻度外伤仅有关节囊撕裂，锁骨外端无明显移位。损伤严重时，肩锁韧带及喙锁韧带均撕裂，锁骨外端上翘，肩胛骨下垂，造成肩锁关节全脱位。肩锁关节损伤影响整个肩关节功能。肩外展开始90°无疼痛和阻碍，而后90°出现疼痛，表示肩锁关节紊乱（图8-5-1）。

图8-5-1 肩锁关节错位

（1）肩部有提、举、抬重物或过劳史以及意外伤害史。

（2）肩经常隐隐作痛，活动时更为明显。肩外展后半90°出现障碍和疼痛。

（3）肩峰部位触痛，锁骨肩峰端移位，可向前或向后或向上。

（4）X线片改变不明显。

按锁骨肩峰端位移方向不同，分别阐述（均以左侧为例）。

（一）前错位

患者坐位，术者立于背后，以左手握住患者左腕，屈肘、拉肩外展90°，以右手拇指置肩峰后缘，余4指置锁骨肩峰端前侧，捏紧后，左手以肩关节为轴心，以上臂为轴，将前臂向上向后旋转数次，当前臂达最高位时，突然用力向后顿挫一下，同时术者右手捏紧肩锁关节，感到锁骨外端向后移动，即已复位。若一次未复位可重复几次（图8-5-2）。

图8-5-2 肩锁关节前错位手法复位

术者一手拇指置肩峰后缘，余4指置锁骨肩峰端前侧，捏紧关节。另手握患侧腕部抬肩屈肘90°，向上向后旋转几次后顿挫一下

（二）后错位

患者坐位，术者面对患者而立，以左手拇指置患锁骨肩峰端前面，另4指置肩峰后缘，右手握患者腕部，抬肩、屈肘至肘与肩等高，以肩关节为轴心，以上臂为轴，使前臂向前旋转往返数次后，当肩部放松，捏紧肩锁关节，突然向前顿挫一下，如术者左手下有移动感，即已复位（图8-5-3）。

图8-5-3 肩锁关节后错位复位法

抬起肩臂向前旋转数次后顿挫一下

（三）上错位

方法与前错位相同。只是术者右手掌压于锁骨肩峰端，左手握患者腕部由最低点，经前面旋转提至最高点，肩外展90°突然向上顿挫一下，与此同时右手掌加力下压锁骨肩峰端，即可复位（图8-5-4）。

图8-5-4 肩锁上错位复位法

一手压锁骨肩峰端，另手向上抬肩臂数次，最后顿挫一下

（四）不明方向错位

方法同前。只是术者右手按住锁骨肩峰端，左手握腕做前方环形旋转数次，再做后方环形旋转数次，即可复位。

固定方法
腋下放一棉垫，后错位用宽胶布从肩胛冈经肩关节上面，从腋前绕过腋窝至腋后，再返回肩锁关节，止于锁骨中段。上错位锁骨肩峰端加一个低压垫；前错位从锁骨中段贴起，经肩关节上面，从腋后绕腋窝到腋前，再返回肩锁关节，止于肩胛冈。均固定1～2周。

肩锁关节的肩胛骨肩峰关节面，是一个呈向上向内的卵圆形，而锁骨肩峰端关节面向下向外，内外倾斜度较小，几乎呈水平面。因此锁骨肩峰端上错位几率高，而无下错位的可能；锁骨肩峰端后侧有斜方肌向后向上的牵拉，故后错位亦较多，而前错位机会很少（图8-5-5）。

图8-5-5 肩锁关节示意图

肩锁关节在肩肱关节外展第二个90°以后，方参与活动。只有在参加活动时肩锁关节处相对不稳定状态，反而为复位关节创造了有利条件。

锁骨远端各种错位，当被动特定活动时，在有利复位的瞬间，突然顿挫，同时捏压肩锁关节，二者合成的爆发力，促成了关节复位。

强大暴力造成肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂，关节囊破裂，锁骨外端完全脱离肩峰，称肩锁关节脱位（图8-6-1）。

图8-6-1 肩锁关节脱位

（1）肩锁韧带与喙锁韧带明显压痛。

（2）锁骨外端明显翘起，肩部呈阶梯状畸形。

（3）X线前后位片显示锁骨外端移位，肩锁和喙锁间隙增宽。

（1）术者一手置患肩上方，用力按压锁骨外端，另一手握持患侧肘部向上托顶，使肩胛骨向上，即可复位。

（2）胶布固定
以宽胶布沿上臂纵轴，上下环绕锁骨外端与肘关节，将锁骨外端固定在原位，前臂颈腕悬吊，固定3～4周（图8-6-2A）。

图8-6-2 肩锁关节脱位术后固定

（3）石膏固定
如胶布固定不理想，改为石膏固定。方法相同，着力处加棉垫，以防压伤，前臂颈腕悬吊，固定4～6周（图8-6-2B）。

（4）手法复位无效时，应手术治疗。

肩肱关节是由肩胛骨关节盂与肱骨头构成。关节盂与肱骨头关节面不相称，关节盂仅能容下肱骨头的1/4～1/3，这种结构虽然能使肱骨头有较大的运动幅度，但也使肩肱关节极不稳定。关节盂周缘的盂唇，增加了关节盂的深度和弹性，有利于关节运动稳定性和缓冲关节头撞击。肩肱关节由于运动幅度较大，关节囊松弛，仍然是全身最易脱位的关节，占50%以上。

关节囊上、下部分由冈上肌腱及肱三头肌腱加强；前、后部分有冈下肌腱、小圆肌和肩胛下肌加强；而前下部只有盂肱韧带中段覆盖，最薄弱，因此，肱骨头最易在此处脱出，故临床上前脱位居多。前脱位分为盂下脱位、喙突下脱位、锁骨下脱位和胸腔内脱位。引起肩肱关节脱位病因有间接外力、直接外力。当身体侧方跌倒，手掌着地，躯干向一侧倾斜，肱骨外展、外旋位，外力间接地从手掌传达到肱骨头，使其冲破关节囊的前壁和盂唇，为盂下脱位；再向前滑入喙突下凹造成喙突下脱位；外力继续作用，肱骨头推至锁骨下部，便是锁骨下脱位；若暴力过于强大，肱骨头冲破肋间进入胸腔，形成胸腔内脱位（图8-7-1）。

图8-7-1（1） 肩肱关节盂下脱位

图8-7-1（2） 肩肱关节喙突下脱位

图8-7-1（3） 肩肱关节锁骨下脱位

图8-7-1（4） 肩肱关节胸腔内脱位

暴力直接打击肱骨后部，致肱骨头前脱位。当肱骨头过度内旋肩关节前面受外力冲击时，使肱骨头向后冲破关节囊而造成后脱位。肱骨头滑出关节盂后，停留在肩峰下或肩胛冈下。后脱位极为少见（图8-7-2）。

图8-7-2 肩肱关节后脱位

（1）肩关节有受外力冲击损伤史。

（2）前脱位呈典型方肩，肩峰下空虚，在喙突下、腋窝内或锁骨下可触及肱骨头，肩峰、喙突、大结节类似等腰三角形关系改变，肩关节弹性固定外展20°～30°位置，功能丧失，搭肩（Dugas征，即患手搭到健侧肩时肘关节不能贴胸壁；或肘贴胸壁上，而手不能搭肩）试验阳性。

（3）后脱位上臂呈内旋前屈位，不典型方肩，肩峰突出，肩前空虚，肩后可触及肱骨头。搭肩试验阴性。后脱位体征不明显容易误诊。

（4）X线可显示肱骨头所处位置，注意有无肱骨头压缩骨折及肱骨大结节撕脱骨折。肩肱关节脱位诊断并不困难。

肩肱关节脱位，早期手法整复成功率很高，症状轻者可不需麻醉，而脱位时间较长，肌肉痉挛明显者，应在麻醉下进行。

（一）前脱位

患者仰卧位，术者立于患者对面患侧。双手握患侧腕部，以同侧足抵于腋窝内，肩外旋、稍外展位牵拉上臂，使肱骨头缓缓拉出，同时抵腋下之足轻轻向外拨离，顺势内收、内旋，将肱骨头送入关节盂内，当有肱骨头滑入盂内且闻到复位声时，即复位成功（图8-7-3）。本法方便易行，效果比较可靠。

图8-7-3 肩肱前脱位足蹬法复位

（1）患者仰卧位，术者立于患侧，双手握患侧腕部，同侧足抵于腋窝内（2）肩外旋、稍外展牵拉上臂，拉下脱位肱骨头（3）足向外拨肱骨头，顺势内收、内旋，肱骨头进入关节盂

患者仰卧位，一助手用宽布带绕过胸背向健侧牵拉；另一助手用宽布带通过腋下套住患肩，向上向外牵引，第三助手握患侧腕部向下牵引，同时外旋、内收。三个助手同时缓缓持续牵引，术者以拇指由前上方向下方将肱骨头推向关节盂，当肱骨头进入关节盂，可闻复位声，即复位成功（图8-7-4）。此法安全可靠。

图8-7-4 肩肱关节前脱位牵引推拿法复位

（1）患者仰卧位（2）一助手用宽布带绕过胸背向健侧牵拉（3）第二助手用布带过腋下套住肩向上牵引（4）第三助手握患腕向下牵引，同时内收、外旋（5）三个助手同时缓缓牵引下，术者以拇指由前上方向下方将肱骨头推入关节盂

患者取坐位，第一助手在健侧，两手环抱胸背，第二助手握患侧肘、腕部，向下牵引，并外展、外旋患肢，逐渐用力，持续片刻。术者立于患肩外侧，以两拇指压肩峰，余4指伸入腋下，在助手对抗牵引下，将肱骨头向外下方拖拉，接近关节盂时患肢内收、内旋，将肱骨头送回关节盂内（图8-7-5）。此法类似牵引推拿法，比较安全可靠。

图8-7-5 肩肱关节前脱位拉伸法复位

（1）患者取坐位（2）第一助手在健侧环抱胸背（3）第二助手握肘腕向下牵引外展、外旋（4）术者两拇指压肩峰，余4指伸入腋下，在助手牵引下，将肱骨头向外下方拖拉入关节盂

患者俯卧床边，患肢悬垂床旁，腕部系牵引布带挂5～10kg重物，持续15分钟左右，肩部肌肉松弛，肱骨头自然复位。有时需术者帮助内收患肩或从腋下向外上方推肱骨头，内旋上臂，肱骨头即可复位（图8-7-6）。此法适用老年体弱者。

图8-7-6 肩肱关节前脱位悬吊法复位

原理是借助杠杆作用，将脱位肱骨头回旋至关节盂内。患者取坐位，肘关节屈曲90°，术者立于其对面，一手执患侧腕部，另手执肘。第1步，沿上臂纵轴轻度向外方牵引。在持续牵引下进行。第2步，柔和轻巧地外旋上臂，直到外旋80°为止。第3步，在上臂外旋时，将肘部向前移近躯干中线。第4步，内旋上臂并将手放到对侧肩上（图8-7-7）。四步法动作要轻柔，毋需暴力，否则易造成肩袖撕裂、腋神经损伤、肱骨干骨折。

图8-7-7 肩肱关节前脱位四步法复位

（1）上臂向外持续牵引（2）上臂外旋80°（3）肘关节移向躯干中线（4）内旋上臂，手放健肩

患者坐于凳上，术者立于其患侧，患臂外展80°～90°，拦腰绕过术者身后，术者以左手握其腕部，贴近左髋上，右手掌握患肩峰，右膝屈曲顶于患者腋窝。在右膝顶、右手推、左手拉的同时右转身，徐徐用力，然后在右膝抵肱骨头时向上猛顶，即可复位（图8-7-8）。

图8-7-8 肩肱关节前脱位膝顶复位

（1）患者坐凳上，患臂外展80°～90°，拦腰绕过术者身后，术者立患侧，以左手握其腕部（2）术者右手握患肩峰，右膝屈曲顶腋窝（3）右膝顶、右手推、左手拉的同时，术者右转身，徐徐用力，即可复位

患者坐靠背椅上，患肢置椅背外侧，腋下放置软垫，保护腋下神经、血管等软组织。助手扶持患者和椅背，术者握住患肢，先缓缓外展、外旋，同时向下牵引，再慢慢内收下垂患肢，最后内旋屈肘，即可复位（图8-7-9）。

图8-7-9（1） 肩肱关节前脱位椅背复位法

（1）患者坐靠背椅上，患肢置椅背外侧腋下置垫（2）术者向下牵引，同时外展、外旋，再慢慢内收下垂患肢（3）最后内旋屈肘，即可复位

图8-7-9（2） 肩肱关节前脱位椅背复位法

陈旧性脱位，复位较困难，易发生肩袖撕裂、臂丛神经、腋动静脉损伤、肱骨外科颈骨折等次生性并发症。

严格掌握适应证：

（1）脱位时间在4周左右。

（2）年轻力壮、无其他疾病者。

（3）无明显骨质疏松者。

（4）肩关节有一定的活动度。

（5）无骨折和神经、血管损伤并发症者。

（6）X线显示无关节内外骨化肌炎。

术前准备：肩外展位尺骨鹰嘴骨牵引1～2周。儿童皮牵引。

（1）松解复位法
若脱位时间短，肩关节活动轻微受限，短时间牵引肱骨头即到关节盂附近，在麻醉下，术者一手握肘，一手握腕，持续牵引，做肩关节各向被动活动，用力适当，手法轻柔，活动范围逐渐增大，以达到松解粘连，松弛肌痉挛，耐心细致，经1～2小时手法可以复位。如不能复位可用木棍作杠杆整复。

（2）卧位木棍整复法
全身麻醉，患者仰卧位，第一助手用布带绕过胸背向健侧徐徐牵引，第二助手一手扶住置患者腋下立棍（包棉垫），另手固定健侧肩部，第三助手在握患腕牵引下外展120°左右，再徐徐内收，术者双手握住肱骨头，三个助手同时用力，利用立棍为支点，迫使肱骨头复位（图8-7-10）。

图8-7-10 陈旧性肩肱关节前脱位卧位杠杆复位法

（1）全麻下患者仰卧位（2）第一助手用布带绕胸背向健侧徐徐牵引（3）第二助手扶住腋下立棍（4）第三助手握患腕牵引，外展120°再徐徐内收（5）术者双手握肱骨头，在三个助手同时牵引下，使肱骨头复位

（3）立位木棍整复法
臂丛麻醉或局麻下，患者取坐位，一根圆木棍（长1m、直径3～4cm）置于腋下，加棉垫保护，第一、二助手分别前后抬高木棍，使肩关节抬起为度，术者立于患肩外侧，双手拉上臂，外展45°，在持续牵引下逐渐摇转，肱骨头松动后徐徐外旋、内收患臂，利用木棍为支点，迫使肱骨头复位（图8-7-11）。

图8-7-11 陈旧性肩肱关节前脱位立位杠杆整复法

（1）臂丛麻醉下患者取坐位（2）一根圆木棍置患腋下，加棉垫保护，两助手分前后抬高木棍，使肩关节抬起为度（3）术者双手拉上臂外展45°，逐渐摇转，肱骨头松动徐徐外旋、内收，使肱骨头复位

（二）后脱位

在适当麻醉下患者健侧卧位，助手用一手压肩胛骨固定之，另手拇指向前下推肱骨头，术者双手握患侧腕部，沿肱骨纵轴轻轻牵引，并内旋上臂即复位（图8-7-12）。

图8-7-12 肩肱关节后脱位复位

（1）助手一手固定肩胛骨（2）助手另手向前推肱骨头（3）术者牵引上肢，并上臂内旋即复位

（1）术后绷带固定，腋下置一棉垫，肘关节屈曲60°～90°，颈腕悬吊。固定2～3周（图8-7-13）。

图8-7-13 肩肱关节脱位复位后固定

（1）上臂固定胸背上，腋下置棉垫（2）肘关节屈曲60°～90°颈腕悬吊（3）固定2～3周

（2）肩关节脱位术后固定
肩人字形石膏固定上臂于外展40°、后伸40°及适当外旋2～3周。

固定期间应不断加强腕、指活动，2～3周解除上臂固定，维持颈腕悬吊，开始肩屈伸活动，1周后去掉悬吊，练习肩关节各向运动，上举、内收、外展、旋前、旋后等。避免被动牵拉、按摩，防止骨化肌炎发生。

（1）肩肱关节脱位的早期复位一般均能成功。由于肩袖肌在脱位时收缩或痉挛，使肱骨头向上移位，所以沿肱骨纵轴牵引是复位的主要环节，只有当肱骨头拉到肩盂水平，复位很容易完成。

（2）复位中肱骨头的内外旋是肱骨头进入肩盂的关键，也易发生肱骨干骨折。因此动作要轻巧，要顺势而自然防止粗暴。

（3）复位发生困难的原因主要有：

①肩盂缘骨折片阻碍和嵌夹。

②肱二头肌长头滑脱阻碍复位。

③陈旧性脱位关节囊粘连；关节血肿机化；挛缩的肩胛下肌、背阔肌、大圆肌及胸大肌阻碍肱骨头复位；大结节骨折畸形愈合，大量骨痂阻碍关节复位。

由于外力力度不大，肩肱关节肱骨头停留在关节盂上称肩肱关节半脱位。关节盂相应部位受到损伤。

（一）病因与发病机制

肩肱关节受到外展、外旋、向下力的作用时，肱骨头下移积压关节盂下缘，又不能回复原位，关节盂下缘嵌夹在关节间，造成下移型半脱位（图8-8-1）。

图8-8-1 下移型肩肱关节半脱位

（二）临床表现与诊断

（1）最常见者是提重物过猛，或有关节扭伤经历。如打高尔夫、抽乒乓球等。

（2）肩部内收、内旋、外展运动均稍受限制并伴有疼痛。

（3）肩峰与大结节间隙比健侧增宽，腋下关节盂缘压痛。

（4）X线正位片显示肱骨头关节面在关节盂内的部分与关节盂前缘间隙增宽；肩峰下缘与肱骨头上缘距离加大（与健侧对比）。

（5）肱骨大结节、小结节以及肱二头肌长短头腱均无压痛和异常改变。

（三）手法复位

患者取坐位，助手立于其健侧，嘱患者肘关节屈曲90°，腋下垫一小枕。术者立于患侧，以一手掌下压肩峰，另一手托顶肘关节向上，两手对抗加压同时内收、上举、外旋肩关节，连做2～3次，如闻复位声响，症状消失或减轻，则复位成功（图8-8-2）。

图8-8-2 下移型肩肱关节半脱位手法复位

腋下置一小枕，术者一手下压肩峰，另手托顶肘关节，两手对抗加压同时内收、上举、外旋肩关节

术后颈肘前臂悬吊1周，避免提拎重物。

（一）病因与发病机制

肩肱关节囊纤维层甚为松弛，尤其是儿童。当儿童上肢高举被牵拉时，或成年人肩关节扭转、抻拉时，肩关节下方间隙突然张开，关节内负压作用，将滑膜吸入一小部分，并嵌夹在关节间，造成嵌顿型错位。

（二）临床表现与诊断

（1）儿童手臂被牵拉过高病史。成年人有单、双杠训练损伤或肩部扭伤史。

（2）肩部稍活动即锐痛，活动明显受限。小儿不能抬肩。

（3）X线片无明显异常。

（三）手法治疗

患者坐位，术者立于患侧，面对患者，一手握住患肩，另手握患侧腕部向下持续牵拉，做肩关节内收、上举、外展、外旋、放下等连续动作，当听到复位声即复位成功（图8-8-3）。

图8-8-3（1） 滑膜嵌顿型肩肱关节半脱位复位

（1）患者坐位，术者面对而立，一手握患臂，一手握腕，持续牵引（2）做肩关节内收、上举、外展、外旋，最后放下，闻复位声，即复位

图8-8-3（2） 滑膜嵌顿型肩肱关节半脱位复位

图8-8-3（3） 滑膜嵌顿型肩肱关节半脱位复位

图8-8-3（4） 滑膜嵌顿型肩肱关节半脱位复位

复位后颈前臂悬吊1周。

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第九章 肘部关节脱位、半脱位、错位

肘关节是个复合关节，为蜗状关节，可做屈伸运动，包括肱尺关节、肱桡关节、尺桡关节。三个关节同处一个关节囊内，属于复合关节。肱桡关节属球窝关节，肱尺关节属屈戍关节，桡尺关节属平面关节。由于它们解剖和活动的差异遭受外力作用时，会出现不同的脱位、半脱位和错位。

肱尺关节是由肱骨滑车与尺骨滑车半月切迹构成。尺骨滑车切迹中有一条横嵴将其分为前后两部，后部被一纵嵴分成内、外侧，呈中央高两侧低的斜坡状。当肘关节伸直时，肱骨滑车与尺骨滑车切迹后上部内侧不接触，肘关节屈曲时，与尺骨滑车切迹后上部外侧亦不相接触，而两关节面的其他部分均相符合（图9-1-1）。

图9-1-1 肘关节（矢状切面）

当肘关节在伸直位或屈曲位，受到侧方外力作用时，由于关节有不接触部位而稳定性降低，使肱骨滑车沿纵嵴向内侧或向外侧移位；当肘关节伸直位或过伸位受牵拉，或者屈曲位受到挤压时，肱骨滑车滑向滑车切迹横嵴前方或后方移位，均造成肱尺关节错位，由于错位轻微，关节活动稍受限，症状不明显而易被误诊。

（1）肘关节有拉、伸、扭伤史或侧方挤压外伤史。

（2）肘窝有深在隐痛，痛点模糊，屈伸活动时疼痛明显，可闻摩擦音，自觉关节内有涩滞感。

（3）肘窝尺侧有压痛，无肿胀，屈伸范围略小于正常。被动屈伸出现疼痛。

（4）X线片无明显改变。

方法一
患者取坐位，助手双手握上臂，术者面对而立，嘱患肘屈曲，牵拉前臂近侧，与助手对抗牵引，同时内、外旋转；在保持对抗牵引状态下，做外旋、屈曲至极度，再做内旋、伸直至极度；之后，在内旋位屈曲极致，随之做外旋伸直。术中可闻及复位声，症状消失，复位即已完成（图9-1-2）。

图9-1-2 肱尺关节错位旋转复位

（1）患者取坐位，助手握上臂，术者面对（2）患肘屈曲，术者握前臂与助手对抗牵引同时内外旋转（3）在保持牵引下，外旋屈曲至极致，再内旋伸直极致（4）最后，在内旋位屈曲极致，随之外旋伸直即复位

方法二
患者坐靠背椅上，患臂置椅背外侧，腋窝放椅背上，腋下夹棉垫，屈肘90°。术者坐椅背侧面矮凳上，双手扣握前臂近端，嘱患肘屈腕搭在术者肩上。首先沿上臂纵轴向下牵引，同时转动前臂，在保持牵引下略外旋屈肘至极度，随之内旋、伸直，之后略斜内侧、屈肘至极度，随之外旋伸直。最后伸直肘关节，过伸顿挫一下，继而屈曲肘关节，复位即已完成（图9-1-3）。

图9-1-3 肱尺关节错位椅背复位法

（1）患者坐靠背椅上，患臂置椅背外侧，腋窝置椅背上，加垫，肘屈曲90°（2）术者双手握前臂近端，患者腕搭术者肩上（3）沿上臂牵引，转动前臂（4）保持牵引下，肘外旋至极，随之内旋伸直，略内斜，屈肘至极，外旋伸直（5）最后伸直肘关节，过伸顿挫一下

术后避免肘关节过度活动，必要时做前臂颈腕悬吊1周。

复位机理
屈肘时肱骨滑车与尺骨滑车切迹垂直位，关节间隙最易拉开，这时内外倾斜屈伸肘关节，反复扭动，便可使侧方错位复位。过伸时鹰嘴突顶开关节间隙，顿挫瞬间扩大关节间隙，立即放开，借肌肉猛烈收缩，将轻微前后错位予以矫正。

肘关节关节囊纤维层前后较薄弱且松弛，滑膜层广阔，覆盖于纤维层内面、鹰嘴窝、冠突窝和桡骨颈，腔内滑膜皱襞分别位于肱桡部、肱尺部、鹰嘴窝和冠突窝。当肘关节过伸、过屈时，滑膜皱襞可能嵌夹在鹰嘴窝或冠突窝内。

（1）肘关节有过伸或过屈病史。

（2）肘关节不敢伸直或屈曲活动，否则，出现剧烈疼痛。

（3）嵌顿在肘关节后部呈屈曲状态，鹰嘴窝内侧压痛，稍伸肘关节即疼痛剧烈。病程稍久，肱二头肌紧张，呈痉挛状态；若嵌顿在前面，肘关节呈伸直状态，压痛在冠突窝，稍屈曲即出现剧烈疼痛，肱二头肌、旋前圆肌紧张，病程稍久肌肉呈痉挛状态。

（4）X线片无明显改变。

（一）后嵌顿型

患者坐位，术者面对而立，持患者前臂上部，在肘关节屈曲位牵拉肘关节，与握其上臂助手做反牵引，持续1分钟，牵引同时向外侧倾斜屈曲肘关节，然后内旋伸直，最后伸屈数次，若滑膜嵌顿解除，症状消失，伸屈自如，复位完成（图9-2-1）。

图9-2-1 肱尺关节滑膜后嵌顿复位

（1）屈肘牵引持续1分钟，外侧倾斜（2）肘关节伸直，最后伸屈数次

（二）前嵌顿型

患者坐位，术者与其面对，一手托握肱骨远端，另手握腕，助手持上臂近端，肘关节在伸位做对抗牵引保持1分钟，然后将前臂旋后，逐渐伸肘关节至极点，马上屈曲肘关节。当肘关节极度伸直时，一般嵌顿便解除（图9-2-2）。

图9-2-2 肱尺关节滑膜前嵌顿复位

（1）患者坐位，术者面对（2）助手握肱骨近端，术者一手托肘部，另手握腕与助手对抗牵引保持1分钟（3）前臂旋后，伸肘至极点，马上屈肘，嵌顿解除

术后疼痛基本消除，必要时可做颈腕悬吊1周。

（1）嵌顿多发生在肘关节的前后方，原因是肘关节是屈戍关节，只能屈伸运动，又因肘关节前后比较薄弱，尤其是后侧，因为前侧有肱二头肌、肱肌、旋前圆肌、肱桡肌保护，较后侧嵌顿少见。

（2）复位牵拉时保持片刻，是要松解肌肉紧张，拉开关节间隙，过度屈曲或过度伸直更能拉大关节间隙使嵌顿的滑膜解脱。

（3）儿童发生前侧嵌顿较多，是肘关节被成人经常过度牵拉，给前侧滑膜嵌夹造成更多机会之故。

肱骨远端骨骺在14～15岁时，肱骨滑车骨骺与肱骨小头骨骺二者融合一体，到16～19岁时肱骨远端骨骺骨性融合。本病只能发生在骨骺骨性融合前，即少儿时期（图9-3-1）。

图9-3-1 肱骨远端骨骺分离

（1）少儿肘关节跌伤或有过度伸肘病史。

（2）肘关节伸直时伴有疼痛，屈曲时更明显。自觉肘关节深部痛，说不清明确痛点。

（3）肘关节弥漫性肿胀，肘前侧深部压痛，肘后明显压痛，主被动屈肘受限，伸肘尚正常。

（4）X线片显示肱骨远端骨骺尚未分离，但其软骨板间隙前窄后宽。

患儿坐位，术者与其面对而坐，一手托握患肘，另一手握腕部背侧，牵引拉伸肘关节，停顿片刻。然后屈肘90°，两手沿前臂纵轴对抗加压，同时做前臂旋前、旋后数次。最后，在保持压力下将前臂置旋后位屈肘至极度。觉察到关节内有移动感，可闻复位声，肘关节功能恢复正常，骨骺即已复位（图9-3-2）。

图9-3-2 肱骨远端骨骺分离复位

（1）患儿坐位，术者面对（2）一手托患肘，另手握腕背侧牵引拉伸，停顿片刻（3）屈肘90°，两手沿前臂纵轴对抗加压，同时前臂旋前、旋后（4）在保持压力下，前臂旋后屈肘极度

术后热敷或理疗1周。

桡骨环状韧带为一强韧的韧带环，起自尺骨桡骨切迹前缘，环绕桡骨头的4/5，止于尺骨桡骨切迹之后缘。环状韧带上口大下口小呈杯口状，防止桡骨头脱出。4～5岁以下幼儿桡骨头未发育完全，桡骨头、颈径线相近，故在伸肘而牵拉前臂时，桡骨头被环状韧带卡住，形成桡骨头半脱位，又称牵拉肘（图9-4-1）。

图9-4-1 环状韧带

（1）2～5岁幼儿因穿衣服、行走跌倒牵拉手臂引起肘关节疼痛病史。

（2）患手不能接拿东西，拒绝接触患臂，因疼痛哭闹。

（3）肘关节稍屈曲，前臂中度旋前放置于胸前。

（4）X线片无明显改变。

患儿抱在家长怀中，术者一手握患肘，拇指从前侧按压桡骨头，同时另手握腕部，前臂旋后并屈曲肘关节；若未能复位，稍作牵引，前臂旋后，拇指加压桡骨头，屈曲肘关节；患儿可立即屈肘上举拿东西（图9-4-2）。

术后颈腕三角巾悬吊2天。

图9-4-2（1） 桡骨头半脱位手法复位

①一手握腕，牵引前臂，旋后 ②同时，另手拇指压桡骨头前侧

图9-4-2（2） 桡骨头半脱位手法复位

③屈曲肘关节，即复位

桡骨头半脱位是因为幼儿桡骨头发育不成熟，其横径线与桡骨颈相当，被环状韧带卡住。当前臂旋后时桡尺骨平行，环状韧带放松，压下桡骨头，屈曲肘关节，桡骨头向上脱套，即复位。

桡骨头紧紧被环状韧带围绕，桡骨颈外侧和后侧有桡侧副韧带及关节囊，而前面滑膜突出环状韧带与桡骨颈之间，无关节囊保护，是最薄弱处，桡骨头最易由前内侧脱出，肱骨头与桡骨头凹脱位。成人桡骨头脱位多伴环状韧带破裂（图9-5-1）。

图9-5-1 桡骨头脱位

（1）尺骨小头与桡骨小头凹脱位（2）桡骨头向前向内移位

（1）肘关节拉伤、扭伤史。

（2）肘关节前侧疼痛，半屈曲旋前位。

（3）肘关节前面稍肿胀，桡侧压痛，屈伸受限。

（4）X线片可见桡骨头向前移位，桡骨与尺骨间隙增宽（图9-5-2）。

尺骨与桡骨间隙增宽

图9-5-2 桡骨头脱位

患者坐位，助手固定上臂，术者一手握肘部，拇指压在桡骨头上，余4指置肘后，另一手握腕部牵拉前臂伸直、旋前，然后突然旋后、屈曲，即复位（图9-5-3）。

图9-5-3（1） 桡骨头脱位手法复位

①一手拇指压桡骨头前侧，余4指置肘后，牵引前臂伸直

图9-5-3（2） 桡骨头脱位手法复位

②前臂旋后，肘关节屈曲即复位

术后肘关节屈曲位长臂石膏固定2～3周。环状韧带撕裂复位不易成功，可手术治疗。

上桡尺关节系桡骨环状韧带关节面与尺骨切迹构成的平面关节。桡骨在尺骨切迹和环状韧带内旋转，与下桡尺关节协同运动。

前臂猛烈旋转，可造成环状韧带拉伸或局限性撕裂；或长期从事前臂旋转工作，使环状韧带劳损而松弛，削弱了环状韧带对桡骨头的约束，桡骨头环状关节面与尺骨桡骨切迹的关节变松懈，环状关节面偏离正常位置，造成桡骨近端错位。上桡尺关节偏离肘关节外后侧，故桡骨头环状关节面多移向尺骨桡骨切迹后方。

（1）前臂有猛烈或过度旋转病史，或有长期从事频繁前臂旋转工作史。

（2）自觉肘关节外后侧隐痛不适，前臂旋前旋后时症状加重。

（3）桡骨头部位压痛，且向后方放散，前臂旋转受限。

（4）握力减弱，持物平举无力。

（5）X线片改变不明显，与健侧对比桡骨头向后方移位，桡尺骨近端间隙增宽。

患者坐位，肘关节伸直，前臂旋前，腕掌侧屈。术者立于患侧，面对患者。一手扣住肘部，拇指压在桡骨头后外侧，余4指握肘关节尺侧，另手握掌屈腕背侧。术者轻轻做屈肘动作，当患者放松无阻抗时，突然快速过伸（并立即放松），与此同时拇指向前、向内推挤桡骨头，另手向上推掌屈的腕关节，可闻复位声，拇指下有微动感，复位成功（图9-6-1）。

图9-6-1 上桡尺关节错位手法复位

①拇指向前推桡骨头 ②同时，向内压桡骨头 ③另手向上推腕

绷带包扎，肘后加垫，以防桡骨头再脱位，颈腕悬吊1～2周。

桡骨头脱位是由于外力作用，桡骨环状韧带关节面脱离尺骨桡骨切迹，而向背侧、外侧移位，故复位时，一定由背侧和外侧将桡骨头推向前内侧，方能复位。这与桡骨头脱位不同，复位一定要前臂旋后，环状韧带随尺桡骨平行而归回原位，桡骨头一同复位。

肘关节囊前后相对薄弱松弛，两侧有尺侧副韧带和桡侧副韧带加强，限制了不正常侧方活动。肱骨下端前后扁薄，两侧宽厚，尺骨冠状突较鹰嘴小，尺骨对抗后移位较对抗前移位的力度弱，因此遭受暴力作用时，肘关节后脱位更易发生。

肘后有尺骨鹰嘴突和肱骨内外上髁三个骨性突起，正常情况下伸肘时三点成一直线，屈肘时构成等腰三角形，可作为检查肘关节的骨性标志。

跌倒时肘关节伸直位，前臂在旋后位，手掌撑地，使肘关节过度后伸，鹰嘴突从后侧急骤撞击肱骨滑车，肱尺关节形成杠杆作用，肘关节囊前壁被撕裂，肱骨下端向前移位，尺骨鹰嘴连同桡骨头向后方脱出。

（1）病人有手撑地的跌倒摔伤史。

（2）肘关节明显肿胀、疼痛、压痛。呈135°半屈曲畸形，前后变厚，上臂变长，前臂短缩，比例失调。肘窝饱满，肘后凹陷、空虚。肘前可触及扁圆形的肱骨下端，肘后可触及尺骨鹰嘴突，后外侧可触及桡骨头，肘后三点骨性标志失常，肘关节屈伸活动受限，而出现异常的内收、外展活动（图9-7-1）。

图9-7-1 肘后脱位

①前臂短缩，肘关节半屈曲 ②肘后可见隆起尺骨鹰嘴突

（3）X线正位片可见尺桡骨近端与肱骨远端重叠，侧位片肱尺、肱桡关节脱离，尺桡骨近端脱至肱骨远端后方。冠突可有骨折（图9-7-2）。

图9-7-2 肘后脱位

①尺桡骨近端脱至尺骨远端后方 ②尺骨冠突可见骨折 ③尺桡骨近端与尺骨远端重叠
④尺桡骨保持正常位置肘关节后脱位X线所见

新鲜肘关节脱位（指3周内），在局麻或臂丛麻醉下进行。

患者取坐位，助手立于患侧之后，双手握其上臂，术者立于患者对面，以一手握腕部与助手对抗拔伸牵引片刻，以另一握肘部的手拇指抵住肱骨远端前侧往后推，其余4指将鹰嘴突向前提，同时将肘关节渐渐地屈曲60°～70°时，可闻复位声，即已完成复位（图9-7-3）。

图9-7-3（1） 肘关节后脱位拔伸复位法

（1）助手握上臂向近端牵引（2）术者一手握前臂远端与助手对抗牵引（3）术者另手握肘，拇指在前侧推肱骨远端向后，余4指将鹰嘴突向前提

图9-7-3（2） 肘关节后脱位拔伸复位法

（1）持续牵引（2）将肘关节渐渐屈曲60°～70°位

患者坐凳上，术者立于患者面前，一手握前臂，一手握住腕部，一足置同一凳面上，屈膝顶在肘窝内。首先顺势拔伸前臂，然后逐渐屈肘，当滑车进入鹰嘴窝时，即复位成功（图9-7-4）。

图9-7-4 肘关节后脱位膝顶复位法

（1）双手牵拉前臂（2）膝关节顶肘关节前侧（3）拉后逐渐屈曲肘关节

长臂石膏托在肘关节屈曲90°前臂中立位固定1～2周，后改三角巾悬吊1周。前臂可以自由活动，切勿做被动牵拉肘关节，防止骨化肌炎发生。

肘关节前脱位较少见。向前扑倒时，肘关节屈曲，肘尖着地，外力由后向前，使尺桡骨近端向上移位于肱骨远端前方，形成肘关节前脱位。肘关节前面有肱动、静脉及正中神经经过，前外侧有桡神经，后内侧有尺神经，脱位时经常合并神经血管损伤。

肘关节过伸畸形，屈曲不能，肘窝隆起，可触及尺桡骨近端，肘后可触及肱骨远端，前臂较对侧变长。肘后三点骨性标志被破坏。X线正位片可见肱骨远端与尺桡骨近端重叠，侧位可见尺骨鹰嘴突及桡骨头移至肱骨远端前方。有时尺骨鹰嘴突骨折（图9-8-1）。

图9-8-1 肘关节前脱位

①鹰嘴位于肱骨远端前方 ②桡骨头位尺骨外髁前方近侧

患者坐位，助手握上臂中段，术者一手握肘部，另一手握腕部，前臂置旋后位加以牵引，同时推尺骨近端向下向后，当肱骨滑车进入滑车切迹，肘关节屈曲，可闻复位声，即已复位成功（图9-8-2）。

图9-8-2 肘关节前脱位拉伸复位法

（1）患者坐位，前臂旋后（2）助手握上臂中段（3）术者一手握肘部，另手握腕，与助手对抗牵引（4）同时，术者推尺骨向下向后（5）当肱骨滑车进入半月切迹，肘关节屈曲，即复位

患者取坐位，助手牵引上臂，术者握前臂，用一布带套在前臂近端掌侧面，两端系在术者腰间，术者弓腰时布带牵引使肘关节屈曲尺桡骨向下移动，拉开肱尺重叠部分，同时术者将尺桡骨近端推至肱骨远端后方，即可整复（图9-8-3）。

图9-8-3 肘关节前脱位腰牵法复位

（1）助手牵引上臂（2）术者一手牵前臂（3）系在术者腰间布带牵拉肘关节逐渐屈曲（4）压尺骨近端向下向后

复位后固定同后脱位。

在肘关节后脱位的同时，由于暴力作用的方向不同，沿尺侧或桡侧向上传达，出现肘内翻或外翻，引起桡侧或尺侧副韧带撕裂，尺骨鹰嘴突和桡骨头除向后移位外，还向尺侧或桡侧移位，形成后内或后外脱位。

肘关节侧后脱位除具有后脱位症状与体征外，还可见肘内翻或外翻畸形，肘部内外径增宽。外脱者前臂向外移位，肱骨内髁明显突出，鹰嘴突位于外后方，桡骨头突出。内脱位者肱骨外髁明显突出，尺骨鹰嘴及桡骨头向后内方移位。肘关节出现内收或外展异常活动（图9-9-1）。

图9-9-1（1） 肘关节外侧脱位体态

图9-9-1（2） 肘关节外侧脱位

①尺桡骨向中线移位 ②桡骨头停留在滑车上 ③鹰嘴窝在内髁内侧

图9-9-1（3） 肘关节外侧脱位

①鹰嘴窝与外髁接触 ②前臂旋前 ③桡骨头位鹰嘴水平

患者取坐位，助手固定上臂，术者一手握腕部牵拉前臂，使肘关节完全伸直。外脱位时，在牵引下，另一手将桡骨头和鹰嘴推向尺侧，前臂旋后，外后侧脱位变成单纯后脱位，再按后脱位整复。内脱位时，将鹰嘴及桡骨头向外侧挤压，变成后脱位，再按后脱位整复（图9-9-2）。

图9-9-2 肘关节侧后脱位手法复位

①助手固定上臂 ②术者握前臂手对抗牵引 ③术者另手推尺骨近端向下向后
④当肱骨滑车进入尺骨切迹后屈曲肘关节到45°

术后固定方法同后脱位。

当前臂过度旋前位手掌着地跌倒时，由于上下传导暴力集中于肘关节，使环状韧带及桡尺骨近端骨间肌劈裂，桡骨头向外脱位，尺骨近端向后或向内脱位，肱骨远端嵌插二骨中间，形成分离型脱位。尺骨向后移位为前后型分离脱位；尺骨向内移位为侧位型移位（图9-10-1）。

图9-10-1（1） 肘关节分离脱位前后位型

①肱骨远端置尺桡骨之间 ②尺骨在肱骨后方 ③桡骨在肱骨前方

图9-10-1（2） 肘关节分离脱位前后位型

①肱骨远端在前臂两骨之间 ②尺骨向内侧移位 ③桡骨向外侧移位

（一）前后型

患者取坐位，助手固定上臂，术者一手握前臂做持续对抗牵引，保持肘关节伸直位，另一手将尺骨近端向背侧挤压，使肱骨滑车进入尺骨滑车切迹，压迫桡骨头向内，前臂旋后，肱桡复位（图9-10-2）。

图9-10-2 肘关节分离手法复位（前后型）

①助手固定上臂 ②术者一手在伸直前臂上持续牵引 ③另手将尺骨向背侧压
④当尺骨切迹与肱骨滑车衔接后，用力向下压迫桡骨头
⑤在软组织肿胀能忍受限度内，将前臂旋后

（二）侧位型

患者体位与助手同上。术者在牵引条件下，双手分别从内外推挤尺桡骨近端，成为后脱位，然后按后脱位整复（图9-10-3）。

术后处置同后脱位。

图9-10-3 肘关节分离脱位手法复位（侧位型）

①助手固定上臂 ②术者一手在伸直的前臂上做持续牵引
③术者另一手在前臂上端向下压迫 ④将桡骨和尺骨挤压在一起
⑤在软组织肿胀能忍受限度屈曲前臂 ⑥前臂旋后

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第十章 手部关节脱位、错位

手关节包括桡腕关节、腕间关节、腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节和指间关节。

手部任何损伤都可以引起手关节有关关节的脱位、错位。造成损伤的外力包括背伸、尺偏和腕骨间旋转及指间扭挫应力。

下尺桡关节本不属手关节，只因紧邻腕部，损伤原因和症状与腕关节相似，权且在本章讨论。

下桡尺骨关节由桡骨尺骨切迹与尺骨头环状关节面之间和尺骨头与关节盘之间构成。关节囊很松弛，滑膜层宽阔，关节腔较宽大，延伸至尺骨头关节面与关节盘上面之间。桡腕掌侧韧带宽而坚韧，附于关节囊前外侧，桡腕背侧韧带较薄弱，附于关节囊后面，二者均有加固关节囊作用。

关节盘为纤维软骨，呈三角形，称三角软骨，其尖部附着尺骨茎突外侧，底边与桡骨尺骨切迹下缘相连，上面光滑凹陷，与桡骨、尺骨切迹，再共同与尺骨头相关节，下面光滑微凹，与月骨内面相关节，构成桡腕关节的一部分，中部薄弱，往往穿孔，周缘肥厚，与关节囊愈合。关节盘将桡尺骨远侧关节腔与桡腕关节腔完全分开，若中部穿孔，二者之间可相通。关节盘有将桡尺二骨紧密连接和限制其活动的作用（图10-1-1）。

图10-1-1 下桡尺关节及腕关节

上桡尺关节与下桡尺关节虽然是两个独立的关节，却有共同运动，属车轴关节。它们的运动轴贯穿桡骨头中心与关节盘中心之间的连线，桡骨头绕尺骨桡骨切迹和桡骨环状韧带旋转，而桡骨下端及关节盘则围绕尺骨头旋转。当桡骨向尺骨前方旋转，手背向前，桡骨在尺骨前方并交叉时称旋前；相反当手掌向前，桡尺骨并列时，称旋后（图10-1-2）。

图10-1-2 下桡尺关节旋转

（1）前臂旋前位（2）前臂旋后位

腕关节扭伤或过度旋前、旋后运动，使背侧、掌侧韧带拉伸延长或疲劳损伤以及三角软骨破裂，原本关节囊松弛，尺骨头向背侧或掌侧移位，便发生下桡尺骨关节错位。掌侧韧带较坚韧，尺骨头向背侧错位较掌侧错位更多见。三角软骨是稳定下桡尺关节的重要结构。在尺骨茎突基底部骨折时，三角软骨的尺侧附着点遭到破坏，亦可造成下尺桡关节不稳。前臂任一骨短缩，均可诱发下桡尺关节脱位，主要发生在尺桡骨各种骨折时。

（1）腕部扭伤或腕部过劳病史。

（2）腕部隐痛，腕关节旋转出现疼痛和受限。腕力下降，提拉尚可，平端不能（如端锅、端水杯等）。

（3）尺骨头背侧隆起或略低，下桡尺关节压痛及尺骨头压痛。

（4）下桡尺关节松动不稳。

（5）三角软骨损伤症状较下桡尺关节错位症状重。压痛在尺骨小头端掌侧面上，可以鉴别。

方法一（以尺骨头背侧移位为例）
患者取坐位，助手双手握前臂中上部，术者面对患者，双手握腕关节，以拇指压在尺骨小头背侧，适当对抗牵拉，先使前臂旋前，瞬间立即大角度旋后，同时拇指加压尺骨头，尺骨头归位，即已复位。

尺骨头掌侧移位，术者拇指在掌侧压在尺骨头上，先前臂旋后，瞬间立即大角度旋前，尺骨头归位后，即复位成功（图10-1-3）。

图10-1-3 下桡尺关节错位（尺骨头背移位）手法复位（方法一）

（1）助手双手握前臂中上段，术者双手握腕，以拇指压尺骨头背侧，对抗牵引（2）使前臂旋前，瞬间大角度旋后，同时拇指压下尺骨头，即复位

方法二（以左侧掌移型错位为例）
患者坐于凳上，术者立于患者左侧，右手环扣患前臂远端，拇指置于尺骨头的掌侧。左手握腕部，略使其掌屈沿桡尺长轴向远端牵引，至极度，依前臂旋后方向拧动并背屈患腕，与此同时，右手按前臂旋前方向拧动，并顺势顶尺骨头至背侧，若觉移动便复位（图10-1-4）。

图10-1-4 下桡尺关节错位（尺骨头掌侧移位）手法复位（方法二）

（1）患者坐位（2）术者右手扣前臂远端，拇指置尺骨头掌侧，左手握腕，牵引，前臂旋后、背屈，右手按前臂旋前，压尺骨头向背侧即复位

背移型复位手法，与掌移型相同只是异向拧动，即术者左手按前臂旋前拧动，右手握腕旋后拧动，顺势压尺骨头至掌侧，腕背屈（图10-1-5）。

图10-1-5 下桡尺关节错位（尺骨头背侧移位）手法复位（方法二）

（1）术者一手握前臂远端，拇指压尺骨背侧，另手握腕适当牵引（2）前臂旋前拧动，腕旋后拧动，顺势压尺骨头向掌侧，即复位

方法三
术者一手握患者手腕前部（掌侧脱位手心向上，背侧脱位手心向下），另一手握桡尺骨远端，拇指置尺骨头上对抗牵引下，按压尺骨头归位，同时4指上提腕部，使腕旋前（掌侧错位）或旋后（背侧错位），即可复位（图10-1-6）。

图10-1-6 下桡尺关节错位手法复位（方法三）

（1）术者一手握腕前侧，另手握桡尺远端（2）若掌侧错位，拇指压尺骨掌侧，余4指提腕，牵引下旋前即复位（3）若尺骨头背侧错位，拇指压尺骨头背侧牵引下旋后即复位

方法四（适用尺骨头背侧错位）
助手握前臂，置中立位，术者一手握患手做对抗牵引，另手拇指压在尺骨头背侧，余4指环握桡骨下端，压下尺骨头后，再内外加压桡尺关节，使之复位（图10-1-7）。

图10-1-7 下桡尺关节尺骨头背侧错位复位法（方法四）

（1）患肢中立位（2）助手握前臂，术者一手握患手，另一手拇指压尺骨头背侧，余4指握桡骨下端（3）牵引下，压下尺骨头，内外加压桡尺关节即复位

方法五
患者取坐位，术者面对，以一手固定患前臂近端，另一手以拇指、食指固定尺骨头，若尺骨头向背侧错位，当患腕部放松时做旋后环转，同时拇、食指压尺骨头靠向桡侧。若尺骨头向掌侧移位时，做旋前环转，推压尺骨头靠近桡骨（图10-1-8）。

图10-1-8 下桡尺关节错位复位（方法五）

（1）患者坐位（2）术者一手握前臂近端，一手以拇、食指固定尺骨头（3）若尺骨头背侧错位，旋后压尺骨头向桡侧（4）若尺骨头掌侧错位，旋前压尺骨头靠近桡骨

术后腕部弹性绷带固定2周。

下桡尺关节活动是桡骨远端及软骨盘绕尺骨头的旋转。在某些外力作用下，同时尺骨头在桡骨尺骨切迹上做前后移动而错位，旋前时向背侧移位，旋后时向掌侧移位。因此无论哪种复位方法，尺骨头向背侧移位，必须腕部旋后；向掌侧移位时，则旋前，方能复位。

桡腕关节又称腕关节，由桡骨的腕关节面和关节盘构成凹陷的关节窝。关节头由舟骨和月骨近侧关节面构成，光滑而隆凸，呈横椭圆形。关节囊松弛，关节腔宽阔。关节有4条韧带加固，前外侧桡腕掌侧韧带、后面桡腕背侧韧带、桡侧有桡腕侧副韧带、尺侧有腕尺侧副韧带。桡腕关节主要在额状面做屈曲与背伸运动。由于掌侧的韧带比背侧强，故伸腕比屈腕运动范围小，屈腕60°～70°，伸腕为45°。

桡腕关节属凸凹面较浅扁形关节，桡骨远端具有掌倾和尺倾，掌侧倾斜10°～15°，尺侧倾斜20°～25°。当手腕受到扭转、提拉等轻度伤害时，造成不大的掌屈桡腕关节错位或尺偏错位。如遭直接暴力打击可造成桡腕关节脱位。

（1）腕部有扭伤或牵拉伤病史。

（2）腕关节不同程度肿胀，屈腕、桡偏活动时疼痛加重。腕力减弱，或力不从心。

（3）腕掌侧正中压痛，或尺骨茎突压痛。

（4）腕关节主被动伸、屈、桡偏、尺偏或旋转时，关节均有涩滞感和摩擦音。

（5）X线片改变不明显。

患者取坐位，助手握前臂远端，术者双手分别握手掌两侧，掌心向下，沿前臂纵轴与助手对抗牵引，同时做腕关节旋前、旋后转动，若掌侧错位，置背屈位，立即向掌侧顿挫；若尺偏错位，置桡偏位，立即向尺侧顿挫。当术中顿挫时，感到腕骨间有移动，或有复位声，患者自觉症状缓解或消失，即已复位（图10-2-1）。

图10-2-1 桡腕关节错位复位

（1）助手握前臂远端，术者两手分别握掌两侧，手心向下，对抗牵引，做腕旋前、旋后动作（2）掌侧错位，置背屈向掌侧顿挫；尺侧错位，置桡偏，向尺侧顿挫。顿挫中有移动感或闻声响，即复位

（1）要分辨清桡腕错位种类，掌屈错位与尺偏错位复位方向不同。

（2）腕关节牵引下顿挫要瞬间完成，不能迟疑。

术后无明显症状，可不作任何处置，如肿胀明显可颈腕悬吊1～2天。同时热敷或远红外线治疗。

腕骨除豌豆骨外均为不规则的六面体，近侧与远侧均为关节面，背侧稍凸且比掌侧宽，因而形成掌侧凹下的腕骨沟，腕横韧带跨过构成腕管，内有屈肌腱和正中神经通过。腕骨间关节是相邻腕骨之间构成的关节。可分为近侧列腕骨间关节、远侧列腕骨间关节和近侧列与远侧列腕骨之间的腕中关节。

近侧列腕骨关节由舟状骨与月骨，月骨与三角骨构成，其间均有诸多的韧带连结。

远侧列腕骨间关节有大多角骨与小多角骨、小多角骨与头状骨及头状骨与钩骨之间关节面构成。诸骨间均有韧带连结。

腕中关节介于近、远两列腕骨之间，由近侧列腕骨关节面与远侧列近侧关节面构成。可分为内外侧两部。内侧部凸向近侧，由头状骨和钩骨近侧关节面与舟状骨、月骨和三角骨远侧关节面构成，为一变形的椭圆形关节。外侧部凸向远侧，由大、小多角骨与舟状骨构成，为一变形的平面关节。关节之间有诸多韧带连结。

腕关节在背伸、腕骨间旋后和尺偏的负载逐渐加大时，舟状骨、头状骨和三角骨依次至月骨脱位，形成进行性月骨周围不稳。开始舟状骨脱位或不稳，伴舟月韧带和桡舟韧带损伤，进而头骨脱位，最终桡头韧带、桡三角韧带和背侧桡腕韧带撕裂伴月骨脱位。由于腕骨背侧宽度大于掌侧面，背侧脱位居多。但月骨掌脱位多于背脱位是个例外。

月骨脱位是腕骨脱位中最常见者。月骨正面观为四边形，侧面为半月形，掌侧较背侧宽，易掌侧移位。近端凸隆关节面与桡骨及三角纤维软骨相关节。远端凹陷，分别与钩骨和头状骨相关节。内侧关节面与三角骨相关节。外侧半月形关节面与舟状骨相关节。

月骨在腕骨中较不稳定，当手尺偏时介于头骨与桡骨之间，容易脱位；手过伸时，月骨亦易脱位。月骨血运较差，活动度较大，易损伤营养血管，造成月骨缺血性坏死。掌侧脱位压迫正中神经，外侧3个半指掌侧麻木（图10-4-1）。

图10-4-1 月骨脱位

（1）月骨位于腕骨前方且其关节面向前倾斜（2）头状骨与桡骨关节面相接触（3）月骨在前后位上由四边形变三角形

（1）有跌倒时手掌着地，腕过度背伸的外伤史。

（2）手掌侧肿胀、疼痛、压痛。

（3）腕部变形，掌背均厚，掌侧可触及骨性隆起，中指不能完全伸直，握拳时第三掌骨头塌陷。手腕背伸、桡侧屈明显受限。

（4）合并正中神经损伤时，外侧3个半指痛觉迟钝、麻木、屈曲障碍。

（5）月骨背侧脱位时，X线侧位片上示头状骨向月骨背侧移位，舟状骨近端向背旋转。前后位示两排腕骨重叠，腕骨投影短缩，舟月骨间隙增宽。月骨掌侧脱位，X线侧位片头状骨与桡骨远端相关节，月骨移位桡骨掌侧缘，前后位片月骨不是正常的梯形而是三角形或楔形。

患者取坐位，一助手固定前臂，另一助手双手握患手两侧，做对抗牵引，拉开腕骨关节间隙，腕关节尽量背伸。术者立于患手侧，月骨掌侧脱位时拇指向背侧方向按压月骨远端，与此同时，牵手的助手将腕关节掌屈，即可复位。如月骨背侧脱位，在腕关节牵开后，使腕关节掌屈，术者以拇指向掌侧按压月骨远端，立即背伸腕部，即可复位（图10-4-2）。

图10-4-2 月骨脱位手法复位（背侧脱位）

（1）一助手固定前臂，另一助手双手握患手两侧对抗牵引，拉开腕关节间隙，腕尽量掌屈（2）术者以拇指向掌侧压月骨远端，立即背伸腕即复位

月骨整复后，腕关节疼痛减轻，畸形消失，中指伸直，X线片示月骨位置正常，表示复位成功。

石膏托腕关节掌屈位固定2～3周。

头状骨为腕骨中最大，居腕骨中央，近端膨大呈球形为头状骨头，与月骨远端凹面相关节，成为腕关节中轴。其远端主要与第3掌骨基底部相关节。

腕部过伸及旋后应力作用时，经月骨凹面关节面使头状骨向背侧移位，或受月骨侧缘撞击使头状骨颈部骨折并沿横轴旋转180°。如无骨折，舟状骨近极部韧带破裂，而使头状骨近极部转向背侧脱位。

头状骨脱位与月骨掌侧脱位并行，症状体征同时出现。故不赘述。

患者取坐位，一助手固定前臂远端，另一助手握患手远端两侧，两人对牵，拉开腕关节间隙，并使腕掌屈，术者双手拇指按压头状骨远端向掌侧，同时腕背伸。如疼痛减轻，手腕畸形消失，中指伸直，X线片示头状骨位置正常，说明复位完成。

术后处理同月骨脱位。

舟状骨在腕骨近列中最大，略呈不规则船形，长轴斜向外下方，与桡骨纵轴成40°～60°夹角。其近侧隆起与桡骨相关节，舟状骨与5块腕骨相邻成关节，其四周均为软骨面。只有掌背侧有韧带附着和血管进入，血运较差，损伤易发生缺血坏死。

当手过度背伸或应力由桡背侧方向作用于舟状骨远端时，舟状骨背侧被桡骨远端关节面背侧挤压，可造成腰部骨折或背侧轻度半脱位，后者可伴舟状骨近端骨折和大面积韧带损伤，破坏血运，造成缺血坏死。

（1）跌倒手掌撑地，或腕部扭伤病史。

（2）桡骨下方腕部轻度肿胀、疼痛。

（3）鼻咽窝肿胀、压痛，叩击2、3掌骨头舟状骨处疼痛。

（4）如有舟状骨骨折，症状更为明显。

（5）X线正位片可见舟月骨间隙加宽，大于正常2mm，舟状骨投影缩短，其长轴与桡骨长轴垂直。可以确诊。

患者取坐位，一助手握前臂远端，另一助手握手腕远侧，对抗牵引，拉开腕关节间隙，如背侧脱位，先腕背屈，按压舟状骨近极，瞬间掌屈，即复位。如掌侧脱位，先掌屈旋后位，术者以拇指在掌侧按压舟状骨近极，瞬间背伸，即已复位。

腕骨复位后，均以石膏托固定2～3周。解除固定后要加强腕部及手指活动。

（1）桡腕错位与腕间错位复位手法的异同：两种复位手法均为利用牵引和旋转加大关节间隙、减缓肌肉阻抗。但改变方向的目的不同，桡腕错位的改变方向是先将八块腕骨一并置于错位相反方向，然后顿挫，利用抖甩之力使之复位。如腕骨尺骨错位，先将腕桡侧偏，再突然尺偏顿挫，这一抖动将桡骨甩向尺侧，腕骨移向桡侧而复位。腕间错位复位改变方向，是为加大错位那个腕骨间隙，在改变方向时顺势将移位之腕骨压入或顶回原位。

（2）腕骨错位复位手法要掌握好顿挫时机，否则不易复位。要掌握好错位之腕骨下压和上顶之时机，应在第二次改变方向时的瞬间实施，方能复位。

腕掌关节是由远列腕骨远侧关节面与掌骨底关节面相关节。分成第1腕掌关节和第2～5腕掌关节。

第1腕掌关节由大多角骨远侧鞍状关节面和第1掌骨底鞍状关节面构成，关节囊肥厚而松弛，共有5个韧带加强（即桡侧副韧带、尺侧副韧带、背侧副韧带及前、后骨间韧带）。有两个运动轴，沿额状轴的屈伸运动，沿矢状轴的内收与外展运动。另外还可做对掌和环转运动（图10-7-1）。

图10-7-1 腕掌关节

第2～5腕掌关节由远侧腕骨远侧关节面与2～5掌骨底构成。第2掌骨底与大小多角骨相关节；第3掌骨底与头状骨相关节；第4掌骨底与头状骨及钩骨相关节；第5掌骨底与钩骨相关节。各关节囊除第5腕掌关节外均较紧张，运动范围极小，第5腕掌关节可做屈伸运动。

第1腕掌关节运动多向且范围大，损伤几率最多，第1掌骨底向背侧和背外侧移位，其次是第5腕掌关节，亦背侧移位居多。第2～4腕掌关节错位鲜见。

（1）手指或手掌各种损伤或慢性劳损病史。

（2）手掌局部疼痛，相对手指活动时疼痛更明显。

（3）第1掌骨底在拇指外展时隆起（与对侧对比），内收、外展受限，患者多数指认掌指关节疼痛，检查此处无压痛。其余错位掌骨底隆起或凹陷，压痛均不明显，手指屈伸稍有疼痛或不适。

（4）X线片一般改变不明显。

诊断以手诊为主，可摸清其错位部位和方向。

（一）第1腕掌关节错位

患者取坐位，患手旋前位。助手立患者患侧背对，以双手握腕近端，术者立患者对面，以同侧手拇、食指握第1掌骨头，另手拇、食指固定第1掌骨底，与助手对抗牵引，当拉开腕掌关节时，如背侧错位顺势掌屈第1掌骨头，瞬间立刻背伸同时下压第1掌骨底，即可复位。

腕掌关节向外侧错位，在牵开关节时，将第1掌骨头向掌侧、内侧压下的瞬间背伸外展，即可复位。

（二）第2～5腕掌关节错位

如掌骨底背侧移位，术者以同侧拇、食指夹持掌骨头，另手拇、食指夹持相应掌骨底，在牵开腕掌关节后，顺势掌骨头掌屈，立刻抬掌骨头背伸，同时下压掌骨底向掌侧，即复位。如掌骨底向掌侧移位，应将掌骨底先压向掌侧，瞬间压下掌骨头，抬起掌骨底向背侧，即可复位（图10-7-2）。

图10-7-2 第2～5腕掌关节错位手法复位

（1）术者以一手拇、食指夹持掌骨头，另手拇、食指夹持相应掌骨底，牵开腕关节（2）（如掌骨底背侧移位）顺势压掌骨头掌屈，立刻抬掌骨头背伸，此时向掌侧压下掌骨底；（如掌骨底掌侧移位）顺势拉起掌骨头背屈，然后立刻压下掌屈，此时向背侧拉起掌骨底，即复位

术后1～2周内勿做手部扭转、过度伸屈活动。

掌骨间关节共3个，位于2～5相邻掌骨底之间构成，各自有1～2个关节面，各关节囊与其腕掌关节囊相融合，各关节腔与腕掌关节腔相通。第2掌骨底内侧的关节面与第3掌骨底外侧关节面相关节；第3掌骨底内侧2个卵圆形小关节面与第4掌骨底外侧关节面相关节；第4掌骨底内侧1个凹形小关节面与第5掌骨底外侧半月形关节面相关节。

手指及掌部扭挫伤时均可造成掌骨底之间关节错位。多数症状不明显，主诉手掌隐痛不适、握拳不利和疼痛加重，掌骨底间可有触痛。

患者取坐位，患手旋前，助手握腕部，术者以两手拇、食指分别握捏患掌骨底和掌骨体部的背侧和掌侧，适当牵引，上下抖动掌骨，即可复位（图10-8-1）。

图10-8-1 掌骨间关节错位手法复位

（1）患手旋前，助手握腕（2）术者以两手拇、食指分别捏住相邻的掌骨底和掌骨体的背侧和掌侧（3）在适当牵引下，上下抖动掌骨，即复位

掌指关节由掌骨头与近节指骨底构成。分第1掌指关节和第2～5掌指关节两种。第1掌指关节为屈戍关节，第2～5掌指关节为球窝关节。

第1掌指关节，掌骨头较小，关节面较宽，关节囊背侧薄弱，掌侧稍厚，有多个韧带和肌腱加强。主要屈伸运动，另有外展、外旋和对掌运动。受伤几率较高（图10-9-1）。

图10-9-1 掌指关节脱位（第1掌指关节）

第2～5掌指关节囊松弛，有多条韧带和肌腱加固，还有掌侧深横韧带和掌板，使其关节稳定。由于其为球窝关节，指伸直时可做屈、伸、收、展运动。指屈曲时活动受限。第5掌指关节活动范围较大，比第2～4受伤机会要多。

当掌指关节因暴力过度背伸时，掌骨头穿破掌侧关节囊而脱出，为背侧脱位。若掌骨头向背侧脱出，近节指骨底向掌侧移位，为掌侧错位。后者比较少见。

（1）手指受到过伸、过屈暴力伤害史。

（2）掌指关节疼痛、肿胀，屈伸活动受限。

（3）过度背伸畸形，可在掌侧掌横纹处触及掌骨头。

（4）X线片可见掌骨头与指骨底重叠，有时合并骨折。

方法一
患者取坐位，助手固定腕部近侧，术者一手持患指对牵，另手拇指向掌侧推压指骨头，掌指关节屈曲，即可复位。

方法二
术者一手拇、食指捏住错位指骨头，另手拇、食指捏住错位的掌骨底，牵引拉开关节间隙，同时两手做相反方向错动数次后，突然顿挫一下，即可复位（图10-9-2）。

图10-9-2 掌指关节错位手法复位（方法二）

（1）术者以一手拇、食指捏住错位指骨头，另手拇、食指捏住错位掌骨底，拉开间隙（2）同时两手做相反方向错动数次，突然顿挫一下，即复位

术后石膏托或夹板固定屈曲90°位2～3周，不能伸直位固定，以免关节粘连、强直。

指间关节由各指相邻两节指骨的滑车与底构成，属滑车关节。共9个，除拇指1个关节外，余4指各有近侧与远侧2个指间关节。近侧指间关节囊松弛，远侧关节囊被副韧带、掌板、指深屈肌腱和指背腱膜终腱增强。指间关节只能做屈伸运动（图10-10-1）。

外力过度牵拉、扭曲、背伸，导致指间关节囊破裂。侧副韧带撕裂引起指间关节脱位，因暴力不同可致背侧脱位、侧方脱位、掌侧脱位，以背侧脱位多见，其次侧方脱位，掌侧脱位少见。

图10-10-1（1） 手指肌腱

图10-10-1（2） 手指肌、腱装置

指间关节脱位之关节梭形肿胀、疼痛、压痛，手指背伸畸形或侧弯畸形，伸屈活动障碍，如侧方脱位有异常侧向活动。

术者一手拇、食指捏住脱位远端指骨，另一手捏住近端指骨，当关节间隙牵开后，两手前后错动几下，将远侧指骨底推向掌侧，屈曲患指，即复位。复位后屈曲90°固定1～2周。

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第十一章 下肢带骨关节脱位、半脱位

下肢骨包括下肢带骨和自由下肢骨组成。下肢带骨即是髋骨，由髂骨、坐骨和耻骨合成。髋骨居于躯干和下肢之间，有传达躯干重力与连结下肢的作用，其内面与骶尾骨共同组成骨盆，有保护盆腔内脏器官的作用。

髋臼位于髋骨外侧面中部，为半球形深窝，向前外下方，由髂骨体、坐骨体和耻骨体构成，与股骨头相关节。髋臼的中央深而粗糙的是髋臼窝，内容股骨头韧带，骨壁薄，外伤时易被股骨头穿通。窝的周围为平滑的半月形关节面------月状面。髋臼边缘呈堤状，为关节唇附着部。髋臼上1/3厚而坚强，是主要负重区，后1/3较厚，维护关节稳定。髋臼后面有坐骨神经经过，此处骨折或股骨头脱位有损伤坐骨神经的可能。髋臼下1/3较薄弱，易发生骨折。

坐骨与耻骨之间卵圆形大孔，被筋膜覆盖，为闭孔，孔内有动、静脉和闭孔神经通过，股骨头前脱位可移至闭孔处，压迫闭孔神经。

髂骨后缘，髂后上棘下方，有粗糙的耳状关节面，与骶骨的耳状关节面相关节。前缘及下缘有骶髂前韧带附着，后上方粗糙隆起，有竖脊肌、多裂肌、骶髂间韧带及骶髂后韧带附着。

下肢骨借下肢带骨与躯干相连，主要功能是支持体重和完成直立行走，因此下肢骨形态粗壮，结构稳定，关节的辅助装置强而坚韧，稳定性大于灵活性，发生骨关节脱位较上肢为少。

骶髂关节由髂骨和骶骨的耳状关节面构成。关节面粗糙不平，表面覆一层纤维软骨和透明软骨。关节囊很紧张，关节腔狭小。两骨间由多组韧带连结。骶髂关节可做轻微上下与前后运动。

当体位不良，肌肉失衡的情况下，身体负重会引起骶髂关节扭伤，韧带松弛，骶髂关节损伤机会增多，甚至可涉及腰骶关节。

由于骶髂关节面凹凸不平，周围韧带众多，各种暴力均可使关节面移位及韧带损伤，髂骨关节面略向前内或后外移位，称骶髂关节半脱位。如治疗不及时，致使骶髂关节紊乱和肌肉、韧带损伤，引起慢性腰痛（图11-1-1）。

图11-1-1 骶髂关节半脱位

（1）脱位侧髂骨向上、向背侧移位（2）与对侧比较，髂骨更接近中线

（1）多有腰骶扭伤史，亦有相当一部分人说不清原因。

（2）下腰痛或一侧髂部痛，偶尔可见双侧髂骨痛。轻者腰部隐痛，时有时无，时轻时重，快走时明显，向臀部、大腿外后侧、腹股沟放散。少数重者疼痛严重，影响行走。

（3）骶髂关节线、髂后上棘、髂嵴均有压痛，有时同侧臀肌压痛。

（4）患侧髋关节外展、外旋稍受限，但"4"字试验仍为阴性，可与髋关节疾病相鉴别。

（5）腰椎棘突旁无压痛，直腿抬高试验阴性，跷拇试验阴性，不难与腰椎间盘突出症相鉴别。

（6）X线片无明显改变。重者关节间隙稍增宽。

（一）前外侧半脱位

方法一
患者取健侧卧位，屈膝、伸髋。术者立于其背侧，一只手抵压患侧骶骨内侧，另只手握患侧踝关节，向背侧牵拉，一按一拉连续数次，顿挫一下，即可复位。或者患者俯卧位，助手与术者同立于健侧，助手双手托抱患侧屈曲的膝关节向背侧牵拉，术者按压髂骨内侧，牵拉和按压协调一致，反复几次，最后顿挫一下，即复位成功（图11-1-2）。此法助手向背侧牵拉下肢角度不宜过大，否则患者股前侧有牵拉痛，术者可用力下压，弥补背牵力度不足，亦可达到复位目的。

图11-1-2 骶髂关节前外侧半脱位手法复位（方法一）

（1）一手按髂骨的内侧（2）另手握踝向背侧牵拉

方法二
患者取坐位，弯腰屈背低头，患侧下肢屈髋、屈膝90°，健侧下肢伸直，助手双腿夹持屈曲的股部，固定骨盆。术者坐患者身后，同侧手按压在患侧髂骨翼上，另手越过腋下，握住患侧肩，以骶髂关节为支点，以脊柱为杠杆，术者两手用力向健侧旋转，如术者手下有移动感，即已复位（图11-1-3）。

图11-1-3 骶髂关节前外侧半脱位手法复位（方法二）

（1）患者坐位，弯腰屈背，患侧下肢屈膝屈髋90°，健下肢伸直，助手双腿夹持屈曲股部固定骨盆（2）术者坐在患者身后，一手按压患侧髂骨上，另手越腋下，握住患肩，两手用力旋转，当手上有移动感时即复位

（二）后内侧半脱位

方法一
患者仰卧位，患侧下肢屈膝、屈髋，术者立于患侧，一手抵在患侧股骨的后上端，另手握住踝关节，助手同术者立于同侧，面对患者，双手叠压在膝关节上，二者同时用力，将膝关节推向健侧肩方向，反复几次，直到复位为止（图11-1-4）。

方法二 同骶髂关节前外侧半脱位方法二。

图11-1-4 骶髂关节后内侧半脱位手法复位

（1）患者仰卧位，患侧下肢屈膝屈髋（2）术者一手置于膝上，另手抵臀部，助手协助压在膝上（3）二者压膝向对侧肩，反复数次，即可复位

有关骶髂关节半脱位几个问题：

骶髂关节被划分在下肢部分，那么脱位方向应以四肢关节脱位为准，就是说骶髂关节脱位应以髂骨移位的方向而定。其向外向前移位，称骶髂关节前脱位或外脱位。相反，髂骨向内向后移位，应称骶髂关节后脱位或内脱位。

病人的主诉常常是腰痛，而且还能指出痛点在腰骶部，经常按腰部劳损治疗的病例屡屡发生。另外骶髂关节半脱位疼痛放射到臀、腹股沟和大腿外侧，按腰椎间盘突出症治疗也屡见不鲜，有甚者治疗几年而不悟。

骶髂关节半脱位特别容易复发，反复脱位病例常有发生。一些病例发展成习惯性半脱位，竟有一例脱位者达50次之多。一些病例由于日常活动，如扭腰、上下车、上下楼、穿鞋、穿袜、穿裤、下蹲、翻身均能复发，但是多数病例说不清复发的原因，可以说是防不胜防。老年和女性多见，反复发作，复位不难，错位亦容易。

4．腰椎间盘突出症常常合并同侧骶髂关节半脱位，可能是与同侧肌萎缩无力、韧带松弛有关。

髋关节由股骨头与髋臼构成，是典型杵臼关节。髋关节构造既坚固又灵活，既有负荷躯干重量并传导至下肢，又有相当范围的活动。处于全身中段，负担因杠杆作用而产生的强大重力。髋关节的髋臼周边有软骨性髋臼唇，使之加深超过半球，股骨头呈球状，二者相当匹配。股骨头凹有股骨头韧带与髋臼相连，增加其稳定性。股骨颈常与股骨干成一定角度，具有力学意义，增加髋关节的活动范围。周围有强大而紧张的韧带保护和丰厚的肌肉覆盖，如此解剖特点，髋关节远比肩关节稳定，脱位几率较小。

髋关节囊厚而坚硬，其纤维层前部较厚，后下部及内下部较薄弱，又无坚韧的韧带及肌肉加强，形成薄弱点，在暴力作用下，股骨头可从此处脱出。

髋关节后脱位多因间接暴力所致。当髋关节处于屈曲、内收、内旋位时，股骨颈前面紧抵髋臼前缘成为杠杆支点，暴力从膝前方撞击，股骨头从关节囊薄弱的后方脱出髋臼，发生后脱位。髋关节后脱位发生时，由于髋关节屈曲的角度不同，股骨头脱出的位置亦有所不同。髋关节屈曲小于90°时，股骨头的位置多位于髋臼后上方的髂骨部，形成后上方脱位；当髋关节屈曲90°时，股骨头多停留在髋臼后方，称后方脱位；当髋关节屈曲大于90°时，股骨头脱向髋臼后下方，停留在坐骨结节部，称髋关节后下方脱位。

股骨头脱出关节囊，造成股骨头圆韧带断裂，关节囊后壁撕裂，关节后方的血管及神经损伤。由于前面髂股韧带和关节囊的完整，具有强大拉力使患髋屈曲、内收、内旋。后脱位在髋关节脱位中最为多见（图11-2-1）。

图11-2-1（1） 髋关节后脱位典型畸形

（1）髋屈曲（2）髋内收（3）髋内旋（4）肢体短缩（5）大粗隆突出（6）膝部靠在对侧大腿上

图11-2-1（2） 髋关节后脱位

（1）股骨头向上、背侧移位（2）股骨头位髂骨的背侧（3）股骨头在髋臼上方与后方（4）股骨呈内收和内旋位

有明显暴力外伤史，伤后髋部疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。

患侧下肢屈曲、内收、内旋、短缩畸形。膝部靠近健侧大腿下1/3处，呈粘膝征阳性。大粗隆向后上移位，在髂前上棘与坐骨结节连线之上的臀部可触及隆起的球形股骨头。髋关节主动活动丧失，被动活动时，出现疼痛加重和弹性固定。若髂股韧带断裂，则肢体短缩。

若合并坐骨神经损伤，则以腓总神经损伤为主，表现足下垂，足背伸无力，小腿外侧及足背外侧感觉障碍。若合并股骨干骨折，则大腿明显肿胀、疼痛、异常活动和骨擦音，并有成角、短缩畸形。

影像检查
X线骨盆正位片与髋关节轴位片显示有无脱位和脱位类型以及股骨头、股骨颈有无骨折，并显示股骨头呈内收、内旋位，置髋臼后外方，小粗隆变小，股骨颈变短，申通线（股骨颈内侧缘与闭孔上缘连成的弧线）中断。

CT检查更能显示髋关节脱位类型及股骨头、颈及髋损伤情况。MRI对观察髋关节周围组织损伤、髋臼盂唇撕裂、关节腔出血情况比CT更清楚；晚期可识别股骨头有无缺血性坏死。

1.早期并发症

（1）髋臼缘骨折
因股骨头脱位撞击，髋臼边缘小片骨折，可随复位整复；骨折片较大可能影响关节的稳定，或嵌入关节腔。

（2）合并其他骨折
脱位时股骨头、颈并发骨折，影响股骨头血运，易发生股骨头缺血性坏死。暴力强大时引起股骨干上1/3骨折，复位同时一并处理。

（3）神经损伤 坐骨神经损伤，胫前肌无力，小腿前侧及足背外侧皮肤感觉障碍。

2.晚期并发症

（1）股骨头缺血坏死
由于脱位时，股骨头韧带断裂、股骨颈骨折，使股骨头供血中断而发生缺血性坏死。

（2）创伤性关节炎
由于脱位时关节内骨折复位不良，骨折片损伤关节面软骨而致创伤性关节炎；股骨头缺血性坏死后也继发创伤性关节炎。

（3）关节钙化
关节内外出血，血肿纤维化、机化、钙化，影响复位和髋关节功能。

（一）治疗原则

（1）早期复位：新鲜髋关节脱位，不超过24小时，应以手法闭合复位为主。

（2）合并股骨干骨折，先整复脱位，再复位骨折。

（3）对难以复位的脱位，或合并髋臼、股骨头、股骨颈骨折者，应早期手术复位内固定。

（4）复位应在全麻或腰麻、硬膜外麻醉下进行，减轻病人疼痛，松弛肌紧张，便于复位。

（二）手法复位

患者仰卧平板上，助手双手按压患者双侧髂前上棘，固定骨盆。术者面对患者，将患侧下肢屈髋、屈膝90°，小腿骑于胯下，以前臂和肘托提患肢

窝，先在内收、内旋位，顺势拔伸，然后垂直向上拔伸牵拉，使股骨头接近关节囊破口处，略旋转患肢，促使股骨头滑入髋臼，当听到入臼声时，伸直患肢，即复位成功（图11-2-2）。

图11-2-2（1） 髋关节后脱位屈髋拔伸法复位

①患者仰卧平板上 ②助手双手压在髂前上棘，固定骨盆

图11-2-2（2） 髋关节后脱位屈髋拔伸法复位

③术者握患肢屈膝屈髋90° ④下肢内收内旋

图11-2-2（3） 髋关节后脱位屈髋拔伸法复位

⑤向上持续牵引，将股骨头提入髋臼

图11-2-2（4） 髋关节后脱位屈髋拔伸法复位

①维持下肢牵引 ②放平大腿，呈伸直位

患者仰卧位，助手双手按压在髂前上棘，固定骨盆，术者一手握患侧踝关节，以另一肘部托提

窝，在向上牵引的基础上，将大腿内收、内旋，再屈曲髋关节，使膝贴近腹部，然后将患肢外展、外旋、伸直。当听到股骨头入髋臼声时，即复位。此法利用杠杆力，以髂股韧带为支点，将股骨头送回髋臼。动作轻柔而顺势，用力而不粗暴，防止次生性损伤，特别预防股骨颈骨折（图11-2-3）。

图11-2-3 髋关节后脱位回旋法复位

（1）在维持牵引基础上，大腿内收（2）内收内旋，髋屈曲接近腹部（3）髋外展、外旋、伸直，股骨头进入髋臼（4）放平大腿呈伸直位

患者仰卧，术者两手握住患侧踝关节，用同侧足外缘蹬于坐骨结节及腹股沟内侧，手拉足蹬协同用力对抗，两手略旋转患肢，直达复位（图11-2-4）。

图11-2-4 髋关节后脱位足蹬法复位

（1）患者仰卧（2）术者双手握患侧踝，以同侧足外缘蹬于坐骨结节及腹股沟内侧（3）手拉足蹬协同作用，两手旋转下肢，直达复位

患者俯卧在床沿，双下肢置于床外。一助手将健肢保持伸直位，患肢下垂屈膝90°，以其重量向下牵引，另一助手固定骨盆。术者一手握踝关节上方，另一手提小腿屈膝加压

窝，增加牵引力，并轻转大腿，使股骨头滑入髋臼而复位（图11-2-5）。

图11-2-5 髋关节后脱位俯卧下垂法复位

（1）患者俯卧于床沿，下肢置床外（2）一助手拉伸健肢，患肢下垂屈膝90°以重物向下牵引，另一助手固定骨盆（3）术者一手握踝上方，另手加压屈曲

窝，加大牵引力，轻转大腿，使股骨头入髋臼

（三）固定方法

后脱位复位后，下肢伸直、外展30°位持续皮牵引3～4周。如合并髋臼缘骨折，牵引延长到6周。

（四）手术复位适应证

1.手法复位失败者

2.合并骨折

（1）后脱位有大块髋臼缘骨折，影响关节稳定性，妨碍手法复位者。

（2）合并股骨头、股骨颈骨折。

坐骨神经受挤压或损伤，复位后不能解除压迫，应手术探查。

超过6个月以上，不应再复位，应考虑截骨术或人工股骨头置换术。

（五）康复锻炼

（1）在整复后牵引中，即可进行股四头肌舒缩及踝关节屈伸练习。

（2）牵引解除后，床上做髋关节、膝关节屈伸运动，及髋关节内收、外展、内旋、外旋锻炼。逐步扶拐不负重步行锻炼。

（3）3个月后，如股骨头无坏死，方可下蹲、行走等锻炼。

当髋关节因暴力极度外展、外旋时，大粗隆顶部抵住髋臼上缘成为支点，股骨头受到杠杆作用被顶出髋臼，突破关节囊前下方，形成前脱位。若股骨头停留在髋臼前沿，称前方脱位；脱位后若股骨头停留在耻骨支水平，称耻骨型脱位，可致股动脉、股静脉受压，而出现下肢循环障碍；若股骨头停留在闭孔处，称闭孔脱位。后者比较多见，可压迫闭孔神经而出现股内侧区域性麻痹（图11-3-1）。

图11-3-1（1） 髋关节前脱位畸形体位

图11-3-1（2） 髋关节前脱位

（1）股骨头处髋臼前下方（2）大腿极度外展（3）髋屈曲（4）髋外旋

患侧下肢呈外展、外旋和轻度屈曲的典型畸形，较健肢延长。耻骨型脱位可在腹股沟触及球形隆起的股骨头，若压迫股动、静脉出现下肢血循环障碍，表现股部苍白、青紫、发凉、足背动脉及胫后动脉波动减弱或消失。若股神经受压，则股四头肌无力，大腿前侧皮肤感觉迟钝、麻木。闭孔型脱位，在闭孔附近可及股骨头，下肢过度外展、外旋，若压迫闭孔神经，出现大腿内侧肌肉运动障碍和皮肤感觉异常。X线片可见股骨头在髋臼前方、闭孔内或耻骨上肢附近，股骨外展、外旋，小粗隆完全显露。

患者仰卧平板上，一助手双手按压髂前上棘，固定骨盆，另一助手牵小腿，然后将患肢逐渐屈膝90°，并在髋关节外展、外旋位渐渐向上拔伸直至屈髋90°，同时术者双手环抱大腿根部，向后外方按压，使股骨头回纳髋臼内（图11-3-2）。

图11-3-2 髋关节前脱位屈髋拔伸法复位

①一助手双手按压髂前上棘固定骨盆
②另一助手牵小腿，屈膝90°髋外展、外旋，向上拔伸直至屈髋90°
③术者抱大腿根，向外、向后推股骨头入臼

患者仰卧位，一助手双手按压髂前上棘，固定骨盆，另一助手在大腿根部套一布带，向上方牵拉，术者持膝、踝连续屈伸髋部，同时逐渐内收、内旋，当感到腿部突然弹动，并听到复位响声，畸形消失，为复位成功（图11-3-3）。

图11-3-3 髋关节前脱位侧牵复位法

（1）助手按髂前上棘，固定骨盆（2）另一助手向上牵拉套在大腿根部的布带（3）术者持膝、踝连续屈伸髋关节，同时逐渐内收、内旋股骨头进入髋臼

患者仰卧位，助手以双手按压髂前上棘，固定骨盆，术者立于患侧，一手握踝部，另一手肘托提窝，在向上牵拉基础上，将大腿外展、外旋，再使髋关节极度屈曲，然后使患肢内收、内旋、伸直。听到股骨头回入髋臼声，即已复位（图11-3-4）。

图11-3-4 髋关节前脱位反回旋法复位

①在持续牵引下大腿外展、外旋
②然后再使屈曲大腿接近腹部再内收、内旋，股骨头进入髋臼 ③放大腿呈伸直位

复位后，将下肢置内收、内旋、伸直位，皮牵引4周。

暴力从外侧作用大粗隆外侧时（如车祸），可传递到股骨头而冲击髋臼底部，引起臼底骨折，当暴力继续作用时，股骨头连同髋臼的骨折片一同进入骨盆腔，形成中心型脱位；或暴力（如高处坠落足跟着地）在髋关节轻度外展位，沿股骨纵轴传递到股骨头，冲击髋臼底骨折，股骨头突入盆腔。严重的脱位，股骨头整个从髋臼底骨折处穿入骨盆腔，因股骨颈被骨折片嵌夹，髋关节疼痛明显（图11-4-1）。

图11-4-1 髋关节中心型脱位

①髋臼底骨折 ②股骨头可在髋臼内或进入盆腔

一般肿胀不明显，脱位严重者，肢体短缩，阔筋膜张肌和髂胫束松弛，大粗隆摸不清，轴心叩痛。若骨盆骨折时，挤压分离试验阳性，若盆腔血肿，下腹部疼痛，指肛检查伤侧触痛。

适用脱位轻微病例。患者仰卧，一助手握患踝，足中立位，髋外展30°，与托住腋下的另一助手行反牵引。术者立于患侧，一手向外牵套在大腿根的布带，另一手推骨盆向健侧，将内脱之股骨头拉出，当摸到大粗隆，与健侧对比，两侧对称时，即复位完成（图11-4-2）。

图11-4-2 髋关节中心型脱位拔伸扳拉法复位

①一助手拉双腋下 ②另一助手握踝部与之反牵引
③术者一手向外拉套在大腿根部的布带，另一手推骨盆向健侧

适用于股骨头突入骨盆腔较多者。患者仰卧位，行股骨髁上骨牵引，重量8～12kg，逐步复位。若复位不成功，另做大粗隆骨牵引（大粗隆前侧垂直向后钻入克氏针，连接牵引弓）5～7kg。向下向外两个牵引合力，应与股骨颈纵轴方向一致，便将股骨头拉出骨盆，同时髋臼底骨折不同程度复位。解除侧方牵引，股骨髁上牵引继续8～10周（11-4-3）。

图11-4-3 髋关节中心型脱位牵引法复位

①股骨上髁骨牵引 ②大粗隆骨牵引

复位后，行中立位皮牵引或骨牵引8～10周，待髋臼底骨折愈合后，方可解除牵引。

髋关节半脱位是髋关节软组织损伤造成骨盆倾斜，股骨头在髋臼内的位置变异，导致髋关节功能障碍。多因髋关节突然过度屈伸和收展，致使关节周围肌肉、韧带、关节囊撕裂，肌肉保护性痉挛，骨盆倾斜，股骨头在髋臼内位置不正，下肢假性延长或短缩，久而久之，腰椎代偿性侧弯。儿童比成人更多见。

（1）多有轻度髋关节过度活动而损伤的病史。

（2）髋关节疼痛，时有肿胀，屈伸活动受限，并有疼痛加重和跛行。

（3）骨盆倾斜，因而下肢假性延长或短缩。

（4）腹股沟及大粗隆后侧压痛，疼痛可向大腿放散。

（5）若髋关节周围出现严重肿胀、发热、剧痛、周身恶寒、发烧，应排除髋关节急性化脓性关节炎。

（6）髋关节功能进行性障碍，应排除股骨头缺血性坏死。

（7）如有低热、血沉加快等，应考虑髋关节结核。

（8）X线片可见骨盆倾斜，余无异常所见。

患者仰卧位，一助手双手按压髂前上棘，固定骨盆，术者以左手掌根从正侧方向推挤股骨大粗隆，右手握患膝在屈曲90°位做持续拔伸，由外而近，由内而远，反复旋转患肢，再屈伸髋关节几次，即可复位（图11-5-1）。

图11-5-1 髋关节半脱位复位

1．患肢假性延长型（上）

（1）膝关节屈曲90°持续拔伸（2）由外而近，由内而远，反复旋转（3）屈伸髋关节几次，即复返几次

2．患肢假性短缩型（右）

（1）膝关节屈曲90°持续拔伸（2）由内而近，由外而远，反复旋转（3）屈伸髋关节几次，即复返几次

方法同延长型，仅旋转患肢方向相反，由内而近，由外而远进行。

术后卧床休息1周后下床活动。

附：髋关节脱位复位讨论

（1）髋关节周围有丰富肌肉、肌腱包绕，当髋关节脱位时肌肉收缩、痉挛，使股骨头向上移位。关节复位首要将股骨头拉下到髋臼水平，这便是牵引的作用。牵引时一定要顺势，勿过早旋转和外展，以防股骨骨折和软组织损伤。

（2）复位时内、外旋和内收、外展要在股骨头已近髋臼时，勿操之过急，动作轻柔，防止损伤。

（3）复位后要伸屈髋关节几次，理顺关节囊、韧带，使股骨头与髋臼更加吻合。

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第十二章 膝部关节脱位、半脱位与错位

膝关节由股骨远端关节面、胫骨近端关节面及髌骨的关节面构成。其借助关节囊、内外侧副韧带、前后交叉韧带、内外侧半月板等相连，周围有诸多坚强韧带和肌肉、肌腱加固，保持其稳定性和限定一定范围的运动。是全身最为复杂的较大关节，主要功能是负重和伸屈运动，属屈戍关节。屈曲位时有轻度内、外旋运动。

膝关节因其结构复杂，关节囊周围有坚强韧带维持，关节面接触较宽，因此一般外力很难使其脱位，只有强大的暴力打击，使周围软组织遭到严重破坏，稳定性丧失，方能导致脱位。一旦发生脱位，便有广泛软组织损伤且合并骨折及动静脉、神经损伤，后果严重。

膝关节脱位由强大直接暴力和间接暴力引起，以直接暴力为多，如高处跌落、车祸、塌方等直接暴力撞击股骨下端或胫骨上端所致。因暴力作用方向不同，产生不同类型脱位。

当膝关节屈曲时暴力由前方作用股骨下端，或从后方作用胫骨上端，均使胫骨向前脱出。

当屈膝时由前方作用胫骨上端，使其向后脱出。此种类型脱位少见，但损伤极其严重。合并交叉韧带、内侧副韧带、内侧关节囊严重的撕裂，并可发生肌腱断裂和髌骨撕脱骨折，同时也常有

动、静脉及腓总神经损伤。

外侧直接暴力或膝外翻应力作用股骨下端，使胫骨向

外侧移位。

强大暴力由外侧作用于胫骨上端，使胫骨向内侧脱出。

为旋转暴力所致，多在膝关节微屈，小腿固定，股骨发生旋转，迫使膝关节承受扭转应力而发生旋转脱位。可因位置不同分为前内、前外、后内、后外4种类型脱位，以后外脱位居多（图12-1-1）。

图12-1-1（1） 膝关节前脱位

图12-1-1（2） 膝关节后脱位

图12-1-1（3） 膝关节外脱位

图12-1-1（4） 膝关节内脱位

图12-1-1（5）

A．膝关节内旋前脱位 B．膝关节外旋后脱位

（1）有严重外伤史，膝关节剧烈疼痛、肿胀、局部青紫、瘀斑，压痛明显，关节活动受限、功能障碍。完全脱位畸形明显；不完全脱位畸形不明显，可自行复位。

（2）前后脱位膝关节矢状径增大，在前或后可触及胫骨上端，在后或前可触及股骨下端；侧方脱位横径增宽，内侧或外侧可摸到胫骨平台上缘。

（3）前后交叉韧带撕裂，抽屉试验阳性。侧副韧带撕裂，侧向分离试验阳性。早期因韧带损伤、肌肉痉挛，关节肿胀，试验难以操作，结果不准确。如可疑血管损伤，上述试验视为禁忌，待病情稳定数日后再查。

（4）血管损伤主要体征是足背动脉、胫后动脉搏动消失，足部温度降低，小腿与足趾皮肤苍白，感觉减退，窝进行性肿胀。即使足背动脉有搏动，足部尚温，若足趾感觉消失也明确是缺血征象；另外膝以下小腿尚温，动脉搏动持续消失，亦有动脉损伤的可能。

（5）腓总神经损伤时，胫前肌麻痹，踝关节、足趾背伸无力，足下垂，小腿、足背前外侧皮肤感觉减弱或消失。

（6）影像学改变：X线片显示可明确脱位类型及有无骨折。

CT对股骨髁、胫骨髁、髁间嵴平台骨折显示更为清楚。

MRI对韧带、关节囊、半月板损伤诊断有更大帮助。

血管超声多普勒检查，必要时可行血管造影，避免动脉损伤遗漏。

肌电图了解神经肌肉的功能状况，判断其病理形态改变，对神经损伤有重要价值。

膝关节脱位一旦确诊，应在充分麻醉下尽早手法复位。若合并血管、神经损伤、骨折等根据病情需要决定是否手术探查。

患者取仰卧位，一助手以双手握住患侧大腿，另一助手握住患侧踝及小腿，在膝关节半屈曲位，对抗牵引，术者以一手把持大腿下段后侧向前提拖，另一手置小腿上段由前向后挤压，如有复位声，畸形消失，即表示已复位（图12-1-2）。

图12-1-2 膝关节前脱位手法复位

（1）一助手握股部向近侧牵拉（2）另一助手握小腿对抗牵引（3）术者一手持大腿下段后侧向前提（4）术者另手置小腿上段由前向后挤压

复位后将膝关节轻柔屈伸数次，检查关节间是否吻合，同时理顺关节间的关节囊、韧带和半月板。检查足背动脉和胫后动脉搏动及小腿与足的感觉是否正常。

在两助手充分牵引下，术者以一手提托小腿上端后方向前压，另一手按大腿下段前面向后压，同时用力即可复位。

术者一手置大腿下段外侧，另一手置小腿上端内侧，在充分牵引下，推挤股骨下端向内，同时推挤胫骨上端向外，两手用力使膝关节呈外翻位，即可复位（图12-1-3）。

图12-1-3 膝关节内脱位复位

①、②对抗牵引拉开膝关节
③术者一手由内向外推胫骨上端向外，另手推股骨下端向内

术者以一手置股骨下段内侧，另一手置胫骨上段外侧，使股骨下端向外，胫骨上端向内，使膝关节呈内翻位，即可复位。

在助手充分牵引下使关节内保持足够间隙情况下，术者双手抱小腿上段，向脱位相反方向旋转而复位。当足尖、髌骨、髂前上棘在一条直线上时，说明已复位（图12-1-4）。

图12-1-4 膝关节后外旋转复位

（1）充分牵引保持膝关节足够间隙（2）术者双手抱小腿上段，向脱位相反方向旋转

确定已复位又无血管、神经等损伤后，在无菌操作下，抽出关节腔内的积血，然后包扎。用长腿直角板或石膏托将膝关节屈曲15°～20°中立位固定6～8周。固定前在腓骨头及骨突处加置棉垫。内脱位在大腿下端外侧，小腿上端内侧加压力垫；外侧脱位时加垫置于大腿下端内侧，小腿上端外侧。

禁忌伸直位固定，以防加重血管、神经损伤。固定期间患肢适当抬高，以利消肿。并观察肢体肿胀情况，调解外固定松紧和位置。注意观察肢体末梢血运和感觉，发现异常，及时处理。

（1）伴有严重血管、神经损伤，应早期探查。

（2）合并交叉韧带、半月板断裂需手术修补。

（3）关节内骨折，常造成关节面不平整，应手术复位。

（4）关节囊、韧带断裂嵌夹于关节间隙，或因股骨髁套锁于撕裂的关节囊裂孔而妨碍复位者，应手术复位。

（1）固定后即开始股四头肌舒缩及踝、趾关节屈伸活动。

（2）3周后开始膝关节主动屈伸活动。

（3）解除固定后，首先床上做膝关节屈伸运动，待股四头肌肌力恢复，膝关节屈伸活动稳定后，方可逐渐负重行走。

髌骨是人体最大的籽骨。略呈扁平三角形，底朝上，尖朝下，覆盖股骨与胫骨两骨端构成膝关节的前面。髌骨上缘与股四头肌腱相连，下缘通过髌韧带与胫骨相连，两侧为止于胫骨髁的股四头肌扩张部包绕，位于股四头肌腱之中。后面为两斜形关节面，中央呈纵行隆起的嵴，与股骨下端凹形滑车关节面相对应，阻止其向两侧滑动。股四头肌中股直肌、股中间肌及股外侧肌的作用力是向外上方，与髌韧带不在一条直线上，但因股内侧肌止于髌骨内侧缘，其下部纤维呈横向，强而有力防止髌骨向外滑动。

由于髌骨在解剖和生理上的不稳定性，若出现解剖、生理缺欠，如股内收肌薄弱、股骨外髁发育不良、股四头肌松弛、滑车凹部变浅、髌骨关节面扁平等。一旦受外力作用，很容易滑出股骨滑车，而形成外脱位，应属习惯性脱位。

当膝外翻、外旋，外力作用于髌骨内缘时，膝内侧关节囊撕裂，髌骨完全脱到股骨外髁之外。伤后伸直膝关节可自行复位，或手法推拿复位（图12-2-1）。

图12-2-1 髌骨外脱位

外力作用髌骨外侧时，亦可发生髌骨内侧脱位，很少见；当股四头肌腱撕裂，髌骨向下脱位；当髌韧带撕裂时，髌骨向上移位，称上脱位。后几种均称创伤性脱位。

髌骨外伤性脱位常发生并发症，如外脱位时，股骨外髁被撞击，造成股骨外髁骨折；髌骨内缘被股四头肌扩张部撕裂而骨折；股四头肌内侧扩张部撕裂；股四头肌腱断裂；髌韧带断裂等。

（一）习惯性脱位

当膝关节屈曲时，髌骨即越过股骨外髁向外脱出，伸直时又复位。行走腿无力，跑步常跌倒。脱位髌骨停留在股骨外髁前外侧，膝关节前方塌陷或低平，股骨外髁外侧可见隆起的髌骨畸形。局部压痛、肿胀、关节腔积液。

（二）创伤性脱位

受伤后膝部疼痛、肿胀，呈半屈曲位，不能伸直。膝关节平坦，髌骨向外、向内、向上或向下方脱出畸形，膝关节呈弹性固定。有部分患者就诊时已复位，但遗留创伤滑膜炎，关节腔积液、积血，髌骨内缘内收肌止点有明显压痛。

（一）习惯性脱位

习惯性脱位需手术治疗。手术方法繁多，一般分为两大类：一是通过使伸膝装置达到平衡来治疗髌骨脱位，二是切除髌骨同时调整伸膝装置。

（二）创伤性脱位

1.手法复位

外脱位
患者取仰卧位，术者立于患侧，一手握患肢踝部，一手拇指按于髌骨外侧，嘱患者屈曲的膝关节逐渐伸直，同时向内推压髌骨，使髌骨越过股骨外髁而复位（图12-2-2）。

图12-2-2（1） 髌骨外脱位手法复位

（1）患者仰卧位（2）术者一手握踝，一手握膝，拇指按髌骨外侧，将屈曲膝关节逐渐伸直，同时推髌骨复位

图12-2-2（2） 髌骨外脱位手法复位

髌骨嵌顿
髌骨与股骨外髁嵌顿，不能自行复位时可以手法复位。患者仰卧位，一助手固定股部，另一助手持踝关节，先使膝关节屈曲外翻，使外侧肌肉松弛。术者立于患侧，双手持膝，两手拇指压在脱位的髌骨内缘，使髌骨更向外翻转加大畸形，松解嵌顿，令助手将膝关节慢慢伸直，同时术者以两拇指推挤髌骨向内，即可复位。

上下脱位 如果股四头肌或髌韧带断裂严重应手术修补。

复位后，如关节腔中有中等量以上积血，应在无菌条件下抽出积血，加压包扎。以长腿直角板或长腿石膏托将膝关节置屈曲20°～30°中立位固定2～3周。

固定后即做股四头肌舒缩活动。解除固定后，加强股内收肌锻炼，逐步练习膝关节屈伸活动。早期避免下蹲，防止脱位复发。

（三）手术适应证

（1）股四头肌扩张部严重撕裂。

（2）股内收肌撕裂。

（3）股四头肌腱断裂。

（4）髌韧带撕裂。

髌骨是在功能上有保护膝关节，增强股四头肌肌力，维持膝关节稳定性。当膝关节运动时，髌骨也随之移动，膝半屈时，髌骨与股骨的髌面相接；过屈时，髌骨下降至髁间窝；伸膝时，髌骨上移，其下部与股骨的髌面相接；膝伸直最后10°～15°是髌骨的功能；旋转膝关节时，髌骨位置不变。

在过度奔跑、跳跃时，股四头肌猛烈收缩，超过髌韧带的制约力，髌骨被牵拉向上，沿股骨轴线方向移位，如果最终不能自动回归原位，而处稍微不正常位置，便发生髌骨错位。错位方向为上方、上内方或上外方。

儿童膝关节发育不全，或股内侧肌有陈旧外伤无力，在奔跑、跌倒时发生髌骨错位。另外，髌骨异常、股骨外髁低平、膝外翻、外旋畸形、髌骨高位、膝关节囊松弛、髌韧带无力及髂胫束痉挛等解剖结构异常，均为髌骨错位的因素。

（1）有过度跑、跳、扭伤史。

（2）患膝半屈半伸位，伸直时微痛，屈膝疼痛加重，只能直膝行走，不能屈膝下跪。

（3）膝关节无明显肿胀，膝关节上方饱满，但无波动，髌骨上移（与健侧对比），且有侧方移位。

（4）X线片一般不能显示髌骨错位。如有侧方移位，可能髌骨与内外髁的间隙不等。

（5）膝关节创伤性滑膜炎也有髌上饱满，但肿胀明显，髌上囊有波动，浮髌试验阳性，很容易鉴别。

（一）成人髌骨错位

患者仰卧位，助手立于患侧，与患者面对，双手握踝部，术者亦立于患侧，与助手面对，双手拇指置患髌骨上方，余4指分别向内外侧环扣会合于

窝。首先屈伸患膝数次，然后屈膝，若向内上方错位，稍内旋伸直患膝，术者拇指由内上向外下推顶髌骨。若向外上方错位，膝稍外旋伸膝，同时由外上向内下推顶髌骨，如觉移动示复位成功（图12-3-1）。

图12-3-1 髌骨外上错位复位

①助手握踝屈伸膝关节数次向下牵引 ②术者由上、由外推髌骨向内下方

（二）儿童髌骨错位

患儿仰卧位或家长怀抱。术者立于患侧，一手握足踝，另手握膝，拇指置髌骨上方，屈伸膝关节数次。若内上方错位，稍内旋伸直膝关节，同时拇指由内上向外下推髌骨复位。若向外上错位，稍外旋伸膝，拇指推髌骨向内向下，即可复位。

有肿胀者可做远红外线照射治疗1周，1周内膝关节制动。

与周围附着肌肉有关，股四头肌力度远大于髌韧带，上缘比下缘强劲，大多是向上方移位。股四头肌中股直肌、股中间肌和股外侧肌的作用力的力线与髌韧带不在一条直线上，形成一定角度，即股四头肌牵拉角（即Q角，男性＜10°，女性＜15°）使髌骨有外移的分力，因此错位除向上，还要向外错位，也有少数向内上错位。

新生儿多称"O"形腿，股四头肌力线由膝内侧通过，随年龄增长到两岁"O"形逐渐变小，所以2岁内小儿髌骨错位为内上方。

2岁以后下肢渐渐形成"X"形，股四头肌牵拉角比成人大，股四头肌力线在外侧，故2～10岁儿童髌骨错位多为外上方。

正常成人股四头肌牵拉角较儿童为小，男人的股四头肌牵拉角小于女性，成年人髌骨错位多为上外型，女性的发病率比男性高。

膝关节半月板为两个半月形的纤维软骨盘，介于股骨内外髁与胫骨平台之间，是膝关节缓冲装置，弥补膝关节面的不相适应的缺欠。边缘肥厚而隆起，与关节囊滑膜相连，并有冠状韧带将其连结于胫骨髁边缘，上面光滑凹陷，加强胫骨平台深度，与股骨髁相接，下面平坦光滑，栖于胫骨平台上，内缘锐薄游离（图12-4-1）。

图12-4-1 膝关节半月板

半月板随膝关节屈伸后前移位。当膝关节由伸直位变屈曲位时，半月板随胫骨平台向后移位，主要是股骨两髁将半月板被动推向后侧，同时有韧带牵拉的作用。内旋时，内侧半月板后移而外侧半月板前移；外旋时，内侧半月板前移而外侧半月板后移；当关节内压力减小时半月板向内移，而关节内压力增大时，半月板向外移。膝关节屈曲一定角度后受韧带、肌肉、骨骼等因素阻止，避免半月板过度受压而损伤，但当关节负重或受异常应力作用产生对半月板挤压伤，这是因为膝关节屈曲时股骨髁关节面与半月板接触面最小压强大所致。同时腓侧副韧带松弛，膝关节失去牢固的稳定性而允许做内收、外展和不同程度的旋转，内压增大，半月板被挤压，以及冠状韧带损伤松弛，半月板向外侧移位。

膝关节有屈伸或旋转扭伤史。主要表现膝关节疼痛，跑步、上下楼加重，有绞锁现象，有时跛行。股骨髁与胫骨髁关节间隙压痛，可触及突出的半月板边缘，似有弹动软骨板感觉。过伸试验阳性，侧压试验阳性，麦氏征一般阴性。

方法一
患者仰卧位，一助手双手抱握大腿下段，另一助手双手握踝关节，膝关节保持在屈曲135°位，做对抗牵引，反复旋转小腿，同时术者以拇指向关节内挤压错位半月板边缘，将半月板送入关节内，直到摸不到半月板边缘为止（图12-4-2）。

图12-4-2 膝关节半月板错位复位

①膝关节屈曲135° ②一助手抱大腿下段，另一助手握踝对抗牵引③、④反复旋转小腿
⑤术者以拇指挤压错位之半月板边缘，使之复位

方法二
患者俯卧位，膝关节屈曲90°，膝平床沿，一助手按住膝窝，固定不动，术者弯腰双手环抱小腿，足背搭在术者肩上，用力上提膝关节，同时内外旋转小腿，反复多次，突然膝关节屈曲压下小腿。检查摸不到错位半月板边缘为止（图12-4-3）。

图12-4-3 膝关节半月板错位俯卧复位

（1）患者俯卧位，膝关节平床沿屈曲90°（2）助手压在大腿远端固定之（3）术者手握小腿近端，将踝足搭于肩上，反复旋转小腿

术后膝关节制动1～2周。

（1）当膝关节屈曲90°，两侧副韧带均较松弛，小腿旋转的角度因而增大。同时有利于最大范围的旋转，在运动中给半月板复位创造机会。

（2）膝关节屈曲45°下牵引，关节内容积增大，关节腔内压力最小，给半月板向内移动创造条件。

（3）术中膝关节在牵引下，进行屈伸、内外旋转的反复活动中，调动半月板后移、前移活动和内外移动，使轻微错位的半月板在运动中复位。

近胫腓关节是由腓骨头关节面与胫骨的腓骨关节面构成。关节囊前壁较厚，后壁较薄，并有韧带和肌腱加强。胫腓骨间膜对关节稳定有很大作用。腓总神经经过腓骨头后侧，支配胫前肌和小腿、足背外侧区域皮肤感觉。足过度背屈，小腿受扭转力伤害，关节囊及韧带损伤，腓骨头移位于胫骨的腓骨关节面的后侧，造成腓骨头半脱位。如果反复扭伤，关节囊松弛，慢性劳损，便成为腓骨头习惯性半脱位。

（1）小腿有扭伤史或无明显病因。

（2）小腿外侧沉胀、疼痛，伴踝前疼痛，一般不影响活动，但快走时疼痛加重。

（3）小腿外侧及足背有麻木感。

（4）腓骨头前后，沿腓骨外侧及内外踝间均有压痛。

（5）无腰痛及臀部、股部疼痛。如同时有腰痛，应与腰间盘脱出相鉴别。然而腰椎间盘脱出症合并腓骨头半脱位不鲜见。

（6）X线片多无异常发现。

患者仰卧位，助手扣握小腿上端，拇指置在腓骨头后侧向前推压，余4指握胫骨内侧，术者握足踝，使髋、膝关节尽量屈曲、内收、内旋、伸直，可闻"咔嗒"声，即已复位（图12-5-1）。

图12-5-1（1） 腓骨头半脱位二人复位法

（1）患者仰卧位，助手握小腿上端，拇指扣压腓骨头后侧，余4指握胫骨内侧（2）术者双手握踝，使髋膝尽量屈曲、内收、内旋，当伸直时可闻"咔"声即复位

图12-5-1（2） 腓骨头半脱位二人复位法

患者仰卧位，术者面对，一手持小腿上端，拇指按压在腓骨头后侧，向前方推压，余4指握胫前内侧，另手握踝部，使膝、髋关节尽量屈曲、内收、内旋、伸直一气呵成，闻到"咔嗒"声，即已复位（图12-5-2）。

图12-5-2 腓骨头半脱位单人复位法

（1）患者仰卧，患膝屈曲90°（2）术者一手拇指按在腓骨头后侧，一手握持小腿远端（3）尽量屈膝屈髋，接近腹部，突然内收、内旋小腿，闻"咔"声即复位

术后弹性绷带固定1～2周，腓骨头加棉垫保护腓总神经，固定期间禁止小腿旋转和足伸屈、内外旋等活动。

胫腓骨近侧关节按形状分两种。一个是水平型，即关节面扁圆形，有轻度的凹陷，稳定性较好；另一个是斜面型，即关节面较小，形状变化较大，有较大倾斜度，20°～70°，稳定性较差，易发生胫腓骨关节错位。

腓骨头关节面的前方有胫骨外髁盂下缘阻挡，而后面却无屏障，另外关节囊前厚后薄，以及腓骨只有外旋功能等因素，故胫腓近侧关节错位，多数是腓骨头向后移位。

腓总神经位于腓骨头后方，腓骨头移位和周围组织常刺激腓总神经，造成小腿前侧足背外侧麻木，感觉迟钝，胫前肌、腓骨长肌肌力下降，足背屈，外翻无力。

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第十三章 足关节脱位、半脱位与错位

足关节包括距小腿关节（即踝关节）、跗骨间关节、跗距关节、跖骨间关节、跖趾关节及趾间关节。

足骨包括跗骨、跖骨和趾骨。跗骨7块，分远近两列，近列为距骨、跟骨和足舟骨，远列是3个楔骨和外侧骰骨。跖骨共5块，位居远列跗骨与趾骨之间。趾骨共14块，除拇趾2块外，余4趾各3块。邻近各骨均构成关节，有诸多韧带连结。跗骨多因内外翻、内外旋损伤而发生脱位、错位；跖骨与趾骨多因足前部跖屈或背屈损伤而脱位或错位。

踝关节即是距小腿关节，是由胫、腓骨下端与距骨滑车构成。胫骨下关节面及其内踝、后踝，与腓骨的外踝共同构成一关节窝，称踝穴，距骨的滑车嵌合在踝穴中，关节周围有一系列韧带、肌腱加固。

关节囊前后松弛薄弱，两侧紧张，被韧带加强。内侧有三角韧带起自内踝尖，附于舟状骨、距骨和跟骨；外侧副韧带较薄弱分三束，即距腓前韧带、距腓后韧带和跟腓韧带。

踝关节属屈戍关节，主要做背屈（伸）和跖屈运动。距骨体前宽后窄，足背屈时，距骨体前部进入踝穴，关节稳固。当足跖屈时，距骨体后部进入踝穴，踝关节松动，可进行内旋、外旋、内翻、外翻和侧方运动，容易发生踝关节扭伤和脱位。

踝关节扭伤发生的踝关节错位，分为内侧错位、外侧错位、前错位及后错位。

内、外侧错位，均为扭伤，如走路不稳、道路凹凸不平、下楼梯踏空、爬山跌倒等，足外翻、外旋则发生内侧错位；若外侧着地，内翻、内旋则发生外侧错位。有时可合并内、外踝骨折。

前错位是由走路时前足翘起，足跟先着地，身体前倾而使内踝向后错位，形成前错位。或因跟骨向前，胫腓骨向后，也致踝关节前错位。

后错位是因走路足尖或足前部着地，由后方推挤胫腓骨向前，身体向后倾，胫腓骨下端向前翘起，造成后错位，可合并后踝骨折。

损伤的踝关节轻度肿胀、疼痛、瘀斑、跛行、足不敢着地。如合并韧带撕裂、骨折时，肿胀明显，血肿、青紫、弥漫瘀斑。

X线检查距骨与内、外踝间隙不等，可见内、外踝撕脱骨折。

足呈外翻、内旋、内踝平坦、外踝凹陷，内踝压痛（图13-1-1）。

图13-1-1 踝关节内侧错位

呈内翻、内旋、外踝平坦、内踝空虚，局部皮肤紧张，外踝压痛（图13-1-2）。

图13-1-2 踝关节外侧错位

踝关节不能跖屈，踝前轻度肿胀、压痛（图13-1-3）。

图13-1-3 踝关节前错位

踝关节呈跖屈，跟骨略突，后踝压痛，可合并有后踝骨折（图13-1-4）。

图13-1-4 踝关节后错位

患者取仰卧位，膝关节半屈曲。助手握小腿抬起，术者手持足部，顺势对抗牵引，加大踝关节间隙，以下按错位方向各论。

术者以一手持足跖部，另手持足跟，与助手对抗牵引，以两拇指按压内踝下方，先向内，突然向外，使足内翻、背屈即复位（图13-1-5）。

图13-1-5 踝关节内错位复位

（1）患者仰卧，内踝向上，膝半屈曲（2）助手握小腿远端，术者一手持足跟，一手持足跖部，对抗牵引（3）术者两拇指按内踝下突出点，先内翻，突然外翻，然后使足极度内翻、背屈

术者一手持足跖部，另手持足跟，顺势对抗牵引，加大间隙，以两拇指按压外踝下方，先向外，瞬间向内，在持续牵引下，使足外翻，即可复位（图13-1-6）。

图13-1-6 踝关节外错位复位

（1）膝半屈曲位，外踝朝上（2）助手握小腿远端，与术者握踝、足对抗牵引（3）术者一手持踝，一手持足跖部，两拇指按外踝下方（4）使踝先向外，瞬间向内，在持续牵引下，足极度外翻，复位

足跟置床上，足中立位，助手压小腿远端，固定踝关节，术者双手持足跖部，顺势牵引，适时使足跖屈，瞬间突然背屈，即可复位（图13-1-7）。

图13-1-7 踝关节前错位复位

①屈曲膝关节 ②一助手握小腿牵引 ③术者一手握足跟，另手握前足 ④足跖屈

助手持小腿远端，术者一手持足跟，另手持足跖，做对抗牵引，加大间隙，同时向后按压胫腓骨下端，先跖屈，再转前提并背屈，即可复位（图13-1-8）。

图13-1-8 踝关节后错位复位

①屈曲膝关节 ②术者一手握足跟，一手握前足 ③足背屈 ④一助手握小腿对抗牵引

（1）轻者毋需固定，24小时后可行热疗或热水浴，适当制动。

（2）重者胶布或绷带固定。肿胀明显时患肢抬高，水调散外敷，踝关节完全制动1～2周。

（3）合并韧带撕裂或骨折，石膏固定5～6周。骨折片移位明显可考虑手术复位。

胫腓骨连结是由胫骨的腓骨切迹与腓骨下端内侧关节面构成。借胫腓前、后韧带、骨间韧带和胫腓横韧带使胫腓骨下端紧密连结，尤以胫腓横韧带坚强有力，保持其稳定性，防止胫腓骨沿距骨向前移位。只有在暴力作用下，韧带撕裂，方可使腓骨下关节面内旋或外旋，移位到胫骨腓骨切迹的前侧或后侧，或者胫骨下端沿距骨向前或向后移位，发生胫腓骨连结半脱位。多半有外踝骨折、距骨脱位。

（1）踝部受到强度背屈或跖屈的暴力伤害病史，或有踝关节扭伤史。

（2）踝部疼痛，行走与跑步时疼痛加重。踝关节屈伸不适，活动范围变小。

（3）压痛可在外踝前侧（外旋错位），也可在外踝后方（内旋错位）。

（4）外踝略向前移（内旋错位）或向后移位（外旋错位）。

（5）X线片一般无明显改变（图13-2-1）。

图13-2-1（1） 胫腓骨分离距骨外移位

图13-2-1（2） 胫腓骨分离半脱位

（一）腓骨下端（外踝）移位

方法一
患者仰卧位，助手握小腿中下段，术者一手握患足跖部，另一手握足跟部与助手做对抗牵引，以拇指推外踝向前（外旋错位）同时跖屈；或以拇指压外踝向后（内旋错位），同时背屈，手下有移动感，外踝前或后压痛消失，即表示复位（图13-2-2）。

图13-2-2（1） 腓骨下端外旋错位复位

（1）患者仰卧床上，助手握小腿中下段，术者一手握跖部，一手握跟部，与助手对抗牵引（2）术者拇指推外踝向前，同时跖屈，手下有移动感即复位

图13-2-2（2） 腓骨下端内旋错位复位

（1）患者仰卧位，助手握小腿中下段，术者一手握跖部，另手握跟部，对抗牵引（2）术者一拇指压外踝向后，同时背屈

方法二
患者坐床上，踝部伸出床沿，一助手握小腿，第二助手一手握足跖，另手握足跟对抗牵引，术者两手分别握住内踝和外踝，在持续牵引下，固定内踝，推外踝向后同时足背屈（内旋错位）；或足跖屈时推外踝向前（外旋错位），若手下有移动感，即复位。

术后弹力绷带固定内外踝1周。

（二）胫骨下端（内踝）移位

患者仰卧位，助手握患侧小腿下部，术者一手握足跖部，一手握跟部，拇指按内踝，余4指固定外踝，维持原位与助手对抗牵引，然后拇指将内踝向前推（胫骨后移位），或将内踝向后压（胫骨前移位），同时踝关节跖屈（胫骨后移位）或踝关节背屈（胫骨前移位），手下有移动感，即已复位（图13-2-3）。

图13-2-3（1） 胫腓骨连结胫骨下端胫骨后移复位

（1）患者仰卧位，助手握小腿下部，术者一手握持跖部，一手持跟部，拇指按内踝，余4指固定外踝，两者对抗牵引（2）拇指向前推内踝，踝跖屈（胫骨后移位）（3）或拇指向后压内踝，踝关节背屈（胫骨前移位），当有移动感即复位

图13-2-3（2） 胫骨下端前错位

（1）患者仰卧，助手握小腿下部，术者一手持跖，一手持跟部，拇指按内踝前侧，余4指固定外踝，与助手对牵（2）在持续牵引下，拇指向后压内踝，踝关节背屈，当有移动感，即复位

术后处理同外踝移位。

胫腓远端的运动主要是腓骨关节面绕胫骨的腓骨切迹进行的踝关节背屈和跖屈。背屈时腓骨远端向后移动，向外旋转，胫腓远端间隙增宽；跖屈时腓骨则内旋、下降和前移。当远端局部韧带撕裂时，胫腓远端向外旋方向或内旋方向错位。

踝关节的背屈和跖屈时，胫腓骨远端随之移动，所以在手法复位中，借助踝关节背屈和跖屈胫腓远端暂时失稳状态，顺势推按错位的胫腓远端，便较容易复位。

距骨前宽后窄共有6个关节面，上面有5个关节面，与胫骨、跟骨、舟骨构成胫距关节、距跟关节和距舟关节。全部骨质几乎被关节软骨包裹，无肌肉附着，血运较差，损伤后易发生缺血性坏死。其位居足纵弓之顶，是足的支点与活动中心，完成足背屈、跖屈、内收、外展及内外翻活动。

暴力下引起距骨周围跗骨脱位，即指胫距关节正常，而跟距、距舟关节脱位。

由于暴力作用方向不同，发生距骨内脱位、外脱位以及前后脱位。

当暴力使足强力内翻，造成距舟关节脱位，暴力继续作用下跟距关节脱位，形成内脱位，易合并外踝撕脱骨折和距骨颈骨折。

强大暴力使足外翻，造成距舟关节脱位，然后跟骨从距骨下向外脱出，形成距骨外脱位，可合并跟骨载距突骨折（图13-3-1）。

图13-3-1 距下脱位

（1）距骨位于踝穴内（2）距骨下及距舟关节处内移位（3）距骨呈马蹄位

当暴力使足强力背屈时，胫骨关节前缘挤压距骨颈，推距骨向后移位，引起跟骨和舟骨同时向前脱位，形成前脱位，易合并跟骨载距突骨折。

当暴力使足强力跖屈时，胫骨关节面后缘挤压距骨后部，使其向前移位，跟骨相对向后移，形成后脱位，易合并舟骨骨折。

踝关节及足疼痛、肿胀、功能障碍，局部瘀斑，弹性固定。内侧脱位呈内翻、内旋畸形，足外侧皮肤紧张。外脱位时外翻、外旋畸形，足内侧皮肤紧张。前脱位时足背屈位，足前部变长，跟骨前移。后脱位，足呈跖屈位，足前变短，跟骨后突。

X线检查距骨仍在踝穴内。内脱位时呈内翻畸形，距骨头向外。外脱位时足外翻外旋畸形，距骨头向内。前脱位时呈足背屈，跟骨前移。后脱位足呈跖屈，跟骨后突。

在坐骨神经、股神经阻滞麻醉或腰椎麻醉或硬脊膜外麻醉下进行。

距骨周围脱位
患者仰卧位，膝关节屈曲，助手握住小腿中段，术者一手握足前部，另手握跟部，先顺势对抗牵引。下面按脱位方向分述：

先顺势强力跖屈位对抗牵引，然后外翻、外展，同时推拉足前部背屈，即可复位（图13-3-2）。

图13-3-2 距骨下脱位复位

①助手双手固定小腿 ②术者一手握跟，另手握前足 ③强力足跖屈 ④将足外翻、外展

先顺势强力跖屈位对抗牵引，然后内翻、内收，同时推拉足前部背屈，即可复位。

先顺势背屈对抗牵引，拉跟骨向后，然后跖屈，即可复位。

先顺势跖屈对抗牵引，推跟骨向前，然后背屈，即可复位。

1.内脱位 石膏托固定踝关节90°，足稍外翻位3～4周。

石膏托固定踝关节90°，足稍内翻位3～4周。

石膏托固定踝关节110°，足中立位3～4周。

石膏托固定踝关节背屈75°，足中立位3～4周。合并骨折应固定中立位4～6周。

暴力下引起距骨全脱位，即是距骨从踝穴中完全脱出。

当足内翻、内收及跖屈时，遭受强大暴力，使距下韧带、外侧副韧带一起撕裂，距骨与跟骨、舟骨分离，并从踝穴中向内侧脱出，周围韧带完全撕裂。足在最大内翻位时，距骨绕垂直轴旋转90°，距骨头由前转向内侧，然后在矢状轴再旋转90°，造成距骨下关节面向后。暴力消失，足回中立位，但距骨脱出踝穴，距骨体在外踝前，距骨颈在内侧，下关节面指向后侧，与胫骨相关节处于皮下。常常皮肤撕裂，距骨关节面及外踝穿破皮肤，造成开放性脱位（图13-4-1）。

图13-4-1 距骨全脱位

①距骨体在外踝前方 ②距骨头面向内侧 ③距骨沿其纵轴旋转，其下关节面转向后方

踝及足严重肿胀、疼痛、功能全失，局部瘀斑，弹性固定。前足内翻内旋畸形，外踝前方可扪到距骨体，突出部皮肤紧张，踝穴空虚，若开放脱位踝前方可见露出的距骨体及外踝。X线检查距骨体在外踝前侧、距骨头在内侧，下关节面后移，距骨脱出踝穴。

由于距骨双重旋转，手法复位比较困难，成功机会较少，但应伤后尽早试行手法复位，如不成功，可手术治疗。麻醉后，患者仰卧位，助手握住患侧小腿中下部，使膝关节屈曲，术者一手握足跟，另手握足跖部，在跖屈位顺势强力内翻对抗牵引，术者以拇指在距骨体后部向后向内推压，也可以从足内侧向外向前推压距骨头；同时在足踝内侧向下推压距骨体纠正矢状轴旋转，最后将距骨送回踝穴内（图13-4-2）。

图13-4-2 距骨全脱位复位

①足处跖屈位，与助手做对抗牵引 ②同时将足强力内翻
③在维持内翻、跖屈的同时，术者以拇指在距骨后侧强力压迫 ④向内及向后压迫
⑤同时将距骨沿其纵轴旋转

复位后必须摄X线片，证实复位良好。

复位后短腿前后石膏托固定12周。

（1）手法复位未成功者。

（2）开放性脱位病例。

（3）陈旧性距骨全脱位，如无距骨坏死可复位。若距骨坏死应手术切除。

（1）距骨全脱位，是个复杂脱位。不但距骨从踝穴中脱出，而且距骨沿纵轴和矢状轴翻转两个90°，先是距骨头从前转向内侧，再沿矢状轴翻转90°，使其下关节面转向后侧。

（2）距骨全脱位复位难度较大，在进入踝穴前必须使距骨翻转两个90°，使其头体恢复前后位，再使下关节面由后方转向下方，摆正距骨位置，之后才能送回踝穴。

复位中要按步骤进行，勿忙乱，必须先矫正距骨的方位，再纳入踝穴。手法复位难以完成时，勿勉强，应考虑手术复位。

当踝关节受到一定应力作用时，外侧或内侧韧带部分损伤，距骨在踝穴中向内或向外翻转移位，发生距骨内翻错位或外翻错位，外翻错位比较少见。

（一）病因与发病机制

距骨在踝穴中，其稳定性由三角韧带、距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带以及前、后韧带维护和加强。中立位及背屈位比较稳定。而在足跖屈时，由于距骨前宽后窄的结构关系，踝穴宽松，出现内、外翻和内、外旋，而出现不稳定状态；又因外踝比内踝长，内翻的几率较大，当应力作用踝关节内侧时，外侧韧带部分损伤，使距骨上关节面的内侧向外上方移位，距骨下关节面外侧向内下方旋转移位造成距骨内翻错位；另外距骨脱位复位不全，陈旧性踝关节扭伤，关节松弛不稳，反复损伤等均可造成距骨错位。

（二）临床表现与诊断

（1）有踝关节扭伤病史，或有距骨脱位或自行复位不全史，或有踝关节不稳而经常扭伤病史。

（2）外踝下疼痛、轻度肿胀，自感足底不平、不稳。

（3）外踝下丰满，隆起、压痛。

（4）主动和被动活动均不顺畅，活动范围受一定限制。

（5）X线片正位可见踝关节两侧间隙不等，外侧宽内侧窄。

（6）与踝关节内翻扭伤鉴别，内翻时外踝痛，外翻时内踝痛；然而距骨内翻错位，内翻时外踝痛，而外翻时内踝无痛，仍是外踝痛，二者可以鉴别。

（三）手法复位

患者健侧卧位，助手握患侧小腿中下段，术者一手握足跖部，另手握足跟部，双拇指叠压外踝下方距骨隆起处与助手沿小腿纵轴对抗牵引，在足内翻、跖屈位拉开关节间隙后，突然将足外翻、背屈，同时双拇指向内下压距骨，若有移动感，或闻复位声响，则表示复位成功（图13-5-1）。

图13-5-1 距骨内翻错位复位

（1）患者健侧卧位（2）助手握小腿中下段（3）术者一手握足跖部，另手握足跟部，双手拇指叠压外踝下方距骨隆起处与助手沿小腿纵轴对抗牵引（4）牵引下足内翻，跖屈拉开关节间隙，突然足外翻、背屈，拇指压下距骨即复位

（四）术后固定

急性错位复位后，以胶布或弹性绷带在足轻度外翻、背屈位固定2～3周。陈旧性错位毋需固定。

距骨外翻错位，虽然鲜见，也时有发生。当踝关节处跖屈位，应力作用外踝，内侧韧带部分撕裂伤，距骨上面外侧向内移位，距骨内下方向外旋转，发生距骨外翻错位。内踝下方肿胀、压痛，活动受一定限制。

手法复位：患者患侧卧位，助手握小腿，术者一手握足跖部，一手握跟部，双手拇指压内踝下方。在与助手对抗牵引下，保持外翻跖屈位，拉开关节间隙时，术者以双手拇指压下内侧突起之距骨体上侧，同时内翻、背屈，即可复位（图13-5-2）。

图13-5-2 距骨外翻错位复位

（1）患者患侧卧位（2）助手握小腿中段（3）术者一手握足跖部，一手握跟部，双手拇指压内踝下方（4）在牵引下，保持足外翻、跖屈位，拉开关节间隙时，双手拇指压下距骨体，同时内翻、背屈

术后胶布或绷带外翻背屈位固定2～3周。

距骨在踝穴中只能有背屈、跖屈活动。距骨前宽后窄的解剖结构，在跖屈时，距骨前移，后部进入踝穴内，关节内宽松，踝关节处不稳定状态，给复位创造条件，这时再外翻或内翻、背屈，使内侧移位或外侧移位及旋转移位的距骨在踝穴中恢复正常位置。

跟骨与距骨、舟骨分别构成关节。距骨的跟骨关节面与跟骨的后关节面构成跟距关节；以跟骨的前距关节面、中距关节面连同舟骨的后关节面以及跟舟足底韧带一起构成关节窝，与以距骨头的舟骨关节面作为关节头构成跟距舟关节。关节囊附着于关节软骨周围，后部较厚，外侧有距跟韧带，内侧有跟舟足底韧带、分歧韧带、背侧韧带等加强。

距跟关节与距跟舟关节，在运动时形成联合关节，沿着跟骨后面与距骨颈上面和外侧面之间运动轴，做一定范围的滑动及旋转运动。跟骨和舟骨连同其他足骨在距骨上面做内翻和外翻运动。当足内缘提起，外缘降下，足的跖面向内，称内翻；当足的外缘提起，内缘降下，足的跖面向外，称足外翻。内翻主要受跟距间韧带的限制，可达35°～40°；外翻受三角韧带限制，可达22°～25°。

足内翻有胫前肌、胫后肌、拇长屈肌与趾长屈肌辅助；足外翻有腓骨长肌、腓骨短肌、第3腓骨肌、趾长伸肌辅助。

当足置背屈位时，受内侧或外侧应力作用，由于踝关节的距骨与踝穴紧密接触而处于稳定状态，不易发生损伤，致使距跟关节外侧韧带撕裂或内侧韧带撕裂，跟骨过度内翻或外翻，最终亦未回原位，造成跟骨内翻错位或外翻错位。

（1）在足背屈时内翻或外翻外伤史。

（2）内踝或外踝下疼痛、肿胀、行走自觉足跟不能放平，仅有足跟外侧着地（内翻错位）或内侧着地（外翻错位）。

（3）压痛点在距骨下方，距跟关节间隙外侧略宽（内翻错位）或内侧增宽（外翻错位）。

（4）足跟略有内翻或外翻畸形。

（5）X线跟骨轴位片，距跟关节间隙外侧大于内侧，为内翻错位；内侧大于外侧间隙，为外翻错位。

（6）距骨内翻错位、外翻错位压痛均在踝骨尖下，踝下凹陷和弧线消失。而跟骨内外翻错位压痛点更偏下，踝下凹陷及弧线存在，二者可以鉴别。

（一）跟骨内翻错位

患者健侧卧位，助手握小腿下部，术者双手握住跟骨，两拇指叠压跟距关节外侧，余双手4指从前后握住跟骨内侧，踝关节置背屈位与助手在小腿纵轴线上做对抗牵引，当跟距关节牵开后，术者先使足内翻，然后突然外翻，拇指压距骨向内上方，余4指用力将跟骨向外顶拖，若手下有移动感，则表示已复位（图13-6-1）。

图13-6-1（1） 跟骨内翻错位复位

（1）患者健侧卧位，外踝朝上（2）助手握小腿下部（3）术者双手拇指叠压在跟距关节外侧，双手余4指握跟骨内侧

图13-6-1（2）

（4）置踝背屈位（5）沿小腿中轴对抗牵引，顺势足内翻，拇指下压，4指托跟骨向外，手下有移动感即复位

（二）跟骨外翻错位

患者患侧卧位，内踝朝上，助手握患侧小腿下部，术者双手拇指叠压在跟距关节内侧，两手余4指握跟骨外侧，踝背屈位，沿小腿纵轴对抗牵引，顺势将足外翻，突然两手用力将足内翻，拇指下压，4指顶拖跟骨向内侧，若手下有移动感，说明已复位（图13-6-2）。

图13-6-2 跟骨外翻错位复位

（1）患者侧卧位，内踝朝上（2）助手握小腿下部（3）术者双手拇指压于跟距内侧，双手余4指握跟骨外侧踝背屈位（4）沿小腿纵轴对抗牵引，顺势足外翻，突然将足内翻，拇指压下，4指托跟骨向内侧，手下有移动感即复位

用胶布或弹性绷带内翻（外翻错位）固定；或外翻（内翻错位）固定2～3周。

跟距关节间压痛，位于内外踝的下方，而踝关节错位踝前或踝后压痛、饱满、弧线消失。跟骨错位发生率比较高，应注意诊查，以免误诊。

将足背屈，使距骨宽大部分置踝穴中，在踝关节稳定条件下，再拉开跟距间隙，内翻或外翻矫正跟骨错位。

从2岁到12岁，跟距关节间隙呈内高外低的倾斜，随年龄增加倾斜面愈趋增大。故12岁前儿童多发生内翻型跟距错位，而且随年龄增长增多。12岁以后跟距关节间隙逐渐趋于水平，跟距内翻错位发病率逐渐下降。

足舟骨是个不规则的六面体，后关节面呈凹窝状与距骨头相关节；其前面3个关节面，由略凸小嵴分开，与3个楔骨后关节面相关节；外侧与骰骨多为韧带联合，但形成关节并不少见，舟骨外侧缘与骰骨内侧缘相关节。诸多关节间均有足背和足底部韧带连结，有些关节腔是相通的。距舟关节在跗横关节运动中，有屈伸、展收和内外旋的活动；而舟骰关节和舟楔关节只有些许滑动。

舟骨错位多发在距舟关节。当足跖屈受应力作用时，舟骨向背侧移位；当足背屈受外力作用时，舟骨向跖侧移位；当足猛烈外旋时，舟骨移向内侧。由于足所处状态和外力的不同造成舟骨不同错位（图13-7-1）。

图13-7-1 距舟关节错位

（1）前足有扭伤史，如背屈、跖屈或外旋等损伤。

（2）自觉舟骨部位疼痛，活动更明显。

（3）舟骨部有压痛，可在背侧，也可在跖侧或内侧由错位方向而定。压痛处略隆起。

（4）足活动稍受限。

（5）X线片无明显改变。可鉴别有无副舟骨，一般副舟骨无外伤不出现症状，伤后方出现疼痛，舟骨背侧可触及隆起籽骨，并有压痛，可手术切除。

方法一
患者仰卧位，足中立位置于床上，助手扶小腿下段，固定足部。术者面对患者，一手握前足向上牵拉，另手拇指压在舟骨背侧（背侧错位），持续牵拉下先做背屈，突然跖屈，手下有移动感，症状明显减轻或消失即复位（图13-7-2）。

图13-7-2 距舟关节背侧错位复位（方法一）

（1）患者仰卧位，足中立位（2）助手握小腿远端，固定足部（3）术者一手握足前部，向上牵拉，另手拇指压在舟骨背侧（4）在牵拉下，先足背屈，突然跖屈，拇指下有移动感即复位

术者拇指顶在舟骨跖侧，持续牵拉下先做跖屈，瞬间突然背屈，手下有移动感，症状减轻或消失即复位（图13-7-3）。

图13-7-3 距舟关节跖屈错位复位（方法一）

（1）术者拇指顶压在舟骨跖侧（2）持续牵引下先跖屈，再瞬间背屈，手下有移动感即复位

术者拇指压舟骨内侧在持续牵引下，先做足内收、内旋，突然做外展外旋，手下有移动，症状减轻或消失即已复位。

方法二：

患者坐位，足内侧朝上，一助手固定患足跟、踝部，另一助手握前足沿足纵轴对抗牵引。术者立于患侧，双手拇指叠压在舟骨内侧，余4指分别从足背侧和跖侧环握，交叉止于足外侧。牵引1分钟后，改为沿前足外展方向牵拉，并稍加旋转，逐渐将患足变成外展位，至极度时镇定片刻，突然快速足内收，与此同时术者顺势推舟骨向外方，若手下有移动感，表示复位成功（图13-7-4）。

图13-7-4 距舟关节内侧错位复位（方法二）

（1）一助手握踝，一助手持前足对抗牵引（2）术者双手拇指叠压舟骨内侧，余4指交叉环握足跖（3）牵引片刻，改足外展，并加旋转，稍停突然足内收，顺势拇指压舟骨向外，有移动感即已复位

原理与内移型相同，不同点是足背转上，术者拇指置舟骨背侧，牵引1分钟后改沿前足跖屈方向牵引，逐渐将足变成跖屈位，至极度时镇定片刻，突然快速足背屈，与此同时术者顺势推压舟骨向跖侧，即可复位。

患者坐位，足跖尽量朝上，与内移型原理相同，只是术者双手拇指顶压舟骨跖面，沿前足背屈方向牵拉，突然足跖屈，同时术者拇指顶压舟骨向背侧，即可复位。

用胶布或弹力绷带固定1周，陈旧错位可延长到2周。

骰骨的后关节面与跟骨的骰骨关节面相关节，组成跟骰关节；骰骨前关节面与4、5跖骨基底部相关节组成跗跖关节的外部。内侧有舟骰关节和楔骰关节，后者为第3楔骨外侧面与骰骨内侧前关节面构成。每个关节都有诸多背侧韧带和跖侧韧带连结。于足内外翻时跟骰关节有轻微滑动和旋转。

当足部过度内收、背屈和跖屈时，骰骨可略离开跟骨和第3楔骨，向外侧、跖侧或背侧移位，造成骰骨错位。

（1）足部过度内收、背屈或跖屈的外伤史。

（2）骰骨外侧、背侧或跖侧压痛，骰骨在外侧、背侧或跖侧隆起。

患者仰卧位，足中立位置于床上，助手扶压踝部，固定足部。术者面对患者，一手握前足向上牵拉，另手以拇指压在骰骨背侧（背侧错位），持续牵引下首先足背屈，突然跖屈，即可复位（图13-8-1）。

图13-8-1 跟骰关节背侧错位复位

（1）患者仰卧，足中立位（2）助手固定跟部（3）术者一手持前足向上牵拉，另手拇指压骰骨背侧（4）在持续牵引下，首先足背屈突然跖屈即复位

跖屈型骰骨错位，术者拇指顶压在骰骨跖侧，在持续牵拉下，首先跖屈，突然背屈，同时拇指顶压骰骨向背侧，即可复位。

骰骨外侧型错位，术者拇指顶在骰骨外侧，在持续牵引下做外展，然后突然内收、旋转，即可复位。

舟楔关节由舟骨前关节面与3个楔骨后关节面构成。关节囊附于关节面的周缘。关节腔与第2、3跗跖关节及第1、2跖骨间关节相通。背侧有楔舟背侧韧带、跖侧有楔舟、跖舟、足底韧带连结并加强关节囊。

舟楔关节活动度小，有微弱的背屈、跖屈活动。

以跖骨头为支点过度背屈和跖屈或前足过度外展时，可发生舟楔关节背侧、跖侧或内侧错位。

（1）前足有过度伸屈运动或扭伤史。

（2）楔骨处有疼痛，快走和跑步疼痛明显。

（3）楔骨向背侧或跖侧或内侧略凸且有压痛。

患者仰卧位或坐位，足处中立位，足背向上置床面。助手固定踝部，术者一手握前足做向上牵拉，在持续牵拉下顺势做背屈（背侧错位），突然跖屈，同时向跖侧加压凸起的楔骨，即可复位。

跖侧错位：术者以一手拇指顶压在突起楔骨的跖侧，在持续牵拉下先行跖屈，瞬间猛做背屈，同时顶压楔骨向背侧，即可复位。

第1楔骨内侧错位，术者以拇指压在楔骨内侧，顺势牵拉内收，突然外展，同时压楔骨向外侧，即复位。

跗跖关节分3个部分，即第1楔骨前关节面与第1跖骨基底关节面相关节；第2、3楔骨前关节与第2、3跖骨基底关节面分别相关节；骰骨前关节面与第4、5跖骨基底相关节。第一部分有独立关节囊和关节腔；第二、三部分关节囊和关节腔与楔间关节和舟楔关节相通。足背侧及跖侧均有韧带加强。

跗跖关节活动度较小，仅有跖屈和背屈。当前足过度背屈或过度跖屈时可发生跖骨跖侧错位或背侧错位，第1跗跖关节可向内错位，第5跖骨可向外错位。

（1）前足有扭伤史或过度跑跳损伤史。

（2）跖骨基底疼痛，快走或跑步时疼痛明显。

（3）一个或几个跖骨基底压痛，相应跗跖关节背侧或跖侧可触及跖骨基底略凸起或凹陷，被动背屈或跖屈活动受限。第1跗跖关节内侧、第5跖骨基底外侧隆起压痛。

患者仰卧位或坐位，足中立位置床上。助手夹持足踝固定之。术者双手握前足，双拇指压在错位跖骨基底部，背侧错位压在背侧；跖侧错位压在跖侧；第1跗跖内侧错位压在内侧；第5跖骨外侧错位压在外侧，垂直牵拉足前部，背侧错位，先背屈，然后突然跖屈，同时拇指压向跖侧即可复位；若跖侧错位，先跖屈，随后突然背屈，同时顶压跖骨基底向背侧，即复位；若第1跗跖内侧错位，先内收，然后突然外展，同时拇指压向外侧，即可复位；若第5跖骨外侧错位，先外展，随之突然内收，拇指压向内侧，则可复位。

跖趾关节是由跖骨头与近节趾骨基底构成。关节囊上面较薄，下面较厚。周围有韧带附丽，两侧均有侧副韧带，跖底有跖骨深横韧带和足底韧带。第1跖趾关节跖面两侧各有一籽骨。跖趾关节运动肌腱背侧4条、跖侧5条，第1跖趾关节有拇指外展肌。

跖趾关节为椭圆关节，可做屈伸和轻度内收、外展活动，当受到过伸、过屈应力作用时，可能发生背侧错位或跖侧错位，第1跖趾关节可内翻错位。

（1）前足扭伤史，或前足过屈、过伸史。

（2）跖趾关节疼痛。

（3）跖趾关节一个或几个压痛，关节屈曲；第1跖趾关节内侧压痛和隆起。

患者坐位，术者一手固定足背，一手牵拉患趾，顺势做背屈或跖屈，拇趾做内收、外展抖动数次，均可复位。

趾间关节脱位比较少见。症状和体征类似跖趾关节，复位方法亦类同，故不另加赘述。

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